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Prévention du cancer du col de l’utérus: cytologie, VACCIN VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

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Prévention du cancer du col de l’utérus: cytologie, VACCINVACCIN

A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

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Objectifs d’apprentissage

• Au terme du programme, vous serez en mesure :• De nommer les principaux types oncogènes de VPH;• De décrire le fardeau du cancer du col de l’utérus et des lésions

précancéreuses;• De comprendre en quoi une infection par le VPH est

particulière et comment elle peut échapper à la vigilance du système immunitaire;

• De discuter de différentes stratégies pour prévenir le cancer du col

• D’expliquer les différences entre les deux vaccins anti-VPH offerts sur le marché.

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Divulgation de conflit d’intérêts

Nom du présentateur : F. Beaudoin, M.D. Obstétricien-gynécologue C.H.U. Ste-Justine U. de Montréal

– Divulgation de renseignements financiers• Subventions/soutien à la recherche : nil• Bureau des conférenciers/honoraires : nil• Rémunération en tant qu’expert-conseil : nil• Autres : honoraires pour déplacement G.S.K.

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Épidémiologie du cancer du col de l’utérus

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Virus du papillome humain

• Plus de 100 types de VPH• Une quarantaine infecte le tractus anogénital

Franco EL et al. CMAJ 2001;164(7):1017-1025.

Types oncogènes de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Types de VPH à faible RISQUE/non oncogènes

6, 11, 42, 43, 44

Les types de VPH les plus fréquents sont en caractères grasLes types de VPH les plus fréquents sont en caractères gras

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Arbre phylogénétique des papillomavirus

• Le genre alpha de l’arbre phylogénétique des papillomavirus est illustré ici*.• Les types oncogènes étroitement apparentés au VPH-16 et au VPH-18 sont en surbrillance.• Le VPH-16 est un proche parent du VPH-31 et du VPH-33.• Le VPH-18 est un proche parent du VPH-45.* Seulement quelques types et espèces de VPH sont représentés.

D’après de Villiers E et al. Virology 2004; 324:17–27.

40

7 3242

3959

5544PCV113

116

7334

61

272a57

328

1029

5126 30

535666

RhPV1

70

1845

583352

1635

31

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L’incidence cumulative des infections par le VPH diminue avec l’âge, mais demeure importante même dans les tranches d’âge supérieures

80 % des femmes seront infectées par le VPH au cours de leur vie

Risque cumulatif à 5 ans de toute infection par le VPH, selon l’âge

Ris

qu

e c

um

ula

tif

à 5

 an

s

d’i

nfe

cti

on

pa

r le

VP

H (

%)

50

40

30

20

10

0

Âge au départ

15–19

20–24

25–29

30–44

45+

0 1 2 3 4 5

Durée du suivi (ans)

Dans environ 75 % des cas, l’infection sera causée par un VPH oncogène. Muňoz N et al. J Infect Dis 2004; 190:2077–2087.

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Presque tous les cancers du col de l’utérus sont causés par le VPH

Nombre total de cancers chez la femme attribuables au VPH à l’échelle mondiale, 2002

Attribuables au VPH

% de tous les

cancers dus au

VPH chez la femme

Attribuables au VPH-16/18

Localisation Nbre total de cancers % Cas % Cas

Col de l’utérus 492 800 ~100 492 800 93,5 70+ 344 900

Anus 15 900 90 14 300 2,7 92 13 100Oropharynx 9 600 12 1 100 0,2 91 1 000Bouche 98 400 3 2 900 0,5 97 2 800

D’après Parkin DM. Vaccine 2006; 24(suppl. 3):S11–S25.Walboomers JM et al. J Pathol 1999; 189:12–19.

Vulve, vagin 40 000 40 16 000 3 80 12 800

Total 527 100 374 600

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Malgré le succès du dépistage, les Canadiennes demeurent à risque

• Au Canada, le cancer du col de l’utérus est le 2e cancer le plus répandu chez les femmes de 20 à 44 ans1.

• Dans ??? % des cas, le cancer du col de l’utérus touche des femmes qui passent régulièrement un test de dépistage2.

• 1 450 femmes recevront un diagnostic de cancer du col de l’utérus3.

• 420 mourront du cancer du col de l’utérus3 – soit 1 femme toutes les 20 heures.

1. Société canadienne du cancer/Institut national du cancer du Canada : Statistiques canadiennes sur le cancer 2006, Toronto, Canada, 2006.

2. Comité de consensus sur la directive clinique sur le VPH. JOGC 2007;29(8):S1-56.3. Santé Canada, http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/iyh-vsv/diseases-maladies/cervical-uterus-fra.php

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Malgré le succès du dépistage, les Canadiennes demeurent à risque

• Au Canada, le cancer du col de l’utérus est le 2e cancer le plus répandu chez les femmes de 20 à 44 ans1.

• Dans 40 % des cas, le cancer du col de l’utérus touche des femmes qui passent régulièrement un test de dépistage2.

• 1 450 femmes recevront un diagnostic de cancer du col de l’utérus3.

• 420 mourront du cancer du col de l’utérus3 – soit 1 femme toutes les 20 heures.

1. Société canadienne du cancer/Institut national du cancer du Canada : Statistiques canadiennes sur le cancer 2006, Toronto, Canada, 2006.

2. Comité de consensus sur la directive clinique sur le VPH. JOGC 2007;29(8):S1-56.3. Santé Canada, http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/iyh-vsv/diseases-maladies/cervical-uterus-fra.php

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Les anomalies au test Pap ont une forte incidence sur le fardeau de la maladie

• Chaque année, plus de 325 000 femmes ont un résultat anormal au test Pap1.

• L’obtention de résultats anormaux au test Pap ou le renvoi en colposcopie peut susciter des inquiétudes de longue durée à propos du cancer2.

• Les faux positifs au test Pap coûtent plus de 244 M $ par année2.

1. Le Réseau canadien pour la santé des femmes. http://www.cwhn.ca/fr/node/408652. Comité de consensus sur la directive clinique sur le VPH. JOGC 2007;29(8):S1-56.

1. Le Réseau canadien pour la santé des femmes. http://www.cwhn.ca/fr/node/408652. Comité de consensus sur la directive clinique sur le VPH. JOGC 2007;29(8):S1-56.

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1. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16:1–17.2. Kjaer SK et al. Epidemiol Rev 1993; 15:486–498.

Types de cancer du col de l’utérus

• On distingue deux principaux types de cancer du col de l’utérus.

