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ACADEMIE DE PARIS
Année 2012
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
par
Paër-sélim Abback
Présenté et soutenu le 23 octobre 2012
Évaluation de l'effet d'épargne morphinique de la kétamine au cours de l'amygdalectomie chez
l'enfant
Travail effectué sous la direction du Professeur Souhayl Dahmani
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TABLE DES MATIERES
Abréviations utilisées.................................................................................................................p.3
Introduction...................................................................................................................................p.4
1. kétamine et analgésie postopératoire
1.1. Définitions
1.2. Kétamine: données générales
1.3. Kétamine: action, mode d'action et effets secondaires
1.4. Données cliniques chez l'adulte
1.5. Données chez l'enfant
2. Amygdalectomie chez l'enfant
2.1. Généralités
2.2. Kétamine et amygdalectomie
Objectif de l'étude.....................................................................................................................p.11
Matériels et méthodes...............................................................................................................p.12
Résultats........................................................................................................................................p.14
Discussion.....................................................................................................................................p.16
Perspectives..................................................................................................................................p.22
Conclusion....................................................................................................................................p.23
Bibliographie...............................................................................................................................p.24
Résumé..........................................................................................................................................p.26
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ABBREVIATIONS UTILISEES
IV: intra-veineux
IVSE: intra-veineux à la seringue électrique
NCA: nurse-controlled analgesia
NMDA: N-méthyl D-aspartate
NVPO: nausées et vomissements postopératoires
OPS: objective pain score
PCA: analgésie auto-contrôlée
R-NMDA : récepteur à la NMDA
SAOS: syndrome d'apnées obstructives du sommeil
SNC: système nerveux central
SSPI: salle de surveillance post-interventionnelle
VS: versus
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INTRODUCTION
1. kétamine et analgésie postopératoire
1.1. Définitions
Suite à une lésion tissulaire, l'activation des voies de la nociception et la plasticité neuronale
font qu'un phénomène de sensibilisation peut se développer. Elle se manifeste secondairement
comme une réponse pathologique à une stimulation, à type d'allodynie ou d'hyperalgésie (1).
L'hyperalgésie chirurgicale est de deux types: l'hyperalgésie primaire de la zone chirurgicale, plutôt
en rapport avec des phénomènes de sensibilisation périphérique, et l'hyperalgésie secondaire. Cette
dernière se définit comme une sensation douloureuse exagérée, à distance de la lésion. Elle suggère
des changements fonctionnels au niveau du système nerveux central (SNC) (1,2).
Dans le contexte chirurgical, la sensibilisation peut à la fois résulter d'un remodelage directement lié
à la stimulation douloureuse mais aussi de l'utilisation d'antalgiques et plus particulièrement
d'opioïdes. Plus la dose d'opioïdes utilisée en peropératoire est forte, plus la sensibilisation
douloureuse et l'hyperalgésie secondaire seront importantes. Il se développe un phénomène de
tolérance apparente, plutôt lié à cette sensibilisation qu'à une baisse d'efficacité des opioïdes (3). De
même, cette tolérance aiguë peut entraîner un renforcement de la mémorisation douloureuse et
majorer le phénomène d' «hyperalgésie induite par les opioïdes» (Figure 1).
En postopératoire, l'hyperalgésie est importante pour deux raisons. Premièrement elle engendre une
augmentation des douleurs provoquées et donc majore la morbidité postopératoire (plus de
consommation d'antalgiques, inconfort). Secondairement, cette augmentation de l'excitabilité peut
entrainer des modifications permanentes et le développement de douleurs chroniques persistantes
(4).
L'objectif du traitement de la douleur en postopératoire est non seulement de permettre l'analgésie et
de limiter les souffrances, mais aussi de prévenir ou d'atténuer l'hyperexcitabilité neurale centrale
qui majore la douleur postopératoire, et ainsi de réduire au minimum la chronicisation de la douleur
(5). Il apparaît dans ce sens évident que l'épargne morphinique et la lutte contre l'hyperalgésie sont
des étapes importantes de la prise en charge de la douleur, aussi bien la douleur aiguë que la douleur
chronique postopératoire.
Les récepteurs à la N-methyl D-aspartate (NMDA) jouent un rôle important, dans l'hyperalgésie liée
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au traumatisme tissulaire chirurgical mais aussi à l'utilisation de fortes doses d'opioïdes en
peropératoire. Il semble donc logique que la kétamine, antagoniste non compétitif des récepteurs
NMDA (R-NMDA), soit utilisée dans l'analgésie postopératoire et la prévention ou l'inhibition de
l'hyperalgésie (2).
Figure 1: schéma neurobiologique des effets des antalgiques opioïdes, d'après (1).
