UROLITIASIS

UROLITIASIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN UROLITIASIS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi pengertian

Urolitiasis adalah pembentukan batu didalam saluran kemih.

Batu saluran kemih adalah keadaan tidak normal di dalam ginjal, mengandung komponen kristal dan matriks organik yang secara khas dijumpai di kaliks atau pelvis dan bila akan keluar dapat berhenti di ureter/kandung kemih.

2. Epidemiologi

Di negara yang sedang berkembang insidennya rendah

Negara yang sedang berkembang batu saluran kemih atas > saluran kemih bawah.

3. Penyebab

a. Gangguan aliran air kemih

Fimosis

Striktur meatas

Hipertrofi prostat

Refluks visiko ureteral

Ureterokele

Konstruksi hubungan ureteropelvik

b. Gangguan metabolisme

Hiperparatiroidisme

Hiperuresemia

HIperkalsiuria

c. Infeksi saluran kemih oleh miroorganisme berdaya membuat urease

d. Dehidrasi ( kurang minum, suhu lingkungan tinggi

e. Benda asing

Pemasangan kateter, telor sistosoma

f. Jaringan mati (Nekrosis papil)

g. Multifaktor

Anak di negara berkembang

Penderita multitrauma

h. Peningkatan substansi tertentu

Seperti : kalsium, oxalat

i. Defisiensi substansi tertentu

Seperti : sitrat

j. Periode imobilisasi yang lama

4. Fatofisiologis

Terdapat tiga teori yang menyatakan tentang terbentuknya batu pada saluran kemih, diantaranya yaitu :

a) Teori inti (nukleus) : kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi.

b) Teori matrix : matrix organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin yang memberikan kemungkinan pengendapan kristal.

c) Teori inhibitor kristalisasi : beberapa substansi dalam urin menghambat terjadi kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya krislisasi.

Adapun faktor-faktor risiko yang mempengaruhi pembentukan batu pada saluran kemih, diantaranya yaitu :

a) Hiperkalsiuria

Hiperkalsiuria idiopatik meliputi hiperkalsiuria yang terdiri dari 3 bentuk yaitu :

1) Hiperkalsiuria absorptif; ditandai oleh adanya kenaikan absorpsi kalsium dari lumen usus, kejadian ini paling banyak dijumpai.

2) Hiperkalsiuria puasa ; ditandai dengan adanya kelebihan kalsium, diduga berasal dari tulang.

3) Hiperkalsiuria ; yang diakibatkan kelainan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal.

b) Hiperoksaluria

Merupakan kenaikan ekstensi oksalat diatas normal (< 45mg/hari).

c) Hiperurikosuria

Merupakan suatu peningkatan asam urat air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium.

d) Hipositraturia

Merupakan penurunan eksresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih, khususnya sitrat merupakan mekanisme lain timbulnya batu ginjal.

e) Penurunan jumlah air kemih

Keadaan ini biasanya disebabkan masukan cairan sedikit yang selanjutnya dapat menimbulkan batu dengan peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air kemih.

f) Faktor diit

Faktor diit dapat berperan penting dalam mengawali pembentukan batu, misalnya diit tinggi kalsium, diit tinggi purin, tinggi oksalat dapat mempermudah pembentukan batu saluran kemih.

Adanya berbagai faktor tersebut diatas akan menyebabkan pengendapan partikel-partikel jenuh (kristal dan matriks) dalam nukleus (inti batu) yang selanjutnya akan mengakibatkan kelainan kristaluria dan pertumbuhan kristal dan dapat mengakibatkan terbentuknya batu pada saluran kemih. Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih adalah retensi urine, nyeri saat kencing, perasaan tidak enak saat kencing, kencing tiba-tiba berhenti dan nyeri pinggang. Manifestasi infeksi beruap panas saat kencing, kencing bercampur darah. Obstruksi saluran kemih yang tidak mendapatkan penanganan dapat menyebabkan terjadi komplikasi yaitu hidronefrosis, sednagkan infeksi akan menyebabkan terjadinya komplikasi yaitu pielonefritis, urosepsis, dan pada akhirnya menyebabkan terjadinya kerusakan fungsi ginjal yang permanen (gagal ginjal).

