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1 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Uwe Pleyer [email protected] 1.2.2016 Vom Befund zur Diagnose… Frau Schultheiß (47 Jahre, "gesund") Beidseits „Flocken“ „Lichtempfindlichkeit“ Sehprobleme Wünscht: Kontrolle Diagnose und Therapie der Uveitis 20/20 ? „Eye Scanner“ Elektronische Gesundheitskarte Biometrische Daten, ABO/Genotyp, med.Vorgeschichte Röntgen, MRT Befunde Diagnose und Therapie der Uveitis 20/20 ? Diagnose und Therapie der Uveitis 20/20 ? Datenausdruck HLA-A29+ (A 2902) Verdachtsdiagnose (95%) „Birdshot Retinopathie“ CD4+CD25+foxp3+cells reduziert (0.3%) Relatives Risiko für Makulaödem: 20x Konsultation bei Ophthalmologen geraten ERG, ICG Angiografie Termine vereinbart Behandlungsplan Birdshot Retinopathie Diagnose und Therapie der Uveitis 20/20 ? Herausforderungen Spezifische(re) Diagnose „Staging“ der Erkrankung Immunstatus/-genetik "Biomarker“ Angepasste Therapie (Pharmokogenetik) Individuelle Prognose Diagnose und Therapie der Uveitis 20/20 ? Birdshot Retinopathie

Uwe Pleyer - augenklinik.charite.de · II. Ophthalmologische Untersuchung III. (Zielgerichtete) ergänzende Diagnostik Labor, Bildgebende Verfahren u.a., Konsilarische Untersuchung

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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uwe Pleyer

[email protected]

1.2.2016

Vom Befund zur Diagnose…

Frau Schultheiß

(47 Jahre, "gesund")

• Beidseits „Flocken“

• „Lichtempfindlichkeit“

• Sehprobleme

• Wünscht: Kontrolle

Diagnose und Therapie

der Uveitis 20/20 ?

• „Eye Scanner“

• Elektronische Gesundheitskarte

• Biometrische Daten,

ABO/Genotyp,

med.Vorgeschichte

Röntgen, MRT Befunde

Diagnose und Therapie

der Uveitis 20/20 ?

Diagnose und Therapie

der Uveitis 20/20 ?

Datenausdruck

• HLA-A29+ (A 2902)

• Verdachtsdiagnose (95%)

„Birdshot Retinopathie“

• CD4+CD25+foxp3+cells reduziert (0.3%)

• Relatives Risiko für Makulaödem: 20x

• Konsultation bei Ophthalmologen geraten ERG, ICG Angiografie Termine vereinbart

• Behandlungsplan Birdshot Retinopathie

Diagnose und Therapie

der Uveitis 20/20 ?

Herausforderungen

• Spezifische(re) Diagnose

• „Staging“ der Erkrankung

• Immunstatus/-genetik

• "Biomarker“

• Angepasste Therapie

(Pharmokogenetik)

• Individuelle Prognose

Diagnose und Therapie

der Uveitis 20/20 ?

Birdshot Retinopathie

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KEINE „Schrotschuss“ DIAGNOSTIK…