1.2. Kétamine: données générales
La Kétamine, ou 2-(o-chlorophylle)-2-(méthylamine), est un dérivé de la phenycyclidine et du
cyclohexamine (Figure 2). Deux formes isomères existent, la forme lévogyre R(-) et la forme
dextrogyre S(+), plus active et responsable de moins d'effets secondaires. Les mélanges
commercialisés sont majoritairement des formes racémiques, bien que l'énantiomère S(+) puisse
être utilisé par voie péridurale (1,5)
Introduite au milieu des années 1960, elle entraîne un état intermédiaire entre l'anesthésie générale
et la sédation profonde, lié à une dissociation entre les systèmes thalamo-cortical et limbique.
Elle se lie à plusieurs récepteurs mais possède principalement une action inhibitrice sur le R-NMDA
comme antagoniste non compétitif. Elle peut aussi se lier aux récepteurs aux opioïdes mu et kappa,
et, à des concentrations plus importantes, aux récepteurs sigma, aux récepteurs muscariniques,
cholinergiques et potentialiser la transmission GABAergique (5).
Très liposoluble, elle passe rapidement la barrière hémato-encéphalique, et possède un délai d'action
et de redistribution très courts.
Après une administration intra-veineuse, intramusculaire orale, nasale, rectale ou locale, sa demi-
vie de distribution est de 24,1s. Après un bolus, sa demi-vie d'élimination de 2,17 heures (6).
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Elle est biotransformée principalement au niveau hépatique, essentiellement en un composé actif, la
norkétamine après N-déméthylation, sous l'effet du cytochrome P-450. Son élimination est
essentiellement urinaire et digestive.
Figure 2: structure chimique de la kétamine, d'après (6).
1.3. Kétamine: action, mode d'action et effets secondaires
La kétamine possède des effets sur de nombreux systèmes en dehors du SNC.
Malgré un effet direct inotrope négatif, elle a un effet sympathomimétique via une action centrale et
l'inhibition de la recapture des catécholamines. Elle entraîne donc une hausse de la fréquence
cardiaque, des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires et des pressions artérielles
systémiques et pulmonaires. Sur le myocarde, l'action sympathomimétique est pro-arrythmogène
mais elle possède une action directe anti-arrythmogène.
L'effet sur le système respiratoire est modéré, entrainant une faible dépression respiratoire et une
légère baisse de la réactivité au CO2, mais sans effets sur les volumes pulmonaires ou les réflexes
protecteurs des voies aériennes supérieures, ni le tonus musculaire de la langue et du pharynx.
D'autres effets existent, comme une augmentation des secrétions salivaires et trachéobronchiques,
une bronchodilatation ou encore une action à la fois anti et pro-convulsivante.
Ces actions sont variables et modulées en cas d'association avec d'autres médicaments, notamment
anesthésiques.
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Des effets anti-inflammatoires semblent aussi exister et sont actuellement en cours d'exploration.
Au niveau cellulaire, diverses actions ont été décrites: la liaison avec les R-NMDA inhibe des influx
excitatoires, notamment GABA-ergiques, et inhibe l'activation excitatrice corticale, allant jusqu'à
l'inconscience. Sur les ganglions de la corne postérieure, cette même inhibition au niveau de
neurones afférents peut bloquer certains signaux nociceptifs et déconnecter le SNC de stimuli
extérieurs, comme la douleur (5). Il existe de même une activation des voies inhibitrices
descendantes monoaminergiques de la douleur, justifiant un potentiel effet antalgique direct. De
plus, de par le rôle des récepteurs NMDA dans le wind up et la douleur neuropathique, leur
inhibition par la kétamine suggère que la kétamine pourrait prévenir la douleur associée à ce
phénomène (7).
Comme on l'a vu précédemment, les opioïdes utilisés seuls peuvent entrainer tolérance, dépendance
et hyperalgésie. Ces effets résultent à la fois d'un mécanisme opioïdes-dépendant, via
l'internalisation des récepteurs aux opioïdes suite à l'exposition à long terme ou à hautes doses,
mais aussi de l'action des récepteur NMDA: ces derniers, activées, peuvent aussi libérer des
opioïdes et donc majorer cet effet. La kétamine pourrait donc jouer un rôle aussi dans la tolérance
aiguë et la prévention de l'hyperalgésie induite par les opioïdes (7).
A doses anesthésiques, l'action de la kétamine peut entrainer divers niveaux de sédation, de
l'amnésie à l'anesthésie générale. Cependant, en regard des effets psychodysleptiques importants
observés pour l'utilisation de la kétamine a ces fortes doses, elle est plus souvent utilisée à doses
infra-anesthésiques, en association, pour son effet anti-hyperalgésique, antalgique direct supposé et
potentialisateur de l'analgésie opioïde (7).
La kétamine doit normalement permettre d'atteindre les deux objectifs actuellement recommandés
dans la lutte contre l'hyperalgésie: limiter la consommation d'opioïdes et inhiber les R-NMDA (4).