Carcinome épidermoïde (ou squameux)Prend naissance dans les cellules de l’épithélium malpighien habituellement présentes sur la surface externe du col de l’utérus1,2.- Environ 64 % des cancers du col de l’utérus

Adénocarcinome*Prend naissance dans les cellules glandulaires adénomateuses généralement situées dans la partie supérieure du col de l’utérus à l’intérieur du canal endocervical1,2.- Environ 29 % des cancers du col de l’utérus

Col

EndomètreMyomètre

Cavité utérine

Corps utérin

Adénocarcinome

Carcinome épidermoïde

Emplacement histologique de l’adénocarcinome et du carcinome épidermoïde dans le col de l’utérus

Canal endocervical

* Remarque : Peut comprendre les carcinomes adénosquameux formés à la fois de cellules glandulaires et de cellules de l’épithélium malpighien.

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Benedet JL et al. J Lower Genital Tract Disease. 2005;9:160-166.

Carcinome épidermoïde cervical : incidence et mortalité au Canada (1977-2005)

Baisse constante de l’incidence du carcinome épidermoïde,

mais on remarque un essoufflement depuis 1995

De nouvelles stratégies de prévention s’imposent.

Inci

den

ce p

ou

r 1

00 0

00

0

5

10

15

20

1977 1982 1987 1992 1997 2002

Année

Incidence

Mortalité

Le test Pap a permis de réduire l’incidence du carcinome épidermoïde, mais cette tendance à la baisse s’essouffle depuis les 15 dernières années.

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Variations de l’incidence de l’adénocarcinome à l’échelle mondiale

AGE 25-49AGE 50-74

UK, EnglandUK, Scotland

AGE 50-74AGE 25-49

USA, WhiteUSA, BlackUSA, HispanicCanada

Vizcaino AP et al., Int J Cancer 1998;75:536-545

Amérique du Nord

Royaume-Uni

Année de naissance

Année de naissance

Tau

x cu

mul

atif

pour

1

000

Tau

x cu

mul

atif

pour

1

000

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L’adénocarcinome est associé à un pronostic défavorable• Jusqu’à 29 % de tous les cancers invasifs sont causés par un

adénocarcinome.• L’adénocarcinome :

– Est une tumeur plus agressive;– A un pronostic plus défavorable par rapport au carcinome épidermoïde;– Est plus susceptible d’évoluer rapidement et de se disséminer à un stade

précoce;– Est associé à un risque plus élevé de récidive;– Est diagnostiqué chez des femmes de moins de 35 ans dans 30 % des cas.

• Les adénocarcinomes sont le plus souvent associés aux VPH-16, 18 et 45.

• Les VPH-18 et 45 jouent un rôle plus important dans l’adénocarcinome que dans le carcinome épidermoïde.

1. Hildesheim A et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:571–577;2. Krüger KS et al. Epidemiol Rev 1993; 15:486–498.

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• L’adénocarcinome est difficile à détecter avec les méthodes de dépistage habituelles1.– Le canal endocervical n’est pas

aussi accessible que la surface externe du col de l’utérus même si l’on utilise un balai endocervical1.

L’adénocarcinome est difficile à détecter

Adénocarcinome : peut être difficile à atteindre avec un

balai endocervical.

Carcinome épidermoïde :

habituellement accessible avec un balai endocervical

Balai endocervical

Col de l’utérus

Hayes MM et al. Cytopathology 1997; 8:397–408.

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Virologie et pathogenèse de l’infection par le VPH

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Types de VPH responsables du cancer du col de l’utérus à l’échelle mondiale

58

52

33

31

45

18

16 54

71

77

80

83

85

87

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

53,5

17,2

6,7

2,9

2,6

2,3

2,2

Muňoz N et al. Int J Cancer 2004;111:278–85.

Pourcentage cumulatif

Gén

oty

pe

du

VP

H

Pourcentage de cas du cancer du col de l’utérus attribuables au génotype

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Possibilité d’une protection additionnelle contre le cancer du col de l’utérus par la protection croisée

58

52

33

31

45

18

16 54

71

77

80

83

85

87

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

53,5

17,2

6,7

2,9

2,6

2,3

2,2

Muňoz N et al. Int J Cancer 2004;111:278–85.

Pourcentage cumulatif

Gén

oty

pe

du

VP

H

Pourcentage de cas du cancer du col de l’utérus attribuables au génotype

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Le cycle de vie du VPH : un mécanisme d’évasion immunitaire sophistiqué1-4

1. Stanley M. Vaccine. 2006;24(Suppl 1):S16-22. 2. Tindle RW. Nat Rev Cancer. 2002;2:59-65. 3. Stanley M et al. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):S106-113. 4. Stanley M. HPV Today. 2007;11:1-16.

Faible exposition aux cellules présentatrices de l’antigène

Absence de virémie

Immunosuppression locale1-4

Pas d’inflammation, pas de mobilisation des cellules immunitaires

Infection locale1-4

Infecte l’épithélium à la faveur de microdéchirures1-4

Introduction dans les cellules épithéliales basales; intégration de l’ADN dans la cellule hôte1-4

Se réplique à l’intérieur des cellules; demeure intraépithélial1-4

Contrairement au virus de l’hépatite B, Contrairement au virus de l’hépatite B, l’infection par le VPH ne protège pas à coup l’infection par le VPH ne protège pas à coup

sûr contre une infection futuresûr contre une infection future..

Contrairement au virus de l’hépatite B, Contrairement au virus de l’hépatite B, l’infection par le VPH ne protège pas à coup l’infection par le VPH ne protège pas à coup

sûr contre une infection futuresûr contre une infection future..

Libération de nouveaux virus par l’utilisation du cycle de vie naturel des cellules épithéliales1-4

Ne cause pas la mort cellulaire1-4

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L’infection naturelle n’est pas un gage de protection

• Seulement la moitié des femmes environ présentent des anticorps sériques détectables après une infection par le VPH1,2.

• Chez les femmes qui ont des anticorps détectables après une infection naturelle, la concentration d’anticorps est faible*1.

• Des taux faibles d’anticorps ne protègent pas à coup sûr contre une réinfection ou une réactivation du virus1.

1. Viscidi R et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324–327;2. Carter J et al. J Infect Dis 2000; 181:1911–1919.

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00,30,60,91,21,51,82,12,42,7

3

VPH-16 VPH-18 VPH-31

Mesure par observation : l’exposition antérieure n’apporte aucune protection contre l’exposition future

10 049 femmes du Guanacaste, Costa Rica, étude du NCI

Séronégatives Séropositives

Les femmes séropositives pour le VPH sont autant sujettes aux infections par le VPH que les femmes séronégatives pour le VPH1

1. Viscidi R et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324–327;2. Carter J et al. J Infect Dis 2000; 181:1911–1919.

