Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo V a c u n a c o n t r a v a r i c e l a y v a c u n a c o n t r a n e u m o c o c o

Pio lópez lópez, MD. Infectólogo Pediatra Profesor Titular Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Presidente Capitulo Sur Occidente Asociación Colombiana de Infectología

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Vacuna contra varicela

Introducción

La Varicela es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa causada por el virus varicela zoster (VVZ). La especie humana es el único reservorio del virus varicela zoster. Cerca del 90% de las personas susceptibles pueden resultar afectadas al tener contacto con el virus. La enfermedad produce infección sistémica y usualmente resulta en inmunidad por toda la vida y la reexposición al virus salvaje genera la producción de refuerzo de anticuer-pos (booster), sin manifestaciones clínicas o viremia detectable, aunque ocasionalmente se han descrito casos de varicela recidivante en sujetos inmunodeprimidos (sida, leucemia ) y en algunos niños sanos.

En niños la varicela usualmente es una enfermedad autolimitada que dura 4 a 5 días y es caracterizada por fiebre, malestar y rash máculo pápulo vesicular. La enfermedad tiende a ser más severa en adolescentes y adultos y personas inmunocomprometidas.

Epidemiología

El virus WZ es transmitido persona a persona por:

a. Contacto directo.

b. Secreciones del tracto respiratorio.

El virus ingresa al huésped a través del tracto respiratorio; el periodo de incubación varia de 10 a 21 días; el periodo de contagiosidad es estimado 24 horas antes de que aparezca la erupción y hasta que todas las lesiones han for-mado costras (en general 4 5 días después de la erupción). Personas inmunodeprimidas pueden tener un cuadro clínico más prolongado con un periodo infectante también prolongado. Debido a que la varicela puede desarrollarse en todas las personas que viven en un país, la incidencia estimada es, aproximadamente, la misma que la cohorte de niños nacidos cada año.

La mayoría de los casos de enfermedad se producen en niños menores de 10 años y la prevalencia de la infección es muy elevada en guarderías y escuelas. En las regiones tropicales y en algunos países en vías de desarrollo con clima templado hay un desplazamiento de la enfermedad hacia grupos de mayor edad.

Exposición Prenatal y Perinatal A pesar de que la infección prenatal es poco frecuente porque muchas mujeres en edad reproductiva son inmunes al virus WZ, la varicela en la mujer embarazada es asociada con un riesgo de transmisión de la infección al feto o al recién nacido. La infección intrauterina puede resultar en el:

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a. Síndrome de Varicela congénita.

b. Varicela neonatal temprana

c. Varicela neonatal tardía

El Síndrome de varicela congénita puede ocurrir en niños nacidos de madres infecta-das durante la primera mitad del embarazo y puede manifestarse por bajo peso, cicatrices cutáneas, hipoplasia de extremidades, microce-falia, atrofia cortical, coriorretinitis, cataratas y otras anomalías. La incidencia del síndrome de varicela congénita es de 2% cuando la infección se presenta entre la semana 13 a 20 y de 0.4% cuando la presentación es en las primeras 12 semanas de gestación.

Si la gestante presenta varicela antes de los 5 días previos al parto, el recién nacido puede desarrollar una varicela perinatal precoz que generalmente no es grave, caracterizada por la aparición del exantema en los primeros días de vida.

El inicio de varicela en la mujer embarazada 5 días antes a 2 días después del nacimiento resulta en un cuadro severo de varicela en 17 al 30% de los recién nacidos. El riesgo de muerte en estos neonatos ha sido estimado en 30%.

Figura 1. Patogénesis de varicela en niños.

Enfermedad

El cuadro clínico de varicela abarca 2 fases de viremia: primaria tras la replicación en los ganglios linfáticos regionales y secundaria mucho más intensa después de multiplicarse en hígado, bazo y otras partes del sistema retículo endotelial, especialmente en el interior de los linfocitos T. Unos 10 a 21 días después de la infección comienzan ondas de viremia con gran cantidad de virus que los llevan hasta la piel, con lo que aparece la erupción clásica de la varicela. La aparición de este exantema vesicular es un elemento que indica el final del periodo de infección.

Herpes Zoster:

Siguiendo al cuadro de varicela el virus puede permanecer en estado latente en los ganglios de las raíces sensitivas dorsales y los ganglios de los nervios sensitivos craneal es, a donde llega por vía retrógrada desde las vesículas cutáneas. En algún momento, especialmente en periodos de inmunodepresión, el virus latente puede ser reactivado descendiendo por los nervios sen-sitivos y causando la típica lesión metamérica cutánea del herpes Zoster. Aproximadamente 15% de la población puede presentar este cuadro

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en algún momento de su vida. Cuadro de herpes diseminado con compromiso del SNC, hígado y pulmón es frecuente en pacientes con severo compromiso del sistema inmunológico.

Niños que han sido expuestos a la infección “In útero” (forma precoz) pueden presentar cuadro de herpes en una frecuencia de 0.8% a2%.

Complicaciones:

La complicación más frecuente de la varicela es la infección bacteriana aguda de la piel, causa-da más a menudo por staphylococcus aureus o streptococcus pyogenes (SBHGA), cuadros como choque tóxico por estreptococos son más fre-cuentes a parti r de 1985. La fascitis necrosante es una infección de las aponeurosis superficiales del tejido subcutáneo con bacteriemia conco-mitante o sin ella que puede llegar a poner en peligro la vida.

El crecimiento en las infecciones invasoras por SBHGA que acompañan a la varicela, ha surgido en forma simultánea con una mayor prevalencia de cepas que expresan tipos M-1 y M-3 de proteína M. Estas cepas por lo común producen exotoxinas A ó B pirógenas (o ambas), que actuarían como “superantígenos” bacteria-nos y estimulan una proliferación aberrante e incontrolable de linfocitos T específicos. Dichos linfocitos, a su vez, liberan cantidades masivas de citocinas inflamatorias, que causan choque y daño tisular.

La complicación neurológica más común es la ataxia cerebelosa post-infecciosa que aparece en 1 de cada 4.000 pacientes menores de 15 años de edad. Los síntomas se manifiestan conforme las lesiones de la piel comienzan a cicatrizar y por lo común ceden por sí solos, con resoluciones en el término de unas semanas.

