Vakalar eşliğinde

Oligometastatik

meme kanserine yaklaşım

Dr. Zümre ARICAN ALICIKUŞ

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

XX.Ulusal Kanser Kongresi - 2013

Olgu 1: G.Y

• 58 yaş, postmenopozal

Ekim 2004

• Yak: Sağ memede son 6 aydır ele gelen kitle

• Genel Cerrahiye başvuru:

• FM:

– Patolojik LAP: yok

– Sağ meme ÜDK,ÜİK bileşkesinde 1x1 cm

semimobil kitle

Ekim 2004

• MMG:

– Sağ meme ÜOK‟da 17 mm spiküle konturlu malign kitle

• Akciğer grafisi: Patolojik bulgu yok

• Batın USG: Patolojik bulgu yok

Aralık 2004:

• İİAB: Malign sitoloji, duktal kökenli meme karsinomu ile

uyumlu sitolojik bulgular

• Geniş Eksizyon + Aksiller Diseksiyon:

– İnvaziv duktal karsinom

– Tümör çapı: 1.2 x1x0.9 cm

– Scarff Bloom Richardson Derece 2 (HG: 2, NG: 2, M: 1)

– CS: Negatif ( en yakın 4 mm)

– Lenf nodları: 0 / 16

– ER: %80 (+), boyanma yoğunluğu: +++

– PR: %40 (+), boyanma yoğunluğu: +++

– C-erb B-2: (-)

– Ki 67: %5 (+)

Dokuz Eylül Meme Tümör Grubu (DEMTG):

• 58 yaş, postmenopozal, GE + AD

• pT1N0 İDK

• Derece 2

• ER +, PR +, C-erb B-2: (-)

• Karar: KT + RT + HT

• Adjuvan Kemoterapi

– 4 kür EC

• Adjuvan radyoterapi:

– Tüm meme 50 Gy

– Primer tümör yatağı (boost ile): 60 Gy

• Adjuvan hormonoterapi:

– Tamoksifen 20 mg / gün

RTS: 65. ay TMX: 60 ay kullan

• Mayıs 2010: Dilde peltekleşme, konuşmada

bozukluk

• Radyasyon Onkolojisi‟ne başvuru

• Fizik muayene:

– GD: İyi KPS: 90

– LAP: Yok

– Meme muayene: Patolojik bulgu yok

– Sistemik muayene: Patolojik bulgu yok

– Nörolojik muayene: Patolojik bulgu yok

• Beyin MR & Diffüzyon MR:

– Sağda frontal 8 mm ve solda frontal gyrusta 7 mm

supratentorial yerleşimli metastaz ile uyumlu lezyonlar

– Sağ frontal lobda superior frontal gyrusda kortikal

subkortikal bölgeyi tutan aksial kesitlerde yaklaşık 1 cm

çapında lezyon (kanamış metastaz ?)

– İnfratentorial alan sol serebellar hemisferde bir adet

milimetrik metastaz

– Bası bulgusu ve bariz belirgin bir vazojenik ödem yok

– Metastaz ile uyumlu yapılarda sinyal intensite artışı ve

diffüzyon kısıtlılığı (+)

• Torakoabdomen BT: Metastaz yok

Karar:

• Palyatif radyoterapi (Aralık 2010)

• Aromataz İnhibitörü

• 93. ay (Ekim 2012) hasta sorunsuz takipte

Olgu 2: N.E.

