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Dr. Susanne Kolbe-Busch Funktionsbereich Krankenhaushygiene am
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene
Prof. Dr. med. Ralf WaßmuthStabsstelle Qualitätsmanagement und Patientensicherheit
Universitätsklinikum Düsseldorf
Lea Nehm, M.A.Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW)
Düsseldorf
Qualitätssicherung„Vermeidung nosokomialer Infektionen –postoperative Wundinfektionen (QS WI)
GQMG Jahrestagung 2019Workshop Qualitätssicherung
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Agenda
Stationäre Einrichtungsbefragung: Worum geht es?
Hygienebezogene Fragen und Indikatoren
Berichtswesen: Querverbindungen
Konsequenzen: Was ist zu tun?
Rechenregeln und Auswertung
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Einrichtungsbefragung: Worum geht es?
Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen
Grundlagen: Qesü-RL (letzte Änderung 17.12.2015; gültig ab 24.05.2016)[Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung]
QS-Verfahren: ambulante und stationäre Datenerhebung[Datensatz, Ein- und Ausschluss (ICD, OPS); Indikatorenset]
Stationäre Einrichtungsbefragung (Spezifikation 2018 EDOK V03)
Link: https://iqtig.org/qs-verfahren/qs-wi/
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IQTIG
Postoperative Wundinfektionen können als Komplikationen nach einem chirurgischen Eingriff auftreten. Sie entstehen durch das Eindringen von Krankheitserregern (überwiegend Bakterien) über die äußere Hautschicht oder über die inneren Schleimhäute in Operationswunden. Mit einem Anteil von 22,4 Prozent sind sie die zweithäufigste nosokomiale Infektion in Deutschland.
Auch in hochentwickelten Gesundheitssystemen wie dem deutschen stellen postoperative Wundinfektionen ein relevantes Risiko für Patientinnen und Patienten dar und sind daher eine kontinuierliche Herausforderung an die Hygiene und den klinischen Infektionsschutz.
Ziel des QS-Verfahrens ist es, die Qualität der Maßnahmen ambulanter und stationärer Leistungserbringer zur Vermeidung nosokomialer postoperativer Wundinfektionen zu messen, vergleichend darzustellen und zu bewerten.
Link: https://iqtig.org/qs-verfahren/qs-wi/
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NWIF: Die Einrichtungsbefragung (NWIES)
Regelungen zum Hygienemanagement
Gesetze: IfSG
Verordnungen: MPBetreibV, HygMedVO NRW
Empfehlungen der KRINKO und des BfArm
Leitlinien: ABS S3, ART-Positionspapier
ToDos
Nachfolgend genannte Zahlen in [] beziehen sich auf die Nummerierung der NWIES Fragen
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES) - IfSG
§23 Nosokomiale Infektionen; Resistenzen;Rechtsverordnungen durch die Länder
(3) Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden:1.Krankenhäuser, 2.Einrichtungen für ambulantes Operieren, […]
(4a) Das Robert Koch-Institut hat entsprechend den jeweiligen epidemiologischen Erkenntnissen die nach Absatz 4 zu erfassenden nosokomialen Infektionen und Krankheitserreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen sowie Daten zu Art und Umfang des Antibiotikaverbrauchs festzulegen.
(5) Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen festgelegt sind: 1.Krankenhäuser, 2.Einrichtungen für ambulantes Operieren, […]
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Nosokomiale Infektionen - IfSG
Bestandteile des Hygieneplans
Fragen [48-53]: Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes
Fragen [54-62]: Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und Verbandswechsel
Surveillance nosokomialer Infektionen
Fragen [84-89]: systematische Analyse der QS-Ergebnisse zu postoperativen Wundinfektionen, Information der Mitarbeiter über die Ergebnisse
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES) - HygMedVO
§7 Information des Personals
Die Leitung der Einrichtung informiert das in der Einrichtung tätige Personal bei Beginn des Arbeitsverhältnisses und danach in regelmäßigen Abständen, mindestens jedoch einmal jährlich, über die in den Hygieneplänen nach § 23 Absatz 5 und 8 Infektionsschutzgesetz festgelegten innerbetrieblichen Verfahrensweisen zur Infektionshygiene und dokumentiert dies in geeigneter Weise.
