UYKU APNE SENDROMU KLİNİĞİ

Olgunun Değerlendirilmesi

Doç. Dr. Ahmet URSAVAŞUludağ Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum PlanıAnamnez

SemptomlarRisk faktörleri

Fizik muayeneLaboratuvar bulguları

Biyolojik belirteçler ???Radyolojik tanıStandart anketler

AnamnezSemptomlar

MajorMinör

Risk faktörleri

HorlamaTanıklı apneGündüz aşırı uyku hali

HorlamaEn önemli sinyal semptomdurHabitüel horlama

Haftada 5 gece veya daha fazla horlama

Anket/PSG çalışması, 2505 olgu

Habitüel horlayanlarda OSA %32.4Non-habitüel horlamada OSA %4

Reddy EV, et al. Sleep Med 2009; 10: 913-8.

Tanıklı ApneHorlamalar arasında apnelerin yatak partneri tarafından tanımlanması

Yatak partnerinin tanımlarıHorlamanın kesikli olması…Apnenin sonundaki hiperventilasyon…Pozisyonel apne…Obstrüktif ? Santral apne ?...

İnanmayan/kabul etmeyen eşler içinSes ve video kayıtları !!!

Gündüz Uyku HaliAşırı uykululuk

Kişilerin uyanık ve aktif olmaları beklenen zamanlarda ortaya çıkan uygunsuz ve istenmeyen uykululuk

Gündüz uykululuğuGündüz uyanıklık dönemi boyunca ortaya çıkan uyanık ve aktif kalmayı sürdürmede yetersizlik

ICSD 2005

Gündüz Uyku HaliGenel populasyonda %4-6 Uyku yoksunluğuUyku bozuklukları

Uykuda solunum bozukluklarıHareket bozukluklarıSirkadiyen ritim bozukluklarıNarkolepsi

Medikal nedenlerGebelikNörolojik hastalıklar, KOAH, obezite, hipotiroidi,…

Psikiyatrik hastalıklar, madde bağımlılığıİlaçlar

Gündüz Uyku Hali DeğerlendirmesiSoru anketleri

Epworth uykululuk ölçeğiStanfort uykululuk ölçeği

Davranışsal ölçümlerGözlemsel esneme sıklığı

Performans testleriAraç simülatörleri, reaksiyon zamanıActigraphWilkinson vigilance test

Elektrofizyolojik ölçümlerMSLTMWT

Pupillometri

Epworth Uykululuk Ölçeği

Türkçe versiyonu gündüz uykululuğu göstermede etkin bir testtir

İzci B, et al. Sleep Breath 2008; 12: 161-8.

Minör SemptomlarSabah baş ağrısıHalsizlik, yorgunlukUykusuzlukNoktüri, enürezisBaş-boyunda terlemeLibidoda azalmaKonsantrasyon bozukluğuDepresyon, kişilik değişikleriGÖR

AnamnezSemptomlar

MajorMinör

Risk faktörleri

YaşCinsiyetObeziteSigaraAlkolSedatif ilaçlarEk hastalıklar

Risk FaktörleriYaş

Yaş ile birlikte insidansı 60 yaşına kadar artar60 yaşından sonra plato çizer

CinsiyetErkeklerde daha sık görülürKadınlarda farklı seyir gösterebilir

ObeziteSigaraAlkol ve sedatiflerEk hastalıklar

Benzer yaş ve BKİ özelliklerine sahip 245 erkek, 245 kadın OSAS olgusu değerlendirilmiş

Kadınlarda AHİ daha düşük, gündüz uyku hali daha az, İnsomni ve minör OSAS semptomları ön plandaEtkin CPAP basıncı kadınlarda daha düşük

Kadınlarda OSAS major semptomları bulunmayabilir !

Risk FaktörleriYaşCinsiyetObezite

Obezite ile OSAS ilişkisi kesin olarak gösterilmiştir

SigaraAlkol ve sedatiflerEk hastalıklar

Obezite- OSASOSAS ile obezite arasında da güçlü bir ilişki mevcuttur.

BKİ’nin her 6 kg/m2 artışı, OSAS riskini 4 kat arttırmaktadır. OSAS olgularının %70’i obezdir.

Young T, et al. Arch Intern Med 2002: 162: 893-900.

