13
(Aua der [Tniversit~ts-Kliuik [iir orlhop~idisehe Chirurgie I,'rankfurl a. M. [l)irc.ktor: f't'nf. I<. Llld toff]). Vevmehvles l iingenwaehstmn und (Joxa valga bei Knoehentul.wkuh se. VoIl l)v. P, runo Valentin. .'~ssistenzarzt. dee l'41inik. Mit 13 ..\bbildmNen int 'l'cxt. (Einqegrmqer~ am 26..ln*ti lOl.q.) I, iterat ur. 1. Edelmann, l~ber gehiiuftes Auflretm~ yon Osteonmlazie, un~l vines ostcomalazie- /ihnlichen Symptomcnkomph~xes. Wien. klm. Worhenschr. 191',~. Nr. 4. 2. Sehlesingor, Zuv Kennmis tier gehiiuften ostemnalazieKbnliehen Zust/inde in Wien. Wien. klm. Wochenschr. 1919. Nr. 10. .3. Kren, Uber eineu Fal[ ehroifiseh-pro~redienhm Knochev, sehwundes de~ Fugskcletis. Arch. f. klin. Chlr. 110. H. 2. 4. K6nig, l~ber Form tin(1 ~,u (Ies oberen Femuren<Ies. Zeit.~chr. f. angew. Anat. und Konstit. :I. I. 5. ])rehmann, Verbal:ill. d. Gesetlsch. f. (.'}fir. 299. 190g. (k K6hler, Grenzen d.es Normalen und P,tb.ologischen hn P6ntgenbild. 2. Aufl. 112. 7. Weber, ~;ber das Vorkommen der (.'ox:~ valg~ b('i der ;mgeborenen F[iiftverrerlknn~. Zeitsehr. f. orthop. Chir. "~5. la8. 8. Laekm;~nn, t)bvr Coxa va, lga ad.oh,seentium. ]:',ben(b~ ~8. 211. 9. Koennecke, Beitvag zum Kraukheitsbild tier (!oxa valga. Arch. f. orthop, u. l_:nf.- C hirurgie. 16. 100. 10. gt, ieda, Uber Cox:~ valga adolcscentimn. Arch. f. klin. Chir. 87. 243. l l. Vogel, C~ber (ioxa wdga. Zeitsehr. f. orthop. Chir. ;~2. 225. 12. Fitlaig, Die Epiphysenl6sung des Schenlo.lhatses un4 ihre Folgcn. .\rob. f. kiln. Chit, 89. 912. 13. Ludloff, Zur 1)iagn,~stik d, er Knoehen- nnd Gelenkmberkulose. ,-kreh. f. klin. Chit. 71. Heft 3. 14. Ludloff, Zur l'~thogcnese und Thert~pie der Kxfiegelenkkontraktnren. Zeitsehr. f, orthop. Chit. l a. 471. 15. Delorme, 1)ber Vergnderungen in den Epiphyseu bet Gelenktuberkulose. Zeitsehr. f. orthop. Chir. a4. 190. l~i. Raudek, Die pathologische geizung des Knochenwaehstmns als r6,rt, genqjogisehes Symptom bei Fungus jugendlieher Iud.ividuen. Verhancll. tL l~6ul~gen-Ge.eIlseh. 8. :t6. 1912. 17. Helferieh, Lrber kiinstliehe Verm,,hrung der Knochenneuhildung. Verh,'~n(II. ]). Gem'llseh. f. ('hit. 24!). 1887.

Vermehrtes Längenwachstum und Coxa valga bei Knochentuberkulose

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Page 1: Vermehrtes Längenwachstum und Coxa valga bei Knochentuberkulose

(Aua der [Tniversit~ts-Kliuik [iir orlhop~idisehe Chirurgie I,'rankfurl a. M. [l)irc.ktor: f't'nf. I<. Ll ld tof f ] ) .

Vevmehvles l iingenwaehstmn und (Joxa valga bei Knoehentul.wkuh se.

VoIl

l)v. P, r u n o V a l e n t i n . .'~ssistenzarzt. dee l'41inik.

Mit 13 ..\bbildmNen int 'l'cxt.

(Einqegrmqer~ am 26..ln*ti lOl.q.)

I, i t e r a t ur.

1. E d e l m a n n , l~ber gehiiuftes Auflretm~ yon Osteonmlazie, un~l vines ostcomalazie- /ihnlichen Symptomcnkomph~xes. Wien. klm. Worhenschr. 191',~. Nr. 4.

2. S e h l e s i n g o r , Zuv Kennmis tier gehiiuften ostemnalazieKbnliehen Zust/inde in Wien. Wien. klm. Wochenschr. 1919. Nr. 10.

.3. K r e n , Uber eineu Fal[ ehroifiseh-pro~redienhm Knochev, sehwundes de~ Fugskcletis. Arch. f. klin. Chlr. 110. H. 2.

4. K 6 n i g , l~ber Form tin(1 ~,u (Ies oberen Femuren<Ies. Zeit.~chr. f. angew. Anat. und Konstit. :I. I.

5. ] ) r e h m a n n , Verbal:ill. d. Gesetlsch. f. (.'}fir. 299. 190g. (k K 6 h l e r , Grenzen d.es Normalen und P,tb.ologischen hn P6ntgenbild. 2. Aufl. 112. 7. W e b e r , ~;ber das Vorkommen der (.'ox:~ valg~ b('i der ;mgeborenen F[iiftverrerlknn~.

