Valoracion Tono Pasivo - Tono Activo

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  • 8/18/2019 Valoracion Tono Pasivo - Tono Activo

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    UNIVERSIDAD MARIANAFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

    TERAPIA OCUPACIONALSEMESTRE: IX - VIIASIGNATURA: NEURODESARROLLO Y CONTROL MOTOR

    Material bibliográfico recuperado y adaptado para asignatura de Seminario de Profundización II: Referencia:Examen Clinico al recién nacido. Departamento de Publicaciones Electrónicas. Coordinadora: Belkis AlfonsoGarcía. Habana Cuba. Recuperado Octubre 10 – 2012.

    EVALUACIÒN DEL TONO MUSCULAR

    Aunque la evaluación del tono muscular incluye la posición que adopta el niño, los movimientos activos, lareflectividad y la resistencia a la extensión pasiva de las articulaciones entre otras, en esta fuente de referenciabibliográfica se utiliza el esquema siguiente:

    1. Postura del niño.La postura del neonato en condiciones normales está relacionada directamente con la edad gestacional y el

    tipo de parto. Para su correcta interpretación, el neonato debe mantenerse acostado sobre un plano duro, endecúbito prono; el recién nacido a término normalmente presenta flexión parcial de las extremidades: laspiernas se sitúan en aducción de forma que los muslos se mantienen debajo del abdomen con la pelvislevantada, a esto se añade cierto grado de resistencia a la extensión de los codos y rodillas (Fig. 17.1). Laelevación de la pelvis ofrece una medida práctica del tono muscular por medio de la postura. Se trata del testde altura que se obtiene midiendo la distancia existente entre el colchón y el pliegue inguinal y cuyos valoresnormales están entre 7 y 8 cm de alto (Benasayag, 1980).

    Fig. 17.1. Recién nacido de término en décubito prono. Se observa semiflexión de las extremidades y pelvislevantada.

    Cuando el tono muscular disminuye el test de altura mide menos de 7 cm. A mayor hipotomía menor valor deltest hasta llegar a 0 cm en los casos extremos. Si el niño continúa en decúbito prono se observa que es capaz

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    de rotar la cabeza de un lado a otro y hasta puede levantarla por unos instantes, con estos movimientos de lacabeza puede liberar la boca y nariz para respirar.

    El neonato pretérmino modifica su postura, los muy prematuros se mantienen en la cuna con las extremidadescompletamente extendidas; a partir de las 30 semanas de gestación comienza la flexión del muslo sobre lacadera hasta alcanzar la semiflexión de las cuatro extremidades que corresponde a un recién nacido a término(Fig. 17.2).

    Fig. 17.2. Recién nacido pretérmino de 36 semanas de gestación. Esta misma postura (posición de batracio) sepuede observar en el neonato a término nacido de un parto en presentación pelviana.

    En el parto de nalgas, el niño adopta una postura característica: mantiene las piernas extendidas a nivel de la

    rodilla y muy derechas sin el arqueamiento típico de los partos cefálicos. Los muslos están por lo común enabducción marcada y rotación externa (posición de batracio). Los niños nacidos por parto de frente o caramantienen la cabeza hiperextendidas, casi en opistótono y el cuello parece largo y delgado.

    2. Apreciación de la consistencia de la masa muscular de las extremidades.La valoración de la consistencia muscular se obtiene por la palpación de los músculos de ambas extremidades;se aprecia apretando la masa del músculo entre los dedos índice y pulgar y se evalúa la consistencia normalaumentada y disminuida. En el neonato la consistencia está aumentada.

    3. Exploración del tono muscular activo y pasivo en los diferentes segmentos del cuerpo.Las exploraciones deben realizarse evaluando cada segmento corporal separadamente y de la forma siguiente:

    a. Cuello.Valoración del rango del movimiento del cuello.El mentón se acerca al acromion hacia un lado primero y después hacia el otro, y se valora el grado deresistencia que se opone a esta maniobra pasiva. El grado de resistencia revela la calidad del tono muscular delos músculos laterales del cuello y se encuentra disminuido en la hipotonía y aumentado en la hipertonía.

    b. Tracción del cuello.Se mantiene al niño en decúbito supino; se sujeta firme por las manos y se trata de sentar lentamente. Seobserva el enderezamiento activo de la cabeza, la cual de inicio, descansa sobre la cuna; a continuación, ysegún se levanta el cuerpo, la cabeza sigue este movimiento y se endereza (Fig. 17.3). Ya el niño sentado, éstacae posteriormente y luego la reincorpora por algunos instantes en movimientos sucesivos. Cuando el niñoestá hipotónico, la cabeza cae en gota y no logra ningún indicio de enderezamiento.