• 46 yaş, premenopozal

Temmuz 2010

• Yak: Sağ memede ele gelen kitle

• Genel cerrahi başvuru

• Fizik muayene:

– Per. LAP: Yok

– Meme muayenesi: Sağ meme AOK‟da 1-1.5 cm kitle

– Sistemik muayene: Patoloji saptanmadı

Temmuz 2010

• MMG:

– Sağ meme AOK‟da 1.5 cm asimetrik dansite artımı

– Aksiller LAP: Yok

• Meme USG:

– Sağ meme saat 6-7 hizasında 16x12 mm BIRADS 4

solid lezyon

Geniş Eksizyon + Aksiller Disseksiyon:

• Multifokal İLK

• Derece: 3

• Tm boyutu: 0,2 cm ile 2 cm arasında 5 odakta

• LVI: (+) PNI: (+)

• CS: (-)

• 4/18 LN (+), PKI: (-)

• ER: (-)

• PR: (-)

• cErb B2: +3

• Ki 67: %8

Ağustos 2010

• Torakoabdomen BT:

– Sağ meme ve aksillada hafif ödem

• Kemik sintigrafisi:

– T9 vertebrada osteoblastik aktivite artışı, radyolojik

korelasyon önerilir

• Torakal vertebra MR:

– T9 vertebra korpus sol yarısında pediküle uzanan

hipointens metastaz ile uyumlu sinyal değişikliği

– T5-6 intervertebral diskte ılımlı disk protrüzyonu

Dokuz Eylül Meme Tümör Grubu (DEMTG):

• pT2N2M1 (tek kemik) multifokal ILK

• Derece: 3

• 4/18 LN (+)

• ER: (-)

• PR: (-)

• cErb B2: +3

• Ki 67: %8

KARAR: KT + RT

• Adjuvan kemoterapi

– 4 kür EC+ 4 kür Paklitaksel + Herceptin

• Adjuvan radyoterapi

– Sağ meme + PL : 50 Gy

– Primer Tümör yatağı boost: 60 Gy

– T9 vertebraya yönelik RT

• Bifosfonat tedavisi

• TS: 32 ay kontrolde sorunsuz

Oligometastatik Meme Kanseri

(Lokorejyonel, Kemik, Beyin)

Radyoterapinin Yeri

• Meme Kanseri uzak met Tanı anında < %5 -10

Hastalık süresince %25-40

• Metastaz yeri;

• Kemik (ağrılı/ ağrısız, litik/sklerotik)

• Beyin

• Akciğer

• Karaciğer

• Lenf nodları

Meme kanserinde metastaz

MMK‟de tedavinin amaçları

• Sağkalımın uzaması

• Semptomların düzelmesi

• Hastalık progresyonunun geciktirilmesi

• İyi yaşam kalitesi

• MMK‟ de kür elde edilebilir mi?

MMK’de kür elde edilebilir mi?

• MMK temelde inkürabl

– Tedavi amacı palyasyon ve iyi yaşam kalitesi

• MMK hastalarının prognozu zamanla düzelmiştir

– Sitotoksik, biolojik, hormonal ajanlardaki gelişmeler

Hangi M1?

• MMK, heterojen grup – Soliter metastatik lezyon--->diffüz ve multipl organ tutulumu

Khan SA, et al. Surgery 132, 620–626, 2002

Le Scodan R, et al. J. Clin. Oncol. 27(9), 1375–1381, 2009

• %2-5 uzun dönem yaşar:

•Genç, iyi performanslı, az sayıda metastazlı hastalar

•Kombine tedavilerle daha iyi progresyonsuz SK

Oligometastaz, MMK’nde özel bir antite

Dr. Hellman ve Weichselbaum (1995)

• Oligometastatik hastalık (Tüm MMK‟nin %1-3)

– Klinik anlamlı oligometastatik evre

– Metastatik progresyonun erken fazını yansıtır

– Tek veya birkaç adet tespit edilebilir metastatik lezyon

– Genellikle bir organda sınırlı

– Yaygın yayılma yeteneğine sahip değildir

• Yoğun multidisipliner terapötik yaklaşımdan fayda görür

Primer tümör ve OMH tedavi edilirse

“Potansiyel kürabl”

OMH, lokal kürabl ve inkürabl

metastatik hastalık arasında geçiş

Erken evre Lokal ileri evre

Oligo

metastatik

hastalık

Metastatik

hastalık

Hastalık

yaygınlığı

Küçük primer

tümör,

LN metastazı

yok

Büyük primer

tümör,

LN metastazı

var

Soliter/ <5

metastatik

lezyon

Multipl

organ

tutulumu

Kür şansı Yüksek

(%90)

Orta

(%50) 0 ? 0

Tedavi

amacı Küratif Küratif Küratif ? Palyatif

Tedavi tipi LRT+Adjuvan

sistemik

LRT+Adjuvan

sistemik

Sistemik +

Lokal?