Zeitsehr. f. orthop. Chir. "~5. la8. 8. Laekm;~nn , t)bvr Coxa va, lga ad.oh,seentium. ]:',ben(b~ ~8. 211. 9. K o e n n e c k e , Beitvag zum Kraukheitsbild tier (!oxa valga. Arch. f. orthop, u. l_:nf.-

C hirurgie. 16. 100. 10. gt, ieda , Uber Cox:~ valga adolcscentimn. Arch. f. klin. Chir. 87. 243. l l. Vogel , C~ber (ioxa wdga. Zeitsehr. f. orthop. Chir. ;~2. 225. 12. Fitlaig, Die Epiphysenl6sung des Schenlo.lhatses un4 ihre Folgcn. .\rob. f. kiln. Chit,

89. 912. 13. L u d l o f f , Zur 1)iagn,~stik d, er Knoehen- nnd Gelenkmberkulose. ,-kreh. f. klin. Chit.

71. Heft 3. 14. L u d l o f f , Zur l'~thogcnese und Thert~pie der Kxfiegelenkkontraktnren. Zeitsehr. f,

orthop. Chit. l a. 471. 15. D e l o r m e , 1)ber Vergnderungen in den Epiphyseu bet Gelenktuberkulose. Zeitsehr.

f. orthop. Chir. a4. 190. l~i. R a u d e k , Die pathologische geizung des Knochenwaehstmns als r6,rt, genqjogisehes

Symptom bei Fungus jugendlieher Iud.ividuen. Verhancll. tL l~6ul~gen-Ge.eIlseh. 8. :t6. 1912.

17. H e l f e r i e h , Lrber kiinstliehe Verm,,hrung der Knochenneuhildung. Verh,'~n(II. ]). Gem'llseh. f. ('hit. 24!). 1887.

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:181/ Brun,~ Va len t in :

18. t'e, l s-l~eusd en, OI)er die boi "I'nberkulose des Kniegelenkes zu beobaehtonden W~ehs- tun~.s' , 'ertinderunNen am Femur. Deutsche, Zeit~chr. f. (~fir. ,~1. 2.57.

19. S c h m i d t , Aschof fs l~hrbueh der pathologisehen Anatomic. 2. 21/. Wartm,~nn, ()bet gesteigertt.s LSngenwar der .t~6hrenkl~oeltcn jugendlicher

Indi~-iduen im A~fangsstadinm tubevkuliis~.v (lelenkm~tzimdtmgem l)putsche Zeit~chr. f. Chit. 84. 366.

21. R.eichard, Klinischer .Beitrag zur Lehre yon der Coxa vaI~a. Vm'ha**dI. 1}. (;esellsch. f. Clair. 190. 190l.

22. J o a e h i m s t h a l , {)ber Struk.ur. Lag;e und Anomalie!, der mensehlichen Knieseheibe. Arch. f. klin. Chit. 67. 342.

2:1. D,%vid, (~oxa valga. Zeitschr. f. orthop. Chit. 19. 055.

])ic schlechten } , rn~hrungsverhalunsse w~thrend der ]et.zten drei J ah re haben uns eine Kranld~(;it der Knoclwn kemlen gelehrt , fiber die zuers t aus \Vien berieht.et wurde (s. E d e l m a n n , S e h l e s i n g e r usw.); aBe.r such Bei uns in ] )eu t sch land werdcn sieher in atlern~tchster Zeit die gleichen Er fahrungen ver6ffentiicht, werdcn, wenigstens konnten bier in l~rankfurt: iih~diche Beoh- acht tmgen in reichlicher Zahl gesammelt, werden. Ich gla.ube ram, dab (lie jahre lange Unterern i ihrung m~s ncue ICraitIdleit.sbilder ;melt auf Gebieten br ingen wird, dcren Kenn tn i s Wir sehon fiir abgeschlossen hiel ten, insbcsondere anf dem der Tuberkulose, die ja nach al ler Urtci l eine euorme Steigemmg er- fahren ha t . Seit den grundlegenden Arbe i tcn K 6 n i g s haben sich ,msere Kenn~- nisse in der Pathologie der Knochen- und Gelenkmt~erkulose n ieht mehr wesent- lich er~veit.ert, insbesondere kmul ten die g6n tge ns t r a h l e n zwar bei der fri ih- zeitigcn Diagnos t ik uns wergvolle Hil fsmit te[ au die :Hand geben, abet" die Pathologie l and (lurch sic keine ncmxenswert, e ]~6rderung. Es schcint , Ms oh cben das K~'ankheitsgild dcr Knoehcntuberkulose ein nach jeder :Richtung fert iges ist.. Vor kurzem ha t rain K r e n eille, merkwiirdige F o r m yon chronisch progredien ter Knoehena t roph ie des I:ut3skt,tet.ts beschrieben, die sich gar n icht in i rgend ein Schema hineinbringen 1M3t, (lie abe t doch naeh seiner 3Iehmng mit der Tuberkulose min(l('st,.ns in c in t ra gewissen Zusammenhang st.eht,.

Im folgenden m6cht.e ich cinch }'all besehreiben, der nut das eine mit, dem eben erw~thnten yon K r e n gemeinsam hat, (lag er hie.hi in (las bekamm- Bild der Tuberkulosc h ineinpagt .