La meningoencefalitis causada por invasión del sistema nervioso central por el virus de varicela-zoster acaece con menor frecuencia y tiene un pronóstico mucho menos favorable. Los síntomas pueden aparecer en el periodo previo a la erupción, de manera simultánea con ella, o una semana más tarde. Las tasas de mortalidad

varían de 5 a 25% y las secuelas neurológicas acaecen hasta en 20% de los sobrevivientes. El síndrome de Reye es raro, tal vez porque no se utilizan salicilatos, medicamento concomitante con génesis de dicho síndrome en niños con varicela.

La neumonía primaria por varicela es poco común en niños que habían estado sanos pero explica muchas de las muertes atribuidas a ella en enfermos inmunodeficientes y adultos. Hasta 16% de los adultos sanos con varicela tienen signos radiográficos de neumonitis más fiebre, tos, hemoptisis y disnea.

Alrededor de 2% de las mujeres que pre-sentan varicela en el primer trimestre del embarazo o en los comienzos del segundo, dan a luz productos con numerosas anormalidades como microcefalia, coriorretinitis, atrofia de la corteza cerebral, microftalmía, extremidades mustias, cicatrices, y muerte temprana. Los neonatos cuya madre se contagia de varicela en el lapso periparto están en mayor peligro de infección grave causada por la inadecuación de la actividad de linfocitos T asesinos naturales u otras células T durante la primera semana de vida. Entre las manifestaciones clínicas están exantema extenso, neumonía grave, hepatitis y muerte en 20 a 30% de los casos. Se recomienda utilizar VZIG en todos los neonatos de ese tipo, en grave peligro de la enfermedad, pero se ha comprobado ineficacia de ella a pesar de su aplicación de manera apropiada.

Entre las complicaciones hematológicas de la varicela están trombocitopenia, varicela hemo-rrágica y pancitopenia. Las petequias alrededor de las lesiones de varicela son bastante frecuentes y no siempre son el elemento que presagia una evolución más grave. La varicela hemorrágica es más común en individuos inmunodeficientes y conlleva un riesgo de mortalidad de 70%.

Con la varicela se ha informado la aparición de artritis monoarticular o poliarticular y se ha logrado la multiplicación del virus en líquido articular pero es más común la infección secun-daria aguda por bacterias.

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Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

A medida que han sobrevivido niños con enfermedades cancerosas, gracias a la quimio-terapia y la radioterapia intensas, la varicela se ha tornado un problema más común en ellos. Los niños con leucemia y linfoma agudos están expuestos al máximo riesgo y, sin tratamiento, alrededor de 30% de ellos han tenido lesiones graves con una cifra de mortalidad de 21 %. El disponer de quimioterápicos antivirales ha mejo-rado en grado extraordinario el pronóstico de estos pacientes. Pero la tasa global de mortalidad sigue siendo de 7% en pacientes no tratados. Los niños con SIDA, o que han recibido corticoterapia por largo tiempo también están expuestos a un mayor peligro de infección grave.

En comparación con los niños sanos, los adultos con varicela tienen una morbilidad considerable y una tasa de mortalidad 20 a 25 veces mayor. A finales del decenio de 1970, cada año en Estados Unidos hubo 4.000 a 9.000 hospitalizaciones y 100 fallecimientos por varicela. Dicha tasa de muerte disminuyó en los comienzos del decenio de 1980, en coin-cidencia con la disponibilidad de aciclovir, VZIG y las recomendaciones para evitar el síndrome de Reye. Sin embargo, a finales del decenio de 1980 el número de fallecimientos retornó a los niveles previos en parte por una mayor tasa de complicaciones a causa de los procesos bacte-rianos invasores. El incremento en el número de muertes no fue causado por un mayor número de casos en sujetos inmunosuprimidos.

La frecuencia de complicaciones y Ia letalidad dependen, en gran medida, de factores de riesgo como se numeran en la tabla # 1

Vacuna contra la varicela El doctor Takahashi en Japón en el año 1970, cultivó el virus salvaje a partir de una muestra obtenida de un niño con varicela, por lo demás sano, llamado K. Oka. Para lograr la atenuación hizo pasar el virus 11 veces en células embrio-narias de pulmón humano a 34o Después realizó el paso 12 veces en fibroblastos de un embrión de cobayo, que son las únicas células que no pertenecen a primates y que son susceptibles

• Adolescentes mayores de 14 años y adultos

• Mujeres embarazadas

• Niños menores de 1 año

• Recién nacidos de madre con varicela en el periodo Perinatal

• Inmunodeficiencia congénita

• Inmunodeficiencia adquirida (Ieucemia; tumores; transplantes, esteroides)

• Niños con enfermedad cutánea diseminada

• Niños con enfermedad pulmonares crónicas

• Niños en tratamiento crónico con salicilatos.

Tabla 1. Personas con riesgo de varicela grave.

a VVZ. Los dos pasos finales se hicieron en células diploides humanas, para preparar la semilla madre del virus.

Inmunogenicidad

El 97% de 6.889 niños susceptibles entre 1 y 12 años obtuvieron seroconversión después de 1 dosis de vacuna de varicela. La persistencia de anticuerpos medida anualmente durante 4 años fue alta. En Japón los anticuerpos a VVZ se encontraron presentes en el 97% de los niños hasta 20 años después de la vacunación.

Personas mayores, de 13 años alcanzan seroconversión después de 1 dosis en el 78 % de los casos y e199% después de una segunda dosis aplicada 8 semanas después. En niños con leucemia linfoblástica el porcentaje de sero-conversión es similar al de los adultos cuando se hace en las siguientes condiciones: remisión de al menos 1 año, recuento de linfocitos en sangre periférica superior a 700 mm3 y el de plaquetas superior a 100.000 mm3, retirada de la quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una semana después de la vacunación Los corticoides (en dosis bajas) deben suspenderse al menos 2 semanas antes de la vacunación. Dosis altas de corticoides (2 mg/kg/día) de prednisona o su equivalente o más de 20 mg/día para un niño que pese más de 10 kg deben suspenderse, mínimo tres meses antes de la vacunación.