OSAS’lı hastaların %30-40’ının BKİ normaldir

ABD’de ulusal sağlık kayıtlarının incelenmesi4309 erişkin olgu, genel OSAS prevalansı %4.7Erkeklerde %6.1, kadınlarda %3.1

P<0.001

BKİ>30 (obez) ve erkek %12.1BKİ>30 (obez) ve kadın %3.0

P<0.001

BKİ<30 (obez değil) ve erkek %7BKİ<30 (obez değil) ve kadın %0.7

P<0.001

Risk FaktörleriYaşCinsiyetObeziteSigara

ÜSY konjesyonu ile apne sıklığını arttırırAlkol ve sedatifler

ÜSY kas tonusunda azalmaArousal yanıtının bozulması

Ek hastalıklarKraniofasiyal anomliler, hipotiroidi, akromegali

Brezilya’da yapılmış bir prevalans risk faktörü çalışmasıSao Paula’da yaşayan 20-80 yaş arası kişiler1042 olguya yüz yüze anket uygulaması, seçilmiş olgulara PSG, OSAS prevalansı %32.8

Çok değişkenli analizde;

Erkeklerde 4.1, obezlerde 10.5 kat fazla görülüyor. Premenepozal dönem ve düşük gelir ise koruyucu

Uyku Apne Sendromu KliniğiAnamnez

SemptomlarRisk faktörleri

Fizik muayeneLaboratuvar bulguları

Biyolojik belirteçler ???Radyolojik tanıStandart anketler

Fizik MuayeneGenel sistemik muayene

Kan basıncıUyku apne için özel değerlendirmeler

Obezitenin değerlendirilmesiBeden kitle indeksiBel/kalça oranıBoyun çevresi

Kraniyofasiyal anomalilerKulak burun boğaz muayenesi

Beden Kitle İndeksiVücut ağırlığının (kg), boy (m) karesine bölünmesi ile elde edilir (kg/m2)

<25 Normal25-29.9 Fazla kilolu30-39.9 Obez≥40 Morbid obez

Kas kitlesi ?Yağ kitlesi ?

Profesyonel güreş milli takımında horlama ve OSAS sıklığıHorlama ile BKİ arasında anlamlı ilişki saptanmadı

Vücut kas kitlesinin arttığı durumlarda BKİ güvenli değildir

Boyun Çevresi

Klasik bilgiErkeklerde 43 cmKadınlarda 37 cm

Türkiye verileri ?Bursa’da gebelerde yaptığımız bir anket çalışmasında horlama ve gebelik HT için

34 cm !!!Ursavas A, et al. Respiration 2008; 76: 33-9

Bel/Kalça OranıAbdominal obezitenin gösterilmesinde yararlıdırBel/Kalça oranı

Erkeklerde >1Kadınlarda > 0.85

OSAS tanılı olgulardaBel kalça oranının BKİ’den daha anlamlı bir belirteç olduğu bildirilmiştir

Martinez-Rivera C, et al. 2008; 16: 113-8.

Fizik Muayene- KraniofasiyalYüz ve çene yapısıOral kavite, dişler, tonsillerYumuşak damak yapısı

Normal gözüken olgularda dahil tüm olgular mutlaka KBB ile konsulte edilmelidir

PSG yapılan 180 olgu4 açıdan fotoğraf çekilmiş

YüzGözServikomental açıMandibula uzunluğu

Klinik bulgular ve fotoğraf verileri ile olguların %60’ıyüksek ve düşük risk olarak ayrılabilmişYöntemin pozitif prediktif değeri %90.9Negatif prediktif değeri %94.7

Laboratuvar BulgularıHemogram ve rutin biyokimya

Polisitemi

Tiroid fonksiyon testleriHipotiroidi

İdrar tetkikiProteinüri

Tiroid Fonksiyon Testleri Rutin Gereklimidir ?

Hipotiroidi ile OSAS arasında ilişki kesin olarak gösterilmiştirHipotiroidi tanısı konulan 50 olguya PSG yapılmış

15 olguda AHİ > 5 saptanmışÖtiroid hale geldikten sonra12 olgunun 10’unda AHİ < 5 saptanmış.

Jha A, et al. Sleep Med. 2006; 7: 55-61.

Uyku polikliniğine başvuran tüm olgular hipotiroidi açındansorgulanmalı ve muayene edilmelidirRutin tiroid fonksiyon testi incelemesi önerilmiyor

OSAS Tarama Testi ? Biyomarker ?İnflamasyon belirteçleri

CRP, TNF-α, IL-6…Adezyon molekülleri

Hormonlar ve büyüme faktörleri

Leptin, ghrelin, resistinIGF-1, VEGF

İdrarda proteinüriMikroalbüminüri

OSAS Tarama Testi ? Biyomarker ?

İdrarda kortikotropin relasing hormon ürünü olanÜrokortin düzeyi ölçümü çocuklarda OSAS taramasıİçin ümit verici bir belirteç olarak bulunmuştur.

