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VIII CONFERENCIA DE LA IAS SOBRE PATOGÉNESIS, TRATAMIENTO
Y PREVENCIÓN DE VIH/SIDA – UNA ÚLTIMA MIRADA
AMIGOS CONTRA EL SIDA, A. C.
OBJETIVO 90/90/90
19 a 22 jul 2015 | Vancouver, Columbia Británica, Canadá
PROFILAXIS PRE EXPOSICION PrEP
Se demostró que la prevención pre exposición PrEP, no solamente es
efectiva en ensayos clínicos, sino también en entornos reales. La PrEP se realiza con truvada que es la combinación de los antirretrovirales
tenofovir y emtricitabina.
El Proyecto US Demo examinó el uso de la profilaxis en hombres gays y
bisexuales y mujeres transexuales en las ciudades de San Francisco, Miami y Washington DC (EE UU). El estudio descubrió que, a lo largo de
un año, el nivel de adherencia de los participantes a las dosis de tratamiento profiláctico fue del 85%. Este porcentaje fue del 77% entre
las personas de origen latino y apenas del 57% entre las de etnia negra. El estudio ATN 110 (siglas en inglés de Red de Ensayos con Adolescentes)
consiguió la inscripción de 200 hombres jóvenes gays y bisexuales en doce ciudades de EE UU. Este ensayo también halló pruebas de la
existencia de diferencias en los niveles de adherencia a la PrEP en función del origen étnico, observándose los niveles más bajos entre los hombres
negros.
Cuatro participantes se infectaron por VIH en el transcurso del estudio (a
las semanas 8, 32, 40 y 48), lo que equivale a una incidencia anual del 3,29%. Estos cuatro hombres habían tomado la profilaxis en algún
momento, pero ninguno de ellos presentó niveles detectables de tenofovir en sangre en la visita programada del estudio en la que se les diagnosticó
el VIH.
“ATN 110 tuvo éxito en lograr la participación de hombres jóvenes que practican sexo con otros hombres (HSH) que podrían ser elegibles para
recibir profilaxis pre exposición.
“Se trata de un grupo de hombres jóvenes y muy pocos de ellos poseen seguro médico o reciben atención sanitaria de forma regular. Tenemos
que investigar más sobre las creencias relativas a la salud y a los niveles de confianza de nuestros participantes para entender qué intervenciones
podrían alentar el uso de la PrEP”.
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PRUEBA DIAGNOSTICA AUTORREALIZADA – AUTOTEST
En las directrices de la OMS no se llega a recomendar el autotest porque
aún no está claro cómo debería ofrecerse está opción, ni que precauciones habría que tomar para garantizar la derivación a la atención médica y
evitar la coacción. Actualmente hay en marcha al menos 20 estudios dirigidos a proporcionar más pruebas al respecto, pero los ya presentados
parecen dejar claro la existencia de una enorme demanda de las pruebas realizadas por la propia persona.
Una de las lagunas de conocimiento más importantes es la referida a su
implementación en entornos de recursos limitados con hombres que practican sexo con hombres (HSH), personas trabajadoras sexuales,
personas usuarias de drogas intravenosas y otras poblaciones en situación de vulnerabilidad.
En aquellos lugares donde exista un estigma social generalizado o
preocupaciones sobre la confidencialidad que dificulten el acceso a los
servicios sanitarios, las pruebas realizadas por la propia persona pueden ofrecer ventajas particulares para dichos grupos de población en cuanto
a privacidad y autonomía.
También existen pocos datos sobre adolescentes y hombres mayores, aunque las pruebas del VIH tienen poca aceptación en todos esos grupos.
Una colaboración encabezada por PSI (y financiada por UNITAID) está llevando a cabo la mayor evaluación mundial hasta la fecha sobre los
autotest del VIH.