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Niños que reciben altas dosis de esteroides (mas de 2 mg/kg de prednisona) por más de 2 semanas pueden ser vacunados después de que la terapia con esteroides ha sido suspendida durante 3 meses siguiendo las recomendaciones generales para el uso de vacunas vivas. Hasta un 15% de los niños con leucemia linfoblástica aguda que inicialmente seroconvierten pueden perder los anticuerpos a los 10 años, especial-mente si sólo reciben una dosis de vacuna.

La efectividad de la vacuna es del 75% a 95%, frente a cualquier forma de infección y del 99 al1 00% frente a las formas significativas de la enfermedad. Entre 1 al 15% de los niños vacunados desarrollan, cada año una enferme-dad leve, con menos de 50 lecciones cutáneas y escasos o nulos efectos sistémicos tras un contacto significativo con un caso índice.

Indicaciones para la vacunación contra varicela

Todos los niños sanos de 12 meses a 13 años deben ser inmunizados sin excepción alguna con una dosis de vacuna; junto con la vacuna-ción contra varicela pueden realizarse todas las demás de la niñez, aunque conviene no utilizar la misma jeringa para los preparados.

Adolescentes: adolescentes sanos después de los 1 3 años quienes son susceptibles deben ser vacunados contra varicela con 2 dosis de vacuna con un intervalo de 4 a 8 semanas.

Adultos: la vacunación universal es deseable a todas las edades por lo que puede ofrecerse a adolescentes y adultos susceptibles. Además, debería administrarse, preferentemente, en las siguientes circunstancias:

Personas quienes viven o trabajan en medios en los que la transmisión del virus es fácil. (Ej: Maestras de niños, empleados de guardería y trabajadores de instituciones sanitarias.

Trabajadores sanitarios que podrían trans-mitir la infección a personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones graves tras la enfermedad.

Mujeres susceptibles en edad fértil, en este caso deben evitar el embarazo al menos en el mes siguiente a la vacunación.

Control de brotes en hospitales y otras instituciones: la vacunación de pacientes y personas susceptibles a la enfermedad que están en instituciones y hospitales, puede ser útil para abortar brotes epidémicos en estos lugares y evitar el contagio de personas con riesgo de padecer enfermedad grave.

Profilaxis de postexposición: la vacuna-ción en los 3 días siguientes al contacto con el caso índice puede reducir la transmisión de la enfermedad más de un 90%. Es posible que la vacuna sea eficaz cuando se administra hasta el 5 o día tras la exposición.

Vacunación de niños con infección por HIV: el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC recomienda que los niños con infección por HIV asintomáticos o con síntomas leves y con más del 25% de linfocitos CD4 sean vacunados de varicela. La recomendación se basa en que estos niños tie-nen un riesgo muy elevado de padecer zoster si contraen varicela, que puede ser hasta del 80% si tienen menos del 15% de linfocitos CD4 en el momento de la primoinfección.

Inmunodeficiencias humorales: las personas con inmunodeficiencias humorales puras pueden recibir la vacuna de la varicela.

Vacunación de contactos y profilaxis de pos-texposición: la vacuna de la varicela previene o modifica la aparición de la enfermedad hasta en un 90% de los casos si se administra en los tres días siguientes al contacto y posiblemente en los 5 días. La Academia Americana de Pediatría ha establecido esta indicación recientemente.

ContraindicacionesOriginalmente la AAP COID recomendó no vacunar sistemáticamente a personas inmu-nodeficientes como las que tienen infección sintomática por VIH. (Este punto ha sido revi-sado en fecha reciente, situación semejante a la lista actualizada de recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Prac-tices [ACIP].)

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Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

Cabe considerar la posibilidad que reciban vacunas contra varicela los niños con leucemia linfoblástica aguda, pero sólo por medio de un protocolo inmunitario de investigación a nivel nacional. La presencia de un miembro de la familia inmunodeficiente o seropositivo (VI H) no es contraindicación para utilizar la vacuna en otras personas de la familia. Los vacunados en quienes aparece exantema después de recibir la vacuna deben evitar el contacto con huéspedes susceptibles inmunodeficientes durante el tiem-po en que persista. No debe aplicarse la vacuna contra varicela a niños que reciban dosis altas de corticosteroides de acción sistémica (> 2 mglkg de prednisona, ó 20 mg de prednisona por día) durante más de un mes, hasta que suspendan los corticosteroides durante tres meses como mínimo. La vacuna contra la varicela no debe aplicarse a embarazadas (aunque no existen pruebas que indiquen efectos teratógenos en el producto de las que recibieron inadvertidamente la vacuna). Los pacientes alérgicos a la neomicina o que sufren enfermedades intercurrentes mode-radas o graves no deben ser vacunados contra la varicela. Tampoco se aplicará dicha vacuna durante cinco meses después de haber recibido el sujeto una dosis de inmunoglobulina.

Ante el peligro teórico del síndrome de Reye después de aplicar la vacuna contra la varicela (hasta la fecha no se han notificado casos de tal problema) será mejor no utilizar salicilatos durante seis semanas después de haber aplicado la vacuna.

Tuberculosis: No hay datos que sugieran que la vacunación frente a varicela puede agravar una tuberculosis. Sin embargo, no se recomienda esta vacunación en personas con tuberculosis activa. La realización de la prueba de la tuberculina antes de la vacunación no está indicada.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas concomitantes con la administración de .Ia vacuna son fiebre (10 a 14%), erupción (4 a 6%) y reacciones en el sitio de la inyección (19.3 %). En unos cuantos estudios en que los testigos recibieron placebo,

la incidencia de fiebre de 38.9°C o más entre vacunados no difirió mucho de lo observado en testigos. El exantema por lo común con-sistió en 6 a 10 lesiones sólo unos dos días aproximadamente. Hubo mayor posibilidad de que los niños que tuvieron más de 50 lesiones incubaran el VZV de tipo nativo o natural para la fecha de la vacunación. Las únicas molestias más comunes en niños vacunados fueron el dolor y el enrojecimiento (19.3 %) en el sitio de la inyección (p < 0.05).

