Embed Size (px)
Citation preview
Valkuilen in de behandeling van vrouwen in de
forensische psychiatrie
Vivienne de Vogel, Inge Breukel, Els Bischoff, Henriette
van der Maeden, Marijke Louppen, & Jeantine Stam
Festival Forensische Zorg, 28 januari 2014
• Inleiding– Geweld door vrouwen
– Vrouwen in de forensische psychiatrie: Resultaten Nederlands onderzoek
• Dilemma’s in de behandeling – Gemengd of gescheiden?
– Klinische behandeling contra-indicatie?
– Seksualiteit?
– Moederrol?
– Uitputting bij staf?
– Vroegere signalering mogelijk?
Inhoud
Geweld door vrouwen
Toename media aandacht?
Friese Feeks uit Heerenveen gaat wéér in de fout
• Prevalentie neemt toe
– Vrouwen in tbs: 7% (2010: 11% instroom tbs)
– WODC: toename vrouwelijke daders 2002-2007
• 12-17 jr met 33%
• 18-24 jr met 48%
• Weinig verschillen mannen / vrouwen in prevalentie:
– Geweldsincidenten in psychiatrische instellingen
– Geweld binnen intieme relaties
– Kindermishandeling?
Adams, 2002; DJI, 2011; Graat et al., 2011; Lammers & De Vogel, 2013; Magdol et al., 1997; Nicholls et al., 2009; Van der Laan et al., 2010
Prevalentie geweld door vrouwen
• Minder zichtbaar: huiselijk geweld, minder ernstige verwondingen
• Andere uiting: minder seksueel, minder instrumenteel, meer reactief, in relationele context
• Andere motieven: emotioneel, relationeel
• Intergenerationele transfer
Fusco, 2011; Monahan et al., 2001; Nicholls et al., 2001
Aard van geweld door vrouwen
• Risicotaxatie-instrumenten / PCL-R: ontwikkeling en
onderzoek overwegend in mannelijke populaties
• Ambigue onderzoeksresultaten
• Wens vanuit de dagelijkse praktijk
• Echter, ook veel overlap risicofactoren vrouwen en
mannen
Is specifiek instrumentarium
voor vrouwen nodig?
Aanvullende richtlijnen bij een internationaal veelgebruikt
risicotaxatie-instrument; HCR-20 / HCR-20V3 (of HKT-30)
Aanvullende richtlijnen bij de HCR / HKT voor het
beoordelen van risico van geweld bij vrouwen
• Aanpassingen enkele Historische items
• Nieuwe items specifiek voor vrouwen
• Naast eindoordeel Geweld naar anderen ook:
− Zelfdestructief gedrag
−Victimisatie
−Niet-gewelddadig crimineel gedrag
Female Additional Manual (FAM)
Aanvullende items vrouwen
Historisch• Prostitutie
• Problemen met opvoeden
• Zwangerschap op jonge leeftijd
• Suïcidaliteit / automutilatie
• Slachtofferschap na de kindertijd*
Klinisch• Heimelijk /
manipulatief gedrag
• Laag zelfbeeld
Risicohanterings• Problemen omtrent
zorg voor kinderen
• Problematische intieme relatie
FAM
*Dit item is bij gebruik met HCR-20V3 niet meer nodig
1. Eerste onderzoeksresultaten FAM (N = 46)
Goede betrouwbaarheid en voorspellende waarde
geweld naar anderen en zelfdestructief gedrag
2. Lopend prospectief onderzoek FAM
3. Multicenter onderzoek naar vrouwen
Onderzoek vrouwen / FAM
• Vier instellingen: Oldenkotte, Woenselse Poort, FPK
Assen, Van der Hoeven (280 vrouwen)
• Diverse instrumenten en uitgebreide vragenlijst
Multicenter onderzoek
• Gemiddelde leeftijd 35
• 84% in Nederland geboren
• Meerderheid (68%) opgevoed door ouders
• Relatief veel opleiding; 46% diploma
• Ongeveer kwart prostitutieverleden
• Ongeveer de helft heeft een relatie
• Ongeveer de helft heeft kinderen, maar is nauwelijks in staat voor hen te zorgen (82% woont elders)
Multicenter onderzoekAlgemeen
• 52% eerder veroordeeld (gem. 4x)
• 20% niet veroordeeld, wel contact politie (sepot)
• 1e veroordeling vaak vermogen / geweld
• Leeftijd 1e veroordeling 13 – 64 jaar
Multicenter onderzoekDelictgeschiedenis
25% Voltooid levensdelict
24% Poging levensdelict
4% Seksueel delict
28% Brandstichting
14% Geweldsdelict
6% Vermogensdelict / overig
Multicenter onderzoekIndexdelict
• 30% delict onder invloed van een middel
• 20% delict onder invloed van psychose
• Meerderheid pleegt delicten alleen (87%)
• Helft maakt gebruik van een wapen: meestal scherp voorwerp
