VIII. NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR

- perechea a VIII-a de nervi cranieni prezinta doua componente: nervul auditiv si nervul vestibular;- cele doua componente se unesc apoi si formeaza nervul acustico-vestibular;

1

NERVUL ACUSTIC SI CALEA ACUSTICA

ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

- receptorii sunt reprezentati de celulele ciliate ale organului lui corti;- organul lui Corti este situat in cohlee, un conduct cilindric spiralat in jurul unei lamele de os spongios denumita columela;- columele impreuna cu doua membrane (bazilara si vestibulara) delimiteaza trei ducturi:

Vestibular; Acustic; Timpanic;

- cele doua grupe de celule care compun organul lui Corti sunt situate pe membrana bazilara si, fiind inclinate unele fata de altele delimiteaza tunelul lui Corti;- celulele senzoriale prevazute cu cili apicali (aproximativ 10-12 pentru fiecare celula) sunt dispuse in doua siruri de o parte si de alta a tunelului:

celulele auditive externe (dispuse pe mai multe siruri); celulele auditive interne (dispuse pe un singur sir);

- extremitatea superioara a cililor intra in contact cu membrana tectoria care prelungeste membrana vestibulara;- la nivelul elemetelor receptoare energia vibratorie a undelor sonore se transforma in influx nervos;- acesta, pe calea dendritelor protoneuronului senzitiv (care sunt dispuse in jurul celulelor auditive) ajunge la pericarionii din ganglionul lui Corti (situat la baza lamei spirale in canalul Rosenthal);- neuronii bipolari ai ganglionului lui Corti constituie protoneuronul caii acustice;- axonii protoneuronului formeaza nervul auditiv care intra in endocraniu prin canalul auditiv intern;- in acest canal prin alaturarea fibrelor vestibulare se realizeaza nervul acustico-vestibular care strabate apoi unghiul ponto-cerebelos si patrunde in nevrax astfel: fibrele auditive lateral si caudal fata de corpul restiform, iar fibrele vestibulare medial si cranial fata de corpul restiform;- deutoneuronii caii acustice sunt situati in doi nuclei:

nucleul acustic ventral situat in zona bulbo-pontina; nucleul acustic dorsal (tuberculul acustic) situat in recesul lateral al ventriculului IV si

corespunzand aripii albe externe (aria acustica);- axonii deutoneuronului constituie fibrele acustice secundare;- fibrele provenite din nucleul acustic ventral trec inaintea nucleilor vestibulari (fibrele arciforme ventrale);- ele ajung initial la oliva superioara de aceeasi parte apoi se incruciseazqa cu cele de partea opusa (corpul trapezoid) si ajung la nucleii corpului trapezoid si oliva superioara heterolaterala, iar de aici intra in componenta lemniscului lateral;- fibrele nucleului acustic dorsal trec inapoia nucleilor vestibulari (fibrele arciforme dorsale);- si aceste fibre sufera o decusatie inapoia panglicii Reil mediana formand corpul trapezoid (cu relee in celulele corpului trapezoid si oliva superioara), iar apoi intrand in constitutia panglicii Reil lateral;- lemniscul lateral este constituit din fibre acustice care au parcursoliva protuberantiala si nucleii corpului trapezoid;- se afla situat pe marginea externa a fasciculului senzitiv cu directie asecendenta si din ce in ce mai superficiala;- fibrele lemniscului lateral realizeaza mai multe relee:

in ucleii lemniscului lateral (dupa incrucisarea in comisura Probst); in tuberculii cvadrigemeni posteriori (prin comisura coliculara inferioara); in ganglionul geniculat intern;

2

- de fapt centrii de perceptie sunt reprezentati de centrii auditivi “primari” si “corticali” ai auzului;- centrii auditivi “primari” sunt reprezentati de corpii geniculati interni si tuberculii cvadrigemeni posteriori;- dupa Lazarothes se diferentiaza doua cai:

calea audio-reflexa pe care se afla tuberculul cvadrigemen posterior, conectat apoi cu alte etaje ale sistemului nervos prin caile tecto-pontine, tecto-bulbare si tecto-spinale;

calea senzoriala ale carei fibre ajung la corpul geniclulat intern; axonii celulelor din corpul geniclat intern se incruciseaza (comisura gudden), ceea ce permite proiectarea pe fiecare emisfera a excitatiilor culese de cei doi nuclei; ca urmare a faptului ca fasciculele acustice ce pornesc de la corpii geniculati interni vehiculeaza spre fiecare emisfera impresii ce provin de la ambele sisteme cohleare, distrugerea unui singur fascicul nu antreneaza decat o hipoacuzie temporara;

- centrii auditivi corticali – sunt reprezentati de ariile auditive 41, 42, 45 brodman (circumvolutia Herschl), constituite din cortex heterotipic granular;este de remarcat faptul ca de la nivelul trunchiului cerbral influxurile auditive ajung si la alte structuri ca cerebelul si substanta reticulata (care prin aferentele sale contribuie la activarea tonusului cortical);- limitele de perceptie tonica umana sunt situate intre frecventele 16c/sec si 20.000c/sec;- sub 16c/sec, vibratiile pot fi percepute numai de reptorii cutanati;- peste 20.000c.sec excitatiile sonore devin dureroase pentru ureche;- frecventa conversationala este cuprinsa intre 250-2000Hz;- sensibilitatea maxima a urechii pentru diferentierea tonalitatilor este situata intre 500-400 Hz;

SEMIOLOGIA ACUSTICA - suferinta anlizatorului acustic fie ca se manifesta la nivelul segmentului nervos periferic fie pe caile de transnmisie nervoasa sau la sediul perceptiei corticale se traduce clinic prin:

Semne de iritatie:o Acufene;o Hiperacuzie;o Halucinatii auditive;

Semne de deficit:o Hipoacuzie;o Surditate;

Acufenele (tinitus)- sunt zgomote percepute in una sau in ambele urechi sub forma de tiuituri, pocnituri, suierat, aparute in mod permanent sau intermitent;- definite ca zenzatii auditive subiective in ureche sau in cap far corespondent material in mediul inconjurator;- se clasifica astfel:

Acufene de cauza centrala; Acufene de cauza periferica:

Subiective; Obiective;

- acufene periferice subiective sunt cele mai frevente;- apar in afectiuni ale urechii externe (inflamatii, dopuri de cerumen, exostoze), in afectiuni ale urechii mijlocii (otite, otoscleroze, timpanoscleroze) si afectiuni ale urechii interne;- acufenele obiective apar in afara unei alterai a anlizatorului auditiv:

Cauze vasculare (malformatii vasculare, fistula carotido-cavernoasa); Artrita temporomandibulara (apar zgomote in timpul masticatiei);

- prezenta acufenelor la un bolnav impune examinarea sa atat din punct de vedere general cat si al analizatorului auditiv;

3

- o anamneza corecta duce la gasirea unor variate etilogii (oscilatii ale valorilor ta, discopatie cervicala, tulburari de climax etc);- este de remarcat faptul ca pot apare acufene si in procese expansive cu localizare supratentoriala;

Hiperacuzia- apare atat in leziunile nervului acustic, dar si in paralizia faciala periferica (prin paralizia muschilor tensori ai timpanului, respectiv ai scaritei), crizele migrenoase sau unele aure epileptice;

Halucinatiile auditive- pot avea un caracter simplu sau complex;- epilepsia temporala;- dependeta lor de ariile corticale auditive a fost demonstrata de multe studii;- au valoare localizatorie pentru o leziune temporala, doar in absenta hipertensiunii intracraniene si a tulburarilor psihice;- se acompaniaza si de alte semne de suferinta a lobului temporal;

