27
1. Definicija, značaj i zadatak urgentne medicine Savremeni način života, u kome razvoj industrije i saobraćaja igraju značajnu ulogu, stalno dovode do porasta broja saobraćajnih nesreća i drugih povreda. Zbog toga broj hinih slučajeva koji traži neodložno medicinsku omoć stalno raste. Urgentna medicina se isključivo bavi hitnim stanjima, bolestima ili povredama koje ugrožavaju životne funkcije ljudskog organizma. Pripada svim medicinskim naukama, jer u svakoj medicinskoj grani ima hitnih slučajeva. Koristi metode svih grana medicine, premda se najviše oslanje na hirurgiju, obzirom na najvišu zastupljenost hirurških bolesti i povreda. Djelovanje urgentne medicine djeluje od momenta nastanke hitne i po život opasne povrede do prijema bolesnika u bolničku ustanovu, odnosno do prestanka životne ugroženosti. Da bi se svakom povrijeđenom ili oboljelom pružila pružila prava medicinska pomoć u pravo vrijeme, potrebno je službu urgentne medicine dobro organizovati. Ovaj organizacijski dio obuhvata za bolesnika i spasioca najbolji i najlakši način organizovanja hitne službe, koja obezbjeđuje pomoć u pravo vrijeme i na pravom mjestu. 2. Podjela urgentne medicine Pružanje najranije pomoći povrijeđenom ili oboljelom najčešće je u rukama laika, medicinski neobrazovanih osoba, koje mogu biti donekle osposobljene na kursu prve pomoći. Urgentna medicina se zbog toga dijeli na: prvu pomoć i hitnu medicimsku pomoć. Prva pomoć se pruža na svakom mjestu dok se ne ukaže mogućnost pružanja hitne medicinske pomoći. Prva pomoć se pruža na mjestu gdje se nesreća dogodila. Treba je pružiti uvijek, čak i za kratko vrijeme, a pogotovo na mjestima koja su udaljena od zdravdstvenih ustanova i kada na hitnu medicinsku pomoć treba čekati dugo. Ona se pruža i onda ako je zdravstvena ustanova blizu i to sve dotle dok medicinsko lice ne preuzme povrijeđenog ili oboljelog. Prva pomoć može biti u obliku samopomoći ili u obliku uzajamne pomoći. Samopomoć je pomoć povrijeđenog samom sebi ukoliko je u stanju. Uzajamna pomoć je međusobna pomoć više povrijeđenih od kojih su neki manje ili gotovo nikao povrijeđeni i u stanju su pružiti pomoć više povriđenim. Suština prve pomoć je brzo uspostavljanje životnih funkcija veoma jednostavnim metodama. Za zdravstvene radnike pružanje prve pomoći na svakom mjestu i u svako vrijeme, bez obzira na njihove radne obaveze, predstavlja dodatnu dužnost. Hitna medicinska pomoć je medicinska opskrba povrijeđenog ili oboljelog koju vrši ljekar, odmah poslije pružanja prve medicinske 1

Urgentna Medicina

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Skripta Za Vanredne Ucenike Srednje Medicinske Skole u Tuzli

Citation preview

1. Definicija, znaaj i zadatak urgentne medicine

Savremeni nain ivota, u kome razvoj industrije i saobraaja igraju znaajnu ulogu, stalno dovode do porasta broja saobraajnih nesrea i drugih povreda. Zbog toga broj hinih sluajeva koji trai neodlono medicinsku omo stalno raste. Urgentna medicina se iskljuivo bavi hitnim stanjima, bolestima ili povredama koje ugroavaju ivotne funkcije ljudskog organizma. Pripada svim medicinskim naukama, jer u svakoj medicinskoj grani ima hitnih sluajeva. Koristi metode svih grana medicine, premda se najvie oslanje na hirurgiju, obzirom na najviu zastupljenost hirurkih bolesti i povreda. Djelovanje urgentne medicine djeluje od momenta nastanke hitne i po ivot opasne povrede do prijema bolesnika u bolniku ustanovu, odnosno do prestanka ivotne ugroenosti. Da bi se svakom povrijeenom ili oboljelom pruila pruila prava medicinska pomo u pravo vrijeme, potrebno je slubu urgentne medicine dobro organizovati. Ovaj organizacijski dio obuhvata za bolesnika i spasioca najbolji i najlaki nain organizovanja hitne slube, koja obezbjeuje pomo u pravo vrijeme i na pravom mjestu.