• Slachtoffers: (20% geen directe slachtoffer)
– 16% onbekende
– 20% (ex) partner
– 16% eigen kind
– 10% familielid
– 29% vrienden / kennissen
– 9% behandelstaf / begeleiders
Multicenter onderzoekIndexdelict
Motieven voor indexdelict:
• Psychotisch (16%)
• Cry for help (13%)
• Wraak / jaloezie (10%)
• (Dreigend) verlies (9%)
• Instrumenteel / gewin (9%)
• Expressieve agressie (8%)
Multicenter onderzoekIndexdelict
• 72% slachtoffer in de kindertijd
(65% door ouder(s))
• 54% slachtoffer na de kindertijd (vooral
lichamelijke mishandeling door partner)
Multicenter onderzoekSlachtofferschap
N = 269
• Comorbiditeit: 75% zowel As I als As II
• Borderline persoonlijkheidsstoornis: 59% + 21% trekken
• Antisociale PS: 15%, 25% trekken; weinig narcisme (3%,
9% trekken)
• 69% misbruik / verslaving
• Duidelijke verschillen kenmerken per stoornis
– BPS: ernstiger slachtofferschap, vaker brandstichting, meer
behandeluitval en incidenten
– Psychopathie: ander soort geweld, andere motieven
Multicenter onderzoekPathologie
• 37% hulpverlening voor 17e
• 88% hulpverlening na 17e– Waarvan 57% gedwongen opname (IBS, RM)
• 76% breekt behandeling eerder af
Multicenter onderzoekBehandelgeschiedenis
• Fysiek geweld naar anderen 34%
• Verbale agressie / dreiging 47%
• Zelfdestructief gedrag 47%
• Heimelijk gedrag 55%
• Overig 68%
• Overplaatsing (vanwege problemen) 24%
• Brandstichting 8%
• Victimisatie 8%
Multicenter onderzoekIncidenten tijdens behandeling
Totaalscore Historische factoren FAM / HCR-20:
significante voorspeller van fysiek geweld, verbaal,
brandstichting, overig en interne overplaatsing
• Ernstig getraumatiseerde groep met complexe
problematiek
• Veel incidenten tijdens behandeling
• Historische factoren FAM / HCR-20 significante
voorspeller incidenten
• Responsiviteit factoren versus risicofactoren?
• Significante verschillen tussen subgroepen:
andere behandelstrategieën nodig
Multicenter onderzoekConclusies en implicaties
Valkuilen in de behandeling
• Hoe om te gaan met relaties in de kliniek?
• Hoe het beste vorm te geven aan moederrol / kinderen?
• Effect op staf (vb. risico mannelijke stafleden
beschuldiging seksuele intimidatie)?
• Rekening houden ‘biologische factoren’ (anticonceptie,
hormonen, overgang, pms, ander effect van medicatie?)
• Risico van victimisatie: zien we genoeg?
• Rol van sociale wenselijkheid / aanpassing
sterker bij vrouwen?
Dilemma’s in de behandeling
Stelling 1
Klinische behandeling is contra-
indicatie voor vrouwen met BPS
vanwege iatrogene effecten.
Valkuilen in de behandeling
Stelling 2
Gemengd behandelen is onverantwoord;
kans op hertraumatisering is te groot.
Valkuilen in de behandeling
Stelling 3
Intieme relaties / seks moeten
verboden worden binnen forensische
instellingen.
Valkuilen in de behandeling
Stelling 4
Werken op een leefgroep met alleen
maar vrouwen is te belastend voor staf.
Valkuilen in de behandeling
Stelling 5
Bruggen slaan tussen de reguliere en
forensische GGZ (delen kennis, vb.
risicotaxatie) is noodzakelijk om
indexdelicten te voorkomen.
Valkuilen in de behandeling
Stelling 6
Als mannelijk staflid kun je nooit alleen
zijn met een vrouwelijke patiënte.
Valkuilen in de behandeling
• Geen eenvoudige taak…..
• Erkenning van specifieke aspecten
• Aandacht voor staf
• Meer onderzoek is nodig
– Delicttypen
– Pathologie (BPS, psychopathie)
– Vergelijkend onderzoek mannen
Conclusies Behandeling vrouwen in forensische psychiatrie
• Wees voorzichtig in interpretatie HCR-20 / HCR-20V3,
HKT-30 (PCL-R) voor vrouwen; FAM is nuttige aanvulling
• Mogelijk aanvullende instrumenten nodig, zoals
instrumenten voor relationeel geweld
• De methode van SPJ / consensus lijkt meest effectief:
discussie met collega’s aanbevolen
• Aandacht beschermende factoren
• Andere aanvullende richtlijnen waardevol; bijv.