Sistemik

M1 hastalıkta LR kontrolün önemi

• MMK‟de primer sonlanım: Sağkalım

• Lokorejyonel kontrol klinik sonuçlar için önemlidir

• Modern sistemik tedavilerle SK artmakta

• Kontrolsüz LR hastalık ve etkilerinden kaçınılmakta

Neuman HB, et al. Cancer 116(5), 1226–1233, 2010

LRT, uzun dönem LRK artırmaktadır

• Primer tümör/ LN hastalığı KT, HT‟ye rağmen progrese olabilir

– Semptomlar (ağrı, ülserasyon, lenfödem)

– Hasta fonksiyon ve yaşam kalitesi düşmesi

• Lokal hastalık, tümör kök hücrelerinin ana merkezi gibi davranır.

• Primer tümör rezeksiyonu mikrometastatik populasyonunu

– Sirküle eden tümör hücrelerini azaltır

– Hematojenik yayılım potansiyel olarak azalır

• Sistemik tedavinin ulaşamadığı nekrotik tümör alanların

rezeksiyonu

– Tedaviye dirençli kök hücreleri azaltır Cady B, et al. Ann. Surg. Oncol. 15(12), 3384–3395, 2008

Hazard HW, et al. Cancer 113(8), 2011–2019, 2008

Cristofanilli M, et al. Clin. Breast Cancer 7, 471–479 , 2007

MMK‟de lokal tedavi

• Sistemik tedaviye eklenen lokorejyonel tedavi

– İleri LR hastalık ve tanıda metastazı olanlarda SK uzatır.

Oligometastatik hastalıkta

• Metastatik alana RT ile

– Uzun dönem lokal kontrolün sağlanması SK uzatır.

• Eklenen sistemik tedavi ile

– %73 yeni metastazların gelişimi engellenir

Rades D, et al. Gynecol Oncol 2009;114:506–8.

Milano MT, et al. Am J Clin Oncol 2010;33:157–63.

• Güncel çalışmalar,

– Primer tümörü tam rezeke evre IV hastalarda SK avantajı

• 16.023 senkron metastazlı meme kanseri hastası

• Lokal tedavinin önemi araştırılmış

• Temiz CS ile primer tümör tam rezeksiyonu

ölüm riskinde %39 azalma

3 yıllık SK:

%35 (tam rezeke) vs %26 (CS +) vs %17 (cerrahisiz) (p=<.0001)

Khan SA, et al. Surgery 132:620-626, 2002

MMK: LRT ve SK ilişkisi

MMK: LRT ve SK ilişkisi

Prognostik faktörler

Primer tümöre cerrahi

CS negatifliği

Metastatik alan sayısı

Viseral metastaz varlığı

ER durumu

HER2 durumu

Yaş

18.753 meme kanseri, %3.2 tanıda senkron metastaz +

• Medyan izlem: 39 ay (6-138)

Sistemik tedavi Lokorejyonel Tedavi

(Cerrahi ve/veya LR-RT (M, RL))

• LRT bağımsız prognostik faktör (p=.0002)

• RT cerrahiye iyi bir alternatif, daha az morbid!.