2. Podjela urgentne medicine

Pruanje najranije pomoi povrijeenom ili oboljelom najee je u rukama laika, medicinski neobrazovanih osoba, koje mogu biti donekle osposobljene na kursu prve pomoi. Urgentna medicina se zbog toga dijeli na: prvu pomo i hitnu medicimsku pomo. Prva pomo se prua na svakom mjestu dok se ne ukae mogunost pruanja hitne medicinske pomoi. Prva pomo se prua na mjestu gdje se nesrea dogodila. Treba je pruiti uvijek, ak i za kratko vrijeme, a pogotovo na mjestima koja su udaljena od zdravdstvenih ustanova i kada na hitnu medicinsku pomo treba ekati dugo. Ona se prua i onda ako je zdravstvena ustanova blizu i to sve dotle dok medicinsko lice ne preuzme povrijeenog ili oboljelog. Prva pomo moe biti u obliku samopomoi ili u obliku uzajamne pomoi. Samopomo je pomo povrijeenog samom sebi ukoliko je u stanju. Uzajamna pomo je meusobna pomo vie povrijeenih od kojih su neki manje ili gotovo nikao povrijeeni i u stanju su pruiti pomo vie povrienim. Sutina prve pomo je brzo uspostavljanje ivotnih funkcija veoma jednostavnim metodama. Za zdravstvene radnike pruanje prve pomoi na svakom mjestu i u svako vrijeme, bez obzira na njihove radne obaveze, predstavlja dodatnu dunost.Hitna medicinska pomo je medicinska opskrba povrijeenog ili oboljelog koju vri ljekar, odmah poslije pruanja prve medicinske pomoi, ili ak nezavisno od nje, odmah poslije nastanka hitnog stanja, u uslovima posebne medicinske ustanove prilagoene za pruanje hitne medicinske pomoi, sa svom potrebnom opremom i materijalom. U ratnim uslovima hitna medicinska pomo nosi naziv opte medicinske pomoi, ime se eli istai injenica da pomo prua ljekar opte prakse ili specijalista medicinske grane koja nije hirurka.

3. Okolnosti pod kojim se prua prva pomo

Uslovi pod kojim se prua prva pomo gotovo su uvijek nepodesni. Nesree ne biraju mjesto gdje e se dogoditi. Teke nesree se gotovo u pravilu povezane sa tekim pristupom povrijeenim. esto je potrebno izvlaiti povrijeene iz smrskanih automobila, ispod odrona zemljita i sl. Nedostatak materijala i pomagala je takoe nepovoljna okolnost koja prati nesreu. Spasioc je duan da od prirunih sredstava pravi sredstva za pruanje prve pomoi. Nedostak pomagala ne smije biti opravdanje za proputanje pruanja prve pomoi ili za njeno loe sprovoenje. Svi povrijeeni su uplaeni i zabrinuti za svoje stanje. Razliiti ljudi razliito pokazuju taj strah i razliito doivljavaju svoju povredu. Stvaranje panike nepovoljno djeluje na razvoj situacije i moe dovesti do daljeg povreivanja. Suzbijanjem straha i panike spasioci e sebi obezbijediti uspijean rad.

4. Pristup povrijeenom

Pomo se prua na licu mjesta,tamo gdje se povrijeeni zatekao. Samo u izuzetnim okolnostima, gdje boravak na mjestu nesree znai izlaganje daljnjoj opasnosti, kako za povrijeenog tako i za spasioca, dozvoljeno je povrijeenog izvui u zaklon. Takva su mjesta: otvoreni putevi, prijetnja od obruavanja lavine, vode i sl. Povrijeenom treba prilaziti s desne strane, ako je to ikako mogua. U sluajevima kada je to nemogua, sasvim je pogreno povrijeenog okretati da bi mu se prilo s desne strane, prije nego to se otklone neposredne ivotne opasnosti. Treba izbjegavati svlaenje povrijeenog bez potrebe. Ukoliko postoji potreba za svlaenjem najprije se polazi od zdravih dijelova tijela. Kod izvlaenja povrijeenog voditi rauna koji je najbolji nain izvlaenja s obzirom na njegove povrede.