V o r g e s c h i e h t e : Eltern gesund.; ("rol3vatcr dt.r 2\lutter m~d ein Onkel der h[uttec an 3"ubt-rkulose gestorben. ~,[ut.l:(,r keine ]",..hlgeburt. einzig~'s Kind. D~s jetzt 9 Jahr~: alto 3ISdcheu ]']. ~l. ]ernte mit 10 5[onaten laufe~t: im AIter yon 3 .lahren wuz'de ( 'simmer schwii.ehlicher, starke Schweil3e. !l'uberkul;;se Spondylitis des VII. t[alswirbels, die mit (iipsbett usw. be]mndelt wurde und wieder ganz ausheilte. ]m .t. Lebt.n~jahr bemerkte die 3[utter zum ersten Male, dag das linke ](nit steif wurde und ein Knirsehon im Oetmd< auftrat, auch im rcchtcn ]"uggclenk b;ch}llerzt~ll. ].1/ den tetzten 2 Jahrcn wurde das link~' ]3ein linger und stand stark nach augen rotiert, so dag das Kind stark hinkte. Die bisherige Behandlung war ohne :l,;rfl, lg. .}crzige Be~chworden: bei li~ngerem Lauflm Sehm:'rzm~ im liuken Knie und rechten Ful~gelenk.

13efund bei dcr Aufnahme am 18. l l I . 1!): Sehr blasscs Kind in gcringem l'h'm~h- nmgszustand. Gr61~e seinem Alter entspreehend. 5chleimh~ute wenig durchblutet. ]l,u,he,~- tonsillen stark hypertrop}fisch und gelappt. Immere Organe ohne krankhaften Be.fired, Pu[.a und Temperatur normal. Urin frei yon I']iweil3 und Zucker.

Knochensys tem: Thorax schmalbriistig, kein raehitischer Rosenkranz. .Wivb,.1- '<iiule niebt verbogen. Halswirbelsiiul,' r B.. frei nach jedm" Richtung bew('~lieh.

()here Extremitiiten o. B.

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V(,rm(,hr)os l,;.i.n~Ze))w.chsttm~ m . l (-'oxa val~a h,,i ]'~)~o(:h(,))(ul)(,rku]o;o. 3,~I

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Untere ]s D ~ linke I~;cin l i ~ t in s tarker Aul.~(-n):oia~ion, hn I(nie- -('l~')~k g.b<'ugt. &.r Umorla~., a..f, ,l(.r l i .k, , Ol)(.r~(.h0nkel is( b(~([,~ute)r,[ d ihmer ;~ls der )~,ohto, die M:~s.~c bt'traw,n:.

31"i)te des Oh('r~(,h,..k('l~ (2',)(:m d.istal v,>n .[(,)" ,'<i>. il. an(..~Ul>,): 1. -: 2;3 ('m i'. W,) cm.

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Sti~rk~t~,r V~.ad.cmmlf~mg: I. == ")1 era; r . == 2 2 c m .

Die },i~,l~ge dvs Bcim's, geme~s(,r~ w m d - r Sp. ]1. an t . ~,np. bi~ ;,.ran hm, ro ) l }'~nC, ch('], I,v(rS.gt: ]. := '71 cm, r. =--= 67 era.

(Tm[an~ d.es Ktd('~z(,h'nk~ iil,~)' & , r Mi t t ( . der Pat( , ] ]a : I . - - -2 (~ l , 2 en), r. :; 25 cm. Dic li~lk(" Pat('lla (!l'si'hvillt \',.ldicl~.t, I)e3on([i,rs an i]l.re:)l, illnt,ren P~;i, nd(,. Die ]:~e-

uogungen des r(.ehtcn B~4n,.s sind in allen (~ebmk('n normal. ])as lit~ke Hiift~<'l(:nk k~mn b,.i '_,estreckt('m .Knie n,,r his zu eim,m WinkeI yon (.),) Gra.d [lcklicrt ~e)',[<',), die l nm 'n . ro ta t i on und die Addukt ion sind st~rk eit~g,,~ehvS,,~kt. D~.s linke Knicgch,nk ka)m akt iv

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;v},' l+,'t~]'," ~+~+,~'h! ~.'+',lti~ #+.:~tr(,,.k+ i,<+uh ~t,i,~.ts ',v~'rd,'r;+ +'~ l"(>}tt~+++ ,~l:'>','i~. l(l C:'.';~.II. l"W'i J+h+- v>','Tu,l<_','i, l:rl l',]uh.'_,,,l, !H,: f i i l 'df d h , ;luf~.,<.l,-_.-t<, 1-[:lll<l. ~4tgl'k(,.4 14o{bl,i+ uii(J. K l i i r D e t l l , l l . | ) i t , l>+ttt'll:t -g , ' l i t u u t +.c',,,;i 2 (.:n l{"I'~:'l" :l[": :'l ' ,:lil<. l .r . , i+, ~l.:ll]r

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r. = I.l~,~. ]. ~: lt~!) ( ; r : u { ( : - : . . \ hh . I.-.--.~. Di, , ]iid.:.~, <,bt.t'~, J"~.l l lu,"~+piphy~t. i:-:T h i ]h+.r ~'~]~ ,[i~ ~ .',,+.ht,. u t . [ t ; ~ t ~ , , i t , . r i lh,,t, d i . , l>f,~u~, . hhx :H>, l )h , K o . t u ~ ' u ~ . u~u,utN~h ~.u~ ~u~t~.~,,~

~,.h+l~k:s j~t ~luf~' ; f lh ' l ld ~(',_,','u r~.r v,,r,..,r;'H3,,t't, , 'h, , t ,no cl io (d. , t ' ( , ' l ' i l, i:uel:,itfl~y,..~,: nit, ~iN~[ I . . id~, H.m',~.h~ich~b~,e u. l . { vt 'L",,, 'a~:chv:..r i l l ,b..r Z , . i~ . iu l~u~. l ) h , b]PiPh?~, ' ld iu i , . , l~ ',',..rl:~.rn'el!