5. Gejala klinis :

a. Batu dalam piala ginjal :

Nyeri dalam dan terus menerus diarea kostovertebral dan muncul muntah-muntah. Diare dan ketidaknyaman abdominal.

b. Batu dalam ureter

Nyeri yang luar biasa, akut dan menyebar ke pahak dan genitalia pasien sering ingin berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu.

c. Batu dalam kandung kemih

Gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi fraktus urinarius dan hematuri

Bila batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih, akan terjadi infeksi berhubungan dengan adanya batu; maka kondisi ini jauh lebih serius disertai sepsis yang mengancam kehidupan pasih

6. Pemeriksaan diagnostik penunjang

a) Pemeriksaan lab:

UL (kalsium oksalat, fosfat), DL

BUN SC

Urine cultur

URIC Acid

b. Radiologi

USG abdomen

BOF

Pielografi intravena

Sistoskopi

Pielografi retrograd

7. Therapi

Analgetik

Adequat hydrasi

Pembedahan

Observasi urinalisis

Antibiotik diindikasi untuk pielonefritis atau ISK

8. Penatalaksanaan umum

Mengurangi nyeri

Pengangkatan batu

Terapi nutrisi dan medikasi

Litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal

Metode endourologi pengangkatan batu

Uretriskopi

Pelarutan batu

Pengangkatan batu (pembedahan)

B. Konsep Dasar Askep

1. Pengkajian

a. Data Subyektif :

Pekerjaan monoton dengan lingkungan bersuhu tinggi

Nyeri kolik

Riwayat ISK kronis

Kencing berdarah

Perubahan pola berkemih

Mual, muntah

Demam

Riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout

Riwayat penyakit sebelumnya: gangguan metabolisme kalsium, bedah abdomen

Penggunaan obat antibiotika, antihipertensi, alupurionol, natrium bicarbonat, fisfat, tiazid, vitamin, kalsium yang berlebihan.

Diare

Tidak minum air dengan cukup

Pola makan tinggi purin, kalsium dan atau fosfat

Riwayat penggunaan/minum alkohol

b. Data obyektif :

Keterbatasan aktivitas/imobilisasi karena kondisi sebelumnya (contohnya: cedera medula spinalis, penyakit yang tidak sembuh)

Tekanan darah meningkat, nadi meningkat, nadi meningkat

Kulit pucat

Kencing bercampur darah

Muntah

Nyeri tekan abdoment

Distensi abdominal: tidak ada bising usus

Menggigil

Diare

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi/dorongan kontruksi ureteral

b. Perubahan pola eleminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik inflamasi stimulasi kandung kemih oleh batu, tritasi ginjal/ureter.

c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang mengingat, salah mempretasi informasi, tidak mengenal informasi

d. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan.

Faktor risiko : mual, muntah (iritasi saraf 26 abdominal dan kolik uretra), diurisis pasca obstruksi, odema.

e. Resiko tinggi terhadap infeksi

Faktor resiko : kateter, trauma jaringan

f. Risiko perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Faktor resiko Mual, muntah, nyeri.

g. PK: Anemi

h. PK: sepsis

3. Intervensi Rasional

a. Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi uretral

Hasil yang diharapkan :

Melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol

Tampak rileks, mampu tidur/istirahat dengan tepat

Tindakan/intervensi mandiri

1) Catat lokasi, lamanya intensitis (skala 0-10) dan penyebaran. Perhatikan tanda-tanda non verbal

Rasional :

Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan kalkulus. Nyeri panggul sering menyebar ke punggung, lipat paha genitalia sehubungan dengan proksimitas saraf pleksus dan pembuluh darah yang menyuplai area lain. Nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetuskan ketakutan, gelbah, ansietas berat.

2) Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan ke staf terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeri.

Rasional :

Memberi kesempatan untuk pemberian analgesi sesuai waktu (membantu dalam meningkatkan kemampuan koping pasien dan dapat menurunkan ansietas) dan mewaspadakan staf akan kemungkinan lewatnya batu/terjadi komplikasi. Penghentian tiba-tiba nyeri biasanya menunjukkan lewatnya batu.

3) Berikan tindakan nyaman, contoh, pijatan punggung, lingkungan istirahat.

Rasional :

Meningkat relaksasi, menurunnya tegangan otot dan meningkatkan koping.

4) Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus, bimbingan imajinasi dan aktivitas terapeutik

Rasional :

Mengarahkan kembali perhatian dan membantu dalam relaksasi otot.

