16
MEMAHAMI DAN MENGOBATI GANGGUAN KOGNITIF VASKULAR Abstrak Tujuan Ulasan : diperkirakan bahwa satu dari tiga orang akan mengalami stroke, demensia, atau keduanya selama masa hidup mereka. Tujuan artikel ini adalah untuk membantu dokter dalam identifikasi dan pengobatan pasien dengan gangguan kognitif vaskular (VCI). Untuk itu, kita akan membahas ruang lingkup dan definisi VCI, bagaimana definisi ini dapat diterapkan dalam praktek klinis, VCI epidemiologi dan patogenesis, fitur klinis dan penilaian, serta pencegahan dan pengobatan gangguan ini. Temuan terakhir : Selama dekade terakhir, kita telah mendapatkan pemahaman yang lebih lengkap tentang manifestasi klinis VCI (misalnya, pentingnya fungsi eksekutif dan memori), seperti apa patologis (misalnya peran angiopati amiloid serebral, mikroinfark, dan silent stroke), dan bagaimana VCI berhubungan dengan American Heart Association dan American Stroke Association, termasuk tingkat keparahan disfungsi kognitif dan perilaku yang terkandung di bawah definisi VCI dan kehadiran kedua bentuk VCI, yakni murni dan campuran. Pengobatan VCI yang disetujui oleh US Food and Drug Administration masih kurang, dan tantangan tetap tentang bagaimana mengkonversi temuan studi observasional yang menghubungkan faktor risiko stroke dan penyakit jantung koroner untuk gangguan kognitif dan demensia menjadi metode pencegahan berbasis bukti. Ringkasan: VCI adalah kontributor umum untuk gangguan kognitif di kemudian hari. Karena risiko penyakit Alzheimer dapat meningkat dengan faktor risiko yang sama yang membuat kita 1

Vascular Cognitive Impairment

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Gangguan Kognitif Vaskular

Citation preview

Page 1: Vascular Cognitive Impairment

MEMAHAMI DAN MENGOBATI GANGGUAN KOGNITIF

VASKULAR

Abstrak

Tujuan Ulasan : diperkirakan bahwa satu dari tiga orang akan mengalami stroke, demensia,

atau keduanya selama masa hidup mereka. Tujuan artikel ini adalah untuk membantu dokter

dalam identifikasi dan pengobatan pasien dengan gangguan kognitif vaskular (VCI). Untuk

itu, kita akan membahas ruang lingkup dan definisi VCI, bagaimana definisi ini dapat

diterapkan dalam praktek klinis, VCI epidemiologi dan patogenesis, fitur klinis dan penilaian,

serta pencegahan dan pengobatan gangguan ini.

Temuan terakhir : Selama dekade terakhir, kita telah mendapatkan pemahaman yang lebih

lengkap tentang manifestasi klinis VCI (misalnya, pentingnya fungsi eksekutif dan memori),

seperti apa patologis (misalnya peran angiopati amiloid serebral, mikroinfark, dan silent

stroke), dan bagaimana VCI berhubungan dengan American Heart Association dan American

Stroke Association, termasuk tingkat keparahan disfungsi kognitif dan perilaku yang

terkandung di bawah definisi VCI dan kehadiran kedua bentuk VCI, yakni murni dan

campuran. Pengobatan VCI yang disetujui oleh US Food and Drug Administration masih

kurang, dan tantangan tetap tentang bagaimana mengkonversi temuan studi observasional

yang menghubungkan faktor risiko stroke dan penyakit jantung koroner untuk gangguan

kognitif dan demensia menjadi metode pencegahan berbasis bukti.

Ringkasan: VCI adalah kontributor umum untuk gangguan kognitif di kemudian hari.

Karena risiko penyakit Alzheimer dapat meningkat dengan faktor risiko yang sama yang

membuat kita rentan terhadap stroke dan penyakit jantung koroner maka pembatas ini pantas

dipertimbangkan dengan cermat karena kita berusaha untuk memperbaiki fungsi kognitif

selama proses penuaan.