• Yaygın metastaz ve kötü prognostik özellikli hastalarda bile faydalı

Viseral metastazlılarda

GSK

Kemik metastazlılarda

GSK

Cerrahi (M,A) ± LR-RT LR-RT

308 Evre IV meme kanserli

• Medyan 6.5 yıl izlem

• LR-RT uzun dönem LRK (%85 hastada)

• 3 y MPSK : %20 vs %39

• 3 y GSK : %39 vs %57

FARK YOK

* RT kolu prognostik faktörler daha kötü, daha fazla KT

LRT, iyi prognostik M1seçilmiş hastalara

uygulanmalıdır

LRT ile fayda görecekler

Genç yaş (< 50 y)

İyi performans durumu

ER (+) hastalık

Negatif cerrahi sınır sağlanabilen

Sadece kemik metastazı olanlar

Oligometastatik (<5 metastatik lezyon)

Bourgier C, et al. Radiot and Oncology 96, 199–203, 2010

Nguyen DA, et al. Int. J. Radiat. Oncol.Biol. Phys. 2011

Kemik Metastazı

En sık met yeri

Belirgin morbidite / mortalite olası

Kemik Metastazlarına Radyoterapi:

• Ağrı ve analjezik ihtiyacını azaltır

• Lokal tümör kontrolü sağlar

• Kemiği stabilize eder

• Patolojik kırık gelişimini önler – Litik lezyon >2.5 cm, kortikal kemik harabiyeti > % 50

• Nörolojik defisiti önler

• Mobiliteyi ve fonksiyonu iyileştirir

• Yaşam kalitesini yükseltir

Fraksiyon seçimi ???

1171 ağrılı kemik met + hasta (%39 meme Ca)

• Palyatif etkinlik benzer (%72 vs %69)

• Sağkalım, toksisite ve yaşam kalitesi benzer

• Tek fraksiyon:

– Ucuz ve kullanışlı

– Tekrar tedavi gereksinimi daha fazla (%25 vs %7)

– Kırık riski daha yüksek (% 4 vs % 2)

8 Gy x Tek fr 4 Gy x 6 fr

Cevap oranı : %87 %85 p=0.54

Tam cevap : %62 %48 p=0.07

Medyan durasyon : 29 hafta* 30 hafta

*Tekrar tedavi ihtiyacı fazla

• En iyi GSK ve cevap durasyonu meme Ca

• Primer tanıdan medyan SK 7.6 yıl

SK için prognostik faktörler

Genel yanıt oranları Tam yanıt oranları

1950 - 2010, 25 RKÇ, farklı fraksiyon şemaları ve yanıt

Patolojik kırık oranları

%3.3 %3

Spinal kord basısı oranları

%2.8 %1.9

Tekrar radyoterapi gereksinimi oranları

%20 %8

Beyin Metastazı

Beyin metastazı

• Beyin metastazlarının %15-20‟ si meme ca met • %25- 50 hasta kranial progresyon nedenli ex

• İntrakranyal basınç artışı semptom ve fokal nörolojik bulgular

• Multipl, tek veya oligometastazların tedavi yaklaşımı farklı

Beyin metastazlarında tedavi

• Beyin metastazları tedavi:

Niye Radyoterapi?

• Sağkalımı uzatmakta

• % 60-90 palyasyon

• KPS‟de %10-20 artış

• Hastaların 2/3‟ünde nörolojik bulgularda düzelme

Noordijk EM, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:711–717

Patchell RA, et al. JAMA 1998;280:1485–1489

Tüm beyin RT

Cerrahi

Radyocerrahi

Nereye Radyoterapi? • Tüm Beyin RT Rasyoneli: Primer metastatik tümör alanı ve

uzak intrakranyal mikroskopik hastalığı eradike etmek

• RTOG çalışmaları (Borgelt 1980)

1800 hasta : 20 x 30 x 40 Gy 2-4 hafta içinde

• Sağkalım: 15-18 hafta

• Semptomlarda düzelme: %60-90

• Fonksiyonel düzelme RT öncesi duruma bağlı(%30-70)

• Palyasyonun süresi: 10-13 hafta

KOLLAR ARASINDA FARK YOK

20Gy /5 fr veya 30Gy /10 fr STANDART

• Hangi prognostik faktörler ?