5) Dorong/bantu dengan ambulasi sering sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 lt/hari dalam toleransi jantung

Rasional :

Hidrasi kuat meningkatkan lewatnya batu, mencegah statis urine dan membantu mencegah pembentukan batu selanjutnya.

6) Perhatikan keluhan peningkatan/menetapnya nyeri abdomen

Rasional :

Obstruksi lengkap ureter dapat menyebabkan perforasi dan ekstravasasi urine ke dalam area perinenal ini membutuhkan kedaruratan bedah akut.

Tindakan kolaborasi :

1) Berikan obat sesuai indikasi

Narkotik, cth neperidin (demerol), morfin

Rasional :

Biasanya diberikan selama episode akut untuk menurunkan kolik uretral dan meningkatkan relakasi otot/ mental.

2) Antispasmatik. Contoh flavoksat (uripas), oksibutin (ditropan)

Rasional :

Menurunkan refleks spasme dapat menurunkan kolik dan nyeri.

3) Kontiko steroid

Rasional :

Mungkin digunakan untuk menurunkan edema jaringan untuk membantu gerakan batu.

4) Berikan kompres hangat pada punggung

Rasional : menghilangkan tegangan otot dan dapat menurunkan refleks spasme.

5) Pertahankan patensi kateter bila digunakan

Rasional : Mencegah stasis/retensi urine menurunkan resiko peningkatan tekanan ginjal dan infeksi.

b. Perubahan pola eleminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik, inflamasi, stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal/urutera.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi berkemih dengan jumlah normal dan pola biasanya.

Tindakan/intervensi

Mandiri :

1) Awasi pemasukan dan pengeluaran dan karakteristik urine

Rasional :

Memberikan informasi tetang fungsi ginjal dan adanya komplikasi.

Contoh: infeksi dan perdarahan. Perdarahan dapat mengindikasikan peningkatan onstruksi atau iritasi ureter.

Catatan: pedarahan, sehubungan dengan ulaserasi ureter jarang.

2) Tindakan pola berkemih normal pasien dan perhatikan variasi

Rasional : kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas saraf, yang menyebabkan sensai kebutuhan berkemih segera.

Biasanya frekuensi dan urgensi meningkat bila kalkulus mendekati pertemuan uretrovesikal.

3) Dorong meningkatkan pemasukan cairan

Rasional :

Peningkatan hidarsi membilas bakteri darah, dan debris dan dapat membantu lewatnya batu.

4) Periksa semua urine, catat adanya kelauran batu dan kirim ke laboratorium untuk analisa

Rasional :

Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi.

5) Selidiki keluhan kandungkemih penuh palpasi untuk distensi suprapubik adanya edema periorbital/ tergantung.

Rasional :

Retensi urine dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan (kandung kemih atau ginjal) dan potensial resiko infeksi gagal ginjal.

6) Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran.

Rasional :

Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksin pada SSP.

Kolaborasi :

1) Awasi pemeriksaan laboratorium, conroh elektrolit, BUN, kreatinin.

Rasional :

Peningkatan BUN, kreatinin dan elektrolit mengindikasiakn disfungsi ginjal.

2) Ambil urine untuk kultur dan sentivitas

Rasional :

Menentukan adnaya ISK, yang menyebabkan/gejala komplikasi.


4) Pertahankan palensi kateter tak menetap (inreteral, uretral, atau nefrostomi) bila menggunakan.

Rasional : mungkin diperlukan untuk membantu aliran urine/mencegah retensi dan komplikasi. Catatan: selang mungkin terhambat oleh fragmen batu.

5) Irigasi dan asam atau larutan alkalin sesuai indikasi

Rasional : mengubah Ph urine dapat membantu pelarutan batu dan mencegah pembentukan batu selanjutnya.

6) Siapkan pasien/bantu untuk prosedur endoskopi

Contoh : prosedur basket

Rasional : kalkulus pada ureter distal dan tengah mungkin digerakan oleh sistoskop endoskopi dengan penangkapan batu dalam kantung kateter

7) Stents ureteral

Rasional : kateter diposisikan diatas batu untuk meningkatkan dilatasi uretra/lewatnya batu. Irigasi kontinu atau intermiten dapat dilakukan untuk membilas uretes dan mempertahankan PH urine.

8) Pielolitotomi terbuka atau perkutaneus, nefrolitotomi, ureterolitotomi.

Rasional : pembedahan mungkin perlu untuk membuang batu yang terlalu besar untuk melewatu ureter.