Yardımcı Tanı YöntemleriAkciğer grafisiElektrokardiyografi

İleri kardiyolojik incelemeler

Solunum fonksiyon testleriSpirometri

Arter kan gazları

Uyku Apne Sendromu KliniğiAnamnez

SemptomlarRisk faktörleriKomplikasyonlar

Fizik muayeneLaboratuvar bulguları

Biyolojik belirteçler ???Radyolojik tanıStandart anketler

Radyolojik YRadyolojik Yööntemlerntemler

Konvansiyonel direkt grafiSefalometri

Bilgisayarlı tomografiManyetik rezoransUltrasonografi

SefalometriSefalometriÜst solunum yolundaki kemik ve yumuşak dokuların

iki boyutlu ölçümü için standardize edilmişlateral baş boyun grafisidir

Referans noktalar ve çizgiler üzerinden açı ve mesafe ölçümleri yapılır.

BT ve MR GBT ve MR Göörrüüntntüülemeleme

BT ve MR ile hacimsel ölçümlerde yapılabilirKullanım alanları

Kraniofasial düzeltici cerrrahi de yol göstericiAğız içi araçların etkinliğinin değerlendirilmesi

Ortak sorun uykuda çekim zorluğu !!!

UltrasonografiTransservikal US ile dil kökü genişliği (eni) ölçümü…PSG ile tanı konulmuş 41 olguDil kökü lingual arter mesafesi ile AHİ ve Epworth skoru arasında korelasyon saptanmışTarama amaçlı kullanım !!!

Lahav Y, et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 118: 179-84

Standart AnketlerUyku apnesi tarama anketleri

Berlin anketiSTOPBasitleştirilmiş yeni anketler

Uyku kalite ölçekleriPittsburg uyku kalite ölçeği

3 kategoride toplam 10 soruKategori I: Horlama, tanıklı apne (5 soru)Kategori II: Gündüz uykululuk (4 soru)Kategori III: Hipertansiyon veya obezite (1 soru)

DeğerlendirmeHer kategori kendi içinde değerlendiriliyor2 veya daha fazla kategori anlamlı ise yüksek risk

Berlin AnketiKategori 11. Horlamanız var mı ?

a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum2. Horlamanızın şiddeti ne kadardır ?

a) Nefes alma sesinden biraz fazladır b) Konuşma sesi gibidir c) Konuşma sesinden daha yüksek şiddettedir (1)d) Çok şiddetlidir- Yan odadan duyulabilir (1)

Berlin AnketiKategori 1 (total skor ≥2)1. …2. …3. Horlamanızdan diğer insanlar rahatsız olur mu ?

a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum4. Ne kadar sıklıkla horlarsınız ? 5. Uyku sırasında nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu?

a) Hemen her gece (1)b) Haftada 3-4 gece (1)c) Haftada 1-2 geced) Ayda 1-2 gecee) Hemen hemen hiçbir zaman

Berlin AnketiKategori 21. Uykudan uyandığınızda kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve

halsiz hissedersiniz ?2. Gündüz saatlerinde kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve

halsiz hissedersiniz

a) Hemen her gece (1)b) Haftada 3-4 gece (1)c) Haftada 1-2 geced) Ayda 1-2 gecee) Hemen hemen hiçbir zaman

Berlin AnketiKategori 2( total skor ≥2)1. …2. …3. Hiç araç kullanırken uykuya daldığınız yada uyumak üzere

iken fark ettiğiniz oldu mu? a) Evet b) Hayır

4. Araç kullanırken aşırı uykululuk veya uyayakalma ne kadar sıklıkla olur ?a) Hemen her gece (1)b) Haftada 3-4 gece (1)c) Haftada 1-2 geced) Ayda 1-2 gecee) Hemen hemen hiçbir zaman

Berlin AnketiKategori 31. Hipertansiyon öyküsü veya obezite (BKİ>30) var mı?

a) Evet b) Hayır

Puan Sonuç

Kategori 1 3 kategoriden 2 veya daha fazlası(+) ise yüksek riskKategori 2

Kategori 3

Toplam Puan □Yüksek risk □Düşük risk

Kanada’da yapılan çalışmada 130 olgu

Berlin anketine göre 76 olgu yüksek riskli, oysa OSAS tanısı 34 olguda konulmuş.

Sensitivitesi %62, spesifitesi %43

PSG yapılan 123 olguya ve eşlerine Berlin anketi uygulanmış

4 soruSnore: Yüksek sesle horlamanız var mı?Tired: Gündüzleri yorgun ve uykulumusunuz ?Uykuda nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu?Kan basıncı yüksekliği nedeni ile ilaç kullandınız mı ?

Değerlendirmeİki veya daha fazla evet yanıtı yüksek risk

Preoperatif değerlendirmede öneriliyor

3 veya daha fazla (+) yüksek risk319 olgu anket ve sonrasında PSG

SonuçUyku apne ön tanılı olgularda klinik değerlendirmenin ayrıntılı yapılması

Polisomnografi için doğru olgu seçiminiEk hastalıklarının erken tanısınıOlası komplikasyonların saptanmasınıDoğru tedavi modalitesinin seçimini