5. Agonija

Sam naziv agonija znai zapravo predsmrtnu borbu,iako u veini sluajeva nema nikave borbe ili patnje jer mozak umirueg ne dobiva dovoljno kisika, pa nema mogunosti svjesne rakcije. Kod iznenadne smrti, u uslovima unesreenja, agonija moe biti veoma kratka. Meutim, nekada moe biti dugotrajna, i trajati satima, ak i danima. Agonija je jedna od krajnjih faza umiranja. Iskusan posmatra moe lako prepozanati agoniju. Oi su kod pacijenta mutne bez sjaja, upale su, zjenice su uske. Lice je bilijedo, oroeno hladnim i ljepljivim znojem, vrak nosa, uiju, vrhovi prstiju na rukama i nogama su pomodrili, dok su sami prsti izrazito hladni. Kod smrtnika prestaje mimika i lice dobiva smiren izraz, lii na masku. Svijest je poremeena i nastupa pospanost, smrtnik se ne orjentie i ne prepoznaje okolinu. Najvanije promjene pokazuje smrtnik u disanju i radu srca. Disanje je as duboko as povrno sa prekidima. U agoniji pada krvni pritisak i esto se ne moe mjeriti. Srce radi neujednaeno, tonovi su tihi i jedva ujni.

6. Klinika smrt

Konac agonije je smrt tj. prestanak disanja i rada srca. Ova smrt se naziva klinikom smru, jer je organizam kao cjelina u klinikom smislu mrtav, premda pojedina tkiva ostaju u ivotu jo prilino dugo. Svako tkivo i svaki organ ima svoje ivotne rezrvoare i moe produiti ivot nakon opte klinike smrti. Kada prestane disanje i rad srca elije razliitih organa vie ne primaju hranjive sastojke, prije svega kiseonik. Najosjetljivije na nedostatak kiseonika su elije mozga na kojima ve nakon tri do est minuta nastaju teke promjene,koje se ne daju oporaviti. Poslije 3-6 minuta ni najbogatije dovoenje kisika ne moe povratiti u ivot oteene elije mozga. Ostala su tkiva manje osjetljiva, to znai da ponovno uspostavljane rada srca moe vratiti u ivot sve organe osim mozga. Klinika smrt traje najvie 6 minuta. U toku od 6 minuta, ako se ponovo uspostavi srani rad, mogue je povrijeenog iz klinike smrti vratiti u ivot. Ako taj period proe nastupa prava smrt. Klinika smrt u svakom sluaju ne predstavlja konanu smrt, jer kliniki mrtav ovjek moe se vratiti u ivot mjerama oivljavanja, uspostavljanem sranog rada i disanja.

7. Prava smrt

Znaci prave smrti se dijele u dvije grupe. Prvu grupu ine znaci kojim se konstatuje da je prestalo umiranje, da je protekao period klinike smrti i da je nastupila prava smrt. U drugu grupu spadaju dokazi da se radi o leu. Znaci iz prve grupe se smatraju nesigurnim znacima smrti, jer je teko odrediti vrijeme nastanka prave smrti. Nepouzdani znaci smrti su prestanak rada srca, prestanak disanja, koji su trajali due od 6 minuta, jako proirene zjenice koje se skupljaju na svjetlost, mlitavost i deformacija one jabuice koja poslije pritiska prstom, hladnoa, bljedilo, prestanak pulsa... Pouzdani znaci smrti su: zamuene ronjae, pojava mrtvakih mrlja, mrtvaka ukoenost i raspad lea. Dva sata poslije prave smrti dolazi do zamuivanja ronjaa. Poslije 24 sata oko arenice oka se moe vidjeti uta ili smea pruga koja potie od sasuene ronjae. Ovo je pouzdan znak i jedan od najranijih znakova smrti. Prestankom oticanja krvi dolazi do slivanja krvi prema sili tee. Time nasaju mrtvake mrlje na donjim dijelovima tijela. Raspored mrtvakih mrlja zavisi od poloaja lea. Mrtvake mrlje se ponekad vide ak i u agoniji, ali se pouzdano javljaju 20-45 minuta poslije nastupanja prave smrti. Mrtvaka ukoenost je jedan od najsigurnijih znakova smrti. Zapoinje na miiima koji se najvie upotrebljavaju, tako da ve nakon 30 minuta nastupa ukoenost miia srca i dijafragme, 2-4 sata nakon smrti razvija se ukoenos miia lica, vilica i vrata, zatim ukoenost redom zahvata ostale miie. Raspad lea je znak da je sve zavreno. Zavisi od okolne temperature i bre nastaje ako je temperatura via.