La OMS utilizará los resultados para desarrollar directrices y respaldar la integración de estas pruebas dentro de las políticas nacionales. Al eliminar
las barreras reguladoras y obtener una mejor estimación del tamaño probable del mercado de los kits de autorrealización de la prueba del VIH,
el proyecto espera que sus resultados sirvan de estímulo a los fabricantes
para entrar en este mercado. Nota de Amigos contra el sida: Un vacío en la utilización de estas pruebas
es la ausencia de consejería
USUARIOS DE DROGAS
El número de diagnósticos de VIH en personas usuarias de drogas intravenosas en la Columbia Británica ha descendido en más de un 90%
desde su valor máximo registrado en 1996. Según Wood, este éxito (que es posible lograr en otras latitudes) se ha debido a una combinación de
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diversos factores: empoderamiento de la comunidad, programas de
reducción de daños, tratamiento de las adicciones y acceso universal al tratamiento y atención médica del VIH. De todos modos, la criminalización
y la marginalización de las personas que consumen drogas siguen
constituyendo los principales obstáculos. “El éxito del tratamiento como prevención en la población de usuarios de
drogas intravenosas en Vancouver ha sido fenomenal”, declaró su colega, el profesor Julio Montaner, en otra sesión. “El motivo por el que está
funcionando tan bien es que existe una sinergia entre los programas de intercambio de jeringuillas, los puntos de inyección supervisada, los
programas de dispensación de metadona y el tratamiento como prevención”.
HEPATITIS C
Los datos presentados en la IAS 2015 confirmaron que las nuevas
combinaciones de antivirales de acción directa, sin interferón, resultan igual de eficaces para curar la hepatitis C en personas con y sin VIH.
Se presentaron datos de tres regímenes distintos sin interferón (sofosbuvir/ledipasvir, el régimen 3D de AbbVie y grazoprevir/elbasvir)
que revelaron buenos niveles de tolerabilidad y curaron la hepatitis C a más del 90% de las personas coinfectadas por VIH y VHC en tres ensayos
clínicos.
Otro estudio presentado en la conferencia demostró que las personas coinfectadas por VIH y VHC con cirrosis hepática, que alcanzaron
una respuesta virológica sostenida (RVS) y experimentaron una mejora de
la fibrosis en el hígado presentaron una menor probabilidad de desarrollar
complicaciones hepáticas o morir por causas relacionadas con el hígado. En algunos casos, la regresión de la fibrosis resultó beneficiosa incluso en
ausencia de curación. Un estudio relacionado descubrió que, en ausencia
de tratamiento de la hepatitis C, la puntuación de un biomarcador que es
moderadamente predictivo de la progresión del daño hepático aumentó con más rapidez en las personas que recibían una terapia antirretroviral
que contenía abacavir y lamivudina y/o un inhibidor de la proteasa.
EL NUEVO TENOFOVIR – TENOFOVIR ALAFENAMIDA – TAF
Tenofovir alafenamida (TAF) es una nueva formulación de tenofovir que permite alcanzar unos niveles más elevados de fármaco en las células con
VIH. Sin embargo, su concentración en plasma sanguíneo es más baja y los efectos del medicamento sobre los riñones, huesos y otros órganos y
tejidos son menores.
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Un estudio de fase 3, en el que participaban personas con experiencia en tratamientos y función renal normal que cambiaron de la antigua
formulación de tenofovir a la nueva, reveló que las personas que
tomaban Atripla o atazanavir/Truvada y cambiaron a TAF (10mg), emtricitabina (200mg), elvitegravir (150mg) y cobicistat (150mg)
presentaron respuestas virológicas significativamente mejores, mientras que las que tomaban Stribildantes del cambio, presentaron unas
respuestas similares.
Las personas que cambiaron a TAF experimentaron mejoras en los marcadores de la función renal, mientras que las que siguieron tomando
regímenes que contenían la actual formulación de tenofovir (TDF), empeoraron. La densidad mineral ósea en la espalda aumentó un 1,79%
en promedio en el brazo de TAF, mientras que disminuyó una media de 0,28% entre las personas que siguieron tomando los regímenes con TDF.
RALTEGRAVIR Y LA TRANSMISIÓN VERTICAL
La terapia antiretroviral combinada que contiene el inhibidor de la integrasa raltegravir (Isentress) parece resultar segura y eficaz y puede
constituir una opción atractiva de tratamiento para las mujeres con VIH que están embarazadas (y posiblemente también para sus hijos) para
evitar la transmisión del VIH perinatal, según los resultados de un estudio presentados en la IAS 2015.
En general, las actuales directrices europeas y de EE UU recomiendan que
las mujeres embarazadas reciban el mismo tipo de terapia antirretroviral combinada que otros adultos con VIH. Sin embargo, las directrices de EE
UU consideran a raltegravir una opción ‘alternativa’ debido a que se disponen de menos datos sobre su uso durante el embarazo.