Surditatea - este de trei tipuri:

De transmisie – cauzata de inflamatii si supuratii otomastoidiene, malformatii ale urechii mijlocii, otospongioza etc;

De perceptie – cauzata de leziuni situate la diverse nivele:o Cohlee (etajul receptor);o Traiectul nervului acustic;o Nucleii acustici;o Cortexul cerebral (in leziunile bilaterale ale arterei acustice primare;)

Mixta;

TESTE DE EXPLORARE A FUNCTIONALITATII ANALIZATORULUI ACUSTIC - testele de explorare a auzului sunt de doua feluri:

Cantitative – masoara acuitatea auditiva; Calitative – compara eficienta componentelor de transmisie si perceptie ale stracturilor auditive;

Acumetria fonica- se refera la posibilitatea bolnavului de a auzi cuvinte de tonalitate grava si inalta de la diverse distante;- in mod clasic se admite ca vocea soptita poat6e fi auzita de la distante de 1-6m, iar vocea de conversatie de la aproximativ 20m;- practic scaderea de auz este masurata de distanta de la care este perceputa vocea soptita si cea de conversatie;- in surditatea de transmisie e interesata perceptia vocii soptite, iar in cea de perceptie auzul e limitat global, dar mai pregnant pentru frecventele ridicate;- pentru ca acest examen sa ofere date corecte ar trebui ca vocea examinatorului sa se pastreze la o intensitate constanta pe parcursul probei, iar incaperea in care se desfasozara examenul sa fie insonorizata;

Acumetria instrumentala- se face cu diapazonul;- scaderea auzului e apreciata dupa durata timpului de auditie, in comparatie cu o auditie normala;- in hipoacuzia de transmisie diapazoanele de tonalitate grava vor fi auzite mai slab, iar in hipoacuzia de perceptie auzul e diminuat pentru tonalitati inalte;

4

- cu diapazonul se efectueaza trei probe: Proba Schwabach – masoara durata conducerii osoase a sunetului produs de diapazonul pus in

vibratie in prealabil si aplicat pe mastoida; Proba rinne – se pune diapzonul in vibratie si apoi se aplica pe mastoida; dupa ce nu mai este

perceput la acest nivel se asaza in fata conductului auditiv estern; se calculeaza raportul intre timpul de perceptie al diapazonului la nivelul mastoidei si cel de la nivelul conductului auditiv extern; se pune practic in evidenta raportul conducere aeriana/conducere osoasa care este de 2/1; proba este importanta pentru diferentierea hipoacuziilor de perceptie si de transmisie;

Proba Weber – urmareste transmisia osoasa transcranian concomitent in ambele urechi; in hipoacuzia de transmisie Weber e lateralizat de partea bolnava, iar in cea de perceptie e lateralizat de partea sanatoasa; in conditii de auz normal, diapazonul pus in vibratie pe vertex se aude in mos egal in ambele urechi;

Audiometria- metoda de apreciere cantitativa si calitativa a pierderii de auz;- se efectueaza fie cu tonuri pure (audiometria tonala) sau cu cuvinte (audiometria vocala);

- audiometria tonala curenta – determina progul auditival bolnavului la tonuri pure (audiometria tonala liminara); - audiograma normala arata conducerea aeriana si osoasa intre 0-10dB;- datele clasice arata aspecte caracteristice anumitor tipuri de leziuni; astfel curbele pot fi coborate:

In mod egal pe toate frecventele (hipoacuzie de perceptie cohleara); Mai accentuata pentru sunete acute – presbiacuzie; Cu dezechilibru mare intre frecvente - nevrite; Cu hiatus tonal la 4096 dv – trauma acustica recenta; Cu aspect de curba concava – hipoacuzie de perceptie ereditara;

- audiometria tonala supraliminara pune in evidenta: Distorsiunea de inaltime – paracuzie tonala; Distorsiunea senzatiei de intensitate; Distorsiunea senzatiei temporale;

- audiometria vocala studiaza auzul in ansamblul lui- se realizeaza urmatoarele probe:

Teste de inteligibilitate; Teste fonetice;

Studiul raspunsurilor reflexe- reflexul cohleo-orbicular si cohleo-palpebral – la auzul unui zgomot puternic aparut brusc, apare o contractie involuntara a muschilor ai ocgilor sau chiar o ocluzie involuntara a ochilor;- in mod normal acest reflex are o latenta de aproximativ 25msc;- in cazul unei leziuni unilaterale de VIII, raspunsul apare cu o latenta mai mare fata de partea sanatoasa;- reflexul cohleo-pupilar – se refera la dilatarea pupilelor sau constrictia urmata de dilatare la aplicarea unui zgomot puternic;- reflexul cohleo-oculogir – se refera la dirijarea globilor oculari in directia unui zgomot puternic;- studiul acestor reflexe este util pentru examinarea copiilor sau a unor bolnavi necooperanti;- aceste reflexe se inchid la diverse nivele ale trunchiului cerebral;

Investigatii radiologice5

- prin incidente speciale se pot evidentia modificari ale stancilor temporale, mastoidei, canalului auditiv intern, varfului stancii etc;

ETIOLOGIA SURDITATII Cauze traumatice:

o Fracturi de baza de craniu cu interesarea stancii;o Leziuni datorate expunerii la zgomote puternice;

Cauze toxice:o Exogene:

Substante chimice: plumb, fosfor; Antibiotice: streptomicina, kanamicina, neomicina, vancomicina etc; Alte medicamente: chinina, salicilati;

o Endogene – diabet; Cauze infectioase:

o Otite acute sau cronice;o Lues;o Meningite;o Tuberculoza;o Difterie;o Febra tifoida;o Scarlatina;o Oreion;o Gripa;o Herpes zoster;o Tifos exantematic;o Rubeola etc;

Cauze vasculare:o Insuficienta circulatorie vertebro-bazilara;o Anevrisme vertebro-bazilare;

Boala Paget Procesele unghiului ponto-cerebelos:

o Neurinomul de acustic;o Neurinomul de trigemen;o Papilomul coroidian primar;o Tumora epidermoida;o Meningim;o Metastaze;o Sarcomul;o Cisticercoza;o Arahnoidita;o Tumori ale bazei;

- unghiul ponto-cerebelos are urmatoarele limite: Inapoi – pedunculul cerebelos mijlociu; In afara – emisferul cerebelos; Median – trunchiul cerebral; In sus – trigemenul si cortul cerebelului; Inainte – peretele postero-superior al stancii cu nervii VII, VII;

6

- tabloul clinic al neurinomului de acustic se desfasoara pe mai multe faze, astfel:1. faza otologica

are ca prim semn hipoacuzia instalata brusc sau progresiv; hipoacuzia se insoteste de acufene (tiuituri, pocnituri, suierat etc); la debut semnele vertiginoase apar cu intermitenta si sunt influentate de pozitia

capului; crizele vertiginoase menieriforme apar uneori dupa schimbari bruste ale pozitiei

capului;2. faza otoneurologica

apare surditatea; se accentueaza sdr vertiginos; se adauga semne de suferinta trigeminala (parestezii in teritoriul trigemenului,

areflexie corneana); semne de suferinta a nervului facial;

3. faza neurologica la semnele fazei anterioare se adauga semne cerebeloase (neo- si arhicerebel)

precum si semne inconstante de suferinta a trunchiului cerebral;- fara interventie operatorie evolutia se face catre hipertensiune intracraniana cu suferinta grava a trunchiului cerebral si exitus prin angajarea amigdalelor cerebeloase in gaura occipitala;- pentru sustinerea diagnosticului de un real folos se dovedesc explorarile paraclinice:

audiometria; CT/IRM;