1.4. Données cliniques chez l'adulte.
L'analgésie balancée chez l'adulte semble avoir démontré son effet: certains auteurs estiment qu'à
des doses infra-anesthésiques de kétamine inférieures à 0,5 mg/kg en bolus ou en perfusion
continue, on obtient une réduction de la douleur de 20 à 45%, une baisse du recours aux opioïdes et
une potentialisation de l'effet des opioïdes (5). On observerait ainsi une baisse de l'hyperalgésie
induite par les opioïdes et des douleurs postopératoires chroniques (3).
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De nombreux travaux cliniques ont démontré le rôle de la kétamine dans des chirurgies
moyennement ou très douloureuses chez l'adulte. Bell et al. ont démontré une réduction de la
consommation morphinique ainsi que des NVPO dans les 24 premières heures après administration
de kétamine dans le péri-opératoire (8). En 2011, Laskowski et al. ont observé un effet bénéfique
d'une administration intra-veineuse dans des chirurgies douloureuses (abdominales hautes,
thoraciques ou orthopédiques majeures), avec une meilleure qualité d'analgésie, une épargne
morphinique et un retard à l'administration de la première dose d'antalgique en postopératoire. Ces
effets étaient indépendants du moment d'administration, de la dose utilisée ou du mode
d'administration des opioïdes peropératoires (9). Des doses allant jusqu'à plus de 1mg/kg ont été
utilisées, et peu d'effets secondaires ont été décrits.
Actuellement, le kétamine est recommandée chez l’adulte comme moyen de prévention de
l’hyperalgésie postopératoire et en cas de chirurgie modérément ou très douloureuse pour lutter
contre l’apparition de douleurs chroniques postchirurgicales (4). Les modalités recommandées sont
d’effectuer un bolus préopératoire de 0.15 à 0.5mg/kg suivi d’une perfusion de 0.125 à 0.25mg/kg/h
en cas de chirurgie supérieure à 2 heures (4)
1.5. Données chez l'enfant
De par ses effets antalgiques, amnésiques et son action semblant minimiser la peur et l'anxiété, la
kétamine pourrait être un produit de choix chez l'enfant non coopérant (6).
Chez l'enfant, divers travaux pharmacologiques ont montré que la pharmacocinétique de la
kétamine était différente de chez l'adulte. En effet, afin d'obtenir des concentrations efficaces pour
un effet antihyperalgésique tout en permettant le réveil dans de bonnes conditions, les doses
nécessaires en perfusion et en bolus sont plus importantes. Bien que le volume de distribution
central ne semble pas modifié, la clairance diminue avec l'âge. De même, en cas d'administration
intra-musculaire, l'absorption chez l'enfant est plus rapide, ainsi que la transformation hépatique en
norkétamine (10).
Cependant, les résultats des nombreux essais effectués afin d'évaluer le rôle de la kétamine dans le
péri-opératoire chez l'enfant sont contradictoires, et dans ce contexte notre équipe a publié en 2010
une méta-analyse incluant 35 essais randomisés contrôlés sur l'utilisation de la kétamine en
peropératoire de chirurgie pédiatrique par voie systémique, locale, topique ou caudale (11). Les
résultats ont été qu'après administration systémique, aucun effet d'épargne morphinique n'était
observé dans les 24 premières heures, et qu'il existait un effet antalgique lorsqu'aucun opioïde n'était
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utilisé dans le préopératoire.
De plus, il semble que l'utilisation en bolus en début d'intervention soit plus efficace qu'une
administration IVSE. Il semble aussi qu'en cas d'amygdalectomie, la kétamine permettait de réduire
la douleur et le recours en antalgiques, à la fois en salle de surveillance post-interventionnelle
(SSPI) et dans les 24 premières heures.
2. Amygdalectomie chez l'enfant
2.1. Généralités
L'amygdalectomie est une des interventions pédiatriques les plus fréquentes en France, avec
une prévalence de 19/10000 habitants en 1996, ou 17% des anesthésies en ORL par an. Les
principaux risques liés à cette intervention sont respiratoires et hémorragiques. Sur le plan
respiratoire, la présence d'un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est à la fois une
des principales indications d'amygdalectomie chez l'enfant (2/3 des indications) (12) mais aussi un
des principaux facteurs de risque de complications, justifiant une évaluation préopératoire
particulière ainsi qu'une surveillance postopératoire d'au moins 24 heures en SSPI pour les formes
les plus graves (12).
D'un point de vue anesthésique, la prise en charge la plus fréquente est une induction par inhalation,
(sauf en cas de SAOS sévère ou de contre-indication), avec protection systématiques des voies
aériennes supérieures par un sonde d'intubation oro-trachéale avec ballonnet et une anesthésie
balancée avec halogènés et morphiniques. L'analgésie doit être assurée de façon multimodale, par
de la morphine associée à du paracétamol et des antalgiques de palier II selon l'âge du patient.