No obstante, RALTEGRAVIR debido a su rápida acción a la hora de reducir
la carga viral, podría ser especialmente beneficioso para aquellas mujeres
con VIH que se presentan en la atención médica cuando el embarazo ya está muy avanzado, sin haber recibido atención prenatal, y que necesitan
reducir con rapidez su carga viral antes del momento del parto.
También puede ser útil para aquellas mujeres que experimentan un fracaso del tratamiento durante el embarazo o presentan virus
con resistencia a fármacos.
Un estudio realizado en Tailandia y presentado también en la IAS 2015 demostró que la intensificación de la terapia antirretroviral (mediante la
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adición de un tratamiento profiláctico con nevirapina al tratamiento
estándar triple para la madre o al extender hasta las cuatro semanas, en lugar de una, la profilaxis antirretroviral para el bebé) consiguió evitar la
transmisión del VIH cuando las madres iniciaron el seguimiento médico
de su embarazo tarde o llevaban menos de ocho semanas de terapia antirretroviral antes del parto.
PRIMER ANTIRRETROVIRAL INHIBIDOR DE LA MADURACIÓN
IAS 2015: Prometedores resultados del que podría ser el primer
antirretroviral de la clase de los inhibidores de la maduración El uso de BMS-955176 en una biterapia (combinado con atazanavir)
podría ser una buena opción para personas cuyo VIH presenta resistencias a análogos de nucleósido o para aquellas cuyo organismo no tolera bien
dicha familia de antirretrovirales BMS-955176, un antirretroviral en investigación con un mecanismo de
acción innovador, sería bien tolerado y podría conllevar niveles de eficacia similares a los de una terapia antirretroviral estándar (formada por 3
fármacos) al combinarse únicamente con un fármaco, concretamente
atazanavir (Reyataz®).
Estas han sido las principales conclusiones de un pequeño estudio de fase IIa presentado en la VIII Conferencia de la Sociedad Internacional del
Sida sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH (IAS 2015). El nuevo estudio supone un nuevo paso hacia adelante en el desarrollo
del fármaco, tal y como ya sucedió en la pasada edición de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) con un estudio –
también de fase IIa- llevado a cabo con el fármaco.
La actividad de BMS-955176 tiene en uno de los últimos pasos de la replicación del VIH, justo antes de su salida de la célula huésped, evitando
la división entre la proteína de cápside p24 (la que detectan las pruebas diagnósticas de cuarta generación) y una pequeña secuencia peptídica de
la poliproteína Gag del VIH. Ello promueve la liberación de virus
inmaduros que no pueden infectar a otras células. La familia de los inhibidores de la maduración, a la que pertenecería BMS-
955176, aún no cuenta con ningún fármaco comercializado.
Los resultados de un estudio muestran que BMS-955176 –a falta de estudios de mayor tamaño que confirmen la eficacia y seguridad del
fármaco- podría tener un papel interesante dentro de las futuras opciones terapéuticas para tratar la infección por VIH. La posibilidad de formar
parte de regímenes seguros y tolerables libres de ITIN la conferiría un importante valor añadido.
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Nota: Los inhibidores de maduración son una clase de nuevos
medicamentos que impiden el ensamblaje y la maduración del VIH. La maduración es el último de los pasos de replicación del ciclo de vida del
virus; es la etapa en la que el VIH "crece", dando los últimos pasos de
desarrollo para convertirse en infeccioso. Los inhibidores de maduración detienen o inhiben esta fase de la replicación del virus.
TUBERCULOSIS Y VIH
Tratar la tuberculosis precozmente en personas con infección por VIH
avanzada no mejoraría su pronóstico En el estudio REMEMBER se compararon distintas estrategias de
tratamiento de las personas coinfectadas por VIH y tuberculosis
Un estudio presentado ha evidenciado que el inicio temprano de la terapia antituberculosa no ofrece beneficios en personas con bajos recuentos de
CD4 que inician la terapia antirretroviral.
El ensayo, conocido bajo el nombre de REMEMBER, se llevó a cabo en diez países con alta prevalencia de tuberculosis: Kenia, Malaui, Sudáfrica,
Uganda, Zambia, Zimbabue, India, Haití, Brasil y Perú. El estudio contó con 850 participantes que vivían con VIH y tenían un
recuento de CD4 inferior a 50 células/mm3 que fueron distribuidos aleatoriamente en dos brazos.
