Varför är det viktigt att studera hur kliniker fattar beslut?

Kerstin Knutsson

Avdelningen för odontologisk röntgendiagnostik

Odontologiska fakultetenMalmö högskola

KK 2011

Jesus.wmv

Malmö högskola, KK 2011

Strategin kommer att vara oförändrad men innehållet som är byggstenar är annorlunda - nya - om bara 5 år!

Patientens anamnes ev symptom Hypotetiska diagnoser

Diagnostiska test

DIAGNOS

BEHANDLA / EJ BEHANDLA

BEHANDLINGSALTERNATV

Preferenser

BEHANDLINGSVAL

Malmö högskola, KK 2011

”Decision-making is something which concerns all of us, both as the makers of the choiceand as sufferers of the consequences”Lindley, 1970

Malmö högskola, KK 2011

Kvaliteten på vården

Kvaliteten pådet man gör

Kvaliteten på debeslut som avgörvad man ska göra

Malmö högskola, KK 2011

Exempel på beslut i vår kliniska vardag

• Hur ofta ska patienten komma på undersökning?

• Hur ofta ska jag ta bite-wings?

• Lönar det sig att fluorlacka?

• Ska tandköttsfickor som är 4-5 mm djupa och blöder behandlas på en medelålders patient? -Om ”ja”, kommer han/ hon då att få behålla tänderna livet ut?

-Om ”nej”, kommer han ändå att få behålla tänderna?Malmö högskola, KK 2011

- det är stor variation mellan vårdgivares behandlingsbeslut

- inte nödvändigtvis i enlighet med vetenskapliga bevis

-svårt att åstadkomma beteendeförändringar - tycks bl.a. bero på individuella värderingar, ekonomiska incitament och egen manuell skicklighet

- beror också på kultur, etik, lagar och förordningar

Vad vet vi om behandlingsbeslut?

KK 2011

Exempel på osäkerheter

-definition av hälsa respektive sjukdom

-tillstånds eller sjukdoms naturalförlopp

-effekter av olika behandlingar (inkluderar icke behandling)

-patienters preferenser för olika behandlingar

Malmö högskola, KK 20

Kliniskt beslutsfattande baseras på bedömningar av sannolikheter och innehåller osäkerheter

Malmö högskola, KK 2011

Vad ska vi ha diagnostik till

-skilja sjuka från friska

-kunna ange en sjukdoms allvarlighet, aktivitet och progression

-ställa prognos

Malmö högskola, KK 2011

Exempel på osäkerhetsfaktoreri bedömningen som leder till diagnos

• Definition av ”Friskt-Sjukt”• Definition av sjukdom (olika kriterier)

-”Sjukdomar” är ofta förstadier till sjukdomar (pseudosjukdomar)

- Sjukdomen kan debutera utan pseudosjukdomen

• Risken för falska diagnoser• Prognos (med och utan behandling)

Definitioner av ”normal”

Statistisk ofta lab.värden. Mittersta 95% procenten av mätvärdenapå en klockformad Gausskurva

Prognostisk, utan behandling bästa utsikterna att undvika symptom

Terapeutisk, visar att behandling gör mer skada än nytta

Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt

Malmö högskola, KK 2006

Kognitiv process Val som medför konsekvenser för framtiden

BehandlingsvalDiagnos

Bedömning Beslut

Malmö högskola, KK 2011

Modell för Diagnos

instrument, öga,hörselorgan, perifera nervsystemet

Psyko-fysiklisk(mekanisk)

Instrument i relation till observatör

Psykologisk(omedveten)

-mönsterigenkänning, -”spår” av tidigare erfarenheter, kunskaper

syntes av perception

Kunskap erfarenhet(medveten)

-fyndens samband med diagnos

nosografi

Egen bearbetning efter Blesser och Ozonoff 1972 Malmö högskola, KK 2011

Principer vid genomförandet av diagnostiska test

• Undersökningens träffsäkerhet

• Verkningsfull behandling(att patienten lever längre med kännedom om diagnosen är inte detsamma som att patienten lever längre)* påverka förloppet* förbättra livskvaliteten