9) Litotripsi obstrasonik perkuteneus

Rasional : tindakan gelombang syok muasif untuk batu pelvik/kaliks ginjal atau yreter atas.

10) Litotripsi gelombang syok ekstrakorporeal (extracorporeal shockwave litotripsi/ESWL)

Rasional :

Prosedur non invasif dimana batu ginjal dihancurkan dengan syok gelombang dari luar tubuh

c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

Faktor risiko : mual, muntah (iritasi saraf abdominal dan kolik uretra), diuresis pasca obstruksi.


Mempertahankan keseimbangan cairan yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital sign dan berat badan dalam rentang normal, nadi perifer normal membran mukosa lembab, turgor kulit baik.

Tindakan/intervensi :

Mandiri :

1) Awasi pemasukan dan pengeluaran

Rasional : membandingkan keluaran aktual dan yang diantisipasi membantu dalam evaluasi adanya/dedrajat statis/kerusakan ginjal.

Catatan : kerusakan fungsi ginjal dan penurunan haluaran urine dapat mengakibatkan volume sirkulasi lebih tinggi dengan tanda/gejala GGK.

2) Catat insiden muntah, diare. Perhatikan karakteristik dan frekuensi muntah, diare, juga kejadian yang menyertai atau mencetuskan.

Rasional : mual/muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka pada kedua ginjal dan lambung. Pencatatan dapat membantu mengesampingkan kejadian abdominal lain yang menyebabkan nyeri/menunjukkan kalkulus

3) Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3-4L/hari dalam toleransi jantung.

Rasional :

Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostasis juga tindakan mencuci yang dapat membilas batu keluar. Dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit dapat terjadi sekunder terhadap kehilangan caira berlebihan (muntah dan diare).

4) Awasi tanda vital, evaluasi nadi, pengisiankapiler, turgor, kulit dan membran mukosa.

Rasional :

Indikator hidrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi. Catatan peningkatan LFG merangsang produksi renin yang bekerja untuk meningkat TD dalam upaya untuk meningkat aliran darah ginjal.

5) Timbang berat badan tiap hari

Rasional :

Peningkatan BB yang cepat mungkin berhubungan dengan retensi.

Tindakan kolaborasi

1) Awasi HB/Ht, elektrolit

Rasional : mengkaji hidrasi dan keefektifan/kebutuhan intervensi.

2) Berikan cairan

Rasional : mempertahankan volume sirkulasi (bila pemasukan oral tidak cukup) meningkatkan fungsi ginjal.

3) Berikan diet tepat, cairan jernih, makanan lembut sesuai toleransi

Rasional : makanan mudah cerna menurunkan aktivitas QI/iritasi dan membantu mempertahankan cairan dan keseimbangan nutrisi.


d. Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajar)

Tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi, tidak mengenal sumberinformasi.


Menyatakan pemahaman proses penyakit.

Menghubungkan gejala dengan faktor penyebab

Melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan.

Tindakan mandiri :

1) Kaji ulang proses penyakit dan harapan masa datang

Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi.

2) Tekankan pentingnya peningkatan pemasukan cairan. Contoh 3-4 L/hr atau 6-8 gelas/hr.

Dorong pasien untuk melaporkan mulut kering, diuresis berlebihan/berkeringat dan untuk meningkatkan pemasukan cairan baik bila haus atau tidak.

Rasional :

Pembilasan sistem ginjal menurunkan kesempatan statis ginjal dan pembentukan batu. Peningkatan kehilangan cairan/dehidrasi memerlukan pemasukan tambahan dalam kebutuhan sehari-hari.

3) Kaji ulang program diet, sesuai individual

Rasional :

Diet tergantung pada tipe batu pemahaman alasan pembatasan memberikan kesempatan pada pasien membuat pilihan informasi, meningkatkan kerjasama dalam program dan dapat mencegah kekambuhan.

4) Diet tendah purin, contoh membatasi daging berlemak, kalkun, tumbuhan polong, gandum, alkohol, gandum, alkohol.

Rasional :

Menurunkan pemasukan oral terhadap prokusor asam urat.

5) Diet rendah kalsium, contoh membatasi susu, keju, sayur berdaun hijau yogurt.

Rasional : menurunkan resiko pembentukan batu kalsium.

6) Diet rendah oksalat, contoh pembatasan coklat, minuman mengandung kafein, bit, bayam.

Rasional : menurunkan pembentukan batu kalsium oksalat.