8. Kako se konstatuje smrt

Smrt uspostavlja po pravilu mrtvozornik, a to treba da bude ljekar. U bolnicama smrt usposavlja odjeljnski ili deurni ljekar. U slubi urgentne medicine, takoe smrt uspostavlja ljekar iz hitne medicinske pomoi. Meutim u nepristupanim mjestima dugog ekanja na odziv dugog ekanja na odziv organizovane medicinske slube, esto e i ostali zdravstveni radnici biti u prilici da odrede trenutak kada treba prestati sa oivljavanjem. U takivim sluajevima, budui da su granice izmeu ivota, klinike smrti, prave smrti veoma nesigurne, mjere oivljavanja treba uporno nastavljati sve dok se ne pojave jasni i sigurni zanci smrti.

9. Prividna smrt

Kod nekih sluajeva povreivanja i bolesti, osnovne ivotne funkcije, disanje i krvotok, toliko su oslabljene, da se jednostavnim sredstvima u uslovima urgentne medicine ne mogu opaziti. Pri tome se obino javlaju spoljanji znaci koji se podudarju sa nesigurnom znacima smrti: bljedilo, hladnoa, mlitavost miia... U takvim sluajevima govori se o prividnoj smrti. Unesreeni je jo uvijek iv, njegove ivotne funkcije su veoma slabe, ali se on mjerama oivljavanja jo uvijek moe vratiti u ivot. Najvea je greka prividnu smrt proglasiti pravom smrti i prestai s mjerama oivljavanja.

10. Zastoj rada srca, uzroci, dijagnoza, postupak

Prestanak rada srca zani prestanak krvnog otoka, prestanak prenoenja kisika i hranjivih materija do organa i tkiva. Zbog toga najvie strada mozak. Srce moe prestati da radi zbog veoma razliitih uzroka. Stanja koja najee dovode do prestanka rada srca su: infarkt srca, zaepljenje jedne od plunih arterija, suenje ua aorte,srana mana,razne vrste trovanja,ok,poivrede grudnog koa, trbuha, glave...Dijagnoza prestanka rada srca se postavlja na osnovu pulsa i nestanka sranih tonova, po naglo nastaloj sivobijeloj boji unesreenika, blijedim sluzokoama, jakim irenjem zjenica,prestanku disanja i pojavi besvjesnog stanja. Kod zastoja srca ispod pacijenta se hitno uklanjaju svi meki predmeti,podie se vrat rukom postavljenom ispod njega i glava zabaci da se sprijei zapadanje jezika. Podiu se noge i u tom poloaju dri se 5-15 sekundi kako bi se omoguilo vraanje venske krvi u srce.Istovremeno sa podizanjem nogu spasilac desnom pesnicom snano udara unesreenog u desnom predjelu prsne kosti.Ovi udarci moraju biti ritmini kao bi se potaknuo rad srca.Ukoliko pacijentovo stanje ne odgovara pozitivno na prve udarce prelazi se na vjetaku masau srca.

Za uspijeh podsticanja srca na njegov rad osnovno je da se ne gubi dragocjeno vrijeme. Vjetaka masaa srca se zasniva na injenici da je srce postavljeno u srednjogruu,izmeu kime i prsne kosti. Pritisak na donji dio prsne kosti prenosi se na srce,ime se mehaniki prima krv u velike krvne ile. Cilj srane masae je podraajem potaknuti srce na rad, a pritiskom puniti velike krvne ile dok se srce nalazi u zastoju. Time se ishranjuje organ koji je najosjetljiviji na nedostatak kisika-mozak. Vjetaka srana masaa se mora zapoeti najvie 6 minuta nakon sranog zastoja.

11. Tehnika indirektne masae srca

Indirektna masaa se sprovodi istovremeno sa vjetakim disanjem. Upuhavanjem vazduha u plua daje se kiseonik krvi koja ga odnosi organu najosjetljivijem na nedostatak kisika-mozgu.Vjetako disanje se zaustavlja u trenutku kada se vri pritisak radi srane masae,a srana masaa se obustavlja na kratko kad se vri upuhavanje vazduha u plua. Na jedno upuhavanje vazduha u plua treba nastaviti 5-6 pritisaka na grudnu kost,pa ponoviti radnju upuhavanja. Najbolje je da se bolesnik postavi na tvrdu podlogu radi srane masae. Dijlovi dojee koji steu se raskopaju ili skinu. Dlan jedne ruke se stavi na donju treinu grudne kosti. Pritisak se izvodi samo gonjim dijelom dlana. Druga ruka se stavlja na nadlanicu radi pojaavanja pritiska. Kod odraslih unesreenih radi to boljeg pumpanja krvi u velike krvna ile masau treba vriti ne samo pritiskom ve naslanjanjem cijelog svog tijela. Ukoliko je grudni ko dubok,bavast potiskivanje grudne kosti treba biti dublje. Ritam masae 60-70 pritisaka u minuti.