92/5 360 19/

1492

37/5 584

43/5 459

11/1490

Tau

x d

’infe

ctio

n p

ar u

n t

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VP

H

spéc

ifiq

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(%)

19/1 492

19/1492

16/1 565

11/1 490

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1. Schwarz TF et al. Vaccine 2009; 27:581–587. 2. Parr EL et al. J Virol. 1997. 3. Nardelli-Haefliger D et al. J Natl Cancer Inst. 2003. 4. Schiller JT et al. Nat Rev Microbiol. 2004.

5. Kemp TJ et al. Clin Vaccine Immunol. 2008. 6. Stanley M et al. Vaccine. 2006. 7. Poncelet S et al. ESPID, 2007. 8. Stanley M. HPV Today. 2007. 9. Einstein M. Cancer Immunol Immunother. 2008.

Pourquoi faut-il des taux d’anticorps élevés?

• La vaccination génère des anticorps sériques.• Les anticorps générés par le vaccin dans le

sérum parviennent au siège de l’infection, c.-à-d. dans les sécrétions cervicovaginales (SCV), par transsudation2-5.

• Des taux plus élevés d’anticorps sériques se traduisent par des taux plus élevés d’anticorps au siège de l’infection6,7.

• Les anticorps neutralisent le virus et l’empêchent de pénétrer dans les cellules8,9.

• Les taux d’anticorps représentent la seule mesure dont nous disposons, et pourraient ne pas être une mesure absolue de protection.

Taux

d’a

ntico

rps

dans

les

sécr

étion

s ce

rvic

ovag

inal

es*

* Titre (log) d’IgG SCV/totales† Titre (log) d’IgG sériques/totales

Taux sériques d’anticorps†

Anti-VPH-16R = 0,9031 R = 0,7280 R = 0,8753

-1,0

-0,5

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

-0,5 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

15–25 ans 26–45 ans 46–55 ans

R = 0,9114R = 0,8235

R = 0,9328

15–25 ans26–45 ans46–55 ans

Anti-VPH-18

Forte corrélation entre les taux d’anticorps dans le sérum et les sécrétions

cervicovaginales1

Forte corrélation entre les taux d’anticorps dans le sérum et les sécrétions

cervicovaginales1

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Les anticorps neutralisants migrent dans l’épithélium cervical par transsudation

Des titres élevés d’anticorps sont associés à un taux d’efficacité d’environ 100 %contre les lésions CIN 2+ causées par les VPH-16/18 sur une période de 6,4 ans1.

Couche basale

DermeVaisseau sanguin

Épithélium

Muňoz et al. Vaccine 2006. S3/1-S3/10.Muňoz et al. Vaccine 2006. S3/1-S3/10.

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Immunologie du VPH

• Le VPH échappe au système immunitaire1,2,3.

• L’infection naturelle par le VPH ne protège pas à coup sûr contre une infection future4.

• Les anticorps jouent un rôle prépondérant dans la protection induite par le vaccin5.

• Les anticorps produits à la suite de la vaccination anti-VPH neutralisent le virus et l’empêchent de pénétrer dans les cellules2.1. Muňoz X et al. Vaccine 24S3, S1 (2006), 2. Stanley M. Vaccine 2006; 24: S16-22, 3. Stanley M. HPV Today 2007;

11: 1-16. 4.Viscidi R et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: 324-27. 5. WHO meeting on the standardisation of HPV assays and the role of WHO HPV labnet in supporting vaccine introduction 2008.

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Histoire naturelle de l’infection par le VPH

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1. Ho GY et al. N Engl J Med 1998; 338:423–428; 2. Moscicki AB et al. J Pediatr 1998; 132:277–284;3. Winer RL et al. J Infect Dis 2005; 191:731–738;

4. Östor AG et al. Int J Gyn Pathol 1993; 12:186–192;5. Viscidi R et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324–327;

6. Carter J et al. J Infect Dis 2000; 181:1911–1919;7. WHO. Weekly Epidemiological Record 2009; 84:117–132.

8. Huh W et al. Obstet Gynecol 2009; 114:439-43

La plupart des infections par le VPH régressent en l’espace de 2 ans

Carcinome invasif

Infection

~ 90 % en 2 ans1

CIN 1 CIN 2 CIN 3

De 5 à 7 % évoluent vers une lésion CIN 2/3 dans un délai de 2 ans2,3

Épithélium normal

CIN 1 : 57 % CIN 2 : 43 % CIN 3 : 32 %Estimation de la probabilité de régression4

CIN : Lésion intraépithéliale cervicale

Une infection persistante par le VPH est nécessaire au développement du cancer du col de l’utérus.

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Évolution vers des lésions précancéreuses et vers le cancer• En 2 à 24 heures à peine, l’ADN d’un VPH à haut

risque (par ex., le VPH-16 et le VPH-18) peut intégrer la cellule hôte.

• La majorité des infections à haut risque disparaissent spontanément en 2 ans.

• L’infection persistante est une cause nécessaire du cancer du col de l’utérus.

• D’autres cofacteurs viraux peuvent favoriser la persistance, comme l’infection concomitante par de multiples types de VPH et une charge virale élevée.

HPV Disease. Merck Medicus. Juillet 2006.

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Données cliniques

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Comparaison de la composition des vaccins et des études sur les vaccins

Bivalent1-4,8 Quadrivalent5-7,9

Antigènes 20 μg VLP du VPH-16 20 μg VLP du VPH-18

40 μg VLP du VPH-16 20 μg VLP du VPH-18

20 μg VLP du VPH-6 40 μg VLP du VPH-11

Système d’expression

Vecteur d’expression baculovirus dans le substrat cellulaire Rix4446 dérivé de Trichoplusia ni

Levure Saccharomyces cerevisiae

Adjuvant AS04 [50 μg MPL et 500 μg Al(OH)3]

225 μg de sulfated’hydroxyphosphate d’aluminium amorphe [SHAA]

MÉTHODOLOGIE DE L’ESSAI

N 18 644 17 622

Calendrier vaccinal (mois) 0 - 1 - 6 0 - 2 - 6

Âge (ans) 15 - 25 16 - 26

SuiviPhase 3

Étude à long terme de phase 2

39,4 mois

Suivi prolongé jusqu’à 6,4 ans 10 – en cours

43,2 mois

1. Harper DM et al. Lancet 2004; 364:1757-1765. 2. Harper DM et al. Lancet 2006; 367:1247-1255. 3. Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161-2170. 4. Harper DM et al. Gynecol Oncol 2008;109:158-9. 5. Villa LL et al. Lancet Oncol 2005;6:271-278. 6. Villa LL et al. Br J Cancer 2006;95:1459-1466.