7) Diet rendah kalsium/fosfat dengan jeli karbonat aluminium 30-40 ml, 30 meniti/jam.

Rasional : mencegah kalkulus fosfat dengan membentuk presipitat yang tak larut dalam traktus, GI, mengurangi beban netron ginjal juga efektif melawan bentuk kalkulus kalsium lain. Catatan : dapat menyebabkan konstipasi.

8) Diskusikan program obat-obatan, hindari obat yang dijual bebas dan membaca semua label produk/kandungan dalam makanan.

Rasional : obat-obatan diberikan untuk mengasamkan atau mengalkalikan urine tergantung pada penyebab dasar pembentukan batu. Makan produk yang mengandung bahan yang dikontraindikasikan secara individu (contoh : kalsium, fosfat) potensial pembentukan obat ulang.

9) Mendengar dengan aktif tentang program terapi/perubahan pola hidup melalui perasaan dan meningkatkan rasa kontrol terhadap apa yang terjadi.

10) Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik. Contoh nyeri berulang, hematuria, oliguria.

Rasional : dengan meningkatan kemungkinan berulangnya batu, intervensi segera dapat mencegah komplikasi seirus.

11) Tunjukan perawatan yang tepat terhadap insisi/kateter bila ada.

Rasional :

Meningkatkan kemampuan perawatan diri dan kemandirian.

e. Risiko tinggi terhadap infeksi

Faktor resiko : kateter, trauma jaringan.


Pasien tidak mengalami infeksi.

Tindakan mandiri:

1) Pertahankan sistem kateter steril, berikan perawatan cateter regular dengan sabun dan air. Berikan salep antibiotika disekitar sisi kateter.

Rasional : mencegah pemasukan bakteri dan infeksi/ sepsis lanjut.

2) Ambulasi dengan kantung drainase dependen.

Rasional :

Menghindari refleks balik urine, yang dapat memasukan bakteri kedalam kandung kemih.

3) Awasi tanda vital, perhatikan demam ringan, menggigil, nadi, dan pernafasan cepat, gelisah, peka, disorientasi.

Tindakan kolabratif:

1) Berikan antibiotika sesuai indikasi.

f. Risiko perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah

Hasil yang diharapkan: mual, muntah hilang.

Tindakan mandiri

1) Konsul tentang kesukaan / ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan distres, jadwal makan yang disukai.

Rasional: melibatkan pasien dalam perencanaan memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.

2) Berikan suasana menyenangkan pada saat makan , hilangkan rangsangan berbau

Rasional: Untuk meningkatkan nafsu/menurunkan mual.

3) Tawarkan minuman sesudah saat makan bila toleran

Rasional : Dapat mengurangi mual dan mengilangkan gangguan GI

4) Berikan kebersihan oral sebelum makan

Rasional:Mulut yang bersih, Meningkatkan nafsu makan

5) Kolaborasi dalam konsultasi dangan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi

Rasional: Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual yang paling tepat.

WOC

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. (2001). Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. (2002). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth (Edisi Kedelapan). Volume 2. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. (2006). Patofisiologi. Volume 2. Jakarta: EGC.

Doenges, Marillyn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Guyton & Hall. (2002). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC.

Faktor etiologi

Faktor predisposisi

Urolitiasis

Resti perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Risiko kekurangan volume cairan

Diare

PK Sepsis

PK Anemi

Hematuria

Menurun-nya fungsi ginjal

Iskemia

Nyeri

Mual, muntah

Refleks reno-intestinal + proximili Anatomik

Distensi

Meningkatkan akumulasi cairan interstisiil

Resti pengulangan episode urolitiasis

Therapi

Defisit pengetahuan

Compen-sated

Hipereksia

Pyrogen

Meningkatnya aktifitas pertahanan

Uncompen-sated

Nyeri

Hematuria

Infeksi

Discontinuitas jaringan lokal

Blader

Kerusakan pembuluh darah

Iritasi mukosa blader

Hambatan saluran urine

Hidrorefrosis

Regurgitasi urine ke pelvic renal

Perubahan pola eleminasi

Tekanan darah tinggi

Aktivitas RA

GFR menurun

Peningkatan permiabilitas kapiler renal

Ureter

Oliguria/ anuria

Obstruksi

Iritasi lumen uretra

Pelvic Renal

Meningkatkan tekanan darah hidrostatik

Gagal Ginjal

Documents

UROLITIASIS