Fragen [64-71]: Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES) - HygMedVO
§2 Hygiene in medizinischen Einrichtungen
1. (6) sektorübergreifender Informationsaustausch
Fragen [73-84]: Standard zum Entlassungs- und Überleitungsmanagement, Mitteilung von MRE-Befunden
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES) - MPBetreibV
§ 8 Aufbereitung von Medizinprodukten
(1) Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder sterilzur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist […]
Fragen [30-47]: Validierung der Sterilgutaufbereitung vonOP-Instrumenten und OP-Materialien
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES) - KRINKO
4.1.4 Haarentfernung / Fragen [26-29]
4.1.6 Antiseptik des OP-Feldes / Fragen [48-53 ]
4.1.7 Perioperative Antibiotikaprophylaxe / Fragen [13-21]
4.2.1 Postoperative Wundversorgung / Verbandwechsel / Fragen [54-62]
4.3 Surveillance / Fragen [88-89]
Entwurf 2016
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES) - KRINKO
4.2 Prävention postoperativer Wundinfektionen
8.2 Qualitätssicherung / Ermittlung der ComplianceDirekte Beobachtung („Aktion Saubere Hände“)Surrogatparameter Händedesinfektionsmittelverbrauch
Fragen [8-12]: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Intensiv-und AllgemeinstationenFrage [81]: Überprüfung der Compliance der Händedesinfektion
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES)- Leitlinien
Fragen [13 -21]: Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzungsüberprüfung einer internen Leitlinie zur perioperativenAntibiotikaprophylaxe
Fragen [22-25]: Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES) - Leitlinien
Fragen [13 -21]: Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzungsüberprüfungeiner internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
Fragen [22-25]: Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie
https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/ART/Positionspapier/Positionspapier_Leitlinien_Implementierung.html
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES) - Leitlinien
Frage [72]: Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA
Frage [89]: Diskussion der QS-Ergebnisse […] in einrichtungsübergreifenden Netzwerken…
GMK-Beschluss 10.1 (MRSA) 79. Konferenz (2006)
„Etablierung regionaler, in der Summe flächendeckender Netzwerke der beteiligten Akteure, koordiniert durch den ÖGD“
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Die Einrichtungsbefragung (NWIES) – ToDos
Zusammenarbeit mit der Krankenhaushygiene und den Hygiene-Beauftragten Ärzten/innen
Entwicklung / Aktualisierung interner Arbeitsanweisungen, Standards und Informationswegen und –inhalten
Datenerhebung: Fallzahlen, Händedesinfektionsmittelverbrauch, Sterilgutaufbereitung, Information der Mitarbeiter/innen
Wirksamkeitsprüfung: Durchführung und Förderung von Compliancemaßnahmen
Patienteninformation: Entlassmanagement, Weiterbehandler
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Nosokomiale Infektionen nach stationären Operationen (n=8) Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzungsprüfung einer internen Leitlinie zur
perioperativen Antibiotikaprophlaxe in stationären Einrichtungen Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff Händedesinfektionsmittelverbrauch (Intensiv- und Allgemeinstation; n=2) Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-Materialien Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und
Verbandswechsel Teilnahme an Informationsveranstaltungen zum Thema Antibiotikaresistenzlage
und –therapie Teilnahme an Informationsveranstaltung zur Hygiene und Infektionspräventation Durchführung Compliance Prüfungen (perioperativen prophylaktischen
Antibiotikagabe) Maßnahmen zur Förderung der Compliance im Bereich Hygiene
Qualitätsindikatoren und Einrichtungsbefragung
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Strukturierter Qualitätsbericht 2018 über das Jahr 2017 (BAnz AT 28.12.2017 B4) A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
Hygienepersonal, Hygienekommission Hygienebezogene Maßnahmen (1)
- Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen / Standard(s. Bericht der Machbarkeitsstudie, G-BA 17.09.2015)
- Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie(Compliance-Prüfung: OP-Checkliste) / Leitlinie (lokale/hauseigene
