Viden og information om lægemidler

Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget d. 8 juni 2004

Teknologirådet s rapporter 2004/06

Viden og information om lægemidler Resumé og redigeret udskrift af høring i Folketinget Den 8 juni 2004. Projektledelse i Teknologirådet s sekretariat Ida Leisner Praktikant: Claus Sjørslev Madsen Sekretær: Ulla S. Ipsen Resumé Lise Penter M;adsen Redigeret udskrift Folketingstidende og Teknologirådet. Tryk Folketingets Trykkeri ISBN:87 90221-91-5 ISSN: 1395-7392 Rapporten kan bestilles hos Teknologirådet Antonigade 4 1106 København K Telefon 33 32 05 03 Telefax 33 91 05 90 Rapporten findes også på Teknologirådets hjemmeside www.tekno.dk Teknologirådets rapporter 2004/06

http://www.tekno.dk/

Forord 4

Resumé 5

Skriftlige oplæg 15

Ole Eckhardt Poulsen, DADL 15

Erling Mellerup, Københavns Universitet 19

Hanne Rolighed Christensen, Bispebjerg hospital 20

Mogens Hørder, Syddansk Universitet 22

Michael Dupont, PLO 24

Kjeld Marinussen, Rinkjøbing amt 27

Mats Lindberg, Sønderjyllands amt 31

Karin Verland, LiF 35

Anders Hede, Huset Mandag Morgen 39

Annemarie Hellebek, Bispebjerg hospital 43

Jens Peter Kampmann, Institut for Rationel Farmakoterapi 49

Kim Brøsen, Syddansk Universitet 52

Mogens Bjørnbak- Hansen, lægemiddelstyrelsen 55

Ib Abildgaard Jacobsen, Dansk Medicinsk Selskab 59

Margrethe Nielsen, Forbrugerrådet 62

Nina Berrig, Amtrådsforeningens Sundhedsudvalg 65

Torsten Toftegaard Nielsen, Århus Universitetshospital 67

Redigeret udskrift af høringen 70

Program 164

Teknologirådets udgivelser 2002 – 2004 167

Forord

Rapporten indeholder et redigeret udskrift af folketingshøringen om viden og information om lægemid-ler, der blev afholdt på Christiansborg den, 8 juni 2004. Høringen blev arrangeret af Teknologirådet for folketingets Sundhedsudvalg. Høringen havde til formål at diskutere farmakolgiundervisningens status på medicinstuidet, forholdet mellem offentlig og privat finanseret efteruddannelse af læger samt problemer i forbindelse med pro-duktion og distribution af viden om lægemidler. På høringen deltog bl.a. repræsentanter fra lægemiddelindustrien, universiteterne, patientforeninger samt lægernes faglige og videnskabelige oraganisationer Udover det redigerede udskrift indeholder rapporten også ekspertenes skriftlige oplæg fra høringen, samt et resumé af høringens forløb. Rapporten kan downloades fra Teknologirådets hjemmeside www.tekno.dk . Teknologirådet vil gerne takke høringens oplægsholdere, Folketingets administrtion, Sundhedsudvalget. En særlig tak til baggrundsgruppen, der har bistået Teknologirådet i planlægningen af høringen. Michael Mulvany, professor institut for farmakologi Århus Universitet, formand for Dansk Selskab for Farmakologi og Toksikologi Jens Peter Kampmann, direktør for Institut for Rationel Farmakoterapi Margrethe Nielsen, Forbrugerrådet, politisk konsulent på sundhedsvæsen og sygdomsbehandling Karsten Jørgensen, Lægemiddelstyrelsen, kommunikationschef Jan Hyllebjerg, LIF, kommunikationschef Lars Klüver, Sekretariatschef, Teknologirådet. Teknologirådet, juni 2004 Claus Sjørslev Madsen Ida Leisner

4

http://www.tekno.dk/

Resumé

Høringen var arrangeret af Teknologirådet i samarbejde med Folketingets Sundhedsudvalg. Formålet med høringen var at få belyst lægers og patienters vidensgrundlag for at vælge eller fravælge lægemidler til forebyggelse og behandling, at få belyst muligheder og begrænsninger for at fremstille uafhængig lægemiddelinforma-tion i Danmark, samt at drøfte forslag til at imødekomme fremtidige behov for viden om lægemidler. Resumeet følger dagsordenen. Nye redskaber til lægerne Alment praktiserende læge og formand for Lægeforeningens Lægemiddeludvalg, Ole Eckhardt Poulsen indledte med at berette om de dillemmaer, den praktiserende læge står i, i ordinationsøjeblikket. Ole Eckhardt Poulsen mente, at lægerne havde mange gode redskaber til at hjælpe med at navigere sikkert rundt i spændingsfeltet, hvor patienten forventer det optimale behandlingstilbud, lægemiddelvirksom-hederne ønsker, at lægen skal anbefale netop deres nyeste produkter, samfundet og politikerne ønsker, at patienten modtager den optimale behandling, men at lægen samtidig tager hensyn til samfundsøkono-mien De medicinske muligheder ændres konstant og dermed også det rette valg. Lægen skal følge sit lægeløfte, lægelovgivningen, aftaleforhold og offentlig regulering. Det er svært men ikke umuligt, mente han og henviste til, at det gennem en fælles indsats af Lægefor-eningen, amterne, Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsministeriet havde kunnet lade sig gøre at skabe en større prisbevidsthed blandt lægerne, uden at det havde gået ud over kvaliteten af behandlingen. Ole Eckhardt Poulsen listede en række nye tiltag, der har til formål yderligere at optimere den medicinske behandling (se udskriftet side 72-73). Blandt initiativerne er diverse elektroniske hjælpeværktøjer, der fx kan holde styr på patienternes medicinprofiler og et nyt system, der hedder ORDIPRAX, hvor den enkelte læge kan se sin ordinationsprofil sammenlignet med amtets øvrige læger. Desuden er der mellem lægemiddelindustrien og Lægeforeningen opnået historisk enighed om at produ-cere en ny fælles lægemiddelinformation ”med statslig garanti og kontrol for neutralitet, uhildethed og habilitet”. Under henvisning til den overvældende mængde af information og den lange række af kilder, hvor lægen kan hente viden, spurgte Lene Garsdal (SF), hvordan lægen får overskud og tid til at holde sig à jour. Det er heller ikke nemt, erkendte Ole Eckhardt Poulsen. ”Men langt de fleste læger er selvfølgelig ansvarlige over for både lovgivning og lægeløftet og sørger for at holde sig opdateret så langt hed ad vejen som muligt. Men vi skal være stedse mere og mere opmærk-somme på at få efteruddannet vores læger, fordi verden er så foranderlig. Problemet for øjeblikket er, at den store økonomiske tilgang til lægelig efteruddannelse er industriens penge. Der er behov for en helt ny efteruddannelsespolitik for læger i dette land,” sagde han. Integreret viden om lægemidler Overlæge på Bispebjerg Hospital og medlem af Dansk selskab for klinisk famarkologi, Hanne Rolighed Christensen, var optaget af lægernes grunduddannelse, som hun indledte dagens anden blok med at tale om. I slutningen af 1990’erne blev lægeuddannelserne nemlig revideret, og de enkelte fag er i dag inte-greret i blokbaserede studieforløb. Det betyder, at farmakologi kun udgør ganske få procent i de enkelte blokke, og som konsekvens heraf bliver farmakologi også kun vægtet med få procent, når studenterne

5

testes efter de enkelte blokke. Det vil sige, at de studerende i princippet kan bestå uden at besvare farma-kologispørgsmålene tilfredsstillende eller måske ligefrem kan springe dem over, mente både Hanne Ro-lighed Christensen og institutleder ved Farmakologisk Institut, Københavns Universitet, Erling Thyge Mellerup. ”Uagtet at der er meget godt at sige om blokuddannelsesmodellen, indebærer den i praksis ingen garanti for, at de nyuddannede læger ved, eller på noget tidspunkt har vidst mere om lægemidler end de patien-ter, de efterfølgende skal behandle,” sagde Hanne Rolighed Christensen. Hun opfordrede til, at der formuleres officielt godkendte pensum eller målbeskrivelser i farmakologi, og at der indføres et testsystem, som sikrer, at alle nyuddannede læger eller basic doctors har den fornødne basisviden om lægemidler. Det haster især i Odense og København, mente hun. På Farmakologisk Institut, KU, har man klaget over forholdene, og ifølge Erling Mellerup har også censor-korpset meldt ud, at det ikke går. På KU er der nu nedsat et udvalg, som arbejder på at finde løsninger, der skal forelægges studienævnet. Udvalget har en løsningsmodel, der bl.a. indebærer et basalkursus i far-makologi, og at farmakologi får større vægtning ved eksamenerne. Dekanen for Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Syddansk Universitet, Mogens Hørder, afviste, at lægestuderende under den reviderede studieordning kan blive færdiguddannet uden at have kendskab til lægemidler. Han fremførte, at der ved prøverne er adskillige steder, hvor de studerende afkræves en viden om lægemidler, men at de i modsætning til den gamle studieordning, ikke bliver eksamineret i, hvad de har læst, men i, hvad de har lært. Under den gamle studieordning skulle de studerende, ifølge Mogens Hørder, gennem en usandsynlig stor stofmængde. Der manglede sammenhæng mellem teori og klinik, der manglede koordinering mellem de enkelte fag, og der manglende plads til selvstændigt arbejde og tænkning. Der var et hav af fag og et utal af eksamener og prøver. Den nye studieordning er en utrolig forbedring af lægeuddannelserne, lød Mogens Hørders vurdering. Ordningen afspejler de tendenser, der generelt er i samfundet og mere specifikt den tænkning omkring ’patienten i centrum’, som gør sig gældende i sundhedsvæsenet. Patienten skal opfattes som en helhed, og for farmakologi såvel som for de andre fag på lægeuddannelsen, gælder det, at de indgår i en integre-ret udformning af eksamensopgaverne. Men naturligvis pågår en fortsat justering og kvalitetsudvikling, fortalte han og anførte, at når man på KU har valgt at nedsætte et udvalg, der undersøger vægtningen af farmakologi, så er det netop et eksem-pel på, at problemstillinger bliver diskuteret, og at der løbende bliver justeret. Lægers viden forældes. En behandling, der var god latin for ti år siden, er i mange tilfælde fuldstændig forældet i dag. Praktise-rende læger er med andre ord i en branche, hvor der i ekstremt grad er brug for kontinuerlig efteruddan-nelse, mente formanden for Praktiserende Lægers Organisation (PLO), Michael Dupont. I det første oplæg i dagens anden blok henviste han til, at det ikke mindst gælder i forhold til den hurtige udvikling inden for lægemiddelområdet, hvor det er gået specielt stærkt inden for udviklingen af forebyggende eller præ-ventiv medicin. ”Vi har i de senere år oplevet, at en stor del af efteruddannelsen fokuserer netop på den præventive me-dicin, og industriens fokus er selvfølgelig på de præparater, de dygtigt har udviklet. Det er der ikke noget odiøst i. Der er heller ikke noget odiøst i at gøre brug af den efteruddannelse. Men hvis man tror, at det er sandheden, man hører der og kun der, så er det dybt naivt,” sagde han. Michael Dupont plæderede for gensidig respekt og ingen egentlige forbud, men til gengæld en styrkelse af den offentlige aktivitet omkring efteruddannelse. Lægemiddelindustriens kurser skal bevares men som supplementer til en neutral efteruddannelse, og han opfordrede politikerne til at værne om de neu-trale initiativer, der udgår fra Institut for Rationel Farmakoterapi (bl.a. kurser, der er uafhængige af indu-

