Vasculitele Sistemice Dr Florea

  • View
    81

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Nefrologie

Text of Vasculitele Sistemice Dr Florea

  • VASCULITELE SISTEMICE

  • PLAN DE EXPUNERE1. Definitia si clasificarea vasculitelor.

    2. Epidemiologie / patogenie / fiziopatologie.

    3. Descrierea principalelor vasculite sistemiceParticularitati diagnosticeStrategii terapeuticeEvolutie si prognostic

  • VASCULITELE - definitieInflamatie perete vascular (!) + stenoze / ocluzii necroza fibrinoida granuloame

  • Localizarea preferentiala a vascularitelor Clasificarea Chapel Hill( JennetteJC ArthritisRheum1994)

  • EpidemiologieVariabilaBoli rare. dar uneori de o gravitate extremaMai multe vasculite in anumite zone sau mai bine diagnosticate?Horton: 15 35 / 100 000 loc (tarile scandinave)Takayasu: 1 - 2 /1 000 000 loc (Japonia), PAN: 33 /1 000 000 (Norvegia)Wegener: 157 / 1 000 000 (Suedia)SCS: 13/ 1 000 000 (Norvegia)MPA: 66 / 1 000 000 (Suedia)

  • Fiziopatologia vasculitelor sistemice Imunitatea umorala Complexe imune Autoanticorpi

    Fenomene reologice lez endoteliu microanevrisme

    Imunitatea celulara

  • Mecanismul de actiune al complexelor imunevasculite leucocitoclastice, purpura reumatoida, crioglobulinemii

  • Autoanticorpii ANCAcANCAanti-Pr3 in Wegener (90%)

    pANCA anti-MPO in MPA (45%) si in sindromul Churg-Strauss(40%)

  • Mecanism de actiune ANCA

  • AutoanticorpiiAc anti celule endotelialeEndoteliu tapeteaza vasul

    Activarea endoteliala eliberare de particule endoteliale Ac AE agresiune prin liza mediata de complement, prin citotoxicitate celulara dependenta de Ac

  • Raspunsul imun celularLimfocitele / GranuloameleAg (PR3) raspuns celular TN: TH1 , TH2Anomalii ale balantei TH1 / TH2 in favoarea TH 2Secretie de AcEliberare citokine chemotactice pentru monocite tranformate ulterior in macrofage / leziuni endoteliale

  • Factorii geneticiFactori infectiosiInfectia cu VHBCrioglobulinemia mixtaInfectia cu parvovirus B19, HIV, EBVInfectia cu S.auriuFactori de mediuSiliciuHidrocarburiFumatulInfectiiMedicamente (propiltiouracil, hidralazina, minociclina, alopurinol, penicilamina)AlergiiVaccinari si desensibilizari

  • Key messageGrup heterogenPatogenie variabilaEtiologie inca necunoscutaEpidemiologie ....

  • Periarterita nodoasa - PANvasculit ce afecteaz arterele de calibru mediu (renale, hepatice, coronare, mezenterice) si mic (intraparenchimatoase)

  • Particularitati PANF = B40-60 aniPoate fi primitiv sau secundar VHB (10-30%), HIV, CMV, parvovirus B19, HTLV1, VHC

  • PAN: manifestri cliniceSemne generale: febr, scdere ponderalNeuropatie periferic: mononevrit motorie si senzitiv, pred. la membrele inferioare.Afectarea muscular Afectarea articularSemne cutanate: purpur, livedo, noduli subcutanai pe traiectele arterelor (rar, dar caracteristic), gangrene digitaleAfectarea renal: nefropatie vascular HTA renovascular, infarcte renale, insuficien renalAfectarea digestiv: colit ischemic, hemoragii, perforaii digestiveAfectarea cardiacAltele (rare) orhit, afectare ocular, pulmonar, uterin