Herpes Zoster

Los vacunados presentan una menor incidencia de herpes zoster ulterior en comparación con los que han sido afectados por el virus natural de la varicela. A pesar del bajo número de reacciones anamnésicas de células T en adultos, se ha com-probado sólo un caso de herpes zoster causado por el virus de la vacuna en 1650 adolescentes y adultos vacunados (12.8/1 00 000 personas/año). Esta incidencia es siete veces menor que la prevista en sujetos con VZV natural. La incidencia informada de herpes zoster en niños vacunados sanos ha sido de 13 casos por 100 000 personas/año en comparación con 30 a 70 casos por 100000 personas/año después de ataque con el virus natural de la varicela.

Calendario de vacunación, posología y vía de administración

Se administra por vía subcutánea, en dosis única de 0,5 mL en niños sanos hasta los 12 años. En niños de 13 o más años, adultos y pacientes inmunodeprimidos se recomiendan dos dosis separadas 4 u 8 semanas. La vacuna debe admi-nistrarse inmediatamente una vez disuelto el liofilizado. En los casos en que se administren inmunoglobulinas y otros derivados sanguíneos la vacunación debe diferirse varios meses, según la dosis de gammaglobulina administrada, para evitar su pérdida de Inmunogenicidad.

Lecturas recomendadas 1. Centers for Disease Control and prevention: Prevention of

Varicella. Recommendations of the advisory committee on Immu-nization Practices (ACIP). MMWR 1996,45 (RR-11):1¬36.

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2. Centers for Disease Control and prevention: Prevention of

varicella. Update recommendations of the advisory committee

practices (AClP) MMWR 1999; 48 (RR-11) : 1- 5

3. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious

Disease.: Varicella Vaccine Update. Pediatrics 2000,105;136-141

4. Clements DA, Armstrong CB, Ursano AM, et al: Over five years

follow up of Oka/Merk Varicella Vaccine recipients in 465

infants and adolescents. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14:874.

5. Watson BJ, Piercy SA, Plotkin SA , et al; Modified chickenpox in children immunized with the Oka /Merk Varicella Vaccine. Pediatrics 1993;91 :17

6. Comité Asesor de Vacunas: Vacunacion contra Varicela. En:

7. Asociacion Española de Pediatria (eds) Manual de Vacunas en Pediatria. Ed. 2001. España Litofinter. 2001; 316-333.

8. Chartrand SA :Varicella Vaccine. Pediatric Clinics of North Ame-rica. Childhood Inmunizations 2000.W. . Saunders Company, Philadelphia. Pennsylvania 2000;47:403-426.

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Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

exam

en c

onsu

ltad

o 21. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la varicela es falsa?

22. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la varicela es falsa?

23. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la vacuna

contra la varicela es verdadera?

24. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la vacuna

contra la varicela es falsa?

25. Cual de las siguientes afirmaciones acerca

de la varicela es falsa?

a. La incidencia del síndrome de varicela congé-nita es mayor cuando la infección se presenta en el segundo trimestre del embarazo que cuando se presenta en el primertrimestre.

b. El inicio de varicela en la madre en los 5 días anteriores al parto puede resultar en infección grave del recién nacido.

c. El período de incubación es de 10 hasta 21 días.

d. El período de contagio es desde una semana antes hasta una semana después de la erupción.

a. La complicación más frecuente es la infección bacteriana de la piel.

b. La complicación neurológica más frecuente es la encefalitis viral.

c. La ataxia cerebelosa postinecciosa es autolimitada y usualmente benigna.

d. La varicela hemorrágica es más frecuente en pacientes inmunodeficientes.

a. En mayores de 13 años la tasa de seroconversión es del 74% después de una segunda dosis.

b. Niños que reciben dosis altas de esteroides pueden vacunarse 3 meses después de haber suspendido estos.

c. La vacuna puede ser eficaz cuando se administra hasta una semana después del contacto con el caso índice.

d. No hay ninguna recomendación acerca del uso de salicilatos después de la vacunación con varicela.

a. Después de los 12 años deben aplicarse 2 dosis con intervalo de 4 a 8 semanas.

b. No se recomienda su uso en casos de tuberculosis activa.

c. Entre 4 y 6% de los vacunados pueden presentar una erupción leve.

d. Los casos de herpes zoster son tan frecuentes en los vacunados como en los que adquieren la infección natural.

a. Mujeres en edad fértil deben evitar el embara-zo en el mes siguiente a la vacunación. B

b. Niños con VIH asintomáticos y con más de 15% de linfocitos CD4 pueden recibir la vacuna.

c. No es recomendable administrar otras vacu-nas de virus vivos concomitantemente con la vacuna de la varicela.

d. La incidencia de herpes zoster en no vacunados es de 30-70 por 100.000 personas/año.

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Vacuna contra Neumococo Streptococcus pneumoniae es un microorganismo perteneciente al género Streptococcus. Es un coco gram positivo que característicamente se dispone en parejas (diplococo) o en cadenas cortas. Anaerobio facultativo, no móvil no forma esporas y es catalasa negativo. El microorganismo está cubierto por una cápsula que sirve como factor de virulencia al dificultar la fagocitosis por los polimorfonucleares y macrófagos del huésped. La estructura química de los polisa-cáridos que componen la cápsula configura su distinto comportamiento antigénico y permite su clasificación en 90 serotipos. Es básico conocer la distribución de los serotipos más prevalen-tes que producen infección sistemática en un determinado país, debido a que el fundamento de las vacunas, es precisamente la inducción de reacción inmune tipo específica dirigida a cada uno de los polisacáridos capsulares.

Streptococcus pneumoniae es un organismo que coloniza las vías aéreas superiores de las personas sanas, sobre todo de los niños menores de 4 años. La frecuencia de colonización a los 2, 12 Y 24 meses es de 26, 39 Y 64% respectiva-mente, y las cepas que se aíslan corresponden casi siempre a un número limitado de serotipos. Estos portadores asintomáticos son el reservorio de la bacteria y responsables de la mayoría de los casos de transmisión a otros niños y adultos.

S. pneumoniae es la primera causa de neu-monías extrahospitalarias, otitis media aguda bacteriana y meningitis bacteriana y es el agente etiológico responsable de otras infecciones como

sinusitis, artritis, peritonitis o endocarditis. Pro-duce bacteriemias que con frecuencia acompañan a alguna de las anteriores o bien se presenta de forma primaria sin foco aparente.