La douleur post-amygdalectomie est généralement considérée comme une douleur forte, à
composante inflammatoire. L'analgésie est initialement IV, avec relais oral dès que possible, c'est à
dire dès H6 et reprise de l'alimentation orale en absence de contre-indications. Le relais de la
morphine IV par des antalgique de palier 2 oraux doit être effectué dès que possible.
En regard des principaux risques chirurgicaux, que sont l'hémorragie du site opératoire et le risque
d'obstruction des voies aériennes supérieures, l'analgésie est particulièrement difficile à mettre en
œuvre. Premièrement, les anti-inflammatoires non stéroïdiens majorent le risque hémorragiques et
le nombre de reprises chirurgicales pour hémostase, et sont donc contre-indiqués dans ce contexte
(13). De plus, chez ces patients particuliers, l'utilisation de morphiniques à doses importante est
susceptible de majorer les risques obstructifs, l'hyperalgésie induite ou encore les nausées-
vomissements postopératoires (NVPO).
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Il est donc nécessaire de développer des techniques complémentaires afin d'en limiter l'utilisation.
Peu de modalités s'offrent aux cliniciens: les antalgiques oraux usuels seuls semblent largement
insuffisants, l'utilisation d'anesthésiques locaux sous forme topique est en cours de développement.
La kétamine semble donc avoir une indication de choix.
2.2. Kétamine et amygdalectomie
Bien que la morphine soit l'antalgique de référence après une amygdalectomie chez l'enfant, il
semble important d'en limiter l'utilisation. Les opioïdes ont susceptibles de diminuer le tonus de
voies aériennes supérieures, de diminuer le réflexe de toux, de majorer la sédation et la dépression
respiratoire et de majorer les NVPO. Ces effets secondaires sont particulièrement gênants dans cette
population où la présence d'un SAOS est fréquente. Il a été rapporté que jusqu'à 30% des enfants
porteurs de SAOS sont susceptibles de présenter une complication postopératoire dans ce type de
chirurgie (14).
Face à ce problème, plusieurs auteurs ont étudié le rôle de la kétamine chez l'enfant. Dès 2003,
O'Flaherty et al. n'ont pas retrouvé de différence en terme de consommation de fentanil et de
codéine ou de score douloureux dans les premières 24 heures après un bolus d'une faible dose de
kétamine 5 min avant le début de l'intervention (15).
D'autres études ont démontré qu'un bolus de kétamine de 0,5mg/kg avant l'incision permettait de
réduire les scores de douleur en SSPI mais sans effet d'épargne d'antalgiques complémentaires (16).
Ces différents travaux ont démontré un potentiel effet de la kétamine sur le confort postopératoire et
la réduction des scores de douleur, mais aucun effet dans la réduction de la consommation
morphinique n'a cependant pu être mis en évidence. Parallèlement, très peu d'effets secondaires de
la kétamine, et particulièrement des épisodes d'agitation ou de sédation ont été rapportés, même
pour des doses importantes de kétamine (17).
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OBJECTIF DE L'ETUDE
En regard des données pharmacologiques particulières chez l'enfant, des bénéfices attendus de
l'administration de kétamine à dose infra-anesthésiques et des résultats obtenus lors d'essais
cliniques, nous avons décidé d'étudier l'influence d'un bolus d'une dose de 1mg/kg de kétamine
pendant l'induction anesthésique sur la qualité de l'analgésie et l'épargne morphinique en
postopératoire.
L'objectif principal de cette étude était d'évaluer la consommation postopératoire de morphine après
un bolus de 1mg/kg de kétamine au cours de l'induction.
Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la qualité de l'analgésie et de la reprise de l'alimentation
en postopératoire.
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MATERIELS ET METHODES
Nous présentons ici une étude rétrospective, monocentrique, incluant 60 patients opérés dans
notre hôpital d'une amygdalectomie.
Les 30 premiers patients ont été opérés avant l'introduction d'un protocole d'analgésie incluant un
bolus de kétamine durant l'induction anesthésique. Ces 30 patients constituent le groupe contrôle C.
Les 30 autres patients ont été inclus après l'introduction d'un bolus de 1mg/kg de kétamine pendant
l'induction anesthésique. Ces patients constituent le groupe kétamine K.
Ces 60 patients ont été opérés de façon consécutive, soit juste avant, soit juste après la modification
des pratiques.
L'amygdalectomie est réalisée dans notre institution en hospitalisation traditionnelle. L'anesthésie
de ces patients a été effectuée selon un protocole standardisé respectant les recommandations
actuelles. Les protocoles de prise en charge pré, per et postopératoires étaient ceux utilisés de façon
quotidienne dans notre hôpital.
Les patients étaient prémédiqués en absence de contre-indication par de l'hydroxyzine (Atarax™)
au doses/poids (2 mg/kg).