Tumori cerebrale- tulburarile de auz apar frecvent in:

Meningioame de sinus transvers; Menigioame de sinus sigmoid; Meningioame de golf jugular; Tumori de trunchi cerebral; Tumori de tuberculi cvadrigemeni; Tumori epifizare; Tumori temporale; Tumorile de ventricul III;

NERVUL VESTIBULAR SI CAILE VESTIBULARE

ANATOMIE SI FIZIOLOGIE - elementele receptoare ale anlizatorului vestibular se afla situate in urechea interna, in labirintul osos posterior;- labirintul osos posterior este constituit din vestibulul osos si canalele semicirculare osoase;- vestibulul osos este prevazut cu sase pereti la nivelul carora se gasesc orificii de comunicare cu nucleul osos, cavitatea craniana si cele trei canale semicrculare (superior, posterior si orizontal);- in interiorul labirintului osos posterior se afla labirintul membranos constituit din utricula si sacula (gazduite in vestibulul osos) si canalele semicirculare membranoase (gazduite in cabnalele semicirculare osoase) care se deschid prin cele doua extremitati ale lor in utricula;- in utricula si sacula se afla receptori pentru perceperea excitatiilor aparute ca urmare a modificarii pozitiei corpului in spatiu, numiti macule;- acestea sunt in numar de trei pentru fiecare labirint membranos (una in utricula si doua in sacula);

7

- maculele (petele acustice) au forma ovala si sunt acoperite de un epiteliu ce contine celule de sustinere si celule ciliate orizontale;- cilii acestor celule patrund intr-o substanta gelatinoasa in care se afla otolitele (concretiuni calcare);- la schimbarea pozitiei capului otolite4le intra in miscare si prin aceasta executa tractiuni asupra cililor;- suprafetele maculelor sunt asezate in planuri diferite (cea utriculara se afla in plan orizontal, iar cele saculare in plan sagital);- in canalele semicirculare membranoase si anume la nivelul ampulelor se afla crestele ampulare cu rol de receptori vestibulari;- in alcatuirea unei creste ampulare se afla celule senzoriale ciliate si celule de sustinere;- cilii celulelor senzoriale se afla cuprinsi in cupula, o masa de substanta amorfa asezata aproape perpendicular pe axul canalului membranos;- cupulele sunt pediculate si mobile si de aceea pot fi antrenate odata cu miscarile lichidului endolimfatic;- in microscopia electronica celulele senzoriale apar de forma globoida sau cilindrica si au doua tipuri de cili: stereocili si kinocili;- dupa directia kinocililor, stimului cauzator de miscare a endolimfei are fie un efect activator fie un efect inhibitor asupra celulelor senzoriale;- in interiorul labirintului membranos se afla endolimfa, un lichid clar bogat in potasiu;- ca urmare a comunicarii care exista intre canalul cohlear si sacula pe de o parte (prin canalul Hensen) si intre utricula si sacula pe de alta parte, spatiile endolimfatice formeaza de fapt o cavitate unica in care presiunea se echilibreaza usor;- intre labirintul osos si cel membranos se afla perilimfa, bogata in sodiu si proteine;- miscarile lichidelor labirintice au fost explicate prin diverse teorii:

Teoria fluxului longitudinal - Se sustine ca endolifa se formeaza la nivelul striei vasculare a canalului cohlear de unde circula catre sacula si de la acest nivel, endolimfa paraseste labirintul membranos, traversand o zona intermediara numita pars intermedia de unde se dirijeaza intr-o zona subiacenta in care se afla o vascularizatie bogata;

Teoria lui Borghesano Arata ca stria vasculara a canalului cohlear secreta cristaloizi;o La nivelul santului spiral extern se gasesc mici cordoane celulare fine care produc plasma

endolimfatica ce este transportata catre canalul cohlear de unde este reluata prin celulele Deiters si dirijata catre celulele acustice externe;

o Dupa ce iriga celulele zise “nobile”, endolimfa este reluata de spatiile Nuel si tunelul Corti, pana catre bandeletele care le brazdeaza, care absorb endolimfa de rebut;

Teoria fluxului radial arata ca circulatia se face de la perilimfa catre endolimfa prin traversarea membranei Reissner;

- impresiile senzoriale receptate de macule si crestele ampulare sunt culese prin prelungirile dentritice ale neuronilor din ganglionul lui Scarpa (protoneuronul caii vestibulare);- de la macule sunt culese excitatii ce informeaza centrii vestibulari despre pozitia capului si corpului in repaus, iar de la nivelul crestelor ampulare informatii despre echilibrul corpului in timpul miscarii;- protoneuronii vestibulari sunt neuroni bipolari;- axonii celulelor ganglionare formeaza nervul vestibular rezultat din unirea a trei ramuri:

Superioara – fibre de la pata acustica a utriculei; creasta acustica a canalului semicircular superior; creasta acustica a canalului semicricular extern;

Inferioara – fibre de la pata acustica a saculei; Posterioara – fibre de la creasta acustica a canalului semicircular posterior;

- fibrele nervului vestibular se alatura nervului acustic cu care formeaza nervul acustico-vestibular (VIII);- intra in craniu prin conductul auditiv intern, trece prin unghiul ponto-cerebelos, iar la intrarea in trunchiul cerebral fibrele acustice sunt situate lateral si caudal fata de corpul restiform, iar cele vestibulare medial si cranial;

- la intrarea in nevrax, nervul vestibular se divide in doua ramuri:8

Un ram ascendent pentru nucleii vestibulari Bechterew, Schwalbe si deiters; Un ram descendent pentru nucleul lui Roller;

- o parte din fibrele fasciculului ascendent merg direct in nucleii fastigiali ai cerebelului;- toti nucleii vestibulari se afla in aria vestibulara (sub aripa alba externa a ventricului IV);- nucleii vestibulari sunt adevarate placi turnate, cu conexiuni complicate, de la nivelul lor plecand fascicule catre multiple directii:

Aferente:o Fibre cerebelo-vestibulare (fasciculul carlig Russel) care se distribuie nucleilor Deiters si

Bechterew;o Fibre spino-vestibulare pentru nucleii Roller si Deiters;o Fibre reticulo-vestibulare – prin intermediul fasciculului longitudinal medial;o De la nucleii nervilor oculomotori;o Fibre cortico-vestibulare – fasciculul fronto-labirintic al lui Delmas Marsalet;

Eferente:o Fasciculele vestibulo-spinal medial (de la nucleul Roller) si vestibulo-spinal lateral (de la

nucleul Deiters); fasciculul vestibulo-spinal medial contine fibre incrucisate si are efect inhibitor asupra tonusului muscular, iar fasciculul vestibulo-spinal lateral e format din fibre care merg la maduva homolaterala si are actiuni de facilitare a tonuslui muscular;

o Fasciculul vestibulo-cerebelos format din fibre ce provin din nucleul Schwalbe si setermina in arhicerebel si nucleii fastigiali;

o Fasculul vestibulo-reticular format din fibre ce provin din nucleul Schwalbe si se distribuie substantei reticulate;

o Fasciculul vestibulo-rubral se distribuie nucleului rosu;o Fasciculul vestibulo-mezencefalic contine fibre directe si incrucisate care conecteaza

nucleii vestibulari (mai ales nucleul Schwalbe) cu nucleii nervilor oculomotori; acest fascicul intra in componenta bandeletei longitudinale posterioare, dar conectarea nucleilor vestibulari cu nucleii oculomotorilor se poate realiza si prin substanta reticulata;

o Fibrele vestibulo-corticale – aria vestibulara se afla in cortexul temporal in apropierea ariei auditive; exista proiectii vestibulare si pe cortexul frontal;