En los Estados Unidos se estima que cause anualmente 3.000 casos de meningitis, 50.000 casos de bacteriemia, 500.000 casos de neu-monía y 7.000.000 de casos de otitis media aguda. Globalmente es una causa importante de mortalidad en la edad pediátrica; entre 1 a 2 millones de 11 millones de muertes anuales, en niños menores de 5 años de edad, son causados por neumococo.

Epidemiología en Colombia

El grupo de microbiología del Instituto Nacional de Salud coordina el proyecto SIREVA Vigía encargado de la vigilancia de la distribución de los tipos capsulares y la resistencia antimicro-biana de los aislamientos de streptococcus pneu-moniae en nuestro país. En el informe quincenal epidemiológico nacional publicado en abril del 2001, el grupo de microbiología publica los reportes a diciembre del año 2000. Según estos datos a partir del año 1994 a Diciembre del año 2000 se han confirmado 764 aislamientos de s. pneumoniae en 47 centros hospitalarios de 13 ciudades del país.

El 53.2% de los casos se reportaron en niños menores de 12 meses, éste porcentaje disminuye a medida que aumenta la edad de los niños. En la tabla # 1 se aprecia la distribución de los pacien-tes con enfermedad invasiva por s. pneumoniae por grupo de edad y por diagnóstico.

Edad Meningitis Neumonía Otros Total (meses) n % n % n % n

<12 242 59,6 118 29,1 45 11,3 406

13-23 35 26,1 83 61,9 16 12,0 134

24-35 23 33,3 39 56,5 7 10,2 69

36-47 28 41,7 31 46,3 8 12,0 67

48-60 33 37,5 46 52,3 9 10,2 88

Total 361 47,3 317 41,5 85 11,2 764

Tabla 1. Distribución de los pacientes con enfermedad invasiva por S. pneumoniae por grupo de edad y por diagnostico.

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Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

Tipos capsulares:

De los 90 serotipos capsulares de 5. pneumoniae, los tipos14,23F,6B,5, 1, 19F,6a, 18C,4 Y 7F fueron los mas prevalentes en los aislamientos en nuestro país y representaron el 85,1 % del total de los aislamientos. En la tabla # 2 se aprecia la distribución por grupos de edad de los 9 serotipos principales de 5. pneumoniae causantes de enfermedad invasiva en niños menores de 5 años.

Sensibilidad a la penicilina:

De los 764 aislamientos 207 (27.1 %) presentaron sensibilidad desminuida a la penicilina (S.D.P), de ellos 98 (12,8 %) presentaron resistencia intermedia y 109 (14,3) alta resistencia. Informes no publicados aún del grupo de Microbiología del Instituto Nacional de Salud refieren que ésta cifra se ha incrementado sustancial mente en el año 2001. El porcentaje de aislamiento con SDP fue más frecuente en neumonía (29.7%), meningitis (26.6%), sepsis 23.6% y otras pato-logías 13.3%

Susceptibilidad a otros antimicrobianos

La sensibilidad a ceftriaxona se determinó por CIM en 764 aislamientos, de los cuales 65 (8,5%) presentaron resistencia intermedia y 39 (5,1 %) alta resistencia. En lo referente a TMP/ SMX Se encontró resistencia en 40.1 % de los aislamientos, a c1oranfenicol en 85 (11,1 %) a eritromicina en 35 (4.6%) Y todos fueron sensibles a vancomicina.

Protección de la vacuna heptavalente en Colombia

De los 8 tipos capsulares más importantes en nuestro país los serotipos 1 y 5 no están inclui-dos en la vacuna heptavalente, por lo tanto la cobertura que en USA y Canadá es de + - 97%, en Colombia es menor situándose en el 69.3%, con diferente protección de acuerdo a la edad, así en los menores de 2 años es del 71 % en los casos de neumonía y de 65% en los casos de meningitis y para mayores de 2 años el del 50 y 67% respectivamente.

Factores predisponentes de enfermedad neumocóccica. Personas > de 65 años Uremia

Trisomías 21 Síndrome Nefrótico

Niños < de 2 años Diálisis Crónica

Asplenia Congénita Cirrosis Hepática o Funcional

Drepanocitosis y Diabetes Insulino- Hemoglobina SC dependiente

Neoplasias Transplantados Hematológicas

Neoplasias Sólidas Infección VIH

Mieloma Múltiple Colagenopatía

Esplenectomía Enfermedad Pulmonar Crónica

Vacunas En 1978 se autorizó en EUA una vacuna neu-mocóccica de 14 polisacáridos capsulares que en 1983 fue sustituida por otra compuesta por 23 polisacáridos, los cuales se consideran res-ponsables del 90% de los casos de infecciones neumocóccicas en la mayoría de los países (Los antígenos de polisacáridos capsulares contenidos en la vacuna y que corresponden a los siguientes serotipos: 1,2,3,4, S, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, lOA, 11 A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F Y 33F) fue aprobada por la FDA en 1992 y sigue estando en uso para adultos y niños de 2 años de edad o mayores.

La vacuna induce además un cierto tipo de protección cruzada frente a los otros serotipos adicionales, 27 en concreto. Está constituida por 25 ug de cada antígeno de los serotipos citados, prediluidos en 0.5 mi de solución y con fenol o timerosal como conservante.

La vacuna induce una respuesta tipo espe-cífica que incrementa la actividad opsonisante y fagocítica a las 2-3 semanas en el 80% de los adultos sanos, pero no es homogénea para todos los serotipos; algunos como el 3 y el 7 son más inmunogénicos que otros como el 9 y e114.

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Pío López López

Menores de 2 años % Serotipos 2-5 años % Serotipos n n

14 154 28,S 14 56 25,0

6B 59 10,9 1 35 15,6

23F 59 10,9 23F 23 10,3

5 43 8,0 6B 19 8,5

19F 41 7,6 5 16 7,1

6A 29 5,4 6A 13 5,8

18C 25 4,6 19F 12 5,4

1 22 4,1 18C 12 5,4

7F 14 2,6 9V 6 2,7

Subtotal 446 82,6 Subtotal 192 85,7 Otros (24) 94 1 7,4 Otros (18) 32 14,3 Total 224 100,0 Total 540 100,0

Tabla 2. Distribución por grupos de edad de los 9 serotipos principales de S. pneumoniae causantes de enfermedad invasiva en niños menores de 5 años.

