GASTROENTEROLOG 1

Uvodnik / Editorial

Gastroenterolog je glasilo Slovenskega združenjaza gastroenterologijo in hepatologijo. Je revija zzunanjo recenzijo, ki izhaja dvakrat letno od 1997leta. V reviji objavljamo slovenska priporočila zaobravnavo bolezni prebavil, pregledne strokovnein raziskovalne članke ter zanimive klinične pri-mere s področja interne medicine, še posebejgastroenterologije, abdominalne kirurgije, kolo-proktologije, pediatrije, radiologije, patologije indružinske medicine.

Nedvomno je CT kolonografija najboljša radiološkametoda za preiskovanje debelega črevesa in danke.Evropsko združenje za gastrointestinalno in abdo-minalno radiologijo (ESGAR) je pred kratkimizdalo dopolnjena priporočila za opravljanje CTkolonografije, ki so povzeta v preglednem člankuo CT kolonografiji.

Določanja kalprotektina v blatu nam lahko pomagav diagnostiki, določanju aktivnosti in ugotavljanjuprognoze bolnikov s kronično vnetno črevesnoboleznijo, saj koncentracija kalprotektina koreliraz endoskopsko ugotovljeno aktivnost bolezni.

Hepatična encefalopatija (HE) se kaže s širokimspektrom nevroloških in/ali psihiatričnih simpto-

mov, od subkliničnih sprememb do kome. Lahkopoteka klinično očitno ali prikrito (minimalnaHE). Diagnozo postavimo z izključitvijo drugihvzrokov možganskih motenj. Povišana vrednostserumskega amonijaka nima diagnostičnega inprognostičnega pomena in ne vpliva na razvrstitevHE pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo. Pribolnikih s HE popolna omejitev beljakovin v pre-hrani ni potrebna.

Klinična prehrana je postala del celostne obravnavebolnika, saj lahko ustrezna prehranska podporaizboljša potek zdravljenja. Med zdravstvenim oseb-jem so še vedno, kljub poročilom številnih raziskav,še vedno pogosta zmotna prepričanja o pomenuenteralne in parenteralne prehrane.

V retrospektivni analizi 343 bolnikov so ugotavljalivariabilnost ERCP posegov glede na posamezneendoskopiste, odstotek uspešnosti in neželeneučinke. Obenem so želeli ugotvitil kazalce zaizboljšanje kakovosti ERCP.

Opisan je primer mlajše bolnice, ki je vrsto lettrpela zaradi krčevitih abdominalnih bolečin,drisk, hujšanja in slabega počutja. Vzrok težav jebila kronična okužba z Giardio lamblio.

Biliarni ileus je redka oblika intestinalne obstruk-cije. V primeru 74-letnega bolnika z biliarnimileusom je opisana diagnostika in zdravljenje.

Za naslovnico smo izbrali sliko Rogaške Slatine, kije od 1971 leta, ko je bilo prvo strokovno srečanjegastroenterologov domicil slovenskih gastroentero-logov. Ob tokratnem 61. Strokovnem srečanju smoorganizirali že tretje mednarodno srečanje AAD(Alpe, Adria, Donava).

Uredništvo se zahvaljuje vsem avtorjem, recenzen-tom, sodelavcem in sponzorjem, ki ste s svojimdelom in objavo oglasov omogočili izid nove šte-vilke Gastroenterologa. Prepričani smo, da so tuditokrat prispevki na visoki strokovni ravni, za vsezanimivo branje, tudi v pomoč pri vsakdanjemdelu in predvsem mladim spodbuda za nadaljnjeznanstveno raziskovalno delo v gastroenterologiji.

Prof. dr. Borut Štabuc, urednik

2 GASTROENTEROLOG

GASTROENTEROLOG 3

Kazalo / ContentsUvodnik / Editorial ............................................................................................................................... 1

Matjaž HafnerHepatična encefalopatija pri kronični jetrni bolezniHepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease ................................................................................ 5

Davorin Dajčman, Andreja OcepekPregled ERCP dejavnosti v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor v obdobju treh let z oceno kakovosti na podlagi samoocene opravljenega delaQuality evaluation of ERCP performance in University clinical center Maribor through self-assessment in a period of three years ................................................................................................ 13

Tina Kurent, David DrobnePomen fekalnega kalprotektina pri kronični vnetni črevesni bolezniFecal calprotectin in inflammatory bowel disease .................................................................................. 17

Pavel Kavčič, Barbara Rus Gadžijev, Peter PopovičCT kolonografijaCT colonography ................................................................................................................................... 25

Rihard KnafeljMiti o parenteralni prehrani in z dokazi podprta medicina Parenteral Nutrition - Myths vs Evidence Based Medicine ..................................................................... 32

Zdenko Kikec, Miroslav Vujasinović, Irena Piltaver VajdecGiardia lamblia kot vzrok kronične driske - prikaz primeraGiardia lamblia as a cause of chronic diarrhea - case report ................................................................. 38

Miroslav Vujasinovič, Karmen Klančnik, Gregor Kunst, Simona LavreBiliarni ileus – poročilo o primeruBiliary ileus – case report....................................................................................................................... 42

Navodila avtorjem................................................................................................................................... 47

Instructions to the authors ..................................................................................................................... 48

4 GASTROENTEROLOG

GastroenterologISSN 1408–2756

Gastroenterolog je uradno glasilo Slovenskegazdruženja za gastroenterologijo in hepatologijo.

Objavlja prispevke v slovenskem in angleškem jeziku.Gastroenterolog is the official journal of the Slovenian

Association of Gastroenterology and Hepatology.It publishes contributions in the Slovene and English

language.

Naslov uredništva / Editorial officeKlinični center Ljubljana

Klinični oddelek za gastroenterologijoJapljeva 2, 1525 Ljubljana

Glavni urednik / Editor-in-ChiefBorut Štabuc

Uredniki / EditorsVerica Ferlan-Marolt, Eldar Gadžijev, Saša Markovič,

Alojz Pleskovič, Milan Stefanovič, Bojan Tepeš

Uredniški odbor / Editorial BoardBojan Tepeš, Milan Stefanovič, Stojan Potrč,

Franc Jelenc, Aleš Tomažič, Alenka Forte, Pavel Skok,Samo Plut, Rok Orel, Peter Popovič, Nina Zidar,

Lojze M. Šmid, David Drobne

Uredniški svet / Editorial CouncilDarko Siuka, Mojca Jereb, Luka Strniša, Nejc Sever,

Gregor Novak, Matic Koželj, Sanela Banović, Gašper Boltežar, Sanjo Finderle, Jan Drnovšek

Priprava za tisk in tisk / Desktop publishing andprinting

Studio N, Tina Noč, s. p.

Izdajatelj / PublisherSlovensko združenje za gastroenterologijo in

hepatologijo

Gastroenterolog izhaja dvakrat letno.Letna naročnina za člane Slovenskega združenja za

gastroenterologijo in hepatologijo je vključena včlanarino.

Naklada 400 izvodov.

The journal appears regularly twice yearly. Yearly subscription for members of the SlovenianAssociation of Gastroenterology and Hepatology is

included in the membership fee.Printed in 400 copies.

GASTROENTEROLOG 5

Pregledni članek / Review article

IZVLEČEK

Hepatična encefalopatija (HE) je motnja v delova-nju možganov, ki je posledica jetrne odpovediin/ali portosistemskih obvodov. Kaže se s širokimspektrom nevroloških in psihiatričnih simptomov,od subkliničnih sprememb do kome. HE delimoglede na resnost simptomatike, potek in sprožilnedejavnike. Razdelimo jo na dve glavni stopnji: kli-nično očitno in prikrito, ki vključuje tudiminimalno HE. Diagnozo postavimo z izključitvijodrugih vzrokov možganskih motenj. Sama povi-šana vrednost serumskega amonijaka nimadiagnostičnega in prognostičnega pomena in nevpliva na razvrstitev HE pri bolnikih s kroničnojetrno boleznijo. Laktuloza in laktitol sta še vednoprvi izbor zdravljenja HE, pri nekaterih skupinahbolnikov pa je v preventivi ponovitve HE kotdodatno zdravilo priporočljiv neresorbtabilni anti-biotik rifaksimin. Sprejeto soglasje je, da se pribolnikih s HE izogibamo striktni omejitvi beljako-vin v prehrani.

ABSTRACT

Hepatic encephalopathy (HE) is a brain dysfunctioncaused by liver insufficiency and/or portosystemicshunting. It manifests as a wide spectrum of neuro-logical and psychiatric abnormalities ranging fromsubclinical alterations to coma. HE should be clas-sified according to severity of manifestations, timecourse and precipitating factors. It is divided intotwo main stages: clinically overt and clinically covertHE including minimal HE. The diagnosis of HE isthrough exclusion of other causes of brain dysfunc-tion. Increased blood ammonia alone does not addany diagnostic, staging, or prognostic value for HEin patients with chronic liver disease. Lactulose andlactitol are still first choice for treatment of HE, butin selected group of patients nonabsorbable antibio-tic rifaximin is recommended as add-on therapy forprevention of HE recurrence. There is consensusthat strict low-protein nutrition should be avoidedin patients with HE.

Hepatična encefalopatija pri kroničnijetrni bolezni

Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver DiseaseMatjaž Hafner*Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijoGastroenterolog 2015; 1: 5–12

*Prim. mag. Matjaž Hafner, dr. med.Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo

Ključne besede: očitna hepatična encefalopatija, prikritahepatična encefalopatija, minimalna hepatičnaencefalopatija, kronični možganski edem, serumskiamonijak, neresobtabilni disaharidi, rifaksimin, prehrana

Key words: overt hepatic encephalopathy, covert hepaticencephalopathy, minimal hepatic encephalopathy, chronicbrain edema, blood ammonia, nonabsorbabledisaccharides, rifaximin, nutrition

6 GASTROENTEROLOG

UVOD

Hepatična encefalopatija (HE) je pogost zapletakutne jetrne odpovedi in napredovale kroničnejetrne bolezni. V 98 % nastane pri bolnikih zjetrno cirozo in spremlja, če upoštevamo tudi sub-klinično obliko, 70 % vseh tovrstnih bolnikov. Neglede na etiologijo jetrne bolezni v ozadju, je HEpovezana s slabim preživetjem bolnika in z velikimtveganjem ponavljanja. Tudi v svoji blagi obliki jezelo obremenjujoča, tako za bolnika, kot za nje-gove bližnje. Kognitivne in emocionalne motnje,ki so posledica HE, niso le ožje zdravstveni pro-blem, ampak imajo resne socialne in ekonomskeposledice (1). Po podatkih iz ZDA (2005–2009)ima HE za posledico 110.000 hospitalizacij letno(2). Napredek v učinkovitem obvladovanju HE jebil relativno manjši kot pri drugih zapletih jetrnihbolezni. Nedvomno je vzrok za to izredna kom-pleksnost dogajanja, pa tudi pomanjkanje enotnosprejetih standardov glede definicije, diagnoze, kla-sifikacije in zdravljenja. Ker pomanjkanje enotnihstandardov onemogoča primerljivost raziskav HE,sta, z namenom poenotenja le-teh, evropsko inameriško hepatološko združenje (EASL - EuropeanAssociation for the Study of the Liver in AASLD -American Association for the Study of Liver Disea-ses) v letu 2014 objavila skupna priporočila (3).

DEFINICIJA

Hepatična encefalopatija je motnja v delovanjumožganov, ki je posledica jetrne insuficience in/aliportosistemskih venskih žilnih obvodov; kaže se sširokim spektrom nevroloških in psihiatričnihmotenj, ki segajo od subkliničnih sprememb do kome.

Podobna klinična slika se pojavlja tudi pri bolnikihs povečano serumsko koncentracijo amonijaka, kije posledica encimskih motenj v ciklu presnovesečnine. V teh primerih ne govorimo o hepatičniencefalopatiji, ker gre v osnovi za presnovno mot-njo in ne za posledico jetrne bolezni.

EPIDEMIOLOGIJA

Incidenca in prevalenca hepatične encefalopatijeje povezana s stopnjo jetrne insuficience in zobsežnostjo portosistemskih žilnih obvodov. Pribolnikih z jetrno cirozo je pojav simptomatske (kli-nično očitne) hepatične encefalopatije dogodek, kikaže na dekompenzacijo jetrne ciroze, podobnokot ascites ali krvavitev iz varic. Na povsem iden-tično sliko hepatične encefalopatije lahko naletimotudi pri bolnikih brez jetrne bolezni, a z velikimiportosistemskimi obvodi, ki nastanejo zaradi okluzijejetrnega vtočnega venskega sistema. Nevrotoksičnesnovi v krvi se tako prek portosistemskih obvodovizognejo presnovi v jetrih. Podobno je pojav hepati-čne encefalopatije pri bolniku z jetrno boleznijo,ki do tedaj tovrstnega zapleta ni imel, pogostopovezan z vstavitvijo transjugularne intrahepatičneportosistemske opornice (TIPS-a), s katero zmanj-šamo portalno hipertenzijo.

Prevalenca simptomatske HE znaša pri bolnikih scirozo 10–14 % (4, 5), pri bolnikih z dekompenzi-rano jetrno cirozo pa 16–21 % (6). Kumulativno sebo v kliničnem poteku jetrne ciroze simptomatskaHE pojavila pri 30–40 % bolnikov (7), minimalnaali prikrita HE pa pri 80 % bolnikov (8). Tveganjeza pojav simptomatske HE v 5 letih znaša pri bol-nikih z jetrno cirozo 5–25 %, odvisno od različnihdejavnikov, pogosteje pri bolnikih s sočasnimi dru-gimi zapleti ciroze (9). Ne glede na zdravljenje indruge ukrepe se pri velikem delu bolnikov epizodeHE ponavljajo. Tveganje ponovitve v enem letuznaša 40 % (10).

KLASIFIKACIJA

Hepatično encefalopatijo lahko razdelimo po štirihdejavnikih (11).

1. Glede na bolezensko stanje v ozadju– Tip A, posledica akutne jetrne odpovedi– Tip B, posledica portosistemskih obvodov– Tip C, posledica jetrne ciroze

GASTROENTEROLOG 7

2. Glede na resnost klinične slike - West Havenska klasifikacija (tabela 1)

Tabela 1. West Havenska semikvantitativna ocenamentalnega stanja.

3. Glede na časovni potek– Epizodna HE z redkejšimi ponovitvami – manj

kot 1x na 6 mesecev– Rekurentna HE s pogostejšimi ponovitvami – več

kot 1x na 6 mesecev– Persistentna HE s trajnimi vedenjskimi in/ali

kognitivnimi motnjami

4. Glede na prisotnost sprožilnih dejavnikov– Spontana/brez sprožilnega dejavnika– S sprožilnim dejavnikom

NAČIN NASTANKA

Kljub številnim spoznanjem o vzrokih za nastanekHE nimamo razlage, ki bi povsem konzistentnopovezala vsa dogajanja. Natančen način nastankale-te še vedno ostaja na ravni hipotez, kar kaže, dagre za izredno zapleten in sestavljen proces. Naj-bolj je raziskan vpliv amonijaka na HE. Amonijakvečinoma izvira iz bakterijske presnove beljakovinv kolonu. Zaradi funkcionalne okvare jeter inzaradi odprtih spontanih portosistemskih šantovse zmanjša njegova presnova v ciklusu uree vjetrih. Amonijak vpliva na številne mehanizmenastanka HE, skupen rezultat različnih učinkovamonijaka pa je možganski edem in zmanjšan pre-

nos spodbujevalnih impulzov v centralnem živ-čevju (12). Vendarle pri 10 % bolnikov z očitnohepatično encefalopatijo ne najdemo hiperamoni-jemije, kar kaže, da so pomembni tudi drugimehanizmi, ki povzročajo moteno delovanje cen-tralnega živčevja pri jetrnih bolnikih.

Zadnja leta se je utrdilo spoznanje, da možganskiedem ne spremlja le fulminantne akutne jetrneodpovedi, ampak je v kronični in manj intenzivniobliki prisoten tudi pri bolnikih z napredovalo kro-nično jetrno boleznijo (13). Ključno dogajanje prinastanku HE je otekanje astrocitov, ki povzročiserijo funkcionalnih motenj. Astrociti imajo klju-čno vlogo za delovanje osrednjega živčevja zaradisvoje sposobnosti povezovanja z drugimi živčnimicelicami in vpliva na prenos dražljajev med njimi.Zadrževanje vode v astrocitih je lahko posledicarazličnih mehanizmov, najpomembnejši pa jeozmotski učinek glutamina, ki nastaja kot proizvoddetoksikacije amonijaka v možganskih celicah (14).Poleg amonijaka vplivajo na otekanje astrocitovtudi cirkulirajoči vnetni citokini bakterijskegaizvora, njihov vpliv je odločilen pri nastanku HEob okužbah (15). Na nastanek možganskega edemapri bolnikih z napredovalo jetrno cirozo močnovpliva še dilucijska hiponatremija, ki je posledicapovečanega izločanja antidiuretskega hormona vsklopu hepatocirkulatornega sindroma (16).

V patogenezi HE so udeležene tudi motnje v pre-nosu impulzov med živčnimi celicami v osrednjemživčevju. Pri bolnikih z jetrno odpovedjo se zaradizmanjšane jetrne deaminacije poveča količina aro-matskih aminokislin (tirozin, fenilalanin,triptofan) v obtoku in ker amonijak in citokinipovečajo tudi permeabilnost krvnomožganske pre-grade za aminokisline, se poveča tudi njihovakoncentracija v možganih. Ker so predstopnja vsintezi različnih možganskih nevrotransmitorjev,pride zaradi obilice aromatskih aminokislin vmožganih do motenj v sintezi kateholaminskihprenašalcev in s tem delovanja dopaminergičnegasistema (17). Pri bolnikih s hepatično encefalopa-tijo je moteno tudi delovanje nevrotransmitorskega

I.euforija ali depresija, zmanjšana pozornost,upočasnjeno dojemanje, motnje ritma spanja

II.letargija, pomemben upad intelektualnihsposobnosti, očitna osebnostna spremenjenost,občasna dezorientiranost

III.somnolenca (vendar bolnika še lahkoprebudimo), časovna in krajevnadezorientacija, amnezija

IV. koma

sistema gama aminobutrične kisline (GABA), ki jeglavni prenašalec zaviralnih impulzov v možganih(17). GABA nastaja z bakterijsko razgradnjo belja-kovin v črevesju in pri bolnikih z jetrno odpovedjoprehaja prek povečano prepustne krvno možgan-ske pregrade v možgane. Kaže, da imajo jetrnibolniki večje število receptorjev za GABA, ki sohkrati tudi benzodiazepinski receptorji. Nanje sevežejo tudi endogeni benzodiazepini, ki v večjimeri nastajajo v organizmu bolnikov z napredovalojetrno boleznijo.

Tudi spremembe v energijskem metabolizmumožganskih celic pri cirotikih prispevajo knastanku HE - dokazane so motnje v porabi glu-koze v možganskih celicah, do katerih pride zaradihiperamonijemije (14).

KLINIČNA SLIKA

Klinična slika je zelo raznolika in se kaže z vrsto nespe-cifičnih psihiatričnih in nevroloških simptomov (18).

Minimalna HE je najbolj blaga oblika in je klini-čno prikrita ter jo lahko zaznamo le zelektrofiziološkimi meritvami delovanja možganovali s psihometričnimi testi, bolniki pa očitne nevro-loške simptomatike in psihične spremenjenosti nekažejo. Pojavlja se pri več kot 50 % bolnikov s kom-penzirano jetrno cirozo HE (19). Gre za subtilenkognitiven in motoričen deficit, ki se izrazi z mot-njami v pozornosti in odločanju ter z motenokompleksno motoriko (vožnja, upravljanje s stroji).Vpliva predvsem na sestavljene intelektualne spos-obnosti (na primer na planiranje obveznosti),rutinske dnevne aktivnosti in spominske funkcijepa so ohranjene. Odkrivanje prikrite hepatičneencefalopatije je pomembno za oceno vozniške indelovne sposobnosti bolnika. Diagnoza minimalneHE pa ne pomeni, da je bolnik avtomatično neva-ren voznik – zmanjšanje vozniške sposobnostiugotavljajo le pri 50 % bolnikov z minimalno HE(20). Za odkrivanje minimalne HE uporabljamorazlične psihometrične in nevrofiziološke teste (3).Ker so najenostavnejši za ocenjevanje in ne zahte-

vajo posebnih laboratorijev, največ uporabljamografične teste (kot je Reitanov test povezovanja šte-vilk). Enostavno je tudi merjenje reakcijskega časana zvočno ali vidno vzburjenje (CRT – ContinuousReaction Time test).

Z napredovanjem hepatične encefalopatije se poja-vijo osebnostne spremembe. Za osebnostne motnjeso značilni apatija, pretirana razdražljivost, neod-govorno obnašanje ali euforija. Zmanjšaneintelektualnih zmožnosti se kaže od komaj opaz-nega upada pozornosti in psihične upočasnjenostivse do popolne zmedenosti. Govor je počasen, glasmonoton, značilna je tudi perseveracija govorje-nega. V nadaljevanju nastopijo kognitivne inmotorične motnje. bolniki postanejo časovno inkrajevno dezorientirani, včasih z epizodamiakutne zmedenosti in nemira. Motnje zavestisegajo od blage hipersomnije in spremenjenegaritma spanja do soporja in kome. Hitre spremembezavesti lahko spremlja delirantno obnašanje. Naj-značilnejši nevrološki znak je plahutajoči tremor(asteriksija), ki se pojavi pri bolniku s HE predennastopijo motnje zavesti. Pravzaprav ne predstavljatremorja, ampak negativni mioklonus zaradiizgube posturalnega tonusa, ki ga najlažje opazimos poskusom z iztegnjenimi lakti in razširjenimiprsti na rokah.