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V~.rmchrles l~1mgvnwachstum mul ('(,.xa \ 'alga b,'i K t~ochentuh,.rkl~h~s,7.. 3,g3

zum Oeh'uksl)ah bccl,,ut(md li{:fcr s i ( 'h t : ~;i}u'cnd si~. re~Q~L-~ in ;':,tr':cl.:~tetlung rail i lnctn un!m:tm Pol mi~ der El)iphys(,nlinlc ~;:~at ah~<.hu.i,h,~, stt 'ht sh. l inks w,'it uutc] 'hall) din' Epiphy~mdinie, ungefii~hr in der .\lilte de-, \Yh~k~'ls, dvu cl.ies~, mit d.*.~m (l,,h,M<:qmlt ~ikh.t. 1)h'se St(:lI,mg zt.i~zt das ~e,mn&, B,'In bei gel.),.,,]~tem K~li~*, wiihrenC[ ]h:ks d.(,r un~{:r(' ])ol bci ~zel)en,L,/cm Knie un~eftilu' rail ~l,'m (k'le~g<spuli ah,~cllneidel. :\n[?,~rt'dcnt i~{ (Ii{' l 'al, ' l[a I,~dcu:,'n(l [n~qter und gr61~cr ;~l< i'~,z:h'<. Das r~u!~,,ff(;rmi~e. I~clt eim,r %'i~.~ '

hin offem" Feld. ,l:Ls w,m unlcr, 'u I: '~:d ,5'r' l 't ' ,vii,,. \,,~ &'" I : .~ , .hba f,~:u,ri~ uud \ - . d.cr 'l'ihi:u'piphy,~e b,.'~r.:.z~ ~ird. h ~ [i::k~ ci;L,' ~:.~• a.,I.,'m' (:,'s~~it :~i< ~,','h!<. IHr.[."~"

di, 'scr U . tm ' sdf icd bL'scmd,ws &'u!li , 'h.

E s h ;m d v lL s i eh a lso: u m cs m~ch ~. imnal k m z z u s a m m v n z . f a s s , . u : u m

ein 9.iiH]rigcs 3[Lidc.hen, ,las i m . \ l~,~(.hl. i . ; a ~ , ' i t c tub , . r lcu l6 ,~e , ~ p o n ( l y l i r k ~ (. ,q,v -

caUs mi{, #chm~.r'z~m hn l inkcn Kldcgvh,nk erkrankte, l )er 31ll~t(,~' fhq h>l )~ . -

SOIli[','I'P {,[i*~" T~:'IH']}i. l lgt ' l*l l l l~ {{('S ]illl~,~'ll .]'~O{ll~.',': ~/lI['. ~'{[id']*:.('r(' ~(:hlll~,.,]'7,('ll [) l '8l&ll~l(' l l h ie . I m t-~6nl;g~q~l)iht sieht, m a n ,Qnc b r {'~)xa x-alga ml,L c i n e V c r -

[ ~ ' I ) " " h r c i t e r u n g dcv l )e i ( len ]?e~ m r',,p p h y s c ~. s o w h , d{w o})~rr 1.1 1~./']) } h.~se lml<;%

f(.~l'llCF Ch).cll &'blI.Ol'lllCll ' l ! icfs t .and d c r verg] '61;er t ,~n li~tk~m P a t e l l a .

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384 Bruno Val, ,ntin:

Es wit.ten also ve.rschiedene Ei~eLheiten, die zueinander mid zum Gesamt- bild scheinbar nicht rcc, ht lmSSen. It1 erst, er Linie die doppgl,~e'itige CUoxa. valga I)ie IAt, es'atur tiber diesos bisher noch wenig gekl{trto Krankhei tsbi ld ist nichi, .~eltr umfangreioh, es hat kcinen Zweck, sic bier a.b ovo aufzuziihJen, ein nora ,s 3[omeut, fi'tr die -~t, iol0gio ha/, cigent, lieh nitr ]!'. K61l jg himqi~gebra, hL deJ" a.ns seinen, bei geli.thmi, en Kindern gewonnener/ ]3ildern den Sehlukl zieht, dal.i ,,die C<oxa valga die nid0iirliche, eben nicht, dllnJh Be lasmng gest6i'te We, iter- ent, wicklung dot angebort.nen Form des oberen Fenturendes clarst, ellt,, die Ent - wickhlng, welche lel~ztere,..' nehmen wi.irde, wenn wi t exporinwn.t{ c'~ulsa t in

/ / kr~ks /

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Abb. 5.

rec/v/~/

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Abb. 6.