6

strien) og fra de amtslige (snart regionale) kvalitets- og efteruddannelsesvalg. Han fremhævede også de amtslige lægemiddelkonsulenter og det tidligere nævnte ORDIPRAX. Industrien kan ikke undværes Amtssundhedsdirektør i Ringkjøbing Amt, Kjeld Martinussen, gjorde i sit oplæg nærmere rede for en række initiativer i sit amt. I Ringkjøbing Amt har man nedsat et Kvalitetsudviklingsudvalg og dannet et kvalitetsteam bestående af fem kvalitetskonsulenter (fire læger og en farmaceut), som koordinerer ud-valgets beslutninger. Hver af de fem personer i kvalitetsteamet har et ansvarsområde, hvilket betyder, at de samlet kan løfte en opgave, så den er håndteret fra flere vinkler. Ved en indsats over for en særlig syg-dom, kan der således blive taget hånd om fx efteruddannelse, om forskning, om samarbejde mellem sy-gehusene og almen praksis, om besøg af de amtslige lægemiddelkonsulenter og om deltagelse i undervisningsmøder ved Institut for Rationel Farmakoterapi, som Kjeld Martinussen i øvrigt betegnede som et vigtigt og vægtigt bagland for lægemiddelkonsulenterne. ”Amternes fokus er på helheden og den flerhed af aktører, som er vigtig for, at det samlede sundhedsvæ-sen leverer de ydelser, samfundet forventer og har krav på. Derfor har vi flere gange bragt lægerne sam-men med deres forskellige samarbejdspartnere fra apotekerne, hjemmeplejen og sygesikringen. Det har bevirket, at afstanden til hverandre er meget lille, når dagligdagen melder sig efter kurset. Der er behov for at udvikle relationerne mellem almen praksis og apotekerne, og det har vi gennem de senere år været mere opmærksomme på,” sagde han. Han fremhævede desuden, at både Dansk Selskab for Almen Medicins nationale vejledninger og den forestående nationale rekommandationsliste er god inspiration for de enkelte amter til at udarbejde uddybende, lokale versioner. Han slog til lyd for, at kvalitetsudvikling både er en central og en lokal op-gave. De to initiativer skal arbejde side om side, så de lokale indsatser kan være en støtte til de centrale initiativer. Afslutningsvis sagde Kjeld Martinussen: ”Vi kan ikke undvære industrien, men vi lever i en periode, hvor en ny rollefordeling på markedet er ved at vise sig. Industrien har stadig væk to kunder: Det offentlige og det offentlige. Den ene af kunderne har været vågen i mange år. Det er sygehusene. Nu er den anden ved at vågne. Det er almen praksis. Og nu kan de to kunder også samarbejde fx om rekommandationslister tværs over sektorgrænserne. Det glæder vi os over.” Lægen som gatekeeper og sælger Lægemiddelkonsulent i Sønderjyllands Amt og formand for amtets Lægemiddelråd, Mats Lindberg, tog fat på lægens komplekse rolle. Lægen skal både være det offentliges gate keeper, altså den der skal holde kontrol med udgifterne og sørge for, at ressourcerne bliver brugt bedst muligt. Samtidig fungerer lægen fra lægemiddelindustriens perspektiv som en form for salgsagent, der kan identificere kunder til læge-middelindustriens produkter. Mats Lindberg mente derfor, at det er meget relevant at spørge, hvor læ-gerne henter deres viden om lægemidler fra. Han nævnte to steder: Den kliniske lægemiddelforskning og lægemiddelinformationen, forstået som tolkningen af forsknings-resultaterne. ”Den kliniske lægemiddelforskning domineres i dag fuldstændig af lægemiddelindustrien. Det bevirker, at fokus styres mere af lægemidlernes kommercielle potentiale end af befolkningens behov” sagde han. Ifølge Mats Lindberg er der massiv dokumentation for, at læger påvirkes af reklamer og andre former for markedsføring som besøg af kommercielle lægemiddelkonsulenter, deltagelse i kurser og kongresser. Og eftersom at næsten al reklame i dag gælder forebyggende lægemidler, kommer der nemt fokus på livsva-rig, forebyggende behandling til store grupper af borgere, som tidligere var betragtet som raske. Det kan få etisk problematiske konsekvenser, advarede han.

7

”Det offentlige medicintilskud, som oprindeligt var ment som et udtryk for solidaritet med de mest syge, kan forrykke sig til de kommercielt mere interessante raske borgere med risikofaktorer,” sagde han. Mats Lindberg opponerede imod den gængse opfattelse af, at ny medicin er udtryk for innovation, og at ny medicin altid er bedre end ældre medicin. Bedst sælgende præparater er oftest præparater, der virker på samme måde som ældre eksisterende lægemidler. Desuden er ældre medicin ofte bedre dokumenteret, mens der altid er en risiko for hidtil ukendte og alvorlige bivirkninger ved ny medicin. En anden myte han ønskede at punktere, var mantraet om, at det offentlige ikke har råd til forskning. ”Flere af de afgørende paradigmeskift i de senere år er sket på basis af offentligt finansieret forskning. Det gælder bl.a. det store studie, der viste, at hormonbehandling af kvinder efter overgangsalderen er mere farlig end gavnlig. Det gælder også det amerikanske studie, der har vist, at den billige blodtryksme-dicin, der kom på markedet i 1950'erne, faktisk er bedre end såkaldt moderne blodtryksmidler” sagde han. Industrien stolt af tilbud til lægerne ”Uden industriens efteruddannelse ville der være en kolossal videnskløft i den danske sundhedssektor. Der er ikke så mange andre, der har taget opgaven indtil nu,” sagde formanden for Lægemiddelindustri-foreningen (Lif), Karin Verland. Hun formodede, at de fleste tilstedeværende ved høringen ville give hende ret i, at det offentlige ikke er helt klar til at overtage efteruddannelsesopgaven endnu. Men hun så en løsningsmodel i et samarbejde. ”Vi har allerede taget initiativ til at invitere Lægeforeningen sammen med amterne og med Indenrigs- og Sundhedsministeriet til at være med til at påtage sig et fælles ansvar for en kvalitetssikring af efterud-dannelsen. Vi tror på, at gennem samarbejde kan vi udvikle og forbedre efteruddannelsen af lægerne og dermed i sidste ende forbedre informationen til både læger og patienter,” sagde hun. Hun slog også et slag for i fællesskab at sikre patienternes viden om og adgang til kvalitetssikret informa-tion. ”Patienternes egne muligheder for at medvirke til korrekt medicinsk behandling forbedres betragteligt, hvis forudsætningerne for medicinanvendelsen stilles til rådighed,” sagde hun og henviste til både den direkte dialog med lægen og til den information, som patienterne selv kan søge. Hun nævnte bl.a. Lifs ”Medicinhåndbog”, dvs. den patientvenlige pendant til ”Lægemiddelkataloget”, der udgives af Dansk Lægemiddelinformation, som er et selvstændigt firma under Lif. I industrien er man, ifølge Karin Verland, meget stolte over det omfang og det kvalitetsniveau, som indu-striens efteruddannelsestilbud har i dag, og hun oplyste, at det efterhånden kun er ganske få sager, der bliver behandlet i Nævnet for Medicinsk Informationsmateriale. Samtidig ville hun gerne udfordre tesen om, at det offentlige altid er garant for en sikker faglig og objek-tiv information. Dertil er der en alt for ensidig fokusering på omkostningerne, mente hun. De billigste lægemidler er jo ikke nødvendigvis altid de lægemidler, der sikrer patienten den hurtigste og mest effek-tive behandling, argumenterede hun, og tilføjede at det endvidere kan føre til over- eller underbehand-ling, som går ud over patienternes livskvalitet og generelle helbred, og som på længere sigt kan koste samfundet ekstra penge til hospitalsindlæggelser og ekstra udgifter til sygefravær. Penge i lommen eller til uddannelse Lone Møller (S) ville gerne vide, hvor mange læger, der deltager i efteruddannelse. Michael Dupont oplyste, at PLO efter de seneste overenskomster med Amtsrådsforeningen har fået en pulje på ca. 15.000 kr. pr. læge pr. år til efteruddannelse. Mellem 90 og 92 procent af lægerne deltager i efteruddannelse. Han vurderede, at de resterende otte–ti procent omfatter nynedsatte læger, der ikke har et akut behov for opdatering samt læger, der er tæt på pensionen. Dertil kommer formentlig et par pro-cent af læger, der ikke har gode undskyldninger for ikke at deltage.

8

”Men jeg synes ikke, det skal være de få bad apples, der skal stikke kursen ud for, hvordan efteruddannel-sen skal være. Det vil ødelægge det fuldstændig for de 90-92 procent, hvis vi indførte tvungen efterud-dannelse for at fange de sidste procent ind,” sagde han, og antydede, at nutidens kompetente patienter med deres adgang til information og viden fungerer ganske godt som incitament for de praktiserende lægers løbende kompetenceudvikling. Ester Larsen (V) øjnede en ekstra finansieringskilde: ”Vi taler meget om den kompetente patient, men det er jo også lægens opgave selv at sikre, at han eller hun er kompetent til at varetage ordinationsmonopolet. Det kunne overvejes, om lægerne selv burde bidrage noget mere, for at de kan vedligeholde deres viden, så de sølle 15.000, der står på efteruddannel-seskontoen, bliver et meget større beløb. Det er jo en overenskomstmæssig afgørelse, om pengene skal gå direkte i lægens lommer, eller de skal reserveres til, at lægerne fortsat kan være kompetente.” Den moderne patient Næste blok handlede om patienternes viden om lægemidler. I Huset Mandag Morgen har man kigget nærmere på de moderne patienter, selvom der, som projektleder Anders Hede gjorde rede for, er foretaget meget få undersøgelser af, hvordan den kliniske praksis egentlig foregår. Men ifølge Anders Hede er det dog muligt at udlede, at patienter har fordele af, at de selv søger information og forbereder sig på mødet med lægen. De bliver mere skarpe og præcise i de spørgsmål, der stilles. De bliver mere orienterede mod at handle selvstændigt i forhold til deres sygdom. De bruger den selvstændige informationssøgning til at føre kontrol med deres læge. Var rådene nu gode nok, og stemmer de med, hvad andre siger? De bruger den selvstændige informationssøgning til at søge svar på nogle af deres ’dumme’ spørgsmål. Det giver en vis aflastning af konsultationssituationen. De kan øve sig i at omgås deres sygdom. Foruden de nævnte positive effekter ved selvstændig informationssøgning, er der også masser af veldo-kumenterede eksempler på, at det fører til fejlagtige oplysninger. Anders Hede argumenterede dog, at det ikke er så tosset, når ”folk futter rundt” på internettet og selv søger information, for når man selv søger information, har man langt lettere ved at styre, hvilke omstændigheder det sker under – i modsætning til at blive påduttet reklamer. De krav, den moderne patient stiller til lægen, er i virkeligheden nogle af lægens klassiske dyder, mente Anders Hede. Lægen skal være engageret i sin patient, og lægen skal være kompetent men ikke nødven-digvis alvidende. Det er der efterhånden ikke ret mange patienter, der forventer, mente han. Men lægen skal til gengæld på en fornuftig måde kunne henvise videre eller sige, at han eller hun vender tilbage med et svar senere. Det vil opbygge tillid. Medicinfejl På vegne af Anne Marie Hellebæk, læge ved Bispebjerg Hospital holdt læge ved Frederiksberg Hospital, Morten Christy, det næste oplæg, der handlede om, i hvilket omfang patienter tager den foreskrevne medicin, og om det er muligt gennem information at få dem til at gøre det bedre. Ifølge Apotekerforeningen var der sidste år for 115 millioner kroner spildmedicin, og ifølge en stor rap-port fra WHO fra sidste år, bliver kun ca. halvdelen af foreskreven medicin indtaget. De typiske årsager til forkert medicinbrug kan rubriceres i følgende fire kategorier: Rutinefejlen, hvor det er blevet så almindeligt at tage en tablet, at hændelsen ikke skiller sig ud, og man pludselig ikke kan huske, om man har taget tabletten eller ej.