Nova priporočila EASL in AASLD uvajajo terminaprikrita HE (angleško »covert« HE) in očitna HE(angleško »overt« HE) (3). V skupino bolnikov sprikrito HE sodijo tisti z minimalno HE in s I.stopnjo HE po West Havenski klasifikaciji. Zadnjikonsenz ISHEN (International Society for HepaticEncephalopathy and Nitrogen Metabolism) ozna-čuje občasno dezorientacijo in asteriksijo kotmejnika klinično očitne HE (21).

DIAGNOZA IN DIFERENCIALNADIAGNOZA

Ker noben od nevroloških oziroma psihiatričnihsimptomov ni specifičen za hepatično encefalopa-tijo, zgolj znano jetrno obolenje, ki ga spremlja

8 GASTROENTEROLOG

nevrološka in/ali psihiatrična simptomatika, nidovolj za potrditev diagnoze. Diagnozo postavimona osnovi kliničnega pregleda in ustrezne kliničneodločitve, pri kateri igra pomembno vlogo ocena,da gre za bolnika z napredovalo jetrno boleznijo.Ne glede na ozadje jetrne bolezni pa je zelo pomem-bno, da izključimo tudi bolezni in stanja, ki dajopodobno nevrološko oziroma psihiatrično kliničnosliko (tabela 2). Zato najprej napravimo skrben splo-šen internistični in nevrološki pregled bolnika.

Povišan serumski amonijak najdemo pri 90 % bol-nikov s hepatično encefalopatijo. Vendar moramobiti pri vrednotenju tega izvida kritični – hipera-monijemija ne izključuje drugega sočasnega vzrokanevrološke simptomatike, kot tudi normalna kon-centracija serumskega amonijaka ne izključuje HE.Če smo pri bolniku z moteno zavestjo v hudi dia-gnostični zagati, nam je v pomoč urgentnaelektroencefalografija (EEG), ki pokaže značilenvzorec kortikalne aktivnosti (22).

Za oceno resnosti HE so zlati standard West Haven-ski kriteriji (tabela 1). Pri bolnikih z okrnjenozavestjo uporabljamo tudi Glasgowsko lestvico kome(Glasgow Coma Scale), ki temelji na kvantitativnioceni očesnih, verbalnih in motoričnih funkcij.

V diferencialni diagnozi drugih metabolnih encefa-lopatij so poleg določitve amonijaka pomembne tudidruge laboratorijske preiskave: protrombinski čas,biokemijske preiskave krvi (glukoza, elektroliti,sečnina, kreatinin), plinska analiza arterijske krvi,koncentracija etanola v serumu, toksikološke pre-iskave seruma in urina.

Za izključitev intrakranialnih krvavitev in poškodbuporabimo CT možganov, subarahnoidalne krvavi-tve in infekcije centralnega živčevja pa izključimoz lumbalno punkcijo in pregledom likvorja.

ZDRAVLJENJE

Splošna priporočila zdravljenja HE so:– vsako epizodo poslabšanja HE (spontano ali s

sprožilnim dejavnikom) aktivno zdravimo,– za preprečevanje ponavljanja HE je potrebna

sekundarna profilaksa,– težko vodljiva rekurentna HE je indikacija za pre-

saditev jeter, s katero dosežemo trajno izboljšanje.

Zdravljenje sprožilnih dejavnikov

V večini primerov je epizodna HE posredna posledicarazličnih sprožilnih dogodkov. Zato skušamo, predenzačnemo s kakršnimkoli zdravljenjem hepatičneencefalopatije, odkriti, kaj je sprožilo ta zaplet jetrnebolezni in sprožilni dejavnik odpraviti (tabela 3).

GASTROENTEROLOG 9

Tabela 3. Sprožilni dejavniki poslabšanja hepatičneencefalopatije po pogostnosti.

Tabela 2. Diferencialna diagnoza hepatičneencefalopatije.

Obolenje Diagnostična metoda

Intrakranialne poškodbein hematomi

CT

Subarahnoidalnekrvavitve

CT, lumbalna punkcija

Okužbe osrednjegaživčevja

Lumbalna punkcija,mikrobiološke preiskave

Metabolne encefalopatijeBiokemija, plinskaanaliza arterijske krvi

Sindrom WernickeCT, odgovor na terapijo stiaminom

Toksične encefalopatije Toksikološke preiskave

Postepileptičnaencefalopatija

EEG

1.okužbe (spontani bakterijski peritonitis,okužbe sečil ali dihal)

2.izsušitev zaradi prevelikega odmerkadiuretikov

3.elektrolitsko neravnovesje (diuretiki,bruhanje, driska)

4. zaprtje

5. krvavitev v prebavila

6. zdravila (benzodiazepini)

Specifično zdravljenje

Neresorbtabilna disaharida laktuloza in laktikol(4-galaktozil-sorbitol) sta temelj današnjega zdravljenjaHE. Delujeta tako, da zmanjšata količino črevesnihbakterij in spremenita sestavo črevesne flore v koristtistih bakterij, ki niso zmožne proizvajati amonijaka.Človekova sluznica ozkega črevesa ne proizvajaencima, ki bi razgradil laktulozo, zato nerazgrajenapride do širokega črevesa, kjer jo bakterije presnovijov kisle produkte. Povečana kislost v širokem črevesuzmanjša ionizacijo amonijaka in s tem zmožnost nje-gove resorbcije prek črevesne stene. Nastalo kislookolje ne ustreza bakterijam, ki proizvajajo amonijak,poveča pa se količina tistih, ki presnavljajo laktulozo.Številne raziskave so potrdile učinkovitost laktuloze vprimerjavi s placebom pri preprečevanju ponovitevepizod HE (23). Čeprav pa rezultati meta-analize gledeučinkovitosti zdravljenja HE z laktulozo niso povsemnedvomni (24), je po vseh priporočilih laktulozatemelj sekundarne profilakse HE (3). Laktikol je poizsledkih meta-analize pri zdravljenju kronične ence-falopatije enako učinkovit kot laktuloza (25). Bolnikudamo od 45–90 mL laktuloze razdeljeno preko dneva.Dozo individualno prilagodimo, tako da ima bolnik2–3 mehke stolice dnevno. Nezavestnim bolnikomlahko dajemo laktulozo po nazogastrični sondi. V zad-njih letih opozarjajo na tveganja, ki jih prinašauporaba laktuloze pri bolnikih z napredovalo jetrnocirozo (v stadiju Child C). Prihajalo naj bi do večjegaštevila spontanih bakterijskih okužb zaradi pogo-stejše translokacije bakterij prek črevesne stene obuporabi laktuloze, še večkrat pa do drisk z dehidracijoin elektrolitskim neravnovesjem ter posledično dopogostejših epizod s poslabšanjem HE (26).

Čiščenje črevesa s klizmo uporabljamo, ker na tanačin zmanjšamo količino črevesnih bakterij in stem posredno tudi proizvodnjo amonijaka. Bolnikez motnjo zavesti zaradi HE v večini bolnišnic posvetu zdravimo s klizmami z raztopino laktulozeali laktikola (2/3 vode in 1/3 laktuloze/laktikola),čeprav prednosti čiščenja z laktulozo ali laktikolomv primerjavi z običajnim klistiranjem izsledki razi-skav niso nedvomno potrdili. (27)

Širokospektralni neresorbtabilni antibiotiki učinku-jejo tako, da zmanjšajo količino bakterij v črevesju, stem pa produkcijo amonijaka. V zadnjih letih za zdra-vljenje in sekundarno profilakso HE uporabljamoantibiotik rifaksimin, ki deluje tudi kot modulatorčrevesne flore, tako da selektivno zmanjša številobakterij, ki so zmožne proizvajati amonijak. V števil-nih raziskavah so dokazali njegovo učinkovitost vprimerjavi s placebom, drugimi antibiotiki in nere-sorbtabilnimi disaharidi (28). Prepričljivo zmanjšaštevilo epizod HE, zaradi sterilizacije črevesja inposledično zmanjšane translokacije bakterij v krvniobtok pa zmanjša tudi pogostnost spontanih bakte-rijskih okužb pri cirotikih in zato zmanjša smrtnostbolnikov z napredovalo jetrno cirozo (29). Priporoč-ljiv dnevni odmerek je 800–1200 mg. V kombinacijiz laktulozo ga uporabljamo kot drugo linijo zdravlje-nja HE, ki je ne obvladamo z drugimi ukrepi,predvsem pa pri bolnikih z napredovalo cirozo (v sta-diju Child C > 12 točk oziroma Mayo End StageLiver Disease Score MELD > 25) (30).

Takojšnje, toda kratkotrajno izboljšanje zavestilahko dosežemo z antagonisti GABA-benzodiaze-pinskih receptorjev (flumazenil). Učinek dosežemotako, da prehodno blokiramo delovanje endogenihbenzodiazepinov, vendar pride do ponovnegaposlabšanja zavesti že po nakaj minutah do urah(31). Tovrstno zdravljenje nima dolgoročnejšegaučinka na izboljšanje HE in je upravičeno le pribolnikih, pri katerih so bili sprožilec poslabšanjaHE benzodiazepinski medikamenti.

Intravensko aplicirani L-ornitin L-aspartat dokazanozniža serumsko koncentracijo amonijaka, raziskave sopotrdile tudi klinični učinek v primerjavi s placebom(32). V nekaterih državah ga uporabljajo za zdravljenjeakutno nastalih motenj zavesti v sklopu HE.

Prehrana

V zadnjih letih je prišlo do pomembne spremembev priporočilih glede omejitve vnosa beljakovin.Splošno sprejeto soglasje je, da se moramo pri bol-nikih s HE izogibati izrazito hipoproteinski dieti.

10 GASTROENTEROLOG

Pomanjkanje beljakovin v prehrani cirotičnih bol-nikov vodi do poglobitve katabolnih procesov vorganizmu in do napredovanja sarkopenije, pri bol-nikih z zmanjšano količino zaužitih beljakovin paniso odkrili statistično značilnega zmanjšanega šte-vila epizod HE. Danes priporočamo, da bolnik scirozo, ne glede na HE, zaužije 1,2–1.5 g beljako-vin/kg telesne teže dnevno (33). Prednost imajorastlinske in mlečne beljakovine. Katabolne pro-cese v bolnikovem organizmu skušamo zavreti zenergijsko bogato hrano, dnevno vsaj 35–40kcal/kg idealne telesne teže (33). Obroki naj bodopogostejši, hrana pa lahko prebavljiva. Priporoč-ljivi so tudi pripravki za dohranjevanje s posebnosestavo – obogateni z aminokislinami z razveja-nimi verigami. Bolnike z moteno zavestjo hranimopo sondi. Raziskave v zadnjih letih dokazujejo tudiugoden učinek probiotikov, ki naj bi spremenilisestavo črevesne flore v korist tiste, ki ne produ-cira amonijaka (34).

ZAKLJUČKI

Hepatična encefalopatija (HE) je pogost zaplet napre-dovale jetrne bolezni, ki ne pomeni le zdravstvenetežave za bolnika, ampak ima tudi širše socialne inekonomske posledice. Diagnozo postavimo z izklju-čitvijo drugih vzrokov nevropsihiatričnih motenj.Glede na klinično sliko HE delimo na očitno in pri-krito. Klinično prikrito HE diagnosticiramo zuporabo različnih nevrofizioloških in psihometri-čnih testov. Nivo serumskega amonijaka sam po sebinima diagnostične in prognostične vrednosti in nevpliva na oceno resnosti HE. Laktuloza in laktikolsta prvi izbor zdravljenja in sekundarne profilakseponovitve HE. Za bolnike s HE ob najbolj napredo-vali jetrni bolezni ali s pogostimi ponovitvami HE jeindicirano vzdrževalno zdravljenje z neresorbtabil-nim širokospektralnim antibiotikom rifaksiminom.Rutinsko zdravljenje prikrite HE ni potrebno.Striktno omejevanje beljakovin v prehrani bolnikovs HE je škodljivo, bolnik naj zaužije 1,2–1,5 g belja-kovin/kg telesne teže dnevno.

Literatura:1. Rakoski MO, McCammon RJ, Pierre JD, Iwashyna TJ,

Marrero JA, Lok AS, et al. Burden of cirrhosis on olderAmericans and their families: analysis of the health andretirement study. Hepatology 2012; 55: 184–91.

2. Stepanova M, Mishra A, Venkatesan C, Younossi ZM. In-hospital mortality and economic burden associated withhepatic encephalopathy in the United States from 2005to 2009. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1034–41.

3. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P,Mullen KD, Weissenborn K, Wong P. Hepaticencephalopathy in chronic liver disease: 2014 practiceguideline by the American Association for the Study ofLiver Diseases and the European Association for theStudy of the Liver. Hepatology 2014; 60: 715–35.

4. Saunders JB, Walters JRF, Davies P, Paton A. A 20-yearprospective study of cirrhosis. BMJ 1981; 282: 263–6.

5. Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sřrensen HT, Vilstrup H.The clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish pop-ulation-based cohort study. Hepatology 2010; 51: 1675–82.

6. D’Amico G, Morabito A, Pagliaro L, Marubini E.Survival and prognostic indicators in compensated anddecompensated cirrhosis. Dig Dis Sci 1986; 31: 468–75.

7. Amodio P, Del Piccolo F, Petteno E, Mapelli D, AngeliP, Iemmolo R, et al. Prevalence and prognostic value ofquantified electroencephalogram (EEG) alterations incirrhotic patients. J Hepatol 2001; 35: 37–45.

8. Groeneweg M, Moerland W, Quero JC, Krabbe PF,Schalm SW. Screening of subclinical hepaticencephapopathy. J Hepatol 2000; 32: 748–53.

9. Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, Navasa M, CireraI, Reggiardo V, et al. Prognostic significance of hepaticencephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepatol1999; 30: 890–895.

10. Riggio O, Ridola I, Pasquale C, Nardelli S, PentassuglioI, Moscucci F, et al.Evidence of persistent cognitiveimpairment after resolution of overt hepaticencephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:181–183.

11. Cordoba J. New assessment of hepatic encephalopathy.J Hepatol 2011; 54: 1030–1040.

12. Norenberg MD. Astrocytic-ammonia interactions in hepaticencephalopathy. Semin Liver Dis 1996; 16: 245–53.

13. Cordoba J, Alonso J, Rovira A, Jacas C, Sanpedro F,Castells L, et al. The developement of low-gradecerebral edema in cirrhosis is supported by the evolutionof 1H-magnetic resonance abnormalities after livertransplantation. J Hepatol 2001; 35: 598–604.

14. Häussinger D, Schliess F. Pathogenetic mechanisms ofhepatic encephalpathy. Gut 2008; 57: 1156–65.

15. Norenberg MD, Jayakumar AR, Rama Rao KV. Oxidativestress in the pathogenesis of hepatic encephalopathy.Metab Brain Dis 2004; 19: 313–29.

16. Restuccia T, Gomez-Anson B, Guevara M, AlessandriaC, Torre A, Alayrach ME, et al. Effects of dilutionalhyponatremia on brain organic osmolytes and watercontent in patients with cirrhosis. Hepatology 2004; 39:1613–22.

GASTROENTEROLOG 11

17. Butterworth RF. Neurotransmitter dysfunction inhepatic encephalopathy: new approaches and new find-ings. Metab Brain Dis 2001; 16: 55–5.

18. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, WeissenbornK Blei AT. Hepatic encephalopathy – definition,nomencla-ture,diagnosis, and quantification: final reportof the work-ing party at the 11th World Congress of Gastroenterology,Vienna,1998. Hepatology 2002; 35: 716–21.

19. Lauridsen MM, Jepsen P, Vilstrup H. Critical flicker fre-quency and continuous reaction times for diagnosis ofminimal hepatic encephalopathy: a comparative studyof 154 patients with liver disease. Metab Brain Dis2011; 26: 135–9.

20. Bajaj JS, Stein AC, Dubinsky RM. What is driving thelegal interest in hepatic encephalopathy? ClinGastroenterol Hepatol 2011; 9: 97–8.

21. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, Amodio P, Shawcross DL,Butterworth RF, Morgan MY. Review article: the design ofclinical trials in hepatic encephalopathy – an InternationalEncephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consen-sus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 739–47.

22. Guerit JM, Amantini A, Fischer C, Kaplan PW, MecarelliO, Schnitzler A, et al. Neurophysiological investigationsof hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines.Liver Int 2009; 29: 789–96.

23. Sharma BC, Sharma P, Agrawal A, Sarin SK. Secondaryprophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-labelrandomized controlled trial of lactulose versus placebo.Gastroenterology 2009; 137: 885–91.

24. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable dis-accharides for hepatic encephalopathy: systematic reviewof randomized trials. BMJ 2004; 328: 1046.

25. Blanc P, Daures JP, Rouillon JM, Peray P, Pierrugues R,Larrey D, et al. Lacticol or lactulose in the treatment ofchronic hepatic encephalopathy: results of a meta-analy-sis. Hepatology 1992; 15: 222–8.

26. Bajaj JS, Sanyal AJ, Bell D, Gilles H, Heuman DM.Predictors of the recurrence of hepatic encephalopathyin lactulose-treated patients. Aliment Pharmacol Ther2010; 31: 1012–7.

27. Uribe M, Berthier JM, Lewis H, Mata JM, Sierra JG,Garcia-Ramos G, et al. Acidifying enemas (lactitol andlactose) vs. nonacidifying enemas (tap water) to treatacute portal-systemic encephalopathy: a double-blindrandomized clinical trial. Hepatology 1987; 7: 639–43.

28. Patidar KR, Bajaj JS. Antibiotics for the treatment of hepaticencephalopathy. Metab Brain Dis 2013; 28: 307–12.

29. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G,Leevy CB, et al. Rifaximin treatment in hepaticencephalopathy. N Engl J Med 2010; 362: 1071–81.

30. Gluud LL, Dam G, Borre M, Les I, Cordoba J,Marchesini G, et al. Lactulose, rifaximin or branchedchain amino acids for hepatic encephalopathy: what isthe evidence? Metab Brain Dis 2013; 28: 221–5.

31. Goulenok C, Bernard B, Cadranel JF, Thabut D, DiMartino V, Opolon P, et al. Flumazenil vs. placebo inhepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 361–72.

32. Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M,Gortelmeyer R, et al. Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis andhepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled,double-blind study. Hepatology 1997; 25: 1351–60.

33. Amodio P, Berneur C, Butterworth R, Cordoba J, KataA, Montagnese S, et al. The nutritional management ofhepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: ISHENpractice guidelines. Hepatology 2013; 58: 325–36.

34. Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK. Secondaryprophylaxis of hepatic encephalopathy in cirrhosis: anopen-label, randomized controlled trial of lactulose, pro-biotics, and no therapy. Am J Gastroenterol 2012; 107:1043–50.

12 GASTROENTEROLOG

GASTROENTEROLOG 13

Raziskovalni članek / Research article

IZVLEČEK

V zadnjem času v gastrointestinalni endoskopijiskokovito narašča zanimanje za izboljšanje kakovo-sti posegov in njihovo ustrezno dokumentiranje.Endoskopska retrogradna holangio-pankreatogra-fija (ERCP) je najbolj kompleksen in s tveganjempovezan poseg, ki ga opravljajo gastroenterologi.Namen pričujoče predstavitve retrospektivne ana-lize je z metodo samoanalize ugotoviti zanesljivostin uspešnost ERCP dejavnosti. Sledenje in ocenakakovosti endoskopskega posega pa ni možna brezjasno opredeljene metode spremljanja oziromaocene specifičnih količin značilnih za sam poseg.V naši raziskavi smo retrospektivno analiziraliizvedbo posega s poudarkom na zahtevah ERCPposega v terciarni klinični ustanovi. Z retrospekti-vno analizo podatkov o 343 bolnikih smo pridobiliuporabne podatke o variabilnosti ERCP posegov vpraksi Univerzitetnega kliničnega centra v Mari-boru, na podlagi katerih lahko v bodočenačrtujemo lasten razvoj dejavnosti ERCP. Metoda

ABSTRACT

The interest in the quality and documentation ofendoscopic procedures is increasing. Endoscopicretrograde cholangiopancreatography (ERCP) isthe most complex and invasive procedure regularlyperformed by gastroenterologists and has a relati-vely high complication rate. The goal of presentedanalysis was to assess the complication and successrate of procedures in our ERCP unit. In this study,we retrospectively evaluated the performance ofendoscopists in a tertiary referral hospital using aself-assessment method. The retrospective analysisof 343 patients provided useful data on ERCPpractice in University Clinical Center Maribor.This data will be used in planning future unit deve-lopment. In addition, self-assessment of proceduralperformance in ERCP can enhance quality by sti-mulating active reflection on one’s actions andprovides insight into quality of ERCPs on an indi-vidual basis and group performance.