12. Greke i opasnosti od srane masae

Najea grka srane masae je njena primjena bez potrebe. Kod pretjerano jakog pritiska na rebra i prsnu kost moe doi do preloma,mogu nastati i povrede jetre. Budui da je masaa spasonosna mjera koja izvlai povrijeenog iz klinike smrti, povredu rebara treba uzeti kao manje zlo koje moe zadesiti unesreenog. Ipak masaa srca treba biti izvedena sa mjerom. Najbolja orjentacija je pipanje pulsa na vratu.

13. Prekid disanja-uzroci,dijagnoza,urgentni postupci

Poremeaj disanja moe nastati usljed oteenja centra za disanje,oteenja miia za disanje,smanjenje povrine plua neophodne za disanje,oteenjem prolaznosti disajnih puteva. Poremeaj disanja nastaje i ako krv nije u stanju da prenosi kisonik,nedostatak vazduha tj malo kiseonika u vazduhu je takoe poremeaj disanja,jer iako su svi organi zdravi tijelo ne dobiva dovoljno kisika. Poremeaj disanja iz bilo kojeg uzroka nazivamo zaguenjem. Kod povrijeenog,kojem prijeti zaguenje,na licu se vidi uznemirenost i strah. Lice je nabreklo, pomodrili, oi su izbuljene,zjenice proirene,krvne ile na vratu napete. Pomodrjelost se vidi i na prstima, a nekad i na itavom tijelu. Disanje je isprekidano,s naporom,nepravilno,ubrzano. Otkucaji srca postaju sve bri i nepravilniji. Na kraju disanje potpuno prestaje,nastupa nesvjestica,nekad se pojavljuju grevi i na kraju prestaje rad srca,obino 3-10 minuta poslije prestanka disanja.

14. Vjetako disanje usta na nos

Vjetako disanje usta na nos prislanjaem spasioevih usta na nos povrijeenog i upuhavanje vazduha u plua, najbolja je metoda za povrijeenog i najlaka za spasioca. Poto je spasioc ustanovio da su dini putevi slobodni ili poto ih je oistio,spasioc ako je to mogue stane ili klekne uz desnu stranu povrijeenog. Lijevu ruku stavi mu na elo i time dri glavu zabaenom prema nazad. Desnom rukom dri donju vilicu u podignutom poloaju,tako da su obije vilice stisnute, a palcem desne ruke dri usne zatvorenim. Duboko udahne prisloni svoje usne na obje nozdrve povrijeenog,snano upue vazduh u dine puteve unesreenog,zatim se odmakne i pusti da elastinost grudnog koa izbaci vazduh napolje. Prilikom upuhavanja vazduha vidi se irenje grudnog koa.Ritam upuhavanja vazduha treba da bude 12-20 u minuti s tim da u poetku treba biti bri.

15. Vjetako disanje usta na usta

Tehnika upuhavanja vazduha u usta povrijeenog ista je kao i kod tehnike usta na nos. Ova metoda zaostaje za metodom upuhavanja usta na nos i tea je za spasioca. U sluajevima kada je nos zaepljen spasioc pribjegava ovoj metodi. Poloaj unesreenog i spasioca su isti,glava povrijeenog takoe je zabaena natrag. Kod ovog oblika vjetakog disanja,desna spasioeva ruka je stavljena ispod vrata,da bi time odrao zabaenu galavu,a lijeva je stavljena na elo. Kod male djece,zbog malog lica,malih usana i nosnih otvora,vjetako disanje ovog tipa se izvodi tako to spasioc svoja usta stavlja na nos i na usta djeteta.