Definisi dan Ruang Lingkup Gangguan Kognitif Vaskular

Konstruksi gangguan kognitif dan demensia yang terkait dengan penyakit

serebrovaskular dan stroke telah melalui banyak permutasi, dari multi-infark demensia

hingga demensia vaskular (VaD) dengan istilah, gangguan kognitif vaskular (VCI)1. Dalam

pernyataan terbaru dari American Heart Association dan American Stroke Association (AHA-

ASA), VCI didefinisikan sebagai sindrom dengan bukti stroke klinis atau cedera otak

vaskular subklinis dan gangguan kognitif yang mempengaruhi setidaknya satu kognitif

domain1. VCI, karena meliputi semua tingkat keparahan potensi kognitif, dari bentuk yang

1

Page 2: Vascular Cognitive Impairment

paling ringan terdeteksi oleh penilaian neuropsikologi untuk full-blown VaD. VCI juga

mencakup kedua bentuk kondisi patologis, yakni murni (penyakit serebrovaskular saja) dan

campuran (penyakit serebrovaskular dengan patologi lain, seperti penyakit Alzheimer [AD]).

Kriteria dari2 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke dan

Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignment en Neurosciences (NINDS-

AIREN) saat ini paling banyak digunakan dalam uji klinis VaD. Kriteria ini memerlukan

bukti neuroimaging dari kerusakan fokal otak fokal, tanda-tanda klinis fokal, dan penurunan

kognitif dalam minimal tiga domain kognitif, yang salah satunya adalah memori. Penurunan

kognitif harus dikaitkan dengan gangguan fungsional. Kelebihan dari hubungan antara

penyakit serebrovaskular dan gangguan kognitif adalah penentu utama dari probable

dibandingkan dengan possible dari diagnosis VaD. Dalam studi klinikopatologi, kriteria

NINDS-AIREN telah menunjukkan spesifisitas tinggi tetapi sensitifitas rendah, yang berarti

bahwa banyak kasus yang sebenarnya dari VaD tidak terdeteksi oleh kriteria tersebut.

Pernyataan AHA-ASA VCI baru-baru ini, termasuk kriteria diagnostik yang diperbarui untuk

VCI. Pedoman yang mencakup VaD dan kriteria gangguan kognitif ringan dan vaskular

(VaMCI), memerlukan domain kognitif terganggu yang lebih sedikit dibandingkan kriteria

NINDS-AIREN, dan tidak memerlukan gangguan memori. Mereka juga memperkenalkan

istilah unstable VaMCI untuk digunakan pada pasien yang beralih dari suatu gangguan

kognitif ke status kognitif tidak terganggu-misalnya, jika pasien menunjukkan pemulihan

kognitif vaskular. Kriteria AHA-ASA belum menjadi subjek studi klinikopatologi sehingga

sensitivitas dan spesifisitasnya belum diketahui.

EPIDEMIOLOGI

Insiden, Prevalensi, dan Mortalitas

Diperkirakan bahwa satu dari tiga orang akan mengalami stroke, demensia, atau

keduanya. Stroke dan AD sering terjadi bersamaan dan menimbulkan risiko untuk satu dan

lainnya3. Menariknya, silent stroke melebihi jumlah yang secara klinis dinyatakan dengan

faktor yang lebih besar karena silent stroke adalah pertanda stroke di masa depan dan

gangguan kognitif. Selain itu, sekitar 10 orang dewasa dalam komunitas silent stroke

memiliki usia rata-rata sekitar 63 tahun.

2

Page 3: Vascular Cognitive Impairment

Biasanya, setelah AD, VaD telah dianggap sebagai penyebab utama kedua demensia

progresif dan ireversibel, namun demensia Lewy body saat ini dianggap sebagai penyebab

utama kedua oleh beberapa ahli. Studi epidemiologi menunjukkan bahwa kejadian demensia

di Eropa tertinggi untuk AD (60% sampai 70% dari semua kasus), dengan VaD terhitung

sekitar 15% sampai 20% kasus5. Selain itu, insiden dari gangguan ini meningkat dengan

bertambahnya usia, tetapi menunjukkan variasi geografis, seperti lebih tinggi di negara-

negara Eropa barat laut daripada di Eropa selatan5, dan mungkin tidak ada perbedaan gender

dalam tingkat risiko VaD seperti yang pernah diperkirakan6. Selain itu, bukti yang cukup

menunjukkan stroke yang meningkatkan risiko dementia7, dan dalam beberapa studi

demensia setelah stroke telah dilaporkan pada hampir sepertiga pasien pasca stroke dalam

waktu 3 bulan. Hasil beberapa penelitian epidemiologi di negara-negara Asia menunjukkan

bahwa, karena tingkat stroke yang tinggi di wilayah tersebut, VCI mungkin lebih umum ada

dari AD8, 9.