El estudio excluyó a las personas con tuberculosis activa (confirmada o
con fuerte sospecha de ello) al inicio del ensayo, ya que el objetivo era
comprobar si el tratamiento empírico reducía la mortalidad o prevenía el desarrollo de la enfermedad. El primer criterio de evaluación del estudio
fue la supervivencia a las 24 semanas con la intervención asignada. Los análisis secundarios compararon la incidencia de tuberculosis, mortalidad,
seguridad y tolerabilidad. Durante el estudio la incidencia de tuberculosis fue menor a la esperada.
Debido a los hallazgos del ensayo, el equipo liderado por la doctora
Hosseinipour, concluyó que suministrar de forma sistemática tratamiento empírico contra la tuberculosis no parece aportar beneficios clínicos. Por
ello, sería suficiente con seguir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS): proporcionar terapia antirretroviral más
isoniazida para reducir el riesgo de desarrollar tuberculosis activa en personas con infección por VIH avanzada.
Además, los datos apoyan el creciente movimiento de activistas y líderes
comunitarios para conseguir un mayor acceso a isoniazida en países con alta prevalencia de tuberculosis y recursos económicos limitados.
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EL ANTIRRETROVIRAL EXPERIMENTAL DORAVIRINA Doravirina presenta un perfil más tolerable de efectos secundarios que efavirenz, especialmente los relacionados con el sistema nervioso central
Según los resultados de un estudio presentado, el inhibidor de la
transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) doravirina
(previamente conocido como MK-1439) ofrecería una eficacia similar a la de efavirenz (Sustiva®, también en Atripla®) pero con una incidencia de
efectos secundarios muy inferior.
El estudio –de fase IIb- se diseñó en dos partes: una de selección de dosis, en la que se probaron pautas de 25, 50, 100 y 200mg diarios de
doravirina junto a tenofovir/emtricitabina (Truvada®, también en Atripla®) y una segunda en la que se distribuyó aleatoriamente a los
participantes a recibir doravirina (a dosis de 100mg diarios, ya que fue la que en la parte 1 conllevó un balance eficacia/tolerabilidad más favorable)
o efavirenz -en ambos casos junto a tenofovir/emtricitabina- durante 48 semanas.
Un total de 216 participantes (84 provenientes de la primera parte del
estudio y 132 añadidos directamente a la segunda parte) fueron
finalmente distribuidos aleatoriamente para recibir efavirenz o doravirina. El presente análisis de eficacia incluyó los datos de las primeras 24
semanas de tratamiento de los 216 participantes en la segunda parte del estudio. Más del 90% de las personas incluidas eran hombres, el 80% de
etnia blanca y la mediana de la edad era de unos 35 años. La mediana del recuento de CD4 era de 415 células/mm3 y más de un tercio de los
participantes tenían una carga viral basal superior a 100.000 copias/mL. Tras 24 semanas de tratamiento, el 73,1% de los participantes con
doravirina y el 72,2% de aquellos con efavirenz tenían carga viral indetectable (inferior a 40 copias/mL según el test utilizado en el estudio).
Los aumentos de los niveles de CD4 fueron de 154 y 146 células/mm3 en
los grupos con doravirina y efavirenz, respectivamente. A la semana 24, los efectos adversos sobre el sistema nervioso central
presentaron en el grupo con doravirina un impacto claramente inferior al
observado en el grupo con efavirenz. En esta línea, tanto los episodios de mareos (referidos por el 9,3% de las personas con doravirina y por el
27,8% de aquellas con efavirenz), los de sueños anómalos (6,5 y 17,6%; respectivamente) y las pesadillas (6,5 y 8,3%; respectivamente)
presentaron un impacto significativamente inferior en el grupo con doravirina.
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Los niveles de colesterol total y de colesterol LDL (conocido como “colesterol malo”) tendieron a ser más elevados en el grupo con efavirenz.
Los resultados del presente estudio muestran que doravirina podría ser –
de confirmarse los presentes hallazgos a lo largo del desarrollo clínico aún pendiente- una poción interesante en el tratamiento de la infección por
VIH tanto por sus niveles de eficacia como por su tolerabilidad.