- prin conexiunile pe care le au structurile vestibulare sunt implicate intr-o serie de reflexe mezencefalice ce sunt necesare mentinerii echilibrului static si dinamic al oraganismului:

Reflexele de redresare – duc la corectarea pozitiei capului sau corpului cand se afla intr-o pozitie anormala;

Reflexele statokinetice determina contractia involuntara a muschilor scheletici in timpul miscarilor bruste pentru mentinerea echilibrului dinamic;

Reflexele de postura realizeaza coordonarea tonusului diferitelor grupe musculare pentru mentinerea echilibrului static; au ca punct de plecare utricula;

Reflexele de fixare oculara – pentru urmarirea unui obiect cu privirea cand corpul se afla in pozitie statica sau miscare;

SEMIOLOGIA ANALIZATORULUI VESTIBULAR Vertijul

- Senzatie subiectiva de deplasare a subiectului sau obiectelor din jur;- senzatie de deplasare iluzorie dar foarte precisa a obiectelor exterioare in raport cu subiectul si mai rar a vertiginosului in raport cu obiectele exterioare;- aceasta deplasare are loc intr-un sens determinat, apare, se exagereaza sau se amelioreaza in functie de pozitia capului in spatiu;- vertijul nu este in general modificat de ocluzia ochilor si de decubitul dorsal;- senzatia vertiginoasa are intensitati diferite de la simpla senzatie de ameteala la marea criza vertiginoasa;- ea este resimtita diferit in functie de natura leziunii, receptivitatea bolnavului etc;

9

- adesea este vorba de o senzatie violenta de dezechilibru putand merge pana la cadere, dar fara pierdere de cunostiinta (element esential de diagnostic diferential fata de manifestarile epileptice si vasovagale, respectiv sincopale);- vertijul se poate insoti de manifestari din partea analizatorului acustic: hipoacuzie, acufene sau semne de suferinta a urechii mijlocii: otalgii, otoree;- vertij paroxistic = debut brusc si durata limitata (secunde, minute, exceptional ore);- vertij obisnuit (comun, continuu) – in unele situatii poate sa prezinte excaerbari paroxistice;- pe langa senzatia de vertij se instaleaza tulburari ale echilibrului static si dinamic; in formele grave , aceste tulburari sunt atat de accentuate incat bolnavul nu-si poate pastra echilibrul si este silit sa stea in pat, evitand orice miscare a capului;

Manifestari vegetative - greturi, varsaturi, tahicardie, transpiratie (prin conexiunile nucleilor vestibulari cu substanta reticulata a trunchiului cerebral);

Nistagmusul - este o oscilatie conjugata a globilor oculari, formata din doua componente: una lenta (semnifica deviatia tonica imprimata de excitatia vestibulara) si alta rapida (semnifica revenirea la pozitia initiala);- canalele semicirculare sunt conectate cu muschii oculomotori (prin intermediul nucleilor oculomotori), astfel:

Canalul extern cu dreptul intern homolateral si extern heterolateral; Canalul anterior cu dreptul superior homolateral si oblicul inferior heterolateral; Canalul posterior cu oblicul superior homolateral si dreptul inferior heterolateral;

- directia nistagmusului este indicata prin legea II a lui Ewald: cand un canal semicircular devine sediul unei excitatii maxime, nistagmusul bate spre acest canal, iar cnad este sediul unei excitatii minime bate spre labirintul opus;- legea lui Flourens arata ca nistagmusul se efectueaza in planul canalului care l-a determinat;- directia nistagmusului se apreciaza in clinica dupa directia secusei rapide (pentru ca se observa mai usor);- nistagmusul poate aparea in clinica si in alte situatii (in afara suferintei vestibulare);

- dupa modul de aparitia a nistagmusului, Milosescu (1978) il clasifica astfel: nistagmus spontan:

onistagmus congenital;o spasmus nutans;onistagmus profesional;onistagmus oto-neurologic;

nistagmus relevat printr-o manevra clinica:onistagmus fiziologic al privirii extreme;onistagmus patologic al privirii excentrate;onistagmusul privirii in sus si al convergentei;onistagmusul prin ocluzia unui ochi;onistagmusul in obscuritate;onistagmusul prin fixatie;onistagmusul prin deschiderea fortata a pleoapelor;onistagmusul prin miscari ale capului;onistagmusul de pozitie;onistagmusul voluntar;

nistagmus instrumental:

10

ooptokinetic;ovestibular, provocat;o cervical;o audiokinetic;o experimental;

- analiza corecta a nistagmusului comporta aprecieri despre: modul de aparitie; viteza relativa a celor doua faze; natura miscarilor globilor oculari (in acelasi sens, in sens contrar, in planuri diferite); directia nistagmusului (vertical, orizontal, oblic, rotator, retractor); amplitudinea:

o mic – cu excursii mai mici de 1mm;o mijlociu cu excursii de 1-2mm;o mare cu excursii mai mari de 3mm;

intensitate – dupa Alexander se disting 3 grade:o gradul I – apare cand globul ocular este orientat in directia fazei rapide;o gradul II – se manifesta in pozitia primara;o gradul III – exista chiar si cand ochiul este dirijat in directia fazei lente;

frecventa:o lent sub 60 de oscilatii pe minut;o mediu – 60-120 oscilatii pe minut ;o rapid – peste 120 oscilatii pe minut ;

evolutia (permanent, intermitent);- in ceea ce priveste valoarea topografica a nistagmusului se poate spune ca un nistagmus unidirectional indica o leziune unilaterala a vestibulului periferic (inclusiv a nucleilor) sau a cailor vestibulare centrale;- nistagmusul multidirectional arata o leziuni bilaterala a nucleilor sau cailor vestibulare centrale;- in principiu nistagmusul orizontal pur prelungit, intens este rezultatul unei leziuni labirintice, inclusiv a nervului vestibular in traiectul sau meningeal sau al unei leziuni protuberantiale;- nistagmusul rotator pur reprezinta in principiu rezultatul unei leziuni bulbare care atinge nucleul Roller sau vecinatatea acestuia;- nistagmusul vertical rezulta dintr-o leziune a badeletei longitudinale posterioare deasupra perechii a VI-a, la nivelul portiunii superioare a protuberantei, la nivelul pedunculului cerebral sau a nucleilor acoperisului;- nistagmusul orizonto-girator traduce o leziune nucleara difuza, eventual a nervului sau a labirintului de partea opusa atunci cand leziunea este distructiva;- nistagmusul multiplu traduce o leziune bilaterala care atinge nucleii sau fibrele ascendente ale bandeletei longitudinale posterioare;- un nistagmus de forma diferita la un ochi fata de celalalt nu poate sa rezulte decat dintr-o leziune centrala;

Diagnostic topografic la bolnavii cu nistagmus nistagmusul de directie unica – indica in cea mai mare parte a cazurilor o leziune unilaterala a

vestibulului periferic (inclusiv a nucleilor) sau a cailor vestibulare centrale (fasciculul longitudinal posterior);

nistagmusul multiplu – bate in diverse directii, traduce o leziune bilaterala a nucleilor sau a cailor vestinulare centrale;

nistagmusul orizontal pur, prelungit, net reprezinta rezultatul unei leziuni labirintice, inclusiv a nervului vestibular in traiectul sau meningian sau al unei leziuni protuberantiale, dar numai examenul clinic nu poate permite sa localizam precis in dreapta sau in stanga;