Kin, l yon (_;cbust, nn jahrohmg licgea licg?n". Die : \nschauung F. K 6 n i g s isb also, d a l i]} den}.Aufbau des oborert Femurcndes der gest, a l tenden [~'aft ,lcr ]_:'unktion und insb,,son(l.ore der B:.'lastung eine aussohlagg(:bendc \Virku~)g zl lkommt. Unt.ersltehungen L u d l o f f s , die bei einer 0.1tderolI (hdegenheit vorgenommojl wurdcn, ergaben, dal.~ beim .Pauh.ier eine deut, liche (Joxat valga, bcinl Nilpferd dagegen oilie (~!o.~a, va.rn, l~esteht.; d.ies wi;u'de eine st.arke Sttitzc fiir die oben angef(ili'rtc-T[~cc;rie V. K 6 n i g s bed(,uten. Ich glaubc, dic .Em.- s tehung der (7ox~t ;v~lg[t ~ll'l:ll.dhlc)m .Fall s o erklitren z u k6mlen, ,la.[.~ his z,ml alhniihliehen Beginn"der .~KraMdwi t . dit~- gestaltcnde]~ F~flctoren: Muskelzug und Kxmchenfest, igkeit,/si(;l(, wie es der Norm ontspriebt , die Wage hielten; din'oh clio s tarke At, i ' oph i ede r M'uskulatnr mid die geringe Belasimng wurd,~ der eine Ya.ktor ausgesctialtet,, m{d os t, ra ten ga,nz itlmliehc Bildcr yon ( 'oxa

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V,.rmehrles [.;i.,,genw;.ehs~mn ,~l~,l Cox;~ valga hei K,,ocheniuberkulose. ,385

valga auf, wie sic yon K6nSg und viclt~,~ ;mde,'cn bei G,zliihmten br wu,'dm). Die St.elh, ng des Sehm~kclha!ses blicI> t,be,~ die g{eiche wie zu Be- ghm der Kra.nkheil:, d. b.. wie die ~.'i~es 3jiihrigeu Kindes. .~,l'it dieser .\~i('{tL st,:he ich ,tietl~ allein da. demt auch l ) re h m ~ n n gl;~,,l~t,, tia(~ bei seinen l"ii.lhm. di,." b<'id,' dur(h ~.[~s gleiel)zcitige \~orl<otnmen yon juvenih.r 3l',,ske{~tt~)phie beme,'ke~)swet'r wt~r(',b .,durch den fehlenden 3luskelzug die (,,'h(.l)lich(, Vc~- st.itrku,,g des Sclwnkelhalswi~ke!s' zust~m~h: geko,m,wn is~ :~.

I),.," Neigm:gswi~,kvl, ,{~'," i,ach den U~.t.erst(chul,gen ~'ol M.iku {icrz ,:,,r- n,:d,.',w~..isc ,'i,( \.Vi,~k,.l v,m 1~2.3 (.:,'; d t,ildct., l~(.tr,,~ im v,},'li,'g, mde,, Fall

Ahl,. 7.

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.\bl~. 8.

,,'cht~ l(i~: {{,,k~ {r162 (;!;u{: cr w,,r,h, gv,mu u;wh den .:X.~gaben veto [<_Shier g,.,m.sse,~. (';b,.., die \'o~sc'hrift.m~, ob die l~6utgm,auf,mhm~!t in 3[it, t.elsZelh,,,~ O[].l'l" ['l]]l*'lllOJ{.l{iOll ~,>lll~ll!}It. ~,V("I'r ~(){](qtl~ g(.'h('ll ({i(~. AllSit:J'ttell re(:]lt , w,']! ;u,sei,l;~uder. \Vei,r g a,,bt. r nu," .-X_,,fm~hm,~n zn ~.~m'wenden sind, die bei [nn,_',i,otati,),i dcr Beine gemacht sind. La e k mn,l,~ dagegcn sagt.: ,,1)i(; wirk- lithe (Jox;~ xalga, fit 3,1ittelst~:ll,,ng auf~mmmmen, zelgt, tqne VmgrOBertu{:z des 8ehcnkelJl~tlswfi~kels und den Tloehanter minor-i{~, g~mzer Ausdellnum_,. l,mm,rr abe," wm'&',l T,'oeh;mter minor u,td 8ehenkc.lhalswinkel wiedc, sehvinbar khdnr m,d nii h,.rn si~d~ dem-nor,:,mh,n Beflmd." Bvi den Al~bi[- ,h,ngen yon Kr e n,, ,~ c kc ist. der Tr,~ehant#,' ,nil{or sioh{t~u', et~enso t~;i S t ie d ~, ~mrh dora ,,~[as Siehtba~'sein des Troelt:,,lt, er n~ino~"im R6~ltgent)ild keine,-:wcgs g,'gen alas Vorhandensvin ,.ine,' Vcrg,/.;l.~er, mg "dos Sch;enkelhalswinkets sprieh~,';;

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.2R6 B r u n o V ~ l e n t i n :

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naeh ibm ist, <.lcr 'lTvochaut, cr mino r bei (.'.ox++ valga, direkt, nach hmt,n gcri(:hl;~,|, <,[" k_tmJt da+durch au<.:li b,,i einur Mil . te ls te t lung dt,s ()t)t ,rsuhenkels im .P,.61~t~t'tt- bihl in g+ueaer Ausdehnu t lg sieht, ba r win'den.

