BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Urosepsis adalah sepsis yang disebabkan oleh mikrobakteria yang

berasal dari saluran kemih. Infeksi traktus urinarius dapat bermanifestasi

sebagai bakteriuria dengan siptom klinik yang terbatas, sepsis atau sepsis

berat, tergantung dari lokasi atau penyebaran sistemik.1 Penyakit infeksi

merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia. Infeksi saluran

kemih (ISK) merupakan infeksi tersering kedua setelah infeksi saluran

nafas atas yang terjadi pada populasi dengan rata-rata 9.3% pada wanita

di atas 65 tahun dan 2.5-11% pada pria di atas 65 tahun. Infeksi saluran

kemih merupakan infeksi nosokomial tersering yang mencapai kira-kira

40-60%.2 Sebagian besar sepsis berat dilaporkan dalam literatur

berhubungan dengan pernapasan (50%), infeksi abdomen (24%), traktur

urinarius (5%).3 Sepsis sebagian besar ditemukan pada laki-laki

dibandingkan dengan perempuan.4 Dalam bebarapa tahun terakhir insidensi sepsis meningkat 8,7%

per tahun.5 Infeksi traktus urinarius dapat bermanifestasi sebagai

bakteriuria dengan gejala yang terbatas, sepsis, sepsis berat, tergantung

pada lokasi dan penyebaran sistemik. Sepsis berat merupakan keadan

yang berat dengan laporan mortalitas berkisar 20-42 %.5 Angka kematian

itu turun karena diduga pengingkatan manajemen pasien yang bagus. 6

1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFENISIUrosepsis adalah sepsis yang disebabkan oleh mikrobakteria yang

berasala dari saluran kemih. Infeksi traktus urinarius dapat bermanifestasi

sebagai bakteriuria dengan siptom klinik yang terbatas, sepsis atau sepsis

berat, tergantung dari lokasi atau penyebaran sistemik. Sepsis didiagnosis

jika infeksi disertai oleh tanda-tanda SIRS ( Systemic Inflamatory

Response Syndrome ) yang tandai dengan: 1

Hipotermi/Hipertermi

Takikardi

Takipnu

Leukopeni / leukositosis

Penyakit infeksi merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh

dunia. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi tersering kedua

setelah infeksi saluran nafas atas yang terjadi pada populasi dengan rata-

rata 9.3% pada wanita di atas 65 tahun dan 2.5-11% pada pria di atas 65

tahun. Infeksi saluran kemih merupakan infeksi nosokomial tersering yang

mencapai kira-kira 40-60%. 2

Urinary Tract Infection (UTI) atau lebih dikenal Infeksi saluran kemih(ISK)

merupakan masalah yang banyak dijumpai dalam praktek klinis. Menurutsaluran

yang terkena maka ISK dapat dibedakan menjadi bagian atas(pielonefritis) dan

bagian bawah (sisititis, prostatitis, uretritis) (Tisher danWilcox, 1997).Dari segi klinis ISK

dibagi menjadi:7

1. Infeksi saluran kemih tidak terkomplikasi (simple / uncomplicated urinarytract

infection) yaitu bila tanpa faktor penyulit dan tidak didapatkan gangguanstruktur

maupun fungsi saluran kemih

2. Infeksi saluran kemih terkomplikasi (complicated urinary tract infection) yaitu

bila terdapat hal-hal tertentu sebagai penyulit ISK dan kelainan struktural maupun

fungsional yang merubah aliran urin, seperti:

a. Obstruksi saluran urin

2

a. Anomali konginetal

b. Batu saluran kemih

c. Oklusi urete

d. Kista ginjal

e. Abses ginjal

f. Tumor ginjalb

b. Refluks vesikouretral

c. Penderita gangguan fungsi dan struktur ginjal

d. Residu urin dalam kandung kemih

a. Neurogenic bladder 

b. Struktur uretra

c. Penyakit dengan pembesaran prostate

Wanita lebih beresiko terkena infeksi saluran kemih daripada laki-lakikarena pada

wanita panjang uretranya lebih pendek dibandingkan laki-laki. Padawanita panjang

uretra 1,5 inci dan pada laki-laki panjang uretra 8 inchi.8

Sampai saat ini belum adanya klasifikasi dan standarisasi

penatalaksanaan infeksi saluran kemih dan genitalia pria di Indonesia.

Penatalaksanaan infeksi berkaitan dengan pemberian antibiotika.

Penggunaan antibiotika yang rasional dibutuhkan untuk mengatasi

masalah resistensi kuman.9

Oleh karena itu Ikatan Ahli Urologi Indonesia membuat suatu

Panduan Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria.