7. FUTURE II Study Group. N Engl J Med 2007;356:1915-1927. 8. Paavonen et al. Lancet 2009;374:301-314. 9. Brown et al. JID 2009;199:926-935. 10. Romanowski B et al. Lancet 2009. 374:1975-1985.

Page 31: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Pourquoi avoir choisi l’adjuvant AS04?

Temps (mois)

Différences statistiquement significatives

pendant la période de suivi de 4 ans

Induction d’anticorps neutralisants

Giannini S et al. Vaccine. 2006;24:5937-5949.

**

**

**

**

**

**

**

**** ** ** **

Anti-V5 VPH-16 Anti-J4 VPH-18

Al(OH)3

AS04Al(OH)3

AS04

Le vaccin adjuvanté à l’AS04 induit une réponse anticorps plus puissante et plus soutenue que celle induite par un vaccin adjuvanté à l’alun.

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Cohortes évaluables pour l’efficacité

Population générale de l’étude

(sujets ayant reçu ≥ 1 dose du vaccin)≈ Population

jeune sexuellement

active

≈ Jeunes filles avant le début

de l’activité sexuelle

Population jamais infectée par le VPH

Population évaluable selon le protocole – Efficacité(3 doses du vaccin et suivi)

Paavonen J. Lancet. 2009. 374:301-314.

QUADRIVALENTBIVALENTEnsemble de la cohorte

vaccinée(sujets ayant reçu ≥ 1 dose du vaccin)

Ensemble de la cohorte vaccinée – Non exposée

Conforme au protocole – Efficacité

(3 doses du vaccin et suivi)

On estime que 99 % des femmes âgées entre 15 et 25 ans pourraient bénéficier de la vaccination anti-VPH

• Moins de 1 % des femmes infectées par les types de VPH 16 et 18

On estime que 99 % des femmes âgées entre 15 et 25 ans pourraient bénéficier de la vaccination anti-VPH

• Moins de 1 % des femmes infectées par les types de VPH 16 et 18

Page 33: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Principal critère d’évaluation : prévention des CIN 2+ liées au VPH-16/18

Cohorte conforme au protocole pour

l’efficacité

Vaccin bivalentVaccin Témoin Efficacité du vaccin

N = 7 344 N = 7 312 % IC à 96,1 %

CIN 2+ dues au VPH-16/18* 1 53 98 80 – 98

Cohorte évaluable selon le protocole pour

l’efficacité

Vaccin quadrivalentVaccin Témoin Efficacité du vaccin

N = 8 493 N = 8 464 % IC à 95 %

CIN 2+ dues au VPH-16/18 2 112 98 94 – 100Monographie canadienne de GardasilDonnées provenant d’études distinctes (et non d’un essai comparatif)

Paavonen J. Lancet. 2009. 374:301-314.* Analyse pour la causalité* Analyse pour la causalité

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Protection croisée contre d’autres types oncogènes de VPH : prévention des CIN 2+

CIN 2+ associées aux :Vaccin bivalent Efficacité du vaccin

Vaccin Témoin % IC à 96,1 %

VPH-31/45 0 24 100 82 – 100

VPH-31/33/45/52/58 15 47 68 41 – 84

CIN 2+ associées aux :Vaccin quadrivalent Efficacité du vaccin

Vaccin Témoin % IC à 95 %

VPH-31/45 11 59 59 14 – 82

VPH-31/33/45/52/58 44 66 32* 0 – 51*

Brown et al. JID 2009; 199:926-935.* Non statistiquement significatif

Données provenant d’études distinctes (et non d’un essai comparatif)

Ensemble de la cohorte vaccinée – non exposée

Généralement non infectéePaavonen J. Lancet. 2009. 374:301-314.

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Prévention des CIN 2+ dues à tout type de VPH

Ensemble de la cohorte vaccinée –

non exposée

Vaccin bivalent Efficacité

Efficacité (%) IC à 96,1 %

CIN 2+ causées par tout

type70 55 – 81

Cohorte généralement non

infectée

Vaccin quadrivalent Efficacité

Efficacité (%) IC à 95 %

CIN 2+ causées par tout

type43 24 – 57

Renseignements sur le produit EMEA, 2009

Données provenant d’études distinctes (et non d’un essai comparatif)

Paavonen J. Lancet. 2009. 374:301-314.

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Réduction du nombre de renvois en colposcopie et d’excisions cervicales

Ensemble de la cohorte vaccinée –

non exposée

Vaccin bivalent Témoin Réduction

N = 5 449 N = 5 436 % IC à 96,1 %

Renvois en colposcopie

354 476 26 15 – 36

Excisions cervicales 26 83 69 50 – 81

Cohorte non infectée

Quadrivalent Témoin Réduction

N = 4 696 N = 4 759 % IC à 95 %

Colposcopie avec biopsie

741 950 22 14 – 29

Traitement définitif du col de l’utérus

132 230 42 28 – 54 Monographie canadienne de Gardasil

Données provenant d’études distinctes (et non d’un essai comparatif)

Paavonen J. Lancet. 2009. 374:301-314.

Page 37: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Durée de la réponse immunitaire

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Vaccin bivalent : protection soutenue pendant une période atteignant 6,4 ans

VPH-16/18 Critères

d’évaluation

Vaccin anti-VPH-16/18 avec AS04

Témoin Efficacité du vaccin

n n % IC à 95 %

Nouvelle infection 4 70 95 87,4 – 98,7

Infection persistant pendant 6 mois

0 34 100 90,0 – 100

Infection persistant pendant 12 mois

0 20 100 81,8 – 100

Analyse combinée de l’étude initiale d’efficacité et du suivi prolongé

CIN 1+ 0 15 100 73,4 – 100

CIN 2+ 0 9 100 51,3 – 100

Romanowski B et al. Lancet 2009. 374:1975-1985.