JChl. andoro r E r k l i m u i g s v e r s u e h flip das l']nt.st, ehell t ier (SJxa \ 'a]g, . wi, , l insbeson( tere yon V o g e l , K o e n n e o k e ttll([ i l l ei,was modifiziert , et" lgyrm ~ttlt-:Jl voJt F i t lAg ver t . . re ten ([~l.nach ha.ttcMt. ~,s sich um eitm .[~eizut~.g d~>r Ej>iphysen- fuge des ob<~re]t l , ' emurcndes dur(..h ein T r a u m a . ]'.;s wlht'dt+t+, itt fast. a l lel t F~+lk,n

li,k,s .\hi,. I;L r,,cht s

bui &men die .l']pipJ~ysvnliJfie u n t o r s u . h t wur(le, VuJiLndc,ung<,n au (tit',.sov n, , l icvt . S<) e]wi++hnt, l ) r t ' b_ l n a u l t ( ' i l t c X't_'l'bF(+itt'I'l.IJ}.g +.le]' ,O])OI'(!]L l~emtu'epiphy.'+:e, [(.(+en- n e ( : k e sehildert , sic ~ds aufgeloeket ' t , tll'l.l'(!gtqll|i~.L+ig g(~fm'mt., illl 1l}llYt'l'~Ltl. 2\})- s ( :hni t t vev1+)reit.ert, und nach aul3,otl, vo rquc l l end . Diese ].+,eoba(:J~tm~gen. his- l)esottd<q'e (lie let.zt(,J'e vott 1',7.o e , t ttt: e k e , die jq, d t t rch die irl mvintql+ ]gill zweifel- Io,'s: vorhallde~tevl sehwerelI V't~v~itl(tot'ttngclt air +.{+.'it Epil)hyscnlil~i<.~i ]~,,st.ittigt. Wt~l'(t(;l), 8(:]'lOill.~.:n nliI' Jtac]l eil~.t'J' an([eren ]{icJtLtlllg h in bcmet'k(+u.-.wert, zu se in; i('h g l aube n 'amtich, da[.~ sic+h a.lh, (liese \'eriin(h.+.rungen :m den l ' :piI)hys(,n guff t'ilt~'ll Nen]t(q' b r inget t un(I als Tttberkuh+sc" tlll~t+ZWltlI~Oll erklikven ]as~en. J)al3 v.s sic:it wenig~tens in nteiltC|t+. Fal l um Tul)et'l.:ulost.' handell+, b , weisb d ie b,.g

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Vermchries Litng,'nwaehstmn trod ,'~ox:~ va l~ tmi Knocbmauberkulose. 389

einmn 9jiihrigen Kind doeh ziemlieh zuverl~tssige posit ive Pirquetsche ge- aktion, der st, ark posit, ire Ausfall der Tuberkul in-Probe, die in (let' Anamne~c' erwii]mte, je tz t abgeheilte Spondylit, is und sehliel31ieh der Befund am linken Kniegelenk, der naeh don spii.teren Ausfiit~rungen ein fast pa~hognomonischer fiir Tuberkulose isr. D a m m die Ver~inderungen an den gp ipbysen des obereu Femui 'endes die gleiehen sind wie (lie in den erw'ahnten Arbeiten beschriebenen, so liegt, es nahe, aueh bei diesen eine .... vielleichl) besomlers mihte verlaufendc .... Tuberkuh,se at~zunehmen. K o e n n e e k e k o m m t dieser m.einev Ansieht s c h o n sehr nahe. wenu ev sehreibt: ,,Die .Epiphysenzone weist (lie sgitrkstmt Vt;rimderungen a.uf, die .... fast cinch cntziindliehen Eindruek macheni" Schliel3- lich sei uoch als st.i~rkstes skrglmlent L u d l o f f angeff ihr t , der im :J~hre 1903 gen,~u ~[ie gleiehcn Bihler wio die bier reproduzierten .b,:~sehrieb utid gerade die Vergr6[.{,:rul~g der Fcmu.rel)iphys.~ als charakt.erist.isch fiir Tuberkulose hinstel]r~. Do l o r m o hat auf dem ()r thopi tden-Kongreg i.913 iiber Verhnde- rlmgen an den Epiphysen bei Gelenktuberku]ose beriehtet, und .I~/3nt,genbilder projizicvt, die scheinl)ar ganz dic gh.qehe,~ Veriinderung,.,n a)( den Epiphysen 8ehen lic[.lcn wie die bier abgebildeten. Leider isg die am Schhlg seiner AT'- beit angeldin(li~te ,,ausfiihrlieh(u~ Bearbe i tung" niemals ers(:hienen, ebenso- we.ltig wie (lie Abbihlungen (let projiziert.~n Bihler. so da[~ Ill&It iltll" auf den kurzen Text angewiesen ist, H ~ u d e k ]~t auf dell) l{6ntgenl<ongrefl 1912 iiber ,,Die p:~thologisehe P, eizung des Kno( 'henwaehstmns Ms r6ntgehologisches S y m p t o m bei l!'mlgu.s jugendlichm' Indiviihwn'" vorgetragen und hierbei ein Bild gt, zeigl,, bei dem die in~akte Jgpiphyse der e r k r a , k t e n S(ifl, e .wesent l ieh grOger war als ~mf der g('sun([(:a tSei~c. Auf Or'lind ~ein(,r Jgtfahrungetl ,,.~hein~ ,'s t, at:s/tchlieh so zu sein, dab tier fung'Gse I.~rozel3 auf die im Entwiekhmgs- st.adium befimlliehen Knoehen der erl-:ranl,~tcn ]{,rgion e, ineu entwickhuigsf6r- i[ol'nd(,lt ls ausiibt". Itl de,' Diskussion zu diesem \%rt rag betonfle ins- besonde, re ]?ro iser. dab ,.l)ei eit~e[u .Vail. we '.,i~a, l';nt, zfi1~hmg im Yug; wahr- scheinlieh 'Fubcrkulose friiher vorgelegen hat , die Epiphyse folgendcs Eild bietet gegeniiber d,w mw,nalen obereu .Epiphyse <let" aJlderen SeiLe:.Sie ist. verdickt, verbrei'cert, an den Kan teu ausgezogen und nal;iirlie]t h6her . a t s (lie atlld("l'e Scite:'. Aueh naeh ttcr Auffass,mg dieser Autoren. handelt, us sieh also bei den vorliegen(h,n Epiphysvuver/ind(wungen sehv wa, hrsc}winticit um Tubcr- kulose.