Panduan ini merujuk panduan yang sudah dibuat oleh EAU (European

Association of Urology) dan IDSA (Infectious Disease Society of

America).10

B. EPIDEMIOLOGIPenelitian di rumah sakit di Amerika Serikat selama kurun waktu

antara 1979-2000 menunjukkan bahwa insidens sepsis menunjukkan

peningkatan rata-rata 8,7% setiap tahunnya. Insiden laki-laki lebih banyak

mengalami sepsis dibandingkan wanita. Sebagian besar kematian

3

disebabkan karena disfungsi organ multiple. Dikatakan bahwa jika tidak

disertai dengan komplikasi disfungsi organ, hanya 15% pasien sepsis

yang meninggal, sedangkan jika diikuti dengan disfungsi organ multiple

angka kematian meningkat menjadi 70%. 11 Penyebab terbanyak

urosepsis ini adalah golongan bakteri gram negative. Urosepsis sama

dengan tipe sepsis lainnya dimana berat ringannya sepsis tergantung

pada respon host. Pasien yang mudah terkena urosepsis adalah :

Pasien usia tua

Pasien diabetes

Pasien dengan imunokompromis

Resepien tranplantasi organ

Pasien kanker yang medapatkan kemoterapi atau kprtikosteroid

Pasien dengam acquired immunodeficiensy syndrome

Urosepsis juga dipengaruhi oleh faktor lokal seperti, kalkulus traktus

urinarius, obstruksi pada traktus urinarius, penyakit neurogenic bladder,

atau pemeriksaan dengan endoskopi.13

Bakteremia simtomatik yang menyebabkan syok dan kematian

akibat bakteri berasal dari traktus urinarius yang merupakan komplikasi

dari ISK. 1

Bakteremia : Bakteri terdapat dalam darah yang dikonfirmasi dengan kultur,

dapat bersifat sementara.3

Systemic inflammatory response syndrome :Respon sistemik ini memiliki kondisi berikut :

Temperatur > 38°C atau < 36°C

Denyut nadi > 90 kali / min

Frekuensi pernafasan > 20 kali /min or PaCO2 < 32 mmHg (<

4.3 kPa)

Leukosit > 12,000 sel/mm3, < 4,000 sel/mm3 atau 10% bentuk

imatur (batang).3

Sepsis syndrome

4

Infeksi ditambah bukti gangguan perfusi organ berupa: hipoksemia;

peningkatan laktat; oliguria; gangguan kondisi mental.3

Syok septik Sepsis dengan hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan

yang cukup dan masih tetap terdapat gangguan perfusi berupa

asidosis laktat, oliguria dan gangguan mental akut. Pasien dengan

obat inotropik dan vasopressor dapat tidak memberikan gambaran

hipotensi saat terjadi gangguan perfusi.

Refractory septic shock Syok septik yang berlangsung > 1 jam dan tidak respon terhadap

pemberian cairan atau intervensi farmakologi.

C. ETIOLOGIKarena merupakan penyebaran infeksi maka kuman penyebabnya

sama dengan kuman penyebab infeksi primer di traktus urinarius yaitu

golongan kuman coliform negatif. E coli merupakan penyebab tersering

menimbulkan sepsis. Kelainan urologi yang sering menimbulkan urosepsis

adalah batu saluran kemih, hyperplasia prostat, dan keganasan saluran

kemih yang menyebabkan hidronefrosis dan bahkan pyelonefrosis.2

D. PATOFISIOLOGIPatogenesis dari gejala klinis urosepsis adalah akibat dari masuknya

endotoksin, suatu komponen lipopolisakarida dari dinding sel bakteri

kedalam sirkulasi darah. Dengan adanya endotoksin tersebut memacu

terjadinya rangkaian septic cascade. Keadaan ini menimbulkan sindroma

respon inflamasi sistemik atau systemic inflammatori response syndrome.

Dikatakan SIRS jika terdapat paling sedikit dua dari beberapa kriteria

berikut:3,4

1. Suhu tubuh > 38ºC atau <36ºC

2. Denyut nadi > 90

3. Frekuensi nafas >20 atau PaCO2 <32

5

4. Leukosit darah >12000 atau <4000/dL atau >10% bentuk leukosit

muda

Dikatakan sepsis jika didapatkan SIRS dengan tanda infeksi dan

sepsis berat jika disertai dengan hipotensi (sistole <90mmHg), atau

terdapat disfungsi organ, atau hipoperfusi (terdapat salah satu kondisi

berikut, yaitu hipoksemia, peningkatan asam laktat, atau oliguria). Derajat

sepsis paling berat adalah syok septic yaitu sepsis yang disertai dengan

hipotensi dan hipoperfusi.