9

Regelfejl, hvor patienten har misforstået/fået for dårlig information om hvor ofte, han eller hun skal tage en dosis, og tager dosis enten for ofte eller for sjældent. ”Vi har en del indlæggelser, der skyldes fejlagtig brug af medicin,” sagde Morten Christy. Videnbaserede fejl, hvor patienten analyserer sig frem til en forkert brug af medicinen. Bevidste overtrædelser, hvor man ikke tager medicinen eller tager den forkert, fordi man har forstået fra anden informationskilde, at det skulle være bedre. Der er eksempler på, at forældre til astmabørn har læst på internettet, at binyrebarkhormoner er noget skidt, og derfor ophører de med at give deres børn den forebyggende astmabehandling. Hovedpointen i WHO’s rapport er, at lægen skal støtte patienten og ikke bebrejde. Og der er mange kon-krete måder at hjælpe på. Fx ved at give patienterne doseringsæsker med datoer på, eller apoteket kan lave alarmer, lægesystemer kan lave alarmer ved for ofte eller for sjældne fornyelser af en recept. ”Og man kan altså få bedre informationer på indlægssedlerne i medicinpakningerne, uden at det koster meget. Hvis et stof kun skal tages en gang om ugen og ikke dagligt, og hvis det oven i købet kan medføre døden at indtage det dagligt, så bør der højt oppe på indlæggelsessedlen stå med meget store typer, at medicinen aldrig må indtages mere end en gang ugentligt,” sagde Morten Christy. Er det ikke muligt, at foretage revurderinger af patientens medicinbehov, så han eller hun eventuelt kan få skåret ned på antallet af daglige tabletter, spurgte Birthe Skaarup (DF). Morten Christy svarede, at der kan være gruopvækkende mange aktører involveret omkring medicine-ringen af en enkelt patient. Der kan være flere speciallæger, flere sygehuse og flere praktiserende læger, naboer og apoteker. ”Men snart kommer den personlige elektroniske medicinprofil, som er et af de hjælpemidler, der virkelig kan rykke i muligheden for revurdering. Og så kan man håbe på, at den kan blive lidt mere interaktiv, så den ikke bare afspejler receptindløsningen, men også kan komme til at indeholde en plan for, hvornår man skal ophøre med en medicin, eller hvornår man skal vurdere effekten,” sagde Morten Christy. Patientforeningerne vil tage medansvar Direktør i Kræftens Bekæmpelse, Arne Rolighed, var glad for, at der også var tænkt på patienternes erfa-ringer ved dagens høring. Han kunne bekræfte, at patienter ønsker informationer, og hos Kræftens Be-kæmpelse vil man meget gerne tage et medansvar for at bygge informationssystemer op. Dagligt er der omkring 100.000 -150.000 søgninger på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside, og det er for-eningens ambition at have en hjemmeside, hvor man kan få alt at vide om kræft og forskellige behand-linger. I det hele taget mente Arne Rolighed, at patientforeningerne kan spille en rolle i forbindelse med en op-bygning af uafhængig lægemiddelinformation. De kan være behjælpelige over for Lægemiddelstyrelsen med at sikre, at der er hold i den beskrivelse, der er om produkterne - at der ligger en forskning og en do-kumentation for, at et godkendt præparat nu også lever op til beskrivelsen. ”Det er en meget vigtig opgave, at vi hele tiden sikrer, at vi har en forskningsfunktion, som gør, at vi får en kritik af tingene og får den reelle information lagt frem,” sagde han. Ifølge Arne Rolighed kan patientforeningerne også være behjælpelige med – over for markedet, over for Lif, over for myndigheder og Folketing - at drøfte, hvordan informationen til patienterne bliver lagt til rette, og så kunne det jo være spændende at have en vidensbaggrund for at gøre det, mente han. ”Vi bruger 6,5 mia. kr. om året i sundhedsvidenskabelig forskning, men kke ret meget forskning ser på det, der sker ude i primærsektoren. Tænk hvis vi kunne få lidt at vide om, hvad der sker fra pillerne bliver omhyggeligt målt ud inde på de fine laboratorier, til de ender med at blive delt med naboer over hække-ne. Hvis vi kunne få det område vidensbelagt, så ville vi kunne sætte mere præcist ind med information,” sagde han.

10

To lægemiddelkataloger bliver ét Leder af Institut for Rationel Farmakoterapi, IRF, Jens Peter Kampmann, gennemgik en række af lægernes mange kanaler for information i næste blok, der handlede om produktion og distribution af viden om lægemidler. Fra staten er der fx produktresumeer, meddelelser fra Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen og meddelelser fra IRF, der blandt sine mange initiativer årligt afholder kurser for ca. 2000 læger. Som nævnt har IRF også et frugtbart samarbejde med de amtslige lægemiddelkonsulenter, og amterne arrangerer i øvrigt flere møder og kurser. Fra Lægeforeningen udgives Medicinfortegnelsen, populært kaldet ’Den Lille Grønne’, der har praktisk kittellommeformat. Den Lille Grønne er unik, fordi den både indeholder terapioversigter, præparatover-sigter og sammenlignende pristabeller. Herudover udgiver Lægeforeningen Ugeskrift for Læger og afhol-der kurser. De videnskabelige selskaber tilbyder møder, kurser, konferencer og internationale kongresser, og selska-berne udsender endvidere behandlingsvejledninger. Endelig er der informationen fra lægemiddelindustrien. Dansk Lægemiddelinformation under Lif udgiver Lægemiddelkataloget populært kaldet ’Den Store Grønne’, og industrien afholder møder, kurser og konfe-rencer. Med sin gennemgang understregede Jens Peter Kampmann, at der ikke er mangel på information. Pro-blemet ligger i at sortere i informationerne og i at sortere på den rigtige måde. Den Lille Grønne og Den Store Grønne er tæt på at være historie. Efter at de begge har spillet en central rolle i lægers hverdag gennem de seneste 30 år, og efter at der gennem mange år har været ført mere eller mindre seriøse forhandlinger om et nærmere samarbejde eller måske ligefrem en sammenlægning, så synes det at være lykkedes. I Lægeforeningen og Dansk Lægemiddelinformation er der tilsyneladende skabt enighed om principperne for etablering af et fælles aktieselskab, fortalte Kim Brøsen, professor i klinisk farmakologi og formand for det faglige forretningsudvalg for Lægemiddelkataloget. ”Selskabet vil, hvis planerne lykkes, blive den helt centrale udbyder af information om lægemidler til professionelle. Selskabet kommer til at arbejde ud fra en målsætning om, at patienterne har krav på at få den bedste mulige behandling, og at behandlingen er både rationel og økonomisk forsvarlig. Parterne bag initiativet har givet hinanden hånd på, at informationen skal være neutral og uafhængig, og at den skal baseres på et bredt accepteret fagligt grundlag. Endvidere er parterne blevet enige om, at informationen skal indeholde prissammenligninger og behandlingsvejledninger samt anbefalinger af præparatvalg. Og så er man enige om, at informationen skal være udtømmende og omfatte alle industrifremstillede læge-midler,” sagde Kim Brøsen. Han oplyste, at selskabskonstruktionen er sådan, at der ikke bliver grund til at frygte, at lægemiddelin-dustrien vil dominere. Til gengæld udtrykte Kim Brøsen en smule frygt for, om selskabet vil få en mono-pollignende status, der kan blokere for en faglig teknologisk udvikling inden for lægemiddelinformationsområdet, eftersom incitamentet til at udvikle og ændre sig måske ikke er så stor, som hvis der var en reel konkurrencesituation. Den frygt delte Jens Peter Kampmann ikke. Han mente, at der er masser af anden lægeinformation i Danmark, og at der derfor ikke er tale om et monopol, selvom der bliver en monopoliseret situation på bøgerne. Reklamer for lægemidler forbudt I Danmark er det forbudt at reklamere for receptpligtige lægemidler over for ikke-fagfolk, men som nævnt flere gange, er der mange, der anser lægemiddelindustriens informationsmateriale for at være nærmest reklame. Hvad siger reglerne om lægemiddelinformation? Ikke meget, kunne kontorchef i Lægemiddelstyrelsen, Mogens Bjørnbak-Hansen oplyse. I Lægemiddello-ven er der en bestemmelse under overskriften lægemiddelinformation, men den er tom, sagde han, og det har den været i 30 år.