Page 39: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Titres d’anticorps pour le vaccin bivalent : 7,3 ans

Cervarix® Phase IIb study: Antibody levels up to 7.3 years (ELISA antibodies)

EU

/ml

HPV 16

1,000

100

10

1

10,000

70 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69–74 75–76

Seropositivity 98% at all time points

Antibody level 13-fold higher than natural

infection level

Antibody level 11-fold higher than natural

infection levelEU

/ml

HPV 181,000

100

10

1

10,000

70 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69-74 75-76

Seropositivity 98% at all time points

Months

77–82 83–88

77–82 83–88

Adapted from De Carvalho, N et al. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract P-29.15), 2009. D’après de Carvalho N et al. 2009. 25th International Papillomavirus Conference (résumé P-29.15).

Séropositivité ≥ 98 % à toutes les évaluations

Séropositivité ≥ 98 % à toutes les évaluations

Titres d’anticorps ≥ 13 fois plus élevés que les titres induits

par une infection naturelle

Titres d’anticorps ≥ 11 fois plus élevés que les titres induits

par une infection naturelle

VPH-16

VPH-18

Mois

U.E

./mL

U.E

./mL

Page 40: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Vaccin bivalent : titres d’anticorps chez les femmes âgées entre 15 et 55 ans

15–25 ans (étude d’efficacité)

15–25 ans

26–35 ans36–45 ans46–55 ans

VPH-16

* Ne comprend pas les données de l’étude d’efficacité

1

10

100

1 000

10 000

U.E

./m

L

63– 68

57– 62

51– 56

45– 50

39– 44

33– 38

25– 32

181270

100 000

Infection naturelle

Séropositivité à 100 %*

Au moins 8 fois plus élevé que

lors d’une infection naturelle

69– 74

75– 76

Mois de suivi

Harper DM et al. Lancet 2006;367:1247-1255; Wheeler CM et al. ESPID 2008; Schwarz TF et al. J Clin Oncol 2006; Schwarz TF et al. J Clin Oncol 2007; Schwarz TF et al. EUROGIN 2007; Gall S et al. AACR 2007.

Infection naturelle

1

10

100

1 000

10 000

63– 68

57– 62

51– 56

45– 50

39– 44

33– 38

25– 32

181270

Séropositivité à 100 %*

U.E

./m

L

Au moins 8 fois plus élevé que

lors d’une infection naturelle

69– 74

75– 76

15–25 ans (étude d’efficacité)

15–25 ans

26–35 ans36–45 ans46–55 ans

VPH-18

Mois de suivi

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Vaccin quadrivalent : titres d’anticorps anti-VPH-16/18 sur une période atteignant 5 ans

* Les titres d’anticorps présentés pour le vaccin bivalent et le vaccin quadrivalent ont été mesurés par des méthodes différentes et proviennent d’études distinctes. Par conséquent, les titres absolus ne peuvent être comparés directement.

10,000

1,000

100

10

6054363024181276320 1

Mois

* * * vaccination

Titre d’anticorps comparable à celui

induit par une infection naturelle

Taux de séropositivité de 65 % après 5 ans

VPH-18

Infection naturelle

10 000

1000

100

10

MG

T s

ériq

ue, m

étho

de c

LIA

(m

MU

/mL)

(éch

elle

log 1

0 )

6054363024181276320 1

* * * vaccination

Vaccin quadrivalent

Infection naturelle

Titre d’anticorps plusieurs fois

supérieur à celui induit par une

infection naturelle

VPH-16

Vaccin quadrivalent  – Étude de phase II sur 5 ans

D’après Olsson SE et al. Vaccine 2007; 25:4931–4939; Villa LL et al. Vaccine 2006; 24:5571–5583.M

GT

sér

ique

, mét

hode

cLI

A (

mM

U/m

L)(é

chel

le lo

g 10 )

Vaccin quadrivalent

Page 42: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Vaccin quadrivalent : titres d’anticorps dirigés contre des types non oncogènes du VPH (6 et 11)

Anti-VPH-6 Anti-VPH-11

D’après Olsson SE et al., Vaccine 2007; 25:4931-4939.

Page 43: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Quadrivalent

N MGT

168168

8 6821 886

Essai comparatif (quadrivalent vs bivalent) – données sur 7 mois : évaluation de la supériorité pour les anticorps anti-VPH-16 et 18

Anticorps neutralisants, ensemble de la cohorte vaccinée*

* A reçu au moins une dose; sans égard à la sérologie ou à la présence d’ADN du VPH avant la vaccination** La valeur de p fait référence au test de supériorité; la supériorité du vaccin bivalent est démontrée si p ≤ 0,024

Einstein MH. Human Vaccin 2009.5:705-719.

Ratio MGT

3,77,3

Analyse de variance

Valeur p**

IC à 97,6 %

2,6, 5,15,2, 10,2

< 0,0001< 0,0001

27–35 1618

146146

25 134 9 390

148148

7 3221 178

3,48,0

2,4, 4,95,6, 11,4

< 0,0001< 0,0001

36–45 1618

143143

21 874 9 759

143143

9 8281 709

2,25,7

1,6, 3,24,0, 8,2

< 0,0001< 0,0001

Âge (ans)

Type de VPH

Bivalent

N MGT

18–26 1618

167167

31 71513 732

Page 44: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Innocuité

Page 45: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Tolérabilité et innocuité

Vaccin bivalent TémoinVaccin

quadrivalentAdjuvant

N = 15 020 N = 8 747 N = 5 086 N = 3 470

Point d’injection

Douleur 83 % 59 % 84 % 75 %

Grade 3 8 % 2 % S.O. S.O.

Fièvre 5 % 5 % 10 % 9 %

N = 9 319 N = 9 325 N = 11 813 N = 9 701

Effet indésirable grave dû au vaccin

0,1 % 0,1 % 0,1 % 0,1 %

Décès liés au vaccin 0 0 0 0

Descamps D et al. Human Vaccines 2009; 5:332-340.Monographie canadienne de Gardasil

Paavonen J et al. Lancet 2009; 374:301-314. Données provenant d’études distinctes (et non d’un essai comparatif)

L’observance était comparable pour les 2 vaccins; 84 % des sujets ont reçu les 3 dosesL’observance était comparable pour les 2 vaccins; 84 % des sujets ont reçu les 3 doses

Page 46: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Effets sur la reproduction

Issue de la grossesse

Vaccin bivalent Vaccin quadrivalent

VaccinN = 1 600

TémoinN = 1 590

VaccinN = 1 315

TémoinN = 1 337

Naissance normale

70 % 71 % 61 % 59 %

Avortement spontané/IVG

9 % / 10 % 9 % / 11 % 22 % / 11 % 23 % /13 %

Anomalies à la naissance

2 % 2 % 0 % 1 %

Future II, NEJM 2007; 356:1915-1927. Paavonen J et al. Lancet 2009; 374:301-314.