Pregled ERCP dejavnosti v Univerzitetnemkliničnem centru Maribor v obdobju trehlet z oceno kakovosti na podlagisamoocene opravljenega dela

Quality evaluation of ERCP performance inUniversity clinical center Maribor through self-assessment in a period of three yearsDavorin Dajčman*, Andreja Ocepek1Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za gastroenterologijo Gastroenterolog 2015; 1: 13–16

*Davorin Dajčman, dr. med.Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za gastroenterologijo

Ključne besede: endoskopska retrogradnaholangiopankreatografija, ERCP, metoda samoanalize

Key words: Endoscopic retrogradecholangiopancreatography, ERCP, self-assessment method

UVOD

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija(ERCP) je najzahtevnejši in tehnično najbolj kom-pleksen endoskopski poseg v področju zunajjetrihžolčnih izvodil in trebušne slinavke skozi zgornja pre-bavila (1). Ker je ERCP povezana z relativno visokostopnjo neželjenih posledic, je doslednost in kakovstizvedbe ključnega pomena za končno uspešnostposega. Prav kakovost in natančnost izvedbe posegapa je v zadnjem desetletju ključna skrb v gastrointe-stinalni endoskopiji, zaradi česar se krepijo metodesamoanalize kakovosti endoskopske dejavnosti napodlagi kritične ocene opravljenih posegov (2, 3).Dobro oceno uspešnosti izvajanja določnega posegaomogočata ocena in sledenje specifičnih lastnosti,posledic in količin, značilnih za izvedeni poseg (2–5).Zaradi tega je Ameriška zveza za gastrointestinalnoendoskopijo (American Society for GastrointestinalEndoscopy – ASGE) predlagala niz kazalcev kakovo-sti za ERCP in jih razdelila v tri skupine. V prvoskupino spadajo dejavniki iz obdobja pred posegom,med katerimi je najpomembnejša ocena ustreznostiindikacije za ERCP, v drugi skupini so dejavniki medposegom ERCP, s poudarkom na uspešosti kaniliranjaskupnega žolčnega voda (SŽV) in terapevtska uspeš-nost, tretjo skupino pa tvorijo dejavniki iz obdobja poposegu, med katere prištevajo pojavnost neželjenihučinkov in način dokumentiranja storitve (5). Dodanes so bile objavljene številne raziskave, ki so oce-njevale kakovost ERCP na podlagi neželjenihstranskih učinkov in preučevale dejavnike tveganja zanjihov pojav, medtem ko sta tehnična uspešnostposega in bolnikovo počutje na podlagi ocene last-nega dela le redko opisana (6, 7). Izsledki pridobljeniiz ocene lastnih podatkov lahko pripomorejo k izbolj-šanju učinkovitosti posameznega endoskopistaoziroma endoskopskega centra, omogočajo primer-javo individualnega ali skupinskega pristopa in

prepoznavanje slabosti ter njihovo odpravljanje (5, 8).S poudarkom na analizi posameznih stopenj ERCPposega je možno opaziti pomanjkljivosti in zagate teh-nične izvedbe ERCP, kot na primer povprečno številopotrebnih poskusov kanilirinja SŽV za uspešno inji-ciranje kontrasta ter delež prikazanih retrogradnihholangiografij v primerjavi s vsemi poskusi ERCP (6, 8, 9). V prispevku predstavljava analizo 343 ERCPizvedenih v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC)Maribor v obdobju od januarja 2011 do oktobra 2014,oceno tehnične izvedbe posega, klinične uspešnostizdravljenja ter ustreznosti indikacije.

METODA IN REZULTATI

V obdobju od 1. januarja 2011 do 31. oktobra 2014 jebilo spremljanih 343 bolnikov pri katerih je bila spre-jeta indikacija za ERCP in endoskopskosfinkterotomijo holedohalnega sfinktra (EST). V ana-lizo je bilo vključenih 161 moških in 182 žensk med26. in 93. letom starosti. Opazovali smo indikacijo,tehnično izvedbo kaniliranja SŽV, izvedbo EST, uspeš-nost odstranjevanja kamnov iz zunanjih jetrnihžolčnih vodov, uspešnost vstavitve opornic v SŽV inpojav neželjenih učinkov. Pri vseh bolnikih z znakizaporne zlatenice in jasno indikacijo prisotnih žolčnihkamnov v zunanjih jetrnih žolčnih vodih ali verjet-nostjo tumorja v področu glave trebušne slinavke,periampularnega regije ali žolčnih izvodil, smo pristo-pili k kaniliranju SŽV z namenom opraviti EST, sajdiagnostičnega ERCP v UKC Maribor ne izvajamoveč. Kaniliranje SŽV je bilo uspešno izvedeno pri 289bolnikih, medtem ko pri 47 bolnikih kaniliranje SŽVni bilo uspešno, kar predstavlja 13,7 %. Najpogostejširazlog neuspešnega kaniliranja SŽV je bila prerašča-joča tumorska sprememba v področju Vaterijevepapile (18 bolnikov/38 %), sledita pa jukstapapilanidivertikel (12 bolnikov/25 %) in spazem Odijevegasfinktra (7 bolnikov/15 %). Med manj pogostimi

14 GASTROENTEROLOG

samoanalize lahko bistveno pripomore k pridobi-vanju izkušenj in samooceni vsakega posameznegaendoskopista, hkrati pa pripomore pri ocenjevanjuuspešnosti in razvoju kakovosti ERCP v splošnem.

vzroki so bili zaplet same duodenoskopije, bolnikovazavrnitev posega tik pred posegom, anatomske spre-membe zgornjih prebavil zaradi operacije ter motnjapožiranja (skupaj 10 bolnikov/22 %). Pri teh bolnikihje bila izvedena le celotna ali delna duodenoskopijabrez uspešnega kaniliranja SŽV. Pri 7 bolnikih je bilkaniliran le Wirsungov vod (WV) trebušne slinavke,SŽV pa je ostal nedosegljiv kljub predhodni vstavitvizačasne opornice v WV pri treh bolnikih. Ostali štirjebolniki niso vzdržali podaljšane duodenokopije zaraditežkega kanilirinja SŽV. Jukstapapilarni divertikel smoodkrili pri 10.2 % bolnikov in kljub temu uspešnokanilirani SŽV kar pri dveh tretjinah teh bolnikov.EST smo opravili pri 253 bolnikih in pri 241 uspešnoodstranili kamne iz žolčnih izvodil. Zaradi drenažeholangitisa smo pri 21 bolnikih z žolčnimi kamni vSŽV, po uspešni odstranitvi, vstavili začasno plastičnoopornico. Zaporno zlatenico pri bolnikih s tumorjismo razrešili pri 33 bolnikih, od tega jih je prejelo 30plastično in le 3 bolniki kovinsko opornico.

Zaradi izboljšanja kakovosti svojega dela smo opravilitudi analizo neželjenih učinkov, pri čemer smo seosredotočili na hude neželjene učinke, med katerespadajo pankreatitis, krvavitev po sfinkterotomiji inperforacija votlega organa v predelu zgornjih prebavil.V naši skupini bolnikov je prišlo pri 6,1 % preiskovan-cev do hudega zapleta. Pri 11 bolnikih (52 %) se jerazvil klinično pomemben pankreatitis; pri njih smoopazovali porast serumske koncentracije lipaze, aktiv-nost C-reaktivnega proteina in prokalcitonina, zračunalniško tomografijo (CT) smo odkrili nekrozoperipankreatičnega maščevja, edem organa in tekočin-ske kolekcije ob njem. Krvavitev smo morali aktivnozaustaviti pri 5 bolnikih (24 %), do perforacije dva-najstnika je prišlo le pri enem bolniku (5 %). Samoštirje bolniki pa so razvili življensko ogrožujoče neže-ljene učinke povezane z endoskopijo zgornjih prebavil,napredovalostjo bolezni ali poslabšanja pridruženihstanj med posegom; eden od njih je zaradi poslabšanjasrčnega popuščanja in razvoja sepse po kirurškemzdravljenju perforacije hiatalne kile med ERCP pose-gom 11 dan po nastanku neželjenega učinka umrl.Smrtnost zaradi ERCP dejavnosti v prikazanemobdobju je tako bila 0,3 %, kar je primerljivo z velikimi

centri po svetu, medtem ko podatkov za drugedomače centre nimamo. V enem primeru je prišlo doukleščenja Dormijeve košarice, zaradi česar je bolnikpotreboval kirurško oskrbo, pri drugem do masivnekrvavitve iz gomoljastega tumorja Vaterijeve papile, vzadnjem pa do perforacije antruma želodca zaradideformacije piloričnega kanala, ki je bila bila uspešnokirurško zdravljena.

DISKUSIJA

S pričujočo analizo naše ERCP dejavnosti smoposkušali oceniti klinično učinkovitost metodezdravljenja in to primerjati z učinkovitostjo posega.Upoštevajoč izlsedke pregleda 343 bolnikov smougotovili učinkovitost posega pri 81,6 % bolnikov,medtem ko je bila takojšnja klinična učinkovitostnekoliko nižja, saj je pri 18 bolnikih prišlo dopojava hudih neželjenih učinkov povezanih s sicertehnično brezhibno izvedenim posegom in je zna-šala 76,4 %. Večina bolnikov je sicer kasneje dobrookrevala in ponovni ERCP ni bil potreben. S pri-stopom analize opravljenega dela smo lahkoprepoznali najšibkejše točke izvajanja posega medkaterimi so najpogostejši: nezmožnost izvedbeposega med samo preiskavo, neuspešno kaniliranjeskupnega žolčnega voda, nepopolne ekstrakcijekamnov, nepopolno drobljenje kamnov, zgodnjaodpoved endoskopske drenaže zlatenice in ukleš-čenje ekstrakcijske košarice. V smislu izboljšanjakakovosti opravljanja ERCP in pridruženih pose-gov nam je v veliko korist pri pomanjkanjupomankljivosti tudi kvantitavna in kvalitativnaocena neželjenih posledic zdravljenja. Najpogo-stejši neželjeni učinki ERCP v naši ustanovi so vceloti primerljivi z drugimi centri tako po količinikot vrsti; največkrat se razvije vnetje trebušne sli-navke, sledita krvavitev in perforacija, medtem koso zapleti povezani s pridruženimi boleznimi zeloredki. V splošnem ugotavljamo, da popolnega tera-pevtskega učinka brez dodatnik neželjenih pojavovv prvem poskusu ERCP obravnave ne dosežemopri vsakem petem bolniku. Pri teh bolnikih jepotrebno postopek ponoviti ali pa spremeniti načrtzdravljenja oziroma bolnika zdraviti kirurško.

GASTROENTEROLOG 15

Večina dosedanjih študij uspešnosti ERCP dejavnostiv preteklosti je bila usmerjena v analizo neželjenihučinkov, le nekatere novejše v zadnjih letih pa so seusmerile v oceno kakovoti procesa na podlagi tehni-čne uspešnosti, ki ugotavljajo uspešnost kaniliranjaSŽV v velikih centrih med 92–94 % (8, 10, 11). V našem centru dosegamo 86,2 % uspešnost kanilira-nja, medtem ko smo dosegli 85,4 % odstranitevkamnov iz SŽV. Ameriška zveza za gastrointestinalnoendoskopijo (American Society for GastrointestinalEndoscopy – ASGE) priporoča dobrim centrom vsaj90 % uspešnost kaniliranja SŽV in 85 % uspešnost prizdravljenju kamnov (12). Standardno uspešnost dose-gamo tudi pri vstavljanju opornic v SŽV, vendar pasmo v analiziranem odbobju omenjeni poseg opravilibistveno manj krat kot je to značilno za razvite centre.Priporočena uspešnost po priporočilih ASGE presega90 %, mi pa smo uspešno vstavili opornico 54 bolni-kom od 57 z jasno indikacijo, kar je 94,7 %. Vpovprečju dva endoskopista opravita približno 85–110posegov letno, pri čemer eden opravlja ERCP popol-noma samostojno, drugi pa je v procesu edukacije.Natačnih študij o optimalnem številu posegov za zago-tavljanje kakovostne ERCP še nimamo, vendar večinapriporoča minimalno število 100 posegov/letno/izva-jalca, s čemer smo uvrščeni med manjše razvijajočecentre z zadovoljivo in primerljivo uspešnostjo izvaja-nja ERCP (3, 11, 12). Izrazite zveze med nižjimštevilom opravljenih posegov in slabšo uspešnostjonismo potrdili, ugotavljamo pa, da endoskopist z manj-šim številom letno opravljenih posegov ni nujnonajslabši endoskopist in obratno (5).

ZAKLJUČEK

Diagnostičnega ERCP ne izvajamo, saj imamo na raz-polago priporočene manj invazivne metode kot staendoskopski ultrazvok (EUZ) ali magnetna resonan-čna pankreatografija (MRCP). Pridobljeni rezultati vnaši analizi so nam pripomogli pri izdelavi bodočestrategije razvoja terapevtske ERCP dejavnosti v našiustanovi, ki vključuje razrešitev kamnov v SŽV, zdra-vljenje holangitisa in biliarnega pankreatitisa tervzpostavitev drenaže maligne zlatenice pri bolnikih zneresektabilnimi tumorji v področju žolčnih vodov in

trebušne slinavke. V izboljšanju tehnične uspešnostiposega in posledično boljše klinične učinkovitostipotrebujemo predvsem povečanje števila posegov, pra-vilen izbor bolnikov, minimaliziranje tehničnih ovir,kot so okvara aparatur (nadomestni endoskopi ali dia-skospka rentgenska miza), ustrezno pripravo bolnika,dodatno izboljšanje kaniliranja SŽV, več izkušenihendoskopistov za ERCP ter povečanje števila endo-skopskih sester. Za dokončno optimiziranje kakovostiERCP dejavnosti pa sta nujna še zgodnje odkrivanjedejavnikov tveganja za pojav neželjenih učinkov inustrezno ukrepanje v primeru njihovega pojava.

Literatura:1. Bjorkman DJ, Popp JW Jr. Measuring the quality of

endoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63 (4 Suppl): 1–2.2. Naylor G, Gatta L, Butler A, Duffet S, Wilcox M, Axon

AT, et al. Setting up a quality assurance program inendoscopy. Endoscopy 2003; 35: 701–7.

3. Baron TH, Petersen BT, Mergener K, Chak A, Cohen J, DealSE, et al. Quality indicators for endoscopic retrograde cholan-giopancreatography. Am J Gastroenterolo 2006; 101: 892–7.

4. Kapral C, Duller C, Wewalka F, Kerstan E, Vogel W,Schreiber F. Case volume and outcome of endoscopicretrograde cholangiopancreatography: results of a nation-wide Austrian benchmarking project. Endoscopy 2008;40: 625–30.

5. Ekkelenkamp VE, Koch AD, Haringsma J, Poley JW,van Buuren HR, Kuipers EJ, et al. Quality evaluationthrough self-assesment: a novel method to gain insightinto ERCP performance. Frontline Gastroenterology2014; 5: 10–16.

6. Cotton PB, Garrow D, Gallagher J, Romagnuolo J. Riskfactors for complications after ERCP: a multivariateanalysis of 11497 procedures over 12 years. GastrointestEndosc 2009; 70: 80–0.

7. Ekkelenkamp VE, Dowler K, Valori RM, Dunckley P.Patient comfort and quality in colonoscopy. World JGastroenterol 2013; 19: 2355–61.

8. Colton JB, Curran CC. Quality indicators, including com-plications of ERCP in a community setting; a prospectivestudy. Gastrointest Endosc 2009; 70: 457–67.

9. Cotton PB. Income and outcome metrics fort he objec-tive evaluation of ERCP and alternative methods.Gastrointest Endosc 2002; 56(6 Suppl): 283–9.

10. Enochsson L, Swahn F, Arnelo U. ERCP proceduresfrom the Swedish Registry for Gallstone Surgery andERCP. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1175–84.

11. Williams EJ, Ogollah R, Thomas P. What predicts failedcannulation and therapy ERCP? Results of a large-scalemulticenter analysis. Endoscopy 2012; 44: 674–83.

12. Cotton PB, Romagnulo J, Faigel DO. Grading the com-lexity of endoscopic procedures: results of an ASGEworking party. Gastrointest Endosc 2011; 73: 868–74.

16 GASTROENTEROLOG

GASTROENTEROLOG 17

Pregledni članek / Review article

IZVLEČEK

Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB), z največ-jima podtipoma Crohnovo boleznijo (CB) inulceroznim kolitisom (UK), je kronična ali ponavlja-joča se bolezen. Terapevtski cilj zdravljenja KVČB jezaceljena sluznica, saj lahko le tako spremenimonaravni potek bolezni. Zato obstaja velika potrebapo neinvazivni metodi za ugotavljanje zaceljenostisluznice, ki bi lahko nadomestila kontrolne endo-skopske preiskave. Fekalni kalprotektin je protein,ki se nahaja v nevtrofilnih granulocitih in se medvnetjem črevesne sluznice sprošča v lumen črevesja.Je občutljiv biomarker vnetja črevesne sluznice inže uveljavljen presejalni test za razlikovanje medorganskimi in funkcionalnimi vzroki črevesne simp-tomatike, manj pa je jasno, kakšna je vloga zaspremljanje endoskopske aktivnosti KVČB. Koncen-tracija kalprotektina dobro korelira z endoskopskoaktivnostjo bolezni pri CB in UK. Določanje kalpro-tektina omogoča spremljanje aktivnosti KVČB,ocenjevanje odgovora na zdravljenje, predvidevanjepooperativne ponovitve CB po ileocekalni resekciji,oceno tveganja za zagon bolezni po ukinitvi biolo-ških zdravil ter ugotavljanje subkliničnega vnetja pribolnikih v klinični remisiji. Pomembno pa je upo-števati tehnične omejitve različnih metod za

ABSTRACT

Inflammatory bowel diseases (IBD), namely Crohn’sdisease and ulcerative colitis, are chronic relapsingremitting disorders. The therapeutic target in IBDis mucosal healing as achieving this goal is neces-sary to change disease course. Consequently, thereis a great need for a non-invasive marker, such asfecal calprotectin, that would allow to assess thelevel of mucosal healing. Calprotectin is a proteinfound in the cytosol of human neutrophils, whichare released to gut lumen in case of bowel inflam-mation. It can be detected in faeces and can thus beused as a sensitive marker of intestinal inflamma-tion. Fecal calprotectin can be used to help diagnoseIBD, assess disease activity and prognosis. It is apowerful test to differentiate IBD from irritablebowel syndrome. Faecal calprotectin correlates wellwith endoscopic activity of IBD and can help to pre-dict the response to treatment. It has the ability todetect subclinical inflammation and thus predict cli-nical relapse in patients in clinical remission, aftertreatment de-escalation and in postoperative settingsin Crohn’s disease. However, it is important to takeinto account technical limitations of different assaysand errors that may occur during the collection andstorage of stool samples.

Pomen fekalnega kalprotektina prikronični vnetni črevesni bolezni

Fecal calprotectin in inflammatory bowel diseaseTina Kurent*, David DrobneUniverzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijoGastroenterolog 2015; 1: 17–24

Ključne besede: kalprotektin, kronična vnetna črevesnabolezen, biomarker, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis,endoskopija

Key words: calprotectin, inflammatory bowel disease,biomarker, Crohn’s disease, ulcerative colitis, endoscopy

*Tina Kurent, dr. med.Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo

UVOD

Pri bolnikih s KVČB je pomembna zgodnja diagnozabolezni, opredelitev razširjenosti in aktivnosti bolezniin nato individualna prilagoditev terapije ter sprem-ljanje učinkovitosti zdravljenja. Glavni cilj zdravljenjadandanes je zaceljena sluznica črevesja, saj je postalojasno, da lahko le tako spremenimo naravni potekbolezni. Zmanjša se število ponovitev bolezni, opera-cij, izboljša prognoza in zmanjša tveganje za razvojkolorektalnega raka. Koncept zaceljenje sluznice padodatno postavlja v ospredje endoskopijo, saj velja, daje endoskopija edini zanesljivi način za potrditevendoskopske remisije. Zaradi invazivnosti, cene inomejenih kapacitet endoskopije obstaja velikapotreba po neinvazivnem, dostopnem markerju, ki bilahko vsaj deloma nadomestil endoskopsko ocenjeva-nje sluznice črevesa. Tak marker bi utegnil bitikalprotektin, ki smo ga doslej uporabljali predvsemza pomoč pri razlikovanju med organskimi in funk-cionalnimi boleznimi črevesa (1). Manj jasno je,kakšna je vloga kalprotektina za spremljanje aktivno-sti KVČB (2). V preglednem članku prikazujemoklinično uporabnost kalprotektina pri diagnostičnempostopku in vodenju bolnikov s KVČB.

KALPROTEKTIN

Fekalni kalprotektin je bil odkrit pred dvajsetimi letiin je že dobro raziskan, visoko občutljiv biomarkernevtrofilnega vnetja črevesne sluznice. Je heterodi-merni protein, ki veže kalcij in nastaja na mestuaktivnega vnetja črevesja v nevtrofilnih granulocitihin makrofagih. Tvorba in izločanje kalprotektina seaktivirata s pomočjo vnetih citokinov, vezave imuno-globulinov ter ob prisotnosti bakterijskih produktov.Zaradi aktivnega vnetja pride do migracije nevtrofil-nih granulocitov v sluznico črevesne stene, ki poodmrtju zaradi večje permabilnosti sluznice in izgube

naravne pregrade sprostijo svoje produkte v lumenčrevesja. Njihovo število in posledično koncentracijanjihovih produktov v blatu, tudi fekalnega kalprotek-tina, dobro odražata aktivnost vnetja sluznice (3).

Vpliv na koncentracijo

Srednja vrednost kalprotektina pri zdravi populacijije 18 ± 5 mcg/g blata. Kalprotektin je zelo občutljivbiomarker, saj njegova vrednost naraste že pri blagemvnetju črevesne sluznice in pade pod mejno vrednost50 mcg/g šele, ko pride do zacelitve sluznice. Ni pabolezensko specifičen marker, saj povišane vrednostikalprotektina povzročajo tudi infekcijske in malignebolezni GIT, jetrna ciroza, portalna hipertenzija,debelost ter uporaba nesteroidnih antirevmatikov (4).Kalprotektin je pri majhnih otrocih lahko povišantudi brez bolezni prebavil, podobno tudi pri starost-nikih brez organskih bolezni. Zato je kalprotektin kotbiomarker najbolj primeren za populacijo, staro med16 in 50 let. V izbrani populaciji dejavniki, kot sospol, starost in kajenje ne vplivajo pomembno na kon-centracijo. Lažno negativen rezultat lahko dobimo prizelo tekočem vzorcu blata in pri izolirani CB tankegačrevesja z blago aktivnim vnetjem (5).

Nespecifična nihanja pri bolniku s kroničnovnetno črevesno boleznijo

Pri bolniku s KVČB pride do nespecifičnih nihanjv koncentraciji kalprotektina med posameznimiodvajanji med dnevom. V enem dnevu lahko vred-nosti kalprotektina zanihajo do 50 %. Večjanihanja opažamo pri posameznikih z višjimi izmer-jenimi koncentracijami kalprotektina. So pa tanihanja večinoma v pozitivnem območju, zato nevplivajo na razlikovanje med pozitivnimi in nega-tivnimi rezultati in s tem načeloma ne vplivajo naterapevtske odločitve. Po drugi strani pa nihanje

18 GASTROENTEROLOG

določanje kalprotektina, saj obstajajo pomembnerazlike med njimi, ter napake, ki lahko nastanejo prinapačnem odvzemu in shranjevanju blata.

koncentracije omejuje primerjanje kvantitativnihvrednosti, saj tudi velika razlika v koncentracijikalprotektina, npr. v dveh zaporednih jutranjihvzorcih pri istem posamezniku, ne pomeni nujnospremembe v endoskopski aktivnosti bolezni.