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    Fig. 17.3. Tracción del cuello para evaluar el tono muscular del cuello. Obsérvese el enderezamientoactivo de la cabeza.

    b. Cintura escapular.Suspensión vertical.Para esta evaluación preferimos utilizar la suspensión vertical del niño y realizar la técnica siguiente: con elniño cargado, el examinador debe colocar sus manos por debajo de las axilas y mantenerlo en posición vertical(Fig. 17.4). El neonato normal se sostiene a sí mismo en esta postura favorecido por la tonicidad muscular de laregión escapular; en presencia de hipotonía el niño se desliza entre las manos del examinador. Se debeigualmente observar la posición de las piernas, si se mantienen en extensión, significa hipertonía y, si se cruzany adoptan la posición de tijeras, constituye un signo de displejía espástica.

    Fig. 17.4. Suspensión vertical del niño para evaluar el tono muscular de la región escapular. El neonato detérmino se sostiene a sí mismo.

    Signo de la bufanda.Esta maniobra explora la tonicidad de los músculos proximales, se debe utilizar la técnica siguiente: de unamanera “gentil” se hala el antebrazo del niño hacia delante y se trata de llevar hacia el ho mbro opuesto (Fig.17.5). En el recién nacido a término normal, el codo debe situarse en una posición que coincida con la partemedia anterior del esternón. Si es posible que el antebrazo se sitúe en una posición alrededor del cuello (comouna bufanda) traduce hipotonía. Si se constata una resistencia a esta maniobra, y el codo no llega a la parteanterior y media del esternón, esto pudiera relacionarse con hipertonía.

    Fig. 17.5. Signo de la bufanda. Como se observa, al tratar de llevar el antebrazo del niño hacia el hombroopuesto, el codo no llega a la línea media anterior del externón.

    c. Tronco.Enderezamiento.Según Lauger, para lograr y apreciar el enderezamiento del tronco, el niño se mantiene por la pelvis contra elcuerpo del examinador con el tronco flexionado hacia delante. Con su mano derecha, el examinador apoya laplanta del pie movilizando las articulaciones tibiotarsianas (Fig. 17.6). El enderezamiento de los miembrosinferiores produce e induce el de los demás segmentos.

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    Fig. 17.6. a) Enderezamiento del tronco al realizar la exploración; inicialmente el tronco del niño estáflexionado hacia delante; b) Después se produce el enderezamiento de todos los segmentos del cuerpo.

    Suspensión ventral.Se coloca y mantiene el bebé horizontalmente en posición prona sobre la palma de la mano del explorador (Fig.17.7). La cabeza puede mantenerse extendida a nivel del tronco, pero en forma alternante la flexiona olevanta, extiende la espalda, flexiona las piernas y también extiende la cadera.

    d. Miembros superiores.Tono de las extremidades.Es importante recordar que el tono de las extremidades, al igual que sucede con algunos reflejos, puedemodificarse por influencia de reflejos tónicos del cuello, por lo tanto, al evaluar ese signo, la cabeza del niñosiempre debe mantenerse en posición neutra con el occipucio apoyado a la cuna. Una maniobra fácil y quedebe efectuarse es la de mover continuamente los miembros superiores manteniendo los brazos fijos a loshombros. En la hipotonía se observa un aumento de las sacudidas de antebrazos y manos. En la hipertonía seconstata disminución de los movimientos. Se recomienda realizar estas maniobras frecuentemente con elobjetivo de ganar experiencia y poder identificar las anomalías mínimas.

    Retorno de los brazos. Mantenga estiradas ambas extremidades superiores, halando los brazos durantealgunos segundos, y después suéltelos. En condiciones normales debe ocurrir una flexión simétrica de losmismos; una ausencia de respuesta significa parálisis o hipotonía y una respuesta exagerada posible hipertonía.

