Vazoaktivní látky v neonatologii

Jan Širc

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Klinika dětí a dorostu 3. LF UK

Specifika novorozence

Velikost - omezená invazivní monitorace

- objem krve

- termolabilita

Fetální oběh - zkraty

- nezralý myokard

Pneumopatie - RDS

- hypoplazie plic

- vrozené vady

Plicní hypertenze

Odlišné etiologie oběhového selhání

- porucha adaptace

- myokardiální dysfunkce

- sepse

- plicní hypertenze

- PDA

- relativní adrenální insuficience

Survey: Terapie oběhového selhání

Objem 85%

10 ml/kg 82%

20 ml/kg 59%

30 ml/kg 14%

nad 30 ml/kg 13%

1. Volba - katecholaminy

Dopamin 62%

Dobutamin 18%

Dopa+dobu 18%

Adrenalin 2%

Noradrenalin 1%

2. volba

Dobutamin 22%

Steroidy 10%

Dopamin 7%

Stranak Z Eur.J. Pediatr 2017

• V nízkých a středních dávkách je stejně účinný ve zvýšení TK a

průtoku krve mozkem jako adrenalin

Pellicer A et al. Pediatrics 2005

• Kromě systémového tlaku zvyšuje i plicní art. tlak

• Snižuje LVO u dětí < 2500 g

Roze et al 1993, Phillipos et al 2000

• Výrazný endokrinní efekt

- zástava produkce prolaktinu

- porucha vylučování růstového hormonu

- snížení thyrotropin-releasing hormonu,T3 a T4

- snižuje respirační aktivitu a funkci T-lymfocytů.

Barrington KJ, Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2008

Dopamin

The HIP Trial is funded by the European Commission within the 7th Framework Programme

Dopamin

• Multicentrická, prospektivní, randomizována, dvojitě

zaslepená studie

• Hypotenze u dětí 23 - 27+6 tt v prvních 72 hodinách

• Dopamin versus placebo

• ECHO, NIRS, aEEG

• Plánováno randomizovat 830 dětí

Výsledek?

Studie ukončena

Randomizováno méně než 10% plánovaných novorozenců

• Prospektivní multicentrická randomizovaná dvojitě

zaslepená studie

• Dobutamin jako první linie u hypotenze

• Novorozenci 24 – 32 tt

• Problémy se zařazováním pacientů

Dobutamin

Adrenalin

• < 0,1 ug/kg/min - zvýšení kontraktility, vazodilatace

• Při vyšší dávce – vazokonstrikce, ↑ tlaku, tkáňové perfůze,

srdečního výdeje

• > 3,2 ug/kg/min snižuje srdeční výdej

• Způsobuje laktátovou acidózu svým metabolickým účinkem,

zvyšuje glykémii

Milrinone

• Nejasný efekt u nedonošených – jiný

poměr fosfodiesterázy-3 a -4. Amrinon

má negativní inotropní efekt u zvířat

po porodu, mění se v pozitivní po

několika dnech.

• Randomizovaná studie neprokázala

zvýšení srdečního výdeje

Paradisis M et al, J Pediatr 2006

• Vhodný jako adjuvantní terapie PPHN k iNO – zlepšuje oxygenační index

Hydrokortizon

• Indikace u relativní adrenální insuficience (↓ vaskulární rezistence,

vasopresor-dependentní/rezistentní hypotenze, suprese nadledvin)

Až 90% kriticky nemocných novorozenců

Slibný u terapie plicní hypertenze

• Mechanizmus účinku: up-regulace α i β receptorů, zvýšení hladin

katecholaminů, citlivosti buněk na katecholaminy, přímý efekt na

myocyt – zvýšení kontraktility

• Klinický efekt: ↑ TK, ↓ dávky katecholaminů a jejich rychlejší

weaning

Higgins et al, J Perinatol 2010

Jaké katecholaminy a kdy?

ÚPMD

Nízký tlak, myokardiální dysfunkce

1. volumoexpanze 10-20 ml/kg

2. dopamin

při hypokontraktilitě a/nebo vysokých dávkách dopaminu

3. + dobutamin

4. + hydrokortizon

Nedonošené dítě – transitional period

Hypovolémie, hypotenze, myokardiální dysfunkce, plicní

hypertenze, porucha mikrocirkulace

1. Volumoexpanze 10-20 ml/kg

2. Noradrenalin + dobutamin

3. Hydrokortizon

Při progresi šokového stavu

4. Dopamin, adrenalin

5. Terlipressin

Sepse, šok

Hypotenze, normo až hypertenze, bidirekční, pravo-levý zkrat

přes PDA, myokardiální dysfunkce, nízký levostranný

preload

1.iNO – kauzální léčba, kontraindikován u LPz přes FOA

Hypotenze

2. Noradrenalin + Dobutamin, event. hydrokortizon

Normotenze

2. Dobutamin, Milrinone, hydrokortizon

Plicní hypertenze

Děkuji za pozornost