Microsoft Word - ALEN PROTI doktorat konacni.docProti, Alen
Degree Grantor / Ustanova koja je dodijelila akademski / struni stupanj: University of Rijeka, Faculty of Medicine / Sveuilište u Rijeci, Medicinski fakultet
Permanent link / Trajna poveznica: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:188:764844
Rights / Prava: Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International
Download date / Datum preuzimanja: 2022-05-10
Repository / Repozitorij:
ELUCA, PERISTALTIKU TANKOG CRIJEVA I VELIINU UNOG
MJEHURA TIJEKOM RANOG POSLIJEOPERACIJSKOG PERIODA U
BOLESNIKA OPERIRANIH U SPINALNOJ ANESTEZIJI
Doktorski rad
Mentor doktorskog rada: Prof. dr. sc. Alan Šusti, dr.med.
Doktorski rad obranjen je dana 13. rujna 2010. na Medicinskom fakultetu u Rijeci, pred
povjerenstvom u sastavu:
3. Prof. dr. sc. Damir Muhvi
4. Prof. dr. sc. Alan Šusti
Doktorski rad ima 106 listova.
UDK:
PREDGOVOR
Ovaj doktorski rad izraen je u sklopu projekta pod nazivom «Enteralna
prehrana i postoperativni motilitet unog mjehura, eluca i duodenuma» (šifra 0062078)
Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske iz podruja Biomedicinskih
znanosti.
Dio rezultata prezentiran je na Europskom kongresu anesteziologa 2007. Proti A, Šusti A,
Turina D. Effect of preoperative feeding and midazolam sedation on gastric emptying rate
following intrathecal anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2007;24 (suppl. 39):S98 te publiciran
dvjema radovima: Proti A, Turina D, Matani D, Spanjol J, uvi-Butorac, Šusti A. Effect
of preoperative feeding on gastric emptyng following spinal anesthesia: a randomised
controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2010;122:50-53. i Proti A, Bobinac M, Ivani A,
Jakljevi T, uvi-Butorac M, Šustic A. Effect of preoperative feeding on gallbladder size
and peristaltic of the small bowel following spinal anaesthesia for the hip surgery. Coll
Antropol, 2010;34 (Suppl. 2):195-198.
Ovom prilikom zahvaljujem mentoru, prof. dr. sc. Alanu Šustiu za iznimnu pomo
tjekom istraivnja te u izradi disertacije. Zahvalio bih prof. dr. sc. Štefici Dvornik i njenom
timu za dugogodišnju suradnju tijekom istraivnja, mr. sc. Marku Zeliu za pomo u nabavci
materijala za istraivanje, doc. dr. sc. Marti uvi za statistiku obradu svih podataka
disertacije, doc. dr. sc. Josipu Španjolu u pomoi pri kraju istraivanja, medicinskim
tehniarima i kolegama Klinike za anesteziologiju i intenzivno lijeenje koji su pomogli u
tehnikoj realizaciji istraivanja.
tankog crijeva i na veliinu unog mjehura u ranom poslijeoperacijskom razdoblju u
bolesnika predvienih za ortopedski zahvat u spinalnoj anesteziji. Usporeivala se i duina
trajanja hospitalizacije u prijeoperacijski hranjenih u odnosu na nehranjene bolesnike.
ISPITANICI I METODE: u studiju je ukljueno 120 bolesnika s odjela traumatologije.
Bolesnici predvieni za operacijski zahvat ugradnje parcijalne proteze zgloba kuka u
spinalnoj anesteziji, bili su klasificirani kao ASA II i ASA III (anesteziološki bodovni sustav
klasifikacije komorbiditeta bolesnika prije operacijskog zahvata) i randomizirani u dvije
skupine. Ispitanici skupine 1 (60 bolesnika) bili su hranjeni pripravkom bistre tekuine
obogaene ugljikohidratima (PreOp 200 ml) dva sata prije operacije, dok se u ispitanika
kontrolne skupine (skupina 2; 60 bolesnika) provodio dosadašnji standardizirani protokol
prijeoperacijskog nonog gladovanja. Paracetamolski test apsorpcije primjenio se u svih
ispitanika ukljuenih u studiju, kao indirektni pokazatelj brzine pranjenja eluca. Svim je
ispitanicima poslijeoperacijski uinjen ultrazvuk abdomena kojim se promatralo prisustvo ili
odsustvo peristaltike tankog crijeva te se mjerila veliina unog mjehura.
REZULTATI: usporeujui obje skupine ispitanika nema statistiki znaajne razlike u
koncentraciji paracetamola u plazmi tijekom prvih 120 minuta. Peristaltika tankog crijeva
statistiki je znaajno bolja u prijeoperacijski hranjenih bolesnika. Veliina unog mjehura u
ranom poslijeoperacijskom razdoblju manja je u prijeoperacijski hranjenih bolesnika.
Duina boravka u bolnici statistiki je znaajno kraa u skupini 1 u odnosu na skupinu 2: 12
(9-19) dana prema 16 (11-22) dana; p<0,001.
ZAKLJUCI: Hranjenje bolesnika, predvienih za ugradnju parcijalne endoproteze zgloba
kuka u spinalnoj anesteziji, dva sata prije operacije bistrom tekuinom obogaenom
ugljikohidratima nema utjecaja na pranjenje eluca u ranom poslijeoperacijskom razdoblju
ali znaajno poboljšava peristaltiku tankog crijeva, smanjuje veliinu odnosno potie rad
unog mjehura te skrauje boravak bolesnika u bolnici.
KLJUNE RIJEI: kontraktilnost unog mjehura; peristaltika tankog crijeva; pranjenje
eluca; prijeoperacijsko hranjenje; spinalna anestezija.
SUMMARY
OBJECTIVES: to investigate influence of the preoperative feeding on gastric emptying, small
bowel peristaltic and gall bladder contractility early after the orthopaedic surgery in spinal
anesthesia. Comparison of the length of stay in hospital were made between same two groups.
MATERIAL AND METHODS: 120 patients from Department of Traumatology were
included in this study. They were randomized in two groups and classified as ASA II and III
for the implantation of endoprosthesis of the hip joint in spinal anesthesia. Patients from the
group 1 (60 patients) consumed clear carbohydrate enriched drink (PreOp 200 ml) two hours
before surgery. Group 2 (60 patients) represent the patients who overnight fasted. The
paracetamol test was performed on all patients in the study, as the indirect demonstration of
the gastric emptying rate. Abdominal ultrasound was performed in all patients whereby the
peristaltic of the small bowel was observed as well as gall bladder size.
RESULTS: there are no statistical significance was observed among the two groups in
paracetamol plasma concentrations during the early postoperative period. Peristaltic of the
small bowel in the early postoperative period was significantly better in preoperativly feeded
patients and same group showed reduction of the gall bladder size and volumen in comparson
with control group. The length of stay in hospital was significantly shorter for the group 1
comparison with group 2: 12 (9-19) days vs. 16 (11-22) days; p<0,001.
CONCLUSIONS: The preoperative feeding of the patients in spinal anesthesia two hours
before surgery has no influence on gastric emptying rate in early postoperative period but
significantly enhance the peristaltic of the small bowel, reduce size and volumen of the gall
bladder and shortens length of stay in hospital.
KEY WORDS: Gall bladder contractility; Gastric emptying; Peristaltic of the small bowel;
Preoperative feeding; Spinal anesthesia.
1.1.1. RAZVOJ PROBAVNE CIJEVI…..................................................................................3
1.1.3. TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA TANKOG CRIJEVA................................10
1.1.4. TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA UNOG MJEHURA...........................14
1.2. PROBAVA I APSORPCIJA UGLJIKOHIDRATA…..................................................................16
1.3. PATOFIZIOLOGIJA GLADOVANJA......................................................................................................17
1.4. PARACETAMOL ........................................................................................................................19
1.4.1.1. MEHANIZAM DJELOVANJA................................................................................20
1.5.1. PRIJEOPERACIJSKO OCJENJIVANJE BOLESNIKA.............................................................23
1.6.1. PRIJELOM VRATA BEDRENE KOSTI......................................................................................27
1.6.2.1. INDIKACIJE ZA OPERACIJSKI ZAHVAT..............................................................32
KUKA......................................................................................................................................33
MJEHURA I TANKOG CRIJEVA.................................................................................................34
1.7.1. FIZIKA ULTRAZVUKA…….……………….....………….………......……..............................34
1.7.2. OSNOVNI ULTRAZVUNI PRINCIPI.........................................................................37
korijene daleko u prošlom stoljeu. Osnova za takav oblik prijeoperacijske pripreme je
prevencija aspiracije eluanog sadraja u perioperacijskom periodu, pa je na taj nain
„prekonono gladovanje“ postalo i do današnjih dana ostalo standard u elektivnoj kirurgiji.
Razliite retrospektivne ali i prospektivne studije pokazuju kako je incidencija klinikih
aspiracija izrazito niska (1,4-6,0 na 10.000 anestezija) za elektivne operacijske zahvate (1).
Uvoenjem tekuine u svrhu prijeoperacijskog hranjenja, uz navedenu nisku incindenciju
aspiracija, dolazi do smanjivanja razdraljivosti, anksioznosti, osjeaja gladi i ei u
prijeoperacijskom periodu bolesnika, poglavito ako se radi o djeci (1). Meu rizine faktore
za aspiraciju eluanog sadraja moemo navesti: visoku vrijednost ASA bodovnog sustava
(American Society of Anaesthesiologists Physical Status Score), hitni operacijski zahvat,
oteani pristup dišnom putu, poveani eluani volumen i kiselost sadraja, povean
intraabdominalni tlak, gastro-ezofagealni refluks, bolesti jednjaka, ozljeda glave s
poremeajem svijesti. Izrazito negativan utjecaj perioda gladovanja od deset do petnaest sati
na poslijeoperacijski oporavak bolesnika dokazan je razliitim studijama. Ravnotea proteina
u tijelu i sprjeavanje utjecaja inzulina na endogeni put oslobaanja glukoze odran je više u
bolesnika koji su prije operacije na usta uzimali tekuinu obogaenu ugljikohidratima (2).
Negativna ravnotea proteina na razini cijelog organizma te razvoj inzulinske rezistencije
postaju vrlo znaajni imbenici u perioperacijskom razdoblju bolesnika (2). Prijeoperacijski
unos tekuine obogaene ugljikohidratima osim što se pokazao siguran za bolesnika,
dokazano smanjuje gubitak mišine mase poslije operacijskog zahvata (3).
Daljnja istraivanja su potrebna kako bi se dokazalo da upravo ouvanje mišine mase
pogoduje brem oporavku i kraem vremenu rehabilitacije. Studija koja obuhvaa nama vrlo
slinu populaciju s istom patologijom, navodi kako nedostatno perioperacijsko hranjenje
2
bolesnika s prijelomom vrata femura dovodi do posljedine proteinske deplecije što je zbog
pojaanog katabolizma u organizmu potencijalni uzrok infekcija, slabijeg zarastanja rana te
lošijeg opeg stanja bolesnika (4). Ista studija istie potrebu za dostatnim unosom hranjivih
tvari u hospitaliziranih bolesnika s prijelom vrata bedrene kosti jer se na taj nain optimalizira
njihovo ope zdravstveno stanje. Kliniari diljem svijeta, a poglavito se to odnosi na europske
zemlje, poeli su u kliniku praksu uvoditi protokole u kojima se potie prijeoperacijsko
davanje ugljikohidratima obogaenih tekuina na usta do dva sata prije operacije (5,6,7).
U ispitanika koji su do dva sata prije operacije uzimali vodu na usta nije dokazan nikakav
poseban utjecaj na volumen eluca ili na promjenu pH eluca kao niti na osmolarnost plazme.
S druge strane u istih bolesnika došlo je do znaajnog smanjenja uznemirenosti u sobi za
prijeoperacijsku, anesteziološku pripremu (8,9). U posljednjih nekoliko godina studije su
pokazale kako nema znanstvene osnove za zadravanje prakse prijeoperacijskog gladovanja te
je u svijetu više anestezioloških društava dalo nove smjernice s preporukom davanja bistre
tekuine dva sata, a solidnog obroka do šest sati prije poetka operacije (10). Stoga se u
razvijenom svijetu s ciljem sprjeavanja posljedica prijeoperacijskog gladovanja bolesnika,
zapoelo s davanjem bistrih tekuina obogaenih ugljikohidratima dva sata prije operacije.