• Meisjes 12-18 jaar
• Geweld binnen intieme relaties
• Psychopathie
Aanbevelingen
risicotaxatie bij vrouwen
• Risicotaxatie moet leiden tot risicomanagement
• Gender-responsieve behandeling: wat is dat
precies?
• Meer aandacht voor trauma’s verleden
• Meer aandacht voor rol sociale relaties
• USA: empowerment
• Ook aandacht voor behandelaars (bijv.
uitputting bij werken met borderliners)
• Gemengd of apart behandelen?
Risicomanagement bij vrouwenVan taxatie naar management
Het is een illusie om te denken dat je mannen en vrouwen daadwerkelijk gescheiden kunt behandelen
Voorwaarden zorgvuldig gemengd behandelen:
• Aandacht voor risico’s en bescherming kunnen bieden
• Noodmaatregelen mogelijk
• Minimaal twee vrouwen op 1 groep
• Beleid anticonceptie
• Zorgvuldige risicotaxatie
• Relaties zorgvuldig monitoren, korte lijnen behandelteams
• Aandacht voor specifieke problematiek van vrouwen: (vrouwen)groepen en individueel
Gemengd of gescheiden behandelen?
Meer informatie?
Extra informatie
• Sterkere rol voor meisjes dan voor jongens: religie, positieve
familiebanden
• Beschermende factoren vrouwen voor algemene recidive:
– Toewijding naar kinderen
– Financiële positie / goede omgang financiën
– Opleiding / educatie
– Zelfvertrouwen
• SAPROF voorspellende waarde redelijk goed, maar minder sterk
dan voor mannen
• Verschil mannen – vrouwen welke individuele items het best voorspellend zijn:
• Vrouwen: Coping, Intelligentie
• Mannen: Zelfcontrole, Houding tegenover autoriteit
Benda, 2005; Hart et al., 2007; Hawkins et al., 2009; Rumgay, 2004; Van Voorhis et al., 2008; De Vries Robbe & De Vogel, 2012
Beschermende factoren bij vrouwen
• Lagere scores PCL-R en prevalentie
• Voorspellende waarde PCL-R minder sterk
• Andere manifestatie:– Theatraliteit en seksualiteit meer op de voorgrond
– Manipuleren en verleiden van anderen tot het plegen van delicten
– Impulsiviteit lijkt een nog belangrijkere rol te spelen dan bij mannen
– Emotioneel instabiel
Forouzan & Cooke, 2005; Kreis & Cooke, 2011; Roberts & Coid, 2007
Psychopathie bij vrouwen
• Jonge leeftijd, meerdere delicttypen, vaker vreemden als
slachoffer, minder vaak brandstichting en dodelijk geweld
• Andere motieven: vaker ‘bad’, minder vaak ‘sad’
• Risicofactoren; hoger op 7 FAM items (Prostitutie), lager
op 2 (Psychische stoornis, Suicidaliteit)
• Meer behandel uitval en manipulatief gedrag tijdens
behandeling
Multicenter onderzoek Hoge mate van psychopathie
• Ernstiger en complexere victimisatie
• Meer automutilatie
• Meer incidenten van verbaal geweld, zelfdestructief
gedrag en brandstichting tijdens behandeling
• Vaker behandeling afgebroken
• Hoger op FAM risicofactoren:
• Problematische omstandigheden tijdens kindertijd
• Middelengebruik
Multicenter onderzoek Borderline persoonlijkheidsstoornis
• Duidelijke minderheidsgroep: 8% lvb (n =23)
• Lastig te bepalen:
– Door stoornis IQ lager?
– Mogelijk vertekening door psychose, gebrek motivatie ten tijde van test?
• Verschillen vrouwen met intelligentie gemiddeld of hoger?
– Relatief veel prostitutie
– Relatief vaker ‘psychopathische kenmerken’ (2 op H7)
– Delict: geen voltooide levensdelicten, relatief veel bedreiging, relatief vaker onbekend slachtoffer, relatief vaker delict onder invloed van middelen
Multicenter onderzoek Licht verstandelijke beperking
Voordelen gescheiden behandelen
• Veiligheid
Nadelen gescheiden behandelen
• ‘Besmetting’; vb automutilatie
• Personeel: belasting (borderline);
personeelsbestand (geen mannen op
vrouwengroep)
Gemengd of gescheiden behandelen?
Nadelen gescheiden behandelen• ‘Besmetting’; vb automutilatie
• Personeel: belasting (borderline); personeelsbestand (geen mannen op vrouwengroep)
Voordelen gemengd behandelen:• Voorbereiding terugkeer gemengde maatschappij: vrouwen zo
sterk mogelijk maken
• Biedt behandelmogelijkheden; problematiek helder in beeld
• Sfeer op groep
Nadelen gemengd behandelen• Risico van hertraumatisering
• Voldoende aandacht voor vrouwen, gender-responsief?
Gemengd of gescheiden behandelen?