  • PAN: explorri paracliniceSdr. inflamator nespecificAg HBs EMG afectare axonal senzitivo-motorie pred. la membrele inferioareArteriografia celio-mezenteric si renal microanevrisme (1-5 cm); ocluzii arteriale (n special renale) infarcteEx. histologic singurul ce permite dg. de certitudine, dar nu este indispensabil. Biopsii: muscular, nerv crural, renal, testicular. PBR are risc hemoragic dac exist microanevrisme

  • PAN: criterii de diagnosticScdere ponderal 4 kg (de la debutul bolii)Livedo reticularisDureri testiculare, spontane sau la palpare, n absena unei cauze infecioase sau traumaticeMialgii difuze (exceptnd centurile), astenie muscular, dureri ale mb. inf.Mono- sau polineuropatieHTA, cu TAD > 90 mm HgRetentie azotatVHB AgHBs sau AcHBs n serAnomalii arteriografice (anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale)Biopsia arterial a unei artere de calibru mediu/mic infiltrat inflamator cu polinucleare/mononucleare

    Dg de PAN: 3 criterii (sensibilitate si specificitate > 80%)

  • Diagnostic diferential PAN vs PAM

  • PAN: PrognosticCriterii de gravitate (FFS)Proteinurie > 1 g/24 hCreatinina > 1,5 mg/dlCardiomiopatieAfectare digestiv severAfectarea SNC

    0 criterii - mortalitate la 5 ani - 12%1 26% 2 46%

  • PAN:TratamentPAN fr AgHBsFFS = 0: Corticoterapia: bolus de metilprednisolon 1 g/zi, 3 zile consecutiv, urmat de prednison 1 mg/kg/zi, 3-4 sptmni, apoi reducerea progresiv a dozei si oprire dup 9-12 luni, n absenta recaderiiFFS 1: Ciclofosfamida bolusuri 0,6 g/m2, lunar, 1 an (AZA dupa 6 luni de CF sau in recaderi n formele cu prognostic initial bun)Ig polivalente ? 1 g/zi, 2 zile consecutive, 6 cure lunarePAN asociat VHB sau altui virusinterferon + lamivudin plasmaferezCorticoizii se pot administra doar initial pentru controlul vasculitei.

  • Poliangeita microscopica -PAMvasculita de vase mici glomerulonefrita extracapilara si/sau hemoragia alveolaraP ANCA (anti MPO) 75 80%

  • PAM: Manifestari cliniceSemne generaleAtingere renala (GNRP)Atingere pulmonara (HP)Manifestari cutanate (purpura)

    Alte manifestari: neuropatie periferica, atingere digestiva, etc

  • PAM: Manifestari paracliniceSindrom inflamatorAnemieAlterarea functiei renaleANCAp ANCA 75 80 %c p ANCA sau c ANCA 5%Biopsia renala si cutanata

  • PAM: Evolutie si prognostic

    Remisiune completa

    Resute

    Deces

  • PAM: TratamentPAM fara semne de gravitate (FFS = 0) corticoterapieResuta sau agravarea maladiei (FFS 1), forme rezistente la corticoterapie se adauga imunosupresoarePAM cu atingere viscerala severa (FFS 1) trat ca in Wegener (CF + CT atac, AZT)HD / plasmaferezaPrevenire resute cotrimoxazol?Ac monoclonali? (anti TNF alfa, anti CD 20)

  • Granulomatoza WegenerDefinitie:Triada:Granuloame de cai aeriene superioare si / sau inferioareVascularita necrozanta sau granulomatoasa artere calibru mic si veneGN necrozanta segmentara si focala + proliferare extracapilara

  • Granulomatoza WegenerPULMORLRENALE

  • Granulomatoza WegenerParticularitati

    orice vrst, n medie 40-45 aniB/F = 1,5/1Debut : afectare ORL sau pulmonar . rezistent la antibiotice .