I. Anamnese

II. Ophthalmologische Untersuchung

LEITBEFUNDE

III. (Zielgerichtete) ergänzende Diagnostik

Labor, Bildgebende Verfahren u.a.,

Konsilarische Untersuchung

Hypothetisch - deduktives Vorgehen

Uveitis: Diagnostik

Differentialdiagnostischer

Entscheidungsweg

Intraokulare Entzündung

Intraokulare Infektion

Differential Diagnosen

APMPPE – ARN – Amöbiasis – Borreliosis – Behcets Disease – Brucellose – Birdshot Retinopathy – Endogenous Endophthalmitis – Echinococcosis – Candidiasis – Colitis ulcerosa -Fuchs‘sche Heterochromic Cyclitis – Frosted Branch Angiitis – Gonorrhö – Giardiasis – HLA B27+ Uveitis anterior –Herpes simplex Uveitis – Histoplasmosis – Kryptococcosis –Lepra – Leptospirosis – Lymphoma – Wegener Gr. – Morbus Bechterew – Morbus Reiter – Morbus Whipple – Morbus Eales – Kawasaki – Morbus Crohn – Onchocerccosis – Psoriasis –Posner Schlossman Syndrome – relapsing Polychondritis –Serpingeous Chorioiditis – Sympathetic Ophthalmia –Toxoplasmose Retinochorioiditis – Tuberkulose - Takayasu Arteritis – Toxocara – Vogt Koyanagi Harada Syndrome –Varicella Zoster Uveitis - Zystizercosis

Anatomische Klassifikation (IUSG)

Anteriore Uveitis Intermediäre

Uveitis

Posteriore Uveitis

Panuveitis

„Gezielte Abklärung“

Uveitis: Diagnostik

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Granulomatöse Uveitis

• Herpes simplex (HSV, VZV)

• Sarkoidose

• Lues, TB, Toxoplasmose

• VKH Syndrom

Nichtgranulomatöse Uveitis

• HLA-B27 assoziiert

• Juvenile idiopathische Arthritis

• M. Behcet

AAU: „Leitbefunde“

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

BindehautgranulomeBusakka – Koeppe

Knötchen

Leitbefund: Granulomatöse Uveitis

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

Leitbefund: Granulomatöse Uveitis

ca. 30% der Patienten: Erstmanifestation einer Sarkoidose

ca. 25-50% der Sarkoidosepatienten: Augenbeteiligung

ca. 80% Uveitis tritt innerhalb eines Jahres nach

Systemerkrankung auf

ca. 10% ein Auge erblindet ! (?)

Altersgipfel: 20-30 Jahre und 50-60 Jahre Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

Erythema nodosum

Lupus pernioBiopsie: Hautknötchen

Hautknötchen

Sarkoidose: Haut

Sarkoidose: Auge

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

Anteriore

Uveitis

Nicht Granulomatös

Granulomatös

Mit Keratitis

HSV

VZV CMV

Infektiös

HSVVZV

CMV

Fuchs Uveitis

Cat scratchBorreliose

TBc

Autoimmun

Sarkoidose

VKHSympathische

Ophthalmie

M. Wegener

Maskerade Syndrome

LeukämieRetinoblastom

Juveniles

Xanthogranulom

LymphomMetastase

Leitbefund: Granulomatöse Uveitis

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

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AAU: Leitbefund - Irisatrophie

Diffus

• Fuchs Uveitis Syndrom (FUS)

• Herpes Simplex Virus

Sektorförmig

• Varicella Zoster Virus

Leitbefund: Irisatrophie

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

• Oft verkannt ! (Latenz: -20 Jahre)

• Endothelpräzipitate (80 - 100 %)

– fein, disseminiert

(kleiner als bei granulomatöser Iritis)

– sternförmig, filamentös

– über gesamtes HH-Endothel verteilt

• Milder Vorderkammer-Reizzustand

• Glaskörpertrübungen (>70%)

• Bilateral ca. 10%

Leitbefund: Irisatrophie

Fuchs Uveitis Syndrom

• Irisatrophie, Heterochromie (35%)

• – Amslerzeichen (Blutung)

• – Prominente Gefäße

(keine Neovaskularisation)

• – Feinfleckige Pigmentatrophie

• (Kirchenfensterphänomen)

• Katarakt

CAVE: „Unilaterale Intermediäre Uveitis“

Leitbefund: Irisatrophie

Fuchs Uveitis Syndrom

(Quentin CD, AJO; 2004)

• Sekundäre Uveitis?

• Infektiöse Ursache?