16. Krvarenje-definicija,uzroci,podjele

Krvarenje je istjecanje krvi iz povrijeenih ili boleu oteenih krvnih sudova. Jako krvarenje moe ivotno ugroziti povrijeenog. Ukupna koliina krvi odrasle osobe iznosi 7-10% tjelesne teine,to znai 5 litara kod odraslog ovjeka. Simptomi usljed gubitka krvi zavise od: koliine gubitka krvi,brzine i opteg stanja povrijeenog. Prema uzroku krvarenja se dijele na patoloka i traumatska. Traumatska krvarenja nastaju povredom krvnih sudova u sklopu neke ozljede,dok su patoloka krvarenja posljedica razvoja bolesti na nekom organu,koji biva zahvaen i oteen krvni sud iz kojeg poinje krvarenje. Po mjestu gdje se krvarenje deava i gdje krv istie, krvarenje moe biti unutranje ili vanjsko. Vanjska krvarenja su sva istjecanja krvi iz povrijeene ili oteene koe ili sluzokoe,pa krv izlazi napolje direktno ili preko otvora. Takva su krvarenja iz rane,otvorenih preloma...Unutranja krvarenja su daleko opasnija,jer su manje primjetljiva. Nastaju povredom nekog unutranjeg organa i izlijevanjem krvi u velike tjelesne upljine. Krv e ne vidi,ve povrijeeni samo ima simptome koji ukazuju na unutranje krvarenje.

17. Zaustavljane krvarenja-hematostaza

Zaustavljanje krvarenja se vri na mjestu povreivanja,odnosno onog trenutka kada spasioc doe u kontakt sa povrijeenim ili oboljelim. Izvodi se prirunim sredstvima i zadatak je da se sprijei daljnji gubitak krvi,ime se povrijeeni titi od iskrvarenja i oka. Krvarenje zaustavljeno u urgentnoj medicini je privremeno zaustavljeno krvarenje. Postoji vie naina kako se moe zaustaviti krvarenje. Svi naini zaustavljanje krvarenja se mogu upotrijebiti kod svake rane. Posebne vrste rana i posebni oblici krvarenja zahtijevaju posebnu vrstu zaustavljanja krvarenja. U momentu kada se spasioc suoi sa krvarenjam veoma je teko odluiti koju metodu da koristi, te je zbog toga neophodno poznavati sve metode. Ako krvarenje nije obimno i nalazi se na ekstremitetu prva pomo u zaustavljanju krvarenja moe biti promjena poloaja ruke ili noge. Ako je povreda vea promjena poloaja ekstremiteta nee zaustaviti krvarenje. U tom sluaju krvarenje e se najbre zaustaviti pritiskom debelog komada sterilne gaze na ranu. Kompresivni zavoj je najbolji oblik zaustavljanja krvarenja u urgentnoj medicini. Iskustva su pokazala da se gotovo svako krvarenje moe zaustaviti kompresivnim zavojem. Na mjestu krvarenja stavlja se nekoliko slojeva gaze ili vate,u nedostatku gaze stavlja se isto ispeglano platno. Bitno je da materijal bude stavljen u obliku jastuia i da ne zaustavlja predio cijelog ekstremita nego samo prekriva ranu. Preko gaze,u slugaju potrebe,mogu se staviti i manje isti predmeti. Potom se turama zavoja vrsto fiksira jastui ime se zaustavlja krvarenje. Ezmarhova poveska je nekada bila veoma popularan nain zaustavljanja krvarenja,ali danas se izbjegava gdje god je to mogue.

18. Krvarenje iz uha i nosa

Krvarenje iz uha obino nije obimno. Njegov uzrok je najee prelom lobanjskog dna,ali moe nastati i povredom vanjskog slunog kanala ili prsnua bubne opne. Ispiranje ili pranje uha iz koga krvari je strogo zabranjeno,jer postoji mogunost unoenja infekcije. Stavljanje gaze ili vate u urgentnoj medicini takoe nije doputeno. Tu radnju smije izvoditi samo ljekar. Pruanje pomoi se sastoji u stavljanju sterilne gaze na uho,preko gaze se stvi zavoj i hitno preveze u medicinsku ustanovu. Najei uzrok krvarenja iz nosa su proirenje krvnih sudova na sluznici nosa ili povrede. Ovo krvarenje moe nastati i kod bolesti nosa,ali kod nekih tekih oboljneja organizma(leukemija). Gotovo nikad ne vode iskrvarenju. Bolesnik sa krvarenjem iz nosa treba da sjedi sa glavom nagnutom prema naprijed i bradom sputenom na prsa. Palcem i kaiprstom mu se vrsto stegnu nosnice i u takvom poloaju se prevozi u zdravstvenu ustanovu. Pacijent ne smije puhati na nos,ispiranje nosa takoe nije dozvoljeno.