Kelompok-kelompok lain yang telah terbukti berisiko untuk VCI termasuk Amerika-

Afrika, pasien dengan AD yang memiliki stroke, dan lansia (yang juga beresiko AD)10. Studi

neuropatologik menunjukkan pengaruh tambahan atau korelasi antara patologi AD dan infark

serebral dalam manifestasi gangguan kognitif11. Selanjutnya, neuropatologi campuran (yaitu,

AD ditambah perubahan VCI) adalah umum ditemukan pada orang dengan demensia atau

AD12.

Penurunan kognitif berhubungan dengan kelangsungan hidup yang juga menurun.

Orang dengan demensia berhubungan dengan komplikasi medis seperti pneumonia, episode

demam, dan masalah makan yang dihubungkan dengan kematian bila ada penyakit gangguan

kognitif13. Orang tua yang bertahan dari sepsis berat berisiko pada gangguan kognitif baru

yang cukup besar dan terus-menerus serta cacat fungsional yang dapat menurunkan

kemampuan mereka untuk hidup mandiri14. Biasanya, kualitas hidup di AD lebih lama

daripada VaD atau demensia campuran, tapi kelangsungan hidup bervariasi sesuai dengan

usia pasien, ras, atau kelompok etnis, dan tingkat keparahan kerusakan kognitif. Dalam

sebuah studi berbasis rumah sakit pada keturunan Amerika Afrika dengan AD, VAD, atau

stroke tanpa demensia yang diikuti hingga 7 tahun, tidak ada perbedaan substansial dalam

kelangsungan hidup antara salah satu kelompok diagnostik setelah disesuaikan umur15.

3

Page 4: Vascular Cognitive Impairment

Penanda Risiko dan Faktor

Dalam konteks ulasan ini, penanda risiko mengacu pada paparan yang meningkatkan

risiko keadaan penyakit atau gangguan, dan faktor risiko mengacu pada paparan yang tidak

hanya meningkatkan risiko keadaan penyakit atau gangguan tetapi juga memiliki dampak

langsung seperti target penyakit atau risiko gangguan yang berkurang ketika faktor ini

diubah. Dalam beberapa contoh, istilah faktor risiko digunakan secara bergantian dengan

penanda risiko untuk kesederhanaan dan konsistensi dalam literatur. Diketahui bahwa risiko

untuk stroke juga risiko untuk VCI16. Dalam studi kasus-kontrol di antara 61 pasien dengan

demensia multi-infark dan 86 pasien dengan stroke tanpa gangguan kognitif, stroke dengan

demensia diperkirakan pada usia lanjut, tingkat pendidikan rendah, riwayat miokard infark,

dan merokok, sedangkan tekanan darah sistolik yang lebih tinggi dikaitkan dengan tidak

adanya dementia16. Temuan yang paling awal menunjukkan bahwa faktor risiko untuk stroke

dan penyakit jantung koroner (PJK) adalah risiko bagi VCI juga. Hubungan antara tekanan

darah dan risiko kerusakan kognitif adalah hal yang kompleks, dibahas secara lebih rinci di

bagian bawah pada pencegahan dan pengobatan VCI. Pengetahuan konvensional

menunjukkan bahwa menurunkan tekanan darah pada pasien yang tidak memiliki gangguan

kognitif dapat mengurangi risiko penurunan kognitif berikutnya, sedangkan menurunkan

tekanan darah untuk melestarikan kognisi antara pasien yang sudah memiliki gangguan

kognitif tetap tidak terbukti sebagai strategi yang sukses.

Dalam studi pendamping berikutnya di mana sebuah kelompok pembanding AD

disertakan, ditemukan bahwa orang Amerika Afrika dengan diagnosis klinis AD sering

memiliki risiko untuk stroke (misalnya, 50% mengalami hipertensi, 15% PJK, dan diabetes

mellitus 13%)17 . Ketika nekropsi otak dilakukan dalam subkelompok pasien yang memiliki

diagnosis klinis AD dan faktor risiko stroke atau jantung, ada kesepakatan antara diagnosis

neuropatologik dan diagnosis klinis AD18. Temuan menghasilkan beberapa bukti awal yang

menunjukkan bahwa risiko kardiovaskular dimodifikasi cenderung muncul pada orang

dengan AD (Kasus 8-1).