11

nistagmusul rotator pur reprezinta rezultanta unei leziuni bulbare, care atinge nucleul Roller sau vecinatatea acestuia, fara insa a putea preciza partea lezata; de multe orin insa nistagmusul rotator traduce o leziune mai inalta;

nistagmusul vertical rezulta dintr-o leziune a bandeletei longitudinale posterioare, deasupra perechii a VI-a, la nivelul portiunii superioare a protuberantei, al pedunculului cerebral sau al nucleilor acoperisului;

nistagmusul orizonto-girator traduce o leziune nucleara difuza, eventual a nervului sau a labirintului de partea opusa leziunii, atunci cand aceasta este distructiva cu exceptia situatiei cand leziune intereseaza fibrele dupa decusatia acestora;

nistagmusul de forma diferita la un ochi fata de celalalt rezulta dintr-o leziune centrala;

PROBE PENTRU EXPLORAREA FUNCTIONALITATII ANALIZATORULUI VESTIBULAR

PROBE DE ECHILIBRU STATIC o PROBA BARRE

- se asaza bolnavul in picioare in fata unei usi, incat examinatorul sa priveasca marginea urechii bolnavului in dreptul liniei verticale a marginii usii; - bolnavului i se cere sa inchida ochii;- in cazul in care unul din labirinte este corpul se inclina de partea lui cu cativa centimetri;

o PROBA ROMBERG - bolnavul este invitat sa stea “drepti” cu calcaiele si varfurile picioarelor lipite si cu ochii inchisi;- devierea corpului intr-o parte are semnificatia unei probe pozitive;

o PROBA ROMBERG SENSIBILIZATA - se executa in acelasi mos dar se micsoreaza baza de sustinere a bolnavului (prin asezarea unui picior in fata celulalt sau punand bolnavul sa stea intr-un picior);- devierea de cauza vestibulara periferica variaza dupa pozitia capului si se face in directia secusei lente a nistagmusului (de partea sanatoasa in leziuni iritative si de partea bolnava in leziuni distructive);- devierea de cauza vestibulara centrala se face nesistematizat si nu este influentata de pozitia capului;

Semnificatia actuala a probei Romberg- deviatiile si caderile unidirectionale in relatie cu pozitia labirintului membranos semnifica suferinta vestibulara, deci sindrom vestibular periferic;- devieri si caderi nesistematizate in toate directiile semnifica sindrom vestibular central prin afectarea de nuclei si conexiuni intranevraxiale;- devieri si caderi in toate directiile nepreferential, accentuate net de inchiderea ochilor semnifica sindrom de desaferentare proprioceptiva (de corelat cu mersul ataxic);- devieri si caderi constant spre inapoi (retropulsiuni din pozitia ortostatica sensibilizata sau nu) semnifica afectare de struct6uri cerebeloase;- devieri si caderi preferentiale spre inainte (procursiuni) in conditiile standard ale probei clasice semnifica suferinta acuta sau cronica de lob prefrontal;

### Pentru ultimele doua eventualitati sunt edificatoare ca exemplificare etapele betiei acute in care subiectul cade initial pe spate, pentru ca in final sa cada predominant spre in fata, ajungand prin urmare in cele din urma acasa; aceasta suita este justificata de ordinea in care se face inhibitia cu alcool, mai intai la nivel de cerebel si in final la nivel de lob frontal ###

12

o PROBA STATICA A BRATELOR INTINSE (Barany) - bolanvul se afla in sezut cu spatele lipit de scaun, cu membrele superioare intinse la orizontala cu indexul in pozitie indicatoare bilateral;- examinatorul tine indecsii in prelungirea celor ai bolnavului;- se cere bolnavului sa inchida ochii;- la normal bratele bolnavului mentin pozitia initiala;- in cazul lezarii unui labirint, bratele bolnavului deviaza spre labirintul lezat;

PROBE DE ECHILIBRU DINAMIC o PROBA MERSULUI IN STEA WEILL-BABINSKI

- i se cere bolnavului sa efectueze cu ochii inchisi 4-5 pasi inainte si inapoi pe o distanta data (se repeta acest lucru de cateva ori);- apoi i se cere sa faca acelasi lucru cu ochii inchisi;- daca unul din labirinte este hipovalent, bolnavul in loc sa urmeze directia initiala, deviaza de partea respectiva la mersul inainte si in sens opus la mersul inapoi;- testul se considera pozitiv numai camd devierea este de 45 de grade in decustul a 4-5 manevre inainte-inapoi;- in mod normal se admite o deviere de 10-15 grade;

o PROBA UNTERBERGER - se realizeaza cerand bolnavului sa mearga pe loc cu ochii inchisi;- in cazuri patologice se produce o rotatie progresiva a corpului de partea labirintului deficitar;

o PROBA INDICATIEI BARANY - bolnavul sta cu spatele lipit de scaun in fata examinatorului si cu palmele asezate pe genunchi;- examinatorul ii fixeaza cu indecsii sai un reper la care bolnavul trebuie sa ajunga cu bratele sale;- bolnavul este pus sa repete miscarea de mai multe ori cu ochii deschisi facand mai multe excursii ale bratelor intre genunghii sai (pe care nu trebuie sa-i atinga) si indexul examinatorului;- proba se executa apoi cu ochii inchisi;- in cazul existentei unei leziuni vestibulare se produce o deviatie tonica a bratelor spre partea lezata;- in timpul probei este important ca bolnavul sa nu atinga genunchii sai sau degetele examinatorului pentru a nu-si corecta directia miscarii dupa acest reper;

PROBE VESTIBULARE PROVOCATE (CLASICE) - au drept scop provocarea nistagmusului sau a deviatiilor segmantare in urma aplicarii de catre examionator a unor stimuli labrintici;

o PROBA CALORICA - se iriga conductul auditiv estern cu apa la o temperatura diferita de cea a corpului si se realizeaza prin aceasta excitarea canalelor semicirculare;- prin excitarea canalelor semicirculare se produc reactii vestibulare caracteristice prin producerea unor curenti endolimfatici;- forma si directia nistagmusului difera in functie de pozitia capului;

o PROBA ROTATORIE - are ca principiu rotatia intregului corp in jurul unui ax vertical ceea ce duce la excitarea ambelor labirinte;- aceasta metoda nu poate investiga fiecare vestibul;

o PROBA PNEUMATICA

13

- se insufla aer in conductul auditiv extern;- la omul sanatos nu declanseaza reactii vestibulare;- daca exista solutii de continuitate intre peretii ososi ai canalelor semicirculare (fistule labirintice) se observa nistagmus orizontal sau orizonto-girator cu secusa rapida spre urechea la care s-a aplicat compresiunea (deci spre partea bolnava);- in aspiratia nistagmusul apare spre partea sanatoasa;

o PROBA GALVANICA - trecerea unui curent galvanic de o anumita intensitate la nivelul tragusului sau mastoidei produce deviatii tonice ale musculaturii globilor oculari, trunchiului si membrelor;- la omul normal la un curent de 2-3 miliamperi se produce inclinarea capului si corpului catre polul pozitiv;- prin cresterea intensitatii apare nistagmus indreptat spre polul negativ;

o CRONAXIA VESTIBULARA - cronaxia reprezinta timpul minim necesar unui curent de o anumita intensitate pentru a produce o contractie musculara (prin excitarea directa a muschiului sau a nervului aferent);- pentru nervul vestibular examenul cronaximetric se realizeaza cu ajutorul castilor Bourguigon, care au un electrod activ ce se aplica pe piele la 1-1,5cm in fata tragusului si un electrod indiferent ce se aplica fie in partea opusa fie pe corp;- valori normale: 12-22 milisecunde pentru devierea corpului; 20-40 milisecunde pentru nistagmus;