INICIO TEMPRANO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
El inicio del tratamiento antirretroviral el mismo día consigue que se alcance antes una carga viral indetectable en San Francisco
Diversos estudios han mostrado de forma convincente que el inicio
temprano del tratamiento antirretroviral mejora la salud y la supervivencia de las personas con VIH y, además, ofrece un beneficio
añadido para la salud pública al reducir la probabilidad de transmisión del VIH. Sin embargo, conseguir que las personas pasen a la atención médica
puede resultar complicado y se pierde el seguimiento de algunas de estas
personas en cada paso de la denominada cascada de atención del VIH.
Un programa realizado en el Hospital General de San Francisco, en el que se ofrece terapia antirretroviral el mismo día en que se diagnostica la
infección, consiguió una elevada tasa de aceptación del tratamiento y una reducción más rápida de la carga viral a niveles indetectables en
comparación con las prácticas estándar, según los hallazgos de un estudio presentados como resultados de última hora en la conferencia.
Tanto las personas recién diagnosticadas de VIH como el personal de la clínica manifestaron su entusiasmo por el programa RAPID, que
actualmente se está implementando de forma más amplia como parte de la iniciativa de la ciudad ‘Getting to Zero’ (llegar a cero, refiriéndose a
cero casos de transmisión, cero muertes por sida y cero casos de discriminación).
Las personas que participaron en el programa RAPID alcanzaron una carga viral indetectable en una mediana de 56 días, en comparación con
los 119 días que tardaron las personas incluidas en el grupo de terapia antirretroviral universal con el estándar de atención y 283 días en el caso
del grupo que inició el tratamiento en función de los niveles de CD4. Tras tres meses de terapia antirretroviral, el 75% de los participantes en RAPID
alcanzaron una carga viral indetectable, frente al 38% observado en los dos grupos de atención estándar. Transcurridos seis meses las tasas
respectivas fueron de 95% frente a 70%.
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JÓVENES GAYS Y VIH
Un estudio de Seattle muestra el potencial para minimizar el daño del VIH
en las generaciones más jóvenes de hombres gays
El VIH ha tenido un gran efecto generacional sobre los hombres gays y
bisexuales en ambientes urbanos de América del Norte, Europa y Australia que eran sexualmente activos en la década de 1980.
Un análisis innovador de las tendencias de la epidemia de VIH en el área
de Seattle ha descubierto que los hombres gays nacidos a principios de la década de 1960 (y que ahora están en la cincuentena) corrían un riesgo
más elevado acumulado a lo largo de la vida de adquirir el VIH.
A los 30 años, uno de cada cinco hombres gays de etnia blanca ha adquirido el VIH. A los 50 años, dos de cada cinco se han infectado.
También existen graves desigualdades sociales: tres de cada cinco hombres gays negros de esta generación se han infectado por VIH a los
50 años.
Sin embargo, la situación ha mejorado considerablemente para las
generaciones más recientes, tanto de etnia blanca como negra.
En la presentación de los hallazgos en la conferencia, Galant au Chan, de la Universidad de Washington, afirmó que probablemente los resultados
no pueden generalizarse al resto de EE UU.
Seattle tiene unos servicios de alta calidad y cuenta con una población bien informada. El doctor Chan está planeando realizar análisis similares
de la epidemia en otros lugares del país para poder comparar los resultados.
PROFILAXIS PRE EXPOSICIÓN PrEP
La PrEP intermitente tiene más probabilidad de ser eficaz en el sexo anal que en el vaginal.
Estudios de farmacodinámica reflejan que las concentraciones de los fármacos de la profilaxis preexposición no solo se alcanzan antes en el
recto que la vagina sino que también son más elevadas.
Los resultados de un estudio en el que se analizó la farmacodinámica de tenofovir y emtricitabina (los dos fármacos que integran Truvada®, el
único medicamento aprobado hasta la fecha para su uso como profilaxis preexposición [PrEP]) permiten determinar que la eficacia de la PrEP
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intermitente podría ser mayor de lo que se pensaba inicialmente, al
menos en lo que se refiere al sexo anal. Sin embargo, la evolución de las concentraciones de fármaco en la vagina y el útero hace que en el caso
de las relaciones sexuales vaginales esta estrategia no resulte tan segura,
al menos con estos fármacos.