Memang, stroke dan AD sering terjadi bersamaan dan menimbulkan risiko untuk satu

dan lainnya3. Risiko stroke, seperti hipertensi, hiperkolesterolemia, hiperhomosisteinemia,

indeks massa tubuh tinggi dan asupan lemak, fibrilasi atrium, diabetes mellitus, merokok, dan

sindrom metabolik, saat ini dianggap risiko yang tidak hanya untuk VCI tetapi juga untuk

AD20. Faktor kardiovaskuler saat ini juga dihubungkan dengan AD termasuk juga penyakit

4

Page 5: Vascular Cognitive Impairment

kardiovaskuler dan atherosklerosis. Panduan AHA-ASA yang baru-baru ini dipublikasikan

memasukkan daftar penanda resiko kunci yang mungkin dapat dihubungkan dengan VCI.

Kebanyakan dari faktor ini merupakan resiko kardiovaskuler ataupun gangguan maupun

penyakit. Faktor yang ditandai sebagai uncertain pada tabel 8-1 memiliki bukti epidemiologi

yang kurang mendukung hubungannya dengan VCI.

Kasus 8-1

Seorang lelaki 79 tahun datang dengan keluhan anomia ringan, kesulitan mengingat setelah 5 menit,

dan cara berjalan yang tidak lancar. Pasien mendapatkan skor 25/30 pada pemeriksaan kondisi mental

–mini. Instrument dan aktivitas rutin sehari-hari pasien tidak mengalami gangguan. Obat yang

diminum pasien diantaranya ramirpil untuk penyakit hipertensi dan pioglitazone untuk diabetes,

(glycosylated hemoglobin 7,0%). Tekanan darah pasien diketahui 163/93 mmHg. Hasil dari

pemeriksaan fisik secara umum lainnya tidak mengalami kelainan. Pada pemeriksaan MRI otak

menunjukkan terdapat perdarahan mikro pada potongan gradien-echo, penyakit white matter yang

predominan pada regio subfrontal, dan beberapa infark dari pembuluh basal ganglia yang menyebar.

Pendapat:

Penyakit white matter pada regio subfrontal dan perdarahan mikro pada otak merupakan manifestasi

dari penyakit pembuluh darah otak. Pada pasien ditemukan penyakit cerebrovaskular, defisit kognitif

ringan dan aktifitas sehari-hari yang tidak terganggu sehingga diagnosis yang disimpulkan adalah

Gangguan ringan kognitif vaskuler. Pemeriksaan formal neuropsikologis mendukung diagnosis dengan

disfungsi eksekusi yang predominan. Meskipun begitu, terdapatnya perdahan otak mikro menimbulkan

pertimbangan tentang adanya penyakit alzheimer sehingga timbul mekanisme proses campuran antara

gangguan kognitif vaskular dan alzheimer.

Penambahan diuretik menurunkan tekanan darah pasien perlahan-lahan sampai tekanan sistolik pasien

mencapai 150 mmHg, dengan tanpa komplikasi yang muncul.

Meskipun menurunkan tekanan darah bukanlah strategi yang bagus sebagai pencegahan gangguan

kognitif maupun menghambat proses penyakit, hal ini mampu menurunkan resiko stroke.

Ditemukannya silent stroke pada pemeriksaan MRI otak merupakan resiko munculnya stroke yang

timbul secara klinis dan gangguan kognitif. Pemberian obat anti platelet pada perdarahan otak mikro

merupakan sebuah kontroversi. Perdarahan otak mikro dapat memperlopori perdarahan otak makro dan

beberapa penelitian menyebutkan ketika terjadi perdarahan otak mikro yang menyebar, terapi anti

thrombotik meningkatkan resiko perdarahan otak . Setelah diskusi yang difokuskan pada pasien,

diputuskan untuk tidak diberikan terapi antiplatelet. Kadar glycosylated hemoglobin pasien yang pada

7.0% dianggap masuk akal berdasarkan panduan pencegahan stroke.