Koncentracija kalprotektina v vzorcu blata je temvišja, čim daljši je čas od predhodnega odvajanja, sajse kalprotektin koncentrira v blatu. Posledično se zdinajbolj primerno za analizo uporabiti vzorec prvegajutranjega blata. Tako pridobimo vzorec z višjo kon-centracijo kalprotektina in s tem zmanjšamo možnostlažno negativnega rezultata. Koncentracija kalprotek-tina je višja tudi v primerih, kadar je redkemu blatuprimešane več sluzi, kar je verjetno posledica večjeaktivnosti bolezni. Prisotnost krvi v blatu in zdravlje-nje s tiopurini ali steroidi nima pomembega vpliva nakoncentracijo. Ker je kalprotektin odporen na bakte-rijsko razgradnjo, je koncentracija v enem vzorcuenakomerno razporejena in ostaja na sobni tempera-turi do 3 dni nespremenjena, nato pa pričnekoncentracija upadati. V 7 dneh lahko pade za 28 %.Zaradi obstojnosti na sobni temperaturi lahko vzorceblata bolniki pošiljajo po navadni pošti, vendar pa jepriporočljivo, da se vzorcev ne pošilja čez vikend, dase izognemu časovnemu zamiku 3 dni med odvze-mom in analizo (6).

Metode za določanje fekalnega kalprotektina

Najbolj uveljavljena metoda za določanje koncentracijekalprotektina v blatu je ELISA z mono- ali poliklon-skimi protitelesi. Primerna je za analiziranje serije vsaj30 vzorcev, da se tako izkoristi cela analitska plošča.Je časovno zamudna metoda, saj analiziranje traja večur. Poleg tega pa za pravilno odčitavanje rezultatovpotrebujemo strokovnjaka z izkušnjami.

Nova generacija testov temelji na imunokromatogra-fiji, imunološkem testu na podlagi lateralnega vleka,katerega rezultate analizira avtomatični čitalec. Point-of-care testi (POCT) oz. hitri testi so se izkazali zazanesljivo alternativo ELISA testom pri merjenju kon-centracije fekalnega kalprotektina (7, 8). Merilniki zahitre teste niso standardizirani, in ker za ekstrakcijo

uporabljajo različne raztopine, lahko pride med njimitudi do 5-kratnih razlik v kvantitativnih rezultatih.Posledično ne moremo primerjati kvantitativnih vred-nosti rezultatov različnih proizvajalcev testov.Priporoča se, da se vzorce posameznega bolnika meriz merilnikom enega proizvajalca, saj se tako lahko pri-merja vrednosti skozi čas in ocenjuje učinekzdravljenja. Mejne vrednosti za razlikovanje med nor-malno črevesno sluznico in organsko boleznijočrevesja, določene s strani proizvajalca, so v razponuod 15 do 200 mcg/g fekalnega kalprotektina v blatu.ELISA in hitri testi so primerni za spremljanje aktiv-nosti bolezni, saj lahko z natančnostjo zaznajo aktivnovnetje črevesne sluznice (9, 10). Meritev je s hitrimitesti opravljena v 12 do 15 minutah. Novost lanskegaleta, ki v Sloveniji še ni na voljo, je možnost določanjakoncentracije kalprotektina v blatu bolnikov na domu(Bühlmann IBDoc). S pripomočki za odvzem vzorcablata in z imunotest merilno tablico bolnik s pomočjoaplikacije na pametnem telefonu izmeri koncentracijokalprotektina kar na domu. To omogoča spremljanjeaktivnosti bolezni na daljavo ter dostopen izvid že včasu pregleda bolnika v ambulanti (11).

DIAGNOZA KRONIČNE VNETNEČREVESNE BOLEZNI

Razlikovanje med organskimi in funkcionalnimiboleznimi črevesja

Pri bolnikih z drisko in bolečinami v trebuhu je težkodoločiti etiologijo težav, saj se simptomi KVČB in sin-droma iritabilnega kolona (IBS) lahko prekrivajo. Vdiferencialno diagnostičnem postopku se lahko kal-protektin zaradi svoje visoke negativne napovednevrednosti uporabi kot presejalni test za izključitevKVČB. Metaanaliza 30 prospektivnih študij je poka-zala, da ima koncentracija kalprotektina, nižja od 50mcg/g, 95-odstotno občutljivost, 91-odstotno specifi-čnost in 99-odstotno negativno napovedno vrednostza izkjučitev KVČB. Občutljivost je bila višja od osta-lih markerjev vnetja (12, 13). S presejanjem bolnikovs pomočjo kalprotektina bi se lahko izognili 67 %nepotrebnih endoskopskih preiskav, vendar na račun6 % lažno negativnih rezultatov kalprotektina. Spet

GASTROENTEROLOG 19

druge raziskave kažejo, da je uporabnost kalprotek-tina nižja, senzitivnost testa med 83 in 100 % terspecifičnost med 60 in 100 % (13). Nekateri priporo-čajo višjo mejno vrednost 100 mcg/g, ker naj bi s temdosegli boljše razmerje med lažno pozitivnimi inlažno negativnimi rezultati (14).

Na osnovi do sedaj opravljenih raziskav lahkozaključimo, da z negativnim izvidom kalprotektinapri večini bolnikov izključimo KVČB. Pomembnaomejitev pa je občutno nižja negativna napovednavrednost pri vnetju, omejenem na tanko črevo,npr. pri izoliranem Crohnovem ileitisu (13).

SPREMLJANJE AKTIVNOSTI BOLEZNI

Kalprotektin se je med biomarkerji izkazal za naj-bolj zanesljivega pri določanju aktivnosti boleznitako pri UK kot pri CB (15). V primerjavi z ostalimibiomarkerji vnetja ima kalprotektin najvišjo napo-

vedno vrednost za endoskopsko aktivnost bolezni,in sicer pri mejni vrednosti 70 mcg/g 87-odstotno,medtem ko ima zvišan CRP 66-odstotno, povečanoštevilo levkocitov pa le 54-odstotno. Klinična slikale v 40 % odraža endoskopsko aktivnost bolezni(16). Vrednost kalprotektina pod 50 mcg/g pri odra-slih odraža globoko remisijo bolezni (17).

Koncentracija kalprotektina relativno dobroodraža stopnjo vnetja sluznice. Številne opravljenepreiskave so poskušale določiti optimalno vrednostkalprotektina, ki bi ločila med endoskopsko akti-vno boleznijo in endoskopsko remisijo (Tabela 1).

V primeru mikroskopskega subkliničnega vnetja sluz-nice, ki ga odkrijemo le s histološko preiskavo, jekalprotektin lahko povišan kljub normalnemu endo-skopskemu izvidu. Mikroskopsko vnetje vztraja pri16–100 % bolnikov z endoskopsko mirno boleznijoin je povezano z večjim tveganjem za ponovitev bole-

20 GASTROENTEROLOG

Tabela 1. Korelacija koncentracije fekalnega kalprotektina z endoskopsko aktivnostjo KVČB.

*SES-CD, CDEIS, Endoskopski Mayo = endoskopski indeks za oceno aktivnosti

Fekalni

kalprotek�n (mcg/g)

Metoda določanja Pričakovan izvid Občutljivost Specifičnost Študija

CB

> 30 Quantum Blue SES -CD > 2 93 % 50 % (8)

> 50 PhiCal SES -CD ≥ 4 89 % 58 % (16) > 70 PhiCal SES -CD ≥ 4 89 % 72 % (16)

< 200 Ridascreen CDEIS = 0 celjenje sluznice 77 % 78 % (19)

> 200 PhiCal CDEIS ≥ 3 70 % 92 % (20) < 250 PhiCal CDEIS ≤ 3 94 % 62 % (21)

> 250 PhiCal SES -CD = veliki ulkusi (> 5mm) 60 % 79 % (21)

UK

> 30 Quantum Blue Endoskopski Mayo > 0 93 % 50 % (8)

< 68 ELISA Endoskopski Mayo = 0 histološko normalen izvid (17)

> 155 ELISA histološko ak�vna bolezen (17)

> 250 PhiCal Endoskopski Mayo > 0 71 % 100 % (21)

< 278 ELISA Endoskopski Mayo = 0

histološko ak�vna bolezen

(17)

zni, razvojem raka črevesja in kolektomijo. Te bolnikelahko identificiramo s pomočjo kalprotektina (18).

Normalne vrednosti kalprotektina pri otrocih so višjein mejne vrednosti niso jasno določene. V eni od razi-skav priporočajo mejne vrednosti pri starosti od 1 do6 mesecev 538 mcg/g, od 6 mesecev do 3 let 214mcg/g in 75 mcg/g za otroke, stare 3 do 4 leta. Za sta-rejše otroke se upošteva mejna vrednost 50 mcg/g (22).

Koncentracija kalprotektina ima boljšo korelacijo sstopnjo aktivnosti vnetja pri UK kot pri CB. To bilahko pripisali znatno nižjim izmerjenim koncentra-cijam, kadar je aktivno vnetje prisotno le v tankemčrevesju, saj so študije pokazale, da so koncentracijekalprotektina pomembno višje pri bolnikih z akti-vno CB debelega črevesja kot pri bolnikih zizolirano CB tankega črevesja (20). Pri bolnikih zUK se je izkazalo, da so koncentracije kalprotektinavišje pri bolnikih s prizadetostjo levega hemikolonaali le distalnega dela debelega črevesja kot pri bolni-kih z ulceroznim pankolitisom (23).

Med podtipi UK se s pomočjo kalprotektina ne darazlikovati, saj razlike v koncentraciji niso dovoljznačilne. Možno pa je na podlagi kvantitativnihrezultatov oceniti stopnjo aktivnosti vnetja (Slika 1)(5, 24, 25). Študije so pokazale značilno razlikomed stopnjami vnetja sluznice tudi pri CB s priza-detostjo debelega črevesja (Slika 2) (26, 27).

Za razlikovanje med CB in UK pa bo še vednopotrebna endoskopska in histološka preiskava, sajštudije niso pokazale značilne razlike v koncentra-ciji kalprotektina med podtipi KVČB (20).

ODGOVOR NA ZDRAVLJENJE

Klinični simptomi in krvni markerji vnetja slaboodražajo aktivnost bolezni, zato odločitve o terapijini primerno sprejemati le na podlagi teh podatkov.Zaradi svoje dobre korelacije z endoskopskim inhistološkim izvidom nam je kot vodilo pri zdravljenjulahko v pomoč koncentracija kalprotektina v blatu(28). S pomočjo določanja koncentracije kalprotek-tina lahko pri vodenju bolnikov s KVČB spremljamoodgovor na terapijo, posumimo na odpoved zdravilain predvidevamo endoskopsko remisijo ali zagonbolezni (29). Padec kalprotektina pod 100 mcg/g 2meseca po uvedbi biološkega zdravljenja ima 84-odstotno napovedno vrednost za remisijo boleznileto dni po začetki zdravljenja (30). Pri UK je strmpadec kalprotektina po uvedbi terapije z zaviralciTNF alfa dober napovedni dejavnik za uspeh zdra-vljenja. Izmerjena vrednost pod 50 mcg/g jepokazatelj zaceljene sluznice, globoke remisije innapoveduje dobro prognozo (31). Če pri bolniku zUK na zdravljenju s TNF alfa zaviralci v dveh zapo-rednih meritvah v razmaku 1 meseca izmerimovrednosti kalprotektina nad 300 mcg/g, je to močannapovedni dejavnik za klinično ponovitev bolezni vnaslednjih mesecih in je zato pri bolniku potrebnorazmisliti o modifikaciji terapije (32).

GASTROENTEROLOG 21

Slika 1. Korelacija med koncentracijo kalprotektina inMayo endoskopskim indeksom za oceno aktivnostiulceroznega kolitisa (Povzeto po Lobatón T, Inflamm.Bowel Dis. 2013) (24)

Slika 2. Korelacija med koncentracijo kalprotektina inCDEIS endoskopskim indeksom za oceno aktivnostiCrohnove bolezni (Povzeto po Lobatón T, J. CrohnsColitis. 2013) (26)

PONOVITEV BOLEZNI

S prepoznavo skupine bolnikov z večjim tveganjemza ponovitev bolezni bi s pravočasno prilagoditvijoterapije zmanjšali morbiditeto in znižali stroškezdravljenja. Koncentracija kalprotektina je dobernapovedni dejavnik za ponovitev KVČB, razen pribolnikih z izolirano CB tankega črevesja. Pri večinibolnikov s povišanim kalprotektinom bo prišlo doklinične ponovitve bolezni v roku 6 mesecev. Primejni vrednosti 120 mcg/g lahko z 80-odstotnoobčutljivostjo in 60-odstotno specifičnostjo predvi-dimo klinično ponovitev bolezni pri UK in CB sprizadetostjo debelega črevesja. Pri vztrajanju vred-nosti kalprotektina pod 50 mcg/g pa lahko skoraj zgotovostjo trdimo, da pri bolniku v roku leta dni nebo prišlo do ponovitve bolezni (33).

Pri bolnikih s KVČB na terapiji s TNF alfa zaviralcimejna vrednost 139 mcg/g po indukciji terapije z 72-odstotno občutljivostjo in 80-odstotno specifičnostjonapoveduje klinično aktivno bolezen čez leto dni (30).

Pri 90 % otrok s CB z izmerjenimi vrednostmi nad400 mcg/g pride do klinične ponovitve bolezni, med-tem ko jih 89 % z izmerjenimi vrednostmi pod tomejo ostane v klinični remisiji (34).

Po ukinitvi biološke terapije pri bolnikih vgloboki remisiji

Kalprotektin ima visoko napovedno vrednost zaponovitev bolezni po ukinitvi TNF alfa zaviralcev pribolnikih v globoki remisiji. Za spremljanje bolnikovpo ukinitvi TNF alfa zaviralcev se tako priporočaponavljanje meritev kalprotektina na 3 mesece. Bol-niki, pri katerih je prišlo do ponovitve bolezni, soimeli že 6 mesecev prej izmerjene povišane vrednostikalprotektina nad 100 mcg/g. Z mejno vrednostjo200 mcg/g lahko s 50-odstotno občutljivostjo in 83-odstotno specifičnostjo predvidimo ponovitevbolezni v roku 2 do 4 mesecev. Bolniki brez klini-čnih simptomov bolezni in vrednostmi kalprotektinapod 56 mcg/g imajo minimalno tveganje za kliničnoponovitev bolezni v roku 11 mesecev (35).

Po resekciji črevesja pri Crohnovi bolezni

Pri zgodnji ponovitvi Crohnove bolezni po ileoce-kalni resekcijii so krvni markerji in klinična slikavečinoma normalni še več mesecev po pojavuendoskopskih sprememb. Kalprotektin ima relati-vno dobro občutljivost za zaznavo pooperativneponovitve Crohnove bolezni in je zato primeren zasledenje po operaciji. V primeru, da se pojaviporast kalprotektina, je potrebno predhodno opra-viti endoskopsko preiskavo in oceniti ponovitevCrohnove bolezni po Rutgeertsu. Vrednosti kalpro-tektina dobro korelirajo s spremembami sluznicepo Rutgeertsu (pri bolnikih z oceno i0-i1 je povpre-čna vrednost kalprotektina 98 mcg/g in pribolnikih, pri katerih je prišlo do zagona bolezni zoceno i2-i4, je povprečna vrednost 234.5 mcg/g)(26, 36). Vendar pa zaenkrat kalprotektin še nemore nadomestiti koloileoskopije 6–12 mesecevpo ileocekalni resekciji, zato ta ostaja del stan-dardne obravnave. Pomembno je tudi vedeti, da jekalprotektin lahko povišan še 2 meseca po opera-ciji, verjetno kot posledica ishemičnega ulkusa naanastomozi, in ne predstavlja ponovitve bolezni.

ZAKLJUČEK

– Koncentracija < 50 mcg/g ima dobro negati-vno napovedno vrednost in tako izključiKVČB kot razlog za GIT simptome.

– Koncentracija kalprotektina v blatu dobrokorelira z aktivnostjo vnetja pri UK in CBdebelega črevesa.

– Vrednost < 50 mcg/g je dokaj zanesljiv poka-zatelj zaceljene sluznice kolona.

– Povišane vrednosti pri bolnikih v kliničniremisiji napovedujejo povečano tveganje za kli-nično ponovitev bolezni v roku pol leta.

– Za odvzem vzorca se svetuje prvo jutranjeblato, ki naj bo pregledano v roku 3 dni.

22 GASTROENTEROLOG

Literatura1. Papay P, Ignjatovic A, Karmiris K, Amarante H,

Milheller P, Feagan B, et al. Optimising monitoring inthe management of Crohn’s disease: a physician’s per-spective. J Crohns Colitis. 2013; 7: 653–69.

2. Louis E. Fecal calprotectin: towards a standardized usefor inflammatory bowel disease management in routinepractice. J Crohns Colitis. 2015; 9: 1–3.

3. Sipponen T, Kolho K-L. Fecal calprotectin in diagnosisand clinical assessment of inflammatory bowel disease.Scand J Gastroenterol. 2015; 50: 74–80.

4. Burri E, Beglinger C. Faecal calprotectin — a useful toolin the management of inflammatory bowel disease.Swiss Med Wkly. 2012; 142: w13557.

5. Kennedy NA, Clark A, Walkden A, Chang JCW, Fascí-Spurio F, Muscat M, et al. Clinical utility and diagnosticaccuracy of faecal calprotectin for IBD at first presenta-tion to gastroenterology services in adults aged 16–50years. J Crohns Colitis. 2015; 9: 41–9.

6. Lasson A, Stotzer P-O, Öhman L, Isaksson S, SapnaraM, Strid H. The intra-individual variability of faecal cal-protectin: a prospective study in patients with activeulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2015; 9: 26–32.

7. Coorevits L, Baert FJ, Vanpoucke HJM. Faecal calpro-tectin: comparative study of the Quantum Blue rapidtest and an established ELISA method. Clin Chem LabMed CCLM FESCC. 2013; 51: 825–31.

8. Voiosu T, Benguş A, Dinu R, Voiosu AM, Bălănescu P, BăicuşC, et al. Rapid fecal calprotectin level assessment and theSIBDQ score can accurately detect active mucosal inflamma-tion in IBD patients in clinical remission: a prospective study.J Gastrointest Liver Dis JGLD. 2014; 23: 273–8.

9. Whitehead SJ, French J, Brookes MJ, Ford C, Gama R.Between-assay variability of faecal calprotectin enzyme-linked immunosorbent assay kits. Ann Clin Biochem.2013; 50: 53–61.

10. Labaere D, Smismans A, Van Olmen A, Christiaens P,D’Haens G, Moons V, et al. Comparison of six differentcalprotectin assays for the assessment of inflammatorybowel disease. United Eur Gastroenterol J. 2014; 2: 30–7.

11. Bühlmann Ibd. IBDoc® Three easy steps to help moni-tor IBD. Dne 20.3.2015 dosegljivo na spletni strani:http://www.ibdoc.net/

12. Von Roon AC, Karamountzos L, Purkayastha S, ReeseGE, Darzi AW, Teare JP, et al. Diagnostic precision of fecalcalprotectin for inflammatory bowel disease and colorectalmalignancy. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 803–13.

13. Fengming Y, Jianbing W. Biomarkers of inflammatorybowel disease. Dis Markers. 2014; 2014: 710915.

14. Caviglia GP, Pantaleoni S, Touscoz GA, Adriani A,Rosso C, Smedile A, et al. Fecal calprotectin is an effec-tive diagnostic tool that differentiates inflammatoryfrom functional intestinal disorders. Scand JGastroenterol. 2014; 49: 1419–24.

15. Lin J-F, Chen J-M, Zuo J-H, Yu A, Xiao Z-J, Deng F-H, etal. Meta-analysis: fecal calprotectin for assessment ofinflammatory bowel disease activity. Inflamm BowelDis. 2014; 20: 1407–15.

16. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, TrummlerM, Vavricka SR, Bruegger LE, et al. Fecal calprotectincorrelates more closely with the Simple EndoscopicScore for Crohn’s disease (SES-CD) than CRP, bloodleukocytes, and the CDAI. Am J Gastroenterol. 2010;105: 162–9.

17. Guardiola J, Lobatón T, Rodríguez-Alonso L, Ruiz-Cerulla A, Arajol C, Loayza C, et al. Fecal level of calpro-tectin identifies histologic inflammation in patientswith ulcerative colitis in clinical and endoscopic remis-sion. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J AmGastroenterol Assoc. 2014; 12: 1865–70.

18. Bryant RV, Winer S, Travis SPL, Riddell RH. Systematicreview: histological remission in inflammatory bowel dis-ease. Is “complete” remission the new treatment paradigm?An IOIBD initiative. J Crohns Colitis. 2014; 8: 1582–97.

19. Mooiweer E, Severs M, Schipper MEI, Fidder HH,Siersema PD, Laheij RJF, et al. Low fecal calprotectinpredicts sustained clinical remission in inflammatorybowel disease patients: a plea for deep remission. JCrohns Colitis. 2015; 9: 50–5.

20. Sipponen T, Savilahti E, Kolho K-L, Nuutinen H,Turunen U, Färkkilä M. Crohn’s disease activity assessedby fecal calprotectin and lactoferrin: correlation withCrohn’s disease activity index and endoscopic findings.Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: 40–6.

21. D’Haens G, Ferrante M, Vermeire S, Baert F, Noman M,Moortgat L, et al. Fecal calprotectin is a surrogatemarker for endoscopic lesions in inflammatory boweldisease. Inflamm Bowel Dis. 2012; 18: 2218–24.