Uno de los estudios que recibió gran atención en la conferencia fue el denominado ADAPT, entre cuyas principales conclusiones estuvo que a
las personas participantes les resultó más fácil adherirse a una pauta diaria de PrEP que a una más espaciada o basada en la previsión de las
relaciones sexuales. A pesar de ello, el estudio Ipergay (en el que se probaba un régimen de PrEP intermitente) mostró una eficacia del 86%,
una eficacia idéntica a la del estudio PROUD, en el que se probaba una dosificación diaria.
Los buenos resultados del estudio Ipergay sobre PrEP intermitente
plantea el interrogante de hasta qué punto pueden espaciarse las dosis para que sigan siendo eficaces. En este sentido, varios estudios han
examinado las tasas de absorción y eliminación de los fármacos incluidos
en Truvada® así como sus concentraciones en el recto y la vagina.
En cuanto a la concentración en las biopsias rectales, la dosis conseguida por la dosis doble fue de apenas un 40%, lo que a juicio de los autores
del estudio refleja que si solo se toma la PrEP de forma intermitente, resulta extremadamente necesario tomar las dosis posteriores a la
relación sexual.
En la conferencia también se presentó otro estudio sobre la farmacodinámica de tenofovir y emtricitabina en 19 personas voluntarias
(hombres y mujeres) sin VIH. Los datos reflejaron que los niveles pico de tenofovir en el tejido de la cérvix (cuello del útero) fueron muy inferiores
a los detectados en los tejidos rectales (en torno al 10% en el mejor de los casos). Además, el tiempo en que se alcanzaron los niveles pico fue
muy superior en la cérvix (10 a 12 días) que en el recto (unos 5 días).
Los resultados presentados parecen indicar que, en el caso del sexo anal, la PrEP (cuando se toma de forma constante durante un tiempo) ofrece
una protección que se prolonga hasta una semana tras una interrupción, y que al tomar otra vez Truvada® dentro de ese intervalo de tiempo, se
produce un aumento de los niveles protectores de emtricitabina en cuestión de horas. Sin embargo, hay que aclarar que si la PrEP se toma
antes de la relación sexual una vez ha transcurrido un intervalo de tiempo prolongado, es muy importante tomarse también las dos dosis posteriores
a la relación sexual.
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A pesar de estos resultados, la Organización Mundial de la Salud
probablemente recomiende la dosificación diaria de la PrEP como mejor opción en sus próximas directrices a la espera de disponer más datos al
respecto. En cualquier caso, aunque no afecte a las directrices, resulta
muy importante determinar los límites de seguridad de la toma intermitente de PrEP, ya que es muy probable que muchas personas no
van a mantener una adherencia diaria perfecta.
‘SEROSORTING’ Y CARGA VIRAL
Por ‘serosorting’ se entiende la estrategia según la cual las personas eligen parejas sexuales que consideran que tienen el mismo estado
serológico al VIH que ellas, y también a la decisión de usar o no preservativos con dichas parejas. Sin embargo, está claro que los
escenarios no son necesariamente tan sencillos como que las personas sin VIH se emparejan con otras personas sin VIH, o que las personas con
VIH se van con las personas con VIH.
Las parejas gays pueden decidir quién adopta el papel receptivo (‘pasivo’)
en función del estado serológico de cada miembro de la pareja. Una persona sin VIH puede considerar que practicar sexo sin preservativo con
una persona con VIH que tiene una carga viral indetectable es más seguro que hacerlo con alguien que afirma no tener VIH, pero que se realizó la
prueba hace un año. Sin embargo, la práctica de estas conductas ‘sero-adaptativas’ depende del nivel de comprensión de las personas y las
comunidades de los factores que afectan a la transmisión del VIH y también pueden estar limitadas por el estigma al virus.
Existen pruebas de que algunos grupos de hombres gays de Australia y
EE UU tienen en cuenta la carga viral indetectable de las parejas con VIH y el tiempo transcurrido desde la última prueba en el caso de las parejas
en VIH a la hora de tomar decisiones sobre el uso de preservativos, según reflejaron estudios presentados en la conferencia.
Los hallazgos sugieren que el debate y la conciencia en la comunidad sobre la carga viral y los riesgos de transmisión cuando la carga viral es
indetectable, empieza a influir en las decisiones sobre el uso del preservativo y la consideración sobre el estado serológico al VIH de las
posibles parejas se vuelve más complejo.