11

Den siger ikke noget substantielt, og det gør det ikke nemmere at indkredse gråzonerne mellem informa-tion og reklame, at artikel 86 i direktivet om lægemidler til mennesker indeholder følgende definition på, hvad der skal forstås ved reklame for lægemidler: … enhver form for opsøgende informationsvirksomhed, kundesøgning eller holdningspåvirkning, der tager sigte på at fremme ordinering, udlevering, salg eller forbrug af lægemidler...” ”Alene det, at begrebet ’informationsvirksomhed’ anvendes, gør det mudret, men det er EUs og dermed også Danmarks begrebsforståelse af fænomenet reklame,” sagde Mogens Bjørnbak-Hansen, og han bedy-rede, at der bliver brugt meget tid hos de offentlige myndigheder på – sag for sag - at afgøre om et udsagn er af den ene eller anden karakter, om det er reklame eller information, og hvis det er reklame, om det så er lovlig reklame, eller ulovlig reklame Lene Garsdal (SF) bad Mogens Bjørnbak-Hansen vurdere lægemiddelvirksomheden Novartis’ nye koncept med ’fuld tilfredshed eller penge retur’ på et produkt til blodtrykssænkning. Reklame eller information? ”Min umiddelbare reaktion vil være, at det er ulovlig reklame, hvis de vil tilskynde til netop at bruge deres produkt frem for andre produkter. Men så vidt jeg ved, er sagen p.t. under behandling de rette ste-der,” svarede han. Eva Glistrup, fra De Samvirkende Invalideorganisationer (salen), beklagede, at patienter, der skal sluge pillerne, ikke har adgang til den information, som lægemiddelvirksomhederne fortæller lægerne. ”Patienterne bør have fuld adgang til alt det, der bliver sagt. Kald det information, kald det reklame - jeg vil bare gerne vide, hvad der bliver sagt. Og hvad de forebyggende lægemidler angår, er det jo også vig-tigt, at patienterne har mulighed for at tage stilling til, om det er noget, de vil tage,” sagde hun. Konsulent i Forbrugerrådet, Margrethe Nielsen, var uenig. Hun mente, at man skal være varsom med at komme i en situation, hvor reklamen bliver anledningen til at gå til sin læge. Det er alt mulig anden valid information, der skal udgøre det grundlag, mente hun. Også patienter skal uddannes Margrethe Nielsen efterlyste information om, hvor stor effekten i virkeligheden er ved et produkt, og hun så gerne, at patienter, patientorganisationer og forbrugerorganisationer bliver involveret i udviklin-gen af information, og at man tænker medtænker patientuddannelse i højere grad end hidtil med hen-blik på, at patienter skal kunne vurdere den information, der er til rådighed. ”Vi efterlyser ikke nødvendigvis mere information, men vi vil meget gerne have neutral information, og det kan en uafhængig efter- og videreuddannelse af for lægerne være med til at sikre,” sagde hun. Endelig ville hun gerne slå et slag for, at kommunikation bliver et kernebegreb, som nogle læger bliver nødt til at sætte mere fokus på. ”Jeg ved godt, at det er indarbejdet i den nye lægeuddannelse, men lægernes kommunikative evner har en meget stor betydning for, om patienterne rent faktisk både får og forstår information.” Lene Garsdal spurgte til Margrethe Nielsens efterlysning af en neutral information. Forestillede hun sig at opsøge information via andre steder end de eksisterende kanaler, og hvordan vurderede hun indlægs-sedlernes brugbarhed? Margrethe Nielsen: ”Vi ser i hvert tilfælde mødet mellem patienten og lægen som det allervigtigste, og det er i det møde, at den vigtigste informationsvideregivelse foregår. Derudover mener vi, at det offentlige må påtage sig et ansvar for, at der ligger information til rådighed, som både patienter og læger kan trække på i relation til den udveksling, der foregår mellem patient og læge. Mht. indlægssedlerne, så er de efter vores opfattelse ikke anvendelige til noget som helst, sådan som de ser ud i øjeblikket. De er ulæselige og uforståelige, men der er jo sat initiativer i gang på området, og vi må selvfølgelig afvente, hvordan det vil forandre dem.”

12

Balance mellem alle parter Medlem af Amtsrådsforeningens Sundhedsudvalg Nina Berrig lagde i sit oplæg vægt på at skabe balance og forpligtende samarbejde med både industri og patienter. Hun forklarede, at i Skotland deltager repræ-sentanter fra både industri og patientforeninger i arbejdet med at udforme rekommandationslister. Det, er en rigtig vej at gå, vurderede Nina Berrig og mente, at den politisering, der ofte sker, kan mindskes, hvis interessenterne er med til at træffe beslutningerne. Desuden bifaldt hun Lægemiddelindustriens forslag om at etablere en akkrediteringsordning for læger-nes efteruddannelse, hvor det enkelte efteruddannelsestilbud skal godkendes. ” En sådan ordning kunne være en god idé, og det kunne styrke det konstruktive samarbejde. De seriøse virksomheder kunne slippe for mistænkeliggørelse, og lægerne kunne benytte sig af tilbuddene med en god samvittighed. Det er altafgørende, at sundhedsvæsenet ikke kommer i lommen på industrien,” sagde hun. Kun piller, der virker, i patientens mund Formand for Hjerteforeningen og professor i kardiologi ved Århus Universitetshospital, Torsten Tofte-gaard Nielsen, betegnede industriens udvikling af lægemidler inden for de seneste år som kolossale ge-vinster. ”Det er hævet over enhver tvivl, at de har reduceret både dødelighed og sygelighed væsentligt. Og det har kun kunnet lade sig gøre takket være en betydelig international, risikovillig kapital. Det kan man lide, eller man kan ikke lide det, men faktum er, at havde man ikke haft den kapital, så havde man ikke haft medicinen,” sagde han. Men han efterlyste undersøgelser, der kan afdække individuel respons hos patienterne. Det er i industri-ens interesse, at den udvikler lægemidler, der virker på de brede populationer, mens patienten og sam-fundet har den enkeltes interesse. Torsten Toftegaard Nielsen skønnede, at ca. 15. procent af de ca. 300.000 danskere, der tager Hjertemagnyler, dvs. 40.000-50.000 mennesker, overhovedet ingen glæde har af dem. Det er naturligvis interessant for den enkelte at vide, om medicinen overhovedet har en virkning på vedkommende, og det er muligt at undersøge. Men det er svært at få sponsorer til en forskning, der viser hvilke patienter, der har gavn af hvilken medicin. ”Der er mangel på midler til almindelig praktisk forskning, og så bliver det nødvendigt med nogle offent-lige forskningsmidler,” sagde han. Offentlig efteruddannelse nødvendig Formanden for Dansk Medicinsk Selskab, overlæge Ib Abildgård Jacobsen, Odense Universitetshospital, startede dagens sidste blok om lægemiddelinformation i fremtiden. Han tog kort tråden vedrørende far-makologiundervisningen op igen. Selvfølgelig er det nødvendigt med farmakologi på lægeuddannelser-ne, bemærkede han. ”Men det er vigtigt også at tænke på, at farmakologien er et middel og ikke et mål i sig selv. Det virkelige mål er jo tilstrækkelig viden til at kunne anvende medicin på en rationel måde i sygdomsbehandlingen,” sagde han. Efter denne indskudte bemærkning efterlyste han uden så mange omsvøb, at det offentlige tager ansvar for efteruddannelsen af landets speciallæger. Fremskridtene kommer fra lægemiddelindustrien, men nu er det blevet tid for at afkoble efteruddannelses- og mødeaktivitet fra industriens økonomi, mente han. ”Der er en tendens til, at effekten af lægemidler bliver dokumenteret som en relativ effekt, samtidig med at vi ofte ser, at den absolutte fordel er meget lille. Der må være en efteruddannelse, som sørger for, at vi bliver rustet til at bedømme fordelene tilstrækkeligt, og derfor er det vigtigt, at den lægemiddelinforma-tion, vi som speciallæger i meget betydeligt omfang får hos lægemiddelindustrien, flyttes og bliver base-ret på offentlige ressourcer bevilget af de myndigheder, som er ansvarlige for driften og kvaliteten af sundhedsvæsenet,” sagde han. ”Den viden, vi skal have, både nu og i fremtiden, skal sikres, og det skal ske ved en systematisk, relevant, behovsstyret, uafhængig, offentligt finansieret efteruddannelse. Mindre kan ikke gøre det!”

13

Finansieringsmuligheder Ib Abildgaard Jacobsen anså det for nødvendigt, at der er nogle, som aggregerer viden og fremstiller den på en måde, så alle kan forstå og bruge den. Her foreslog han, at de videnskabelige selskaber skal udar-bejde vejledende retningslinjer og klaringsrapporter om evidensen på forskellige områder. Og hvor skal pengene til den offentligt finansierede efteruddannelse komme fra? ”Man kunne fx begynde med det, der svarer til industriens skattefradragsfordel i forbindelse med afhol-delse af kurser. Derved kunne vi nok finansiere en sådan efteruddannelse ganske udgiftsneutralt, ville jeg tro,” sagde han. Udover at midlerne skulle skaffes fra politikerne, ville Lene Garsdal gerne vide, om Ib Abildgaard Jakob-sen havde gjort sig nogle forestillinger om hvem, der skulle stå for efteruddannelsen og forskningen. Og Lone Møller ville høre om, man i Dansk Medicinsk Selskab havde regnet på, hvor meget det cirka ville koste at iværksætte et offentligt efteruddannelsesprogram. Ib Abildgaard Jacobsen havde endnu ikke noget bud på, hvad det ville koste, men alligevel udpegede han tre parter, der måtte have interesse i at bidrage til en uafhængig videreuddannelse: Den ene var lægerne selv, den anden det danske samfund repræsenteret ved stat og indtil videre amtskommuner, og den tred-je interessent, han pegede på, var industrien, velvidende at industrien ikke er vild med at spytte penge i en fond, der skal finansiere uddannelse, som industrien ikke selv har indflydelse på. Det kunne han på den ene side godt forstå, fordi realiteten er, at det er industrien, der producerer fremskridtene. På den anden side anførte han, at industrien er helt afhængig af, at danske læger ved noget om de terapeutiske muligheder, som de repræsenterer. Torsten Toftegaard Nielsen var enig med Ib Abildgaard Jacobsen, men tilføjede, at det også er nødvendigt, at der foregår en klinisk forskning i de miljøer, hvor man de facto anvender medicinen, og hvor man ser, om der er medicinsvigt, eller om der ikke er medicinsvigt. ”Men inden for hospitalssektoren og muligvis også inden for primærsektoren er patientpresset øget de senere år, fordi ventelister skal afskaffes. Det betyder, at der ikke bliver tid tilbage til klinisk forskning, og det er altså et problem, selv om jeg faktisk ikke personligt er tilhænger af programmidler til lægeviden-skabelig forskning”, sagde Torsten Toftegaard Nielsen. Lone Møller og Arne Rolighed så begge lyst på finansieringsmulighederne af en uafhængig efteruddan-nelse. Lone Møller: ”Jeg kan se, at vi løbet af dagen har fundet en masse penge, som vi kan begynde med. 50 procent af den medicin, som bliver udskrevet, bliver ikke taget. Tænk, hvad vi vil kunne spare i sygesikringstilskud. Vi kan også spare udgifterne til de 30.000 -40.000 mennesker, der ikke har effekt af hjertemagnyler, og så er der jo lige skattefordelen til medicinalindustrien.” Arne Rolighed kunne heller ikke se, at der skulle være et ressourceproblem: ”Det er kommet frem adskillige gange i løbet af dagen, at det formentlig kun er et sted mellem 1/4 og 1/3 af al medicin, der rammer rigtigt. Det betyder, at der er i størrelsesordenen 75 procent at spare og bruge anderledes.” Et tilbud fra farmaceuterne Og hvis der er nogen, der har problemer med farmakologien, så havde Mette Rasmussen, professor i kli-nisk farmaci ved Danmarks Farmaceutiske Universitet, DFU, et godt tilbud. På DFU er der nemlig ikke skåret ned på farmakologiundervisningen. Faktisk har man udvidet den lidt og suppleret med farmako-terapi, og hvis man vælger til, kan man tage fag i klinisk farmaci. Mette Rasmussen har gennem de seneste to år siddet i en gruppe - nedsat af Lægemiddelstyrelsen – der har arbejdet på en rapport om, hvad faget kan bruges til, bl.a. i relation til lægemiddelinformation og i relation til samarbejdsformer farmaceuter og læger imellem. ”I kan få den information, I har brug for og en glimrende sparringspartner. Det er et tilbud!”

14

Skriftlige oplæg

Ole Eckhardt Poulsen, praktiserende læge.

