VENTILATION NON INVASIVE EN PDIATRIE - jivd NON INVASIVE EN PDIATRIE Pr E0enne Javouhey Service de ranima-on pdiatrique Hpital Femme Mre

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of VENTILATION NON INVASIVE EN PDIATRIE - jivd NON INVASIVE EN PDIATRIE Pr E0enne Javouhey Service de...

  • VENTILATION NON INVASIVE EN PDIATRIE

    Pr E0enne Javouhey Service de ranima-on pdiatrique Hpital Femme Mre Enfant

    AER Lyon 17/11/2016

  • VNI en pdiatrie: une technique en plein essor

    2

  • Indica0on et taux dchec de la VNI en pdiatrie

    Wolfler et al PedCCM 2015: NIV in Italy

  • Interfaces selon lge: savoir changer et alterner

  • Objec0fs thrapeu0ques de la VNI n Amliorer loxygna-on n Eviter la fa-gue musculaire : soulager le travail ven-latoire n Recruter du poumon n Eviter une sda-on et ses effets secondaires: clairance des

    scr-ons, main-en de la toux, effets hmodynamiques limits

    n Limiter le baro-volotrauma-sme : adapta-on au respirateurs, main-en dune VS

    n Sans retarder une intuba-on

    5

  • Anatomie des voies ariennes suprieures

    n Occiput prominent

    n Langue plus grosse n Plan gloXque niveau

    C2-C3 chez lenfant (C5 chez ladulte)

    n Orienta-on postrieure de la trache/plan gloXque

  • Voies ariennes suprieures de lenfant n Respira-on nasale des nouveau-ns et des nourrissons n La rsistance des VAS contribuent prs de 50% des R

    globales (20% chez ladulte); Rrs = 8nl/r4 , si rduc-on de 50% du diamtre des VA alors Rrs X 16

    n Do obstruc0on VAS = Dtresse respiratoire n Epigloge en omga, gloge orienta-on ant-post, plus

    haute dans le cou (C1-C3 versus C5-C6 chez adulte) n Orienta-on postrieure de la trache, distance CV-carne

    plus courte, grosse langue, cricode troit n Risque plus lev dauto-extuba0on et de sonde slec0ve

    Hall GL et al. Con-bu-on of nasal pathways to low frequency respiratory impedance in infants. Thorax 2002; 57:396-9

  • CPAP/CHD/O2 Pneumonie hypoxique Chis% et al. Lancet 2015

    n ECR 3 groupes: O2/CHD/CPAP (nthorique=325 par groupe) n Bangladesh, monocentrique n 225 enfants : 79 CPAP, 67 O2, 79 CHD

    n Interrup-on la deuxime analyse intermdiaire car

    surmortalit Groupe O2 / Groupe CPAP

    CPAP O2 CHD

    Echec TTT 6% 24%* 13%

    Dcs 4% 15%* 13%

  • Etude Chis0 et al.

    n Limites: n Interrup-on prcoce n Validit externe limite n Bubble CPAP bricole, pb technique n CHD bricole, mlangeur sans scurit, pas de FiO2

    n Intrts n Seul ECR, effet > de la CPAP/O2, mme en mul-vari n Effet surtout sur FR et peu sur O2 n Scurit dusage, facilit dusage n Mdico-conomique+++

  • Rponse la VNI et facteur de risque dchec Mayordomo-Colunga et al. Intensive Care Med 2013

    17.2% 50%

    S/F ra0o H1 et PRISM H24

    SPO2/FiO2 < 190 aprs 1h de VNI: - risque dchec majeur - intuba0on

  • 11

    P/F S/F IC95% 200 221 (214-228) 300 264 (259-269)

    IO ISO 6 6.0 (5.96.2) 13 9.9 (9.610.2) 20 13.7 (13.314.1) 40 24.7 (23.825.5)

    Valable quand 80%SpO297%

    Plus prcis si cible 88 SpO2 95

    Khemani et al. Crit Care Med 2012

    N=137 1190 GDS Drivation:

    721 Validation:

    469

  • VNI et DRA hypoxique

    n CPAP-CHD : oui, rvalua-on prcoce n VNI vraie : BiPAP/VSAI/PC : ATTENTION!

    n Risque de volotrauma-sme (monitorer Vte) n Non respect de la ven-la-on protectrice n Si u-lisa-on, masque facial-casque, rvalua-on prcoce

  • VNI et SDRA

    nSDRA (PaO2/FIO2< 300 , SpO2/FIO2< 221) n Taux dchec plus lev (40-70%)

    Essouri et al Pediatr Crit Care Med 2006: 7 checs /9, 2 dcs

    nHypoxie: facteur dchec de VNI Bernet et al. Ped Crit Care Med 2005, Munoz-Bonet Ped Crit Care Med 2010

    n Efficace si prcoce (Yanez et al Pediatr Crit Care Med 2008) n Idem chez Immunodprim, 46% chec (Piastra et al

    ICM 2009)

    nviter VNI si n PaO2/FIO2

  • Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference June 2015 Pediatr Crit Care Med

  • VNI et bronchiolites: un changement radical de pra0que

    15

    Essouri et al. Intensive Care Med 2014

  • Rsultat = diminu0on de linvasivit et des cots Essouri et al. Intensive Care Med 2014