En los niños la respuesta es más pobre en general que en los adultos y depende del poli-sacárido capsular correspondiente y la edad de los niños. Los niños menores de 2 años presen-tan una leve respuesta temprana y tardía a los antígenos polisacáridos, debido a que dichos antígenos inducen una inmunidad timo inde-pendiente (mediada por linfocitos B). Después de la inmunización con esta vacuna, Dagan y colaboradores observaron que 75% de los lac-tantes de 12 a 18 meses de edad produjeron más de 1 ug\ml de anticuerpo anticapsular contra los tipos 4, 9V, 18C y 19F, pero no contra los tipos 6B, 14 o 23F. Entre 2 y 5 años la respuesta es todavía escasa y breve y a partir de los 8-1 O años la respuesta comienza a ser comparable a la de los adultos. La reacción inmunitaria varía ampliamente con el serotipo, y los lactantes y niños de manera típica muestran reacción deficiente a los tipos 6A 14 Y 23F Y 19F entre los serotipos más comunes que los infectan. La revacunación con una segunda dosis de vacuna no intensifica de manera notable la reacción de anticuerpos. Esta falta de inmunogenicidad en los niños menores de 2 años es la limitación más importante de la vacuna.

La vacuna ha sido estudiada en niños norma-les para evitar la otitis media aguda. Douglas y

Miles vigilaron 1273 niños sanos de 6 a 54 meses de vida, durante 18 a 24 meses después de la inmunización (con una segunda dosis seis meses más tarde para 66% de los 418 niños menores de 2 años de edad al comenzar el estudio). No encontraron efecto alguno de la vacunación en la otitis media. Estos mismos resultados han sido encontrados por otros autores y se considera que la utilidad contra la otitis media es escasa o nula. Dagan y colaboradores observaron que la vacunación en lactantes de 12 a 18 meses de vida no tuvo efecto en el estado de portador de serotipos de vacuna y no evita la diseminación de cepas resistentes de persona a persona.

Vacunas conjugadas contra neumococo:

El hecho de que las vacunas de 23 polisacáridos sean poco eficaces en niños menores de 2 años ha hecho que las investigaciones se dirijan hacia la obtención de un aumento de su inmunogeni-cidad mediante la conjugación con una proteína transportadora, consiguiendo así una respuesta dependiente del timo con producción de células T colaboradoras y células B que confieren memo-ria inmunológica. Con las vacunas conjugadas existe una inducción de la síntesis de IgG e IgM, en contraste con una inducción única de IgM,

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Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

en el caso de la vacuna de polisacáridos. La conjugación puede realizarse con diversos tipos de proteína transportadora: toxoide tetánico, toxoide diftérico, una mutante no tóxica de la toxina diftérica (CRM197 y una proteína de la membrana externa del Meningococo.

Las investigaciones más recientes son las realizadas con una vacuna heptavalente (sero-tipos 4, 6B, 9, 14 18C, 19F, 23F) conjugada con CRM197, con un esquema de 3 dosis (2-4 y 6 meses de edad y un refuerzo a los 12 o 15 meses de edad).

El grupo Káiser realizó un estudio doble ciego en 23 centros médicos en-California del Norte. Los lactantes sanos fueron distribuidos aleatoriamentel 1:1 para recibir la vacuna conjugada heptavalente o la vacuna conjugada antimeningococo tipo C a la edad de 2,4,6, y 12, a 15 meses.

Participaron en el estudio 37.868 niños; 18.927 recibieron la vacuna antineumocóccica y 18.941 la vacuna antimeningocóccica. En el grupo que recibió la vacuna antineumocóccica, se observo una respuesta inmunológica sus-tancial a los polisacáridos de los 7 serotipos de la vacuna. La magnitud de esta respuesta fue variable según el serotipo; más del 95% de los sujetos que recibieron la vacuna antineumocóc-cica desarrollaron niveles de anticuerpo> 0.15 mg/ml después de la tercera dosis, respuesta que no se alcanzo en mas del 95% en el grupo control (vacuna antimeningocóccica).

Eficacia:

La eficacia de la vacuna heptavalente fue del 97.4%. Hubo 40 casos de enfermedad neu-mocóccica invasiva por serotipos de la vacuna en niños con esquema completo, de los cuales 39 fueron del grupo control. Hubo nueve casos de enfermedad invasiva por serotipos no con-tenidos en la vacuna, 6 en el grupo control y 3 en el grupo con vacuna antineumocóccica. El impacto global de la vacunación incluyendo los serotipos no vacunales, fue la disminución de la enfermedad invasiva en el 89.1 % de los pacientes.

Otitis Media: En el análisis de los episodios de otitis que ocurrieron en la población durante el periodo de estudio, la vacuna tuvo una efecti-vidad del 7% para prevenirlos. En cuanto a las otitis frecuentes, la vacuna redujo entre un 9% a un 22.8% la frecuencia de los episodios. En los niños vacunados, la colocación de tubos de timpanostomía descendió en un 20% comparado con el grupo control.

Neumonía: En comparación con los testigos, los vacunados con preparado neumocóccico tuvieron una disminución de 11 % (intervalo de confianza de 95%, 1 a 21) en la frecuencia de neumonía diagnosticada c1ínicamente; disminución de 35% (intervalo de confianza de 95%, 6 a 56) en el número de casos de neumonía confirmada por estudios radiográficos, y una disminución de 63% (intervalo de confianza de 95%, 11 a 84) en la frecuencia de neumonía con consolidación observadas en las radio-grafías. De este modo, los datos preliminares sugieren que esta vacuna es eficaz para evitar la enfermedad invasora por neumococos y es posible que tenga trascendencia notable en la incidencia de otitis media aguda y neumonía causada por serotipos presentes en la vacuna. Similares resultados han sido encontrados por otros investigadores (Eskola y colaboradores, Santosham y colaboradores)

Estado de portador: Con respecto al estado de portador se encontró una reducción de los serotipos vacunales en los pacientes que reci-bieron la vacuna heptavalente y colonización por serotipos no vacunales no resistentes. En el estudio no se evidenció mayor riesgo de enfer-medad causada por serotipos no vacunales.