Après la pré-oxygénation, l'induction était réalisée par inhalation ou par voie intra-veineuse. Dès
que possible les patients étaient intubés avec une sonde d'intubation oro-trachéale avec ballonnet
adaptée à leur âge et à leur poids. L'anesthésie était entretenue de façon balancée par des
anesthésiques halogènés associés à du sufentanil. Aucune curarisation n'était utilisée. Les NVPO
étaient prévenues par l’injection de déxamethasone et de setron. Dès l'obtention d'un réveil
satisfaisant et la récupération de réflexes efficaces des voies aériennes supérieures, les patients
étaient extubés et transférés en SSPI pour poursuite de la prise en charge.
L'analgésie était constituée de 1mg/kg de kétamine en bolus préopératoire pour le groupe K, puis
pour les deux groupes de l'utilisation systématique de paracétamol et d'opioïdes. L'analgésie opioïde
peropératoire était constituée de sufentanil relayé en SSPI par une titration morphinique. L'objectif
était d'obtenir un score OPS <5. Une analgésie auto-contrôlée (PCA) était ensuite mise en place.
Chez les patients ne pouvant pas utiliser la PCA, celle-ci était utilisée par les équipes soignantes
selon les scores de douleur et de sédation évalués régulièrement.
Les données recueillies et étudiées ont été:
- Age, poids, score ASA
- Sufentanil peropératoire
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- Douleur à la ré-alimentation
- Durée de séjour en SSPI
- Score OPS à J1
- Consommation de morphine en SSPI et à J1
- NVPO
- Manifestations psychodysleptiques.
L'alimentation était reprise après accord chirurgical dès H6, et les liquides clairs dès H2. La sortie
de SSPI était permise dès que les critères composant le score d'Aldrete modifié étaient réunis (15).
L'analyse statistique a été effectuée avec le test du Chi2
pour les données qualitatives et le test de
Mann Whithey pour les données continues. Les résultats sont présentés en pourcentage (%),
moyenne (+déviation standard) et médiane [range].
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RESULTATS
L'âge médian des patients était de 53 [36-70] mois, allant de 24 à 180 mois. La majorité des
patients était ASA I (n=46, 77%). Il n'existait pas de différences significatives entre les deux
groupes de patients inclus concernant les données biométriques et le score ASA (Tableau 1). Les
doses totales de sufentanil peropératoire ou ramenées au poids des patients ne différaient pas
significativement entre les deux groupes.
Tableau 1: Données démographiques
Facteurs analysés Groupe C
(n=30)
Groupe K
(n=30)
p
Âge (mois) 57 + 31 *
42 [24-180] **
59 + 28 *
56 [27-126] **
NS
Poids (kg) 22 + 10 *
19 [11-62] **
22 + 10 *
20 [13-60] **
NS
ASA (I vs II) 84% 69% NS
Prémédication 71% 75% NS
Présence de SAS 55% 38% NS
Dose de sufentanil
(µg/kg)
0,2 + 0,05 *
0,2 [0-0,3] **
0,2 + 0,07 *
0,2 [0-0,4] **
NS
Résultats exprimés en pourcentage (%), moyenne +déviation standard (*) ou médiane [25-75] (**).
Groupe C: Groupe contrôle, Groupe K: Groupe kétamine, SAS: Syndrome d'apnée du sommeil, vs: versus
Il n'existait pas non plus de différence significative concernant la consommation de morphine, les
effets secondaires à types de manifestations psycho-dysléptiques en SSPI (Tableau 2) ou dans les 24
premières heures (Tableau 3). Trois patients du groupe ketamine ont présenté un épisode d'agitation
en SSPI, et seulement 1 après la sortie de SSPI.
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15
Tableau 2: Manifestations douloureuses et effets secondaires en SSPI
Facteurs analysés Groupe C
(n=30)
Groupe K
(n=30)
p
Morphine titrée
(mg/kg)
0,1 + 0,06 *
0,1 [0-0,2] **
0,1 + 0,06 *
0,1 [0-0,2] **
NS
Manifestations
dysleptiques
3,3% 10,3% NS
Désaturation 6,7% 3,4% NS
NVPO 3,3% 3,3% NS
Durée séjour
(min)
218 + 286 *
130 [105-1165]
**
145 + 73 *
125 [75-215] **
NS
Résultats exprimés en pourcentage (%), moyenne +déviation standard (*) ou médiane [25-75] (**).
NVPO: nausées vomissement postopératoires
Tableau 3: Manifestations douloureuses et effets secondaires dans les 24 premières heures, après la
sortie de SSPI
Facteurs analysés Groupe C
(n=30)
Groupe K
(n=30)
p
Morphine totale
(mg/Kg)
0,3 + 0,2 *
0,2 [0,1-0,7] **
0,2 + 0,2 *
0,2 [0-0,8] **
NS
OPS minimum 0 + 0 *
0 [0-0] **
0 + 0 *
0 [0-0] **
NS
OPS Maximum 1,2 + 2 *
0 [0-6] **
0,3 + 0,8 *
0 [0-3] **
NS
Manifestations
dysleptiques
0% 5,3% NS
Alimentation sans
douleur
83,3% 80% NS
NVPO 13% 0% NS
Résultats exprimés en pourcentage (%), moyenne +déviation standard (*) ou médiane [25-75] (**).