Adapun yang berperan dalam ISK adalah12

Mekanisme Pertahanan Host

Saluran kemih yang normal umumnya resisten terhadap invasi oleh bakteri

dan efisien dengan cepat menghilangkan mikroorganisme yang mencapai

kandung kemih.Urin dalam keadaan normal mampu menghambat dan

membunuh mikroorganisme. Faktor-faktor yang dianggap bertanggung jawab

termasuk pH rendah, ekstrem diosmolalitas, konsentrasi urea tinggi, dan

tingginya konsentrasi asam organik. Pertumbuhan bakteri pada laki-laki

terhambat oleh sekresi pada prostat. Adanyabakteri di dalam kandung kemih

merangsang berkemih, dengan diuresis meningkat dan efisien pengosongan

kandung kemih. Faktor-faktor ini sangat penting dalam mencegah inisiasi dan

pencegahan infeksi kandung kemih. Pasien yang tidak mampu untuk

membuang urin sepenuhnya berada pada risiko lebih besar untuk mengalami

infeksi. Selain itu, pasien dengan jumlah urin sisa lebih sedikit dalam kandung

kemih mereka menanggapi dengan kurang menyenangkan dibandingkan

dengan pasien yang dapat mengosongkan kandung kemih mereka

sepenuhnya. Salah satu faktor virulensi penting dari bakteri adalah

kemampuan mereka untuk masuk ke sel epitelkemih, sehingga Kolonisasi

kemih saluran, infeksi kandung kemih, dan faktor pyelonephritis(Dipiro,

2005).Faktor lain yang mungkin mencegah masuknya bakteri adalah

imunoglobulin(Ig) G dan A. Peran Igs dalam mencegah infeksi kandung

kemih kurang jelas. Setelah bakteri benar-benar telah menginvasi mukosa

6

kandung kemih, respon peradangan dirangsang dengan mobilisasi

polymorphonuclear leukosit (PMNs) dan fagositosis yang dihasilkan PMNs.

PMNs adalah terutama bertanggung jawab untuk membatasi invasi jaringan

dan mengendalikan penyebaran infeksi pada kandung kemih dan

ginjal.Faktor-faktor yang mungkin memainkan peran dalam pencegahan UTI

adalah kehadiran Lactobacillus dalam vagina flora dan estrogen. Pada wanita

premenopause, estrogen mendukung pertumbuhan laktobasilus, yang

menghasilkan asam laktat untuk membantu mempertahankan pH vagina

yang rendah, sehingga mencegah kolonisasi E. Coli di vagina. Yang dapat di

gunakan Spermisida, β-laktamantimikroba digunakan, estrogen tingkat

rendah. 12

Faktor Virulensi Bakteri

Organisme patogen memiliki perbedaan derajat patogenisitas (virulensi), yang

berperan dalam pengembangan dan beratnya infeksi. Bakteri yang masuk

epitel saluran kemih terkait dengan kolonisasi dan infeksi. Mekanisme adhesi

bakteri gram negatif, terutama E.coli, berkaitan dengan bakteri fimbriae ini

fimbriae adalah komponen glikolipid pada sel epitel spesifik. Jenis yang paling

umum dari fimbriae adalah tipe 1, yang mengikat residu mannose dalam

glikoprotein. Glikosaminoglikan dan Tamm- protein Horsfallkaya residu

mannose yang berisi tipe 1 fimbriae. Selain itu sekretori IgA antibodi

mengandung reseptor untuk tipe 1 fimbriae, yang memudahkan fagositosis,

tetapi mereka bukan reseptor untuk fimbriae P. faktor virulensi lainnya adalah

produksi hemolisin dan aerobactin. hemolisin adalah protein yang diproduksi

oleh bakterisitotoksik menyebabkan lisis berbagai sel, termasuk eritrosit, dan

monosit. E. coli dan bakteri gram negatif lainnya membutuhkan besi untuk

metabolisme aerobik.Aerobactin memfasilitasi mengikat dan menyerap zat

besi oleh E. coli, namun, makna dari patogenesis UTI masih belum

diketahui.12

E. DIAGNOSIS10

Untuk menegakkan diagnosis suatu urosepsis harus dibuktikan bahwa

bakteri yang beredar didalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri

7

yang ada dalam urin (kutur urin). Secara umum dikatakan urosepsis

merupakan komplikasi dari beberapa situasi antara lain:

1. tindakan instrumentasi pada traktus genitourinaria

2. abses renal

3. pielonefritis akut

4. Infeksi akibat obstruksi saluran kemih atau pasien dengan

gangguan kekebalan imunitas

5. bakteriuri akibat pemasangan kateter pada obstruksi dan pasien

dengan gangguan kekebalan imunitas.