Lægerne i Danmark har i stigende grad med bekymring iagttaget medicinudgifternes himmelflugt. Alene i 2002 steg Amternes udgifter til medicin med 700 mio kr. Medicinudgifterne beslaglagde således en tiltagende stor del af det økonomiske råderum for tiltrængte forbedringer i det danske sundhedsvæsen, ikke mindst på kræftområdet Lægeforeningen gik derfor sammen med Amterne, Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsministeriet aktivt ind i forskellige tiltag til opbremsning af udgifterne. Tiltagene var langt hen af vejen baseret på lægefaglig rådgivning omkring rationel medicinordination baseret på principper udgående fra Institut for Rationel Farmakoterapi. (IRF) Lægeforeningen brugte sin politiske og faglige indflydelse over for medlemmerne mhp en holdningsbe-arbejdelse og en adfærdsændring i den daglige lægemiddelordinationspraksis. Det overordnede mål var at tilsikre den syge patient den absolut bedst mulige behandling, til billigste pris. Dette kunne langt hen ad vejen lade sig gøre, uden at slække på kvaliteten, bl.a. ved en øget prisbe-vidsthed blandt lægerne. Der var behov for en lang række tiltag og hjælpeværktøjer, som kunne bedre lægens mulighed for at kunne træffe de rigtige lægemiddelvalg i en travl lægehverdag, hvor det kan være svært for den enkelte læge at opretholde et fuldgyldigt overblik over hele det danske lægemiddelmarked. Samarbejdet ser ud til at lykkes, medicinudgifternes himmelflugt er stoppet! Alene fra 2002 til 2003 er vækstraten faldet fra 14,2 % til 4,0 %. De første par mdr. af 2004 var der negativ vækst! Vi befinder os lige nu midt i en dynamisk proces hvor en lang række tiltag til yderligere optimering af lægemiddelbehandlingen i Danmark enten er, eller er ved at blive implementeret:

• En ny fælles national lægemiddelinformation med statslig garanti og kontrol for neutralitet, uhildethed, og habilitet

• En ny fælles national interaktionsdatabase, som minimere risikofaktorer ved at flere lægemidler indtages samtidigt

• En personlig elektronisk medicinprofil (PEM) hvor den enkelt patients medicinstatus tidstro kan hentes via internetopkobling af en behandlende læge.

• Dosisdispensering som øget sikkerheden for at den rigtige pille kommer i den rigtige mund på det rigtige tidspunkt.

• Et helt nyt medicintilskudssystem • Ordiprax, et EDB-system, som viser den enkelte læges ordinationsprofil sammenlignet med Am-

tets øvrige læger. • Nationale rekommandationslister udarbejdet af IRF • Elektroniske sygehusjournaler med ordinationsmoduler og informationsudveksling • Øget samarbejde med Amterne og de amtslige lægemiddelkonsulenter • Øget fokus på efteruddannelse på lægemiddelområdet.

”Ordinationsøjeblikket” i lægens hverdag:

Efter afsluttet lægelig undersøgelse og diagnostik skal patienten og lægen i fællesskab beslutte: Skal der overhovedet startes en medicamentel behandling her og nu?

15

Er svaret positivt gælder:

De ”5 rigtige”:

-det rigtige lægemiddel, til

-den rigtige patient, på -det rigtige tidspunkt, i -den rigtige dosis, på -den rigtige administrationsmåde Læges rådgivning baserer sig på:

-kendskab til patienten og dennes virkelighed, herunder en vurdering af patientens Compliance (evne til medicinefter-levelse) -kendskab til udbuddet af relevante lægemidler på det dan-ske lægemiddelmarked -kendskab til rationel lægemiddelordination: dvs behand-lingseffekt, pris, og bivirkninger. -opdateret viden fra IRF, amtslige basislister og nationale rekommandationslister -accept og forståelse fra patienten, (Concordance)

-mulighed for opfølgning af behandlingen Hvorfra henter lægen sin viden:

-Ugeskrift for Læger -Lægeforeningens Medicinfortegnelse, elektronisk og pa-pirudgave -Lægemiddelstyrelsen -Institut for Rationel Farmakoterapi -Artikler i videnskabelige tidsskrifter -Lægemiddelkataloget, elektronisk og papirudgave -Månedsskrift for Praktisk Lægegerning

16

-Undervisning og kurser arrangeret af Lægeforeningen eller Lægekredsforeningerne -Møder og kurser arrangeret af lægemiddelindustrien -Artikler i firmasponsorerede tidsskrifter -Danske- og internationale hånd- og lærebøger -Klinisk-farmakologiske afdelinger og Universitetsinstitut-ter -Amtslige lægemiddelkonsulenter -Reklamer og konsulentbesøg -Internettet.

Lægens oplevelse af lægemiddelindustrien:

-respekt for industriens evne til at forske, udvikle og producere nye lægemidler i et meget professio-nelt miljø. -respekt for evnen til at afvikle og afholde efterud-dannelseskurser for læger af ofte høj kvalitet og med god saglig information -bruger ca. 800 mio. kr. om året til uddannelse, in-formation, markedsføring og reklame. -MEN lægerne ser med bekymring på en kraftigt stigende aggressivitet i markedsføring og reklame, ikke sjældent på bekostning faglighed og dette re-sulterende i et svært troværdighedstab. -OG markedsføringen er nu mere målrettet mod politikere, patienter, patientforeninger, beslut-ningstagere, udvalgte læger i nøglestillinger mhp medicin-anbefalinger, udvalgte speciallæger i spe-ciallægeselskaber, anprisninger i medierne fra læger med tvivlsom habilitet, plantning af såkaldt ”redaktionelt stof” i husstandsomdelte ”gratisaviser”, o.lign.

17

Spændingsfeltet: I ordinationsøjeblikket befinder lægen sig således i situation, hvor mange interessenter og forhold kan påvirke lægens lægemiddelvalg og rådgivning i en bestemt retning: -Patienten forventer det optimale behandlingstilbud. -Industrien ønsker at lægen anbefaler netop deres produkt.

-Samfundet/politikene ønsker at patienten modtager den optimale behandling, men at lægen samtidigt tager hensyn til samfundsøkonomien.

-De medicinske muligheder ændres konstant, og dermed også det rette valg. -Lægen skal følge lægeløftet, lovgivning, aftaleforhold og offentlig regulering.

18

Erling Mellerup,institutleder farmakologisk institut, Københavns Universitet

Sygdomme kan behandles på mange måder, men den mest almindelige er behandling med lægemidler. Farmakologi, som er læren om lægemidler, har derfor altid været et af kærnefagene i lægeuddannelsen, og er det da stadig ved de fleste lægeskoler i verden. I Danmark er der imidlertid sket en reduktion og marginalisering af farmakologifaget på lægestudiet som efterhånden er gået så vidt at det giver anled-ning til bekymring. Som eksempel på hvor langt man er gået i reduktion af farmakologiuddannelsen kan nævnes den nye studie- og eksamensordning for medicin ved Københavns Universitet fra juni 1998. Med hensyn til eksamen har man ikke længere en selvstændig eksamen i farmakologi i lægeuddannel-sen ved Københavns Universitet. I stedet for har man farmakologispørgsmål i seks andre eksaminer, hvor disse spørgsmål er integreret i kliniske opgaver, hvilket i princippet kunne være en lige så god eller bedre eksamensform end en selvstændig farmakologieksamen. Problemet er bare at i alle seks eksaminer ind-går farmakologi med så lille vægt, at studenterne kan bestå hver eneste eksamen uden at besvare farma-kologispørgsmålene tilfredsstillende, ja, selv om de helt springer farmakologispørgsmålene over, vil det være muligt at bestå eksamen. Så for øjeblikket kan man blive læge fra Københavns Universitet uden at vide noget om lægemidler. Så galt vil det forhåbentlig kun gå i enkelte tilfælde, for studenterne ved na-turligvis at farmakologi er af stor betydning for deres fremtidige virke som læger, og de fleste vil derfor uden tvivl sørge for at få lært noget, selv det ikke er nødvendigt for at bestå eksamen. Farmakologisk Institut har klaget over disse forhold fra det øjeblik det blev klart, at de integrerede eksaminer, i modstrid med studie- og eksamensordningens ord, kan bestås uden at opgaverne i hver af de indgående fag er tilfredsstillende besvaret. Klagerne har medført at studienævnet i januar 2004 nedsatte et udvalg der nu arbejder med disse problemer. På den nye studie- og eksamensordning for medicin er det overordnede hensyn at fagene skal integreres undervisningsmæssigt. Da farmakologi indgår i stort set alle lægevidenskabelige områder er undervis-ningen i farmakologi blevet integreret i en grad der nærmer sig atomisering af faget, idet der undervises i farmakologi på 4, 5, 6, 8, 9 og 10’ende semester, med det resultat at farmakologi kun udgør en meget lille del af stoffet i det enkelte semester. Mens det er naturligt at integrere farmakologi i sygdomstemaerne på studiets kliniske del, er det nærmest umuligt at integrere farmakologi i organkurserne på studiets præ-kliniske del, af den simple grund at der ikke har været et forudgående kursus i basalfarmakologi. Farma-kologisk Institut har derfor valgt at starte undervisningen i farmakologi med fagets basale forudsætninger, hvilket er i overensstemmelse med opbygningen af samtlige farmakologilærebøger i verden, men i uoverensstemmelse med studieordningens og studienævnets intentioner. Da basalfarma-kologi ikke naturligt hører til i et eller andet organkursus er det forvirrende for studenterne at blive præ-senteret for dette fagområde midt i et i øvrigt integreret undervisningsforløb. Allerede under forberedelserne til den nye studie- og eksamensordning for medicin ønskede Farmakologisk Institut et basalkursus i farmakologi, et ønske der imidlertid ikke kunne imødekommes, da det stred mod integrati-onsideologien.