Beyin metastazlarında RTOG RPA sınıflaması

Recursive partitioning analysis

(RPA)

Sınıf 1 Sınıf 2 Sınıf 3

KPS ≥70 ≥70 <70

Primer durum Kontrolde Kontrolsüz

Yaş <65 ≥65

Ekstrakranyal

hastalık durumu

Sadece beyin Beyin+diğer

alanlar

Sağkalım beklentisi

Braccini et al. BMC Cancer 2013,13:70

Meme RPA

(Recursive partitioning analysis)

Sınıf 1 1-2 beyin metastazı ve ekstrakranyal hastalık yok

ve KPS 100

Sınıf 2 Sınıf 1-3 dışındakiler

Sınıf 3 Multipl beyin metastaz ve KPS ≤60

Ek faktör?

• Yeni tanı almış HER2 + hastalarda SSS metastazı %9

• SSS met riski:

– HER-2+, evre I–III meme kanserinde %1–3

– HER-2+ evre IV meme kanserinde %25–35

– Triple (-), evre I–III meme kanserinde %6

– Triple (-), evre IV meme kanserinde %40-45

• TBRT sonrası medyan SK: 4.2 ay, 1 yıl SK:%17 ve 2yıl SK:%2

n=383 hasta

Tanı beyin

metastazı intervali

(p<0.01)

Medyan SK

(Tanıdan)

(p<0.01)

Medyan SK

(Beyin met.dan)

(p<0.01)

Luminal B:

Triple + 47.4 90.3 22.9

HER2:

HER + /ER/PR - 35.8 66.4 17.9

Luminal A:

ER/PR + /HER - 54.4 72.7 10

Bazal tip :

Triple - 27.5 39.6 7.3

Diagnosis Specific Graded Prognostic Assesment (GPA)

•Tümör subtipi beyin metastazlı MK‟de anlamlı prognostik faktör

•Bazal ve HER2 subtip: Kısa interval -- Beyin MR tarama ???

Memenin beyin metastazı için GPA

(Graded Prognostic Assessment)

0 0.5 1 1.5 2

Yaş ≥60 <60

- - -

KPS ≤50 60 70-80 90-100 -

Subtip Basal - Luminal A HER2 Luminal B

Braccini et al. BMC Cancer 2013,13:70

Nereye Radyoterapi?

Beyin OMH:

• TBRT ile birlikte daha agresif kombine yaklaşımlar

– Cerrahi / radyocerrahiye adjuvan

• TBRT, nörotoksite riski ???

333 hasta, 1-3 beyin met, maksimum çap 4 cm (%10 meme Ca)

TBRT+SRC (2 cm: 24 Gy, 2–3 cm:18 Gy, 3-4 cm: 15 Gy)

Tüm beyin RT (2.5 Gy fr / 37.5 Gy)

*Kombine kolda klinik stabil kalma /iyileşme daha fazla (%43 vs %27)

1-3 beyin metastazlı

• Primer sonlanım noktası: Nörokognitif fonksiyon

• SRC + TBRT: Öğrenme ve hafıza fonksiyonlarında düşme

SRC SRC + TBRT

359 hasta, 1-3 beyin metastaz SRC/cerrahi uygulanmış

İzlem TBRT

Medyan 10 ay

Genel Sağkalım

•Kurtarma tedavileri izlem kolunda daha sık

•İntrakranyal progresyon nedenli ölüm izlem kolunda daha fazla (%44 vs 28)

1-3 beyin metastaz SRC/cerrahi uygulanmış

• İzlem kolunda daha iyi yaşam kalitesi

İzlem TBRT

Sonuç:

Oligometastatik meme kanseri

• Görüntülemedeki ilerlemelerle daha sık karşılaşılmakta

• Sistemik tedavilerdeki ilerlemelerle sağkalımlar uzamakta

• Lokal tedaviler önem kazanmakta

• Oligometastatik meme kanserinde

– Tedavi sadece palyasyon olmamalı

• Güncel minimalist izlem süreleri revize edilmeli

– Düşük tümör yüklü yinelemelerin erken tanısı

Teşekkür ederim…

Akciğer ve Karaciğer metastazında

cerrahi

Pagani et al. JNCI 2010, 102:456-463

Akciğer metastazektomi, prognostik

kriterler

Friedel et al. Eur.J. Of Cardioth Surg. 22:335-344, 2002

Akciğer rezeksiyonu: önemli bir araç

%7- 66

ikincil primer akciğer kanseri ve bening

lezyon

Pagani et al. JNCI 2010, 102:456-463

İzole karaciğer metastazında

Cerrahi rezeksiyon

Pagani et al. JNCI 2010, 102:456-463

MMK‟de Karaciğer rezeksiyonu:

sonuçlar ve prognostik faktörler

Pocard et al. Eur J Oncol 26: 155, 2000

Visseral organ metastazları

• Metastazektomi..

• MMK karaciğer metastazı rezeksiyonu

– Medyan SK 14-63 ay

– 5 y SK %14-61

• MMK Akciğer metastazı rezeksiyonu

– Medyan SK 20-70 ay

– 5 y SK %14-54

Oligometastaza SBRT endikasyonu ≈ cerrahi metastazektomi

(1-5 fx), mm’lik hata payı, kritik organ yan etkileri daha az

Hedef Sağkalımı arttırmak ise;

genç yaş

yüksek performanslı olgular

primerin kontrolde olması

sınırlı metastatik hastalık (oligomet), met < 5cm, sınırları belirgin,

primer ve metastazın metakron tanı alması

kolorektal, meme, sarkom, renal karsinom histolojisi

Akciğer Metastazı

Metastatik meme ca‟ da izole AC met % 10 -25

Pulmoner rezeksiyon/ metastazektomi Tanı +/- tedavi

5 yıl SK %30-80

mSK: 40-80 ay

soliter metastazda HSK > 36 ay

HR durumu, met boyutu, rezeksiyon tipi (R0-2), anatomik rezeksiyon (wedge resection)

Akciğer Metastazında RT

SBRT

- Hasta pozisyonlama: Body frame, vakum yatak, plastik kısıtlayılar; "frameless" system fiducial

- Tm hareketi kontrolü :IGRT, “breath hold”, “gating”, “tm tracking”

- Tedavi planlama: Çoklu, karşılıklı olmayan açılar (10-12)

Sınırlı AC met‟de etkin –tolerans iyi; tekrar tedavi olası

LK % 67-92 (cerrahiye benzer)

Cerrahi olası cerrahi; değil SBRT tercih!

Çok merkezli faz I/II çalışma

38 hasta (1-2 tane, büyüyen Ac met)

SBRT dozu 4860 Gy‟e yükseltilmiş (3 fr)

Doz sınırlayıcı toksisite (-),

LK1: %100, LK2: %96

Rusthoven KE, et al, J Clin Oncol 2009; 27:1579

Karaciğer Metastazı

Metastatik meme ca‟ da KC met >% 50; izole KC met % 5 – 12

Geç ortaya çıkar

Yaygın hastalık ve kötü prg‟la ilişkili

Karaciğer rezeksiyonu (seçilmiş grup) SK uzar

Sistematik review :

- 19 çalışma, 535 hepatektomi uygulanmış metastatik meme ca‟lı

hasta

- mSK 40 ay (23 -77 ay), SK5 %40 (21-80)

- Postop mortalite % 0-6, Komplikasyon oranı % 0-44

- Hepatektomi sonrası prg faktörler: (+) CS, hormon dirençli hastalık

Chua TC, Saxena A, Liauw W, et al. Eur J Cancer 2011

Karaciğere-yöneltilmiş tedaviler:

RFA

SBRT, 3BKRT

Selektif internal RT (SIRT)

Perkutan etanol enjeksiyonu

Kriyoterapi

Hepatic arteryal infüzyon KT

Transhepatik arteryal kemoembolizasyon (TACE)