Selain itu, dilakukan pemeriksaan untuk mencari sumber infeksi dan

akibat dari kelainan yang ditimbulkan pada beberapa organ. Segera

dilakukan pemeriksaan yang meliputi laboratorium, dan pencitraan.

F. PENATALAKSANAAN 10

Penanganan urosepsis harus dilakukan secara komprehensif dan

ditujukan terhadap:

Penanganan infeksi yang meliputi eradikasi kuman penyebab

infeksi serta menghilangkan sumber infeksi

Akibat dari infeksi yaitu SIRS, syok septic atau disfungsi multiorgan

Toksin atau mediator yang dikeluarkan oleh bakteri

Tindakan umum

– Tegakkan diagnosis : gejala dan tanda serta laboratorium

penunjang. Singkirkan penyebab lain seperti hipovolemia, perdarahan,

gangguan jantung, anafilaktik dll.

– Terapi antibiotika adekuat sesuai kultur darah dan urin serta

fungsi ginjal

– Pemberian cairan intravena & agen vasoaktif (dopamin dan

dobutamin)

– Pasang alat monitoring cairan : CVP atau Swan Ganz

kateter, kateter urin

– Suplementasi O2 dengan atau tanpa ventilator

8

Tindakan khusus urologi :

– Drainase semua obstruksi

– Pengangkatan benda asing seperti kateter atau batu.3

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Johnson. CC, MD. Definitions, Classification and Clinical

Presentation of Urinary Tract Infections. Med. Clin of North Am

1991; 75:2. 241-52.

2. Smyth EG, O'Connell N, Complicated urinary tract infection. Drugs

& Therapy Perspectives 1998; 11(1): 63-6.)

3. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of

sepsis. N Engl J Med 2003;348(2):138-50.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519925

4. Rosser CJ, Bare RL, Meredith JW. Urinary tract infections in the

critically ill patient with a urinary catheter. Am J Surg

1999;177(4):287-90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10326844

5. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of

sepsis in the United States from 1979through 2000. N Engl J Med

2003;348(16):1546-54.

6. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B; EPISEPSIS Study

Group. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome

of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med

2004;30(4):580-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14997295.

7. Mangatas AM, Ketut suwitra, 2004 . Diagnosis Dan Penatalaksanaan

Infeksi Saluran Kemih Terkomplikasi , available at

http://www.dexamedica.com/test/htdoes/dexamedica/article_files/isk.pdf  

8. Price, S. Anderson. Lorraine McCathy Wilson. 1994. Patofisiologis Konsep

KlinisProses-Proses Penyakit  , edisi ke empat, diterjemahkan oleh Peter

Anigrah.Jakarta: EGC

9. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. General

guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the

treatment of urinary tract infection. Clin Inf Dis 1992 (15) : S216-27.

10

10.Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel

B (ed). European Association of Urology : Guidelines on Urinary

and Male Genital Tract Infections. 2001.

11.Concencus Conference Criteria Defining Sepsis dalam Lazaron V

dan Barke RS. Urol Clin of N Am, 1999, 26, hal 688

12.Dipiro, Joseph T (editor), 2005 Pharmacotherapy: A Pathophisiology

approach, 3 rd   Edition , McGraw Hill, New York

13.Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA,

Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and

guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/

SCCM Consensus Conference Committee. American College of

Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest

1992;101(6):1644-55.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1303622

11

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama :Tn. AM

Umur : 50 tahun

No. RMK : 708439

Bangsa : Indonesia

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI

Alamat : Kompleks TNI AU No.7

MRS :

II. ANAMNESIS1. Keluhan Utama : nyeri pinggang

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan penderita batu ginjal dan telah dilakukan

operasi pengeluaran batu kandung kemih, dalam pemeriksaan lab

didapatkan pasien juga menyandang penyakit kencing manis dan

gagal ginjal kronis. Pada pasien ini sempat dilakukan penundaan

operasi sebelum gula darah pasien terkontrol dan mendapatkan

perawatan di penyakit dalam.

Sebelumnya, pasien mengeluhkan adanya nyeri pinggang

sebelah kanan dan kiri sejak ± 6 bulan yll. Nyeri pinggang yang

dirasakan hilang timbul, jika diolesi dengan obat nyeri keluhan

menghilang, namun kemudian muncul kembali. Pada saat bulan

puasa kemarin, pasien sempat meminum obat “Batugen” yang

dibelinya sendiri di apotik dan keluar batu kecil-kecil saat pipis serta

warna kencingnya berubah kemerahan, namun hanya berlangsung 1

hari namun pasien tidak memeriksakannya ke dokter.