19

Hanne Rolighed Christensen, læge, Ph. D, Bispebjerg hospital

Det er lægers ansvar at ordinere lægemidler, og det hænger sammen med, at rationel farmakoterapi in-debærer, at den rigtige patient får det rigtige lægemiddel i den rigtige dosis til den rigtige pris ledsaget af den rigtige information. Det sker mest effektivt ved at lade læger, der stiller diagnoser, også være dem, der tager ansvaret for behandlingen. Det er også lægers ansvar at overvåge og eventuelt justere behand-lingen, hvis de ønskede virkninger udebliver, eller hvis der kommer bivirkninger. Specialviden om lægemidler er ikke noget, som læger er født med, eller noget man automatisk erhverver, bare fordi man er læge. Det er noget, der kræver en særlig uddannelsesindsats af alle læger, og der er tale om en livslang læringsproces, som starter allerede under medicinstudiet. Farmakologi betyder egentlig læren om, hvordan lægemidler påvirker kroppen. Farmakologi er et tvær-gående medicinsk fag, som spænder lige fra lægemidlers molekylære angrebspunkter i kroppen til de samfundsmæssige og økonomiske konsekvenser af lægemiddelforbrug. I generationer er medicinstude-rende blevet undervist i farmakologi. Undervisningen har primært drejet sig om en systematisk gennem-gang af de enkelte lægemidler og præparatgrupper med fokus på deres molekylære angrebspunkter, virkninger, bivirkninger samt hvilke sygdomme de enkelte lægemidler kan anvendes imod. Fagets klini-ske betydning understreges af, at det for generationer af medicinstuderende var en uskreven regel, at man tidligst kunne tage vikariater og arbejde som læge, når man efter 4 års medicinstudier havde bestået sin eksamen i farmakologi. Senere i studiet fulgte et noget kortere kursus i klinisk farmakologi, som især drejer sig om principperne for, hvordan man udnytter lægemidler bedst muligt i patientbehandlingen. Undervisning i egentlig far-makoterapi, det vil sige, hvordan man helt konkret behandler de enkelte sygdomme, har der derimod ikke været en tradition for. Det formodes man at lære under sin kliniske uddannelse efter embedseksa-men. Rationel farmakoterapi bygger især på såkaldte kontrollerede lodtrækningsforsøg og praktisk klinisk erfaring og i langt mindre grad direkte på farmakologi. En grundlæggende systematisk viden inden for farmakologi er imidlertid en nødvendig forudsætning for, at læger kan opnå tilstrækkelige kompetencer inden for farmakoterapi. Uden denne viden bliver farmakoterapien usystematisk og overfladisk forank-ret i et sammensurium af navne på lægemidler, hvis kliniske anvendelse, lægen i realiteten ikke aner det fjerneste om. Uvidenhed om farmakologi vil i praksis umuliggøre en korrekt og hensigtsmæssig anven-delse af lægemidler med forringet kvalitet i patientbehandlingen til følge. Lægestudiet adskiller sig fra de fleste andre universitetsstudier ved, at det indeholder praktikperioder. En vellykket klinisk undervisning forudsætter, at der sker en god integration imellem teoretisk viden og praktisk kunnen, og dette sker kun, hvis man har en teoretisk viden at integrere med. Det teoretiske stof på medicinstudiet lærer man primært ved at studere. Det forudsætter, at lærerne for-tæller de studerende, hvad det er de skal kunne. Det forudsætter endvidere, at de studerende har tid til at studere. Det er velkendt, at studerende kun læser på de emner, som de ved, at de kan blive stillet til regn-skab for. Det er derfor vigtigt, at der er et incitament til læring i form af en test, som kun kan passeres, hvis man har lært det, som man skal. Der kan være tale om en mundtlig eller skriftlig eksamen, en ten-tamen uden karaktergivning eller en såkaldt OSKE eksamen. Der er mange muligheder, og det er for-mentligt mindre væsentligt, hvilken testform man vælger, bare der er en test. Rationel farmakoterapi drejer sig i sin yderste konsekvens om at træffe nogle valg blandt flere mulighe-der. Information om lægemidler er et vigtigt strategisk værktøj til fremme af rationel farmakoterapi, og informationen skal dreje sig om de lægemidler, man har valgt, ledsaget af en videnskabelig begrundelse for disse valg. Den tankegang kan man sagtens overføre på farmakologiundervisningen på medicinstudi-et. Der bør være målbeskrivelser med specifikke læringsmål for, hvilke lægemidler, der med navns næv-nelse, skal kunne redegøres for i detaljer, og hvilke mindre betydningsfulde lægemidler, der skal kende mere overfladisk. Der har i mange år været et ønske om, at styrke den kliniske uddannelse på medicinstudiet på bekostning af den teoretiske undervisning. Som klinisk farmakolog kan man kun hilse den udvikling velkommen, især hvis det lykkes at få en bedre integration imellem molekylær farmakologi, klinisk farmakologi og rationel farmakoterapi med sidstnævnte som det erklærede mål for undervisningen.

20

Efter udenlandsk forbillede har man ved de Sundhedsvidenskabelige fakulteter i Danmark indført stu-dieordninger, hvor undervisningen i de traditionelle fag er afskaffet til fordel for undervisning i organ- og systembaserede blokke: mave-tarmkanalens sygdomme, hjertekredsløbssygdomme, centralnervesyste-mets sygdomme og så videre. Tanken er, at alle relevante fag, skal integreres i de enkelte blokke. De udenlandske erfaringer fortæller, at de medicinske fag, som i forvejen knytter sig til et organ eller et system videreføres nogenlunde uændret, eventuelt under andre navne. Erfaringerne siger også, at un-dervisningen i de fag, der går på tværs af organer eller systemer bliver hakket op i små usammenhæn-gende bidder, eller i værste fald går helt tabt. Farmakologi er et eksempel herpå, og selv under optimale vilkår bliver det vanskeligt at lære de studerende noget om farmakologi som et behandlingsprincip i et blokbaseret studieforløb. Der findes lægemidler mod sygdomme i et hvilket som helst organ eller organsystem i organismen, og der findes ingen medicinske specialer, hvor man ikke anvender lægemidler. I et blokbaseret curriculum bliver der undervises farmakologi i alle blokke: hjertemidler i blokken med sygdomme i hjertekredsløbs-sygdomme, mavesårsmidler i blokken med sygdomme i mavetarmkanalen et cetera. Hertil kommer, at mange lægemidler virker i mere end et organ, og derfor kan benyttes mod flere forskellige sygdomme. Betyder det så, at man skal undervise i samme lægemiddel flere gange? Eller hvad med de lægemidler, hvor hovedvirkningen sidder i et organ, mens bivirkningen sidder i et andet organ. Betyder det, at man skal undervise i virkningen i en blok og i bivirkningen i en anden blok? Det lyder banalt, men som regel bliver der ved planlægningen af undervisningen ikke taget stilling til disse elementære spørgsmål. Hvad værre er, selvom farmakologi eventuelt skulle blive tilgodeset i un-dervisningen, så udgør timerne heri logisk nok kun ganske få procent af den samlede undervisningstid. Som en matematisk og statistisk helt korrekt konsekvens heraf, vægtes farmakologi også med få eller endnu færre procent, når studenterne testes efter de enkelte blokke. Hvis der da overhovedet indgår far-makologispørgsmål ved testningen! I overensstemmelse med, hvad der tidligere er sagt, så betyder det, at de studerende undlader at læse på farmakologien, fordi det i realiteten ikke har nogen betydning for, om de består deres eksamener. Uagtet at der er meget godt at sige om blok-uddannelsesmodellen, så indebærer den i praksis ingen ga-ranti for, at de nyuddannede læger ved, eller på noget tidspunkt i deres liv har vidst mere om lægemidler end de patienter, de efterfølgende skal behandle. Det svarer nogenlunde til, at man automatisk modtager et kørekort med posten når man fylder 18 år, uden at man har bestået hverken teori- eller køreprøve, endsige uden at kunne dokumentere, at man har taget køretimer eller fulgt teoriundervisningen. I Danmark har man konsekvent indført blokundervisning af medicinstuderende ved Syddansk Universi-tet i Odense og lidt mindre konsekvent ved Københavns Universitet. Ved Århus Universitet har man bi-beholdt et selvstændigt kursus i farmakologi, som afsluttes med en karaktergivende eksamen. Ved universiteterne i Odense og København har man i realiteten afskaffet farmakologien i medicinstudiet. Der er talrige videnskabelige undersøgelser, som dokumenterer, at der jævnligt sker fejl i medicingivnin-gen. Der findes også talrige undersøgelser, der viser, at lægemidler hyppig er skyld i indlæggelse på syge-hus, og endelige er der undersøgelser, der sandsynliggør, at bivirkninger til lægemidler er en relativt hyppig dødsårsag. Det er langt fra altid lægernes skyld, at det går så galt, men udviklingen lægger ikke ligefrem op til, at gøre læger væsentligt mindre vidende om lægemidler end tidligere. Læger, der ordinerer lægemidler, som de ikke har kendskab til, risikerer at arbejde som muldvarpe: i blin-de og efterladende gravhøje bag sig. Der er ingen, der har interesse i, at kvaliteten i anvendelse af lægemidler forringes yderligere på grund af lægers uvidenhed om farmakologi. Det er på tide at universiteterne atter bliver bevidste om det ansvar, de har for at sikre, at alle læger har en grundlæggende kendskab til de vigtigste og mest benyttede læge-midlers farmakologi. Det bør være et , jeg havde nær sagt myndighedskrav, at der findes officielt god-kendte pensum- eller målbeskrivelser i farmakologi, at de studerende får en fagligt og pædagogisk forsvarlig undervisning, at de har tid til at studere ikke mindst, at der indføres et testsystem, som sikrer, at alle nyuddannede læger eller ”basic doctors” har den fornødne basisviden om lægemidler. Det haster, især i Odense og København!

21

Mogens Hørder, dekan for det Sundhedsvidenskabelige fakultet, Syddansk Universitet

I 1996 anbefalede en international evaluering af de tre danske lægeuddannelser, at der på en række vig-tige felter er betydelige og påtrængende behov for forbedringer, om end at lægeuddannelsen kunne be-tegnes som værende god. Der blev som påtrængende behov især peget på:

Manglende sammenhæng mellem teori og klinik For store stofmængder i pensum Manglende koordinering mellem de enkelte fag i uddannelsens forløb Træning af de studerende i selvstændigt at arbejde med fordybelse Styrkelse af kvaliteten af det kliniske ophold Omstilling af undervisningsformer mod studenteraktiverende integreret og problemorienteret

retning Reduktion i antallet af eksaminer Udvikling af nyere eksamensformer

Alle tre sundhedsvidenskabelige fakulteter har siden da omstillet uddannelsen og fra september 2002 er uddannelsen reduceret fra 6½ til 6 år. Den uddannelse, der nu udbydes, kan anskues i 3 søjler:

1. Den medicinske søjle 2. Professionaliseringssøjlen 3. Akademikersøjlen

Den medicinske søjle Den medicinske søjle omfatter for de første ca. 3 studieår de basale biomedicinske fag. Der lægges her vægt på et højt niveau inden for frontlinien af biomedicin og en tæt integration mellem moderne mole-kylær biologi, biokemi, fysiologi, farmakologi, immunologi mv. De studerende vil således ved eksamen blive afkrævet en integreret forståelse for de biomedicinske bio-logiske processer og disse sammenhænge i relation til menneskets normale biologi og ændringer i relati-on til sygdomme. Der er ligeledes selvstændige opgaver, hvor de studerende allerede på første og andet studieår trænes i selvstændigt at opsøge viden og anvende den til løsningen af specifikke problemstillin-ger. De sidste 3 studieår på kandidatstudiet er uddannelsen struktureret således, at der i ”blokke” fokuseres på hovedgrupper af sygdomme, f.eks. hjertesygdomme, mor/barn sygdomme, psykiske sygdomme etc. Også her lægges vægt på integration mellem de enkelte fag, der bidrager til blokken, således at det er med udgangspunkt i det enkelte menneskes sygdom, at indlæringen foregår. I forhold til farmakologi er der såvel i den basale biomedicinske som i den kliniske del af studiet lagt vægt på, at farmakologi ses i en integreret sammenhæng – dels med de biomedicinske fag og disses principper, dels med de kliniske pro-blemstillinger, der tages op i de enkelte blokke.

22

Professionaliseringssøjlen I professionaliseringssøjlen lægges der vægt på etiske og kommunikative færdigheder samtidig med, at de praktiske kliniske færdigheder udvikles i samarbejde med andre sundhedsprofessioner. Parallelt med ændringerne i studiets indhold og form er eksamens- og prøveformerne ændret. Der testes nu ikke længere i, hvad de studerende har læst med hvad de skal kunne, når de afslutter studiet, samt om de kan anvende den viden, de har erhvervet. Akademikersøjlen I akademikersøjlen lægges der vægt på, at de studerende selvstændigt arbejder med problemstillinger, der løses ved hjælp af forskningsmetoder og litteraturoplysninger om seneste fund i forskningen. De studerende arbejder i grupper og gennemgår hele forløbet fra problemformulering og analyse til frem-læggelse og skriftlig formidling. …………… Den store omstillingsproces, som den lægelige grunduddannelse har gennemgået, har således ændret studiet fra et fagorienteret studium til et emneorienteret studium. Dette falder i tråd med, at Sundheds-styrelsen, som godkender uddannelsen, ønsker brede kliniske kompetencer hos nyuddannede læger samt evne til at gennemføre praktiske kliniske procedurer. Sundhedsstyrelsen ønsker også en høj videnskabe-lig kompetence og evne til kritisk refleksion og videnskabelig indstilling. Omstillingen af den lægelige grunduddannelse er sket i tæt koordination med den omstilling, som finder sted i den lægelige speciallægeuddannelse. Her lægges der vægt på, at fremtidens specialister kan forhol-de sig kritisk reflekterende til behandling og nye behandlingsmetoder, herunder farmakologisk.