Takvim se protokolom ne poveava rizik od aspiracije eluanog sadraja, a znatno se
smanjuje inzulinska rezistencija i stupanj anskioznosti te osjeaj eanja tijekom
perioperacijskog razdoblja (8,11,12). Kada je prijeoperacijska dehidracija bolesnika
korigirana dolazi do niza pozitivnih uinaka na ukupni kliniki ishod kao i na subjektivni
osjeaj dobrog opeg stanja. Iz tog razloga je upravo izbjegavanje prijeoperacijskog
gladovanja davanjem dva sata prije operacijskog zahvata na usta tekuine obogaene
ugljikohidratima zasigurno nain poboljšanja osjeaja dobrog opeg stanja tijekom
poslijeoperacijskog oporavka (12).
1.1.1. RAZVOJ PROBAVNE CIJEVI
Probavna cijev kao poetna struktura tijekom razvoja organa probavnog sustava ima u
svojoj osnovi endoderm iz kojega se razvija epitel visceralne cijevi dok se iz mezoderma
razvijaju svi ostali slojevi stijenke visceralne cijevi. U poetnoj fazi probavna cijev je ravna,
poloena je u ravnini simetrije te je sa svojim prednjim i stranjim mezenterijem vezana za
ventralnu odnosno dorzalnu trbušnu stjenku. Mezenteriji koji e kasnije sluiti kao potporni
ligamentarni aparat, ima funkciju dovoenje i odvoenje krvnih ila i ivaca do ciljnog
organa. Pripadajue krvne ile pratit e razvoj organa i produavanje probavne cijevi tijekom
razdoblja razvoja. eludac i tanko crijevo e uz ostale organe promijeniti svoj oblik i prvotni
poloaj. Prirastanjem dijela mezenterija za parijetalni peritoneum neki od intraabdominalnih
organa ostati e fiksirani za stranji dio trbušne stjenke što nee biti sluaj niti sa elucem niti
sa tankim crijevom. eludac se razvija iz prvog dijela probavne cijevi i postaje najširi dio
probavne cijevi. Tijekom razvoja pozicionira se najprije u sagitalnoj ravnini (slika 1) na nain
da je prednji konkavni rub okrenut prema ventralno a konvenksni prema dorzalno, da bi
njegov konani poloaj bio u frontalnoj ravnini s konkavnim rubom (mala krivina eluca)
usmjerenim u desnu a konvenksnim rubom (velika krivina eluca) u lijevu stranu. Tanko
crijevo razvija se iz drugog dijela probavne cijevi koji se jako produi i formira “pupanu
petlju” te se pozicionira u sagitalnoj ravnini. „Pupana petlja” ima oblik tankog “lista” (slika
1) iji vrh pada prema kaudalno. Upravo cijeli silazni krak i manji dio uzlaznog kraka biti e
osnova za razvoj tankog crijeva. Konani poloaj ukupno pet metara tankog crijeva biti e po
cijeloj peritonealnoj šupljini s tendencijom pozicioniranja jejunuma kranijalnije i lijevo, a
ileuma kaudalnije i desno. eludac i tanko crijevo na taj nain ostaju slobodni
intraperitonealni organi kojima njihovi odgovarajui mezenteriji dovode pripadajue krvne
ile i ivce (13).
4
Slika 1. Razvoj probavne cijevi (prilagoeno iz Bobinac D. Osnove anatomije, 2003)
1 - eludac, 2 – dvanaesnik, 3 – dorzalni mezogastrij, 4 – osnova slezene, 5 – ventralni
mezogastrij, 6 – osnova jetre, 7 – osnova gušterae, 8 – granica izmeu duodenuma i tankog
crijeva, 9 – mezenterij pupane petlje, 10 – osnova za tanko crijevo, 11 – osnova za debelo
crijevo, 12 – osnova za cekum, 13,14 – osnova za završni dio debelog crijeva, 15 – mezenterij
debelog crijeva, 16 – aorta, 17 – celijani trunkus, 18 – gornja mezenterina arterija, 19 –
donja mezenterina arterija.
ANATOMIJA
eludac, ventriculus ili gaster (slika 2) najvei je šuplji organ smješten parijetalno, lei veim
djelom u lijevoj hipohondrijanoj regiji ali zauzima i dio epigastrinog prostora. Oblik mu je
promjenjiv ovisno o konstituciji, spolu, poloaju tijela, ispunjenosti ali ga veinom
zamišljamo u obliku udice ili kuke. U muškarca je eludac veinom krai i manje strmo
poloen nego u ena, a ista je razlika izmeu pikninih i leptosomnih tipova. Razlikuju se
prednja i stranja stijenka eluca koje lee u meuravnini izmeu frontalne i horizontalne
(više prema frontalnoj), pa tako prednja stijenka gleda ventralno i kranijalno dok je stranja
stijenka usmjerena dorzalno i kaudalno. Prijelaz jedne u drugu stijenku ine rubovi koje
nazivamo velikom i malom krivinom eluca. Velika krivina ini lijevi rub, a mala krivina koja
kaudalno završava urezom ini desni rub eluca. Ulaz u eludac naziva se kardija koja ujedno
predstavlja spoj jednjaka i eluca, dok je izlazni dio pilorus koji oznaava prijelaz eluca u
dvanaesnik. Prijelazni dio eluca prema pilorusu naziva se antrum.
1. korpus
2. fundus
6
Topografski poloaj eluca odreuje se skeletotopski i prema prileeim organima.
Skeletotopski odnos odreuje se prvenstveno za kardiju i pilorus koji imaju relativno stalan
poloaj, pa se tako kardija prema dorzalno projecira na lijevu stranu 11. grudnog kralješka, a
ventralno na sternalni kraj hrskavice lijevog 7. rebra. Pilorus se prema dorzalno projecira na
desnu stranu 1. slabinskog kralješka. eludac je u kontaktu s više susjednih organa (slika 3 i
4), pa je tako prednja stijenka eluca u kontaktu s jetrom, ošitom i dijelom meke trbušne
stijenke, dok je stranja površina eluca u kontaktu s kolonom, mezokolonom transferzumom,
gušteraom, slezenom, lijevim bubregom i nadbubrenom lijezdom (14).
Slika 3. topografija eluca – ventralna strana (prilagoeno iz Rarey K.E. Human Anatomy, 1995)
ELUDAC JETRA
UNI MJEHUR
VELIKI OMENTUM
7
Slika 4. topografija eluca – dorzalna strana (prilagoeno iz Rarey K.E. Human Anatomy, 1995)
FIZIOLOGIJA
Funkcionalno, eludac je spremište vee koliine hrane koja se moe uzeti jednim obrokom.
Usitnjavanje hrane i njeno miješanje s eluanim sekretima ine zapravo poetak probave.
Pranjenje prema dvanaesniku koji je volumno ogranien, još je jedna od vanih uloga eluca
tijekom probave hrane. Kako bi funkcioniranje mišinih struktura eluca i njegovog
sekretornog aparata bilo usklaeno i pravovremeno, zasluan je autonomni ivani sustav.
Od autonomne inervacije eludac sadri: simpatiku inervaciju koja do njegove stijenke
dolazi putem postganglijskih adrenerginih vlakana iji se gangliji nalaze paravertebralno i
prevertebralno te parasimpatiku inervaciju koju ine vagusna vlakna preganglijskog tipa jer
se njihovi gangliji nalaze u samoj stijenci eluca. Aktivacijom simpatikih ivaca koji samo
prolaze kroz intramuralne ganglije djeluje se inhibicijski na sinaptiki prijenos unutar samog
ELUDAC VELIKI OMENTUM
ganglija, dok neka simpatika vlakna koja inerviraju krvne ile djeluju vazokonstriktorno.
Globalno, simpatikus djeluje kao inhibitor kontrakcije uzdunog mišinog sloja eluca uz
istodobnu stimulaciju kontrakcije mišinog sloja sluznice i nekih sfinktera (potpomognuto je
vazokonstriktornim uinkom simptikusa). Vagus kao predstavnik parasimpatike inervacije
sadri brojna osjetna aferentna vlakna koja šalju informacije o tlaku u elucu, istezanju
eluane stijenke, kiselosti (pH) u elucu i o boli, dok motorna eferentna vlakna veinom
stimuliraju kretnje eluanog glatkog mišija i eluanu sekreciju. Fundus i tijelo eluca
karakteriziraju slabije kontrakcije ali veliki volumni kapacitet, tonije mogu primiti 1,5 l
hrane bez znaajnijeg poveanja tlaka u unutrašnjosti eluca. Antrum je dio eluca koji
proizvodi snanije kontrakcije i omoguava dozirano pranjenje sadraja prema dvanaesniku.
Antralnim kontrakcijama eludac se u manjim mlazovima prazni u bulbus dvanaesnika, a
sama brzina pranjenja regulira se razliitim mehanizmima. Tijekom punjenja eluca dogaa
se tzv ”receptivna relaksacija” posredovana vagusom koji putem svojih aferentnih vlakana
prenosi informacje o istezanju eluca te kao odgovor putem inhibicijskih neurona dolazi do
relaksacije glatkih mišinih stanica eluca. Zbog slabe mišinice trupa i fundusa eluca
sadraj moe ostati nepromješan i do 1 sat nakon uzimanja obroka. Zbog manje specifine
teine, masti imaju tendenciju izdvajanja u zaseban sloj na vrhu eluanog sadraja, pa se iz
tog razloga prazne kasnije od ostalog sadraja. Tekuina zbog svoje manje gustoe moe
zaobilaziti kruti sadraj eluca i na taj nain bre doi u dvanaesnik, iz ega se moe
zakljuiti kako se vei i krui dijelovi hrane due zadravaju u elucu. Kontrakcije eluca
obino zapoinju u sredini tijela eluca i šire se prema antrumu gdje postaju snanije i
uestalije, obino oko tri kontrakcije u minuti. Pranjenje eluanog sadraja regulirano je
ivanim i humoralnim mehanizmima. Receptori u sluznici dvanaesnika i jejunuma
zamjeuju osmotski tlak, kiselost i sadraj masti. Masne kiseline prepoznate na navedenim
receptorima znaajno smanjuju brzinu pranjenja eluca mehanizmom refleksnog pojaavanja
9
tonusa pilorinog sfinktera istovremeno ne utjeui na kontraktilnost mišinice eluca.
Hipertonian sadraj u dvanaesniku obino usporava pranjenje eluca kao i pad pH eluca na
vrijednosti nie od 3,5. Ovakvim meudjelovanjem ivanih i hormonskih mehanizama
regulirana je brzina propuštanja eluanog sadraja u tanko crijevo, upravo u mjeri u kakvoj
ga ono moe preraditi. Ukoliko je eludac prazan nekoliko sati, klorovodina kiselina eluca
(HCl) lui se kao i pri bazalnim uvjetima što je oko 10% od njegove maksimalne sekrecije.
Bazalno luenje HCl-a pokazuje i razlike na dnevnoj razini pa je ono najvee u veernjim
satima, a najmanje ujutro. Nakon obroka, HCl se lui u tri faze: celijana faza (potaknuta
gledanjem hrane, mirisom i okusom), gastrina faza (potaknuta prisutnošu hrane u elucu),
intestinalna faza (potaknuta prisutnošu himusa u dvanaesniku) (15,16,17).
10
ANATOMIJA
Tanko crijevo svojom duinom od oko 5 metara podijeljeno je na tašto (jejunum) i vito
(ileum) crijevo, a jasna granica ne postoji ve se radi o postepenom prijelazu. Jejunum ili
proksimalni dio zauzima oko 40% dok ileum kao distalni dio ini 60 % tankog crijeva.