Données provenant d’études distinctes (et non d’un essai comparatif)

Page 47: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Effets observés vs effets prévusTaux d’incidence observés et prévus (pour 100 000 personnes-

années) des événements neuro-inflammatoires chez les participantes ayant reçu un vaccin adjuvanté à l’AS04

IC à 95 % = intervalle de confiance exact à 95 %; taux d’incidence pour 100 000 personnes-années

Taux observé dans le groupe MPL (IC + 95 %)

Taux de référence

Guillain-Barré 1,3 (0,0, 7,4) 0,4 – 3,5

Sclérose en plaques 5,3 (1,4, 13,6) 3,1 – 15,9

Myasthénie 1,3 (0,0, 7,4) 0,1 – 2,0

Névrite optique 4,0 (0,8, 11,7) 5,7 – 8,2

Myélite transverse 0,0 (0,0, 6,4) 0,1 – 3,2

Verstraeten et al., Vaccine 2008; 26: 6630–6638

Page 48: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Conclusions (…)• Tant le vaccin bivalent que le vaccin quadrivalent préviennent

l’acquisition et la persistance des infections par le VPH.• Ainsi :

– Les deux vaccins préviennent la maladie cervico-épithéliale CIN 2+.– Le vaccin anti-VPH quadrivalent prévient les verrues génitales.

• Les deux vaccins semblent prévenir les CIN 2+ causées par le VPH-16/18 à des degrés comparables (taux d’efficacité de 98 %) chez les femmes prédisposées.

• Le vaccin bivalent s’appuie sur des données couvrant une période atteignant 7,3 ans.

• Le vaccin quadrivalent s’appuie sur des données couvrant une période maximale de 5 ans.

Page 49: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

(…) Conclusions

• Le vaccin bivalent semble plus efficace pour prévenir les lésions CIN 2+ causées par des types oncogènes du VPH non compris dans le vaccin.

• Les données préliminaires démontrent des taux sériques d’Ac. Anti-V.P.H. persistant à des niveaux sériques plus élevés avec le temps

Page 50: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Dernières avancées dans la prévention du cancer du col de l’utérus

Deux exemples typiques

Page 51: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Cas 1Renée, mère de Chloé, 15 ans

Page 52: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Objectifs d’apprentissage

Dans cette étude de cas, vous allez :• Examiner le rôle de la vaccination et du test Pap dans la

prévention du cancer du col de l’utérus;• Vous pencher sur la réponse immunitaire induite par les

deux vaccins anti-VPH en fonction de l’âge.

Page 53: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Présentation du cas

• Renée est la mère de Chloé, 15 ans, et d’Ariane, 13 ans.• Renée vous amène sa fille aînée qui souffre d’un rhume.• La cadette a reçu cette année les trois doses du vaccin anti-VPH

à l’école.• Chloé n’a pas été vaccinée.• Renée se demande si le vaccin pourrait être indiqué pour Chloé.

Page 54: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Antécédents de la patiente

• Chloé a 15 ans.• Elle a un nouveau copain.• Elle dit ne pas être sexuellement active.

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Possibilité d’une protection additionnelle contre le cancer du col de l’utérus par la protection croisée

58

52

33

31

45

18

16 54

71

77

80

83

85

87

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Pourcentage de cas du cancer du col de l’utérus attribuables au génotype

53,5

17,2

6,7

2,9

2,6

2,3

2,2

Muňoz N et al. Int J Cancer 2004;111:278–285.

Pourcentage cumulatif

Gén

oty

pe

du

VP

H

Page 56: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Question 1

Pour conseiller Renée et Chloé, quelle est la meilleure approche à adopter?

A. Des tests Pap réguliers protégeront adéquatement Chloé contre le cancer du col de l’utérus.

B. La vaccination et des tests Pap réguliers représentent la meilleure défense de Chloé contre le cancer du col de l’utérus.

C. Il est peu probable que Chloé soit exposée aux types de VPH qui causent le cancer du col de l’utérus.

Page 57: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Réponse : BLa vaccination et des tests Pap réguliers représentent la meilleure défense de Chloé contre le cancer du col de l’utérus.– Beaucoup de femmes négligent de passer le test Pap et pourraient tirer profit du vaccin.– 40 % des cancers surviennent chez des femmes qui passent régulièrement le test Pap. – L’incidence de l’adénocarcinome est en hausse.– L’adénocarcinome est plus difficile à détecter avec le test Pap.– Malgré les programmes de dépistage cervical, chaque année :

• quelque 325 000 anomalies sont mises en évidence;• 1 450 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus sont

diagnostiqués;• 320 femmes succombent à la maladie.

Page 58: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

L’incidence cumulative de l’infection par le VPH diminue avec l’âge mais demeure importante dans les tranches d’âge supérieures.

80 % des femmes seront infectées au cours de leur vie par des types oncogènes de VPH.

Risque cumulatif à 5 ans de toute infection par le VPH, selon l’âge

Ris

qu

e c

um

ula

tif

à 5

 an

s d

’un

e

infe

cti

on

pa

r le

VP

H (

%)

50

40

30

20

10

0

Âge au départ

15–19

20–24

25–29

30–44

45+

0 1 2 3 4 5

Durée du suivi (années)

Environ 75 % de ces infections seront causées par un VPH oncogène. L’infection par un VPH oncogène reste très fréquente chez les jeunes femmes de 15 à 19 ans (38 %) et chez les femmes de 20 à 24 ans (34,4 %).

Muňoz N et al. J Infect Dis 2004; 190:2077–2087.

Page 59: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Benedet et al. J Lower Genital Tract Disease. 2005.9:160-166

Carcinome épidermoïde cervical : incidence et mortalité au Canada (1977-2005)

0

5

10

15

20

1977 1982 1987 1992 1997 2002

Inci

den

ce p

ou

r 10

0 00

0

Baisse constante de l’incidence du carcinome épidermoïde, mais on remarque un essoufflement depuis 1995.

De nouvelles stratégies de prévention s’imposent.

Année

Incidence

Mortalité

Page 60: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Retour sur le cas

• Renée reconnaît qu’il est important de protéger sa fille contre le cancer du col de l’utérus.

• Cependant, elle croit que le vaccin est surtout efficace chez les plus jeunes.

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Question 2

Quelle est la meilleure réponse à donner à Renée?A. Chloé ne devrait se faire vacciner que si elle n’est pas encore

sexuellement active.B. Chloé aurait probablement une solide réponse anticorps au

vaccin, quel que soit son âge au moment des premières relations sexuelles.