OPS: objective pain score, NVPO: nausées vomissements postopératoires
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DISCUSSION
Les résultats de notre travail suggèrent que la kétamine n'a pas d'effet d'épargne morphinique
dans le cadre de l'amygdalectomie chez l'enfant.
Les deux groupes étudiés ne différaient pas en termes de données démographiques. Les patients
inclus étaient comparables à la population habituelle bénéficiant de ce genre d'intervention, c'est à
dire des enfants de 4 à 5 ans, environ 20 kg et majoritairement ASA I (16,18).
De même, une part importante de ces patients était porteuse d'un SAOS, ce qui est conforme aux
précédentes données (12).
Avant l'ajout de kétamine dans le protocole d'analgésie, la gestion de la douleur péri-opératoire était
déjà efficace. En effet, 5 patients du groupe C n'ont pas nécessité de morphine en SSPI, et la dose de
morphine administrée était faible (0,1[0-0,2] mg/kg en SSPI). Ces résultats ne différaient pas dans
le groupe K, ou 6 patients n'ont pas bénéficié de morphinique en SSPI, et où la dose de morphine
utilisée en SSPI était similaire (0,1 [0-0,2] mg/kg, NS).
De même, les scores OPS et les doses de morphine administrées au cours des 24 premières heures
étaient très faibles et ne différaient pas significativement entre les deux groupes (OPS max: 0 [0-6]
versus (vs) 0 [0-3], morphine 24h: 2 [0,1-0,7] vs 0,2 [0-0,8] pour groupe C et K respectivement).
L'amygdalectomie étant une chirurgie relativement douloureuse, il est normal que les protocoles de
gestion de la douleur comprennent de façon systématique une analgésie multi-modale incluant du
paracétamol, une injection de corticoïdes en début d'intervention et de la morphine. Il est même
rassurant que ces protocoles aient une certaine efficacité. Cependant, l'effet de l'ajout d'un bolus de
kétamine, même s'il existe, est plus difficile à mettre en évidence dans un contexte d'analgésie
efficace et de scores de douleurs relativement faibles avant cet ajout (19). Ainsi, l'effet de la
kétamine pourrait être masqué par l'utilisation efficace d'autres antalgiques opioïdes ou non.
Dans cette étude, une hypothèse pourrait être aussi que le faible niveau de puissance, par le nombre
limité de malades, la méthodologie rétrospective, ouverte et sans placébo, n'a pas permis de mettre
en évidence d'effet d'épargne morphinique de la kétamine en SSPI.
L'analyse détaillée des résultats pourrait cependant montrer une tendance à une meilleure qualité
d'analgésie dans le groupe K, où le score OPS max. au cours des 24 premières heures est légèrement
plus faible et moins dispersé que dans le groupe C, sans que cette variation soit significative
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néanmoins (médiane: 0 [0-6] vs 0 [0-3], moyenne: 1,2 +2 vs 0,3 + 0,8, p=0,1).
Cette tendance ne se retrouve pas lorsqu'on évalue l'efficacité fonctionnelle de l'analgésie, c'est à
dire à la reprise de l'alimentation: 83,3% des enfants du groupe C et 80% des enfants du groupe K
ont repris l'alimentation sans douleur (NS).
La morphine est fortement recommandée dans l'analgésie pédiatrique après chirurgie douloureuse,
mais la voie sous-cutanée, potentiellement désagréable ou douloureuse, n'est pas indiquée chez les
jeunes enfants. L'utilisation d'une PCA en postopératoire chez des enfants qui ne sont pas toujours
en âge de l'utiliser permet l'administration de morphine par voie IV sans effets secondaires majeurs.
Il s'agit d'une pratique largement appliquée et validée dans la littérature pédiatrique. Ce traitement
est alors appelé PCA par les proches ou NCA pour nurse control analgesia (20).
L'utilisation de la PCA permet donc d'adapter l'analgésie morphinique de façon sécurisée et efficace
(4).
Il est intéressant de constater que dans notre étude, l'ajout d'un bolus préopératoire de 1 mg/kg de
kétamine n'engendre pas plus de complications. Peu de patients ont présenté de manifestations
psycho-dysleptiques (1 vs 3 en SSPI, et 0 vs 1 en hospitalisation respectivement pour les groupes C
et K). Cela n'a pas eu de conséquences particulières sur la prise en charge.
Comme dans le cas de l'efficacité des antalgiques, il est probable que le manque de puissance de
cette étude soit néanmoins une limite importante à l'interprétation de ces effets secondaires.