PROBE VESTIBULARE MODERNE o ELECRONISTAGMOGRAFIA

- se inregistreaza diferentele de potential dintr cornee si retina sub forma unei curbe inscrise pe un canal al elegroencefalografului;

o FOTONISTAGMOGRAFIA LUI PFALTZ SI RICHTER - utilizeaza un fascicul luminos centrat pe pupila iar variatiile de luminozotate generate de miscarile ochiului sunt captate de o celula fotoelectrica;

o CUPULOMETRIA - metoda de testare a a sensibilitatii vestibulare prin rotatia bolnavului pe un scaun rotativ cu comenzi automatecare asigura dozarea accelereralilor unghiulare si a vitezelor unghiulare, iar nistagmusul se inregistreaza pe nistagmograma;

TOPOGRAFIA SINDROAMELOR VESTIBULARE 1. sindromul vestibular periferic

- denumit armonic prin concoprdanta semnelor de partea afectata;- clinic:

vertij intens accentuat de modificarile pozitiei capului; deviatii tonice ale membrelor corpului; nistagmus orizontal sau rotativ;

- in leziunile distructive secusa lenta a nistagmusului si deviatiile tonice sunt de aceeasi parte cu leziunea;

2. sindromul vestibular central - dat de afectarea nucleior si cailor vestibulare centrale;- clinic:

nistagmus nesistematizat; deviatiile tonice pot fi evidentiate in toate directiile;

14

- ca urmare a caracterului nesistematzat se numeste dizarmonic;

ETIOPATOGENIA SI CLINICA MANIFESTARILOR VERTIGINOASE

1. Vertijul labirintic - apare sub forma paroxistica cu greturi, varsaturi, tulburari vasomotorii, fenomene accentuate de modificarile pozitionale ale capului si atenuate de repaus;- face parte dintr-un sdr vestibular armonios;- particularitati (Arseni):

Bolnavul cu leziuni labirintice percepe vertijul ca o senzatie clara, pregnanta de rotire a obiectelor in spatiu sau, dimpotriva, a propriei sale rotiri in raport cu obiectele inconjuratoare (vertij obiectiv si respectiv vertij subiectiv);

Vertijul labirintic este prin definitie intermitent, deci apare sub forma de paroxisme fiind acompaniat de greturi, varsaturi si intense tulburari vasomotorii. Dar fara pierderea constiintei oricat de intensa ar fi criza de vertij, element deosebit de important pentru diagnosticul diferential cu forma de “vertij” paroxistic epileptic (epilepsia vestibulara sau mai corect crize vestibulogenice);

Vertijul labirintic este intensificat de miscarile reflexe, active si pasive, ale capului si corpului; prin evitarea deplasarii capului si mentinand pozitia culcata aceste tulburari se atenueaza;

In cazul in care crizele de vertij sunt foarte intense bolnavul prezinta si stari critice si intercritice de anxietate;

Adesea in mod spontan sau dupa imobilizare mai indelungata, criza de vertij se atenueaza si dispare;

Alteori vertijul labirintic poate fi discret ca intensitate, dar in schimb are o durata indelungata (zile sau saptamani), timp in care senzatia de dezechilibru este permanenta sau cvasipermanenta (ce de pilda in unele labirintite cronice);

In general vertijul de origine labirintica face parte dintr-un context clinic de sindromvestibular armonios, fiind asociat cu pozitivitatea semnului Romberg, cu mers nesigur, in stea, cu devieri ale bratelor si trunchiului spre partea labirintului lezat si cu nistagmus (secusa rapida) de partea opusa; in mod exceptional aceste semne obiective apar numai in cursul crizelor de vertij;

In unele cazuri afectarea concomitenta a cohleei produce si hipoacuzie asociata de perceptie, precum si zgomote auriculare (intermitente sau continue cu manifestari variate: vajaituri, bazaituri, suierat, clinchete, fosnete, tunete etc), adesea bine localizate in ureche, dar uneori dificil de precizat daca se produc in ureche sau in cap, respectiv daca sunt uni- sau bilaterale;

- cele mai frevente cauze ale vertijului labirintic sunt: Traumatisme ale labirintului osos;

o Traumatismele (de la suflurile de aer intense produse de explozii sau scufundarea in apa pana la contuzii si la fractura labirintului osos) sunt generatoare de vertije violente (insotite de greata si varsaturi, nistagmus spontan cu bataie spre urechea sanatoasa, tulburari stato-kinetice vestibulare), dar cu conditia ca labirintul membranos sa nu fie complet distrus;

o In comotiile labirintice, aceste fenomene dureaza doar cateva zile, cu tot contextul clinic vestibular armonios, cu hipo- sau hiperexcitabilitate labirintica la probele instrumentale;

o Daca vertijele persista peste 2-3 saptamani se poate aprecia ca este vorba de un sdr postcomotional, in care vertijele se asociaza adesea cu cefalee, tulburari vizuale, insomnii, tulburari de ordin nevrotic, iar audiometria poate evidentia o hipoacuzie pentru frecventele tonale inalte;

o Fracturile pot sa realizeze o distructie brutala a labirintului prin hemoragii, necroza tesuturilor etc; indeosebi fracturile transversale si cele oblice ale stancii temporalului

15

intereseaza in mod direct si labirintul; asociaza adesea si paralizii periferice si surditati importante;

Afectiunile otice;- in otitele acute apre vertij paroxistic ca urmare a faptului ca procesul otic se insoteste de labirintita secundara infectiei otice;- evolutia uneori este nefavorabila in sensul pierderii auzului, dar fovorabila din punctul de vedere al senzatiei vertignoase care dispare atunci cand labirintul afectat este distrus (deci devine inexcitabil);- in otitele cronice colestetomatoase sunt erodate canalele semicirculare osoase ceea ce face ca labirintul membranos sa fie sa ramana descoperit, ceea ce duce la aparitia unui sdr vertginos intens;

Afectiuni vasculare labirintice;- hemoragia labirintica: traumatica, HTA, discrazii sanguine;- trombozele arteriale labirintice: a auditiva interna;- tulburari hemodinamice in teritoriul altor artere din sistemul vertebro-bazilar:

o Sdr Barre-Lieu – cefalee occipito-nucala, semne de suferinta cohleo-vestibulara, manifestari oculare (scotoame, fotofobie, incetosarea vederii, chiar amauroza trecatoare), semne de suferinta tranzitorie a axului bulbo-pontin; de obicei crizele vertiginoase apar la miscarile de rotatie si inclinare a capului, avand un caracter intermitent

o Migrena bazilara poate realiza manifestari vertiginoase asemanatoare cu cele din boala Meniere;

o Tulburarile vasculare secundare unor malformatii ale regiunii cervico-occipitale: sdr Arnold Chiari, sdr Klippel-Feil;

o Sdr Lermoyez – cu etiopatogenie neprecizata (se pare ca e produs de spasme vasculare pe fond angioneurotic sau de ocluzii partiale cu tulburari circulatorii in artera auditiva interna sau in ramura sa cohleara), caracterizat clinic prin surditate progresiva, crize vertiginoase brutale urmate de revenirea auzului (“vertijul care reda auzul”);

o Tulburari vasomotorii simpatice care determina vertije reflexe;- este de mentionat faptul ca centrii vestibulari au legaturi cu sistemul nervos vegetativ si prin aceasta o serie de manifestari vertiginoase se pot declansa reflex (de exemplu sdr Sluder);- in suferintele arterei vertebrale prin unco-discartroza cervicala pot sa apara manifestari vertiginoase insotite de senzatie de “ureche astupata”, de diminuarea temporara a auzului, de zbarnait in urechi si ale paracuzii care pot simula boala Meniere; aparitia crizelor vertiginoase se produce indeosebi la schimbarea pozitiei capului;

