Uso de una lista de cotejo para mejorar adherencia a

prácticas basadas en evidencia

Pablo Eulmesekian

Intensivista Pediátrico

Doctor en Medicina

pablo.eulmesekian@hospitalitaliano.org.ar

¿Cuál es el problema?

251.000 muertes

3ra causa

Makary, BMJ 2016

¿Qué es buena calidad de atención?

• Grado en que los servicios de salud aumentan la probabilidad de

obtener resultados deseados acordes con un conocimiento

científico actualizado

• Seguros• Seguros

• Efectivos

• Centrados en el paciente

• Oportunos

• Equitativos

• Eficientes

IOM 1994

• Acortar la brecha entre lo que ocurre y lo que debería ocurrir

• Liderazgo

• Compromiso

• Respeto de los factores locales

¿Qué hacer?

• ¿Qué hicimos nosotros?

• Lista de cotejo

• Pase estructurado

¿Por qué una lista de cotejo?

• Existen prácticas basadas en evidencia que mejoran resultados

• Existe evidencia de que estas prácticas no siempre se aplican

• Omitir intervenciones en UTI provoca 170.000 muertes por año

Pronovost 2004

¿Cómo hacer para evitar errores de omisión y que todos los pacientes se beneficien de las

mejores prácticas existentes?

Prácticas estudiadas

• Interrupción diaria de la sedación

• Estrategia de protección pulmonar

• Medidas de prevención de NAR

• Cabecera elevada, Higiene bucal, Circuito respirador limpio• Cabecera elevada, Higiene bucal, Circuito respirador limpio

• Consideración diaria de retiro de respirador

• Consideración diaria de retiro de CVC

• Alimentación enteral

• Disminución del umbral de transfusiones

• Reconciliación de medicación

Lista de cotejo

Leer en voz alta y luego llenar durante el pase de sala de los pacientes ventilados

(Excepto traqueostomizados que no reciben sedación ev)

Recibió Standard de Cuidado

SI NO Porque*

Indica y realiza ventana de sedación O O -----------------

Realizó ventana de sedación en 24 hs previas O O -----------------

Presión Plateau menor/ igual 30 cmH2O O O -----------------

FIO2 menor o igual a 60% O O -----------------

Calentador humidificador encendido O O -----------------

Tubuladura limpia (ver fecha de cambio) O O -----------------

Cabecera de la cama a más de 30° O O -----------------

Indica higiene bucal O O -----------------

Realizó higiene bucal en 24 hs previas O O -----------------

Se plantea prueba respiración espontánea O O -----------------

Se plantea retirar CVC O O -----------------

Recibe alimentación enteral O O -----------------

Aplicó standard transfusión (Hto < 21% ) O O -----------------

Reconciliación de medicamentos O O -----------------

*Si no se realizó alguna de estas prácticas, por favor, expresar la razón

Uso de la lista

• Ámbito

• UCIP del HIBA durante pase de sala

• Implementación

• Estudio serie de tiempo

• Período de estudio

• 14 meses de 8/2013 a 10/2014

• Población

• Pacientes en ARM

Uso de la lista

• Lista como intervención para evitar omisiones

• Lista como herramienta de registro para construir indicadores

• Variables

• Unidad de observación

• Unidad de observación defectuosa

• Gráficos de control tipo p

• Variabilidad común / especial

• 30 mediciones

• ±3DS (error α 0,0027)

Población

Observaciones, n 1191

Pacientes ventilados, n 218

Edad en años, mediana (P 25 – P 75) 1.2 (0,4 – 3,3)

Sexo, varones, % 52,7

Peso en Kg, mediana (P 25 – P 75) 8,8 (5,5 – 13)Peso en Kg, mediana (P 25 – P 75) 8,8 (5,5 – 13)

PIM2, % (± DS) 7,8 (± 13,73)

Enfermedad de base, % 89,6

ARM post quirúrgica, % 42,9

Días de ARM, mediana (P 25 – P 75) 4 (2 – 8)