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INTEDETECTABILIDAD Y NO TRANSMISION DEL VIH
No se detectan casos de transmisión de VIH de personas con carga
viral indetectable durante el seguimiento prolongado del emblemático ensayo sobre tratamiento a personas con VIH como prevención
El seguimiento final del estudio HPTN 052 (sobre tratamiento como
prevención) no encuentra pruebas de transmisión del VIH de las personas con carga viral indetectable a sus parejas, cuatro años después de
hacerse públicos los primeros resultados del estudio, que demostraron que el inicio temprano del tratamiento antirretroviral reducía el riesgo de
transmisión del VIH en un 96%, declaró el Profesor Myron Cohen el lunes en la conferencia.
Tras realizar el seguimiento de los participantes desde que se levantó el
protocolo ciego en 2011, hasta 2015, durante el cual se proporcionó la terapia antirretroviral a las personas del brazo de tratamiento pospuesto
y se consiguió retener a dos terceras partes de las parejas en el estudio
durante el periodo de seguimiento, el equipo de investigadores ha concluido que el inicio temprano de la terapia antirretroviral redujo el
riesgo de transmisión del VIH en parejas serodiscordantes al menos en un 93%.
Todos los casos de infección registrados en la fase de seguimiento, y que
pudieron ser vinculados genéticamente al miembro de la pareja que tomaba tratamiento, se produjeron antes de iniciar la terapia, antes de
que la carga viral llegara a ser indetectable (en las semanas siguientes a iniciar el tratamiento) o si no, debido a un fracaso virológico del
tratamiento. No se registró ningún caso de transmisión que implicara a personas con una carga viral indetectable durante la participación en el
estudio HPTN 052.
“El tratamiento antirretroviral constituye una opción duradera para
prevenir la transmisión del VIH en parejas heterosexuales”, declaró el profesor Cohen en una conferencia de prensa. El profesor añadió que “no
veía ningún motivo por el que no debería ser eficaz” también para los hombres que practican sexo con otros hombres. Asimismo, recomendó a
los asistentes a la conferencia que estuvieran pendientes de los resultados del seguimiento a más largo plazo del estudio PARTNER, donde un análisis
provisional realizado en 2014 no había registrado ningún caso de transmisión entre los hombres participantes cuando la persona con VIH
tenía una carga viral indetectable.
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REMISIÓN DEL VIH
Doce años sin tratamiento: estudiar el VIH ‘en remisión’
En la conferencia se presentó el caso de una mujer joven que adquirió el
VIH al nacer y recibió tratamiento antirretroviral de forma muy temprana cuando era niña. Esta persona estuvo doce años sin tomar tratamiento
(desde que tenía seis) durante los cuales mantuvo una carga viral por debajo de los niveles de detección de las pruebas estándar. Las personas
en esta situación poco habitual (en ocasiones denominadas controladoras post-tratamiento) son modelos a estudiar en la búsqueda de una ‘cura
funcional’, uno de los grandes objetivos de la investigación en tratamientos.
El doctor Asier Sáez-Cirión, del Instituto Pasteur de París (Francia), que
también presentó los resultados en el simposio Towards an HIV Cure el día anterior, declaró que se trataba del primer caso de una remisión
realmente prolongada que se observa en una persona infectada en torno
al momento de nacer y que se mantiene indetectable sin terapia. En un caso anterior, la denominada niña de Mississippi, se volvió a observar la
aparición de una carga viral detectable tras un período de dos años y tres meses sin tomar tratamiento.
El doctor Sáez-Cirión afirmó que el caso presentado en la conferencia se
sumaba a las pruebas existentes de que en determinadas circunstancias el inicio muy temprano del tratamiento antirretroviral podría llevar a que
la persona desarrollase un tipo de respuesta inmunitaria capaz de controlar el VIH en ausencia de tratamiento.
HACÍA UNA CURA DEL VIH
El simposio Towards an HIV cure demuestra que existe una gran variedad
en la investigación de la cura del VIH
El simposio Towards an HIV Cure (Hacia una cura del VIH), de dos días
de duración, se ha convertido en un acontecimiento fijo que se celebra previamente a las conferencias de la Sociedad Internacional del Sida. En
esta edición se presentó un rango más variado que nunca de enfoques experimentales, en busca de modos de eliminar el VIH del organismo.