5

Page 6: Vascular Cognitive Impairment

PATOGENESIS

VCI dapat disebabkan oleh manifestasi klinis dari stroke berat maupun ringan ,

iskhemik maupu hemoragik. VCI juga bisa saja menjadi tumpuan cedera otak

serebrovaskuler subklinis. Seiring bertambahnya usia, proses patologis vaskuler otak umum

termasuk degenerasi bagian putih otak, penyakit pembuluh darah utama seperti

arteriosklerosis, lipohyalinosis, atherosklerosi, amiloid angipati cerebral (CAA) dan

perdarahan otak mikro. Perdarahan otak mikro pada bagian permukaan dianggap disebabkan

oleh CAA dan telah diasosiasikan dengan makrohemoragik dari otak dan gangguan kognitif.

Pada level mikroskopis otak, unit neurovaskuler merupakan penyalur dari disfungsi

neurovaskuler. Unit neurovaskuler terdiri dari neuron, glia dan sel vaskuler serta perivaskuler

dan mengatur struktur dan fungsi homeostasis dari lingkungan mikro otak. Stress oksidatif

vaskuler dan peradangan dipercaya merupakan mediator disfungsi neurovaskular yang

diinduksi oleh faktor resiko tradisional vaskuler dan amyloid-β. Sebuah interaksi yang rumit

antara stress oksidatif yang dimediasi oleh kebocoran vaskuler, ekstravasasi protein dan

produksi sitokin, serta peradangan yang meningkatkan regulasi ekspresi dari species oksigen

reaktif yang memproduksi enzim dan menurunkan regulasi pertahanan antioksidan. Sebagai

hasilnya, dengan disfungsi neurovaskuler, otak menjadi lebih rentan cedera dengan asupan

darah ke otak yang terganggu, gangguan pada sawar darah otak, dan menurunnya potensi

bantuan tropis dan perbaikan CVBI. Hal ini dihipotesakan bahwa kontrol terhadap faktor

resiko vaskuler, species reaktif oksigen, dan peradangan dapat merujuk ke strategi tindakan

pencegahan maupun pengobatan dalam VCI.

Tipe paling umum dari CVI adalah tipe subkortikal. Pembuluh darah arteri otak

timbul secara superficial dari sirkulasi subarachnoid sebagai terminasi dari arteri berukuran

medium dan lebih dalam sebagai pemisah dari arteri yang lebih besar dalam otak. Penyakit

oklusif pada pembuluh arteri yang dalam dan kecil dipercaya mengarah ke infark lakunar dan

gangguan demyelinasi dari bagian putih otak yang disebut leukoarairosis.

Faktor yang berhubungan dengan stroke yang dapat diidentifikasi dengan pencitraan

otak atau pada nekropsi otak seperti volume jaringan otak yang berkurang, lokasi infark,

jumlah infark, adanya atrofi otak, adanya lesi pada bagian putih otak, ataupun volume lesi

secara umum dipercaya mengindikasikan resiko VCI. Dengan alat pencitraan neurologis

seperti pencitraan tensor difusi, fungsional MRI, ndan morphometry yang didasarkan voxel,

peneliti menemukan perubahan struktur dan fungsi yang dapat terjadi pada otak.

6

Page 7: Vascular Cognitive Impairment

Lebih lanjut, pemeriksaan pencitraan dapat mengklarifikasi kemungkinan peran dari

glukosa darah dan infrak pada hipocampus sebagai jalur penyebab dimana gangguan memori

dapat muncul pada subregio girus yang rusak, didasarkan pada tinggi glukosa darah, dimana

subregio CA1 telah dihubungkan dengan infark yang diasosiasikan degan hipoperfusi dan

gangguan kognitif. Pada akhirnya, infark mikro pada otak yang didiagnosa dengan nekropsi

telah menunjukkan hubungan antara atrofi otak dengan gangguan kognitif bahkan sebelum

dementia bermanifestasi secara klinis

Penanda resiko yang dapat dihubungkan dengan VCI

FITUR KLINIS

Gambaran klinis dari pasien VCI dapat dihubungkan dengan ukuran dan lokasi dari

proses patologis utama. Jika ada gejala klinis stroke, lokasi, jumlah dan ukuran stroke

menentukan pola dan keparahan dari gangguan kognitif dan perubahan perilaku.

Disandingkan dengan fitur fokal dari lesi yang berhubangan dengan stroke yang spesifik

adalah gangguan kognitif dengan pola yang lebih difus terasosiasi dengan CBI. Pola ini

ditandai dengan mentasi yang lebih pelan (bradyphrenia), disfungsi eksekusi, defisit memori

ditandai dengan akuisisi yang inkonsisten daripada perlupaan yang cepat dan kekacauan

suasana hati.