])er l:,ex~ms, dab ,s sieh im vot'liegenden I;'~Lll wirklich um 1 be rkdose hand-'It., wir, t ,~[tll(.'h dcIt ]~eftlll.d ~Lnl ]inken Kniegelenk geliefcrt. ]fs bestehb eine wirkliche Vcrlim'.&'erung links yon 4 era, (lie nieht auf ~b.ts Konto (let Coxa valga gesel:zt wcrden knml, da diese ja doppelseit ig ist,. Nach 3[.ss twen.,, a.n genau symmctr i seh aufgenommenen t~i.intg(ml)iide~t liegt die \ ;cr l i ingenmg haupt.siioldich an der unveren Fcnlur- mid oberon Tibiaepiphyse. I?iir die. itlteren Autoron sehou war alas vermehrre Limgenwaebs tum des Femur bei Knie- c, elenkstmberk.dose eine bekannt, , Tatsaehe, insbosondere hat H e i f e r i0b auf dem ()hirurgen-Kongrog 1887 tuff Grunt[ yon Tierexperiment.en darauf hin- ge~viesen, dag der zur Vevlimgerung fiihronde igeiz dureh Steigerung der Bha.- ztffn]tr vermir, telt wird. P e l s - L e u s d e n findet die ].,;rkl/immg darin, , ,dab die Kapsel des Kaiegelcnkes, welche ja vielfaeh der Hanptsi~,z der tuberkul6sen Erlmufleung ist, am ]?'ember his dieht an (tie Epiphysenlinie heranreieht , die-

A r c h i v far orthopitdisehe nnd I /nfal l -Chi~rgie . Bd. X g [ l . 26

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390 Bruno Vatentin:

selbe sogar stellenweise noch fiberschrcitct", u n d e r schreibt: ,,Bei chronischer, im Wachstumsalter auftxetender tuberkulSser Kniegekulksentzfndung ist, so ~ kmgc diescIbe sich aoeh its Floreszcnzstadium b(ffmdet, Verkfirzung des Femur de, r erM'anktcn Seite eh~ scltencs, Vertiingerung dagegen em sehr hihffiges Vor-. kommnis". Sehliel31ieh sei noch 5{. ]3. S c h m i d t zitiert: ,,Individuell erworben werden kann ein gesteigerl,e,s I,gngenwaeltstum eines R6hrenMloehens dutch Erkrankung in seiner NachbarsehMt,, welche einen erh6hten Wachstumsreiz au[ die EpiphysenDmrpe[ atusiibt, So u-irken bei Kindern NeMose und jede Form yon Osti~is, such tuberkulSse, der Diaphyse oft vcrlRngernd auI den befalh,nen Knochen, vorausgesetzt immer, dab die JAi.sionen in einiger Ent- femnng veto Epiphysenlmorpel licgen; liegen sie unmittelbar neben dem Knor- pel, so k6m,en sic das Waehstum im Gegenteil hemmen. Das wachstumsbe- sehlcuttigendt; 5foment% liegt wohl in tier auf den Knorpd sich ausdeh~endeu arteriellen Hyperi~mio.:' Znr O,'ientierung iiber diese ga~tz.e grage weise ieh auf die zusammenfassende Arbeit ~,Vartma.nns hin, der such st.atistiseh an ,lem Mat,~riM des Kantensspitals in St. Gallen nachwies, dal3 sehr himfig im Beginn tuberkulSser Goni'~is jugendlicD:r IndivMuen Waehstumsverlimgerung der anstogcnde.n Knochen eintrit*,.

Als eine ];olge der Verlimgerung des Knochens ist der Tiefstand der Pa- tella zu m'kliiren. Normalerweise reieh'c die ldndliehe und aueh die erwaehsene Patelh~ naeh A. K 6 h l e r bci bequemsWx ]3eugestelhmg des I~fics (150 Grad) mil~ ihrem proxima[cn Ende kaum {iher die \.5,rlSnge.rur~gs[mie der Femur- knorpelfug~. Naeh a o a e h i m s t h a . l liegt, b::i gestrccl,tem ~Be.in die Patella mi~ der untcren Halite der Art, iku|ationsflitch~ thin h6t'hsten Tt.i[en der Troehlca ties Obersehenkels an, withrend die obere HS.lfte l)edeulx'l~d voul Yennu'knoehen entfernt i~t. Bei dcr Beuge~t~ellung im reeht.t,n Winkel liegl; die obere HiilIte der Kni,~s~heibenar~,ikulatiotu~fli~che eincr etw~ in der Vel'limger,,t~g der 7[,'emur- acbse zu suehendcn Stelle th:r Troehle~ an. I)anaeh stSnde also im vorliegemien ti'all die Patella um ein Betri~chtliches riffler a.ls normal. ])a nun ,lie I~ntfe.rnung der Knieseheibe yon der ~ruberositas tibiae auf bciden Seiten fast die g[eiclm ist - - (lie geriugen Untersehiede lass(.m sich hqcht mi*, der VergrSl3erung der Knieseheibe li~ks erkl~tren - - , so t~.ltL[. ~ (Iss Ligammttum tm.tellae attf beiden Seiten gleiehhmg sein. ]is nmB also d,w im l~outgcnmld, deut.lich sichtbare und auch bei der Palpation in die Augcn fallend,; Tivfstand der Kniescheibe dutch die verSmiert.e Lage de.r iibrigen Knoehen des Kniegetenks zur Kuieseheibe bedingrt, sein. Die Pa~elh~ ist, an i.hrer ri(:htigon Stelh~ geblieben, wShrend diese IQnoehen fiber sie hinausgewachsen siml. Wenn der g e s a m t e St, reekapparat, des Otxwsehenkels der Verl~mgerung des Beim,s gefolgt wii, re, so miil~te fo]ge- richtig such das Ligamentum patellae die gleiehe Verl'itngerung aufweisen. Da aber dieses beiderseits m~gefM~r gteiehla, tg ist, so muff; (tie mit der Verlgnge- rnng des Nmoehens paralh:l gehende Verlitngerung des Streckapparates ira M u s k e l ihren Sit.z haben, was sieh denn such in der rdmia~gsditfere~3z des reehten gegeniiber dem linken Obersehenkel naehweisen lggt. Dcr Tiefstand der Patella lgl3t sieh also dutch die Verliingerung des Femur gut erkF, Lren: naeh unten hin ist die Knieseheibe dutch das Ligamentum patellae ziemlieh fest fixiert, ~o dag beim Auseinanderr~ieken des Uesprungs und 3msatzes des N . extensor quadrieeps infolge der Femur-Verliingerung nur der muskutS.re,