22. Oord T, Hornung N. Fecal calprotectin in healthy chil-dren. Scand J Clin Lab Invest. 2014; 74: 254–8.

23. Ricanek P, Brackmann S, Perminow G, Lyckander LG,Sponheim J, Holme O, et al. Evaluation of disease activ-ity in IBD at the time of diagnosis by the use of clinical,biochemical, and fecal markers. Scand J Gastroenterol.2011; 46: 1081–91.

24. Lobatón T, Rodríguez-Moranta F, Lopez A, Sánchez E,Rodríguez-Alonso L, Guardiola J. A new rapid quantitativetest for fecal calprotectin predicts endoscopic activity inulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2013; 19: 1034–42.

25. Smith LA, Gaya DR. Utility of faecal calprotectinanalysis in adult inflammatory bowel disease. World JGastroenterol WJG. 2012; 18: 6782–9.

26. Lobatón T, López-García A, Rodríguez-Moranta F, RuizA, Rodríguez L, Guardiola J. A new rapid test for fecalcalprotectin predicts endoscopic remission and postop-erative recurrence in Crohn’s disease. J Crohns Colitis.2013; 7: e641–51.

27. Van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal cal-protectin for screening of patients with suspectedinflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis.BMJ. 2010; 341: c3369.

28. Peyrin-Biroulet L, Reinisch W, Colombel J-F, MantzarisGJ, Kornbluth A, Diamond R, et al. Clinical diseaseactivity, C-reactive protein normalisation and mucosalhealing in Crohn’s disease in the SONIC trial. Gut.2014; 63: 88–95.

GASTROENTEROLOG 23

29. Tursi A, Elisei W, Picchio M, Giorgetti G, BrandimarteG. Accuracy of Rapid Fecal Calprotectin Test inMonitoring Inflammatory Bowel Diseases UnderTreatment with TNF Antagonists. Dig Dis Sci. 2014.

30. Molander P, af Björkesten C-G, Mustonen H, HaapamäkiJ, Vauhkonen M, Kolho K-L, et al. Fecal calprotectinconcentration predicts outcome in inflammatory boweldisease after induction therapy with TNF blockingagents. Inflamm Bowel Dis. 2012 Nov;18(11):2011–7.

31. De Vos M, Dewit O, D’Haens G, Baert F, Fontaine F,Vermeire S, et al. Fast and sharp decrease in calprotectinpredicts remission by infliximab in anti-TNF naďvepatients with ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2012;6: 557–62.

32. De Vos M, Louis EJ, Jahnsen J, Vandervoort JGP,Noman M, Dewit O, et al. Consecutive fecal calprotectinmeasurements to predict relapse in patients with ulcera-tive colitis receiving infliximab maintenance therapy.Inflamm Bowel Dis. 2013; 19: 2111–7.

33. García-Sánchez V, Iglesias-Flores E, González R, Gisbert JP,Gallardo-Valverde JM, González-Galilea A, et al. Does fecalcalprotectin predict relapse in patients with Crohn’s diseaseand ulcerative colitis? J Crohns Colitis. 2010; 4: 144–52.

34. Walkiewicz D, Werlin SL, Fish D, Scanlon M, HanawayP, Kugathasan S. Fecal calprotectin is useful in predictingdisease relapse in pediatric inflammatory bowel disease.Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: 669–73.

35. Molander P, Färkkilä M, Ristimäki A, Salminen K,Kemppainen H, Blomster T, et al. Does fecal calprotectinpredict short-term relapse after stopping TNF -blockingagents in inflammatory bowel disease patients in deepremission? J Crohns Colitis. 2015; 9: 33–40.

36. Yamamoto T, Shiraki M, Bamba T, Umegae S,Matsumoto K. Faecal calprotectin and lactoferrin asmarkers for monitoring disease activity and predictingclinical recurrence in patients with Crohn’s diseaseafter ileocolonic resection: A prospective pilot study.United Eur Gastroenterol J. 2013; 1: 368–74.

24 GASTROENTEROLOG

GASTROENTEROLOG 25

Strokovni članek / Professional article

IZVLEČEK

CT kolonografija je najboljša radiološka metoda zapreiskovanje debelega črevesa in danke. Tehnolo-ški napredek je omogočil hitro, minimalnoinvazivno preiskavo z nizkim odmerkom sevanja.Za uspešnost preiskave je zelo pomembna pravilnapriprava bolnika, dobra očiščenost in razpetostdebelega črevesa ter izkušenost radiologa. DanesCT kolonografija predstavlja alternativno pre-iskavo diagnostični optični kolonoskopiji. Njeniprednosti sta manjša invazivnost in s tem večja pri-jaznost do bolnika ter možen prikaz spremembtudi izven debelega črevesa. Slabosti sta sevalnaobremenitev ter dejstvo, da polipektomija ali odv-zem vzorca nista mogoča. Komplementarnostobeh metod zahteva dobro sodelovanje med radio-logi, gastroenterologi in abdominalnimi kirurgi.Evropsko združenje za gastrointestinalno in abdo-minalno radiologijo (ESGAR) je nedavno izdalodopolnjena priporočila za opravljanje CT kolono-grafije, ki jih povzemamo v prispevku.

ABSTRACT

CT colonography is currently regarded as the bestradiological method for investigating colonic neo-plasia. Due to advances in imaging technology, thespeed of CT scan increased, spatial resolutionimproved and radiation dose decreased in therecent years. Proper bowel preparation and expe-rienced team in image interpretation are crucialfor successful examination. CT colonographyrepresents an alternative diagnostic method tooptical colonoscopy. Its advantages are: minimalinvasiveness, high patient tolerance and potentialto detect extracolonic abnormalities. Disadvanta-ges are radiation exposure and the fact thatpolypectomy or tissue biopsy cannot be performed.The benefits of CT colonography and optical colo-noscopy can be fully exploited by close cooperationbetween radiologist, gastroenterologist and abdo-minal surgeon. European Society of Gastrointestinaland Abdominal Radiology (ESGAR) recentlypublished second consensus statements on CTcolonography, which we summarize in the article.

CT kolonografija

CT colonographyPavel Kavčič*, Barbara Rus Gadžijev, Peter PopovičUniverzitetni klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijoGastroenterolog 2015; 1: 25–31

*Pavel Kavčič, dr. med.Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo

Ključne besede: CT kolonografija, optična kolonoskopija,polip, rak debelega črevesa

Key words: CT colonography, optical colonoscopy, polyp,colorectal carcinoma

UVOD

CT kolonografija je najboljša radiološka metoda za pre-iskovanje debelega črevesa in danke. Zasnovana je bilaz namenom čim bolj natančnega odkrivanja polipov inzgodnjega raka debelega črevesa in danke. Prvič je bilapredstavljena leta 1983 (1), vendar pa je napredek doži-vela šele v poznih 90-ih letih z razvojem zmogljivejšihračunalnikov in z možnostjo 3D rekonstrukcij oz. vir-tualne kolonoskopije (2). Danes CT kolonografijapredstavlja minimalno invazivno alternativo diagnosti-čni optični kolonoskopiji. Njene prednosti pred optičnokolonoskopijo so manjša invazivnost, prijaznost do bol-nika, omogoča pogled kolona v obeh smereh (tudipredeli za haustrami) ter omogoča prikaz dodatnihsprememb izven debelega črevesa. Slabost je sevalnaobremenitev ter dejstvo, da polipektomija ali odvzemvzorca nista mogoča. Polipektomija ali odvzem vzorcasta potrebna pri približno 10% diagnostičnih in 5 %presejalnih kolonoskopij (3). Za uspešnost preiskave jezelo pomembna pravilna priprava bolnika (očiščenostkolona), dobra razpetost debelega črevesa ter izkuše-nost radiologa pri interpretaciji slik.

Obstajajo različni načini priprave bolnika, izvedbe pre-iskave in protokoli slikanja, zato je leta 2013 Evropskozdruženje za gastrointestinalno in abdominalno radio-logijo (ESGAR) izdalo dopolnjena priporočila zaopravljanje CT kolonografije, z namenom izboljšanjain poenotenja protokolov (4). V prispevku opisujemoglavne značilnosti CT kolonografije, indikacije, kon-traindikacije, izvedbo preiskave ter možne zaplete, vskladu z dopolnjenimi ESGAR smernicami.

V letu 2013 smo pričeli izvajati CT kolonografijo tudina Kliničnem inštitutu za radiologijo v UKC Ljubljana.

Natančnost CT kolonografije v primerjavi zoptično kolonoskopijo

Številne raziskave, ki so primerjale rezultate CT kolo-nografije in optične kolonoskopije so dokazale, dasta metodi povsem primerljivi pri odkrivanju polipovin raka na debelem črevesu. Senzitivnost in specifi-čnost za oceno polipov večjih od 6 mm sta pri obeh

metodah preko 90 % (5, 6). Kim je v raziskavi iz leta2007 primerjal dve skupini asimptomatskih bolni-kov (preko 3100 bolnikov v vsaki skupini), ki soopravili presejanje s CT kolonografijo ali optičnokolonoskopijo ter našel podobno število polipov vobeh skupinah, medtem ko je bilo število najdenihrakov nekoliko višje v skupini, ki je opravila CT kolo-nografijo (14 proti 4). Skupina bolnikov z opravljenoCT kolonografijo je imela manj perforacij v primer-javi z optično kolonoskopijo (0 proti 7) (5). Nedavnaangleška multicentrična raziskava SIGGAR pa je pri-merjala simptomatske bolnike, ki so bili napoteni naCT kolonografijo ali optično kolonoskopijo ter vobeh skupinah našla enak delež najdenih polipov alirakov (11 %). Delež na optično kolonoskopijo napo-tenih bolnikov po opravljeni CT kolonografiji pa jebil relativno visok (30 %) (7). Diagnostični problemostajajo ploščati polipi. V radiologiji se izraz ploščatipolip uporablja za lezije širše od 6 mm in visoke do3 mm (oz. višina manj kot polovico največjega pre-čnega premera) (4, 8). Park je v seriji s 23 ploščatimipolipi pri CT kolonografiji našel 90 % ploščatih raka-vih sprememb ter le 38 % ploščatih adenomov, vprimerjavi z optično kolonoskopijo (9).

Primerjava z irigografijo

Irigografija je starejša radiološka kontrastna metodaza preiskovanje debelega črevesja in danke. V črevose preko rektalne cevke vpihne zrak in barijevokontrastno sredstvo, nato se široko črevo slika zRTG aparatom v več položajih in projekcijah. Sen-zitivnost irigografije pri odkrivanju polipov je slaba,48 % za polipe večje od 1 cm (10), medtem ko je zaodkrivanje rakavih sprememb višja, 85 % (11), akljub temu še vedno manjša kot pri CT kolonogra-fiji. Slabost obeh preiskav je prejeta doza sevanja,ki je nekoliko nižja pri CT kolonografiji. V praksiizmerjene prejete doze pri CT kolonografiji v 34različnih institucijah so se gibale med 2,6–14,7 mSv,s povprečno vrednostjo 5,6 mSv (12). Prejete dozepri irigografiji znašajo med 2–18 mSv, s povprečnovrednostjo 8 mSv (13). Sodobni nizko dozni proto-koli pri CT kolonografiji pa so znižali povprečnosevalno dozo celo na 0,7 mSv pri moških in 1mSv

26 GASTROENTEROLOG

pri ženskah (14). Irigografija se je do bolnikov izka-zala tudi kot prepričljivo manj udobna preiskovalnametoda v primerjavi s CT kolonografijo (15, 16).Posledično v številnih sodobnih medicinskih cen-trih irigografija izgublja svojo vlogo ter senadomešča s CT kolonografijo.

Izvedba preiskave

Za dober rezultat CT kolonografije je zelopomembna temeljita priprava bolnika. Obstajajorazlični protokoli priprave bolnika, glede na načinčiščenja črevesa. Sprva se je uporabljalo čiščenječrevesa s pitjem večjih količin tekočin in jemanjemodvajal (podobno kot pri kolonoskopiji). Po dopol-njenih ESGAR smernicah tak način čiščenja nipriporočljiv zaradi tekočine v lumnu, ki onemo-goča endoluminalni pregled črevesa oz “flythrough”. Priporoča se t.i. “suha priprava” bol-nika s čiščenjem črevesa in s pitjem kontrasta, kije tudi bolniku prijaznejša metoda (4). S pitjemkontrasta se obarvajo ostanki črevesne vsebine,kar omogoča boljšo kontrastnost med sluznico inčrevesno vsebino (slika 1). Uporablja se barijevo in/ali jodno peroralno kontrastno sredstvo. Barijevokontrastno sredstvo je gosto in lahko moti pregled-nost pri optični kolonoskopiji, v kolikor je bolniknanjo napoten nemudoma po CT kolonografiji.

V UKC Ljubljana se priprava bolnika začne dva dnipred preiskavo, ko začne bolnik omejevati vnosmaščob, uživa le tekočo in mehko hrano (mleko,

navaden jogurt, majhni kosi belega mesa ali ribe,bel riž, bele testenine, bel kruh, kuhan krompir,kuhano jajce), z namenom zmanjšati volumen inheterogenost blata. Dva dni pred preiskavo bolnikzvečer zaužije 50 ml Gastrografina.

Dan pred preiskavo bolnik uživa le bistre juhe inbistre tekočine (voda, čaj, bistri sokovi), popoldnedodatno zaužije odvajali bisacodyl (Dulcolax) termagnezijev citrat (Magnesol). Večer pred preiskavobolnik ponovno zaužije 50 ml Gastrografina.

Na dan preiskave bolnik ostane tešč. Pri določenihbolnikih z boleznimi srca ali ledvic, diabetikih nainsulinu, z znano alergijo na jodno kontrastno sred-stvo ter pri starih in občutljivih bolnikih jepotrebno pripravo bolnika individualno prilagoditi.

Neposredno pred preiskavo se priporoča intrave-nozna uporaba spazmolitika za umiritevperistaltike debelega črevesa. Spazmolitik izboraje hyoscine N-butylbromide 20 mg (Buscopan), vkolikor je slednji pri bolniku kontraindiciran, selahko uporabi glukagon 1 mg (4).

Preko rektalne cevke se razpne črevo. Obstaja večnačinov razpetja debelega črevesa. Metoda izboraje razpetje črevesa s CO2, z avtomatskim kompre-sorjem pod stalnim tlakom (slika 2). V kolikoravtomatski kompresor ni na razpolago, se lahko zmanšeto in vpihavanjem sobnega zraka ročnorazpne črevo. Navadno vpihnemo 2–3 litre zraka,

GASTROENTEROLOG 27

Slika 1a: slika na hrbtu, s KS obarvan fekalni ostanek 2D, 1b: 3D, 1c: slika na trebuhu, polip v tekočiniobarvani s KS.

a b c

in se pri tem ravnamo po bolnikovem občutku nape-tosti oz. bolečine v trebuhu. Prednost napihovanjas CO2 je, da se omenjeni plin hitreje resorbira v pri-merjavi z navadnim zrakom, kar bolniki občutijokot manj napenjanja po preiskavi (17).

Pred CT slikanjem se vedno opravi kontrolni topogram,kjer se preveri razpetost debelega črevesa (slika 3).

Ob dobri razpetosti črevesa se opravi CT slikanje vdveh položajih, na trebuhu in na hrbtu. Če bolnik nemore ležati na trebuhu je dopustno tudi CT slikanjena boku. Slikanje v dveh anatomskih položajih jenujno potrebno za natančen prikaz celotne sluznice.

Med obračanjem bolnika se s prelitjem tekočine in pre-mikanjem zraka odkrijejo predhodno skriti segmentilumna črevesa, hkrati pa se lahko oceni premičnostsprememb (npr. črevesna vsebina spremeni svoj polo-žaj, polip ostane na istem mestu). Slikamo na vsaj 4vrstičnem multidetektorskem CT aparatu, v kranio –kavdalni smeri, s kolimacijo do 2,5 mm in rekonstruk-cijo slik z vsaj 20–30 % prekrivanjem. Med slikanjemmora bolnik zadržati sapo za 5–10 sekund, odvisno odhitrosti CT aparata. Uporaba intravenoznega jodnegakontrastnega sredstva za prikaz sluznice debelega čre-vesa rutinsko ni potrebna, lahko pa se dodatno uporabiglede na bolnikovo indikacijo. Če gre pri bolniku zaznan karcinom debelega črevesa, po opravljenem sli-kanju na trebuhu, bolniku intravenozno apliciramokontrast in slikamo še na hrbtu v portalno-venski fazi.Na tak način bolje pregledamo tudi druge trebušneorgane ter ocenimo razširjenosti bolezni (18).

Posnetke pregleda radiolog na posebni delovnipostaji (slika 5), ki omogoča pregled dvo-dimenzio-nalnih in tro-dimenzionalnih slik, v več ravninahter v obeh položajih (na trebuhu in na hrbtu)hkrati. Delovna postaja mora prav tako omogočati3D rekonstrukcijo dobljenih slik oziroma virtualnokolonoskopijo (“fly through”), z avtomatsko detek-cijo suspektnih polipoidnih lezij (18, slika 6).

V izvidu se po ESGAR priporočilih navaja polipe večjeod 6 mm. Za velike polipe, premera nad 10 mm jepotrebna polipektomija, za zmermo velike polipe, pre-mera 6–9 mm pride v poštev polipektomija ali kontrolnaCT kolonografija čez 3 leta. (slika 7) Polipi velikosti pod6 mm niso nevarni in jih ni potrebno posebej navajativ izvidu ali naročati na predhodno kontrolo (4, 18).

28 GASTROENTEROLOG

Slika 2: avtomatski CO2 insuflator

Slika 3: Topogram

Slika 4: CT slikanje 4a: v položaju na trebuhu, 4b: v položaju na hrbtu

a b

Slika 7: Pecljat polip 7a: 2D, 7b: 3D, 7c: optična kolonoskopija

Indikacije za preiskavo

Glavne indikacije za CT kolonografijo so:– bolniki pri katerih kolonoskopija ni bila popolna (bolečina,

močno zavit kolon),– bolniki pri katerih kolonoskopija ni izvedljiva (potrebna

sedacija, bolniki na antikoagulantnem zdravljenju),– simptomatski bolniki (kri na blatu, hujšanje, anemija s

pomanjkanjem železa)– divertikuloza– bolniki, ki zavračajo kolonoskopijo.

GASTROENTEROLOG 29

Slika 5: CT kolonografija na delovni postaji

Slika 6: avtomatska detekcija suspektnihlezij (CAD - Computer Assisted Detection)

CT kolonografija po evropskih smernicah trenutnoni metoda izbora za presejanje populacije za rakomdebelega črevesa in danke, se pa lahko ponudi kotdodatna presejalna metoda, v kolikor za to obstajakatera od zgoraj naštetih indikacij. Meta analiza 33-ih raziskav, v katerih so primerjali rezultate CTkolonografije v primerjavi z optično kolonoskopijoje odkrila veliko variabilnost v senzitivnosti CT kolo-nografije med različnimi ustanovami. Senzitivnostse je gibala med 48 % in 100 % za polipe velikostinad 9 mm ter je bila odvisna od načina priprave bol-nikov, načina slikanja, tipa CT aparata inizkušenosti radiologa. Zaključek meta analize je, daje potrebno izboljšati in poenotiti protokole za opra-vljanje CT kolonografije, preden se jo začnemnožično uporabljati za presejanje populacije zarakom debelega črevesa in danke (19). Prav k poeno-tenju protokolov naj bi pripomogla nedavno izdanapriporočila Evropskega združenja za gastrointesti-nalno in abdominalno radiologijo (ESGAR).

Kontraindikacije za preiskavo

Glavne kontraindikacije za CT kolonografijo so:– akutna vnetna stanja v abdomnu, ko so akutni

kolitis, akutni divertikulitis, akutni appendicitis,akutna driska (min. 6–8 tednov pred preiskavo)

– popolna obstrukcija debelega črevesa,– toksični megakolon,– znana simptomatska trebušna kila, v kateri

ležijo vijuge debelega črevesa,– nedavna operacija (min. 2–3 mesece pred pre-

iskavo) ali biopsija/polipektomija debelegačrevesa (min. 2–4 tedne pred preiskavo).

CT kolonografija ni primerna metoda za:– diagnosticiranje in sledenje kroničnih vnetnih

črevesnih bolezni,– sledenje družinske adenomatozne polipoze in

družinskega nepolipoznega tipa raka debelegačrevesa,

– pregledovanje nosečnic.

Zapleti in varnost

CT kolonografija je zelo varna, minimalno invazivnapreiskovalna metoda. Smrtnih zapletov, srčnih alimožganskih kapi, ki bi bile povezane s CT kolono-grafijo v literaturi ni opisanih. Edini resen opisovanzaplet je perforacija debelega črevesa, ki je opisanav 0,005 %–0,03 % (20, 24, tabela 1). Vendar pa jepotrebno omeniti, da je večina opisanih perforacijasimptomatskih oziroma z minimalnimi simptomi,ki ne potrebujejo kirurškega zdravljenja. Tako sepojavlja vprašanje, da je morda asimptomaskih per-foracij več tudi pri optični kolonoskopiji inirigografiji, ki pa niso nikoli odkrite.

Prejeta doza sevanja je pri CT kolonografiji odvi-sna predvsem od protokola slikanja, debelosti inspola bolnika. Kot smo omenili se prejete vredno-sti gibajo med 2.6 in 14.7 mSv s povprečnovrednostjo 5.6 mSv (12). Sodobnejši protokoli paomogočajo prejete vrednosti tudi pod 1mSv (14).Ob predpostavljenem linearnem modelu tveganjain prejete doze, bi prejetih 5 mSv pri 50-ih letihpomenilo verjetnost 1/5000 za razvoj smrtnegaraka (23). Omenjena verjetnost pa drastično upadepri starejši populaciji.