7

• Faktor demografis • Penuaan

• Faktor gaya hidup • Tingkat edukasi yang rendah • Obesitas • Kebiasaan merokk • Kurangnya dukungan sosial • Aktifitas fisik yang kurang

• Depresi (uncertain)• Faktor fisiologis

• Hipertensi • Hiperglikemi, resistensi insulin, dm, sindroma metabolik • Hiperlipdemia (uncertain)

• Penyakit Vascular Klinis • Penyakit arteri koronaria • Stroke• CKD• Atrial Fibirilasi • Penyakit arteri perifer • Cardiac output yang rendah

Page 8: Vascular Cognitive Impairment

Dua domain kognitif spesifik layak disebutkan secara tersendiri; fungsi eksekusi dan

memori. Meskipun banyak klinisi yang mempertimbangkan defisit pada fungsi eksekusi

merupakan cirikhas VCI, defisit ini tidaklah spesifik pada gangguan cerebrovaskuler. Pola

gangguan memori pada VCI dapat dibedakan secarqa kualitatif dari AD pada tidak

ditemukaanya perlupaan yang cepat pada informasi yang baru didapatkan. Depresi

merupakan gangguan psikiatris post stroke yang sering ditemukan dengan kira-kira satu

pertiga dari pasien mengalami depresi beberapa bulan setelah terkena stroke. Oleh karena

alasan ini, penting untuk mengawasi gejala depresi pada pasien yang dicuragai dengan CVBI.

Sering digunakan pada tes penjaringan pasien yang dicurigai VCI termasuk diantanya

Geriatric depression scale, Beck Depression Inventroy dan Center for Epidemiologic Studies

Depression Scale.

Sebuah review pada uji klinis pivotal pada VaD menunjukkan adanya inkonsistensi

demonstrasi dari perbaikan fungsional global dalam hubungannya dengan pemeriksaan

perilaku fungsional pada VCI. Index Barthel merupakan salah satu alat pengukur hasil

fungsional yang dipakai pada pasien stroke tapi tidak dapat diandalkan pada pasien usia tua,

terutama pada pasien dengan gangguan kognitif. Sebaliknya, skala penilaian

ketidakmampuan pada demensia, dengan skor terpisah untuk inisiasi, perencanaan, dan

kinerja kegiatan, lebih siap untuk membedakan antara cacat fisik dan kognitif pada VCI.

Akhirnya, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa tes fungsi terbaik memprediksi

penurunan kegiatan yang penting dalam kehidupan sehari-hari baik dalam AD dan VaD.

Pencegahan dan Penatalaksanaan VCI

1. Pencegahan

Seperti telah disebutkan sebelumnya, tingkat keberhasilan pencegahan VCI

dengan modifikasi faktor resiko telah diterangkan dalam pedoman AHA-ASA

(Gorelic at al., 2011). Rekomendasi kuncinya dijelaskan dalam tabel 8-2 (Gorelic at

al., 2011). Dalam menginterpretasikan informasi pada tabel 8-2, harus dperhatikan

bahwa berbagai macam studi ilmiah sudah tersedia, dan diurutkan berdasarkan tingkat

dan kelas bukti ilmiahnya.

8

Page 9: Vascular Cognitive Impairment

Pada jurnal ini pengobatan hipertensi memiliki hasil paling signifikan dalam

pencegahan VCI. Orang dengan resiko VCI sangat direkomendasikan untuk

mengontrol tekanan darah. Pada pasien dengan riwayat stroke, menurunkan tekanan

darah dapat menurunkan resiko dementia post stroke (Class I, LOE B) (Gorelic at al.,

2011).

Pada beberapa penelitian, menurunkan tekanan darah pada pasien usia muda

dan paruh baya memberikan hasil yang positif, akan tetapi pada lansia utamanya usia

80 tahun ke atas, menurunkan tekanan darah tidak memberikan hasil yang signifikan.

Konsensus NIH terkini menyatakan bahwa belum ada bukti ilmiah cukup bahwa

intervensi untuk mengurangi AD atau penurunan kognitif pada lansia dapat

memberikan hasil yang signifikan (Daviglus at al., 2010). Penelitian lebih lanjut

diperlukan untuk memastikan peran intervensi vaskuler untuk mengurangi resiko

demensia dan penurunan fungsi kognitif (Pantoni at al., 2011).