C. La réponse anticorps de Chloé serait à peu près équivalente à celle qu’elle aurait à la suite d’une infection naturelle.

D. Chloé devrait attendre d’être sexuellement active avant de se faire vacciner.

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Réponse : B

• Chloé aurait probablement une solide réponse anticorps au vaccin, quel que soit son âge au moment des premières relations sexuelles.• La réponse immunitaire dans la cohorte des 10 à 15 ans est à peu

près deux fois plus importante que la réponse observée chez les 15 à 26 ans.

• De toute façon, dans les deux groupes, la réponse immunitaire est de beaucoup supérieure à celle induite par une infection naturelle.

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Réponse anticorps induite par les vaccins anti-VPH, selon l’âge

1. Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007. 40(6):564-571.

2. Reisinger KS et al. Pediatr Infects Dis J 2007. 26(3):201-209.

Réponse anticorps induite par le vaccin bivalent, selon l’âge1

Réponse anticorps induite par le vaccin quadrivalent, selon l’âge2

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

HPV-16 HPV-18

Geom

etr

ic M

ean

Tit

re (

EU

/mL)

10-14 years of age

15-25 years of age

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

HPV-16 HPV-18

Ge

om

etr

ic M

ea

n T

itre

(E

U/m

L)

9-15 years of age

16-26 years of age

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Cas 2Joannie, 24 ans

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Objectifs d’apprentissage

Dans cette étude de cas, vous allez :• Étudier l’efficacité des vaccins dans la prévention du cancer

du col de l’utérus dans une population sexuellement active;• Avoir un aperçu de la durée de l’efficacité des vaccins

contre le cancer du col de l’utérus;• Examiner l’innocuité des vaccins anti-VPH.

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Présentation du cas

• Joannie vous consulte pour un test Pap.• Elle a déjà eu un résultat anormal au test Pap par

le passé.• Elle s’interroge sur le vaccin anti-VPH.

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Antécédents de la patiente

• 24 ans• A eu quatre partenaires sexuels par le passé• N’a pas de partenaire actuellement• Résultat anormal au test Pap il y a trois ans

– Les deux derniers tests Pap étaient normaux

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Question 3

Le vaccin anti-VPH serait-il avantageux pour Joannie?

A. Non, les patientes devraient recevoir le vaccin avant le début de l’activité sexuelle.

B. Oui, mais seulement si elle n’a eu aucun résultat anormal au test Pap.

C. Oui, mais elle ne sera pas protégée aussi longtemps que si elle avait été vaccinée plus jeune.

D. Oui, parce que l’infection naturelle ne confère pas nécessairement une protection.

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Réponse : D• Oui, parce que l’infection naturelle ne confère pas

nécessairement une protection.• Il a été démontré qu’une infection antérieure par l’un des deux

types ou par les deux types oncogènes du VPH ne confère PAS une protection fiable contre une réinfection ou contre une réactivation du virus.

• Le vaccin bivalent et le vaccin quadrivalent sont tous deux des vaccins prophylactiques. Ils sont donc particulièrement efficaces pour les femmes n’ayant pas d’infection active par les types de VPH compris dans le vaccin.

• Des études révèlent que 99 % des femmes peuvent bénéficier de la vaccination puisque moins de 1 % des femmes présentent une infection active à la fois par le VPH-16 et par le VPH-181.

1. Paavonen J et al. Lancet. 2009. 374:301-314.

Page 70: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Le cycle de vie du VPH : un mécanisme d’évasion immunitaire sophistiqué1-4

1. Stanley M. Vaccine. 2006;24(Suppl 1):S16-22. 2. Tindle RW. Nat Rev Cancer. 2002;2:59-65. 3. Stanley M et al. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):S106-113. 4. Stanley M. HPV Today. 2007;11:1-16.

Faible exposition aux cellules présentatrices de l’antigène

Absence de virémie

Immunosuppression locale1-4

Pas d’inflammation, pas de mobilisation des cellules immunitaires

Infection locale1-4

Infecte l’épithélium à la faveur de microdéchirures1-4

Introduction dans les cellules épithéliales basales; intégration de l’ADN dans la cellule hôte1-4

Se réplique à l’intérieur des cellules; demeure intraépithélial1-4

Contrairement au virus de Contrairement au virus de l’hépatite B, l’infection par le VPH l’hépatite B, l’infection par le VPH ne protège pas à coup sûr contre ne protège pas à coup sûr contre

une infection future.une infection future.

Contrairement au virus de Contrairement au virus de l’hépatite B, l’infection par le VPH l’hépatite B, l’infection par le VPH ne protège pas à coup sûr contre ne protège pas à coup sûr contre

une infection future.une infection future.

Libération de nouveaux virus par l’utilisation du cycle de vie naturel des cellules épithéliales1-4

Ne cause pas la mort cellulaire1-4

Page 71: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Mesure par observation : l’exposition antérieure n’apporte aucune protection contre l’exposition future

1. Viscidi R et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324–327;2. Carter J et al. J Infect Dis 2000; 181:1911–1919.

92/5 360 19/

1492

37/5 584

43/5 45911/

1490

19/1 492

19/1492

16/1 565

11/1 490

Les femmes séropositives pour le VPH sont autant sujettes aux infections par le VPH que les femmes séronégatives pour le VPH1

10 049 femmes du Guanacaste, Costa Rica, étude du NCI

Séronégatives Séropositives

Tau

x d

’infe

ctio

n p

ar u

n t

ype

de

VP

H s

péc

ifiq

ue

(%)

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Retour sur le cas

• Joannie demande pourquoi elle ne peut pas tout simplement se fier au test Pap, car après tout, ses derniers résultats anormaux ont été décelés grâce à ce type de test.

Page 73: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Question 4

Quelle serait la meilleure réponse à donner à Joannie?A. On peut se fier exclusivement au test Pap pour

détecter le cancer du col de l’utérus.B. Si Joannie recevait le vaccin anti-VPH, la fréquence

des test Pap pourrait être réduite.C. Étant donné que le test PAP ne permet pas de

détecter tous les types de cancer, elle ne devrait pas se fier uniquement à ce test. Elle devrait également recevoir le vaccin.

D. Comme Joannie est trop âgée pour avoir une réponse immunitaire adéquate au vaccin anti-VPH, un test Pap régulier demeure sa seule défense contre le cancer du col de l’utérus.