19. Iskaljavanje krvi i povraanje krvi

Koliina krvi u ispljuvku moe biti veoma razliita. Mogu biti manje koliine krvi pomijeane sa ispljuvkom kada krv lii na konie.Ove koliine upuuju na neko oboljne plua ili dunika. Koliina iskaljane krvi moe biti i jako velika.Uzroci su razliiti.Povrede plua,tuberkuloza,rak plua. Iskaljana krv je uvijek svjee crvena ,nekada pomijeana sa ispljuvkom,esto pjenuava. Bolesnik koji iskaljava krv zahtijeva hitan prevoz u zdravstvenu ustanovu.Do odlaska u bolnicu i u toku transporta bolesnik treba da mirno lei sa uzdignutim uzglavljem. Ne treba da uzima hranu i pije tekuinu. Krv koja dolazi iz eluca povraanjem je crna,lii na talog od kafe. Najei uzrok ovog krvarenja je ulkus dvanaesnika ili eluca,mada se ovi simptomi mogu javiti i kod niza drugih oboljenja. esto je povraanje krvi praeno pojavom krvi u stolici.Povraanje krvi zna biti veoma obilno i teko,tako da brzo dovodi do iskrvarenja i oka te smrti. Bolesnik se smijeta da lei bez uzglavlja,glava mu je na istoj razini kao i tijelo.Zabranjuje mu se jelo i pie. Bolesnik se hitno prebacuje u medicinsku ustanovu.

20. Krv u stolici i mokrai

Veliki broj bolesti moe dati simptom krvi u stolici:dizenterija,rak debelog crijeva,bolesti jetre. Kada je krvarenje u gornjim dijelovima probavnog sistema stolica je crna,katranasta,tipinog zadaha na raspadnutu krv. Kod krvarenja iz donjih dijelova probavnog sistema stolica je obine boje i oblika a izgleda kao poprskana krvlju,svjee crvene boje. Bolesnik u sluaju pojave krvi u stolici mora biti odmah otpremljen ljekaru,najee specijalisti hirurgu. Treba da lei mirno sa niskim uzglavljem bez naprezanja i uzimanja jela i pia. Ako se poslije povrede vidi samo malo krvarenje na vanjskom dijelu mokrane cijevi,obino se radi o njenom pucanju i ovjek ne moe mokriti. U ostalim sluajevima krv je pomijeana sa mokraom. Razliite bolesti mogu dovesti do pojave krvi u mokrai:upale,povrede,kamenci...Kod pojave krvi u mokrai urgentna medicina ne moe nita uiniti osim hitno transportovati pacijenata u zdravstvenu ustanovu.

21. ok-uzroci oka

ok je iznenadno teko stanje organizma gdje su sve ivotne funkcije svedene na najmanju moguu mjeru, a razvija se kao odgovor organizma na teku povredu ili teko oboljenje. ok zahtijeva paljivu i intenzivnu pomo,te hitan transport u zdravstvenu ustanovu. ok moe nastati usljed slabosti srca tj kada srce kao pumpa nije u stanju da popuni krvne sudove pod dovoljnim pritiskom da bi obezbijedilo krvni otok. Ovaj se ok naziva kardiogeni ok. ok moe nastati usljed gubitka krvi za kratko vrijeme npr kod povrede velikog krvnog suda sa jakim krvarenjem. Ovaj ok se naziva hemoragini ok. Krvarenje infekcija i jaki bolovi zajedno dovode do oka,a ovaj oblik oka naziva se traumatski ok.Kod trovanja organizma nastaje septini ok. ok se javlja kod trovanja razliitim materijama,lijekovima ili sredstvima koja se koriste u domainstvu za ienje. Uzroka oka ima vie,a esto se javlja i kombinacija pojedinih uzroka.

22. Klinika slika oka

Stanje oka se moe podijeliti u dvije faze. Prvu,u kojoj se organizam jo brani i titi od tetnih dejstava, i drugu u kojoj nastupa potpuno zatajenje vanih ivotnih funkcija. U poetku je pacijent obino nemiran,uzbuen,iako potpuno svjestan i orjentisan. Unesreeni je blijed, puls je jedva pipljiv,tvrd. Krvni pritisak je obino normalan,ak moe biti i povien. Pacijent je hladan,tui se na hladnou,oznojen je a zno je hladan,disanje je plitko,koliina mokrae je mala. Nelijeen,ili ako su uzroci suvie jaki ok postepeno prelazi u drugu fazu. Pacijent je miran,tup,nezaintersovan,iako potpuno svjestan. Koa je blijedosiva ili zelenkastosive boje,na vrhu nosa i prstima plaviasta,hladna,oznojena ili vlana. Puls je veoma ubrzan,mekan,jedva pipljiv ili se nikako ne pipana ruci,krvni pritisak snien,mokrenje je prestalo,disanje je mirno,plitko i povrno.