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V,.rmvhrtes Limgenwad~stum m~d ~'oxa~ valg:~ b,:i K.ovheHt.berkulos~.. 391

nicht der sehnige Tell nachgcbcn kann und gedchnt wird, won:it, wohl retell die Umfangsdiffercnz yon 5 cm teilweise ihre E,'klSrnng fmd~-t: nSmlich als Folge der Uberdehmm~.

Genau mngekeht% ~vie J o a c h i m s l ~ h a l den Hoehst,and der Pa.telb~ bvi der Lit.tie,then Krank.heit dnreh die i,ffolge der daucrn&:n Spasmen bewirktc Dehnung mid Verlii.ngeI'ung der Patel[arsehne nnd dui'ch die damit, bewirkte St6rung in ihrer normalen Entwiekhmg erldgrt, laB~ sich der 'J?iefst, and der Patella, wie es L u d l o f f bereits in fri.iheI'en l.:ntersuehungen angedeutela hat., als tier Ausdruek viner Insuffizienz des Quadrizeps auffassen. :Diese N:uskel- sehwi~che wurde ~uch bei Verlhngenmg des .l'~emur infolge yon anderen Er- krankungen, z. B. bei emsei~iger Coxa valga bcobaehtet. Naeh D a v i d k o m m t dieb(' Schwii~eh(, de,' 3[uskubttur bci v6llig erlla.ltel~cr eh'kt.riseher und meelm- ~tiseh,:r I%rvgl)arkeit. mM normah:m Verlm[t.en der geflexe a, is pr:aguantes Merkma[ bei der (3)xa vnlg;t vor. Es handelte sich in keinem dcr yon ibm be- obaehtet.en Fidle mn eine At, rophie, stets nut mn ei~le fm~kti~meih:: Bceint.rSchti- gung der 3[uskulatur. Ich glaube, dab ~lie yon ] ) r e h nl; tnn g,.ge])ene Erkl immg, ~,gClll&e}I es SJ('h Iitll elite ]'.,ehgradig ausgebildete Erschlaffung ties ganzen fibrOsen Apparates hmMeh:, od~.r di~ yon Da .v id . naeh dem die Se]lwache alff emer in utero ]mrvorge,'ufenc.n fdtalen trophischen Sb6Hmg bcruht, bessr dureh die yon mir atusf[ihrlich dargeh.gte ,.s,,tzt. wer(lcn.

Zlts&tnlllel/fasst~Ild sill([ .es also drei .Mmn~.nte, derelt gleichzeitiges Auf- t~ret.en das obcn hesehrieb~.m~, immorhia uichl~ ganz gew6h~lliche 1,2nmkheits- biki zu.-.'ammensctzen: in ersl.er billit~ d}e doppclsciti,~c (2oxa valg~, die an und fi.ir sich schon eine sel~ene m~d m)g-kliirte Kra~kl.dt. isi. in zweit.er Linie dic rail, Wac:hsiumswwlinGerur~g ein.hergclmndcn ~,'(q'itll~I('rtlll,~t!!t ~.1). (lelt E p i - tJh.ysr des ~'emur luu[ ,{~.r q:'il,ia, ~lie wohl mit Sicherheit al8 Tuberkul,,se zu (leutvn sin(l, m i d schiiel3tich der ;dmorme Ticfstand d~:r Pat.elht, der u'teh L l~d lo f f keine allzu seltmlc ]'h'.-.'chcinung is~,. J']s wSr. yon Interesse, in Mln- lichen ]:'511en anf die Stellung ,I,q' Pat.ella zu,n Fcm~w zu achten, Jch fand einen, dem vorliegendcn v611ig glei~dwn ]~eflnt~l nnr bei 1~. ~eh t~' t

VMlcicht, gibt, dicse Bcobaehtung Vvranlassm,g, d a b bei den lcider ~ieh in l~,tztm" Zeit so eno~m h~tufotMe~. I'.',i'kr'atd~.u~Lgen des Kn,~chen.%'stems ithn- liehe Bihler nae]l der eillell o~l,.r an~h.re,~ ]~ichtung hm aatg,,troff,:n wr

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