    16

  • CPAP : intrts physiologiques

    Diminu0on du travail respiratoire

    nCPAP

  • CPAP : intrts physiologiques

    Study

    n

    design

    age

    S e v e r i t y criteria

    NIV type and setting

    Main effects after CPAP

    FiO2

    WOB

    RR

    pCO2

    Ti/Ttot

    WCAS

    Milsi 2012

    19

    RCT

    52,5

    WCAS >4 RR 55 c/min pCO2 56 mmHg

    Nasal CPAP 6 cmH2O Infant Flow

    *

    NA

    Cambonie 2008

    12

    Prospective No control

    43

    WCAS > 5 pCO2 64 mmHg

    Nasal CPAP 6 cmH2O Infant Flow

    Essouri 2011

    10

    Prospective No control

    45

    RR 78 pCO2 61.5 mmHg

    Nasal CPAP 4-7-10 cmH2O

    NA

    NA

    Javouhey in NIV book : High risk factors and mass casualty ; chap 34; ed. Springer Verlag

  • CPAP : intrts cliniques

    n Diminu-on des surinfec-ons

  • CPAP : Rglages

  • pidmie 2011-2012

    N=136

    CHD N = 91

    VNI N = 3

    nCPAP N = 34

    Intubation demble n=8

    N=128

    Succs n=45 chec

    n=46(51%)

    Succs n=19 chec

    n=15(44%)

    Succs n=3

    CPAP n=41 VNI n=4

    1 dcs

    Intubation : 2

    Succs n=32

    chec n=9(21%) 9 VNI

    14 VNI

    Intubation : 1

    Intubation : 1

    Intubation : 1

  • Critres dchec

    n Intuba-on : 5/128 => 4% n VNI demble : 3 succs n Facteurs de risque dchec CHD :

    n Apnes : OR=9,37 n pH

  • TRA

    MO

    NTA

    NE

    Inclusion Bronchioli-s admiged in PICU Age 3 Not requiring ilmmediate invasive ven-la-on Inform consent signed by both parents

    Initial management of the child Monitoring/scope, SpO2, TcPCO2 when available Standard air/oxygen cannula 1l/min FiO2 for 94% SpO297% After 15 min of stable condition: HR, mWCAS, RR, SpO2, FiO2, TcPCO2, EDIN

    randomization HFNC group

    nCPAP group

    Clinical assessment H0/H1/H12/H24 (end of the study)

    If Failure criteria: - Increasing mWCAS score > one point/baseline score - Increasing RR>10 bpm/RR at H0, if RR> 60/min - More than 2 significant apnea/h (resistant to cafeine) - Increasing EDIN score > one point (despite hydroxyzine)

    Switch to the other ventilatory support mode

    2015-2016, 5 centres 342 bronchiolites 183 lligibles 142 inclus

    Milsi et al. Intensive Care Medicine in Press

  • Popula0on TR

    AM

    ON

    TAN

    E

  • Outcome TR

    AM

    ON

    TAN

    E

  • Outcome

    Switch to HFNC: 12/13 (92%) success

    Switch: -nCPAP to HFNC: success: 18/22 (82%) -HFNC to nCPAP: success: 23/33 (70%)

    TRA

    MO

    NTA

    NE

  • Conclusion / Bronchiolites

    n Critres dassistance respiratoire n Enfants jeunes (

  • 28

    TTT standard DRP Arosol NaCl 3%? 02 +/- kin, AEC

    CPAP 6-8 cmH20 Voire VNI demble si apnes Rvaluation H2

    Amlioration clinique pH > 7,30 Diminution pCO2

    Poursuite CPAP Rvaluation H6-H12

    VNI Ou

    Ventilation mcanique

    Critres Ass Respi 7,30 pH 7,35 et/ou 50pCO27,35 et pCO29 Ou Wang 4-9 et besoin O2 lev (>1l/min, >30%FiO2) Ou Apnes Ou aspect toxique/sepsis FAIRE GDS et valuer les critres dAssistance respiratoire

    TTT standard CHD 1-2 l/kg/min Rvaluation H2 - si amlioration ou stable continuer et rvaluer H6-H12 - si aggravation : CPAP USC

    REA

    REA ou USC avec USI nonat

    Protocole rgional des USC pdiatriques 2014

  • 29 Confirm par autre tude RC sur 18 enfants en DRA: Chidini et al. Ped CCM 2016

  • Ne pas retarder une intuba0on

    30

    Crulli et al. Pediatr Pulmonol 2016

  • VNI et Asthme aigu grave: une pra0que rpandue

    n8 ans nRegistre administra-f nVNI x5 nVen-la-on x2

    nDiminu-on risque de mortalit de 1/3

  • VNI et asthme aigu grave

    n 320 pa-ents, ge 32mois, dcs 2,8% n 116 VNI ; 11 VI aprs VNI n CHD ou VS PEP +AI, dure mdiane 2 jours n Pas de complica-on note par rapport au groupe sans VNI

    n Autres expriences VNI/asthme

    Williams ICM 2011 Mayodormo-Colunga Pediatr Pulmonol 2011 Basnet Ped CCM 2012 Akingbola Ped CCM 2002 Beers AmJ Emerg Med 2007

  • Autres indica0ons frquentes en pdiatrie

    n Dcompensa-on aigu des IRC+++ n MNM, u-liser leur interface habituelle: BiPAP n ORL (laryngomalacie, trachomalacie, SAS): CPAP n Mucoviscidose : agente greffe, hypercapnie++

    n Post-extuba-on: n Pas dtude compara-ve n A tenter et rvaluer prcocement sauf si Tb dglu--on ou Tb conscience

    n Sd Thoracique aigu : CHD, VNI si chec

    33

Recommended

View more >