Mezenterijem je tanko crijevo vezano za stranji zid i na taj nain dobro pokretljivo unutar
peritonalne šupljine (slika 7). Poetak tankog crijeva oznaava duodenojejunalna fleksura ili
prelazak duodenuma u poetak jejunuma. Tanko crijevo završava s ileocekalnom valvulom
koja ini prijelaz ileuma u cekum ili poetni dio debelog crijeva. Veim dijelom jejunum je
smješten u gornjem lijevom trbušnom kvadrantu dok je vei dio ileuma pozicioniran u
donjem desnom kvadrantu trbušne šupljine (slika 5).
Slika 5. Tanko crijevo – glavni djelovi (prilagoeno iz http://www.perpetuum-
lab.com.hr/w/index.php?title=Anatomija:Jejunum_et_Ileum)
CEKUM
ILEUM
JEJUNUM
11
Jejunum je dimenzijama nešto širi od ileuma i karakteriziraju ga stalni kruni nabori,
dok ileum sadri izravnanu sluznicu s veim nakupinama limfatinog tkiva. Stijenka tankog
crijeva sline je grae kao eluca, a ine je tri glavna sloja: seroza, mišinica i mukoza,
izmeu kojih se nalaze dva meusloja rahlog veziva. Serozna ovojnica je glatka, sjajna i
vlana, oblae cijelu cirkumferenciju tankog crijeva osim hvatišta mezenterija. Mišinica
sadri dva sloja, vanjski longitudinalni i unutrašnji cirkularni izmeu kojih se nalazi
autonomni ivani splet plexux myentericus. U submukozni meusloj rahlog veziva uloene
su mree ilnih ogranaka odgovornih za transport resorbiranih tvari iz crijeva te submukozni
autonomni ivani splet. Izolirani ili gusto zbijeni limfni vorii (Peyerove ploe) u
submukoznom sloju karakteristika su ileuma. Oni su odgovorni za sprjeavanje translokacije
bakterija iz lumena crijeva u cirkulaciju u sluaju poremeaja rada crijeva ili upalne reakcije
što bi za posljedicu moglo imati sustavnu infekciju. Sluznica (mukoza) nije ravna površina
ve ini stalne krune crijevne nabore u prodruju jejunuma koji se gube prelaskom u ileum.
Crijevni nabori osim što poveavaju absorpcijsku površinu, zbog svoje pregradne strukture
potpomau dodatno miješanje hrane. Crijevne resice izdanci su na crijevnoj sluznici visine do
1 mm prekrivene jednoslojnim cilindrinim epitelnim stanicama. Rasporeene su po cijelom
tankom crijevu i odgovorne za resorpciju ugljikohidrata, bjelanevina i masti iz tankog
crijeva. Mikro-crijevne resice predstavljaju luminalnu plazmatsku membranu apsorpcijskih
crijevnih stanica (slika 6) (14).
12
(prilagoeno iz http://capra.iespana.es/capra/fisiologia/intestino/intestinoing.htm)
Slika 7. Topografija tankog crijeva (prilagoeno iz Rarey K.E. Human Anatomy, 1995)
MEZENTERIJ TANKOG CRIJEVA
Vrijeme potrebno kako bi sadraj (himus) prošao kroz cijelu duinu od pet metara tankog
crijeva je dva do etiri sata. Mješanjem himusa, veim djelom u jejunumu, omoguava se
kontakt ukupnog sadraja himusa s apsorpcijskom površinom crijevnih resica. Naješi oblik
kretanja sadraja unutar tankog crijeva naziva se segmentacija. Radi se o riminim
kontrakcijama krunog mišinog sloja kada se izmjenjuju kontrakcija i opuštanje bliskih
segmenata tankog crijeva. Progresivna kontrakcija uzastopnih odsjeaka krunog sloja glatke
muskulature u distalnom smjeru naziva se peristaltika. Spori pravilni elektrini valovi koji
ine osnovni impuls za nastajanje peristaltikog vala imaju dinamiku od 10 u minuti u
podruju jejunuma te do 8 u minuti pri završetku ileuma. Peristaltika kontrakcija obino
prestaje nakon što je prošla oko 10 cm tankog crijeva. Istezanje ileuma moe refleksno
utjecati na smanjivanje eluanih kontrakcija što se naziva ileogastrini refleks. Istovremeno
poveanjem sekrecijskih i motorikih funkcija eluca pojaava se pokretljivost krajnjeg dijela
ileuma uz opuštanje ileocekalnog sfinktera (pretpostavka da se radi o utjecaju gastrina) što se
naziva gastroilealni refleks (15,16,17).
ANATOMIJA
uni mjehur, vesica fellea ili kolecista razvija se iz iste osnove iz koje se razvila jetra.
Radi se o manjem, šupljem organu kapaciteta 15 do 60 ml, kruškolikog oblika na kojem se
razlikuje širi slijepi kraj ili fundus, srednji dio ili corpus i vrat ili colum unog mjehura. Vrat
unog mjehura nastavlja se na ductus cysticus koji je ujedno i odvodni kanal iz unog
mjehura (slika 8). uni mjehur u svom najveem dijelu lei na visceralnoj plohi jetre,
fundusom okrenutim prema ventralno, a vratom i izvodnim kanalom prema dorzalno. Stjenka
je graena od serozne (glatke, sjajne, vlane) ovojnice koja prekriva vei dio unog mjehura
koji nije fiksiran za jetru, mišinog sloja sastavljenog od glatkih mišinih vlakana krunog
uzdunog i kosog smjera te sluznice sastavljene od jednoslojnog ploastog epitela formiranog
u sitne nabore povezane u mreu. Projekcija fundusa unog mjehura je u kutu izmeu
desnog rebranog luka i lateralnog ruba musculus rectus abdominis gdje dodiruje meku trbušnu
stjenku što je za dijagnostiku bilo kakve patologije od iznimne vanosti. Corpus unog
mjehura je gornjim dijelom prirastao za jetru, a kaudalno komunicira s transferzalnim
kolonom (slika 9) (14).
6 - ductus choledochus
Slika 9. Topografija unog mjehura (prilagoeno iz Rarey K.E. Human Anatomy, 1995)
FIZIOLOGIJA
Funkcija unog mjehura je pohrana ui. Epitel unog mjehura moe apsorpcijom vode i
soli koncentrirati une kiseline 5 do 20 puta. Po uzimanju obroka kao reakcija na prisutnost
masti i esencijalnih masnih kiselina, iz sluznice dvanaesnika oslobaa se hormon
kolecistokinin koji je najsnaniji podraaj za pranjenje unog mjehura. Koliina ui koja
tijekom 24 sata ue u dvanaesnik je 250 do 1500 ml, a punjenje unog mjehura veinom se
odvija izmeu dva obroka. Osnovni razlog takve fiziologije je pojaan tonus Oddijevog
sfinktera u stjenci dvanaesnika kao krajnjeg regulatora ulaska ui u dvanaesnik. Pranjenje
unog mjehura zapoinje nekoliko minuta nakon poetka obroka kontrakcijama mišinice
unog mjehura kroz djelomino opušten Oddijev sfinkter, posredovano kolinergikim
vagusnim ivanim vlaknima. Aktivacijom simpatikih ivanih vlakana suprotno tome
inhibira se pranjenje unog mjeura (15,16,17).
JETRA
Prema molekularnoj grai ugljikohidrati se dijele na monosaharide (jednostavni šeeri):
glukoza, fruktoza, galaktoza; disaharide (dvostruki šeeri): saharoza, laktoza, maltoza;
polisaharide (mnogostruki šeeri): škrob, celuloza, glikogen, pektin. Prema probavljivosti
dijele se na probavljive i neprobavljive. Probavljivi uglikohidrati su škrob i šeeri koji se u
organizmu prerade do jednostavnih šeera te se prenose iz tankog crijeva u krv. Višak
ugljikohidrata odlae se u mišiima i jetri u obliku glikogena, a nakon popunjavanja tih
rezervi šeer se pretvara u mast i prenosi u masno tkivo kao rezervna energija. Neprobavljivi
ugljikohidrati su polisaharidi biljnog porijekla (lignin, pektin, celuloza), koji se u tijelu ne
mogu preraditi niti koristiti kao izvor energije. Iako se iz ovih ugljikohidrata ne moe
iskoristiti energija, vrlo je vana njihova uloga u prehrani. Upravo ti nerazgraeni
ugljikohidrati poveavaju volumen stolice i pojaavaju transport probavljivih tvari kroz
crijeva te olakšavaju pranjenje crijeva. Vaan je njihov utjecaj na probavu i resorpciju drugih
hranjivih tvari, tako na primjer mogu usporiti ulazak glukoze u krv ili usporiti resorpciju
lipida. Preveliko unošenje neprobavljivih ugljikohidrata moe smanjiti resorpciju kalcija,
magnezija, eljeza i cinka. Probava ugljikohidrata zapoinje u ustima aktivnošu α-amilaze
što omoguava razgradnju i resorpciju manje koliine ugljikohidrata ve preko sluznice usne
šupljine. Nadalje aktivnost α-amilaze traje do miješanja hrane s eluanom kiselinom kada
postaje inaktivirana i na taj nain prestaje razgradnja ugljikohidrata u elucu. Daljnja
razgradnja ugljikohidrata nastavlja se pod utjecajem vrlo aktivne α-amilaze iz gušterae u
dvanaesniku, pa se tako na primjer škrob deset minuta nakon ulaska u dvanaesnik potpuno
razgradi na manje oligosaharide. Probava takvih oligosaharida nastavlja se u resiastoj i
naboranoj sluznici dvanaesnika i jejunuma. Sposobnost apsorpcije ugljikohidrata najvea je u
dvanaesniku i gornjem dijelu jejunuma (15).
17
Gladovanje je pojam smanjenog unosa energetski bogatih tvari (ugljikohidrata, bjelanevina i
masti) u organizam ovjeka. Budui da tkiva u ovjekovu organizmu najradije troše
ugljikohidrate, a njihova je zaliha relativno mala, hormoni su jedan od vanijih faktora
prilagodbe na gladovanje u smislu odravanja razine glukoze u krvi.
Hormonski status inzulina i glukogona utjee na ravnoteu glukoze u krvi, pa je fiziološki
omjer inzulina i glukagona u tijelu ovjeka 2:1. U sluaju gladovanja, što podrazumijeva ne
uzimanje energijom bogate tekue ili krute hrane due od vremena nonog gladovanja, dolazi
do inverzije njihovog omjera na 1:2. Upravo takva poveana razina glukagona u plazmi koi
glukolizu, a potie glikogenolizu i glukoneogenezu radi odravanja normalne razine glukoze
u krvi. Glikogen kao rezerva ugljikohidrata uskladišten prvenstveno u jetri (oko 75 g
glikogena) te nešto u mišiima (9-16 g/kg) prva je razina kojom se organizam slui za
nadoknadu smanjene koncentracije glukoze u plazmi. Kako se radi o manjoj rezervi, grubo je
nazivajui „24-satna rezerva”, slijedei izvor koji bi trebao osigurati zadovoljavajuu razinu
glukoze u plazmi su bjelanevine mišia. Razgradnja bjelanevina radi energetskih potreba
organizma protjee u 3 faze: brza poetna razgradnja koja obuhvaa lako dostupne
bjelanevine koje se izravno metaboliziraju i pretvaraju u glukozu iskoristivu u mozgu i bez
inzulina, druga spora faza kada se uglavnom koriste masti kao izvor energije te naposljetku
ponovo brza faza koja vrlo esto prethodi smrti organizma. Cijeli proces stvaranja šeera iz
“ne-šeernih” rezervi naziva se glukoneogeneza. U poetku glukoneogeneze dolazi do
razgradnje 75-100 g bjelanevina mišia na dan radi osiguravanja zadovoljavajue razine
glukoze u krvi koja e se prvenstveno koristiti za potrebe metabolizma središnjeg ivanog
sustava i krvnih stanica. Manjak inzulina i višak glukagona u masnom tkivu potiu aktivnost
lipaze ovisne o hormonima, pa e slijedei prekursor glukoze biti lipidi.