El doctor Daniel Kuritzkes, de la Facultad de Medicina de Harvard, en su
charla inaugural declaró que hasta cierto punto la proliferación de las distintas estrategias de curación se debía a los primeros resultados
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decepcionantes que se habían producido en este campo. Hasta la fecha
sólo sabemos de una persona, Timothy Ray Brown, que se haya curado del VIH después de un trasplante de médula ósea con células madre. Sin
embargo, otras seis personas enfermas de cáncer en las que se probó la
misma estrategia han fallecido. Esto constituye un recordatorio de que un procedimiento tan riguroso como el trasplante de médula ósea nunca será
una estrategia que pueda aplicarse de forma generalizada.
El principal enfoque en el que siguen trabajando los investigadores de este campo es la denominada estrategia ‘activar y matar’. Este enfoque
consiste en utilizar estimulantes del sistema inmunitario para sacar de su escondite el VIH oculto en las células durmientes (lo que se denomina
reservorio celular). La esperanza es que esta activación provocará su muerte a través del propio mecanismo inmunitario natural, pero de no ser
así el objetivo es atacarlas con fármacos que puedan matarlas. Sin la eliminación de este reservorio, seguiría existiendo en el organismo una
pequeña minoría de células capaces de producir nuevas partículas de VIH. Los experimentos realizados han evidenciado que el virus puede
reaparecer incluso después de haber llegado a niveles indetectables
incluso con las pruebas de carga viral más sensible (como por ejemplo en el mencionado caso de la niña de Mississippi).
Desde que esta estrategia ha ido ganando más aceptación, también se
han producido decepciones: los fármacos experimentales empleados para invertir la denominada ‘latencia’ ciertamente han estimulado la
producción del virus en las células, pero sin que se haya traducido en un descenso del tamaño del reservorio viral. Esto parece ser debido a que
los fármacos elegidos (inhibidores de la histona deacetilasa -HDAC- como panobinostast o romidepsina) tienen otros efectos imprevistos sobre el
sistema inmunitario, como la supresión de la actividad de las mismas células CD8 que serían parte fundamental de la eliminación de las células
infectadas (la parte de “matar” del proceso).
De todos modos, afirmó Kuritzkes, por el momento “la inversión de la
latencia es una condición necesaria, si no suficiente, para reducir el reservorio de células infectadas de VIH”.
El doctor declaró a aidsmap.com: “La mayor parte de las intervenciones
que probablemente puedan eliminar a las células infectadas requieren que el virus sea visible para el sistema inmunitario. La idea alternativa (es
decir la supresión permanente de la producción viral en las células del reservorio, al igual que en el estudio publicado la pasada semana sobre
un inhibidor de la proteína tat) “en este momento podría requerir la toma
VIII CONFERENCIA DE LA IAS SOBRE PATOGÉNESIS, TRATAMIENTO
Y PREVENCIÓN DE VIH/SIDA – UNA ÚLTIMA MIRADA
AMIGOS CONTRA EL SIDA, A. C.
de un comprimido diario de un supresor de la latencia, en lugar de la
terapia antirretroviral. Eso no es realmente una cura”.
CONSENSO DE VANCOUVER
Documento firmado en la Conferencia de la Sociedad Internacional de sida IAS 2015 celebrada en Vancouver, Canadá. (Fragmento)
“Hacemos un llamado a los líderes de todo el mundo para poner en
práctica la ciencia del VIH y comprometerse a proporcionar acceso a un tratamiento inmediato del VIH a todas las personas que viven con el VIH.
Hacemos un llamamiento a los donantes y gobiernos a utilizar los recursos existentes para el máximo impacto y movilizar recursos suficientes a nivel
mundial para apoyar el acceso antirretroviral para todos, las metas 90/90/90 de la ONU para las pruebas, el tratamiento y la adherencia y
una respuesta integral al VIH. Hacemos un llamado a los médicos para construir modelos de atención que se mueven más allá de la clínica para
llegar a todos los que quieren y necesitan antirretrovirales. Hacemos un
llamado a la sociedad civil a movilizarse en apoyo del acceso basado en los derechos buscando el tratamiento inmediato para todos.
La ciencia ha entregado soluciones. La pregunta para el mundo es: ¿Cuándo vamos a ponerlo en práctica?”
Versión completa del consenso y posibilidad de adherirte en el siguiente
enlace (link):
http://vancouverconsensus.org/ Fuente: Aidsmap, GtT, Boletines sitio IAS.