İnterstisyal laser tedavi

Selektif İnternal RT (SIRT / Targeted radiotherapy with Yttrium-90 microspheres [SIR-Spheres]) :

- Hepatik artere enjekte edilen Yttrium-90 mikropartikülleri

- Faz I ve II çalışmaları (+)

- Bütün diğer tedaviler faydasız olduğunda (kurtarma)

- Tm progresyonunu 6-9 ay erteleme

Karaciğer Metastazında 3BKRT

Tüm Karaciğer RT (WLRT)

- 30–33 Gy

- Etkinlik orta,

- Ağrı palyasyonu kısa süreli, SK katkısı az

Parsiyel KC RT (PLRT)

- KC‟in %25–40‟ı sağlam kalmalı

- Dozlar 40-90 Gy

- >60 Gy‟de SK katkısı daha belirgin

Erkan Topkan ve ark, J Support Oncol 2008;6:9–13

Karaciğer Metastazında SBRT

Endikasyonlar:

- Primer HCC, RCC

- Metastatik: KRK, meme, melanom, adrenokortikal ca, sarkom, AC, pankreas

- Fokal tumor dağılımı ( ≤ 5)

- Maksimum 1 – 2 (? 3) organ tutulumu

- < 6 cm (met), < 8 cm (HCC)

- Child Pugh A > Child Pugh B >> C

- Lümenli GİS yapılarına > 1.5 cm

Senem Alanyalı

Karaciğer metastazı

Karaciğer metastazı

Senem Alanyalı

Extracranial Radiosurgery (Stereotactic Body Radiation Therapy) for Oligometastases

•Seminaris in Radiation Oncology, Volume 16, Issue 2, April 2006, Pages 77–84

SBRT öncesi SBRT sonrası

SBRT-KC metastazları için doz kısıtlamaları:

– 6 fr: mean KC doz < 15-20 Gy

– 3 fr: >700 cc < 15 Gy

D30% < 21 Gy

D50% < 15 Gy

RTOG 0438 (radyocerrahi)

Doz: 21 Gy TD/ 7 fraksiyon

Karın ağrısında %80 yanıt ( %54 tam yanıt)

Erken yanıt 1.7 hafta içinde (%90 6 hf)

mSK: 4.2 ay

7 Prospektif Çalışma: Karaciğer Metastazında SBRT

Çalışma n Prm tm (n) Tm boyutu Doz (Fr. n) LK SK

Herfarth, 2001 35 NR 1-132 cc 14-26 Gy

(1)

1 yıl %71 NR

Mendez-

Romero, 2006

17 KRK (14)

Diğer(3)

1.1-322 cc 30-37.5

Gy (3)

11 yıl

%100

2 yıl %82

1 yıl

%85

2 yıl

%62

Hoyer, 2006 44 KRK (44) 1-8.8 cm 45 Gy (3) NR NR

Lee, 2009 68 KRK (40)

Meme(12)

Diğer(16)

1.2 –3090

cc

27.7-60

Gy (6)

1 yıl %71 Med SK

17.6 ay

Rusthoven

2009

47 KRK (15)

AC(10)

Diğer (22)

0.8-98.0 cc

60 Gy (3) 1 yıl %95

2 yıl %92

Med SK

20.5 ay

Goodman, 2010 22 KRK (5)

Diğer(17)

7.5-146 cc 18-36 Gy

(1)

1 yıl %77 Med SK

28.6 ay

Rule, 2011 27 KRK (12)

Diğer (15)

1-135 cc 30-60 Gy

(3)

1 yıl% 100 Med SK

37 ay

KC SBRT - Toksisite

Radiation induced liver disease (RILD, klasik; metastazlarda daha sık)

– anikterik hepatomegali, asit

– KCFT yüksekliği(ALP > AST/ALT)

• Non-classic RILD( HCC, siroz, Hpt B‟de daha sık)