18
Lipolizom iz glicerola dnevno se iskoristi 15-20 g masti iz ega nastaju masne kiseline
upotrebljive za oksidaciju u skeletnim mišiima i miokardu te za proizvodnju ketokiselina u
jetri. U zdrave je osobe u obliku masti pohranjeno oko 100 puta više energije nego što to ine
ugljikohidratne rezerve. Ketokiseline koje se stvaraju oksidacijom masnih kiselina postaju
vaan izvor energije za organizam u periodu gladovanja. One poput glukoze mogu prijei
krvno-modanu barijeru i biti upotrijebljene za energiju u stanicama mozga. Produenim
gladovanjem na nekoliko dana dolazi do smanjivanja ukupnog bazalnog metabolizma za 15-
20% štedei sve oblike zalihe energije u tijelu. Iskorištavanje glukoze u središnjem ivanom
sustavu smanjuje se na 30%, a upravo ketokiseline postaju vaan dio iskoristive energije
središnjeg ivanog sustava. Meutim, ukoliko stvaranje ketokiselina postaje vee od njihove
potrošnje, poveava se njihova koncentracija u tjelesnim tekuinama što za posljedicu ima
dekompenzaciju metabolizma i nastank ketoze opasne po ivot.
Dakle, uvjeti za nastanak ketoze su stanja u kojima dolazi do smanjenog iskorištavanja
(šeerna bolest) ili manjka (gladovanje) ugljikohidrata. Povišenje koncentracije ketokiselina
dolazi ve nakon nonog gladovanja, pogotovo ako je ono produljeno. Takva metabolika
prilagodba organizma u smislu znaajnog korištenja masti kao izvora energije omoguava
smanjivanje glukoneogeneze. Smanjena glukoneogneza znai i manju razgradnju mišinih
bjelanevina koje tijekom produenog gladovanja padnu na ¼ od poetnih vrijednosti (sa 75-
100 g/dan na 20-25 g/dan). Iako je razgradnja mišinih bjelanevina u produenom
gladovanju manja, nedostatan unos bjelanevina polako ali sigurno e dovesti do gubitka
mišine mase cijelog organizma. U konanici, smanjivanje tjelesnih bjelanevina na polovicu
normalne razine dovodi do smrti organizma (15,16,17).
19
Paracetamol (acetaminofen) pripada skupini lijekova analgetika i antipiretika. Prvi puta se
javlja na trištu u SAD-u 1953. kada je promoviran kao poeljniji lijek od aspirina za djecu i
bolesnike s irom na elucu (18). Pod imnom Panadol dostupan je samo na recept lijenika
kao analgetik i antipiretik s naznakom da je “njeniji za eludac” od dotadašnjih analgetika i
antipiretika. Godine 1963. paracetamol je dodan u „British Pharmacopoea“ ime dobiva
dodatnu popularnost kao lijek s minimalnim nuspojavama i malim interakcijama s ostalim
lijekovima (19). Danas spada meu popularnije „kune lijekove“. Analgetski uinak
paractamola isti je kao i onaj acetilsalicilne kiseline, meutim u klinikim dozama nema
korisnog protuupalnog djelovanja iz razloga što inhibira sintezu prostaglandina u mozgu ali
ne i na periferiji. Paracetamol je sastavljen od jezgre koju sainjava benzenski prsten kojemu
je dodana hidroksilna skupina i amidna grupa (slika 10) (20).
Slika 10. Molekularna struktura paracetamola (prilagoeno iz
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8f/Paracetamol-from-xtal-3D-balls.png)
Dostupan je kao lijek u obliku tableta, kapsula, kao vodena otopina, supozitorij, za
intravensku i muskularnu primjenu. Zajednika pojedinana doza za odrasle iznosi 500 do
1000 mg, dok je maksimalna preporuljiva dnevna doza za odrasle 4 g. Pogodan je kao lijek
izbora u bolesnika alerginih na acetilsalicilnu kiselinu, ali i u sluajevima kada se
acetilsalicilna kiselina ne preporuuje: bolesnici na antikoagulantnoj terapiji, bolesnici na
terapiji urikozuricima, u bolesnika s hemofilijom ili drugim poremeajima zgrušavanja i
sklonosti krvarenju, u bolesnika s gastrointestinalnim poremeajima, u trudnica te u djece do
12 godina s virusnim bolestima (21).
1.4.1.1. MEHANIZAM DJELOVANJA
Paracetamol se obino ubraja u skupinu nesteroidnih antireumatika iako ne pripada njima.
Kao i drugi lijekovi iz ove skupine glavni mehanizam djelovanja paracetamola je inhibicija
enzma ciklooksigenaze odgovornog za proizvodnju prostaglandina kao medijatora upalne
reakcije, boli i povišene tjelesne temperature. Smatra se kako prostaglandini senzibiliziraju
centralne i periferne receptore za bol pa se njihovom inhibicijom postie analgetski uinak.
Antipiretiki uinak paracetamol ostvaruje djelovanjem na centar za termoregulaciju u
hipotalamusu, što dovodi do periferne vazodilatacije, poveanja protoka krvi kroz kou,
znojenja i sniavanja tjelesne temperature (21).
1.4.1.2. FARMAKOKINETIKA
Paracetamol se resorbira nakon oralne primjene brzo i gotovo u potpunosti u duodenumu i
poetnom djelu tankog crijeva, dok eludac ne sudjeluje u resorpciji lijeka. Oko 50% lijeka
vezano je za proteine plazme i ima poluvrijeme raspada od dva sata. Prisustvo hrane usporava
resorpciju ali ne umanjuje efikasnost lijeka. Maksimalna koncentracija u plazmi postie se za
l do 2 sata. Duljina trajanja uinka lijeka je 3 - 4 sata. Metabolizira se u jetri u 90 - 95%, a
izluuje se putem urina, uglavnom u obliku neaktivnih metabolita (21).
21
posttraumatska bol, dismenoreja - bolne menstruacije),
• febrilna stanja (21).
1.4.1.4. DOZIRANJE I NAIN PRIMJENE
Odrasli: 500 mg - 1 g na 4 - 6 sata, maksimalno 4 g dnevno
Djeca: od 3 mjeseca do 1 godine: 1 - 4 x 60 -120 mg
1 do 5 godina: 1 -4 x 120- 250 mg
6 do 12 godina: 1 - 4 x 250 - 500 mg
Razmak izmeu pojedinanih doza mora biti 4 - 6 sati (21).
1.4.1.5. KONTRAINDIKACIJE
1.4.1.6. NEELJENI UINCI
Vrlo su rijetki, a mogu se javiti poslije dugotrajne upotrebe paracetamola u vidu osipa po koi
i/ili hematoloških poremeaja. U sluaju predoziranja mogua su ošteenja jetre i bubrega.
Predoziranjem sa svega 2,5 puta veom dozom (10 g) od maksimalne kliniki dozvoljene
moe se u bolesnika izazvati nekroza jetre, ali i akutna bubrena tubularna nekroza. Ošteenje
jetre se moe pratiti porastom vrijednosti transaminaza, bilirubina i protrombinskog vremena.
Kliniki simptomi kao što su utica ili bol u trbuhu (posebno na palpaciju jetre) nisu izraeni
u prvih 24 do 48 sati. Do insuficijencije jetre, ako se ona pojavi dolazi u vremenu od 2. do 7.
dana nakon predoziranja pa je zbog toga izrazito vano pravovremeno uoiti njen nastanak i
prevenirati ga. Koncentracija paracetamola u plazmi ima prediktivnu vrijednost, tako na
22
primjer ako iznosi manje od 200 mg/l (1,32 mmol/l) etiri sata nakon uzimanja ili manje od
50 mg/l (0,33 mmol/l) poslije 12 sati, tada je ošteenje jetre manje vjerojatno. Navedeno
mjerenje koncentracije paracetamola pokazalo se korisno u klinikim ispitivanjima motiliteta
gastroduodenalnog segmenta, a poznatije je pod nazivom paracetamolski test (21).
23
1.5.1. PRIJEOPERACIJSKO OCJENJIVANJE BOLESNIKA
- mogunosti optimalizacije (pokušaja poboljšanja opeg stanja) bolesnika vezano za
prijašnje ili novootkrivene bolesti,
- maksimalni pokušaj smanjenja morbiditeta zbog samog kirurškog zahvata.
Prijeoperacijski susret bolesnika i anesteziologa ima za ciljeve :
1. Upoznavanje bolesnika s prijeoperacijskom pripremom, vrstom anestezije i
poslijeoperacijskom problematikom vezanom za samu anesteziju i bolni podraaj.
2. Dobivanje informacija o prijašnjim bolestima, fizikom i mentalnom stanju kako bi se
moglo zahtijevati dodatne dijagnostike pretrage, specijalistike preglede te korekcija
postojee i/ili uvoenje nove terapije.
3. Izbor najpogodnije vrste anestezije za dotinog bolesnika.
4. Dobivanje pismenog informiranog pristanka bolesnika na anesteziju.
Korisne informacije o bolesnikovim prijašnjim bolestima mogu se jednim dijelom dobiti iz
unaprijed pripremljenog upitnika, koji meutim ne moe zamijeniti osobni kontakt
anesteziologa sa bolesnikom. Takvim kontaktom od bolesnika se esto dobiju informacije
koje do tada nisu bile poznate, razvija se povjerenje izmeu bolesnika i anesteziologa te se
djeluje pozitivno na bolesnikovu individualnosti (22,23,24).
24
Tablica 1. Klasifikacija fizikalnog statusa bolesnika (25) (ASA – Amrican Society of Ansthesiologist)
1.5.2. PRIJEOPERACIJSKA PRIPREMA
1.5.2.1. Prijeoperacijska sedacija
U prošlosti, u svrhu prijeoperacijske sedacije naješe su se koristili barbiturati i
antihistaminici, dok su danas preteito u upotrebi benzodiazepinski preparati. Osnovni princip
djelovanja benzodiazepina je vezivanje za GABA (gama amino butirina kiselina) receptore u
mozgu i u lenoj modini te inhibicaja gama-aminobuterne kiseline.
Midazolam je najprihvaeniji od svih benzodiazepina. Prednost mu je topivost u vodi, kratko
vrijeme distribucije od 7,2 min te poluivot od 2,5 sata (kod starijih se vrijeme poluivota u
plazmi poveava na 5,6, a kod pretilih i do 8,4 sata). Midazolam je dobar anksiolitik koji ima
izvrsno amnestiko djelovanje, a u visokim dozama moe izazvati kardiovaskularnu ili
respiratornu depresiju i rijetko muninu. Diazepam je vrlo efikasan u prijeoperacijskom
smanjenju anksioznosti, ali mu je amnestiko djelovanje slabije nego kod midazolama.
ASA klasa opis
III organska bolest s definitivnim funkcionalnim ošteenjem
IV teška, ivotno ugroavajua bolest
V moribundni bolesnik za kojega se ne oekuje preivljenje unutar 24 h
VI modano mrtav bolesnik, nakon eksplantacije organa
„E “
25
Diazepam je slabiji sedativ od midazolama, a u krvi ostaje oko 36 sati. Eliminacija kod
starijih osoba i bubrenih bolesnika je produena (26,27,28).
1.5.2.2. Prijeoperacijsko hranjenje
Prije operacije bolesnik ne smije, niti jesti, niti piti, što moe biti problematino pogotovo u
male djece ili dijabetiara. Siguran prijeoperacijski period natašte za krutu hranu iznosi oko 6
h te za bistre tekuine 2 h. Lijekovi u sklopu kronine terapije mogu se, a vrlo esto i moraju
uzeti 2 h prije operacije (29,31).