  • Manifestari in WegenerAfectarea ORLAfectarea pulmonaraAfectarea oftalmologicaAfectarea cutanatAfectarea neurologicAfectarea articularAfectarea cardiac

    Altele: stenoze ureterale, orhit, prostatit, epididimit, ulceraii rectale, colice sau intestinale, hemoragii si perforaii digestive, miozit

  • Granulomatoza Wegener Explorri paracliniceSdr. inflamatorANCA - c-ANCAProteinurie, hematurieRetentie azotataEx. histologic: dg. de certitudinePBR: GNEC

  • Granulomatoza WegenerManifestari renale

  • Granulomatoza Wegener Criterii de diagnostic (ARA, 1990)Inflamaie oral sau nazalAnomalii radiologice pulmonare Anomalii sediment urinarInflamaie granulomatoas la biopsie

    Prezenta a 2 criterii din 4 Sensibilitate 88,2% Specificitate 92%

  • Granulomatoza WegenerTratament

  • Granulomatoza WegenerTratamentRemisiune Resute reluarea tratamentului imunosupresor, intretinere cu un IS diferit de cel sub care s-a produs resuta

    IG?Plasmafereza atingere renala severa si / sau hemoragie pulmonaraInfliximab / rituximab

  • Sindromul Churg-StraussVascularita sistemica de vase miciAstmHipereozinofilie sangvina si tisulara.Vascularita P ANCA

    30 50 anibarbatiAntigene inhalate? Vaccinari, desensibilizari ?

  • Sindromul Churg-StraussManifestari cliniceManifestari pleuro-pulmonare Astm Hemoragii alveolareAtingere pleuralaAnomalii radiologice pulmonareManifetari neurologiceManifestari cutanateManifestari digestive, cardiace, reumatologice, renale, ORL

  • Sindromul Churg-StraussManifestari paracliniceHipereozinofilie sangvin Ig E serice Sindrom inflamator (80%);ANCA (35 65%) p-ANCA (anti-MPO);Radiografia toracic poate evidenia infiltrate bilaterale, migratorii;Lavajul bronho-alveolar evideniaz un lichid bogat n eozinofile.

  • Sindromul Churg-StraussCriterii de diagnostic (ACC 1990)AstmEozinofilie sangvin > 10%Mono- sau polineuropatieInfiltrate pulmonare labileSinuzit (dureri sau opaciti radiologice sinusale)Histologic: eozinofile extravasculare.

    Diagnostic = 4 din 6 criterii sensibilitate de 85% si specificitate de 99,7%

  • Sindromul Churg-StraussTratamentFFS BVAS (Scor de activitate)http://www.medalreg.com/irh/medal/ch22/ch22.20/ch22.20.01.phphttp://www.clevelandclinic.org/arthritis/vasculitis/instructions.htm

  • Scorul de activitate BVASSemne generale: mialgii, artralgii/artrit, febr > 38, scdere ponderal > 2 kg; Semne cutanate: infercte, purpur, ulcer, gangrena, alte semne de vasculit cutanat; Semne mucoase i oculare: ulcere/granuloame orale, ulcere genitale, inflamaia anexelor, proptosis, episclerit, conjunctivit/blefarit/keratit, tulburri vizuale, pierderea brusc a vederii, uveit, vasculit/tromboze/exsudate retiniene, hemoragii retiniene ; Semne ORL : secreie nazal sangvinolent / cruste / ulcere / granuloame nazale, afectarea sinusurilor paranazale, stenoz subglotic, surditate de conducie, surditate senso-rineural;Semne pulmonare: wheezing, noduli/caverne, revrsate pleurale, infiltrate, afectare endobronic, hemoptizii masive/hemoragii alveolare, insuficien respiratorie; Semne cardiovasculare: absena unor pulsuri periferice, valvulopatie, pericardit, angin pectoral, cardiomiopatie, insuficien cardiac;Semne abdominale: peritonit, diaree sangvinolent, dureri abdominale ischemice; Semne renale: HTA, proteinurie > 1 + , hematurie > 10 H/HPF, creatininemie > 125-250 - 500 p.mol/1, creterea creatininemiei cu &g