    Ángulo muñeca-mano (ventana cuadrada).Manteniendo al niño en la misma posición, se le trata de aproximar la palma de la mano a la parte anterior delantebrazo, flexionándola hasta encontrar una fuerte resistencia. El ángulo se lee observando el perfil del cúbitoy del quinto metacarpiano. La presión se aplica únicamente sobre el dorso de la mano, ya que si hayparticipación de los dedos, el ángulo se puede modificar. El resultado obtenido en el recién nacido a términodebe ser casi 0° y en el pretérmino entre 0° y 45°. Deben compararse los resultados entre ambos lados eigualmente con su homólogo del mismo lado (dorsiflexión del pie).

    Estos dos ángulos en los primeros días de edad son 0° o nulo en el recién nacido a término como expresión dela duración más prolongada de la gestación en relación con el pretérmino. Después de los 10 días de edad estosángulos expresan la calidad del tono muscular.

    e. Miembros inferiores.Sacudida de los pies.Al igual que se hace en los miembros superiores, se recomienda sostener al recién nacido por el tronco ymoverle continuamente las piernas para evaluar el aumento o disminución de las sacudidas de los pies; tiene lamisma significación que en los miembros superiores para los antebrazos y manos.

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    Ángulo de los aductores.Esta maniobra explora la tonicidad de los músculos proximales. Se mantiene la rodilla de cada pierna enextensión y de “forma gentil” se efectúa una abducción hasta que se obtenga la máxima resistencia. El ángulopuede medirse de forma visual, de manera que la cima se encuentre en el pubis. El recién nacido tiene unángulo que varía entre 40° y 80°. De acuerdo con la edad va aumentando hasta llegar a medir de 100° a 140° enel niño que tiene entre 6 y 9 meses.

    Retorno de las piernas.Sostenga ambos pies y a continuación flexione los miembros inferiores encima del abdomen, extiéndalos enforma rápida y después de algunos segundos, déjelos caer sobre el colchón. La respuesta normal es la flexiónsimétrica de las piernas. La respuesta anormal es similar a la descrita en los miembros superiores.

    Ángulo poplíteo.Se flexiona el muslo sobre el abdomen y a continuación se realiza la extensión de la pierna en forma no bruscahasta que se obtenga la mayor resistencia. Se mide el ángulo que resulta entre el muslo y la pierna, que debeoscilar entre 80° y 100° en los primeros 3 meses de edad (Fig. 17.8). La detección de un ángulo menor enrelación con el que debía tener puede ser un signo de espasticidad; una mayor amplitud del ángulo puedeindicar hipotomia.

    Fig. 17.8. Ángulo poplíteo. En el recién nacido de término normal debe medir entre 80 y 100°. Es importanteque la región glútea se mantenga apoyada en la cuna.Ángulo talón-oreja.Este ángulo explora el tono de los músculos proximales de los miembros inferiores. Se mantiene al neonato conlos miembros inferiores extendidos, se les acerca al eje horizontal formado por el tronco como si quisiera tocarlas orejas con los pies. La región glútea debe mantenerse pegada al colchón. Normalmente se forma un ángulocomprendido entre la posición inicial y la nueva casi vertical, más allá de la cual la resistencia lo bloquea (Fig.17.9). En algunos neonatos hipertónicos es normal que no se logre la posición vertical. El ángulo obtenidocuando se obtiene la resistencia mide normalmente alrededor de 90°.

    Fig. 17.9. Exploración del ángulo talón-oreja en un neonato de término normal. El ángulo obtenido mideaproximadamente 90°.

    Ángulo dorsiflexión del pie.Se explora como se hace el signo de la “ventana cuadrada”; aquí se flexiona el pie hacia la pierna (ejerciendo lapresión desde el tercio anterior de la planta del pie). Tiene la misma medida e igual signo que su homólogo enla “ventana cuadrada”.

    Referencia: Examen Clinico al recién nacido. Departamento de Publicaciones Electrónicas. Coordinadora: Belkis Alfonso García. Habana Cuba. RecuperadoOctubre 10 – 2012.

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    TERAPIA OCUPACIONALDIPLOMADO DE NEURODESARROLLO

    MODULO:ACTIVDAD REFLEJA Y MECANISMOS DE CONTROL POSTURAL APLICADO A LA ACTIVIDAD CETAREA

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