1.5.3. SPINALNA ANESTEZIJA
Spinalnu anesteziju opisao je i uveo u kliniku praksu poznati njemaki kirurg August Bier
1898. Zbog potencijalno fatalnih komplikacija (hipotenzija, totalni spinalni blok) koje prate
ovu tehniku regionalne anestezije ona je dugo bila zanemarivana, pa se prednost davala
epiduralnoj anesteziji. Zadnjih nekoliko desetljea spinalna anestezija ipak postaje naješe
izvoena tehnika regionalne anestezije. Spinalna anestezija se postie injiciranjem lokalnog
anestetika u subarahnoidalni prostor izmeu pauinaste (arachnoidea) i meke ovojnice lene
modine (pia mater) (slika 11). Kontraindikacije za izvoenje spinalne anestezije su: šok,
hipovolemija, dehidracija, bolesti CNS-a, edem mozga, lokalne infekcije na mjestu punkcije,
sepsa, koagulacijski poremeaji. Punkcija tijekom izvoenja spinalne anestezije izvodi se od
razine L1 prema kaudalno (poetak cauda equinae) kako ne bi došlo do ošteenja lene
modine. Punktira se s iglama malog promjera od 25 do 27 Gauge (G), kako bi se im više
smanjila incidencija postpunkcijske glavobolje (nastaje pri curenju likvora kroz ostatni otvor
na duralnoj ovojnici lene modine). Identifikacija subarahnoidalnog prostora je relativno
jednostavna jer je ispunjen cerebrospinalnim likvorom. im likvor pone otjecati kroz otvor
spinalne igle (ponekad vrlo usporeno zbog malog promjera igle), injicira se 2-4 ml lokalnog
26
anestetika. Zbog neposredne blizine spinalnih ivca nastup potpune senzorne i motorike
blokade je za 2-7 minuta. Simpatektomija koja prati ovu tehniku anestezije dovodi do
hipotenzije zbog arterijske i venske dilatacije. Simpatektomija pri spinalnoj anesteziji zahvaa
2-6 dermatoma iznad razine senzorne analgezije, dok je pri epiduralnoj anesteziji simpatika
blokada u razini senzorne blokade, ime se objašnjava vea incidencija hipotenzije pri
spinalnoj anesteziji. Hipotenzija se korigira intravenskom nadoknadom volumena
(kristaloidne ili koloidne otopine) i intermitentnim ili kontinuiranim intravenskim davanjem
efedrina koji je agonist α i β adrenergijskih receptora. Incidencija postpunkcijske glavobolje
je proporcionalna s promjerom igle i ovisna je o zadovoljavajuoj hidraciji bolesnika u
perioperacijskom periodu. Meningitis je rijetka komplikacija spinalne anestezije, a sprjeava
se aseptinom tehnikom punkcije spinalnog prostora. Zbog komunikacije subarahnoidalnog
prostora s ventrikularnim sustavom mozga, moe doi do potpunog spinalnog bloka s
prateim respiratornim i kardiovaskularnim urušavanjem što zahtjeva hitne mjere
kardiopulmonalne reanimacije (30,31).
Slika 11. Anatomske strukture kraljenice i put spinalne igle do spinalnog prostora
(preuzeto iz http://www.pharmacology2000.com/Central/Local_Anes/LAobj1.htm)
1.6.1. PRIJELOM VRATA BEDRENE KOSTI
Bedrena kost je najvea i jedna od najvrših dugih kostiju u ljudskom tijelu koja u aktivnog
mladog ovjeka moe podnijeti izrazito velike sile naprezanja. Bedrena kost se sastoji od
glavice na kojoj je zglobna ploština za komunikaciju s acetabularnom zglobnom ploštinom na
zdjelinoj kosti, vrata koji povezuje glavicu s tijelom bedrene kosti (slika 12).
U prijelaznom dijelu od vrata prema tijelu bedrene kosti nalazimo veliki i mali trohanter koji
slue za hvatište mišia kuka i natkoljenice (14).
Slika 12. Kosti koje formiraju zglob kuka s oznaenim hvatištem zglobe ahure
(prilagoeno iz Rarey K.E. Human Anatomy, 1995)
28
Kako organizam ovjeka stari tako se pojavljuje slabljenje i prorjeivanje koštane
strukture poglavito u proksimalnom dijelu bedrene kosti. Iz tog razloga u starijih osoba zbog
gore navedenih razloga ak i znatno manje sile dovode do prijeloma. U starijih osoba
prijelomi bedrene kosti ine i do 15% svih prijeloma (32).
U veine prijeloma dugih kostiju tako i kod bedrene kosti postoji podjela na: prijelome
u proksimalnom dijelu, dijafizi i distalnom dijelu kosti.
Prijelomi proksimalnog dijela bedrene kosti koji se javljaju u starijoj ivotnoj dobi veinom
su rezultat djelovanja slabe sile dok su u mlae populacije rezultat djelovanja jakih sila i vrlo
esto su udruene s ozljedama drugih kostiju ili drugih organskih sustava (33,34).
Prevalencija navedenih prijeloma je u enskog spola oko 66-75%, a razlozi lee u ešoj
incidenciji osteoporoze u ena nego li u muškaraca te u promjenama cirkulacije krvnih ila
koje opskrbljuju glavicu bedrene kosti (33). Glavica bedrene kosti nema svoga periosta ve se
dio vrata i cijela glavica opskrbljuju preko zglobne ahure koja se hvata na rubu acetabuluma
i intertrohanternoj liniji (14). Kroz zglobnu ahuru, istovremeno inei kapilarnu mreu
prolaze arterije: a. cirkumflexa femoris medialis i lateralis, kao ogranci a. profunde femoris na
mjestu oko 1 cm od mjesta prijelaza glavice u vrat bedrene kosti (slika 13). Dok drugi dio
glavice femura opskrbu krvlju dobiva preko lig. capitis femoris i ini kapilarnu mreu oko 1/3
stranjeg kaudalnog dijela glavice bedrene kosti (14,32,33). Promjer a. capitis femoris je 0,3
mm i ona je obliterirana u veine ljudi starijih od 40 godina ivota. Iz tog razloga je
razumljivo kako pri nekim prijelomima vrata bedrene kosti dolazi do kompletnog prekida
opskrbe krvlju glavice bedrene kosti što kao posljedicu ima nastanak aseptine nekroze
glavice bedrene kosti (33).
Slika 13. Angiografski prikaz vaskularizacije proksimalnog okrajka femura
(prilagoeno iz Chomiak J. The Journal of Bone and Joint Surgery 2009.)
Klinikom slikom prijeloma proksimalnog dijela bedrene kosti dominira bol u preponi i
nemogunost odizanja noge od podloge (34). Noga je u vanjskoj rotaciji i skraenju, bolesnik
se na nogu ne moe osloniti ili je stajanje oteano (slika 13).
Slika 14. Kliniki prikaz prijeloma proksimalnog dijela bedrene kosti (vlastita fotografija)
30
Definitivna diagnoza prijeloma postavlja se temeljem rengenske slike (slika 15) kuka
u anteroposteriornoj i aksijalnoj projekciji (snimanjem u dva smjera). Analiziraju se smještaj,
smjer, veliina i broj ulomaka (33,34). U sluajevima nejasnih rengenoloških znakova
prijeloma i/ili sumnje na slobodne koštane ulomke u zglobu, dobro je uiniti kompjutersku
tomografiju zgloba kuka koja omoguuje detaljniju analizu prijeloma (34).
Slika 15. Rengenska slika zdjelice s oba kuka prikazuje prijelom vrata lijeve bedrene kosti
(ljubaznošu Klinike za radiologiju KBC Rijeka)
Na osnovu rengenoloških slika radi se klasifikacija prijeloma koja diktira daljnji tijek
lijeenja. U novijoj literaturi prisutno je više klasifikacija prijeloma po razliitim autorima, pa
se u Klinikom bolnikom centru Rijeka naješe koriste dvije klasifikacije.
Klasifikacija po Pauwelsu obuhvaa tri tipa prijeloma, ovisno koji kut zatvara
frakturna pukotina s horizontalnom osovinom. Pouwels I (30°), Pouwels II (50°) te Pouwels
III (70°) (27,28,29). Obzirom na tip prijeloma planira se i predvia daljnji tijek lijeenja.
31
Pouwels I je najstabilniji tip prijeloma u kojega je mogua konzervativna terapija, meutim i
pri ovakvom tipu prijeloma moe doi do naknadne dislokacije glavice bedrene kosti.
Pouwels II je nestabilniji tip prijeloma u kojega je vjerojatnija dislokacija glavice zbog
djelovanja sila strienja te su takvi tipovi prijeloma mnogo nepovoljniji.
Pouwels III ima najlošije biomehanike uvjete te je jedini nain stabilizacije ulomaka
korištenjem jedne od metoda osteosinteze.
Klasifikacija po A.O.-u (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen - German
Association for the Study of Internal Fixation) sadri dio klasifikacije koji ini grupu
prijeloma vrata bedrene kosti po tipu 31-B1, 31-B2 i 31-B3. (slika 16) (33,34).
31-B1 je subkapitalni prijelom bez pomaka, prokrvljenost upitna,
31-B2 je prijelom kroz vrat bedrene kosti, intraartikularni prijelom s mogunošu slabije
prokrvljenosti,
31-B1 31-B2 31-B3
1.6.2.1. INDIKACIJE ZA OPERACIJSKI ZAHVAT
Osim tipa prijeloma jedno od najvanijih indikacija za lijeenje prijeloma vrata bedrene kosti
su godine ivota i biološka dob samog bolesnika što ukljuuje i komorbiditete kao što su:
kronini alkoholizam, psihike bolesti, svakodnevne aktivnosti bolesnika te njegova
dosadašnja radna sposobnost. Openito govorei, kao granica za artroplastiku kuka uzima se
65 godina starosti bolesnika, pri emu se u bolesnika mlaih od 65 godina ne bi trebala
provoditi artroplastika, ve neka od metoda osteosinteze.
Kada je indicirana artroplastika zgloba kuka mora se razlikovati da li se radi o
parcijalnoj ili totalnoj protezi kuka. Parcijalna ili jednodijelna (Mooreov i Thompsonov tip-
slika 17) postavlja se bolesnicima u poodmakloj dobi (stariji od 80-85 godina) u sluajevima
kada je acetabulum intaktan. U modernije tipove parcijalnih proteza kuka danas spadaju
bipolarne parcijalne proteze (slika 18) koje smanjuju trenje metalne glavice endoproteze i
hrskavice acetabuluma. Navedenu funkciju uspiju ostvariti zbog postojanja zgloba izmeu
djela proteze koji ulazi u medularni kanal femura i dijela proteze koji prilijee u acetabulum.
Poznato je kako u parcijalnih proteza dolazi do postepenog ošteenja hrskavice acetabuluma
uslijed optereenja pri pokretima, što posljedino moe uzrokovati bolnost i ogranienost
kretnji u zglobu kuka sve do potpunog ukoenja zgloba (33,34).
Slika 17. Mooreov i Thompsonov tip jednodijelnih proteza Slika 18. Bipolarna proteza
33
1.6.2.2. OPERACIJSKA TEHNIKA POSTAVLJANJA PARCIJALNE PROTEZE KUKA
Od mnogih kiruških pristupa na zglob kuka u Klinikom bolnikom centru Rijeka naješe se
koristi anterolateralni pristup po Watson-Jonesu. Poloaj bolesnika je na leima s podloškom
ispod glutealne regije. Uini se rez koe i potkoja od spina iliacae anterior superior luno
preko projekcije vrha velikog trohantera te se nastavi luno prema prednjoj strani natkoljenice
u duini od 10-tak cm. Oštrom preparacijom pristupi se na fasciju. Fascija se presjee u istom
smijeru te se prikae prostor izmeu m. gluteus medius i minimus s jedne strane i tensor
fasciae latae s druge strane. ivac za m. tensor fasciae latae se sauva. Retraktorima po
Hohmannu postavljenim s donje i prednje strane vrata bedrene kosti razmaknu se mišii,
prikae se zglobna kapsula zgloba kuka koja se otvori T incizijom, nakon ega se pristupi na
mjesto prijeloma. Uini se resekcija vrata bedrene kosti nakon ega se pristupi vaenju
glavice bedrene kosti. Mjerenje promjera izvaene glavice femura osigurava nam odabir
odgovarajue proteze. Slijedi priprema medularnog kanala za prihvat proteze te mješanje
koštanog cementa. Koštani cement se instilira u medularni kanal nakon ega slijedi
postavljanje proteze u medularni kanal (slika 18). Po stvrdnjavanju koštanog cementa slijedi
repozicija proteze u acetabulum i provjera luksabilnog momenta Patrickovim testom. Slijedi
šivanje zglobne kapsule, kontrola hemostaze te dvostruka drenaa uz negativni tlak.
Mišii, fascije, potkoje i koa šiju se po slojevima (35).
