VENTILATION  NON  INVASIVE    EN  PÉDIATRIE  

Pr  E0enne  Javouhey  Service  de  réanima-on  pédiatrique  Hôpital  Femme  Mère  Enfant  

AER  Lyon  17/11/2016  

VNI  en  pédiatrie:  une  technique  en  plein  essor  

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Indica0on  et  taux  d’échec  de  la  VNI  en  pédiatrie  

Wolfler  et  al  PedCCM  2015:  NIV  in  Italy  

Interfaces  selon  l’âge:  savoir  changer  et  alterner  

Objec0fs  thérapeu0ques  de  la  VNI  n  Améliorer  l’oxygéna-on  n  Eviter  la  fa-gue  musculaire  :  soulager  le  travail  ven-latoire  n  Recruter  du  poumon  n  Eviter  une  séda-on  et  ses  effets  secondaires:  clairance  des  

sécré-ons,  main-en  de  la  toux,  effets  hémodynamiques  limités  

n  Limiter  le  baro-­‐volotrauma-sme  :  adapta-on  au  respirateurs,  main-en  d’une  VS  

n  Sans  retarder  une  intuba-on    

5  

Anatomie  des  voies  aériennes  supérieures  

n  Occiput  proéminent  

n  Langue  plus  grosse  n  Plan  gloXque  niveau  

C2-­‐C3  chez  l’enfant  (C5  chez  l’adulte)  

n  Orienta-on  postérieure  de  la  trachée/plan  gloXque  

Voies  aériennes  supérieures  de  l’enfant  n  Respira-on  nasale  des  nouveau-­‐nés  et  des  nourrissons  n  La  résistance  des  VAS  contribuent  à  près  de  50%  des  R  

globales  (20%  chez  l’adulte);  Rrs  =  8nl/πr4  ,  si  réduc-on  de  50%  du  diamètre  des  VA  alors  Rrs  X  16  

n  D’où  obstruc0on  VAS  =  Détresse  respiratoire  n  Epigloge  en  oméga,  gloge  à  orienta-on  ant-­‐post,  plus  

haute  dans  le  cou  (C1-­‐C3  versus  C5-­‐C6  chez  adulte)  n  Orienta-on  postérieure  de  la  trachée,  distance  CV-­‐carène  

plus  courte,  grosse  langue,  cricoïde  étroit  n  Risque  plus  élevé  d’auto-­‐extuba0on    et  de  sonde  sélec0ve    

Hall  GL  et  al.  Con-bu-on  of  nasal  pathways  to  low  frequency  respiratory  impedance  in  infants.  Thorax  2002;  57:396-­‐9  

CPAP/CHD/O2  Pneumonie  hypoxique  Chis%  et  al.  Lancet  2015  

n  ECR  3  groupes:  O2/CHD/CPAP  (nthéorique=325  par  groupe)  n  Bangladesh,  monocentrique  n  225  enfants  :  79  CPAP,  67  O2,  79  CHD  

       n  Interrup-on  à  la  deuxième  analyse  intermédiaire  car  

surmortalité  Groupe  O2  /  Groupe  CPAP    

CPAP   O2   CHD  

Echec  TTT   6%   24%*   13%  

Décès   4%   15%*   13%  

Etude  Chis0  et  al.  

n  Limites:  n  Interrup-on  précoce  n  Validité  externe  limitée  n  Bubble  CPAP  bricolée,  pb  technique  n  CHD  bricolée,  mélangeur  sans  sécurité,  pas  de  FiO2  

n  Intérêts  n  Seul  ECR,  effet  >  de  la  CPAP/O2,  même  en  mul-varié  n  Effet  surtout  sur  FR  et  peu  sur  O2  n  Sécurité  d’usage,  facilité  d’usage  n  Médico-­‐économique+++  

Réponse  à  la  VNI  et  facteur  de  risque  d’échec    Mayordomo-­‐Colunga  et  al.  Intensive  Care  Med  2013  

17.2%   50%  

S/F  ra0o  à  H1  et  PRISM  H24  

SPO2/FiO2    <  190  après  1h  de  VNI:    -­‐  risque  d’échec  majeur  -­‐  intuba0on  

11  

P/F S/F IC95% ≤ 200 221 (214-228) ≤ 300 264 (259-269)

IO ISO ≥ 6 6.0 (5.9–6.2) ≥ 13 9.9 (9.6–10.2) ≥ 20 13.7 (13.3–14.1) ≥ 40 24.7 (23.8–25.5)

Valable quand 80%≤SpO2≤97%

Plus précis si cible 88 ≤ SpO2 ≤95

Khemani et al. Crit Care Med 2012

N=137 1190 GDS Dérivation:

721 Validation:

469

VNI  et  DRA  hypoxique  

n  CPAP-­‐CHD  :  oui,  réévalua-on  précoce  n  VNI  vraie  :  BiPAP/VSAI/PC…  :  ATTENTION!  