A doses plus faibles, très peu de manifestations psycho-dysleptiques (hallucinations, agitations) ont
été rapportées (18), alors que certains auteurs ont décrit chez l'adulte jusqu'à 30% d'hallucinations
pour des doses supérieures à 1 mg/kg (21). Chez l'enfant, dans les limites de notre étude, nous ne
retrouvons pas de telles complications. Il existe très peu d'études rapportant des doses infra-
anesthésiques aussi élevées dans la littérature, aussi ces résultats ont une importance particulière.
Kararmaz et al. rapportent même l'utilisation d'une dose de 6mg/kg en prémédication 30 minutes
avant l'induction sans majoration des effets secondaires par rapport au placébo (22).
Même si cette incidence est rare, il est important de prévenir les parents et les proches des jeunes
patients que ces effets secondaires peuvent exister, afin qu'il ne soit pas surpris en cas d'agitation
soudaine par exemple.
Nos résultats ne permettent pas non plus de confirmer certaines tendances à la réduction
significative des NVPO, particulièrement retrouvée chez les personnes âgées, avec l'usage de la
kétamine (16). Seulement 3,3% des patients de chaque groupe ont eu des NVPO en SSPI, et 13%
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des enfants du groupe C et aucun des enfants du groupe K après la sortie de SSPI (NS).
Le score OPS est un score de référence utilisé depuis de nombreuses années dans l'hétéro-
évaluation de la douleur chez l'enfant en postopératoire (Figure 3) (15,23). Il est adapté à
l'évaluation de la douleur chez les enfants de différents âges, et surtout aux jeunes enfants (1 à 5
ans). Dans notre structure, il est utilisé de façon courante en SSPI et en salle d'hospitalisation par le
personnel habitué. Cependant, le score OPS, ainsi que le score CHEOPS (children's hospital of
eastern ontario pain scale) (18,24) autre score fréquemment utilisé pour cette tranche d'âge, présente
une certaine limite dans le cadre de l'utilisation de la kétamine. Certains critères utilisés dans ces
scores composites peuvent être modifiés par l'utilisation de kétamine, sans l’influence de
stimulations nociceptives. Alors, l'évaluation de la douleur, déjà difficile chez les jeunes enfants,
devient particulièrement complexe lorsqu’on leur administre de la kétamine. Ce phénomène est
considéré comme une limite classique à l'hétéro-évaluation de la douleur dans les études portant sur
la kétamine (25), de même que l'anxiété, la peur ou le coping constituent des facteurs confondants
dans l'évaluation de la douleur chez l'enfant.
Aucun autre score ou échelle n'a à notre connaissance été validé dans le cadre de l'utilisation de
kétamine dans les protocoles d'analgésie.
Figure 3: Score OPS
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Le timing d'injection de la kétamine, et les modalités d'administration choisies peuvent avoir un rôle
important dans son efficacité. La grande majorité des travaux utilise et considère la kétamine
comme agent anti-hyperalgésique à injecter de façon pré-emptive, avec parfois une perfusion
continue en peropératoire. En 1997, Stubhaug et al. ont démontré la réduction de la surface de la
zone d'hyperalgésie secondaire grâce à l'injection d'un bolus de 0,5mg/kg avant l'incision suivie
d'une perfusion continue à débit decroissant durant 48 heures (2). Selon la physiopathologie et le
rôle des R-NMDA dans l'hyperalgésie, c'est de façon pré-emptive que la kétamine peut avoir un
meilleur effet, en inhibant leur activation (figure 4). Seulement, certains auteurs n'ont pas retrouvé
ces effets. Dahl et al. ont comparé l'efficacité d'un bolus avant et après l'incision abdominale pour
chirurgie utérine et n'ont pas mis en évidence de plus grande efficacité de l'administration pré-
emptive par rapport à l'utilisation préventive (26).
Malgré ces résultats, dans le cadre d'une chirurgie douloureuse mais courte comme
l'amygdalectomie, la kétamine est majoritairement administrée en bolus avant l'incision, au cours de
l'induction anesthésique. Bien qu'elle ait une demi-vie d'élimination relativement courte, aucune
perfusion continue ne suit ce bolus. Dans certains centres, les amygdalectomies sont réalisées en
ambulatoire, ce qui justifie une prescription de kétamine en dose unique afin de diminuer les risques
d'effets secondaires psychodysleptiques et ainsi permettre la sortie de l'enfant (15,18). C'est pour ces
raisons que dans notre institution, un bolus unique de kétamine est administré dans cette chirurgie,
bien que les amygdalectomies soient réalisées en hospitalisation classique (16).
Certaines équipes utilisent la kétamine en injection locale afin de lutter contre la douleur dans ce
type de chirurgie (24,27). Cependant, les résultats sont discordants, l'efficacité non encore
démontrée et il n'est pas certain que la kétamine n'ait pas de toxicité locale directe. Elle également
été accusée d'entraîner un nombre plus important d'hématomes et de saignement postopératoires
(30). Aucun travail actuel ne permet de dire que l'efficacité retrouvée dans certaines études ne
résulte pas d'une diffusion systémique après absorption locale (28). Pour ces raisons cette pratique
n'est pas développée dans notre institution.