Slika 18. Kontrolne rendgenske snimke parcijalne proteze zgloba kuka
(ljubaznošu Klinike za radiologiju KBC Rijeka)
34
1.7.1. FIZIKA ULTRAZVUKA
Ultrazvuni valovi su mehaniki, longitudinalni valovi frekvencije vee od 20 kHz, ije se
širenje svodi na naizmjenino zgušnjavanje i razrjeivanje sredstva kroz koje se zvuk širi.
estice sredstva titraju u smjeru širenja vala, zbog ega brzina širenja ultrazvuka u nekom
sredstvu ovisi o kompresibilnosti i gustoi istog sredstva. Brzine širenja ultrazvuka u
razliitim mekim tkivima u prosjeku iznose oko 1540 m/s. Priroda ultrazvuka jednaka je
ujnom zvuku, samo što mu je frekvencija vea od granice ujnosti ljudskog uha (36).
Slika 19. Širenje ultrazvunog vala (preuzeto iz predavanja doc.dr.sc. auhar G.
Katedra za fiziku Medicinski fakultet u Rijeci)
Ultrazvuni valovi koji se koriste u medicini proizvode se pomou sonde (pretvaraa).
Osnovni dio svake sonde je piezoelektrina ploica na kojoj se stvara piezoelektrini efekt.
Piezoelektrini efekt je pojava stvaranja elektrinog napona na krajevima piezoelektrinog
kristala pri mehanikom pritisku na njega. Suprotan sluaj je kad se na kristal dovede vanjski
napon - tada dolazi do njegove mehanike deformacije. Zbog djelovanja elektrinog polja
ploica piezoelektrinog materijala se malo deformira (proširuje ako je polje u jednom
smjeru, a stee pri polju suprotnog smjera) te tu pojavu, tzv. inverzni piezoelektrini efekt,
koristimo za dobivanje mehanikih vibracija ploice visoke frekvencije (36,37). Sonda, koja
se prisloni uz tijelo, prenosi u tijelo ultrazvune vibracije. Ista sonda moe se koristiti i kao
prijamnik ultrazvunih valova radei pri tom na inverzan nain. Kod ultrazvunih ehoskopa u
sondu se periodiki dovode elektrini impulsi koji uzrokuju odašiljanje impulsa ultrazvuka.
Nakon refleksije na granicama tkiva odjeci se vraaju do sonde koja ih detektira. Vrijeme
dolaska odjeka ultrazvunog vala ovisi o dubini na kojoj se nalazi granica tkiva od koje se
ultrazvuk reflektirao. Iz vremena vraanja odjeka moe se odrediti udaljenost reflektora ako je
poznata brzina širenja ultrazvuka u tijelu (u mekim tkivima je u prosjeku 1540 m/s).
Povezivanjem podataka o poloaju i orijentaciji snopa s podacima o udaljenosti reflektora od
sonde izraunava se toan poloaj reflektirajue strukture (37).
U medicini se u dijagnostike svrhe naješe upotrebljava ultrazvuk frekvencije
izmeu 3 i 12 MHz. Ultrazvuni valovi se pri prolazu kroz tkivo reflektiraju, raspršuju i
apsorbiraju. Kao posljedica toga dolazi do atenuacije ili oslabljivanja i apsorpcije ili upijanja
ultrazvunog snopa. Atenuacija i apsorpcija rastu s frekvencijom, dakle što je viša frekvencija
manja je prodornost ultrazvunog snopa. Zbog toga je odabir najbolje frekvencije sonde
kompromis izmeu potrebe za što boljom rezolucijom i zadovoljavajuom dubinom strukture
koju treba prikazati. Iz toga proizlazi da više frekvencije koriste za pregled površinskih
struktura i organa, dok se za dublje strukture koriste nie frekvencije (38).
U današnjoj ultrazvunoj dijagnostici upotrebljavaju se dva osnovna tipa ureaja:
impulsni ehoskopi za dobivanje slojnih slika unutrašnjosti tijela i ureaji na Dopplerovom
principu za mjerenje ili prikazivanje pokreta struktura u tijelu (srani zalisci, tok krvi) te
kombinacije ova dva tipa.
B-prikaz je naješe korišteni dvodimenzionalni prikaz organa ili struktura u tijelu.
Odjeci se na njemu vide kao svijetle toke koje prikazuju reflektore u dvodimenzionalnoj slici
unutrašnjosti tijela. Svjetlina toaka koje predstavljaju odjeke proporcionalna je njihovoj
36
amplitudi pa se to naziva prikazom sa sivom skalom. Poloaj toke odreen je orjentacijom
snopa i vremenom dolaska odjeka. Ako se snop pomie slaganjem toaka dobiva se
dvodimenzionalna slika (38).
Doppler u sklopu ultrazvunog aparata prije svega slui za mjerenje brzine strujanja
krvi, što se koristi kao pokazatelj stanja krvne ile. Što je krvna ila ua, brzina strujanja krvi
je vea jer u jedinici vremena ista koliina krvi mora proi kroz sueni presjek krvne ile kao
što prolazi kroz normalni presjek krvne ile. Ureaji na Dopplerovom principu mogu biti
kontinuirani ili impulsni. Ureaji koji koriste kontinuiranu emisiju ultrazvunih valova imaju
dva piezoelektrina kristala (odašilja i prijamnik) oba smještena u zajednikoj sondi.
Odašilja emitira ultrazvune valove kontinuirano, a prijamnik detektira reflektirane valove i
njihovu frekvenciju usporeuje s frekvencijom upadnog vala. Ukoliko postoji razlika izmeu
njih, znai da se ultrazvuk odbio od nekog pokretnog reflektora (npr. eritrocita) (38,39).
Duplex skeneri su kombinacija ultrazvunih ehoskopa s ivom slikom i ureaja na
Dopplerovom principu. Ti ureaji omoguuju istovremeni anatomski prikaz krvnih ila i
Dopplerski prikaz brzine toka krvi na odreenom mjestu krvne ile. Na dvodimenzionalnom
B-prikazu moe se usmjeriti Dopplerski snop na tono odreeno mjesto na krvnoj ili gdje se
eli izvršiti detaljna analiza Dopplerskog signala (39).
Napredniju tehnologiju ureaja predstavljaju Color Doppler ureaji. Oni omoguuju
zorniji prikaz protoka krvi tako što na crno-bijeloj "real-time" slici bojom prikazuju samo one
toke na kojima je detektiran pomak frekvencije i to u svom geometrijskom rasporedu. Smjer
i brzina protoka kodirani su bojom, pa se tako dobiju dvodimenzionalni prikazi protoka
(mape) koje su obino preklopljene preko normalnih ehoskopskih slika u sivoj skali. Obino
se brzine prema pretvarau kodiraju crvenom bojom, a od pretvaraa plavom, dok se brzina
prikazuje svjetlinom te boje (39,40).
37
1.7.2. OSNOVNI ULTRAZVUNI PRINCIPI
Prvi ultrazvuni generator konstruiran je u Francuskoj 1917. Pohlman je 1939. pokušao uvesti
ultrazvuk u medicinu. Ian Donald je otac modernog ultrazvuka u medicini. Od 1956. do 1978.
postavlja današnje temelje ultrazvune dijagnostike i uvodi ga u gotovo sva podruja
medicine (na starim generacijama aparata).
OSNOVNA PODJELA SONOGRAFIJE
Konvencijski ultrazvuk se koristi za pregled abdomena, toraksa, vrata, bubrega,
retroperitoneuma, prostate, testisa, enskih genitalija i mokranog mjehura.
Endosonografija predstavlja ulaz posebno dizajniranih ultrazvunih sondi u pojedine šupljine
u tijelu koje komuniciraju s vanjskim svijetom i mogu biti: transezofagealna, transrektalna,
transuretralna, transvaginalna te kao endoskopska interventna sonografija.
Za prikaz struktura u tijelu u kojima postoji cirkulacija, veim dijelom mislimo na krvne ile,
koriste nam: Doppler i kolor Doppler, kontrastni tipovi ultrazvuka koji nam slue za pregled
vaskularnog sustava abdomena, urogenitala, vrata, ekstremiteta, srca.
Intervencijski ultrazvuk:
citološku, histološku i mikrobiološku analizu.
• Terapijski u smislu aspiracija, drenaa, topike primjene raznih terapeutika.
Unutaroperacijski ultrazvuk se koristi za dodatni prikaz patologije u smislu: multiplih
konkremenata, potpune resekcije tumora, intraoperativnih biopsija, lokalizacija dublje
patologije u cilju minimalno invazivnog kirurškog zahvata (36,41).
38
• sonde - emitira i prima odbijene valove ultrazvuka,
• pojaivaa impulsa kod prijama odbijenih valova,
• pretvaraa zvunih odbijenih valova u elektrine,
• osciloskopa s multimodalnim prikazima statike i dinamike pregledavanog organa.
- linearna - konveksna - sektorska - endokavitarne
Prema frekvenciji razlikujemo ultrazvune sonde za pregled dubokih struktura (3 - 5 MHz)
kao što su: abdominalna dijagnostika, retroperitoneum (bubreg), enski genitali, srce, te sonde
koje nam slue za sonografski pregled površnih struktura do 5 cm (5 - 12 MHz ) kao što su:
vrat, testisi, stjenka abdomena, krvne ile vrata i ekstremiteta, mišine i ligamentarne
strukture (slika 20).
AKUSTINA IMPEDANCIJA
Vaan imbenik u ponašanju ultrazvunog vala pri prolasku kroz razliita tkiva koji ovisi o:
1. brzini prolaska kroz tvar,
2. elasticitetu, viskoznosti i gustoi ispitivane tvari,
3. debljini i površinskim karakteristikama pregledavane tvorbe,
4. kutu pod kojim dolaze akustini valovi na ispitivani organ (42,43).
39
REZOLUCIJA u ehografiji je oznaena kao mogunost diferenciranja dvaju vrlo bliskih eho-
anatomskih estica, što je vrlo vano za kvalitetu slike (43).
EFEKT REVERBERACIJE
Pojava u kojoj se pojedini ultrazvuni odjeci asinhrono vraaju, dok dio ultrazvunih valova
sa sonde uspijeva proi. Efekt se temelji na refleksiji i raspršivanju ultrazvunih valova s
okolnih tkiva, ime se znatno smanjuje kvaliteta slike na ekranu. Taj nam efekt ini ponajviše
problema u analizi veih cistinih tvorbi, gdje moe praktiki prekrivati cijelu prednju stjenku
ciste, ali nam moe koristiti pri pregledu organa sa zranim sadrajem. Iako se ne moe
govoriti o kvaliteti ultrazvunog prikaza organa sa zranim sadrajem takvim pregledom
moemo dobiti znaajne informacije za kliniku praksu (43,44).
ATENUACIJA je oslabljivanje ultrazvunog snopa pri prolasku kroz tkiva (slika 21).
Do navedenog efekta dolazi uslijed:
1. širenja mehanike zvune energije po veoj površini,
2. djelomine apsorpcije zvuka u pregledavanom polju,
3. divergencije ultrazvunog snopa,
40
Slika 21. Atenuacija ultrazvunog snopa na prikazu rebra (vlastita fotografija)
POSTERIORNA AKCENTUACIJA ultrazvunog snopa je pojaavanje ultrazvunog snopa
pri prolasku kroz tkiva zbog konvergencije ultrazvunog snopa te dobre refleksije takvog
snopa (esto vidljivo u cistinim formacijama ili organima) (slika 22) (44,45).
Slika 22. Posteriorna akcentuacija ultrazvunog snopa na prikazu onog bulbusa (vlastita fotografija)
41
DJELOVANJE ULTRAZVUKA NA IVI ORGANIZAM
B i o l o š k o - u dijagnostikim granicama nalazimo signifikantno smanjenje veza u kulturi
stanica, porast imunoreaktivnosti antinuklearnih antitijela, promjene heliksa kromosoma
tijekom mitoze te redukcija mitoza regenerata štakorske jetre. Primjenom ultrazvuka iznad
dijagnostikih granica dolazi do smrti eksperimentalnih ivotinja uz signifikantni porast
fetalnih anomalija (46).