Mortalidad, % 16,5

Observaciones

Período de estudio 12/8/2013 a 5/10/2014

Días de estudio 420

Pacientes internados en UCIP 732

Pacientes ventilados 218Pacientes ventilados 218

Observaciones 1201

Observaciones excluidas 10 (datos faltantes)

Observaciones incluidas 1191

Unidades Defectuosas (%) 183 (15,3)

Observaciones

Variabilidad de la adherencia

Prácticas < adherencia

Sept Oct

2013

Nov Dic

2013

Ene Feb

2014

Mar Abr

2014

May Jun

2014

Jul Ago

2014

Sep Oct

2014

1ra (%) CC

(6,6)

VS

(4,6)

VS

(8,4)

CC

(6,7)

VS

(4,6)

CC

(2,8)

PP30

(4,3)

2da (%) VS

(4,8)

CC

(3,9)

CC

(6,4)

VS

(4,2)

CC

(3,5)

CH

(1,4)

VS

(4,2)

3ra (%) AE

(3,6)

TGR

(2,6)

CR

(3,2)

HB

(3,4)

CR

(1,8)

FIO0,6

(1,4)

CC

(2,1)

VS ventana de sedaciónCC cabecera de la cama

Prácticas con > adherencia

Sep Oct

2013

Nov Dic

2013

Ene Feb

2014

Mar Abr

2014

May Jun

2014

Jul Ago

2014

Sep Oct

2014

1ra (%) CR

(100)

PP30

(100)

RM

(100)

PP30

(100)

PP30

(100)

PP30

(100)

FIO,6

(100)

2da (%) PP30

(99,4)

HB

(100)

PP30

(99,4)

CR

(100)

RM

(100)

HB

(100)

HB

(100)

3ra (%) HB

(99,4)

RM

(100)

HB

(98,9)

RM

(100)

HB

(99,4)

CR

(100)

CR

(100)

PP30 presión plateau < 30HB higiene bucal

Indicadores de resultado

Mar

Abr

2013

May

Jun

2013

Jul

Ago

2013

Sep

Oct

2013

Nov

Dic

2013

Ene

Feb

2014

Mar

Abr

2014

May

Jun

2014

Jul

Ago

2014

Sep

Oct

2014

Adherencia 80,8 86,8 83,6 87,4 89,4 94,6 93,7

Mortalidad 5,7 3,3 4,1 4,3 4,5 5,7 4,6 6,3 5,4 5,2

Uso ARM 49 37 29 32 32 43 40 31 39 35

Tasa NAR 4,9 2,9 3,9 3,3 0 0 7,2 0 0 0

Uso CVC 66 66 67 72 61 62 61 59 52 53

Tasa BAC 12,5 0 6,8 6 4,1 6,6 4,7 0 5,2 2,7

Err Indic 1,4 3,1 1,5 1,2 1,4 1,8 1,5 2,2 1,5 1,7

Caídas 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

¿Entonces?

• Mejoró la adherencia

• Variabilidad de causa especial (8 últimos puntos sobre media)

• > 90% (últimas 6 mediciones)

• Prácticas con > adherencia

• Plateau < 30 casi 100%

• Higiene bucal casi 100%• Higiene bucal casi 100%

• Prácticas con < adherencia

• Ventana sedación <10 %

• Cabecera cama <7 %

• Indicadores de resultado

• Menor uso CVC

• Menor tasa VAP y BAC

Debilidades del uso de listas

• Validez externa � Factores locales

• Variabilidad en llenado � Diseño del formulario

• Sesgos en llenado � Tendencia a marcar cumplido • Sesgos en llenado � Tendencia a marcar cumplido

• COMPROMISO � Llenar solo para cumplir

• INTERVENCIÓN �Si un ítem no se cumple

Fortalezas del uso de la lista

• Sencillez de la herramienta � No implica tecnología ni dinero

• Evitar errores por omisión

• Registrar lo que realmente hacemos

• Mejorar procesos

Pase Estructurado

• Hora, lugar, duración

• Composición multidisciplinaria

• Roles definidos y marcación de lugares

• Guía presentación pacientes (residentes)

Líder del Pase

• Guía presentación pacientes (residentes)

• Datos objetivos para la toma de decisión

• Definición de problemas y objetivos

• Médico para consultas durante el pase

• Lista de cotejo

Becario de

Perfeccionamiento

(Ipad)

1er Interno de

Guardia

Médico para

consultas

Lane CCM 2013

Lo que no se define no se puede medir. Lo que no se mide, no

se puede mejorar. Lo que no se mejora, se degrada siempre.