n  Risque  de  volotrauma-sme  (monitorer  Vte)  n  Non  respect  de  la  ven-la-on  protectrice  n  Si  u-lisa-on,  masque  facial-­‐casque,  réévalua-on  précoce  <H2,  alternance  avec  CHD  ou  CPAP?  

n Ne  pas  retarder  l’intuba-on:  si  SpO2/FiO2<150  ou  ne  s’améliore  pas  sous  CHD/CPAP  (S/F<190):  

   intuba-on  Antonelli  et  al.  Intensive  Care  Med  2001  Thille  et  al.  Crit  Care  2013  Mayordmo-­‐Colunga  et  al.  Intensive  Care  Med  2013  

VNI  et  SDRA  

n SDRA  (PaO2/FIO2<  300  ,  SpO2/FIO2<  221)  n  Taux  d’échec  plus  élevé  (40-­‐70%)  

Essouri  et  al  Pediatr  Crit  Care  Med  2006:    7  échecs  /9,  2  décès  

n Hypoxie:  facteur  d’échec  de  VNI    Bernet  et  al.  Ped  Crit  Care  Med  2005,  Munoz-­‐Bonet  Ped  Crit  Care  Med  2010  

n  Efficace  si  précoce  (Yanez  et  al  Pediatr  Crit  Care  Med  2008)  

n  Idem  chez  Immunodéprimé,  46%  échec  (Piastra  et  al  ICM  2009)  

n Éviter  VNI  si    n  PaO2/FIO2<100  (SpO2/FIO2  <150)  n  Si  absence  d’améliora-on  à  H2,  à  H12?  

Pediatric  Acute  Lung  Injury  Consensus  Conference  June  2015  Pediatr  Crit  Care  Med  

VNI  et  bronchiolites:  un  changement  radical  de  pra0que    

15  

Essouri  et  al.  Intensive  Care  Med  2014  

Résultat  =  diminu0on  de  l’invasivité  et  des  coûts   Essouri  et  al.  Intensive  Care  Med  2014  

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CPAP  :  intérêts  physiologiques    

Diminu0on  du  travail  respiratoire  

nCPAP  

CPAP  :  intérêts  physiologiques  

Study

n

design

age

S e v e r i t y criteria

NIV type and setting

Main effects after CPAP

FiO2

WOB

RR

pCO2

Ti/Ttot

WCAS

Milési 2012

19

RCT

52,5

WCAS >4 RR 55 c/min pCO2 56 mmHg

Nasal CPAP 6 cmH2O Infant Flow

ææ  

ææ  

àà  

ææ*    

NA

ææ  

Cambonie 2008

12

Prospective No control

43

WCAS > 5 pCO2 64 mmHg

Nasal CPAP 6 cmH2O Infant Flow

ææ  

ææ  

àà  

ææ  

ææ  

ææ  

Essouri 2011

10

Prospective No control

45

RR 78 pCO2 61.5 mmHg

Nasal CPAP 4-7-10 cmH2O

NA

ææ  

ææ  

ææ  

ææ  

NA

Javouhey in NIV book : High risk factors and mass casualty ; chap 34; ed. Springer Verlag

CPAP  :  intérêts  cliniques    

n  Diminu-on  des  surinfec-ons  

CPAP  :  Réglages  

Épidémie  2011-­‐2012  

N=136

CHD N = 91

VNI N = 3

nCPAP N = 34

Intubation d’emblée n=8

N=128

Succès n=45 Échec

n=46(51%)

Succès n=19 Échec

n=15(44%)

Succès n=3

CPAP n=41 VNI n=4

1 décès

Intubation : 2

Succès n=32

Échec n=9(21%) 9 VNI

14 VNI

Intubation : 1

Intubation : 1

Intubation : 1

Critères  d’échec  

n  Intuba-on  :  5/128  =>  4%  n  VNI  d’emblée  :  3  succès  n  Facteurs  de  risque  d’échec  CHD  :  

n  Apnées  :  OR=9,37  n  pH<7,3  :  OR=5,99  

n  Facteurs  de  risque  d’échec  CPAP  :  n  Apnées  :  OR=8,45  n  Syndrome  alvéolaire  :  OR=5,91  

n  CHD  avant  CPAP  n’augmente  pas  l’échec  

TRA

MO

NTA

NE

Inclusion  Bronchioli-s  admiged  in  PICU  Age<6  months  mWCAS  score  >  3  Not  requiring  ilmmediate  invasive  ven-la-on  Inform  consent  signed  by  both  parents  