Certains autres facteurs susceptibles d'influencer la douleur postopératoire n'ont pas été étudiés,
comme le type de dissection et la durée de la chirurgie (29). Cependant les interventions ont été
réalisées par les mêmes praticiens tout au long de notre étude, et l'influence de ces facteurs est donc
probablement limitée.
Le nombre de patients inclus dans cette étude est comparable aux autres études, cependant certaines
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limites méthodologiques doivent être prises en compte dans l'interprétation de ces résultats.
De nombreuses études précédentes sont prospectives, alors que le travail présenté ici est
rétrospectif.
De même, il s'agit d'un travail ouvert, non randomisé. Les personnes en charge des enfants étaient
informées du protocole d'analgésie utilisé, et plus particulièrement de l'utilisation ou non de
kétamine. Cependant, aucun protocole d'étude n'était en place lors de la mise en place de cette
pratique dans notre institution, et les résultats présentés font partie des soins courants administrés
aux patients, sans volonté autre que d'optimiser la prise en charge peropératoire des patients.
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Figure 4: Modélisation de l'efficacité antihyperalgésique de l'injection pré-emptive de la kétamine,
d'après (21).
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PERSPECTIVES
Cette étude souffre d'un évident manque de puissance. Cependant, devant ces résultats préliminaires
et les données de la littérature, il paraît important d'évaluer l'effet d'un bolus de 1mg/kg de kétamine
à l'induction, ce qui n'a jamais été fait en dehors de ce travail. Dans ce but et malgré le manque de
randomisation, cette étude peut servir au calcul du nombre de patients nécessaires à inclure dans un
futur travail prospectif, randomisé, en double aveugle.
De même afin d'étudier le rôle d'un bolus de kétamine dans l'analgésie peropératoire dans un essai
prospectif de plus grande puissance, il est important d'étudier de nombreux autres paramètres liés
soit au terrain (sévérité du SAOS, infections fréquentes des VAS, consommation chronique
d'antalgiques), soit à la chirurgie (type, voie d'abord, durée, difficulté, etc...), soit à l'analgésie ou à
la prise en charge. De même, certains auteurs supposent qu'afin de mettre en évidence un réel effet
anti-hyperalgésique, il faudrait suivre les enfants sur des durées supérieures à 24h (17).
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CONCLUSION
Les résultats de ce travail préliminaire, rétrospectif et monocentrique semblent indiquer qu'un bolus
de kétamine préopératoire de 1 mg/kg ne possède pas d'effet d'épargne morphinique dans les
premières 24 heures postopératoires. Il n'existe pas non plus d'effet sur la qualité de l'analgésie.
La dose importante de 1 mg/kg utilisée ne semble pas entrainer un nombre plus important d'effets
secondaires.
Cependant plusieurs résultats de ce travail soulignent le manque de puissance de cette étude. Bien
qu'elle soit la première à étudier cette dose de kétamine chez l'enfant dans cette indication, il s'agit
d'une étude retrospective. Il faut donc réaliser un essai prospectif de plus forte puissance afin
d'étudier cette pratique. Ce travail peut néanmoins permettre de calculer le nombre de patients à
inclure dans ce futur essai.
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RESUME
Introduction: la kétamine est utilisée à doses sub-anesthésiques pour ses
propriétés anti-hyperalgésiques et d’épargne morphinique chez l’adulte. Chez
l’enfant, elle ne produit pas d’effet d’épargne morphinique à des doses allant
jusqu’à 0,5 mg/kg. Elle pourrait s'avérer cependant efficace afin de réduire les
risques liés à l'utilisation de morphine au cours de l'amygdalectomie.
L’objectif de l’étude était d’évaluer la consommation post-opératoire de morphine
après un bolus préopératoire de 1 mg/kg de kétamine.
Matériels et méthodes: il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique, incluant
deux groupes de 30 enfants opérés dans notre institution. Trente patients étaient
consécutivement opérés avant l'ajout d'un bolus de kétamine de 1 mg/kg au cours
de l'induction anesthésique, 30 juste après l’instauration de ce bolus.
Résultats: les deux groupes de patients ne différaient pas en termes de données
démographiques.
On ne retrouve aucune différence de consommation de morphine, de score OPS ou
de présence de manifestations psycho-dysleptiques en salle de réveil ou au cours
des premières 24 heures post-opératoires, entre les deux groupes.
Discussion: notre travail suggère que la kétamine n’a pas d’effet d’épargne
morphinique dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant.
Certains résultats, notamment les manifestations psycho-dysleptiques ou le score
OPS, suggèrent un manque de puissance de l’étude.
Il apparaît nécessaire de conduire une étude de plus grande puissance (plus grand
effectif, double aveugle) afin de confirmer ces résultats.
Enfin cette étude préliminaire permet un calcul d’effectif précis pour toute future
étude sur ce sujet.