Resistenzlage) & Standard (peri-operativen Antibiotikaprophylaxe)- Umgang mit Wunden / Standard (Wundversorgung und Verbandwechsel) / Fragen [54-62]
Berichtswesen: Querverbindungen
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Strukturierter Qualitätsbericht 2018 über das Jahr 2017 (BAnz AT 28.12.2017 B4) A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
Hygienebezogene Maßnahmen (2)- Händedesinfektion / Verbrauchsdaten (Plausibilitätsprüfung) /
- Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) / Information & Screening
- Hygienebezogenes Risikomanagement / Maßnahmen
Berichtswesen: Querverbindungen
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Berichtswesen: Querverbindungen
Nosokomiale Infektionen in der ext. stat. QS (1)(https://iqtig.org/downloads/ergebnisse/qualitaetsreport/IQTIG_Qualitaetsreport-2016.pdf)
Postoperative Wundinfektionen bei:[Anteil an nosokomialen Infektionen: 22,4% (Abschlussbericht der
Punktprävalenzerhebung in deutschen Krankenhäusern)]:Hüft- und Knie-Endoprothetik, Koronar- und Aortenklappenchirurgie,Schrittmacherversorgung, Kaiserschnittentbindung, Mammachirurgie
Sepsis bei:Herzunterstützungssysteme und Kunstherzen (LVAD, BiVAD, TAH)
Infektionen als Indikation zum Folgeeingriff bei :Schrittmacherversorgung (Defibrillatoren, Schrittmacher)Schrittmacherversorgung, Kaiserschnittentbindung, Mammachirurgie
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Nosokomiale Infektionen in der ext. stat. QS (2)
Harnwegsinfektionen bei:[Anteil an nosokomialen Infektionen: 21,6%]Gynäkologische Operationen, Geburtshilfe, Hüft- und Knie-Endoprothetik
Pneumonie bei:[Anteil an nosokomialen Infektionen: 24,0%]Hüft- und Knie-Endoprothetik
Antibiotikaprophylaxe:vorzeitiger Blasensprung, Kaiserschnittentbindung (perioperativ), Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur, Hüft- und Knie-Endoprothetik
Berichtswesen: Querverbindungen
© KGNW 2019
Rechenregeln und Auswertung der Einrichtungsbefragung stationär 2017
GQMG-Jahrestagung, 06.04.2019
Lea Nehm,
Referentin Qualitätsmanagement, IT und Datenanalyse Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen
© KGNW 2019
Quelle: https://iqtig.org/qs-verfahren/qswi/
06.04.2019 Ergebnisse Einrichtungsbefragung stationär 2017 | Lea Nehm 23
QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen –postoperative Wundinfektionen (QS WI)
© KGNW 201906.04.2019 Ergebnisse Einrichtungsbefragung stationär 2017 | Lea Nehm 24
89 Fragen zum Hygiene- und Infektionsmanagement in operativen Einrichtungen (hier: stationär)
© KGNW 201906.04.2019 Ergebnisse Einrichtungsbefragung stationär 2017 | Lea Nehm 25
QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen –postoperative Wundinfektionen (QS WI)
https://iqtig.org/downloads/auswertung/2018/qswihis/Qesue_QSWIHIS_2018_QIDB-RR-P-V_V01_2017-11-13.pdf
https://iqtig.org/downloads/auswertung/2018/qswihia/Qesue_QSWIHIA_2018_QIDB-RR-P-V_V01_2017-11-13.pdf
© KGNW 2019
Der Index setzt sich aus 12 Kennzahlen (Themenbereiche des Fragebogens) zusammen
Die 12 Kennzahlen fließen gleichwertig (mit jeweils 1/12) in den Index ein
Die 12 Kennzahlen ergeben sich aus den Fragebogen-Items der Einrichtungsbefragung (89 Einzelfragen)
06.04.2019 Ergebnisse Einrichtungsbefragung stationär 2017 | Lea Nehm 26
QS-Verfahren QS WI – Zusammensetzung des Index „Hygiene- und Infektionsmanagement –stationäre Einrichtungen“
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Ken
nza
hle
nIn
dex
© KGNW 2019
Kennzahlen analysieren und Verbesserungspotential feststellen
Bei welchen Kennzahlen besteht Verbesserungspotential?
Bei welchen Kennzahlen besteht Handlungsbedarf? Bsp. 1: Teilnahme Veranstaltungen Antibiotika oder Hygiene
Wie viele ÄrztInnen nehmen an entsprechenden Veranstaltungen teil?
Viele Einrichtungen mit „Daten nicht erhoben“ oder Schätzwerten
Bsp. 2: Interner Standard zum Entlass- und Überleitungsmanagement:
Lag bei 32 % der stationären Einrichtungen in NRW im Jahr 2017 nicht (ganzjährig) vor
Was genau meint Entlass- und Überleitungsmanagement? Ist das Rahmenkonzept Entlassmanagement gemeint?
06.04.2019 Ergebnisse Einrichtungsbefragung stationär 2017 | Lea Nehm 27
QS-Verfahren QS WI – interne Nutzung der Auswertungsergebnisse
© KGNW 201906.04.2019 Ergebnisse Einrichtungsbefragung stationär 2017 | Lea Nehm 28
QS-Verfahren QS WI – Hinweise der KGNW