• Rötelnvirus

• – Intraokulare

Antikörperproduktion (>90%)*

• – Positiver PCR-Nachweis (<30%)*

* (Quentin CD, 2004; deGroot-Mijnes, 2006; Yemeralitski, 2016)

Fuchs Uveitis Syndrom

Granulomatös

• Fuchs Uveitis Syndrom

• HSV, VZV, CMV ?

• Sarkoidose

• Lues, TB, Toxoplasmose

Posner Schlossman Syndrom

AAU: Leitbefund - Druckanstieg

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

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Posner-Schlossman-Syndrom„Glaukomatozyklitische Krise“

Klinik

• Rezidivierende Trabekulitis (Iritis)

• Geringe Reizung in der VK

– Wenige Zellen

– Wenig Tyndall

• Einzelne speckige

Endothelbeschläge

• Anfallsweise Augeninnendruck >50mmHg

• Asymptomatisch

Leitbefund: Druckanstieg

30-80%: Assoziiert mit

Spondylarthropathie !

AAU: Leitbefund - Fibrinexsudation

Granulomatöse Uveitis

• HSV, ZVZ

• Sarkoidose

• Lues, TB, Toxoplasmose

• VKH Syndrom

Nichtgranulomatöse Uveitis

• HLA-B27 assoziiert

• Juvenile idiopathische Arthritis

• M. Behcet

• Systemischer Lupus erythem.,

Kawasaki Syndrom

Leitbefund: Fibrinexsudation

• Typisches klinisches Bild

Akute anteriore Uveitis

unilateral (“flip-flop”)

rezidivierend

schwere Attacken

Fibrinexsudation+„Rückenschmerz“

HLA-B27 – Systemerkrankung

Chang JH et al., Survey Ophthalmol 2005

HLA-B27 assoziierte Systemerkrankung

Häufigkeit von HLA-B27 (%)

Uveitishäufigkeit bei Patienten mit System-

erkrankung (%)

Systemerkrankungs-häufigkeit bei Patienten

mit AAU (%)

Axiale Spondylo-

arthropathie (AS)

90 20 - 30 15 - 50

55 - 90 bei HLA-B27+ AAU

Reaktive Spondylo-

arthropathie (RA; Reiter-Syndrom)

40 - 80 12 - 37 2 - 25

8 - 21 bei HLA-B27+ AAU

Psoriasis-Arthritis 40 - 50 7 - 16 0 - 2

3 - 4 bei HLA-B27+ AAU

Enteropathische

Arthritis (M. Crohn, Colitis ulcerosa)

35 - 75 2 - 9 2 - 3

1 - 7 bei HLA-B27+ AAU

Undifferenzierte Spondylarthropathie

70 – 4 - 12

5 - 21 bei HLA-B27+ AAU

Internist Augenarzt

© S

. T

hu

rau

Rezidivierende, akute Iritis (HLA-B27+)

• Patient: Prodromi

– Organgefühl, Schmerz,

– Blendung, Nebel

• Arzt: Befund

– Visus: gut

– Vorderkammer: sauber

Tage später

Befund

– Visus: schlecht

– Vorderkammer:

Fibrin, Zellen

Iritis

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

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Rezidivierende akute anteriore Uveitis

Intravital-Mikroskopie von fluoreszierenden T-Zellen

0

1

2

Klin

isch

e U

veitis

Zeit (h) nach

T-Zell-Injektion

0

Infi

ltra

tio

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er

Iris

mit

GF

P+

Zellen

1

2

3

4

5

0 24 48 72 96 120

Prodromal-

stadium

© S

. T

hu

rau

Leitbefunde: Hypopion

Leitbefunde: Hypopion

Modifiziert. nach Zaidi AA et al., Hypopyon in Patients with Uveitis Ophthalmology 2010;117:366–372U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Diagnostik

Leitbefunde

• Retinitis/Choroiditis/RPE

• Vaskulitis

• Glaskörper“infiltrat“

• Ödembildung

(Makula, Papille, Retina)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Fokale Retinitis