K e m i j s k o - podrazumijeva poveanje permeabilnosti membrane stanica i pojaanje
oksidativnih procesa u stanici (46,47).
M e h a n i k o - dovodi do naizmjenine dilatacije i kompresije tkiva (efekt mikromasae u
terapiji), pojaanog metabolizma uz odstranjenje štetnih tvari (48,49).
T o p l i n s k o - ovisi o koeficijentu apsorpcije toplinske energije, koja je direktno
proporcionalna s gustoom tkiva, a nastaje pretvaranjem jednog dijela kinetike energije u
toplinsku (49).
uni mjehur se ultrazvukom najbolje prikae nakon gladovanja kada je distendiran.
Trebao bi davati hiperehogeni odjek stijenke unog mjehura te anehogeni odjek unutrašnjosti
une vree. Nakon šest sati gladovanja uni mjehur bi trebao imati izdueni kruškoliki oblik
(slika 23).
Zbog varijabilnosti oblika i poloaja nije uvijek mogue precizno procijeniti veliinu unog
mjehura pa postoje odreena pravila kako ga je najbolje prikazati:
• frekvencija za dobro prikazivanje unog mjehura je oko 5 MHz,
• varijacijama pojaavanja i smanjivanja jaine osvjetljenja (“gain”) eliminiraju se
artefakti u unom mjehuru,
• analizirati uni mjehur u dva presjeka, pokušavajui istovremeno prikazati u
longitudinalnom presjeku fundus i vrat,
• analizirati interne odjeke, odjeke granica unog mjehura i posteriorne efekte
ultrazvunog snopa,
• uiniti kolor-Doppler analizu radi izoštravanja slike i eliminiranja pogreške u smislu
zamjene unog mjehura s velikom krvnom ilom,
• zbog varijacije unog mjehura u smislu frigijske kape ili „padajueg“ unog
mjehura potrebno je bolesnika okrenuti na desni bok ili ak uspraviti,
• zrak u crijevima je promjenom poloaja mogue izbjei kako ne bi smetao prikazu
unog mjehura.
Slika 23. Uredan ultrazvuni prikaz unog mjehura
Priraštenost unog mjehura s dijelom mezenterija za donju površinu jetre varira u duini i
poziciji, pa tako nalazimo uni mjehur koji je samo s vratom vezan za jetru, lako ga je
odvojiti, a veliinom i poloajem moe dosei i malu zdjelicu. Postoje varijacije unog
mjehura koji lei gotovo intrahepatalno i okruen je sa svih strana jetrenim parenhimom.
Septum unog mjehura moe biti prisutan meutim vrlo je rijedak nalaz kojega se moe
vidjeti kod „padajueg“ unog mjehura. Septum razdvaja unjak na dva dijela i moe se
diferncijalno dijagnostiki zamijeniti s patološkom izraslinom u unom mjehuru.
Razlozi nemogunosti prikazivanja unog mjehura ultrazvukom mogu biti razliiti i treba
ih traiti u slijedeem:
• odstranjen uni mjehur – uzeti odgovarajuu anamnezu, pokušati pronai oiljke od
operacijskog reza ili male oiljke od laparoskopske operacije, što se esto u mranoj
ultrazvunoj prostoriji moe previdjeti,
• bolesnik nije natašte, uni mjehur je postprandijalno kontrahiran (slika 24),
• postoji ektopini uni mjehur, npr. u maloj zdjelici,
• okolne strukture rade artefakte koji smetaju u prikazivanju unog mjehura,
44
• neodgovarajua frekvncija i/ili fokus, pokušati prikazati portu hepatis u kojoj bi trebao
biti uni mjehur ako ga ima,
• kontrahiran uni mjehur ili ispunjen konkrementima moe biti teško prepoznatljiv.
Slika 24. Ultrazvuni prikaz kontrahiranog unog mjehura
Dvanaesnik zbog svoje anatomske pozicije moe se utisnuti u uni mjehur i na taj nain
simulirati patologiju (slika 25). Isto tako tekuina u elucu u neposrednoj blizini unjaka u
promatranom presjeku moe dati sliku unog kamenca (50).
Slika 25. Ultrazvuni prikaz utisnutog dvanaesnik u uni mjehur
45
Nativni ultrazvuni pregled tankog crijeva nije uobiajena tehnika pregleda iz razloga što je
nemogue postii pouzdanost ultrazvunog nalaza. Razlozi lee u meteorizmu crijeva tonije
mješavini zraka i tekueg sadraja u samom tankom crijevu koji zbog brojnih artefakata i
neeljenih ultrazvunih fenomena onemoguavaju preciznost pregleda tankog crijeva.
Meutim, pregledom parenhimnih organa u abdomenu esto se vide razliite kretnje u
anatomski predmijevanoj poziji tankog crijeva. Na taj nain došlo se do zakljuka da se
transabdominalnim ultrazvukom moe uz pomo B-moda i Dopplerske tehnike utvrditi
aktivnosti tankog crijeva (51). Crijevne kontrakcije proizvode Dopplerski signal odreene
duljine i intenziteta što nam daje mogunost kvalitativne, a u nekim sluajevima i
kvantitativne diferencijacije peristaltikih pokreta. Takva diferencijacija nije mogua uz
pomo auskultacijske tehnike tijekom klinikog pregleda jer njome nije mogue sa sigurnošu
diferencirati pravi peristaltiki val. Duplex Doppler sonografija daje nam mogunosti
vizualizacije kretnji tankog crijeva te njihove kvalitativne i kvantitativne analize
neinvazivnom metodom (52). Kombinacija zranog i tekueg sadraja stvara djelomini efekt
reverbracije u kojoj se pojedini eho odjeci asinhrono vraaju, dok dio ultrazvunih valova sa
sonde uspijeva proi. Efekt je zasnovan na refleksiji i raspršivanju zvunih valova sa okolnih
tkiva, ime se znatno smanjuje kvaliteta slike na ekranu. Spomenuta pojava ograniavajua je
za preciznu ultrazvunu evaluaciju tankog crijeva ali je pogodna za dijagnostiku peristaltike.
46
1.8. PREHRANA BOLESNIKA
Cilj je svakog nutricijskog programa pa tako i u bolesnika koji se pripremaju za operacijski
zahvat ili se oporavljaju od njega, isporuiti optimalnu energetsku i metaboliku koliinu
hranjivih sastojaka. Dakle, cilj je izbjei gladovanje ili deficit elementarnih sastojaka
prehrane, ali i nepotrebno optereenje organizma odreenim nutricijskim substratima. Unato
sofisticiranim metodama za procjenu energetskih potreba organizma, u rutinskoj klinikoj
praksi uzima se 25 kcal/kg/dan kao bazina potreba za energijom kod odraslog ovjeka u
mirovanju. Obzirom na povean katabolizam i nerijetko patološki ili alternativni energetski
metabolizam u bolesnika tijekom perioperacijskog perioda, energetske potrebe mogu biti
nešto vee (do 35 kcal/kg/dan). Energetske potrebe moraju biti zadovoljene s kalorijama oba
porijekla: neproteinskog i proteinskog. Neproteinski izvor energije ine ugljikohidrati, ija je
energetska vrijednosti oko 3,8 kcal/g i masti s znatno višom energetskom vrijednosti od oko 9
kcal/g. Iako u normalnom ivotu ugljikohidrati zadovoljavaju od 60% do 90% energetskih
potreba, u teih bolesnika pogotovo s patologijom respiratornog sustava, ugljikohidrati zbog
svog visokog respiratornog kvocijenta (odnos produciranog ugljinog dioksida i iskorištenog
kisika), ne bi smjeli prelaziti 50% energetskih potreba. Lipidi imaju najveu kalorijsku
vrijednost od tri navedene bazine nutritivne supstance, a posebno su korisni u prehrani teih
bolesnika koji due ostaju u bolnici, gdje bi trebali bi biti zastupljeni u najmanje 30%
energetskog unosa. Bjelanevine imaju energetsku vrijednost od oko 4 kcal/g meutim, osim
energetske, predstavljaju i bazinu metaboliku supstancu koja je posebno podlona
katabolizmu. Osim energetskih potreba pri kalkulaciji dnevne nutricijske potrebe za svakog
bolesnika individualno, ne smiju se zaboraviti elektroliti, vitamini, minerali, oligoelementi te
druge metaboliki aktivne nutritivne supstance (antioksidansi, omega-3 masne kiseline,
glutamin, itd.) (31,53).
hranjivih tvari nunih za bazalni metabolizam organizma. Indikacija za potpunu parenteralnu
prehranu su bolesti u kojima se bolesnici ne mogu prehranjivati putem probavne cijevi tonije
bolesti u kojima gastrointestinalni sustav ne tolerira hranu. U klinikoj praksi naješe su to
razliita stanja opstrukcije, ishemije crijeva uz pratei potpuni zastoj peristaltike (ileus), stanja
po ekstremno radikalnim resekcijama crijeva s posljedinim razvojem sindroma “kratkog
crijeva” te u teške fistulirajue Cronove bolesti. Nadalje, to su stanja izrazite hemodinamske
nestabilnosti, teške sepse i sl. Bolesnici u kojih su crijeva funkcionalna ali se ne moe
enteralnim putem u potpunosti zadovoljiti nutricijske zahtjeve (npr. karcinomska kaheksija ili
anoreksija nervoza), primjenjuje se uz enteralnu prehranu i parenteralna dohrana, dakle
kombinirana parenteralno-enteralna nutricija (31,53).
Parenteralna prehrana moe se davati putem perifernog i centralnog venskog puta.
Periferni venski put, koji se obino postie kanulacijom vena podlaktice, dorzuma šake ili
kubitalne regije nedominantne ruke, koristi se kada je potrebna kratkotrajna parenteralna
prehrana ili dohrana (manje od sedam dana), ili u rijetkim sluajevima kada je centralna
venska kateterizacija nemogua ili kontraindicirana. U tim sluajevima parenteralni pripravci
moraju biti što je mogue manjeg osmolaliteteta i veeg razrijeenja kako bi se izbjegla
iritacija i upala površnih vena (tromboflebitis). Ova injenica nerijetko oteava parenteralnu
prehranu i onemoguuje zadovoljavajui unos kalorija kod teih bolesnika kojima su
energetske potrebe poveane, a potrebe za volumenom reducirane. U ovakvih bolesnika je
stoga neophodna parenteralna prehrana putem centralnog venskog katetera. U tom smislu vrši
se centralna venska kateterizacija, naješe subklavijalnih ili unutarnjih jugularnih vena.
Iako je centralna venska kateterizacija rutinska tehnika u anesteziologa i intenziviste te je
optimalno rješenje za ovakve bolesnike, postoji potencijalni rizik od proceduralnih
48
komplikacija kao što su: pneumotoraks, hematotoraks, srane aritmije, zrana embolija,
sluajna punkcija ili laceracija susjedne arterije subklavije ili zajednike karotidne arterije
(53). Otopine koje se koriste u parenteralnoj prehrani danas su preteno (ili iskljuivo) ve
tvorniki pripremljene za upotrebu. Koriste se otopine glukoze (dostupne su od 10% do 70%
otopine, a naješe se koristi 20%-tna otopina) ili vrlo rijetko levuloze, zatim otopine
aminokiselina (3% do 10%-tne otopine), te lipida (10% do 20%). Standardna dnevna
energetska potreba i formirana parenteralna otopina za odraslog ovjeka (70 kg) je prikazana
u tablici 2. U specifinih bolesti ili u bolesnika sa specifinim potrebama mogu se koristiti
specijalni, posebno pripremljeni komercijalni pripravci sa strogo odreenim nutricijskim
formulama. Tako je formula za bolesnike s zatajivanjem jetre bogata aminokiselinama
razgranatog lanca i ne sadri aromatske aminokiseline, dok formula za bolesnike s
zatajivanjem bubrega posjeduje znaajno više esencijalnih aminokiselina u odnosu na
neesencijalne. Neki komercijalni pripravci za parenteralnu prehranu ve su obogaeni s
potrebnim elektrolitima, vitaminima i oligoelementima, dok se kod ostalih oni moraju
odvojeno dodavati u skladu s dnevnim zahtjevima bolesnika. Dugotrajna (potpuna)
parenteralna prehrana optereena je brojnim i relativno estim komplikacijama (u oko 50%
bolesnika s prehranom duljom od tri mjeseca). Naješe komplikacije su: kateter sepsa,
tromboza centralne vene, infekcija punkcijskog mjesta s posljedinim širenjem infekta uz
kateter u krvotok. Od metabolikih kompikacija naješe je zatajivanje jetre ali dolaze u obzir
i hiperglikemija te hiperlipidemija. U komplikacije dugorajne parenteralne prehrane ubrajamo
još: bilijarnu stazu, hipomotilitet unog mjehura i atrofiju sluznice crijeva uz gubitak tzv.