23

Michael Dupont, Praktiserende Lægers Organisation

I dette notat redegøres for, at lægers efteruddannelse er en kontinuerlig proces - en generel beskrivelse af hvordan den lægelige efteruddannelse af praktiserende læger i dag er tilrettelagt for så vidt angår: Be-hovsvurdering, planlægning, udbud, dokumentation og finansiering. Behovsvurdering Behovet for lægelig efteruddannelse er både et samfundsmæssigt behov og et personligt professionelt behov. Samfundsmæssigt som følge af en gradvis ændring af samfundets demografiske, etniske og kultu-relle sammensætning, og dermed en konstant stigende efterspørgsel efter nye tilbud til/hos de praktise-rende læger. Personligt, udover det direkte formål med uddannelse og opdatering af viden, bidrager deltagelsen i efteruddannelsen til lægens egen motivation for faget. Planlægning Udgangspunktet for den enkelte praktiserende læges valg af efteruddannelse er altovervejende den prak-tiserende læges erfaring, og den sociodemografiske patientsammensætning, der danner baggrund for denne erfaring. Af planlægningshjælpemidler anvendes f.eks. Den Personlige Læreplan (PLP), den smågruppebaserede efteruddannelse (DGE) og gensidige praksisbesøg. Udbud Speciallægekommissionen specificerer kravet til speciallægerne ved følgende kendetegn: ”Evnen til at mestre en flerhed af roller og egenskaber – lægefaglige teknikker, pædagogik, ledelse, kommunikation, samarbejde mv.”. De alment praktiserende læger opdyrker kompetencer inden for emnerne: Medicinsk ekspert, Samarbejde, Kommunikator, Leder/Administrator, Akademiker, Sundhedsfremmer og Professio-nel. Beskrivelsen af efteruddannelsestilbudene er opdelt i de 7 roller, som kendetegner de krav, der stilles til speciallægerne i dag. Dokumentation På baggrund af oplysninger fra Efteruddannelsesfondens registreringer af den tilskudsberettigede efter-uddannelse samt oplysninger fra P.L.O.’s Holdningsenquete(r) kan gives et skøn på omfanget af alment praktiserende lægers efteruddannelse. Af sidstnævnte enquete fremgår, at det samlede antal kursusdage i 1996 var 12,0 dage og 13,7 dage i 2001, hvilket er en stigning på 14 procent. Der er få læger (5 pct.), der ikke anvender midler fra Efteruddannelsesfonden, dem der anvender bruger et stort beløb – 88 pct. af det tildelte beløb, ca. 80 pct. anvender hele det tildelte beløb. Finansiering De finansieringskilder, som de praktiserende læger har til direkte rådighed, kommer fra henholdsvis Efteruddannelsesfonden og fra den sponserede efteruddannelse. Den indirekte finansiering er kvalitets-udviklingsudvalgenes finansiering af kvalitetsprojekter i almen praksis, ikke-selvbetalte møder og læ-gemiddelenhederne er også en form for indirekte finansieret efteruddannelse. Information om lægemidler Praktiserende Lægers Organisation mener, at lægemiddelinformationen uden medvirken af lægemiddel-industrien bør opretholdes og styrkes. Denne information kan som beskrevet nedenfor dels ske gennem de allerede udviklede kanaler, dels gennem nye initiativer. Praktiserende Lægers Organisations krav til offentlig lægemiddelinformation er, at det skal være kvalifi-ceret, uafhængig information med vejledning om anvendelse af de enkelte lægemidler, information om bivirkninger, prissammenligninger m.m. En nemt tilgængelig, neutral og objektiv lægemiddelinformati-on er en opgave, der bør varetages og finansieres af offentlige myndigheder.

24

Lægens edb-system som hjælpeværktøj ved hensigtsmæssig lægemiddelordination Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringens Forhandlingsudvalg nedsatte som led i forhand-lingsaftalen fra oktober 2002 om ændringer i landsoverenskomsten om almen lægegerning en arbejds-gruppe, der skulle beskrive de krav, der skal være opfyldt med henblik på, at alment praktiserende lægers edb-systemer optimeres som hjælpeværktøj. Arbejdsgruppen konkluderer, at de eksisterende lægesystemer leverer et grundlag, der er egnet som værktøj som led i en hensigtsmæssig lægemiddelordination. Gruppen anbefaler en række forslag, der er delt op i aktuelle hjælpeværktøjer, som umiddelbart kan tages i anvendelse, og i hjælpeværktøjer, som forudsætter ekstern aktivitet. En lang række eksempler på begge typer hjælpeværktøjer er oplistet nedenfor. Udviklingen i både samfundet og inden for lægevidenskaben gør, at den sundhedsfaglige udvikling i fremtiden vil blive præget af konstante omstillingskrav. Dette gør sig i særdeleshed gældende for almen praksis, der udgør en væsentlig del af det sammenhængende sundhedsvæsen i Danmark. Udviklingen inden for lægevidenskaben er præget af: den stadigt stigende mængde ny viden nye teknologiske landvindinger omlægningen af opgaver fra sekundærsektor til primærsektor nye sygdomskategorier stigende muligheder for anvendelse af evidens i sygdomsforebyggende foranstaltninger En række faktorer i samfundet påvirker de praktiserende lægers arbejde bl.a.:

- et generelt krav om øget effektivitet - stigende fokus på kvalitet af serviceydelser - befolkningens øgede ”autonomi”, handlekraft og uddannelse - en gradvis ændring af samfundets demografiske, etniske og kulturelle sammensætning - fremkomsten af nye kommunikationsveje og muligheder - stigende grad af efterspørgsel fra de raske patienter – ”risikanterne”

Udviklingen inden for både lægevidenskaben og i samfundet øger således løbende behovet for efterud-dannelse af de praktiserende læger. De praktiserende læger spiller en central rolle som tovholdere i forhold til sygehusene. Tovholderfunk-tionen har til opgave at sikre, at undersøgelse og behandling foregår hurtigt og effektivt for patienten. Den praktiserende læge vil i fremtidens sundhedsvæsen have til opgave, på patientens vegne, at bevare overblikket over det samlede sundhedsvæsens mange muligheder. Derudover skal den praktiserende læge styre patientens vej igennem sundhedsvæsenet under hensyn til samfundets ressourcer. Den praktiserende læge skal derfor være i stand til fuldt og helt at navigere kvalificeret i sundhedsvæse-net. Efteruddannelse er en vigtigt forudsætning for, at almen praksis kan leve op til de udfordringer om om-stilling og dynamik, som hele sundhedsvæsenet står over for. Efteruddannelse er efterspurgt af både de praktiserende læger og af samfundet. Derfor er det vigtigt med en drøftelse af, hvordan efteruddannelsen af de praktiserende læger kan videreudvikles og støttes. Efteruddannelse som kontinuerlig proces Efteruddannelse kan beskrives som en kontinuerlig proces, der tager udgangspunkt i afdækning af indi-viduelle behov sat i relation til bredere behov. Behovsafdækning følges op af planlægning og gennemfø-relse af relevante uddannelsesaktiviteter relateret til erkendte behov, implementering i praksis, vurdering af effekt og evaluering, og endelig registrering af uddannelsesaktiviteten. Processen illustreres i nedenstående figur. Efteruddannelsen beskrives på denne måde som en kontinuerlig proces.

25

Figur 1. Efteruddannelse som kontinuerlig proces

Uddannelses-aktiviteter - indhold og metoder Planlægning

Behovs-vurdering

Dokumentation af efteruddan-nelsen

Effekt/ændring af adfærd og evaluering

De enkelte elementer i processen finder i vidt omfang allerede sted som en naturlig del af lægens kompe-tenceudvikling og mere eller mindre eksplicit som en del af de daglige arbejdsrutiner. Læger vurderer løbende egne og andres behov for læring, deltager i relevante uddannelsesaktiviteter og ændrer praksis. Fordelen ved at sætte efteruddannelsen ind i en struktur er, at planlægningen bliver en bevidst og synlig proces, der kan beskrives, evalueres, og dokumenteres. Dette notat beskriver og analyserer først, hvordan den lægelige efteruddannelse af praktiserende læger i dag er tilrettelagt for så vidt angår:

• behovsvurdering • planlægning • udbud • dokumentation • finansiering

herunder P.L.O.’s syn på balancen mellem offentlig og privat efteruddannelse. Dernæst beskrives specifikt det nuværende behov for efteruddannelse og information om lægemidler, herunder forventningerne til det fremtidige behov og lægens edb-system som hjælpeværktøj ved hen-sigtsmæssig lægemiddelordination.

26

Kjeld Marinussen, sundhedsdirektør, Ringkjøbing amt

Hvilken rolle kan amterne/det offentlige spille fremover i at sikre uafhængig efteruddannelse og in-formation om lægemidler? Gennem de senere år er der sket en forskydning af efteruddannelse og information fra lægemiddelindu-strien til amterne gennem f.eks. kvalitetsudviklingsudvalgene (KUU) og de amtslige medicin-enheder fra at være næsten ikke eksisterende til at være temmelig synlig. De sidste par års arbejde med den nationale rekommandationsliste for medicin i almen praksis har intensiveret nye initiativer fra industriens side, f.eks. målrettet opsøgning og påvirkning af de amtslige lægemiddelkonsulenter, der har en central place-ring i implementeringen af den omtalte liste. Der er mange muligheder for uafhængig efteruddannelse og information om lægemidler, og nedenfor er nævnt nogle initiativer, som vi i Ringkøbing Amt har taget: - Dannelse af kvalitetsteamet, som består af 5 særligt ansvarlige kvalitetskonsulenter (4 læger og 1 far-maceut) og som koordinerer beslutningerne i KUUmed undervisning og uddannelse i hverdagen. Teamet har via dets enkeltmedlemmer en tæt kontakt til de centrale udvalg, f.eks. Det Centrale Kvalitets- og in-formatikudvalg (CKI) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). - Den amtslige lægemiddelkonsulent besøger almen praksis med statistik på udvalgte områder, f.eks. sovemidler, og lægger op til dialog om organisation af lægemiddelhåndteringen, der ofte foregår med et stort ansvar på en ikke optimalt uddannet sekretærgruppe. Udsendelse af lister, der kan hjælpe praksispersonale til at vælge den billigste medicin blandt ligeværdi-ge. - Gruppemøder om udvalgte lægemiddelemner, f.eks. i efteruddannelsesgrupper eller tolvmandsgrupper. Undervisningsmøder deltagelse af Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF), hvor aktuelle emner tages op. -Kvalitetsudvikling af håndtering af hjertesyge patienter, hvor særligt uddannede læger besøger deres kollegaer. - Forskning i samarbejde med Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense omkring den pædagogiske indsats ved at lade læger besøge kollegaer (Personligt efteruddannelsebesøg). -Samarbejde mellem sygehusene og almen praksis om lægemiddel-rekommandationer og særligt ud-valgte lægemiddelemner. Desuden kan der i fremtiden tænkes på andre initiativer, som kan sikre uafhængig efteruddannelse og information om lægemidler, f.eks. -Oprustning af lokale initiativer i almen praksis om f.eks. organisation og samarbejde, edb-udvikling af lægemiddelsystemer, den elektroniske medicinprofil og værktøjer til kvalitetsudvikling. -Centrale og regionale projekter på kryds og tværs mellem aktørerne: almen praksis, amterne/regionerne, CKI, DSAM, IRF og de klinisk farmakologiske enheder. -Tvungen deltagelse i kvalitetsudviklingsprojekter -Samarbejde med speciallæger -Alternativ behandling Samarbejde med industrien kan ses i en ny form, hvor der bliver lagt mere vægt på generel uddannelse og forskning: -Etablering af en central forsknings- og udviklingsfond, hvor industrien kan bidrage med midler. -Forskningsmidler til fase 4-afprøvninger, dvs. afprøvning efter markedsføring af medicinens effekt på en bred befolkningsgruppe.