Boala Meniere- debuteaza intre 30-60 de ani, in plina sanatate;- au fost incriminati in declansarea bolii o serie de factori ca: starile alergice, disfunctii metabolice sau endocrine, infectii de focar, distonii neurovegetative etc;- tabloul clinc cuprinde triada:

o Vertij paroxistic;o Acufene (tiuit);o Hipoacuzie;

- vertijul apare brusc cu crize de durata variabila separate de perioade asimptomatice;- se insoteste de anxietate, greturi, varsaturi si uneori face imposibil ortostatismul;- in timpul crizei bolnavul prezinta nistagmus spontan orizonto-girator, deviatii tonice armonice ale bratelor, hipoacuzie de perceptie;- intercritic se mentine hipoacuzia de perceptie;- in evolutia bolii hipoacuzia si acufenele se agraveaza, ceea ce face ca prognosticul bolii sa fie rezervat ;- in ceea ce priveste patogenia bolii se admite ca s-ar datora unei hipertensiuni la nivelul labirintului membranos, secfundara unei acumulari anormale de lichid endolimfatic;

16

- acest lucru se poate intampla fie in cazul unei hipersecretii de lichid endolinfatic, fie prin tulburari in resorbtia acestuia;- o forma particulara de vertij Meniere este sdr Cogan in care crizele vertiginoase apar la tineri si se asociaza cu cheratita interstitiala nesifilitica;

Tratament – Adams:- in criza – repaus la pat, daca pacientul gaseste o pozitie in care vertijul este minim;- antihistaminice: cyclizine, meclizine;- scopolamina transdermic;- promethazine;- trimethobenzaminde;- sedative usoare la pacientul anxios;

Neurolabirintitele toxice;- sunt datorate unor factori ca:

o Medicamente: streptomicina, kanamicina, neomicina, chinina, barbiturice, CO;o Alcool etilic;

Otoscleroza- poate afecta si labirintul vestibular, producand stari vertiginoase uneori moderate, doar la schimbarile pozitiei capului, alteori in accese de tip menieriform, insotite de acufene si hipoacuzie;- in cursul evolutiei totdeauna se constata un paralelism al tulburarilor functiei auditive si vestibulare, surditatea asociata fiind de transmisie sau mixta;

Boli generale- hipertensiunea arteriala

Produce la unii bolnavi modificari ale functiei labirintului vestibular, manifestate prin vertije amplificate la flexia si extensia capului si insotite de nesiguranta in mers;

Cei mai multi le considera “false vertije”; Se asociaza uneori cu hiperexcitabilitate vestibulara, cu hipoacuzie de perceptie bilaterala si cu

zgomote auriculare sincrone cu pulsul;

- hipotensiunea arteriala Poate declansa reactii labirintice in cadrul carora pe prim plan se situeaza simptomele vegetative

(paloare, transpiratii, greturi, varsaturi) si ametelile;

- afectiuni endocrine (tiroidiene si paratiroidiene) Se pot insoti de hiperexcitabilitati labirintice;

- afectiuni metabolice (diabet zaharat) Uneori pot sa apara crize vertiginoase si nesiguranta in mers, evoluand in paralel cu valorile

hiperglicemice; Electronistagmograma poate evidentia o hiporeflectivitate labirintica bilaterala de obicei simetrica;

- tulburari de climax Pot implica in contextul clinic si manifestari vertiginoase, insotite de multe ori de zgomote

auriculare si de tulburari de echilibru ca urmare a unor hiperexcitabilitati labirintice (evidentiabile la proba calorica);

- spasmofilie si sdr spasmofilice neurogene

17

Se pot intalni adesea manifestari vertiginoase, insotite de instabilitate in ortostatiune si in mers, tulburari de echilibru, stari lipotimice, cefalee, parestezii in membre, astenie si spasme carpopedale;

Uneori testele calorice pot evidentia o hiperexcitabilitate vestibulara, verosimil atribuibila exagerarii unor reflexe vestibulo-vegetative;

Electronistagmograma poate arata trasee hipervoltate de tip periferic;

- nefrite cronice Prin dezechilibre hidroelectrolitice cu repercursiuni asupra lichidelor endolinfatice si prin

hemoragiile labirintice; Pot sa determine crize vertiginoase uneori de tip menieriform;

- stari alergice Produc adesea si leziuni ale urechii interne cu disfunctii labirintice si manifestari vertiginoase; Crize de vertij, verosimil produse tot prin mecanisme toxico-alergice, au fost relatate in

parazitozele intestinale;

Forme particulare de vertij labirintic;- vertijul din «raul de mare»

apare in paroxisme insotite de fenomene neuro-vegetative : greturi, varsaturi, paloare, lipotimii, midriaza;

consta in senzatii de instabilitate sau de rasturnare (rotatie), consecutive tangajului produs pe marea agitata;

apare la indivizi cu hiperexcitabilitate labirintica; explicata prin fenomene hidrodinamice de deplasare brutala a lichidului endolimfatic, care

actioneaza asupra aparatului otolitic; se insoteste si de hipotensiune arteriala, greturi, varsaturi, hipersalivatie, diare, transpiratii reci si

de obicei cedeaza dupa incetarea excitatiilor de calatorie;

- vertijul din “raul de avion” reprezinta forma cea mai manifesta a raului de altitudine si apare ca si raul de mare la aceleasi

categorii de indivizi, traducandu-se prin vertij paroxistic singularsau asociat cu alte semne vestibulare ;

patogenia este identica celei din raul de mare;

- vertijul de ascensor;- vertijul din anomalii de refractie (miopie, hipermetropie, astigmatism);- vertijul carential;- vertijul inotatorilor;

Falsele vertije- sunt de fapt ameteli in sensul cel mai larg al cuvantului;- cuprind:

falsele vertije de origine cardio-vasculara (boala Adams-Stokes, bradicardiile sinusale, aritmiile, tahicardiile, stenozele aortice etc);

falsele vertije din unele stari prodromale ale anumitor crize de epilepsie; falsele vertije de originepsihica (indeosebi in starile fobice); falsele vertije de cauza oculara (in tulburarile de refractie, in unele paralizii ale muschilor oculari,

la indivizii care poarta lentile necorespunzatoare viciului de refractie etc); falsele vertije dupa hiperventilatie;

18

falsele vertije prin tulburari de statica (astazo-abazice in tabes, in tulburarile de coordonare de natura cerebeloasa);

falsele vertije din starile hipoglicemice; falsele vertije din hiperreflectivitatea sino-carotidiana;

2. Vertije de cauza retrolabirintica - sunt produse de suferinta nervului vestibular fie directa (printr-un proces de nevrita sau neuropatie) fie indirecta, extriseca (prin procese de vecinatate : compresiuni cicatrici etc);- afectarea nervului vestibular poarta numele de “sdr retrolabirintic”;- vertijul vestibular este mai putin intens, mai putin zgomotos si mai putin caracteristic decat cel labirintic;- poate sa aiba un caracter paroxistic de tip menieriform cu exacerbari la miscarile capului;- durata acestui vertij vestibular si a simptomelor asociate lui este variabila in functie de natura factorului etiologic, care de obicei antreneaza o hiperexcitabilitate sau chiar o inexcitabilitate de partea lezata;

Nevritele infectioase – luetica, urliana, herpes zoster, febra tifoida, tifos exantematic, meningita (virotica, bacteriana, TBC), gripa, difterie, malarie, rujeoala, bruceloza;