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Réponse : C

• Étant donné que le test Pap ne permet pas de détecter tous les types de cancer, elle ne devrait pas se fier uniquement à ce test. Elle devrait également recevoir le vaccin.

• 40 % des cas de cancer du col de l’utérus sont détectés chez des femmes qui se soumettent régulièrement au dépistage.

• L’adénocarcinome provient généralement de cellules de glandes adénomateuses le plus souvent situées dans le canal endocervical, dans la partie supérieure du col utérin.

• Le balai endocervical ne peut accéder au canal endocervical aussi facilement qu’à la surface extérieure du col utérin.

• Le pronostic de l’adénocarcinome est plus sombre que celui du carcinome épidermoïde.

• Joannie devrait continuer à se soumettre régulièrement à un test Pap, qu’elle soit vaccinée ou non.

Page 75: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

• L’adénocarcinome est difficile à détecter avec les méthodes de dépistage habituelles1.– Le canal endocervical n’est pas

aussi accessible que la surface externe du col de l’utérus même si l’on utilise un balai endocervical1.

L’adénocarcinome est difficile à détecter

Adénocarcinome : peut être difficile à atteindre avec un

balai endocervical.

Carcinome épidermoïde :

habituellement accessible avec un balai endocervical

Balai endocervical

Col de l’utérus

Hayes MM et al. Cytopathology 1997; 8:397–408.

Page 76: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

L’adénocarcinome est associé à un pronostic défavorable

• Jusqu’à 29 % de tous les cancers invasifs sont causés par un adénocarcinome.

• L’adénocarcinome :– Est une tumeur plus agressive;– A un pronostic plus défavorable par rapport au carcinome épidermoïde;– Est plus susceptible d’évoluer rapidement et de se disséminer à un stade

précoce;– Est associé à un risque plus élevé de récidive;– Est diagnostiqué chez des femmes de moins de 35 ans dans 30 % des cas.

• Les adénocarcinomes sont le plus souvent associés aux VPH-16, 18 et 45.

• Les VPH-18 et 45 jouent un rôle plus important dans l’adénocarcinome que dans le carcinome épidermoïde.

1. Hildesheim A et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:571–577;2. Krüger KS et al. Epidemiol Rev 1993; 15:486–498.

Page 77: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Retour sur le cas

• Joannie se rend compte que le vaccin serait efficace pour elle.

• Elle vous demande combien de temps durent les effets du vaccin.

Page 78: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Titres d’anticorps pour le vaccin bivalent : 7,3 ans

Cervarix® Phase IIb study: Antibody levels up to 7.3 years (ELISA antibodies)

EU

/ml

HPV 16

1,000

100

10

1

10,000

70 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69–74 75–76

Seropositivity 98% at all time points

Antibody level 13-fold higher than natural

infection level

Antibody level 11-fold higher than natural

infection levelEU

/ml

HPV 181,000

100

10

1

10,000

70 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69-74 75-76

Seropositivity 98% at all time points

Months

77–82 83–88

77–82 83–88

Adapted from De Carvalho, N et al. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract P-29.15), 2009. Adaptation de de Carvalho N et al. 2009. 25th International Papillomavirus Conference (résumé P-29.15).

Séropositivité ≥ 98 % à toutes les évaluations

Séropositivité ≥ 98 % à toutes les évaluations

Titres d’anticorps ≥ 13 fois plus élevés que les titres induits par une infection naturelle

Titres d’anticorps ≥ 11 fois plus élevés que les titres induits par une infection naturelle

VPH-16

VPH-18

Mois

U.E

./mL

U.E

./mL

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Titres d’anticorps associés au vaccin quadrivalent sur 5 ans

Olsson SE et al. Vaccine 2007; 25:4931-4939.

VPH-18VPH-16

VPH-6 VPH-11

Équivalant à une infection naturelle après 24 mois

10 fois plus que lors d’une infection naturelle après 5 ans

35,3 % des femmes séronégatives pour le VPH-18 au mois 60

Équivalant à une infection naturelle après 12 mois

Équivalant à une infection naturelle après 18 mois

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Retour sur le cas

• Joannie a appris par les médias que le vaccin pourrait ne pas être sûr.

• Elle vous interroge sur l’innocuité relative des vaccins.

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Tolérabilité et innocuité

Vaccin bivalent TémoinVaccin

quadrivalentAdjuvant

N = 15 020 N = 8 747 N = 5 086 N = 3 470

Point d’injection

Douleur 83 % 59 % 84 % 75 %

Grade 3 8 % 2 % S.O. S.O.

Fièvre 5 % 5 % 10 % 9 %

N = 9 319 N = 9 325 N = 11 813 N = 9 701

Effet indésirable grave dû au vaccin

0,1 % 0,1 % 0,1 % 0,1 %

Décès liés au vaccin 0 0 0 0

Descamps D et al. Human Vaccines 2009; 5:332-340.Monographie canadienne de Gardasil

Paavonen J et al. Lancet 2009;374:301-314.Données provenant d’études distinctes (et non d’un essai comparatif)

Page 82: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Maladies auto-immunes

Le vaccin anti-VPH n’a pas été associé à une hausse du risque de maladies auto-immunes.

• Les maladies auto-immunes touchent les adolescents et les jeunes adultes et sont plus fréquentes chez les jeunes femmes1.

• La mise en place d’un nouveau programme de vaccination à grande échelle pour les adolescents et les jeunes femmes entraînera une augmentation marquée des cas apparents de maladies auto-immunes survenant après la vaccination1.

1. Siegrist CA. CMAJ 2007;177:1352-1354.

Page 83: VACCIN Prévention du cancer du col de lutérus: cytologie, VACCIN A.M.H.E. Montebello, juillet 2010

Effets observés vs effets prévusTaux d’incidence observés et prévus (pour 100 000 personnes-

années) des événements neuro-inflammatoires chez les participantes ayant reçu un vaccin adjuvanté à l’AS04

Taux observé dans le groupe MPL (IC + 95 %)

Taux de référence

Guillain-Barré 1,3 (0,0, 7,4) 0,4 – 3,5

Sclérose en plaques 5,3 (1,4, 13,6) 3,1 – 15,9

Myasthénie 1,3 (0,0, 7,4) 0,1 – 2,0

Névrite optique 4,0 (0,8, 11,7) 5,7 – 8,2

Myélite transverse 0,0 (0,0, 6,4) 0,1 – 3,2

Verstraeten et al., Vaccine 2008; 26: 6630–6638

IC à 95 % = intervalle de confiance exact à 95 %; taux d’incidence pour 100 000 personnes-années