27

-Bivirkningsstudier og mere fokus på bivirkninger blandt læger og farmaceuter -Epidemiologiske studier -Samfundsfarmaceutisk interesse Hvilke tilbud om efteruddannelse og information om lægemidler har amterne i dag? I Ringkøbing amt er kvalitetsudvikling organiseret således: -Amtet/sygesikringen har en medicinenhed bestående af deltidsansatte: fuldmægtig, statistiker, farma-ceut, praktiserende læger og en læge med særlig indblik i medical audit. -Kvalitetsudviklingsudvalget (KKU) finansieres af amtet som en del af landsoverenskomsten med almen praksis og har ansat læger til kvalitetsudvikling, efteruddannelse og koordinering af praksiskonsulenter. -KUU og medicinenheden har i fællesskab dannet det såkaldte kvalitetsteam, bestående af kvalitetskon-sulenter fra KUU, praksiskonsulentkoordinatoren, medical audit-lægen og farmaceuten fra medicinen-heden. -En central lægemiddelkomite (CLK) forbinder medicinenheden og KKU. CLK har medlemmer fra almen praksis, embedslægen, medicinenheden og apotekerne. -Lokale lægemiddelkomiteer finansieres af amtet. -Sygehusenes lægemiddelkomite har udover medlemmer fra sygehusene repræsentanter fra praksiskon-sulenterne, medicinenheden og apotekerne. -Uden for amtet kan der trækkes på Klinisk Farmakologisk Enhed fra Aarhus Universitet, Institut for Rati-onel Farmakoterapi, Audit Projekt Odense (APO, der koordinerer medical audits) og CKI (Det centrale kva-litets- og informatikudvalg). -Endelig er der de lokale apoteksfarmaceuter, som besidder en stor viden om lægemidler. -Efteruddannelse og information om lægemidler og behandling i Ringkøbing Amt i 2003/04: Besøg i praksis: Farmaceuten tager på konsulentbesøg og afsætter ca. 1 time i hver praksis til samtale med læger og prak-sismedarbejderne om: -statistik på udvalgte emneområder -muligheder for indsatser på de områder, der er iøjnefaldende -organisering af lægemiddelordination -anvendelse af ny medicin

28

DOPAK: Dosispakningsprojekt mellem to apoteker og tilhørende praksis om samarbejde om og kvalitetsudvikling af rationel farmakoterapi i forbindelse med dosispakning. -Kursus i rationel farmakoterapi (projektdeltagere) -Samarbejde mellem læger og farmaceuter omkring de to apoteker Væk med vanedannende medicin: Projekt mellem almen praksis, misbrugs- og alkoholrådgivningen, embedslægen og medicinenheden om nedtrapning af vanedannende medicin. Projektets forskellige elementer omfatter: -Undervisning v/specialist i nedtrapning (alle læger) -Pjecen ”Væk med vanedannende medicin” (alle læger) -Supervision (udvalgte læger) -Afledte projekter blandt læger i lokalområder -Apoteksprojekt, hvor apotekets rolle i nedtrapning undersøges Substitutionsliste (alle læger) For at sætte skub i substitution af lægemidler, der bliver ordineret ved receptfornyelse via telefonen, er der med jævne mellemrum udarbejdet en liste over relevante substitutioner, som praksismedarbejderne kan foretage i samråd med lægerne i praksis. Rekommandationsliste (alle læger) Liste over udvalgte lægemidler, som medicinenheden anbefaler, at lægerne anvender, er under udarbej-delse. Der tilstræbes en sammenkædning af rekommandationslisterne fra sygehusene og almen praksis for at patientens medicin ikke skifter til andre navne, når patienten bliver udskrevet. Hidtil har der været rekommandationslister på sygehusene, mens almen praksis har været præget af lægernes individuelle valg og derfor ikke altid overensstemmende med den medicin, som man bruger på sygehusene. Medical audit undersøgelser (alle læger) Almen praksis deltager i de fleste medical audits, der bliver udbudt fra APO-enheden. Senest recept-auditten, som sætter fokus på receptfornyelser ved bestilling via telefonen. Tidligere deltagelse i en medical audit om iskæmiske hjertesygdomme afledte et forskningsprojekt SÆR-PRIS, hvor to læge-konsulenter tog rundt og talte med kollegaer om behandling af sygdommen. Forsk-ningsprojektet omhandler både et kvantitativt og et kvalitativt element, hvor det ser ud til, at kombinationen af en audit og et efterfølgende besøg har stor værdi.

29

Årsmøde om rationel farmakoterapi Årligt har der været inviteret til stormøder for læger og farmaceuter med udvalgte emner -Lægemiddelkomitearbejde 2000 -Bensodiazepiner og vanedannenden medicin 2001 -Væk med vanedannende medicin 2003 -Rationel farmakoterapi 2004 Konferencer I efteråret 2003 deltog 30 læger i 12. Nordiske kongres i almen medicin. Efter hjemkomsten blev flere projekter sat i gang med inspiration fra kongressen og det fællesskab, som opstod blandt lægerne og del-tagerne fra medicinenheden. Hvordan indgår sundhedsøkonomi i amternes informations- og uddannelsestilbud til lægerne? Det primære mål for arbejdet i medicinenheden er kvalitetsudvikling i almen praksis med udgangspunkt i rationel farmakoterapi. I rationel farmakoterapi vægtes både den kliniske effekt af lægemidlet, læge-midlets bivirkning samt lægemidlets pris lige højt, og derfor indgår det økonomiske aspekt også i inter-ventionerne på lægemiddelområdet. Konsulentbesøgene i almen praksis omhandler det økonomiske aspekt ved lægemiddelordination, idet statistikken omfatter både oplysninger om anvendte døgndoser (DDD) og omkostninger, f.eks. apotekets udsalgspris. Desuden indgår samtaler om substitution og alternativer til medicin (f.eks. nedtrapning af vanedannende medicin og motion). Endelig deltager praksispersonalet i praksisbesøgene, da genbestil-ling af medicin for hovedpartens vedkommende foregår hos sekretærerne. De har et stort ansvar for at der bliver ordineret økonomisk rationelt, men de er til gengæld dårligt stillede rent fagligt pga. for ringe tilbud om efteruddannelse . Udsendelse af substitutionsliste og rekommandationsliste er et led i at uddanne lægerne og deres prak-sismedarbejdere til at være mere økonomisk bevidste.

30

Mats Lindberg, lægemiddelkonsulent, Sønderjyllands amt

Mekanismer og interessenter på lægemiddelmarkedet

”Der er en god gammel regel, at den der betaler også vil bestemme”

Prof. Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet, i Radioavisen kl. 07.00 d. 27/4-2004 (om regeringens for-slag om sundhedsregioner uden beskatningsret)

Lægemiddelmarkedet – et unormalt fungerende marked Lægemiddelmarkedet adskiller sig væsentligt fra modellen for normalt fungerende markeder, hvor in-formerede, rationelle parter når frem til en pris og en salgsvolumen på basis af udbud og efterspørgsel. Man kan let identificere om tre væsentlige forskelle:

• For det første er lægemiddelmarkedet stærkt subventioneret, således at forbrugeren kun betaler en brøkdel af de egentlige lægemiddeludgifter. Forbrugerens prisfølsomhed bliver derved eks-tremt lav, og prisniveauet vil i højere grad afspejle samfundets tilskudssystem end forbrugerens egentlige betalingsvillighed1.

• For det andet kontrolleres forbruget af receptpligtige og tilskudsberettigende lægemidler, ikke direkte af sælger og køber, men af en tredje part, lægen, som simultant fungerer som patientens rådgiver, som samfundets gatekeeper og som salgsagent for lægemiddelindustriens produkter.

• For det tredje råder der såkaldt informationsasymmetri på lægemiddelområdet. Det betyder, at patienten er væsentligt dårligere informeret end lægen. Patienten har derfor en begrænset mu-lighed for at træffe selvstændige beslutninger.

Formentlig er disse afvigende egenskaber ved lægemiddelmarkedet, der i varierende grad er tilstede på alle lægemiddelmarkeder i den industrialiserede verden, stærkt bidragende til, at den internatio-nale lægemiddelindustri i flere årtier har haft en forbløffende høj overskudsgrad i forhold til andre sammenlignelige industrier (1).

Lægemiddelmarkedets eksterne interessenter Der er flere interessenter på lægemiddelområdet. Foruden lægen og patienten, som deltager direkte i ordinationsprocessen, er der to væsentlige eksterne interessenter:

• Lægemiddelselskaberne der producerer og/eller sælger den medicin, der bliver ordineret.

• Amterne og staten, der bærer hovedparten af omkostningerne for den medicin, der bliver ordine-ret.

1 Lægemidler er – i lighed med f.eks. alkohol, parfume og chokolade – i økonomisk forstand et luksusgode. Det kan i det per-spektiv virke mærkeligt, at den offentlige sektor giver tilskud til lægemiddelforbrug – og at tilskuddet stiger eksponentielt ved stigende forbrug. Baggrunden er dog et ønske om at vise solidaritet med de sygdomsramte. Solidaritetsmotivet kan i nogen grad siges være blevet mindre aktuelt i dag, hvor en stigende andel af lægemiddeludgifterne gælder forebyggende behandling, som gives til raske (symptomfrie) personer med den hensigt at mindske deres risiko for at udvikle sygdom. Det kunne f.eks. gælde blodtrykssænkende og kolesterolsænkende behandling. Alternativer til lægemidler kunne her være motion, vægttab og en sund kost, som der dog ikke gives tilskud til. Andre gange behandles tilstande, som tidligere ikke blev betragtet som sygdomme, med lægemidler. Det gælder f.eks. rejsningsproblem, fedme og generthed (social fobi).

31

De to eksterne interessenter har delvis fælles og delvis modsat rettede interesser. Amterne og staten vil gerne, at der bliver ordineret ”den billigste af den bedste medicin” og kun til de patienter, der har behov for det. Lægemiddelselskaberne vil gerne have størst muligt salg af deres produkter, således at overskud-det kan maksimeres. Amternes prim