• Toxoplasmose (-kara)

• Onchozerkose

• Zysterzerkose

• Akute Retina Nekrose

Fokale Choroiditis

• Tuberkulose

• Lues

• Sarkoidose

• Nocardiose

• Maskerade Syndrome

Multifokale Retinitis

• Akute Retina Nekrose

• CMV Retinitis

• Candidiasis

• Meningokokken

• Maskerade Syndrome

Fokale Choroiditis

• Sympathische Ophthalmie, VKH

• Birdshot Choroiditis

• PIC, MEWDS, APMPPE

• Sarkoidose

• Lues

• Maskerade Syndrome

Uveitis posterior: DD

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Fokale Retinitis

• Toxoplasmose (-kara)

• Onchozerkose

• Zysterzerkose

• Akute Retina Nekrose

Fokale Choroiditis

• Tuberkulose

• Lues

• Sarkoidose

• Nocardiose

• Maskerade Syndrome

Multifokale Retinitis

• Akute Retina Nekrose

• CMV Retinitis

• Candidiasis

• Meningokokken

• Maskerade Syndrome

Fokale Choroiditis

• Sympathische Ophthalmie, VKH

• Birdshot Choroiditis

• PIC, MEWDS, APMPPE

• Sarkoidose

• Lues

• Maskerade Syndrome

Uveitis posterior: DD

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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Diagnostik

Leitbefunde

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Granulomatöse Uveitis

• Fuchs Uveitis

• HSV, VZV, CMV (ARN)

• Toxoplasmose, Lues, TBC

• Sarkoidose, VKH Syndrom

Leitbefund: Granulom

Uveitis posterior

vor -

nach Penicillin G Tx

32-jähr. Patient;

akute Visusminderung

LA: “NEBEL”; “gesund”

VDRL/FTA ++

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis posterior: Lues

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Granulomatöse Uveitis

• Fuchs Uveitis

• HSV, VZV, CMV (ARN)

• Toxoplasmose, Lues, TBC

• Sarkoidose, VKH Syndrom

Leitbefunde

Uveitis posterior

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Granulomatöse Uveitis

• Fuchs Uveitis

• HSV, VZV, CMV (ARN)

• Toxoplasmose, Lues, TBC

• Sarkoidose, VKH Syndrom

Leitbefunde

Uveitis posterior

A

BA C

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

12-jähriges Mädchen

Akut: VF/RA=1/50 MV

IOD: 6 mmHg

VK: Ze++, Tyn ++

Endothelpräzipitate +

Multifokale Choroiditis

Granulomatöse Uveitis

• Labor: IL-2R >1100 U/l

• Sarkoidose

Leitbefunde

Uveitis posterior

Page 8: Uwe Pleyer - augenklinik.charite.de · II. Ophthalmologische Untersuchung III. (Zielgerichtete) ergänzende Diagnostik Labor, Bildgebende Verfahren u.a., Konsilarische Untersuchung

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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Diagnostik

Leitbefunde

• Retinitis/Choroiditis/RPE

• Vaskulitis

• Glaskörper“infiltrat“

• Ödembildung

(Makula, Papille, Retina)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Diagnostik

Leitbefund: Vaskulitis

CAVE: Langzeitprognose

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

OrganSchaden

Antigen-resenting cellMonocyte/Macophages

Cytokines

T cells/Reduced Treg

Extrafolliculargerminal centers

B cell-Activation

AutoantikörperImmunkomplexe

Geno- und Phänotypdes Immunsystems

Exogenefaktoren

• Antigen• Infektion• Radiation

EndogeneAntigene

Virusinfektion

HormoneEstrogens

Genetische Faktoren Retina: Vaskulitis

Vaskulitis: Pathopysiologie

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

90 bis 100%

orale Aphthen (genitale 60 – 80%)

Morbus A.- Behcet - Klinik

41 bis 94%

Hautläsionen

Oligoarthritis, asymmetrisch,

meist untere Extremität

Ähnlichkeit mit Spondyloarthritis

47 bis 69% Sacroiliitis 7%

Uveitis: Diagnostik

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Uveitis: Diagnostik

Leitbefunde

• Retinitis/Choroiditis/RPE

• Vaskulitis

• Glaskörper“infiltrat“

• Ödembildung

(Makula, Papille, Retina)

„HAZE“

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

CAVE!

unilaterale „intermediäre“ Uveitis

• Fuchs Uveitis

• Toxoplasmose (periph. „Herd“?)