Neuropatii toxice – plumb, arsen, CO, organofosforate, sulfura de carbon, barbiturice, anestezice; Neuronita vestibulara cu cele trei forme clinice:

o Neuronita vestibulara propriu-zisa ce apare la adult (30-50 de ani) de etiologie neprecizata; debut brusc prin crize vertginoase cu durata de ore, zile dupa care dispare;

o Vertijul epidemic – apare dupoa un episod infectios cu manifestari vertginoase, greturi, varsaturi, cefalee, subfebrilitati si uneori semne din partea nervilor oculomotori cu diplopie; se vindeca fara sechele;

o Sdr Lindsay – crize vertiginoase instalate rapid cu durata de zile sau saptamani, fara semne auditive; se atenueaza treptat;

Arahnoiditele de unghi pontocerebelos; Procesele inlocuitoare despatiu din unghiul pontocerebelos;

3. Vertije de cauza centrala - apar in suferinta centrilor vestibulari si a conexiunilor acestora;- apare in cursul unor afectiuni neurologice de diferite etiologii (tumori, procese degenerative, traumatice, vasculare, infectioase, alergice, carentiale etc) ca o consecinta directa a fectarii bilaterale a conexiunilor si a centrilor vestibulari;- tabloul clinic este dominat de o dificultate permanenta in mentinerea echilibrului si sdr vertginos central este de tip dizarmonic;- fenomene neurovegetative care il insotesc sunt de mica intensitate;- uneori poate prezenta exacerbari paroxistice la unele miscari bruste ale capului;- proba Romberg nu este influentata de pozitia capului;- uneori in leziunile vestibulare centrale apare nistagmus pendular;- cauze:

Posttraumatic; Vascular – in cazuri de atacuri ischemice tranzitorii in teritoriul vertebro-bazilar; Tumori ale trunchiului cerebral; Siringibulbia; Leuconevraxite; Boli eredo-degenerative: Friedreich, Piere-Marie, atrofii cerebeloase etc; Patologia ventrculului IV (meduloblastom); Vertijul paroxistic epileptic;

- criza temporala psihosenzoriala cu senzatie de ameteala si rostogolire;- la diferentierea de alte forme de vertij, pentru cel epileptic pledeaza urmatoarele:

Alterarea constientei;

19

Intricarea cu alte accese de epilepsie temporala; Prezenta vertijului ca aura in cadrul unei epilepsii GTC; Anomalii EEG paroxistice cu localizare la nivelul ariilor temporale;

- vertije temporale neepileptice (tumori, abcese, traumatisme de lob temporal) care apar cu durata lunga;

Diferente intre sdr vestibular central si periferic (Arseni)Sdr. vestibular central Sdr. vestibular periferic

Vertijul se instaleaza de obicei insidios si se manifesta prin prezenta unei tulburari cvasicontinue in mentinerea echilibrului, deci a unui fond cronic de dezechilibru, cu senzatia aproape permeneta de deplase, cu mers foarte dificil sau chiar imposibil, cu lateropulsiuni si nesiguranta, in schim cu mici fenomene neurovegetative;

Instalarea vertijului se face sub forma de crize, care se pot repeta in cursul unor sau unei zile si dispar treptat, fiind insotite de intense simptome neurovegetative;

nu are caracter rotator; Are caracter rotator;poate sa prezinte uneori exacerbari paroxistice la unele miscari ale capului, iar in mod cu totul exceptional poate sa prezinte chiar caracteristici menieriforme;Nistagmusul de origine centrala poate bate in aceeasi directie cu miscarile reactionale;

componenta rapida a nistagmusului bate in sens opus fata de deviatia capului, a bratelor si trunchiului;

apare in contextul unui sdr vestibular dizarmonic;Nistagmus adesea “schimbator de sens”, adica bate in mai multe directii si in plus apare nistagmusul vertical care nu seintalneste niciodata in vertijele periferice;

Nistagmus orizontal si sau rotator;

directia caderii corpului la proba Romberg nu este influentata de schimbarile de pozitie ale capului;

Vertijul pozitional benign (Adams)- disfunctie labirintica mai frecventa decat boala meniere;- caracterizat prin vertij paroxistic si nistagmus care apare numai in anumite pozitii ale capului, mai ales in clinostatism sau la intoarcerea in pat;- debut in cursul noptii sau la primele ore ale diminetii;- dureaza mai putin de un minut, dar se repeta periodic;- fara tulburari auditive sau leziuni auriculare identificabile;- tratament – manevre de repozitionare;

20

Rezumand...Sdr. vestibular central Sdr. vestibular periferic

Dizarmonic; Apare in leziunile trunchiului cerebral care

afecteaza si nucleii vestibulari; Vertij de intensitate mica uneori continuu;

adesea acest simptom lipseste; Nistagmus deseori in ambele directii, adica

se constata bataie spre dreapta in privirea spre dreapta si bataie spre stanga in privirea spre stanga (nistagmus schimbator de sens), nistagmus vertical, nistagmus girator sau chiar nistagmus disjunctiv;

Deviere tonica a corpului cu timp de latenta dar nesistematizat;

Alte simptome de leziune a trunchiului cerebral pe langa cele vestibulare;

Se numeste dizarmonic deoarece nu exista o sistematizare a simptomatologiei, devierile tonice in toate directiile si nistagmusul polimorf fiind detyerminate de lezarea inegala a nucleilor vestibulari dim ambele parti, precum si de afectarea diverselor conexiuni ale nucleilor vestibulari, ceea ce face ca tabloul clinic al suferintei vestibulare sa fie nesistematizat si adesea incomplet;

Apare mai frecvent in scleroza multipla, in diverse afectiuni infectioase, vasculare sau tumorale ale trunchiului cerebral, in intoxicatii acute (cu alcool, nicotina etc);

sdr vestibular armonios; apare in leziunile labirintului si ale nervului

vestibular; vertij intens, care survine paroxistic in crize

de mare intensitate, este generat uneori de miscari ale capului si poate constitui uneori unicul simptom al sindromului;

deviatii tonice ale bratelor, trunchiului si capului, toate in aceeasi directie;

nistagmus orizontal cu bataia controlaterala devierilor;

simptome asociate de partea analizatorului auditiv (acufene si hipoacuzie);

tulburari vegetative accentuate (greturi, varsaturi, transpiratie, paloare intensa etc);

sdr se numeste armonios deoarece exista o sistematizare a simptomelor in legatura cu labirintul afectat, devierile tonice fiind toate in aceeasi directie si anume de partea labirintului lezat (bataia nistagmusului fiin de partea opusa);

apare in procesele inflamatorii ale urechii interne si medii, in leziuni ale nervului vestibular, in sdr de ubghi ponto-cerebelos, in fracturi ale stancii temporalului, in tul;burari de circulatie ale arterei auditive interne (teritoriul vertebro-bazilar) etc;

BIBLIOGRAFIE 1. C. Zaharia – Nervii cranieni, date generale de anatomie, fiziologie si patologie, pg 140-162;2. C. Arseni – Tratat de neurologie, vol III, partea a II-a, pg 1377-1411;3. L. Popoviciu – Bazele semiologice ale practicii neurologice si neurochirurgicale – vol I, pg

87-98, vol II, pg 90-110;4. C. Arseni – Semiologie neurologica, pg 92-111;5. Gh. Pendefunda – Semiologie neurologica, pg 125-129;6. C.H. Lucking - Neurologie integrala, pg. 23, 25-28, 278-279;7. C. Popa – Neurologie, pg 686-689;8. J. Cambier – Neurologie, pg 76-83;9. Adams 2005, pg 248-267;

21

10. Netter’s Atlas of Neurology, pg 30;06.03.2011

22