El control de la seguridad de las dos vacunas usadas en el trabajo no evidenció efectos adversos asociados a la vacunación y los efectos locales o sistémicos observados fueron en su mayoría de carácter leve y autolimitados. Diversos estudios han encontrado resultados similares a los del grupo Kaiser (Mbelle y col, Dagan y col, Eskola y col, Santosham y col).

En febrero 17 del año 2000 la FDA aprobó el uso de la vacuna heptavalente para ser usada en pediatría con las siguientes recomendaciones:

CCAP Módulo 2 Enero de 2002 49

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La vacuna heptavalente (PCV7) es reco-mendada para ser administrada rutinariamente a todos los niños menores de 2 años de edad iniciando el esquema a los 2 meses (2-4-6 y 12 a 15 meses). Cada dosis de 0.5ml debe ser administrada I.M. La dosis inicial debe ser admi-nistrada después de las 6 semanas de vida.

Recién nacidos de muy bajo peso « 1500gr) deben ser vacunados a la edad cronológica de 8 semanas independientemente de su edad gestacional.

Todas la dosis de PCV7 pueden ser admi-nistradas conjuntamente con las vacunas recomendadas según la edad, usando jeringas independientes y aplicándolas en sitios dife-rentes.

Recomendaciones para la vacunación en niños de 24 a 59 meses de edad:

La vacuna PCV7 es recomendada para todos los niños con edades entre 24 a 59 meses, quie-nes estén en alto riesgo, o en entidades que se

2-6 meses 3 dósis 6-8 semanas de intervalo 1 dosis a los 12 a 15 Meses de edad

7-11 meses 2 dosis 6-8 semanas de intervalo 1 dosis a los 12 a 15 Meses de edad

12-23 meses 2 dosis 6-8 semanas de intervalo

>24 meses 1 dosis

Tabla 3. Esquema Recomendado de Vacunación con Pcv7

Edad de la 1a dosis Serie Primaria Refuerzo

>23 meses Ninguna PCV7 cpmo en Tabla No. 124-59 meses 4 dosis de PCV7 1 dosis de 23 PS a los 24 meses, con intervalo de al menos 8 semanas después de la última dosis de PCV724-59 meses 1-3 dosis de PCV7 1 dosis de PCV7, 1 dosis de 23PS, 6 a 8 semanas después de la última dosis de PCV7. 1 dosis de 23PS 3-5 años después de la primera dosis de 23PS.24-59 meses 1 dosis de 23 PS 2 dosis de PCV7, intervalo de 6-8 semanas, iniciando 6 a 8 semanas después de la última dosis de 23 PS. 1 dosis de 23PS 5 años después de la primera dosis de 23PS.24-59 meses Ninguna 2 dosis de PCV7 intervalo de 6-8 semanas. 1 dosis de 23PS 6-8 semanas después de la última dosis de PCV7. 1 dosis de 23PS 3-5 años después de la primera dosis de 23PS.

Tabla 4. Recomendaciones para la Inmunización con PCV7 o 23PS para Niños con Alto Riesgo de Enfermedad Invasiva

Edad Dosis Previa Recomendaciones

presume sean de alto riesgo de padecer infec-ciones invasivas por neumococo.

Alto riesgo para enfermedad invasiva:

1. Drepanocitosis, Asplenia funcional o ana-tómica.

2. Infección porVIH.

Entidades que se presume sean de alto riesgo:

Inmuno deficiencias congénitas (celular, humo-ral, deficiencia de complemento, desordenes de fagocitosis).

4. Cardiopatías, enfermedad cardiaca crónica.

5. Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma tratada con esteroides).

6. Fístulas de Líquido cefalorraquídeo.

7. Insuficiencia renal crónica.

8. Enfermedades asociadas con terapia inmuno-supresiva (Neoplasmas, Leuc~mias, Linfomas y transplante de órgano sólido.

9. Diabetes Mellitus.

50 Precop SCP

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

Niños de 24 a 59 meses de edad con riesgo mode-rado de adquirir la enfermedad invasiva:

1. Todos los niños de24a 35 meses de edad

2. Niños de 36 a 59 meses acudiendo a guar-derías

3. Niños de 36 a 59 meses nativos de Alaska, indios americanos o descendientes de afro-americanos.

Inmunización en niños de 24 a 59 meses de edad con riesgo moderado de adquirir la enfermedad invasiva:

Además del grupo señalado anteriormente, se considera de riesgo moderado para adquirir la infección invasiva aquellos niños que viven en malas condiciones socioeconómicas, en hacina-miento, expuestos al humo de cigarrillo o que presentan cuadros de otitis media a repetición. En el momento los datos son insuficientes para recomendar la vacunación rutinaria en este grupo de niños, sin embargo AClP (Advisory commitee on inmunization practices) (MMWR Vol. 49 Octubre 6 de 2000) recomienda a las autoridades de salud considerar la vacunación para todos los niños con edades entre 24 a 59 meses, dando prioridad a los grupos citados anteriormente. En este grupo tanto la vacuna 23PS como PCV7 pueden ser administradas, sin embargo la vacuna conjugada tiene ven-tajas sobre la 23PS como son: inducción de memoria lo que resulta en mayor duración de la protección, disminución del estado de portador, probablemente mayor eficacia contra serotipos causantes de infecciones invasivas y probablemente efectividad contra síndromes no invasivos (Neumonía y otitis media). la respuesta de anticuerpos es mayor con PCV7 comparada con la 23PS, y la respuesta inmunológica a todos los serotipos puede no presentarse después de la administración de la vacuna 23PS hasta después de los 5 años de edad.

Resumiendo cualquiera de las 2 vacunas, en una dosis única, puede ser aplicada en el niño entre 24-59 meses de edad con riesgo moderado, PCV7 puede ser preferida, siendo 23PS una buena alternativa especialmente por

el aspecto económico. Si se elige la PCV7 se recomienda una dosis de refuerzo con 23PS para proveer protección contra aquellos serotipos no contenidos en la PCV7. la dosis de 23PS debe ser aplicada al menos 6-8 semanas después de la última dosis de PCV7.