Pada 1 minggu setelah lebaran, pasien pergi ke RS Sumitro

dikarenakan demam selama >7hari dan dilakukan rawat inap, oleh

dokter di RS tersebut dikatakan pasien mengalami infeksi. Di RS 12

tersebut dilakukan pemeriksaan USG dan dikatakan hasilnya ada

batu di kedua ginjal dan di rujuk ke RS Haji oleh karena fasilitas yang

tidak memadai. Keluhan lain berupa kencing yang berwarna keruh

seperti susu ± 1 bulan yll dan nyeri setiap selesai berkemih. Pasien

mengaku jika BAK jumlahnya banyak dan tidak pernah mengalami

bengkak pada kakinya.

Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis sejak 2 tahun

yll, namun pasien tidak pernah memeriksakannya ke dokter. Dalam 3

bulan terakhir pasien merasa lebih banyak makan, sering kencing

dan sering merasa ingin minum, mengalami penurunan badan dan

merasa lemah, nyeri pada dada disangkal, gatal disangkal, mata

kabur disangkal, aktivitas seksual menurun disangkal dan rasa tebal

maupun kesemutan pada anggota badan disangkal, jika luka lama

sembuhnya disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit serupa (-), HT (-), DM (+), alergi (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit serupa (-), HT (-), DM (-), alergi (-)

5. Riwayat Sosial :

Pasien memiliki kebiasaan meminum kopi ±2 gelas per hari,

senang minum yang manis-manis, serta merokok ±1 pak/hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Jumat, 19 September 2015)A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Tampak sakit berat

2. Berat badan: 65kg ; tinggi badan 180 cm; IMT=68/(1,802)= 20

berat badan normal

3. Kesadaran : Composmentis, GCS : 4-5-6

4. Tanda Vital

Tekanan darah: 120/70

Respirasi rate : 20 x/menit

Nadi : 78 x/menit

13

Suhu : 36,5 oC

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher

K/L : a/i/c/d -/-/-/-, pemb. KGB -/-

C. Pemeriksaan Thoraks

Paru

Inspeksi : pola napas reguler, retraksi (-)

Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, Fremitus vokal

simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor (+/+), nyeri ketuk tidak ada

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus dan pulsasi tidak tampak

Palpasi : Iktus tidak kuat angkat, Thrill (-)

Perkusi : batas jantung dbn

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

D. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : flat

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : supel, Hepar, lien, massa tidak teraba, nyeri tekan(-)

Perkusi : Timpani

E. Pemeriksaan Ekstremitas

HKM +/+, edema -/-, CRT <2 det.

F. Status Urologi

Flank

Dressing (+) flank (S), rembesan darah (-)

VUkosong, produks urin 300cc/ 24 jam

Genitalia Eksterna

Penis: dbn

Testis: dbn

Skrotum: dbn

RT

BCR +

14

Tonus spinchter animenjepit kuat

Mass (-)

Prostat: dbn

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Kamis, 17 September 2015 )Hb: 11,6 g/dl

Lekosit: 17. 460/mm3

Hct: 35,8 %

Trombosit: 556.000/mm3

GDA: 70 mg/dl

HbA1c: 8,2%

V. PROBLEM LISTPost pyelolitotomi hari ke-9

Batu ren (D)

Lekositosis

DM type II

CKD

VI. ASSESMENTPost pyelolitotomi (S) hari ke-9 + DJ stent (S)+ batu ren (D)+ DM type

II+ CKD

VII. PLANNINGDiagnosis (-)

TerapiDiet TKTP

IVFD PZ 1000 cc/24 jam

Inj. Cefotaxime 2x1

Inj. Metronidazole 3x1

Inj. Kalnex 3x1

Inj. Antrain 3x115

MonitoringKeluhan pasien

TTV

Bekas jahitan

Input dan output cairan

DL

BUN, SC

GDA

Edukasi Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang di

deritanya yaitu adanya batu pada kedua ginjalnya.

Menjelaskan kepada pasien mengenai kemungkinan

penyebab penyakitnya tersebut.

Menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan operasi yang

akan dilakukan.

Menjelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan apa saja

yang akan dilakukan.

Menjelaskan kepada pasien mengenai komplikasi yang

mungkin terjadi pada saat dilakukan tidakan operasi.

Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga pola hidup yang

sehat.

Menjelaskan kepada pasien mengenai prognosis dari

penyakitnya tersebut.

VIII. PROGNOSISDubia ad malam

16