Muchas Gracias!!!

Discusión

• Lista fue utilizada por un grupo reducido de médicos

• Compromiso por mejorar

• Poca variabilidad en el uso

• Privilegios para modificar lo que no se esta cumpliendo

• Reuniones periódicas para conocer evolución

• Lista fue un instrumento de mejora

• Se modifica en tiempo real lo que no se está cumpliendo

• Criterio exigente para definir la unidad como defectuosa

• En total 85% de las observaciones fueron sin defectos

• Las observaciones defectuosas fueron disminuyendo en el tiempo

Introducción

• Existe una relación entre ética y calidad

• Compromiso ético brindar cuidados de calidad

• Calidad

• Grado en q los servicios de salud aumentan p de obtener resultados • Grado en q los servicios de salud aumentan p de obtener resultados deseados acordes a conocimiento científico actualizado IOM, 1994

• Listas de verificación

• Útil para trasladar conocimiento a práctica

Pase de Sala Estructurado (PSE)

UCIP - HIBA

Listas de cotejo

• Uso no generalizado en medicina

• Más frecuente en UTI que otras • Más frecuente en UTI que otras especialidades

• Más frecuente en UTIA que UTIP

.3.4

.5U

nid

ad

es C

ON

De

fecto

s (

%)

Control Chart de Proporción de Unidades Con Defectos

.14

698

87

0.1

.2U

nid

ad

es C

ON

De

fecto

s (

%)

0 10 20 30Tiempo (quincenas)

2 units are out of control

Hipótesis y objetivos

• Hipótesis

El uso de una lista de cotejo puede mejorar la adherencia a las mejores prácticas

clínicas basadas en evidencia en pacientes pediátricos ventilados.

• Objetivo principal

En niños ventilados en UCIP de HIBA, alcanzar 90% de adherencia a las mejores

práctica clínicas mediante el uso de una lista de cotejo.

• Objetivos secundarios

• Identificar prácticas con menor adherencia

• Identificar prácticas con mayor adherencia

• Analizar evolución de indicadores de resultado

Etapas del estudio

• Diseño de la lista

• Prueba piloto

• Un mes (agosto - septiembre 2013)

• Uso de la lista

• Hasta octubre 2014

• Pase de sala, grupo 4 médicos de planta

• Lectura en voz alta y llenado

• Cumplir lo que se detecta no realizado

• Reuniones periódicas

• 6 reuniones

• % global de adherencia del período

• Prácticas con < % adherencia

• Estadística descriptiva

• Control Estadístico de Procesos � Gráfico de control

• Permite interpretar la variabilidad de un proceso en el tiempo

• De causa común

• De causa especial

Análisis

• Distribución de los puntos en el gráfico

1 punto fuera de límite de control

6 puntos sucesivos hacia arriba o abajo (tendencia)

8 puntos de un lado de la media

• Gráfico control tipo P

• Variable discreta, distribución binomial, muestras variables

• 30 puntos bisemanales

Con 3DS

Error α 0,27%

Conclusiones

• Es un compromiso que todos los pacientes, en todo momento, se beneficien de las mejores prácticas existentes

• La evidencia científica determina cuales son las mejores prácticas, tenemos que conocerlas e implementarlasque conocerlas e implementarlas

• La lista de cotejo puede acortar la distancia entre lo que deberíamos hacer y lo que realmente hacemos

• Conocer nuestro desempeño es esencial para mejorar