“crijevne barijere” (54,55).
Tablica 2. Standardne (uobiajene) nutricijske potrebe odraslog ovjeka (70 kg) na potpunoj
parenteralnoj prehrani.
Parenteralna otopina *
1000 ml: 25% glukoza
* Elektroliti, vitamini i oligoelementi moraju biti dodani otopini. Otopina moe biti
pomiješana u jednu vreu i infundirana bolesniku kroz 24 sata brzinom od priblino 100 ml/h.
50
Enteralna prehrana ima nekoliko bitnih prednosti u odnosu na potpunu parenteralnu prehranu:
• zadrava integritet crijevne sluznice (“crijevne barijere”),
• reducira translokaciju bakterija i smanjuje incidenciju septikih komplikacija,
• stimulira stanini imunitet i neurohumoralne obrambene mehanizme,
• poboljšava ishod lijeenja,
• znaajno je jeftinija od parenteralne prehrane.
Indikacija za enteralnu prehranu su sva stanja u kojima konvencionalna prehrana na usta nije
mogua, a enteralna prehrana nije kontraindicirana. Enteralna prehrana je kontraindicirana
iskljuivo u bolesnika s ishemijom crijeva i prateim paralitikim ileusom ili u bolesnika s
potpunom opstrukcijom crijeva. Relativne kontraindikacije za enteralnu prehranu su:
prolongirani šok, parcijalna opstrukcija crijeva, znaajni proljevi (>1000 ml/dan),
enterokutana fistula velike sekrecije (>500 ml/dan). U ovim stanjima preporua se
kombinirana parenteralno-enteralna prehrana s malim volumenom enteralne hrane (10-30
ml/h) iskljuivo u cilju ouvanja integriteta crijevne sluznice (31).
Enteralna prehrana moe biti aplicirana na slijedee naine: peroralno putem slamice
(“siping”-iskljuivo dohrana), nazogastrinom, nazoduodenalnom ili nazojejunalnom sondom
za kratkotrajnu (< 1 mj.) ili srednje dugotrajnu enteralnu prehranu (1-3 mj.) te putem
faringostomije, ezofagostomije, gastrostomije (perkutana endoskopska ili kirurška), perkutane
endoskopske gastrojejunostomije ili kirurške jejunostomije pri dugotrajnoj ili trajnoj
enteralnoj prehrani. Prema nainu aplikacije, u jedinici intenzivnog lijeenja iskljuivo se
koristi kontinuirana metoda hranjenja (u rasponu od 10 do 150 ml/h), za razliku od bolnikih
odjela ili u kunoj njezi gdje se koriste tehnike višekratnog bolusa ili intermitentna (nona)
tehnika prehrane (53,54).
Pri enteralnoj prehrani bolesnika u jedinici intenzivnog lijeenja uglavnom se koriste
komercijalni, tvorniki pripremljeni pripravci (tzv. enteralne ili dijetetske “formule”). Po tipu
bjelanevina koje posjeduju, ovi se pripravci dijele na one s intaktnim proteinima,
semielementarne (di-/tripetidi) i elementarne „formule” (aminokiseline), a ovisno o koliini
bjelanevina razlikujemo „formule” bogate (> 20%) i siromašne (< 20%) dušikom. Obzirom
na osmolalitet i koliinu kalorija, „formule” se dijele na: izoosmolarne (1 kcal/ml) i
hiperosmolarne (1,5-2 kcal/ml), a neke su „formule” i dodatno obogaene vlaknima
(fermentabilnim ili nefermentabilnim).
orijentirane formule”, tj. pripravci koji su pripremljeni za bolesnike s zatajivanjem odreenog
organskog sustava (tablica 3).
Organ-organski sustav Karakteristike formule
Gastrointestinalni sustav Obogaena vlaknima
Kardiocirkulatorni sustav Obogaena kalijem i argininom, reducirana koliina natrija
Imunološki sustav Obogaena ω-3 masnom kiselinom, glutaminom i argininom
52
Enteralna je prehrana optereena s nešto manje komplikacija od parenteralne, meutim i
dugotrajna enteralna prehrana kao i parenteralna nosi signifikantni morbiditet.
Najee komplikacije enteralne prehrane su: sinusitis uslijed opstrukcije otvora maksilarnog
sinusa nazoenteralnom sondom, ulceracije ili laceracije tkiva uslijed pritiska sonde, infekcija
stome, regurgitacija i aspiracija hrane s razvojem recidivirajuih aspiracijskih pneumonija,
obilni proljevi uslijed bakterijske kontaminacije pripravaka ili dugotrajne primjene
hiperosmolarnih „formula“ te razne metabolike komplikacije (54,55).
U jednom od naših istraivanja ispitivali smo utjecaj enteralne prehrane na volumen
unog mjehura te na brzinu pranjenja eluca u bolesnika podvrgnutih veem operacijskom
zahvatu (56). Dokazali smo kako rana poslijeoperacijska enteralna prehrana smanjuje
volumen unog mjehura i ubrzava pranjenje eluca tijekom ranog poslijeoperacijskog
razdoblja u navedenih bolesnika. Stimulacija pranjenja eluca ranom poslijeoperacijskom
enteralnom prehranom sprjeava razvoj poslijeoperacijskog hipomotiliteta eluca koji se
manifestira retencijom eluanog sadraja. Upravo pravilan rad unog mjehura glavni je
preduvjet za sprjeavanje zastoja ui tijekom poslijeoperacijskog perioda u bolesnika
podvrgnutih veem operacijskom zahvatu.
kontraktilnost unog mjehura u bolesnika podvrgnutih operaciji postavljanja aorto-
koronarnih premosnica u kojih se zapoelo s ranom poslijeoperacijskom enteralnom
prehranom (57). Dokazali smo kako u navedene skupine bolesnika jednokratno davanje
metoklopramida znaajno poboljšava pranjenje eluca ali nema utjecaja na motilitet unog
mjehura (57,58).
2. CILJEVI ISTRAIVANJA
a) Ispitati utjecaj dva sata prije operacije popijene bistre tekuine obogaene
ugljikohidratima (PreOp 200 ml) na poslijeoperacijsku brzinu pranjenja eluca
usporenu zbog spinalne anestezije u bolesnika predvienih za elektivni operacijski
zahvat ugradnje parcijalne endoproteze zgloba kuka.
b) Utvrditi utjee li prijeoperacijsko hranjenje bistrom tekuinom obogaenom
ugljikohidratima (PreOp 200 ml) na peristaltiku tankog crijeva u bolesnika
predvienih za elektivni operacijski zahvat ugradnje parcijalne endoproteze zgloba
kuka neposredno nakon operacijskog zahvata.
c) Utvrditi utjee li prijeoperacijsko hranjenje bistrom tekuinom obogaenom
ugljikohidratima (PreOp 200 ml) na veliinu unog mjehura u bolesnika predvienih
za elektivni operacijski zahvat ugradnje endoproteze zgloba kuka neposredno nakon
operacijskog zahvata.
skupine bolesnika prijeoperacijski hranjenih bistrom tekuinom obogaenom
ugljikohidratima (PreOp 200 ml) u odnosu na kontrolnu skupinu bolesnika koji su
prema standardnom protokolu no prije operacije gladovali.
54
odjela traumatologije Klinikog bolnikog centra Rijeka u razdoblju od tri godine. Radilo se o
bolesnicima koji su zbog traume (uglavnom prilikom pada) zadobili prijelom vrata bedrene
kosti te su iz tog razloga bili predvieni za operacijski zahvat ugradnje parcijalne proteze
zgloba kuka. Operacijski zahvat navedenih bolesnika uinio se u sklopu jutarnjeg elektivnog
programa jer tehniki i organizacijski nisu mogli biti operirani u hitnoi. Vrsta anestezije koja
je odabrana za navedeni operacijski zahvat je spinalna anestezija, a bolesnici su u sklopu
prijeoperacijske anesteziološke pripreme klasificirani kao ASA II i ASA III (anesteziološki
bodovni sustav klasifikacije komorbiditeta bolesnika prije operacijskog zahvata prikazan u
tablici 1). Bolesnici su sluajnim odabirom uz pomo raunalnog programa randomizirani u
dvije skupine. Anesteziolozi koji su davali anesteziju nisu sudjelovali u postavljanju ciljeva
istraivanja kao niti u obradi podataka, kao što istraivai koji su postavljali ciljeve
istraivanja i obraivali rezultate nisu sudjelovali u perioperacijskim postupcima. Obzirom na
veinom stariju ivotnu dob ispitivanih bolesnika vrlo je vana bila temeljita prijeoperacijska
procjena u smislu potencijalnog iskljuivanja bolesnika iz studije. Shodno tome iskljuni
kriteriji is studije bili su: bolesnici klasificirani kao ASA IV i V, bolesnici s
kontraindikacijom za spinalnu anesteziju (sepsa, koagulopatije, lokalna infekcija na mjestu
aplikacije anestetika), akutna i kronina bubrena bolest, kronine gastrointestinalne bolesti,
prijašnja operacija eluca ili dvanaesnika, bolesti jetre, holecistektomirani bolesnici, trudnice,
bolesnici koji koriste lijekove koji utjeu na motilitet eluca, ispitanici alergini na bupivacain
ili paracetamol. Nadalje iz studije su bili iskljueni bolesnici koji su tijekom operacijskog
zahvata imali potrebu za dodatnom analgezijom ili su bili u opoj anesteziji, bolesnici koji su
55
na osnovu upitnika sa slijedeim pitanjima:
Da li bolujete ili imate bilo kakve simptome od strane probavnih organa i jetre?
Da li vam je ikada reeno da imate hijatalnu (eluanu) kilu?
Da li ste u posljednjih šest mjeseci povraali krv?
Da li ste u posljednjih šest mjeseci povraali sadraj slian talogu kave?
Da li imate este munine?
Da li esto povraate?
Da li vam se u posljednjih godinu dana promijenio apetit?
Da li ste u posljednjih godinu dana izgubili na teini, a da to niste eljeli?
Da li jedete istu hranu koju ste jeli i prije godinu dana?
Da li ste u posljednjih mjesec dana imali garavicu?
Da li ste ikada lijeeni zbog vrijeda (ira) eluca?
Da li trenutno uzimate bilo kakav lijek za eludac?
Da li uzimate aspirin ili lijekove protiv zgrušavanja krvi?
Da li vam je stolica ikada bila krvava?
Da li vam je stolica ikada bila crna kao katran (talog crne kave)?
Da li ste primijetili svjeu krv na površini stolice ili na toaletnom papiru?
Da li se u posljednjih godinu dana vaš ritam pranjenja crijeva promijenio?
Da li imate este proljeve?
Da li ste ikada imali uticu?
Da li ste ikada lijeeni radi jetrene bolesti?
Da li ste ikada imali malariju?
Da li vam je poznato da imate une kamence?
Da li ste operirali uni mjehur?
56
Svi su bolesnici prije operacijskog zahvata bili informirani o istraivanju i svojim
potpisom su potvrdili pristanak za sudjelovanje u njemu. Studija je odobrena od strane etikog
povjerenstva Klinikog bolnikog centra u Rijeci u sklopu projekta pod nazivom «Enteralna
prehrana i poslijeoperacijski motilitet unog mjehura, eluca i duodenuma» (šifra 0062078)
Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske iz podruja Biomedicinskih
znanosti.
Bolesnici su randomizirano podijeljeni u dvije skupine (od strane nepristrane osobe
koja nema nikakvih saznanja o pojedinostima studije) od kojih je jedna bil