Initial management of the child Monitoring/scope, SpO2, TcPCO2 when available Standard air/oxygen cannula 1l/min FiO2 for 94%≤ SpO2≤97% After 15 min of stable condition: HR, mWCAS, RR, SpO2, FiO2, TcPCO2, EDIN

randomization HFNC group

nCPAP group

Clinical assessment H0/H1/H12/H24 (end of the study)

If  Failure  criteria:  -­‐  Increasing  mWCAS  score  >  one  point/baseline  score  -­‐  Increasing  RR>10  bpm/RR  at  H0,  if  RR>  60/min  -­‐  More  than  2  significant  apnea/h  (resistant  to  cafeine)  -­‐  Increasing  EDIN  score  >  one  point  (despite  hydroxyzine)  

Switch to the other ventilatory support mode

2015-­‐2016,  5  centres  342  bronchiolites    183  élligibles    142  inclus  

Milési  et  al.  Intensive  Care  Medicine  in  Press  

Popula0on  TR

AM

ON

TAN

E

Outcome TR

AM

ON

TAN

E

Outcome

Switch  to  HFNC:  12/13  (92%)  success  

Switch:    -­‐nCPAP  to  HFNC:  success:  18/22  (82%)    -­‐HFNC  to  nCPAP:  success:  23/33  (70%)  

TRA

MO

NTA

NE

Conclusion  /  Bronchiolites  

n  Critères  d’assistance  respiratoire  n  Enfants  jeunes  (<2mois)  et  pe-ts  (<4kg)  n  Gravité  intermédiaire  :  CHD  n  CPAP  pour  les  autres  :  

n  pH<7,3;  pCO2>8kPa  n  Apnées  n  Oxygénodépendance  importante  n  FR>70/mn  

n  VNI  précoce  (NAVA?)  si  non  réponse  à  la  CPAP  

28  

TTT standard DRP Aérosol NaCl 3%? 02 +/- kiné, AEC

CPAP 6-8 cmH20 Voire VNI d’emblée si apnées Réévaluation H2

Amélioration clinique pH > 7,30 Diminution pCO2

êê

Poursuite CPAP Réévaluation H6-H12

VNI Ou

Ventilation mécanique

Critères Ass Respi

7,30 ≤ pH ≤ 7,35

et/ou

50≤pCO2<65 mmHg (8,7 kPa) pH < 7,30

et/ou pCO2 ≥ 65mmHg

Apnées significatives

Score de Wang 4-9 Faible Besoin O2 (≤1l/min, ≤30% FiO2) Pas d’apnées

Pas de Critères Ass Respi pH>7,35

et

pCO2<50mmHg (6,7 kPa)

Score de Wang >9 Ou Wang 4-9 et besoin O2 élevé (>1l/min, >30%FiO2) Ou Apnées Ou aspect toxique/sepsis ⇒⇒ FAIRE GDS et évaluer les critères d’Assistance respiratoire

TTT standard CHD 1-2 l/kg/min Réévaluation H2 - si amélioration ou stable continuer et réévaluer H6-H12 - si aggravation : CPAP USC

REA

REA ou USC avec USI néonat

Protocole  régional  des  USC  pédiatriques  2014  

29  Confirmé  par  autre  étude  RC  sur  18  enfants  en  DRA:  Chidini  et  al.  Ped  CCM  2016  

Ne  pas  retarder  une  intuba0on  

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Crulli  et  al.  Pediatr  Pulmonol  2016  

VNI  et  Asthme  aigu  grave:  une  pra0que  répandue  

 n 8  ans    n Registre  administra-f    n VNI  x5  n Ven-la-on  x2  

 n Diminu-on  risque  de  mortalité  de  1/3  

VNI  et  asthme  aigu  grave  

n  320  pa-ents,  âge  32mois,  décès  2,8%  n  116  VNI  ;  11  VI  après  VNI  n  CHD  ou  VS  PEP  +AI,  durée  médiane  2  jours  n  Pas  de  complica-on  notée  par  rapport  au  groupe  sans  VNI  

n  Autres  expériences  VNI/asthme    

       Williams  ICM  2011  Mayodormo-­‐Colunga  Pediatr  Pulmonol  2011  Basnet  Ped  CCM  2012  Akingbola  Ped  CCM  2002  Beers  AmJ  Emerg  Med  2007  

Autres  indica0ons  fréquentes  en  pédiatrie  

n  Décompensa-on  aiguë  des  IRC+++    n  MNM,  u-liser  leur  interface  habituelle:  BiPAP  n  ORL  (laryngomalacie,  trachéomalacie,  SAS…):  CPAP  n  Mucoviscidose  :  agente  greffe,  hypercapnie++  

n  Post-­‐extuba-on:    n  Pas  d’étude  compara-ve  n  A  tenter  et  réévaluer  précocement  sauf  si  Tb  déglu--on  ou  Tb  conscience  

n  Sd  Thoracique  aigu  :  CHD,  VNI  si  échec  

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