2. Penatalaksanaan

Berbagai modalitas terapi telah dicoba untuk mencegah VCI, namun belum

yang dengan jelas terbukti manjur dan aman. Di sisi lain, ada anggapan bahwa

pengendalian tekanan darah antara 135-150 mmHg dapat bermanfaat untuk menjaga

fungsi kognitif pada pasien dengan hipertensi dan VCI, dan ada juga anggapan bahwa

terapi aspirin dapat bermanfaat untuk meningkatkan perfusi serebral, kemampuan

kognitif, kualitas hidup dan kemandirian pasien.

Baru-baru ini perhatian ditujukan pada inhibitor kolinesterase, berdasarkan

pemehaman bahwa jalur kolinergik dari nukleus basalis Meynert mungkin saja

terganggu oleh penyekit serebrovaskuler subkortikal, dan mungkin terdapat juga AD

dan VCI (European Pentoxifylline Multi-Infarc Dementia Study, 1996). Namun pada

clinical trial skala besar tentang peran golongan kolinesterase pada VCI tidak

menunjukkan hasil yang signifikan (Black at al., 2003; Roman at al., 2005;

Erkinjuntti at al., 2002; Auchus at al., 2007). Hasil serupa juga didapatkan pada

pemberian donepezil pada cerebral autosomal-dominant arteriopathy dengan infark

subkortikal dan leukoencelopati (CADASIL), bentuk umum dari VCI subkortikal,

namun entah bagaimana fungsi eksekutif pasien dapat meningkat (Dichgans at al.,

2008). Kegagalan inhibitor kolinesterase untuk pengobatan pasien VaD dilihat dari

9

Page 10: Vascular Cognitive Impairment

perbaikan fungsi kognitif dan fungsi basis memunculkan pertanyaan apakah tidak

terjadi defisit kolinergik pada VaD murni (Perry at al., 2005).

Memantine, suatu antagonis reseptor N-methyl-D aspartate (NMDA) non

kompetitif, secara statistik memberikan hasil positif pada fungsi kognitif pasien

(Orgogozo at al., 2002). Nimodipin juga menunjukkan hasil positif pada fungsi

kognitif pasien (Pantoni at al., 2005).

Namun secara umum berbagai modalitas terapi di atas kurang menunjukkan

hasil yang konsisten antara satu percobaan dengan yang lainnya. Dengan

pertimbangan tersebut, berikut adalah rekomendasi untuk VCI dan pedoman

penatalaksanaan hasil kolaborasi dengan AHA-ASA (Gorelic at al., 2011):

1. Donepezil dapat bermanfaat untuk pasien dengan VAD (Class IIa, LOE A)

2. -

3. Penggunaan rivastigmine belum didukung bukti yang adekuat.

Inhibitor kolinesterase telah menunjukkan hasil yang signifikan,

memungkinkan peningkatan kualitas hidup pasien, dibandingkan dengan pengobatan

placebo, pada pasien dengan klinis demensia seperti AD atau VCI (Farlow at al.,

2006). Akan tetapi penelitian sistematik dari segi penurunan gejala neuropsikiatri

tidak menunjukkan hasil yang efektif, ditambah dengan kenyataan bahwa pengobatan

ini dapat meningkatkan resiko komplikasi penyakit kardiovaskuler, seperti stroke

(Sink at al., 2006).

3. Penutup

1. Terdapat bukti yang kuat bahwa terapi menurunkan tekanan darah pada pasien

usia muda dan paruh baya memberikan hasil yang positif, akan tetapi pada lansia

utamanya usia 80 tahun ke atas, menurunkan tekanan darah tidak memberikan

hasil yang signifikan.

2. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas keterkaitan antara gangguan

vaskuler dengan gangguan kognitif dan demensia.

3. Hingga saat review ini disusun, belum ada obat yang yang dinyatakan berguna

dan aman, dan disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk

penatalaksanaan pasien dengan gangguan kognitif vaskuler.

10

Page 11: Vascular Cognitive Impairment

4. Kegagalan inhibitor kolinesterase untuk pengobatan pasien VaD dilihat dari

perbaikan fungsi kognitif dan fungsi basis memunculkan pertanyaan apakah tidak

terjadi defisit kolinergik pada VaD murni.

11