ZAKLJUČEK

CT kolonografija je najboljšauveljavljena radiološka metodaza odkrivanje novotvorb nadebelem črevesu in danki.Rezultati številnih raziskav sopokazali, da je metoda zelovarna in po rezultatih povsemprimerljiva z optično kolono-

30 GASTROENTEROLOG

Tabela 1: Dejavniki, povezani s perforacijo črevesa

RAZPETOST ČREVESA BOLNIK Kateter z balonom KVČB Rigidni rektalni kateter Predhodna operacija kolona Ročno vpihovanje zraka* Predhodna globoka biopsija** Neizkušeno osebje Visoko rizičen bolnik*** Ingvinalna hernija Divertikuloza * (avtomatično vpihovanje CO2 - stalen tlak) ** rutinska površinska biopsija ni kontraindikacija za CTC *** sum na obstruktivni kolorektalni karcinom

skopijo. Trenutno še ni primerna za splošno prese-janje populacije pred rakom debelega črevesa indanke, predstavlja pa odlično alternativo kadarkolonoskopija ni izvedljiva ali ni popolna. Za pri-merno izkoriščenost CT kolonografije je potrebnodobro sodelovanje radiologa, gastroenterologa inabdominalnega kirurga. Ob pozitivni najdbi na CTkolonografiji bi bilo bolniku idealno ponudititakojšnjo optično kolonoskopijo in obratno, ponu-diti takojšnjo CT kolonografijo po nepopolnikolonoskopiji.

Reference1. Coin CG, Wollett FC, Coin JT, et al. Computerized radi-

ology of the colon: a potential screening technique.Comput Radiol 1983; 7: 215–21.

2. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, et al. Colorectal polypdetection with CT colography: two- versus three-dimen-sional techniques. Work in progress. Radiology 1996;200: 49–54.

3. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, et al. Computedtomographic colonography (virtual colonoscopy): a mul-ticenter comparison with standard colonoscopy fordetection of colorectal neoplasia. JAMA 2004; 291:1713–19.

4. Neri E, Halligan S, Hellström M, Lefere P, Mang T,Regge D, Stoker J, Taylor S, Laghi A; ESGAR CTColonography Working Group. The second ESGAR con-sensus statement on CT colonography. Eur Radiol2013; 23: 720–9.

5. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, et al. CT colonographyversus colonoscopy for the detection of advanced neo-plasia. N Engl J Med 2007; 357: 1403–12.

6. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy ofCT colonography for detection of large adenomas andcancers. N Engl J Med 2008; 359: 1207–17.

7. Atkin W, Dadswell E, Wooldrage K, Kralj-Hans I, vonWagner C, Edwards R, Yao G, Kay C, Burling D, Faiz O,Teare J, Lilford RJ, Morton D, Wardle J, Halligan S; SIG-GAR investigators. Computed tomographic colonographyversus colonoscopy for investigation of patients with symp-toms suggestive of colorectal cancer (SIGGAR): a multi-centre randomised trial. Lancet 2013; 381: 1194–202.

8. Zalis ME, Barish MA, Choi JR, et al.; Working Group onVirtual Colonoscopy. CT colonography reporting and datasystem: a consensus proposal. Radiology 2005; 236: 3–9.

9. Park SH, Kim SY, Lee SS, et al. Sensitivity of CTcolonography for nonpolypoid colorectal lesions inter-preted by human readers and with computer-aideddetection. AJR Am JRoentgenol 2009; 193: 70–8.

10. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparisonof colonoscopy and double-contrast barium enema forsurveillance after polypectomy. National Polyp StudyWork Group. N Engl J Med 2000; 342: 1766–72.

11. Tawn DJ, Squire CJ, Mohammed MA, et al. Nationalaudit of the sensitivity of double-contrast barium enemafor colorectal carcinoma, using control charts for theRoyal College of Radiologists Clinical Radiology AuditSub-Committee. ClinRadiol 2005; 60: 558–64.

12. Liedenbaum MH, Venema HW, Stoker J. Radiationdose in CT colonography--trends in time and differencesbetween daily practice and screening protocols. EurRadiol 2008; 18: 2222–8.

13. Mettler FA, Jr., Huda W, Yoshizumi TT, et al. Effectivedoses in radiology and diagnostic nuclear medicine: acatalog. Radiology 2008; 248: 254–263.

14. Cohnen M, Vogt C, Beck A, Andersen K, Heinen W,vom Dahl S, Aurich V, Haeussinger D, Moedder U.Feasibility of MDCT Colonography in ultra-low-dosetechnique in the detection of colorectal lesions: compar-ison with high-resolution video colonoscopy. AJR Am JRoentgenol. 2004; 183: 1355–9.

15. Bosworth HB, Rockey DC, Paulson EK, et al. Prospectivecomparison of patient experience with colon imagingtests. Am J Med 2006; 119: 791–9.

16. von Wagner C, Smith S, Halligan S, Ghanouni A, PowerE, Lilford RJ, Morton D, Dadswell E, Atkin W, Wardle J;SIGGAR Investigators. Patient acceptability of CTcolonography compared with double contrast bariumenema: results from a multicentre randomised controlledtrial of symptomatic patients. Eur Radiol 2011; 21:2046–55.

17. Shinners TJ, Pickhardt PJ, Thaylor AJ, Jones AJ, OlsenCH. Patient-controlled room air insufflation versusautomated carbon dioxide delivery for CT colonography.AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 1491–6.

18. Burling D; International Collaboration for CT colonog-raphy Standards. CT colonography standards. ClinRadiol 2010; 65: 474–80.

19. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis:computed tomographic colonography. Ann Intern Med2005; 142: 635–50.

20. Burling D, Halligan S, Slater A, et al. Potentially seriousadverse events at CT colonography in symptomaticpatients: national survey of the United Kingdom.Radiology 2006; 239: 464–71.

21. Sosna J, Blachar A, Amitai M, Barmeir E, Peled N,Goldberg SN, Bar-Ziv J. Colonic Perforation at CTColonography : Assessment of Risk in MulticenterLarge Cohort. Radiology 2006;239:457-463. JMedScreen 2010; 2: 99–102.

22. Atalla MA, Rozen WM, Niewiadomski OD, Croxford,MA, Cheung W, Ho YH. Risk factors fro colonic perfora-tion after screening computed tomographic colonogra-phy : a multicenter analysis and review of the literature.J Med Screen 2010; 17: 99–102.

23. Brenner DJ, Georgsson MA. Mass screening with CTcolonography: should the radiation exposure be of con-cern? Gastroenterology 2005; 129: 328–37.

24. De Gonzalez AB, Kim KP, Yee J.CT colonography: per-foration rates and potential radiation risks. GastrintestEndosc Clin N Am 2010; 20: 279–291.

GASTROENTEROLOG 31

IZVLEČEK

Ustrezna prehranska podpora ugodno vpliva napotek bolnišničnega zdravljenja. Enteralna pre-hrana (z dodatkom visokobeljakovinskih dodatkov)preprečuje atrofijo črevesnih resic in translokacijobakterij. Kadar enteralno hranjenje pri kritičnobolnih ne zadosti kaloričnim potrebam bolnika, jepo treh dneh potrebno razliko dodati v oblikiparenteralnih pripravkov. Bolnikom moramo vsakdan zagotoviti tako kalorični vnos 25 kcal/kg invnos 1, 2–1, 5 g beljakovin/kg idealne telesne teže.

ABSTRACT

Appropriate nutritional support is an importantsegment of care for hospitalized patients. Enteralnutrition (including high-protein supplements)prevents enteral villous atrophy and bacterial tran-slocation. If enteral nutrition fails to meet energyrequirements, parenteral nutrition should be intro-duced in critically ill, after three days. Patientsshould receive both, adequate caloric (25 kcal/kgof ideal body weight) and sufficient protein intake(1.2 to 1.5 g/kg).

32 GASTROENTEROLOG

Miti o parenteralni prehrani in z dokazipodprta medicina

Parenteral Nutrition - Myths vs Evidence BasedMedicineRihard Knafelj*Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za intenzivno interno medicinoGastroenterolog 2015; 1: 32–37

*Rihard Knafelj, dr. med.Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za intenzivno interno medicinoZaloška 2, 1000 Ljubljana

Ključne besede: enteralna prehrana, parenteralnaprehrana, omega-3, omega-6, omega-9

Key words: enteral nutrition, parenteral nutrition, omega-3, omega-6, omega-9

Miti o parenteralni prehrani in z dokazipodprta medicina

Klinična prehrana je postala cel celostne obravnavebolnika, saj številne raziskave kažejo, da z ustreznoprehransko podporo ugodno vplivamo na potekzdravljenja. V zadnjih letih smo bili priča številnimnovim ugotovitvam iz področja klinične prehrane,ki klinikom s preprostimi priporočili olajšajo vsako-dnevno oskrbo bolnikov.Med zdravstvenim osebjem so še vedno prisotnanekatera prepričanja, ki so jih z raziskavami v zad-njem desetletju ovrgli. V nadaljevanju predstavljamnekatera pogosta zmotna prepričanja in razpravljamo dokazih, ki jih imamo na voljo.

1. Parenteralna prehrana je zgolj izhod v siliEnteralna prehrana (EN) je fiziološki način hranje-nja, kjer hranila vnašamo v prebavno cev.Uporabljamo jo kot dodatek k prehrani ali kotcelotno prehransko nadomestilo. Kadarkoli zdrav-stveno stanje to omogoča, je potrebno bolnika hra-niti enteralno. S tem preprečujemo atrofijo čreves-nih resic in preprečujemo translokacijo bakterij intoksinov iz črevesja (1). Na voljo imamo številne industrijsko pripravljeneprehranke dodatke (napitke, ploščice, pudinge) zrazličnimi okusi. Ker je pri bolnikih sposobnost oku-šanja in vohanja pogosto okrnjena ali spremenjena,skušajo proizvajalci z dodatkom barvil in arom nare-diti izdelke sprejemljivejše za bolnike in s tem zagoto-viti zadosten vnos hranil. Pripravki, ki so namenjeniprehrani po sondi ali stomi, so brez dodanih arom. Glede na priporočila Evropskega združenja zaparenteralno in enteralno prehrano (ESPEN) upo-rabljamo visoko beljakovinske pirpravke enteralnepripravke, s katerimi hkrat zagotovimo zadostenkalorični vnos (1). Pri vsakodnevnem delu se pogosto izkaže, da bolnikiv bolnišnici niso zadostno prehranjeni. Najpogostejeje razlog v nezadostno predpisani količini, lahko papredpisane količine bolniki preprosto ne zaužijejo.Presečna enodnevna raziskava (InternationalNutrition day), ki že vrsto let zapored kaže, da je vbolnišnico sprejetih okoli 40 % bolnikov, ki so že ob

sprejemu nezadostno prehranjeni, pri bolnikih, kiso v bolnišnici zdravljeni več kot 14 dni se delež pod-hranjenih bolnikov še poveča (2). Pri kritično bolnih,kjer po treh dneh vnosa EN ne dosežemo željenegakaloričnega vnosa, je potrebno energetsko razlikovnesti s parenteralno prehrano (PN). Z omenjenostrategijo zmanjšamo število bolnišničnih okužb, karje povezano nižjimi stroški zdravljenja, ne vplivamopa na 60 dnevno preživetje (3, 4).

2. Prvi teden po sprejemu v bolnišnicobolnikov ni potrebno hraniti Z raziskavo EPaNIC so poskušali ugotoviti vplivzgodnje prehranske podpore (48 ur po sprejemu) vprimerjavi s pozno prehransko podporo (8. dan).Bolniki, ki so jih pričeli hraniti po 8 dneh, so imelimanj zapletov zdravljenja in bili krajši čas zdravljeniv enoti intenzivne terapije (5). Raziskavo so močnokritizirali zaradi metodoloških pomanjkljivosti. Enaod možnih razlag ugodnejšega izzida v skupini bol-nikov, ki so jih pričeli hraniti 8. dan, je aktivacijeavtofagije, ki je eden izmed fizioloških načinovodstranjevanja odpadnih produktov iz celic. Vse ostale raziskave so pokazale ugodne učinke zgod-nje prehranske podpore. Zgodnji pričetek PN pri bol-nikih, kjer enteralna prehrana ni bila možna ne pov-zrača višje 60-dnevne umrljivosti; trajanje zdravljenjav enoti intenzivnega zdravljenja ali celotnega bolniš-ničnega zdravljenja je bilo v obeh skupinah primer-ljivo (4). V drugi raziskavi so imeli bolniki, ki jim potreh dneh z enteralno prehrano niso zagotovilizadostnega kaloričnega vnosa, več okužb v primerjaviz bolniki, ki so jim kalorični primankljaj tretji dannadomestili s parenteralno prehrano - slika 1 (4).Razmišjanje "Tudi jaz nisem lačen, ko sem bolan" jeneustrezno. Idealen pristop bi bil merjenje dejanskepotrebe po kalorijah z indirektno kalorimetrijo, česaržal v večini bolnišnic ni na voljo. Kot nadomestilouporabljamo grobo oceno - 25 kcal/kg idealne telesnemase. Idealno maso izračunamo iz bolnikove višine:

GASTROENTEROLOG 33

Izračun bolnikove idealne telesne maseŽenske: 45,5 kg + 0,9 kg/cm za vsak cm > 152 cm.

Moški: 50 kg + 0,9 kg/cm za vsak cm > 152 cm.

Uporaba različnih enačb za izračun kaloričneporabe je neprimerna, saj so napake nesprejemljivovelike. Trenutno se večina klinikov odloča za zgod-nje hranjenje in zagotavlja zadosten kaloričen vnosznotraj 72 ur po sprejemu v bolnišnico.

3. Sestava infuzijskih pripravkov parenteralneprehrane različnih proizvajalcev je primerljivaNa slovenskem tržišču so zastopani trije prozvajalci, kiponujajo različne pripravke parenteralne prehrane. Navoljo so dvo- ali trikomorne vreče. Dvokomorne vrečevsebujejo glukozo in aminokisline, trikomorne imajo šedodane maščobne emulzije. Z prepogibanjem vreče seposamezne sestavine pomešajo med seboj in so stabilnedo 48 ur. Preparati parenteralne prehrane se razlikujejoglede na količino in vrsto aminokislin (raztopine, kivsebujejo razvejane aminokisline, glutamin, taurin terraztopine ki vsebujejo visoko ali nizko koncentracijoaminokislin), koncentracijo glukoze (nizke ali visokekoncentracije), vsebnost elektrolitov (raztopine brezelektrolitov ali tiste z eno- in dvovalentnimi ioni) inglede na maščobne emulzije (MK), ki jih vsebujejo

maščobne emulzije (MK omega-3, omega-6 in omega-9ter njihove mešanice). Na voljo imamo nizko osmolarnepripravke, ki jih je mogoče infundirati skozi perifernevene, večina pripravkov pa je visoko osmolarnih in jihje potrebno infundirati skozi osrednji žilni kateter. Maščobne emulzije so na voljo tudi kot samostojneinfuzijske mešanice (MCT/LCT, SMOF, Omegaven).Samo en proizvajalec nudi trikomorno vrečo z mašč-obno emulzijo, ki vsebuje pretežno MK omega-9 inne MK omega-3 ali omega-6. Pomembno je upošte-vati, da omenjeni pripravki vsebujejo različnevolumne, kar je posebno pomembno pri bolnikih,kjer je pomembno nadzorovati tekočinski vnos.Izračun pokaže, da glede na nabor pripravkov paren-teralne prehrane potrebujemo za vnos 100 g beljakovinmed 1800 mL in 4300 mL parenteralnega pripravka. Bogata ponudba na slovenskem trgu in raznolikostsestave različnih pripravkov nam omogočajo indivi-dualizirano parenteralno podporo pri večini bolni-kov, kjer enteralna prehrana ni mogoča ali je zado-stna, zato je naročanje parenteralnih pripravakov vlekarni redko potrebno.

34 GASTROENTEROLOG

Slika 1: zasnova raziskave (4)

Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial Lancet 2013; 381:385–93

4. Ali je pomembno katere maščobne kislineso prisotne v maščobnih emulzijah?S prehrano vnešene maščobne ksiline se vgradijo vcelične membrane in se nato ob po poškodbi tkiva spomočjo encima fosfolipaza sproščajo proste mašč-obne kisline, ki se razgradijo z enacimoma cikolo-in lipooksgenaza v imunomodulatorne mediatorje. Ob hudi bolezni, poškodbah, opeklinah ipd sesproži sistemski vnetni odgovor (SIRS), ki vodi vkatabolno stanje (Slika 2). Encima lipo- in ciklook-sigenaza razgrajujeta MK omega-3 in omega-6, obtem nastajajo pro- in protivnentni mediatorji. Spresnovo MK omega-9 ne nastajajo vnetnih dejav-niki (Slika 3).Med SIRS pri bolnikih ugotovimo visoke vrednostiprovnetnih mediatorjev (levkotrieni B4, C4, D4),tumor nekrotizirajoči faktor alfa (TNF alfa) in pro-stanoide (TXA2, PGE2, PGI2). Zgodaj po pojavuSIRS se aktivira kompenzatorni protivnenti odgovor(CARS), ki je fiziološki odgovor za zamejevanjeSIRS. SIRS namreč lahko vodi v dokončno odpovedorganov in smrt. Podobno velja za obdobje imuno-deplecije/imunoparalize, ki sledi SIRS. V temobdobju so pogoste sekundarne okužbe (6). Bolniki, ki so trajno prejemali maščobne emulzije,ki vsebujejo MK omega-3 in omega-9 so imeli manjmaščobne infiltracije jeter, manjšo obolevnostjo in

ugodnejši potek zdravljenja v primerjavi z bolniki,ki so prejemali maščobne emulzije bogate z MKomega-6. Na osnovi teh rezultatov svetujejo uporabomaščobnih emulzij sestavljenih iz olivenga olja, kivsebije visok delež MK omega-9 in ribjega olja, kivsebuje visok delež MK omega-3, izogibati se jetreba MK omega-6 (ang. Omega-6 Sparing Diet) (6).

5. Z uporabo imunomodulatornih prehranskihpripravkov zmanjšamo vnetni odgovor inizbojšamo preživetje pri bolnikih

Med imunomodulatorna hranila prištevamo gluta-min, selen, MK omega-3 in antioksidante (vitaminE, C, flavonoidi) (6, 7). Pri bolnikih z akutnim respi-ratornim distres sindromom (ARDS), ki so prenašaliEN in so prejemali enteralno imunomodulatornoprehrano z MK omega-3 so ugotovili manjšo bolniš-nično umrljivost (7). Pripisovali so jo ugovnemuvplivu MK omega-3 na potek SIRS in sindrom kom-penzatornega protivnetnega odziva (CARS) (Slika 2).Poznejše raziskave, kjer so MK omega-3 dodajalibolusno rezultatov niso potrdile, vendar je analizapokazala, da so bolniki, ki so prejemali ribje olje, kotvir MK omega-3 prejemali manj beljakovin in kalorijkot primerjalna skupina (8).Raziskava Meta-Plus je primerjala visoko beljakovin-sko normokalorično EN obogateno z antioksidanti(MK omega-3, selen, glutamin) in EN brez antioksi-dantov. Izkazalo se je, da imunomodulatorna pre-hranska podpora ni zmanjšala pogostnost zapletov

GASTROENTEROLOG 35

Slika 2: Shematični prikaz poteka SIRS in CARS(SIRS: sistemski ventni odgovor, CARS: kompenzatorniprotivnenti odgovor)

Slika 3: Shematični prikaz encimske presnove MKomega-3 in omega-6.

zaradi okužb; pri podskupini internističnih kritičnobolnih so po 6 mesecih ugotavljal povišano smrtnost.Rezultatov niso uspeli pojasniti (9). Bolnike so hranilienteralno, kar je vsakakor potrebo upoštevati priinterpretaciji rezultatov. Trenutno smo pri uporabispecialnih enteralnih pripravkov previdni. Nekatereklinike po povsem opustile nadomeščanja glutamina,izogibajo se MK omega-3, nekatere so zgolj omejileporabo imunomodulatornih pripravkov. Uporavljamovisokobeljakovinske pripravke, kjer to ni kontraindi-cirano (bolniki z ledvično odpovedjo, ki še nisopričeli z dializnim zdravljenjem, neobvladana hepati-čna encefalopatija), zagotavljamo zadosten kaloričnivnos (25 kcal/kg idealne telesne mase) in skrbimo zanormoglikemijo (serumske vrednosti glukoze pod 10mmol/L), po potrebi bolnike zdravimo z infuzijo alideljenimi subkutanimi odmerki inzulina. Inzulinanikoli ne dodajamo v dvo- ali trokomorne vreče, sajse adsorbira na nekatere umetne mase, s tem je nje-govo sproščanje iz površine vreče nepredvidljivo.

6. Debeli bolniki imajo dovolj energetskihzalog in ne potrebujejo prehranske podporeDebeli bolniki (indeks telesne mase 30–39kg/m2)so pogosto beljakovinsko podhranjeni, imajo manjmišične mase, mišice so infiltrirane z maščobnihtkivom, mišična moč je zmanjšana. Debelih bolni-kov v bolnišnici ne smemo (beljakovinsko) stradati.Zagotoviti jim moramo visoko beljkovinski vnos(2g beljakovin/kg idealne telesne mase, kar bi najzagotovilo do 60 % kaloričnih potreb), nizko vse-bnost glukoze in MK, ki bi naj bile po priporočilihomega-3. (10). Nekateri avtorji zagovarjajo uporabovisoko beljakovinske hipokalorične podpore (2gbeljakovin/kg idealne telesne mase, celotna kalori-čna vrednost hranil naj bi znašala 30–70 % dnevnihpotreb) (11). S spremljanjem serumske vrednostiglukoze, kalija, magnezija, fosfata, sečlnine in lipi-dograma nadzorujemo porabo hranil, s tem se izo-gnemo hiperalimetaciji ali refeeding sindromu.