• Nyttan står i rimlig proportion till kostnaderna

Malmö högskola, KK 2011

KK 2011

Prevalens % Positivt prediktionsvärde % Falska positiva %

50 95 525 86 1410 68 32 1 16 840.1 2 98

Diagnostiskt värde av testresultat

Sensitivitet 95 %Specificitet 95 %

Definitioner av ”normal”

Statistisk ofta lab.värden. Mittersta 95% procenten av mätvärdenapå en klockformad Gausskurva

Prognostisk, utan behandling bästa utsikterna att undvika symptom

Terapeutisk, visar att behandling gör mer skada än nytta

Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt

Malmö högskola, KK 2011

Do you see gray areas in between the squares? Now where did they come from?

BedömningFall 1

24

10

85

GingivitFriska Parodontit

Antal vårdgivare

Ett tydligt samband sågs mellan tandläkarens egna värderingar och patientens värderingar

Tandläkares beslutsfattande

Kay och Blinkhorn 1996

KK 2011

KK 2011

I bedömningar och beslut ”lutar sig” tandläkare på icke -medicinska faktorer

De flesta av dessa faktorer är inte relaterade till vare sigsjukdomsprocess eller till vald behandling

Tandläkares beslutsfattande

Kay och Blinkhorn 1996

KK 2011

1) Hur använder tandläkarna antibiotikaprofylax?

2) Följer de rekommendationer?

Tandläkares beslutsfattande

Ellervall E, 2009

Resultat• Stor variation

Medicinskt tillstånd Tandingrepp Antibiotika? JA

Antibiotika? NEJ

Typ 1 diabetes, ej välkontrollerad

Ta bort tandstenDra ut tandRotbehandling

307722

712479

Hjärtinfarkt Ta bort tandstenDra ut tandRotbehandling

285424

734777

Njurtransplantat Ta bort tandstenDra ut tandRotbehandling

508339

461156

Hjärtklaffsprotes Ta bort tandstenDra ut tandRotbehandling

759763

25137

• Låg följsamhet till rekommendationer

KK 2011

Hur säkra är tandläkare i sina beslut?

Tandläkares beslutsfattande

Ellervall E, 2009

Resultat

Medelvärde: 79

Variationer har påvisats avseende diagnostik av karies (karies-ej karies, olika djup), men också hur man bedömer behovet av att ”laga”

Variationerna är lika uttalade mellan både allmäntandläkare och specialister

På endast 2 ytor av totalt 2435 bedömda, överensstämde alla 15 tandläkare i beslutet att restaurera

Översikts studie av Bader och Shugars 1995

KARIES

KK 2011

KK 2011

• Olika specialister (kirurg, allmäntandläkare, internmedicinare) ger olika behandlingsförslag för en och samma patient

• Det är lika stora skillnader inom en och samma disciplin som mellan de olika disciplinerna

• Men man tror att de andra specialisterna behandlar på samma sätt som man själv gör!

“ ONT I MAGEN”

Patientens preferenser

KK 2011

Samhälletspreferenser

KK 2011

Visa variaton och konsekvenser

”Ju mer man kan avbilda världen desto bättre beslut kan man fatta. Men vi tror inte riktigt på det. Vi tycker att man behöver förstå, i stället för att avbilda. Mer information leder inte nödvändigt till en bättre verksamhet. Kan man tolka och förstå det man ser, då får man bättre planer. Vad spelar det för roll hur mycket information man får om man inte kan utnyttja den.

Även efter 11 september attacken har det visat sig att det fanns information om konstigheter som pågick. Man hade observerat ett antal personer som gick i flygskola och lärde sig svänga men inte att landa. Hur skulle man kunna föreställa sig att det inte skulle behövas kunskap om att landa? Förståelse av informationen är det viktiga. Inte informationen i sig.”

Berndt Brehmer, professor i ledningsvetenskap, FOI