Inmunización en Niños Mayores de 5 años:

El riesgo de enfermedad invasiva es mucho menor en niños mayores de 5 años, no existen datos para recomendar la vacuna en niños sanos mayores de 5 años. Estudios pequeños en niños con drepanocitosis y VIH sugieren PCV7 es segura e inmunogénica cuando es aplicada a niños de 13 años; por lo tanto la administración de una dosis única de PCV7 a niños de cual-quier edad, particularmente si están en riesgo de infección severa no está contraindicada. Sin embargo la vacunación con 23PS en niños de ésta edad también es inmunogénica y cualquiera de las 2 vacunas puede ser aceptable. Si ambas vacunas son usadas, un intervalo entre ellos de 8 semanas es necesario.

En conclusión, la vacuna conjugada hepta-valente antineumococcica usada en un esquema de cuatro dosis a los 2, 4, 6 meses con refuerzo en el segundo año de vida, a demostrado ser segura e inmunogénica, y altamente efectiva para la protección contra enfermedades inva-sivas causadas por los 7 serotipos de la vacuna. También se ha observado una disminución en los episodios de otitis media, especialmente en los niños con otitis frecuente y en la colocación de tubos de timpanostomía, así como en el estado de portador, lo que disminuía la posibilidad de transmisión persona a persona especialmente de cepas resistentes.

Lecturas recomendadas1. CDC Preventing Pneumococcal disease among Infants and young

children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 2000; 49:(No. RR-9) 1-29

2. American Academy of Pediatrics . Policy Statement Recomenda-tions for the Prevention of Pneumococcal Infections, Including the use of Pneumococcal Conjugate Vaccine Prevnar), Pneu-mococcal Polysaccharide vaccine and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000: 106: 362 366

CCAP Módulo 2 Enero de 2002 51

Pío López López

3. American Academy of Pediatrics Technical Report: Prevention of Pneumococcal Infections, Including the use of Pneumo-coccal Conjugate and Polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatric 2000; 106: 367 - 376

4. Shinefied H, Black S, Ray P, et al. Safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal CRM 197 conjugate vaccine in infants and toddlers. Pediatr. Infect Ois.1999; 18: 757 -763

5. Black S, Shinefield H, Fireman B, et al and The Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumo-coccal conjugate vaccine in children. Pediatr.lnfect Ois. 2000; 19: 187 -195.

6. Black S, Shinefield H, Fireman B, et al and The Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumo-coccal conjugatevaccine in children. Pediatr.lnfect Ois. 2000; 19: 187 -195

7. Dagan R, Fraser D. Conjugate Pneumococcal vaccine and antibiotic - resistant Streptococcus pneumoniae: herd immunity and reduction of otitis morbidity. Pediatr. Infect Dis. 2000; 19: S79 S788

8. Rennels M, Edwards K. Keyserling H. et al. Safety and Immunoge-nicity of Heptavalent pneumococcal vaccine conjugated to CRM 197 in United States Infants. Pediatrics 1998;101:604610.

9. Eskola J, Efficacy of pneumococcal conjugate vaccine against otitis media (Late-Breaker Adstract). Presented at the 39th Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemo-therapy, San Francisco, CA, September 26 to 29, 1999.

10. Eskola.J, Anttila M. Pneumococcal Conjugate Vaccines. Pediatr.lnfect Dis. 1999; 18: 543 51.

11. Peters T, Edwards K. The pneumococcal protein conjugate vaccines. Journal of Pediatrics. 2000; 137:416 20.

12. Garcia F, Ruiz J. Vacunas neumocócicas: una solución a dife-rentes problemas? An Esp Pediatr 2000; 52: 207 211.

13. HausdorffWP, B RyantJ, Paradiso PR, and Siber GR. Which pneumococcal serogroups cause the most invasive disease: implications for conjugate vaccine formulation and use, part l. Clin Infect Dis 2000; 30:100-21.

14. Rubin L. Pneumococcal vaccines. The Pediatric Clinics of North America. 2000;47:289 305.

15. Shinefiel J. Pneumococcal vaccine and Ongoin Lessons

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17. Informe quincenal Epidemiologico Nacional. Instituto Nacional de Salud. Subdireccion de epidemiologia y laboratorio Nacional de referencia. 2001 ;6:97-11

52 Precop SCP

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

exam

en c

onsu

ltad

o 26. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre

el neumococo es falsa?

27. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre

el neumococo es falsa?

28. Cuál de las siguientes entidades no es un factor predisponente

para enfermedad neumococcica?

29. En el estudio Kaiser la efectividad de la vacuna

heptavalente pare prevenir otitis media fue de:

30. Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la vacuna

contra el neumococo es falsa?

a. Es un coco gram positivo que se dispone en pares o cadenas cortas.

b. Cubierto por una cápsula que sirve de factor de virulencia.

c. Se conocen 23 serotipos de la bacteria.

d. La prevalencia de serotipos varía en cada país.

a. Alrededor del 50% de los casos reportados en Colombia pertenecen a niños menores de 12 meses.

b. Es la principal causa de neumonía bacteriana exrtrahospitalaria.

c. Los portadores asintomáticos son responsa-bles de la trasmisión a otros niños y adultos.

d. 20% de las cepas aisladas en Colombia son resistentes a la ceftriaxona.

a. Drepanocitosis

b. Asplenia

c. VIH

d. Síndrome nefrótico

e. Rasgo de talasemia

a. 7%

b. 11%

c. 24%

d. 46%

a. Después de los 24 meses, cualquiera de las dos vacunas, la heptavalente o la 23S, puede ser aplicada en niños con riesgo moderado.

b. No existen datos para recomendar la vacuna heptavalente en niños mayores de 5 años.

c. La vacuna heptavalente se recomienda en todos niños entre 24 y 59 meses con alto riesgo de infecciones invasivas por neumococo.

d. La vacunación con la vacuna heptavalente predisopne a infecciones por cepas no contenidas en la vacuna.