• HSV, VZV, CMV (ARN!)

Leitbefund: Glaskörper“haze“

Uveitis: Diagnostik

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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• Flauschige sub-retinale und

sub-RPE Infiltrate

• „Vaskulitis“

• „Retinitis“

• Uvealer „Tumor“ (selten)

Primäres intraokulares Lymphom (PIOL)

Uveitis: Diagnostik

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

90% der pIOL Patienten entwickeln ZNS Lymphome

aber

nur 10-15 % der Patienten mit ZNS-Lymphomen entwickeln

vitreoretinale Lymphome

Periventrikulär

Moderates Ödem

Keine Nekrose

Allgemeine Abklärung

craniales MRT

Lumbalpunktion PCNSL: typische MRT-Morphologie

Uveitis: Diagnostik

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Zytologie

Immunzytologie

Molekularpathologie

Biopsie

Vorderkammerpunktion

PIOL

Uveitis: Diagnostik

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Kammerwasser: Cytokin Muster (IL-10!) (n=49)

Uveitis: Diagnostik

Primäres intraokulares Lymphom (PIOL)

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

I. Anamnese

II. Ophthalmologische Untersuchung

III. (Zielgerichtete) ergänzende Diagnostik

Labor, Bildgebende Verfahren u.a.,

Konsilarische Untersuchung

Hypothetisch - deduktives Vorgehen

Uveitis: Diagnostik

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Klinische Diagnose MINIMALDIAGNOSTIK

Okulare Toxoplasmose Klinische Diagnose, Intraokular: PCR, Antikörper, Serologie

Sarkoidose ACE, IL-2R, Rö-Thorax (CT), Biopsie!

Behcet Dermatolog. Konsil; (Pathergie Test),

MRT/(neurol. Symptome), (HLA-B51)

Borreliose Klinik! (Erythem) Serologie, W.-Blot

Syphilis VDRL, FTA-ABS, Neurologe

Akute Retina Nekrose (ARN) VZV, HSV, CMV intraokular! PCR,

Antibody syn.

Birdshot Chorioretinopathie HLA-A29, (ERG Verlauf)

Allgemeine Laborparameter(auch vor immunsupp. Therapie)

DD Blutbild, CRP, Kreatinin,

ANA, ANCA, pädiatr./intern. Vorstellung

Uveitis: Diagnostik

Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.

Pleyer U Edt., Springer (2014)

Page 10: Uwe Pleyer - augenklinik.charite.de · II. Ophthalmologische Untersuchung III. (Zielgerichtete) ergänzende Diagnostik Labor, Bildgebende Verfahren u.a., Konsilarische Untersuchung

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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• DD: Infektiös - Nichtinfektiös!

• Zunehmend: invasive

Diagnostik!

• Spezifische(re) Diagnosen

• „Staging“

• (Immuno) Genetik

Zusammenfassung

Uveitis: Diagnostik

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

• Nur gezielte Diagnostik,

sinnvoll, (Kosten-) effektiv

• „Fokussuche“ obsolet

• Systemerkrankungen

Leitlinienkonform abklären (DGRh, GKJR, Innere Med. u.a.)

Uveitis: Diagnostik

Zusammenfassung

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Vielen Dank

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

BIS

17. Juni 2017

BIS 2006

Uveitis: Summer School

2. Sept. 2017

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