7. Namesto zaključka ali katero strategijeprehrane naj izberem za bolnika?Kalorične in beljakovinske potrebe bolnikov serazlikujejo glede na starost, spol in resnost bolezni.Idealno bi bila izmeriti dejanske izgube dušika. Navoljo imamo metode, ki vsebujejo vnos približkov vizračune in so nenatančne ali metode, ki so zgoljeksperimentalne. Če bolnik vnaša s prehrano dovolj beljakovin inkalorij, prehranska podpora ni potrebna. Bolnikeki so že ob sprejemu v bolnišnico podhranjeni,imajo motnje hranjenja (kaheksija, anoreksija, buli-mija), pričnemo hraniti ob sprejemu. Previdnovnašamo hranila, da se izzovemu sindromu refee-dinga, ki se klinično kaže z dihalno odpovedjo,motnjo zavesti in motnjami srčnega ritma, labora-torijsko ugotavljamo hipokaliemijo, hipofosfatemijoin hipomagnezemijo. Omenjenim bolnikom zago-tovimo zgolj 30 % izračunenaga kaloričnega vnosa.Vnos višamo v naslednjih 3–5 dneh, ob tem sprem-ljamo vrednosti elektrolitov. V kolikor dosežemopredviden kalorični vnos z EN je cilj dosežen. Pribolnikih, kjer po 72 urah ne dosežemo zadostnegakaloričnega vnosa z EN, je smiselno pričeti paren-teralno dohranjevanje in v nadaljevanju zdravljenjavišati enteralni vnos in nižati parenteralnega. Ciljje preiti na EN in nato hranjenje skozi usta.V primerjavi z indirektno kalorimetrijo, ki je ševedno "zlati standard" za določanje bolnikovh ener-getskih potreb, so različne formule za oceno kalori-čnega vnosa neustreznein pogosto zavajajoče.Kalorične vrednosti, ki jih z njimi dobimo podcenijoali precenijo kalorično potrebo. Hiperalimentacijaje povezana s podaljšanim zdravljenjem zaradizapletov (okužbe, slabše celjenje kirurških ran inanastomoz, zamaščenost jeter). Žal smo pri uporabeindirektne kalorimetrije močno omejeni, saj ni navoljo dovolj aparatov.Za hitro orientacijo si pomagamo s priporočiliESPEN 2014.

36 GASTROENTEROLOG

Literatura:1. www.espen.org (24.3.2015)2. http://www.nutritionday.org/en/about-nday/nday-results-

reports/index.html (24.3.2015)3. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Walter Z, Darmon P,

Costanza MC, Thibault R, Pichard C. Optimisation ofenergy provision with supplemental parenteral nutritionin critically ill patients: a randomised controlled clinicaltrial. The Lancet 2013; 986: 385–93.

4. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, CooperDJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, PeakeS, et al. Early parenteral nutrition in critically illpatients with short-term relative contraindications toearly enteral nutrition: a randomized controlled trial.JAMA. 2013; 309: 2130–8.

5. Casaer MP, Van den Berghe G et all. Early versus LateParenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl JMed 2011; 365: 506–517.

6. Edmunds CE, Brody RA, Parrot JS, Stankorb SM,Heyland DK. The Effects of different IV fat emulsionson clinical outcomes in critical ill patients. Crit CareMed 20014; 42: 1168–77.

7. Pontes-Arruda A, Aragăo AM, Albuquerque JD. Effectsof enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically venti-lated patients with severe sepsis and septic shock. CritCare Med. 2006; 34: 2325–33.

8. http://www.ardsnet.org/forum/90 (24.3.2015)9. van Zanten AR et all. High-protein enteral nutrition

enriched with immune-modulating nutrients vs standardhigh-protein enteral nutrition and nosocomial infectionsin the ICU: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312:514–24.

10. Port AM, Apovian C. Metabolic support of the obeseintensive care unit patient: a current perspective. CurrOpin Clin Nutr Metab Care. 2010; 3: 184–91.

11. Martindale RG, DeLegge M, McClave S, Monroe C, SmithV, Kiraly L. Nutrition Delivery for Obese ICU Patients. JParenter Enteral Nutr. 2011; 35: suppl. 80S–87S.

GASTROENTEROLOG 37

38 GASTROENTEROLOG

Prikaz primera / Case report

IZVLEČEK

V prispevku prikazujemo primer mlajše bolnice, kije vrsto let trpela zaradi krčevitih abdominalnihbolečin, drisk, hujšanja in slabega počutja. Vzroktežav je bila kronična okužba z Giardio lamblio.Opisujemo še epidemiološke značilnosti obolenja,patogenezo, klinično sliko, diagnostiko in zdravlje-nje. V prispevku opozarjamo, da je potrebnopomisliti na kronično giardiazo pri bolnikih s pod-obnimi težavami, ker je obolenje lahko dokazljivoin ozdravljivo.

ABSTRACT

In this paper we present a case of young female,who had been suffering for many years from spa-smodic abdominal pain, diarrhea, weight loss anddiscomfort. Cause of the problem was chronicinfection with Giardia lamblia. We describe theepidemiology, pathogenesis, clinical presentation,diagnosis and treatment. In this manuscript wepoint out that it is necessary to think of chronicgiardiasis in patients with similar problems,because the disease is easy to diagnose and treat.

Giardia lamblia kot vzrok kroničnedriske - prikaz primera

Giardia lamblia as a cause of chronic diarrhea - case reportZdenko Kikec*1, Miroslav Vujasinović1, Irena Piltaver Vajdec2

1 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za interno medicino2 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za mikrobiologijoGastroenterolog 2015; 1: 38–41

Ključne besede: kronična driska, Giardia lamblia,abdominalna bolečina, laktozna intoleranca

Key words: chronic diarrhea, Giardia lamblia, abdominalpain, lactose intolerance

*Zdenko Kikec dr.med.Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za interno medicino

UVOD

Giardia lamblia (imenovana tudi Giardia intestina-lis ali Giardia duodenalis) je enocelični parazit, kise nahaja v obliki dvojedrnega trofozoita s štirimipari flagel, ali v obliki ciste, ki je odporna na zuna-nje vplive in klor (1). Prva sta jo opisala VanLeeuwenhook leta 1681 in Lambl leta 1859 (2).Razširjena je po vsem svetu in je najpogostejši pov-zročitelj parazitarnih drisk. Okuženi je lahko breztežav, vendar izloča ciste in je zato potencialni pre-našalec giardiaze. Bolniki z akutno oblikogiardiaze tožijo zaradi driske, abdominalnih krčev,napenjanja in hujšanja, vendar pride v nekaj dnehali tednih do samoozdravitve. Pri kronični oblikigiardiaze so lahko težave prisotne več let, zato jepotrebno nanjo pomisliti, jo dokazati in zdraviti.

Prikaz primera

39-letna bolnica, po poklicu vzgojiteljica v vrtcu, jebila napotena v gastroenterološko ambulanto SBSlovenj Gradec zaradi več let trajajočih občasnihhudih krčevitih abdominalnih bolečin, čemur jesledilo večkratno odvajanje penastega blata. Driskeso se pojavljale 1–2x tedensko, sledilo je nekajdne-vno odvajanje normalnega blata. Navajala je slabopočutje, slabosti, napenjanje, flatulenco in hujša-nje. V zadnjih letih je izgubila 14 kg telesne mase.V letih iskanja vzroka težav, so bile v drugih usta-novah opravljene številne laboratorijske preiskavekrvi, večkratne endoskopske preiskave zgornjih inspodnjih prebavil, ultrazvočna (UZ) preiskava tre-buha, magnetno resonančna (MR) enteroskopija inMR pregled abdomna. Obravnavana je bila priinfektologu, revmatologu, alergologu, psihiatru inginekologu. Najdena je bila le laktozna intole-ranca, droben hemangiom jeter in močno znižanevrednosti disaharidaz (laktaza, maltaza, saharaza).Izključene so bile celiakija, Whipplova bolezen,porfirija. eksokrina insuficienca pankreasa, endo-metrioza, kronična vnetna črevesna bolezen,mikroskopski kolitis, revmatske in infektivne bole-zni ter psihološki vzroki težav. S ponovnimodvzemom krvi smo odkrili pomanjkanje vitamina

B12 in folne kisline. Odločili smo se za ponovenendoskopski pregled zgornjih delov prebavil inaspiracijo duodenalnega soka. Z mikroskopskimpregledom duodenalnega izpirka smo v njem našlitrofozoite Giardie lamblie. Predpisali smo metro-nidazol v odmerku 400 mg vsakih 8 ur za teden dni.

Bolnica je prišla na ambulantni kontrolni pregledtri mesece po zaključku terapije z metronidazolom.Njene težave so v nekaj dneh skoraj v celoti izzve-nele. Odvajanje blata se je povsem normaliziralo,na telesni teži je do kontrolnega pregleda pridobila6 kg. Abdominalne bolečine so se pojavljale red-keje in v blažji obliki. V kontrolnem izpirkuduodenuma, giardie ni bilo več zaznati. Laborato-rijske vrednosti vitamina B12 in folne kisline so senormalizirale, kar smo dosegli z njihovim nado-meščanjem.

Sedem mesecev po zdravljenju bolnica nima pre-bavnih težav.

Epidemiologija

Giardia lamblia je razširjena po vsem svetu in jenajpogostejši povzročitelj parazitarnih drisk. Pre-valenca v razvitem svetu je 4 % do 7 %. V nerazvitihpredelih, kjer so higienske razmere slabše, jo naj-demo v blatu 20 % do 30 % prebivalcev. Giardiolamblio največkrat diagnosticiramo pri otrocih, kiobiskujejo vrtce ali pri odraslih v starosti od 30 do40 let (3). Že 10 do 25 zaužitih cist je dovolj, da seokužimo. Najpogostejši način okužbe je zaužitjekontaminirane vode ali hrane. Pogost je tudi nepo-sreden prenos s človeka na človeka zaradinezadostne fekalno-oralne higiene (4).

Patogeneza

Patogeneza giardiaze ni popolnoma pojasnjena.Človek se okuži z zaužitjem cist, ki se v duode-numu transformirajo v trofozoite in adherirajo nacelice sluznice duodenuma in jejunuma. Kadar nepride do adhezije, se ponovno preobrazijo v cistein izločijo z blatom. Nastanek driske in malabsorb-

GASTROENTEROLOG 39

cije nista povsem pojasnjena. Verjetno imajo svojovlogo pri pojav driske sekretorni mehanizmi,pomanjkanje encimov na površini celic pa vplivana malabsorbcijo (5).

Klinična slika

Klinični potek je lahko različen. Zdi se, da je naj-pogostejši asimptomatski, vendar moramo imeti vmislih, da lahko okuženi še pol leta po okužbi izlo-čajo ciste. Kadar se razvije akutna oblika giardiaze,se ta manifestira z vodeno drisko, oslabelostjo,vetrovi, napenjanjem, smrdečim blatom, krči v tre-buhu, slabostjo in izgubo telesne teže. Redkejeoboleli bruhajo in imajo blago povišano telesnotemperaturo. Kri in sluz med blatom se pojavljatale izjemoma. Običajno pride do samoozdravitve vnekaj tednih.

Pri 25 % do 30 % obolelih je potek bolezni kroni-čen, z odvajanjem tekočega blata, izgubo telesneteže, steatorejo, utrujenostjo in neprijetnim občut-kom v abdomnu, ki se običajno pojavi po jedi.Obdobja smrdečih drisk se lahko izmenjujejo zobdobji zaprtja ali odvajanja normalnega blata.Zaradi malabsorbcije, se lahko pojavi pomanjkanježeleza, vitamina A in vitamina B12. Sekundarnalaktozna intoleranca, ki je prisotna pri 40 % obo-lelih, lahko traja še tedne po uspešni eradikacijiGiardie lamblie. Redkeje opažamo urtikarijo alireaktivni artitis (6).

Diagnostika

Na infekcijo z Giardio lamblio moramo pomislitipri vseh bolnikih s prolongirano drisko, še pose-bej, kadar je pridružena malabsorbcija in izgubatelesne teže. Dokažemo jo s prisotnostjo cist ali tro-fozoitov v pregledanem blatu. Občutljivost preiskaveje 50 % do 70 % kadar pregledamo en vzorec blatain naraste na 90 %, ko pregledamo vzorce blata vtreh zaporednih dneh (7). Dokaz specifičnih anti-genov na Giardio lamblio v blatu po metodi ELISAima kar 85 % do 98 % senzitivnost in 90 % do 100 %specifičnost (8). V naši ustanovi dokazujemo kro-

nično giardiazo z mikroskopskim pregledom duo-denalnega aspirata. Med duodenoskopijo instiliramov bulbus in distalnejši del duodenuma 20 do 40 mlfiziološke raztopine, ki jo nato aspiriramo inpošljemo na pregled v mikrobiološki laboratorij.Za natančen pregled zadostuje 15 ml duodenal-nega izpirka, ki mora biti mikroskopsko pregledanv 20 minutah po aspiraciji zaradi neobstojnosti tro-fozoidne oblike Giardije lamblie. V strokovniliteraturi ni podatkov o primerjavi senzitivnosti inspecifičnosti analize duodenalnega aspirata z osta-limi diagnostičnimi metodami (senzitivnost metodeje seveda 100 %).

V histoloških vzorcih duodenuma pogosto nevidimo sprememb, včasih pa je prisotna viloznaatrofija različne stopnje in limfocitna infiltracijomukoze, kar daje podobno histološko sliko kot priceliakiji. Pri naših bolnikih opažamo pogosto pri-sotnost eozinofilcev, kar pa v literaturi ni opisano.

V diferencialni diagnozi moramo pomisliti na bole-zni, ki se klinično kažejo na podoben način(predvsem celiakija, prehranske intolerance,mikroskopski kolitis, Whipplova bolezen in ekso-krina insuficienca pankreasa).

Zdravljenje

Metronidazol, tinidazol in albendazol so zdravilaizbire. Metronidazol predpišemo v odmerku 400mg na 8 ur za obdobje 5 do 7 dni. Uspešnost era-dikacije je 80 % do 95 %. Enako učinkovita statudi tinidazol, kadar ga predpišemo 2 g v enkrat-nem odmerku in albendazol v odmerku 400 mg nadan 5 dni zapored (9). Tinidazol in albendazol stadosegljiva samo v naši soseščini.

ZAKLJUČEK

Pri bolnici so bili prisotni tipični simptomi inznaki kronične oblike giardiaze, s sekundarno lak-tozno intoleranco in znaki malabsorbcije(pomanjkanje vitamina B12 in folne kisline), kar jeopisano tudi v literaturi. Če pri bolnikih z dolgo-

40 GASTROENTEROLOG

trajno drisko, hujšanjem in krčevitimi bolečinamiv trebuhu pomislimo na kronično obliko giardiaze,jo dokaj preprosto in hitro dokažemo in zelo uspe-šno pozdravimo.

Literatura1. Hill David R. Giardia lamblia. In: Mandell GL, Bennett

JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett'sprinciples and practice of infectious diseases. 6th ed.Philadelphia: Elsevier Inc, 2005: 3198–3205.

2. Li E, Stanley SL jr. Giardia lamblia. In: TadatakaYamada et.al., editors. Textbook of Gastroenterology.4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,2003: 2595–2598.

3. Gilman RH, Brovn KH, Visvesvara GS, et al.Epidemiology and serology of Giardia lamblia in a devel-oping country: Bangladesh. Trans R Soc Trop Med Hyg.1985; 18: 469–473.

4. Farthing MJ. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am1996; 25: 493.

5. Gorowara S, Ganguly NK, Mahajan RC, et al. Study on themechanism of Giardia lamblia induced diarrhoea in mice.Biochim Biophy Acta Mol Basis Dis. 1992: 1138–122.

6. Show Ra, Stevens MB. The reactive arthritis od giardia-sis. JAMA 1987; 258: 2734.

7. Hiatt RA, Markel EK, Ng E. How many stool exami-nathions are necessary to detect pathogenic intestinalprotozoa? Am Trop Med Hyg. 1995; 53: 36–39.

8. Addis DG, Mathw HM, Stewart JM, at al. Evaluation of acommercially available enzyme-linked immunosorbentassay for Giardia lamblia antigen in stool. J ClinMicrobiol 1991; 29: 1137.

9. Zaat JO, Mank T, Assendelft WJ. Drugs for treating gia-rdiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; CD000217.

GASTROENTEROLOG 41

IZVLEČEK

Žolčne kamne ima desetina odraslih ljudi, a le 20–30 % občuti z njimi povezane simptome,biliarne kolike. Najpogostejši zapleti žolčnih kam-nov so akutni holecistitis, akutni biliarni pankreatitisin holedoholitijaza z ali brez holangitisa. Biliarniileus je redek zaplet, ki je pogostejši pri starejšihbolnikih (najpogosteje se pojavi med 66. in 77.letom). Do ileusa privede zagozditev večjih žolčnihkamnov v lumnu prebavil.

ABSTRACT

Gallstone is a common disease with a 10 percentprevalence in the adult population. Symptomaticform of disease with clinical appearance of biliarycolics occurs in only 20%–30% of patients. Themost common complications of gallstone diseaseinclude acute cholecystitis, acute biliary pancrea-titis and choledocholithiasis with or withoutcholangitis. Biliary ileus is a rare complication thatoccurs more commonly in elderly patients, with anaverage age reported to be between 66 and 77years. The term gallstone ileus referred to the mec-hanical intestinal obstruction due to impaction ofone or more large gallstones within the gastrointe-stinal tract.

42 GASTROENTEROLOG

Prikaz primera / Case report

Biliary ileus – case report

Biliarni ileus – poročilo o primeruMiroslav Vujasinovič*1, Karmen Klančnik2, Gregor Kunst3, Simona Lavre4

1 Slovenj Gradec General Hospital, Department of Internal Medicine2 Medical Faculty at the University of Maribor3 Slovenj Gradec General Hospital, Department of Surgery4 Slovenj Gradec General Hospital, Department of RadiologyGastroenterolog 2015; 1: 42–46

*Vujasinovič Miroslav, MD, MScSlovenj Gradec General Hospital, Department of Internal Medicine

Ključne besede: žolčnik, žolčni kamni, ileus Key words: gallbladder, stone, biliary, ileus

INTRODUCTION

Gallbladder stones may ulcerate through the gallbladder into the duodenum and pass down thesmall bowel. Stones that cause mechanical smallbowel obstruction are usually larger than 2.5 cm (1).

The term gallstone ileus was first coined by Bartolinin 1654 and referred to the mechanical intestinalobstruction due to impaction of one or more largegallstones within the gastrointestinal tract (2).

Chronic irritation and conservative treatment ofacute cholecystitis, together with decubitus of thewall, gradually lead to the development of internalbiliary fistula in the digestive tract. This patholo-gical communication between the biliary andgastrointestinal tracts allows for the penetration ofmicroorganisms and juices of the upper gastroin-testinal tract into the biliary system. This cancause an inflammation of the biliary tract andallow migration of pathological content of the gall-bladder or bile duct in the opposite direction,which can form a mechanical ileus. (3, 4, 5)

Other causes of mechanical small-bowel obstruc-tion include foreign bodies, bezoars, tumors,adhesions, congenital abnormalities, intussuscep-tions and volvulus (4).

Gallstones usually enter the bowel through a biliaryenteric fistula, which complicates 2% to 3% of casesof cholecystolithiasis with associated episodes ofcholecystitis (6). Gallstones increase in diameter asthey pass the bowel due to the sedimentation ofintestinal content. The majority of obstructing gall-stones are located in the terminal ileum (50% to75%), followed by the proximal ileum and jejunum(20% to 40%) (6). Gallstones impacted in the duo-denum account for less than 10% (7). A gastricoutlet obstruction secondary to an impacted gall-stone in the duodenum or pylorus is calledBouveret syndrome (it was first described in 1896by the French internist Leon Bouveret) (7).

CASE REPORT:

A 74-year old patient was admitted to the Departmentof Internal Medicine with four days’ history of vomi-ting, melena and abdominal pain. Otherwise, he wastreated for arterial hypertension, hypertensive heartdisease, chronic renal insufficiency, generalized athe-rosclerosis, peripheral arterial obstructive disease andchronic obstructive pulmonary disease. Upon admis-sion, laboratory findings were as follows: white bloodcells 10.7x109/L, C-reactive protein 78 mg/L. Liverfunction tests were normal. Urgent upper endoscopyshowed a deep penetrating ulcer in the duodenalbulb, Forrest III. Therapy with proton pump inhibi-tor and additional support (infusion of saline, nil permouth) was started. During the fourth day of treat-ment vomiting recurred followed by diffuseabdominal pain. Plain abdominal radiography sho-wed air-fluid levels in the small bowel and normallarge bowel, suggesting for small-bowel obstruction.(Figure 1). Contrast-enhanced computed tomography(CECT), reviled small-bowel obstruction with gall-

GASTROENTEROLOG 43

Figure 1: Abdominal x-ray. Small bowel dilatation isvisible, suggesting that small-bowel ileus is developing.Note also possible air in the biliary tree.

stone in the distal ileum (Figure 2), the gallbladderwas contracted and widely communicated with theduodenum with some tiny air collections in the leftliver fissure visible (Figure 3). The patient was trans-ferred to the surgical ward for further treatment,where urgent laparotomy was performed (Figures 4, 5).On the ninth postoperative day the patient was disc-harged to home care in clinically stable condition.

DISCUSSION

Gallstone is a common disease with a 10 percentprevalence in the adult population of the UnitedStates and Europe (3). Symptomatic form of diseasewith clinical appearance of biliary colics occurs inonly 20%–30% of patients (3). The most commoncomplications of gallstone disease include acutecholecystitis, acute biliary pancreatitis and chole-docholithiasis with or without cholangitis. Biliaryileus is a rare complication that occurs more com-monly in elderly patients, with an average agereported to be between 66 and 77 years (8).

Advanced age, in addition to associated comorbi-dities, results in high morbidity and mortalityrates associated with biliary ileus. The youngestreported diagnosis of biliary ileus was at age 13and the oldest at age 97, and it occurs more fre-quently in women than in men (4:1) (3, 8, 9).