GİS: Mide, duedenum, ince/kalın barsak (– „itis‟, kanama, tıkanıklık, fistül)

Bilier tıkanıklık, striktür

Göğüs ağrısı, kot kırığı

Böbrek toks

Michael T. et al, Int J Radiation Oncol Biol Phys,

2012

H.Y. • 52 yaş, postmenopozal

• Ekim 2010 Sol memede kitle

• Genel Cerrahiye başvuru

• Fizik muayene:

– Periferik LAP: Yok

– Sol meme ÜİK‟da yaklaşık 2 cm kitle

– Sistemik muayene: N

• Ekim 2010 MMG:

– Sol meme ÜİK‟da 25x20 mm spiküler uzanımlı, posterior

akustik gölgelenmesi olan şekilsiz kitle (BIRADS V)

– Patolojik lenf nodu yok

• Kasım 2010 Tru-cut bx:

– İnvaziv duktal karsinom, derece 2,

– ER: %50 ++, PR(-), C-erb B-2: (-)

• Geniş Eksizyon + SLNB:

– İnvaziv lobuler karsinom, fokal alanlarda İDK

– Scarff Bloom Richardson Derece 2 (HG: 2, NG: 3, M: 1)

– Tümör boyutu: 2.5 cm

– CS: Negatif (en yakın CS anteriora 2 mm)

– LDİ: Var, KDİ: Yok

– Lenf nodları: 0 / 5

– ER: Diffüz (+), boyanma yoğunluğu: +++

– PR: %30 (+), boyanma yoğunluğu: +++

– C-erb B-2: 1+

Aralık 2010

– Akciğer grafisi: Patolojik bulgu yok

– Batın USG: Patolojik bulgu yok

– Kemik sintigrafisi:

• L5 vertebrada aktivite tutulumu, öncelikle dejeneratif,

metastaz? Radyolojik korelasyon önerilir

– LSV grafisi:

• L4-L5 , L5-S1 düzeyi belirgin vertebra endplatolarında

sklerodejeneratif değişiklikler, marjinlerde osteofitik yeni

kemik oluşumları

– Hemogram, biokimya tetkikleri: Patolojik bulgu yok

Dokuz Eylül Meme Tümör Grubu (DEMTG):

– 52 yaş, postmenopozal

– pT2N0 İLK+İDK

– Derece 2

– ER +, PR +, C-erb B-2: 1+

• Karar: KT + RT + HT

• Adjuvan kemoterapi

– 4 kür EC

• Adjuvan radyoterapi:

– Tüm meme 50 Gy

– Primer tümör yatağı boost: 60 Gy

• Adjuvan hormonoterapi:

– Aromataz inhibitörü

RTS: 14. ay AİS: 14.ay

• Son bir aydır artan başağrısı

• Nöroloji Kliniği‟ne başvuru

• NM: Normal

• Beyin MR:

– Sağ parietal paramedian yerleşimli ~ 11 mm

metastatik odak, çevresinde vazojenik ödem

• Torakoabdomen BT: Metastaz yok

Radyasyon Onkolojisi‟ne refere:

• Fizik Muayene:

– GD: İyi KPS: 90

– LAP: Yok

– Meme muayene: Patolojik bulgu yok

– Sistemik Muayene: Normal

– Nörolojik Muayene: Normal

Karar:

• Beyine metastazına yönelik radyoterapi

MMK’de tedavi kararı için risk faktörleri

Hasta ilişkili faktörler

• Hasta tercihi

• Biolojik yaş

• Menapoz durumu

• Komorbiditeler

• Performans durumu

• Sosyoekonomik ve

psikolojij faktörler

Hastalık ilişkili faktörler

• Hastalıksız dönem

• Tümör yükü (sayı ve metastaz

alanı)

• Önceki tedaviler ve cevap

oranları

• Biolojik faktörler (HR, Her2)

• Hızlı hastalık /semptom kontrol

ihtiyacı