Biliary-enteric fistula is the major pathologic mecha-nism of biliary ileus. The gallstone enters thegastrointestinal (GI) tract through a fistula betweenthe gallbladder and the GI tract. Occasionally, astone may enter the intestine through a fistulouscommunication between the common bile duct andthe GI tract. Although the gallstone can impact anyw-here in the GI tract, its size should be at least 2 cmto 2.5 cm in diameter to cause obstruction (2, 5, 10).

The clinical manifestations of gallstone ileus arevariable and usually depend on the site of obstruc-tion. The onset may be manifested as acute,intermittent or chronic episodes. The most com-mon symptoms include nausea, vomiting,

44 GASTROENTEROLOG

Figure 2: Abdominal CT scan. Dilatation of smallbowel is visible up to the laminated stone in the distalpart of the ileum. Note that distal to the stone, thesmall bowel is not dilated. In the left liver fissure, thereare small collections of air in the biliary tree and thereis also a small amount of free fluid around the liver.

Figure 3: Abdominal CT. A small, contractedgallbladder is visible, with thicker wall and widecommunication with the duodenum. Note also tiny aircollections in the left liver fissure.

Figure 4: Stone in the ileum.

epigastric pain and abdominal distention (8).Moreover, a small portion of patients may presentwith hematemesis secondary to duodenal erosions.Laboratory studies may show an obstructive pat-tern of liver function tests with elevated values ofbilirubin, gamma-glutamyl transpeptidase (gGT)and alkaline phosphatise (AF) (2, 4, 8).

Symptoms are usually present for 3 to 5 days beforepresentation to a medical facility. Once evaluatedby a physician, the time to surgical treatment has areported delay of another 3.7 days due to delay indiagnosis. A preoperative diagnosis of biliary ileusis made in only 50% to 60% of patients (8).

The diagnosis of biliary ileus is difficult, usuallydepending on the radiographic findings. Radio-graphic modalities used to assist in the diagnosismay include plain abdominal radiography, US, andCECT of abdomen (8). The ectopic gallstones arevisible on plain abdominal radiography if they areradiopaque (calcinated) and their location is notobscured with bone.

The Rigler's triad includes pneumobilia, ectopicradio-opaque gallstone, and intestinal distention,and is considered diagnostic for biliary ileus whentwo of the three criteria are present (8, 11). In theliterature, the presence of the Rigler's triad onplain film radiography ranges from 17% to 87% (8).

On abdominal US, there is usually bowel dilatationvisible, the gallblader is usually empty, with signsof air in the biliary tree due to cholecystoentericfistula. The stone lodged in the small bowel israrely visible as air in the dilated loops is usuallypreventing the clear visibility of abdominal struc-tures. Abdominal CECT becomes the mostimportant modality in diagnosing biliary ileusbecause the visibility of bowel loops and gallstonewithin the loops is not obscured with bones andair in the loops. In comparison with plain abdo-minal film and abdominal ultrasound, it canprovide a more rapid and specific diagnosis inemergency use (2). In 50% of cases the diagnosisis often only made at laparotomy (2).

Biliary ileus usually requires emergent surgery torelieve intestinal obstruction. Bowel resection isonly indicated when there is intestinal perforationor ischemia (2).

There is no uniform surgical procedure for thisdisease because of its low incidence. Optimal sur-gical treatment is one stage procedure:cholecystectomy, fistula repair and enterotomywith removal of impacted stone or just an entero-tomy with stone removal in high risk patients (likein our second case) (3). Additionally, the non-sur-gical treatment of biliary ileus has been suggested,including endoscopic removal and shockwave lit-hotripsy, but this depends on the location ofobstruction (2, 8, 12).

The prognosis of biliary ileus is usually poor andworsens with age. Previous studies reported thatthe mortality rate is 7.5%–15%, largely due todelayed diagnosis and concomitant conditionssuch as cardiorespiratory disease, obesity and dia-betes mellitus (2). The postoperative recurrencerate of biliary ileus is 4.7% and only 10% ofpatients require secondary biliary surgery forrecurrent biliary symptoms (2).

Thus, early diagnosis and prompt surgical treat-ment could reduce the mortality rate (2).

GASTROENTEROLOG 45

Figure 5: Stone in the ileum

CONCLUSIONS

In conclusion, biliary ileus is a rare cause of inte-stinal obstruction. It must be considered in allpatients with abdominal pain, nausea and vomi-ting especially in patients with previously knowngallstones and isolated small-bowel ileus on plainabdominal radiography. A CECT of the abdomencan be helpful in making the diagnosis. Gastros-copy should be performed and may in some casesoffer non-invasive treatment options (if the stoneis impacted in the duodenum) (2, 6). Surgical treat-ment is indicated when the diagnosis is confirmed(or suspected) radiologically (2).

References1. Tjandra JJ. Small bowel obstruction. In: Tjandra JJ,

Clunie JJA, Kaye AH, Smith JA, editors. Textbook ofsurgery. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd, 2006:159–164.

2. Chou JW, Hsu CH, Liao KF, Lai HC, Cheng KS, Peng CYet al. Gallstone ileus: Report of two cases and review ofthe literature. World J Gastroenterol 2007; 13: 1295–8.

3. Sever M. Biliarni ileus. In: Biliary Surgery Symposium.Jelenc F, editor. Ljubljana, 2003: 122–125.

4. Golobinek R. Visoki ileus, povzročen z žolčnim kamnom(Bouveretov sindrom)-prikaz primera. Zdrav vestn 2006;75: 8433–6.

5. Neary PM, Dowdall JF. Evolution of entero-biliaryfistula following gallstone ileus management. BMJ CaseReports 2012.

6. Giese A, Zieren J, Winnekendonk G, Henning BF.Development of a duodenal gallstone ileus with gastricoutlet obstruction (Bouveret syndrome) four monthsafter successful treatment of symptomatic gallstone dis-ease with cholecystitis and cholangitis: a case report. JMed Case Rep. 2010; 4: 376.

7. Gajendran M, Muniraj T, Gelrud A. A challenging caseof gastric outlet obstruction (Bouveret's syndome): acase report. J Med Case Reports 2011; 5: 497.

8. Hayes N, Saha S. Recurrent Gallstone Ileus. Clin MedRes. 2012; 10:236–9.

9. Jones R, Broman D, Hawkins R, Corless D. Twice recurrentgallstone ileus: a case report. J Med Case Rep 2012; 6: 362.

10. Palomeque-Jiménez A, Calzado-Baeza S, Reyes-MorenoM. Bouveret syndrome: an infrequent presentation ofgallstone ileus. Rev Esp Enferm Dig. 2012; 104: 324–5.

11. Paraskeva B. Gallstones. In: Longmore M, WilkinsonIB, Davidson EH, Foulker A, Mafi AR, editors. Oxfordhandbook of clinical medicine. New York: OxfordUniversity Press, 2010: 636–637.

12. Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosisand management. World J Surg. 2007; 31: 1292–7.

13. Carrascosa MF, Riego-Martin MD, Salcines CaviedesJR, Gonzales Gutierrez P. Gallstone ileus. BMJ CaseReports 2012.

14. Noah AO, Wadoodi A, Priest O. Gallstone ileus: a not-so-rare cause of bowel obstruction in the elderly. BMJ CaseReports 2012.

15. Murphy KP, Kearney DE, Mc Laughlin PD, Maher MM.Complete radiological findings in gallstone ileus. JNeurogastroenterol Motil 2012; 18: 448–9.

46 GASTROENTEROLOG

GASTROENTEROLOG 47

Navodila avtorjemSplošna nače la

Uredništvo revi je Gastroenterolog objav lja še neob jav lje ne član ke.Avtor je odgo vo ren za vse trdit ve, ki jih v pri spev ku nava ja. Če jepri spe vek napi sa lo več avto rjev, je treba nave sti natan čen naslov innaslov elek tron ske pošte tiste ga, s kate rim bo ured ni štvo sode lo va lopri ure ja nju bese di la za obja vo ter mu posla lo proš njo za pre gledodti sa. Za dele član ka, ki so pov ze ti iz dru gih član kov (pred vsemslike in tabe le), mora avtor pred lo ži ti dovo lje nje za pona tis od imet -ni ka pra vi ce copyright.

Če pri spe vek obra vna va slo ven sko raz is ka vo na lju deh, mora biti izbese di la raz vid no, da je raz is ka vo odo bri la držav na Komisija zamedi cin sko etiko ali kaka druga ustrez na etič na komi si ja.

Prispevki mora jo biti napi sa ni v slo ven šči ni ali v angleš či ni, stro -kov no in slo gov no pra vil no. Pri raz is ko val nih in stro kov nihpri spev kih mora jo biti naslov, izvle ček, ključ ne bese de, tabe le inpod pi si k tabe lam in sli kam pre ve de ni v angleš či no.

Spremni dopis

Prispevku, name nje ne mu za obja vo, mora biti pri lo že no spre mnopismo, ki ga mora jo pod pi sa ti vsi avto rji. Vsebuje naj izja vo, da čla nekše ni bil objav ljen ali poslan v obja vo kakš ni drugi revi ji (to ne velja zaizvleč ke in poro či la s stro kov nih sre čanj), da so vsi bese di lo pre bra liin se stri nja jo z nje go vo vse bi no in naved ba mi ter kdaj je raz is ka voodo bri la etič na komi si ja. Naveden naj bo natan čen naslov tiste gaavto rja, s kate rim bo ured ni štvo sode lo va lo (polni naslov, tele fon skašte vil ka in e- naslov).

Tipkopis

Prispevke pošlji te na naslov ured ni štva: Gastroenterolog, Japljeva 2,1525 Ljubljana. Pošljite 3 kopi je član ka in ori gi nal ne slike ter čla nekna diske ti ali po elek tron ski pošti na naslov borut.sta buc@kclj.si Bese-dilo na diske ti napi ši te z ure je val ni kom Word for Windows. Članek najbo natis njen na belem pisar ni škem papir ju ISO A4 (212 x 297 mm).Besedilo napi ši te z dvoj nim raz mi kom, stra ni ozna či te z zapo red ni mište vil ka mi v zgor njem ali spod njem des nem kotu. Robovi naj bodo širo -ki naj manj 25 mm.

Raziskovalni član ki naj imajo nasled nja poglav ja: uvod, meto de,rezul ta ti, raz prav lja nje in zaklju ček. Ostale obli ke član kov, pre gled -ni član ki in pri me ri iz kli nič ne prak se in uvod ni član ki so lahkozasno va ni dru ga če, ven dar naj bo raz de li tev na poglav ja in pod po -glav ja jasno raz vid na iz veli ko sti črk naslo vov.

Naslovna stran član ka naj vse bu je slo ven ski naslov dela, angle škinaslov dela, ime in pri i mek avto rja z natanč nim stro kov nim in aka -dem skim naslo vom, popoln naslov usta no ve, kjer je bilo delooprav lje no (če je delo sku pin sko, naj bodo nave de ni ustrez ni poda -tki za vse soav to rje). Naslov dela naj jedr na to zaja me bistvo vse bi nečlan ka.

Avtorji mora jo izpol nje va ti pogo je za soav tor stvo. Prispevati mora -jo k zasno vi, obli ko va nju oz. ana li zi in inter pre ta ci ji poda tkov. Samozbi ra nje poda tkov ne zado stu je za soav tor stvo. Soavtorji lahko vspre mnem pismu dolo či jo vrst ni red avto rjev pri spev ka.

Druga stran

Izvleček in ključ ne bese de (Abstract, key words): druga stran najobse ga izvle ček v slo ven šči ni. Izvleček raz is ko val ne ga član ka naj bostruk tu ri ran in naj ne bo dalj ši od 250 besed, izvleč ki osta lih član -kov naj bodo nestruk tu ri ra ni in naj ne pre se ga jo 150 besed.

Izvleček naj vse bin sko pov ze ma bistve no vse bi no dela. Izogibajtese kra ti cam in okraj ša vam. Izvleček raz is ko val ne ga član ka naj pov -ze ma:

Izhodišča (Background): Navedite glav ni pro blem in namen raz is -ka ve ter hipo te zo.

Metode (Methods): Opišite zna čil no sti izved be raz is ka ve, vzo rec, kise pre u ču je (npr. ran do mi za ci ja, dvoj no slepi poskus, navz križ notesti ra nje, testi ra nje s pla ce bom itd.), stan dard ne vred no sti za teste,časo vni odnos (pro spek tiv na, retro spek tiv na štu di ja).

Rezultati (Results): Opišite rezul ta te štu di je in nave di te inter val zau -pa nja in natanč no raven sta ti stič ne zna čil no sti. Pri pri mer jal nihštu di jah se mora inter val zau pa nja nana ša ti na raz li ke med sku pi -na mi.

Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključ ke, ki izha -ja jo iz poda tkov, doblje nih pri raz is ka vi; treba je nave sti more bit nokli nič no upo rab nost rezul ta tov. Enakovredno je treba nave sti takopozi tiv ne kot nega tiv ne ugo to vit ve in kate re raz is ka ve so še potreb nepred kli nič no upo ra bo.

Izvlečke pri spev kov, ki nima jo obi čaj ne struk tu re član ka (npr. pri -me ri iz kli nič ne prak se, pre gled ni član ki ), ustrez no pri la go di te.Vsebujejo naj od 50 do 200 besed.

Pod izvle ček nave di te 3 do 10 ključnih besed, ki naj bodo v pomočpri indek si ra nju. Uporabljajte deskrip tor je iz MeSH – Medical SubjectHeadings, ki jih nava ja Index Medicus.

Na tretjo stran napi ši te angle ški naslov član ka, ključ ne bese de vangleš či ni in angle ški pre vod izvleč ka.

Na naslednjih stra neh naj sledi bese di lo član ka, ki naj bo smi sel noraz de lje no v poglav ja in pod po glav ja, kar naj bo raz vid no iz nači nakrep ke ga tiska naslo vov ali pod na slo vov. Naslovi pogla vij in pod po -gla vij mora jo biti napi sa ni z mali mi črka mi. Odstavki mora jo bitiozna če ni s praz no vmes no vrsti co. Tabele s svo ji mi naslo vi in legen -da mi ter bese di la k sli kam mora jo biti napi sa ni na poseb nem listuna koncu član ka, za lite ra tu ro.

Literatura

Vsako nava ja nje trdi tev ali dognanj dru gih mora te pod pre ti z refe -ren co, na kate ro se v bese di lu skli cuj te z zapo red no arab sko šte vil kov okle pa ju. Reference, ki se pojav lja jo samo v tabe lah ali sli kah, najbodo ošte vil če ne s šte vi lko, kot jim pri pa da glede na vrstni red cita -tov v bese di lu. Seznam citi ra ne lite ra tu re dodaj te na koncupri spev ka. Literaturo citi raj te po navo di lih, ki so v skla du s tisti mi,ki jih upo rab lja ame ri ška National Library of Medicine v IndexMedicus. Imena revij kraj šaj te tako, kot dolo ča Index Medicus.

Navedite imena vseh avto rjev če jih je šest ali manj; če jih je več,nave di te prvih šest in dodaj te et al.

Primeri:• čla nek v revi ji:

Vega Kj, Pina I, Krevsky B. Heart trans plan ta ti on is asso ci a -ted with an inc re a sed risk for panc re a to bi li a ry dise a se. AnnIntern Med 1996; 124: 980–3.

• volu men s suple men tom:Shen HM, Zhang QF. Risk assess ment of nic kel car ci no ge ni -ci ty and occu pa ti o nal lung can cer. Environ Health Perspect1994; 102 Suppl 2: 275–82.

• šte vil ka s suple men tom:Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psyc ho lo gi calreac ti ons to bre ast can cer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2):89–97.

Navodila avtorjem / Instruction to the autors

48 GASTROENTEROLOG48 GASTROENTEROLOG

• poglav je v knji gi:Whisnant JP. Hypertension and stro ke. In: Laragh JH, BrennerBM, edi tors. Hypertension: pat ho p hy si o lo gy, dia gno sis, andmana ge ment. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995: 465–78.

• internetni vir:http://www.stat.si/demo graf sko.asp (3. 9. 2006)Pojasnilo: navedite spletni naslov, v oklepaju dodajte datumdostopa; ohranite iztis.

Tabele naj sestav lja jo vrsti ce in stolp ci, ki se seka jo v pol jih. Tabeleošte vil či te po vrst nem redu, vsaka tabe la mora biti citi ra na v bese -di lu. Tabela naj bo opre mlje na s krat kim naslo vom v slo ven šči ni inangleš či ni. Pojasnjene naj bodo vse kra ti ce, okraj ša ve in nestan dard -ne enote, ki se pojav lja jo v tabe li.

Slike mora jo biti pro fe si o nal no izde la ne. Črke, šte vil ke ali sim bo lina sliki mora jo biti jasni, eno tni in dovolj veli ki, da so ber lji vi tudina pomanj ša ni sliki. Priložite ori gi na le slik oz. foto gra fi je. Na zadnjistra ni slike naj bo napi sa na zapo red na šte vil ka slike, ime pisca innaslov član ka, v dvo mlji vih pri me rih naj bo ozna če no, kaj na slikije zgo raj oz. spod aj. Vsaka slika mora biti nave de na v bese di lu. Česte slike in tabe le vgra di li tudi v bese di lo, ki ste ga posla li v e-obli -ki, nujno pose bej pošlji te tudi ori gi nal ne dato te ke slik in/ali tabel.Besedilo k sliki mora biti napi sa no v slo ven šči ni in angleš či ni. Pojas-nite vse okraj ša ve s slike. Fotografijam, na kate rih se lahko pre po znaiden ti te ta bol ni ka, pri lo ži te pisno dovo lje nje bol ni ka.

Merske enote naj bodo v skla du z med na rod nim siste mom enot (SI).

Kraticam in okraj ša vam se izo gi baj te, izje ma so med na rod no velja-v ne ozna ke mer skih enot. V naslo vih in izvleč ku naj ne bo kra tic.Na mestu, kjer se kra ti ca prvič poja vi v bese di lu, zapi ši te njenpomen (raz ve za vo), v nadalj njem bese di lu (razen v pod na slo vih)upo rab ljaj te le kra ti co.

Uredniško delo. Prispele roko pi se da ured ni štvo v pre gled lek tor juza slo ven ski jezik in stro kov ne mu recen zen tu. Po kon ča nem ured -ni škem delu dobi avtor svoje delo v pre gled, da poprav ke odo bri inupoš te va. Avtor dobi v pogled tudi prve krtač ne odti se, ven dar natej stop nji upoš te va mo samo poprav ke tiskov nih napak. Krtačneodti se mora te vrni ti v treh dneh, sicer meni mo, da se s poprav kistri nja te.

Instructions to theauthorsGastroenterolog is the official journal of the Slovenian Association of Gastro -enterology and Hepatology. Its primary language is, hence, theSlovenian, however, scientific articles, invited papers, and abstractsof professional meetings can also be published in English.

Texts with eventual tables and figures should be submitted in elec-tronic version by e-mail to borut.stabuc@kclj.si The text should beprepared with Word for Windows (any version), while figures should beattached in the “.tif” format files, and not incorporated in the text, soas to ensure better quality of the printed article. In the paper, locationof figures should be clearly indicated, and texts to figures typed at theend of the paper. Tables (with their “titles” and eventual legends)should be written either in plain text, with columns uniformly sepa-rated by tabulators, or by the “insert table” (not “draw table”) tool onthe toolbar menu, without special (auto)formatting. In addition tothe above mentioned formats of files, a low resolution “.pdf” file oran out-print of your complete contribution would be welcome, espe-cially if special characters and/or more elaborated formatting (e.g.

math formulas) are used in your paper. Names of files should indicatethe author and contents, e.g. Author.doc, Author_Fig1.tif etc.

For the articles, short, concise titles are preferred. Full names of allauthors, their academic titles, and affiliations should be stated.Phone, fax, postal and e-mail address of the corresponding authorshould be provided.

A structured abstract (with Background, Patients and Methods,Results, Conclusions or similarly subtitled paragraphs) of about 250words, as well as 3–10 key-words (in alphabetical order) should beprovided.

The text should give background, methods and results of the researchwork, a discussion of the latter, and the derived conclusions. The back-ground should explain the main problem, the end-points, and thehypotheses of the research. In presentations of clinical cases the back-ground of the clinical problem should be explained, followed by relevantinformation on the patients’ case. The Patients and Methods shouldinclude information on the main characteristics of the carrying out ofthe research, the studied groups, time relation of the research. In theResults and Discussion sections, only the main results of the researchshould be presented and discussed, respectively. In Conclusions only thosedrawn from the stated results should be stated. In presentations of clinicalcases discuss the diagnostic and therapeutic steps taken.

Internationally acknowledged abbreviations are permitted; anyother abbreviations should be explained when first used in the text(they should not appear in the title or subtitles).

In the text, every reference to published results, ideas or statementsshould be clearly marked with ascending numbers in parenthesesfollowing the citations. The cited publications should be stated ina list of consecutively numbered references at the end of text. Med-line abbreviations of journal titles should be used. If the number ofauthors exceeds 6, state the first three and add et al., according tothe following examples:

• Article from a Journal:

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associatedwith an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann InternMed 1996; 124: 980–3.

• Article from a Supplement:

Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicityand occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 (Suppl 2): 275–82.

• Chapter from a Book:

Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management.2nd ed. New York: Raven Press, 1995: 465–78.

• Internet Source:http://www.stat.si/demo graf sko.asp (3. 9. 2006)State the URL and the date of access (in the brackets); keep theoutprint.

The papers are peer reviewed and you may be asked for eventual amend-ments as to the contents or/and technical quality.

Address for correspondence:Prof. Borut Štabuc, MD, PhD, EditorDepartment of GastroenterologyUniversity Medical Centre LjubljanaSI-1525 Ljubljana, SloveniaE-mail address: borut.stabuc@kclj.si

Navodila avtorjem / Instruction to the autors