23. Tretman oka u okviru prve pomoi

Osnovne mjere kod svakog oblika oka su zaustavljanje krvarenja i uklanjanje bolova,bilo lijekovima bilo imobilizacijom. Ukoliko se radi o prelomu kostiju mora se to hitnije provesti dobra imobilizacija,jer ona smiruje bolove,smanjuje mogunost krvarenja i infekcije. Kod velikih gubitaka tenosti ili krvi pribjegava se autotransfuziji. to je mogue prije,pacijentu u stanju oka treba dati plazmu u venu u koliinama 2 do 3 doze,zavisno od teine stanja i krvarenja. U nedostatku plazme mora se dati fizioloka otopina ili glukoza,najvie do dvije doze. Davanje plazme ili fiziolokih otopina zavisi od blizine zdravstvene ustanove u kojoj e povrijeeni ili oboljeli biti preveen. Ukoliko je ta ustanova jako blizu,ne moraju se davati plazma i rastvori, ali se ne smije propustiti zaustavljanje krvarenja i imobilizacija. Meutim kod dugog ekanja na prevoz,kod jako dugog prevoza i u svim sluajevima gdje treba dugo vremena do zdravstvene ustanove,obim davanja plazme treba biti vei.

24. Anafilaktiki ok

Je preosjetljivost organizma koje izaziva parenteralno unoenje stranih supstanci u organizam,naroito proteina. Ona se karakterie burnom reakcijom koja se naziva anafilaktiki ok. Anaflaksa u ovjeka javlja se najee poslije aplikacije seuma,antibiotika (penicilin),uboda pele. Anafilaktiki ok nastupa nekoliko sekundi do 30 min poslije injekcije antibiotika. Znaci oka su unutarnje krvarenje,edem,sluzav sekret iz nosa,kaalj,znojenje,uplaenost. Reakcija nastaje zato to se pri reakciju antigena i antitijela iz bazalnih leukocita oslobaaju histamini i druge medijatorske supstance. One djeluju na krvne sudove i glatke miie. Histamini uzrokuju spazam glatkih miia i vazodilataciju. Antihistaminici se upotrebljavaju u prevenciji i terapiji anafilaktikog oka. Lokalna anafilaksa javlja se u 10% ljudi,koji je stjeu u ranom ivotu. Kod nje se javlja preosjetljivost prema raznim supstancama u okolini,u respiratornom sistemu (kuna praina) ,intestinalnom traktu (uzimanje hrane kao to je mlijeko,riba,jagode). Alergije tj. antigen se vee na antitijelo koje je imounoglobulin E,koji je vezan za mastocite u koi,konjuktivi,sluznici bronha,crijeva i dovodi do oslobaanja medijatorskih supstanci koje izazivaju alergije (kihanje,kaalj).

25. Besvjesno stanje-koma i sinkopa

Ma koliko izgledala na prvi pogled jasna granica izmeu stanja pune svijesti i besvjesnog stanja,esto moe doi do zabune. Pod svijeu se podrazumijeva svijest o samom sebi,jasna orijentacija u vremenu,prostoru i prema drugim linostima. Tu spada i sposobnost da se stupa u razgovor i da se razumije ta drugi govore.Poremeaji svijesti se mogu podijeliti u tri grupe: 1)gubitak svijesti nastao zbog nagle smetnje krvnog protoka kroz mozak.Ovaj gubitak svijesti se naziva sinkopa; 2)gubitak svijesti zbog procesa i bolesti unutar glave i mozga (krvarenje,tumor); 3)besvjesno stanje nastalo trovanjem organizma,bilo procesima ranjavanja,bilo otrovima uneenim izvana. Pomo u urgentnoj medicini je gotovo istovjetna kod svih besvjesnih stanja.

Sinkopa-je nesvjestica ili prolazni gubitak svijesti, iji je najei uzrok hipoksija CNS-a, a nastaje zbog slabog priticanja krvi kroz mozak. Za nju je karakteristino da nastaje poslije psihikog uzbuenja ili udarca. Poinje obino dok pacijent stoji ili sjedi, a brzo prestaje kad doe u horizontalan poloaj. Iznenadni bol,pogled na krv,injekcija moe izazvati nesvjesticu. Javlja se i kod pada krvnog pritiska, gubitka krvi, jakog povraanja i proliva. Sinkopa se moe javiti bez ikakvih simptoma, a moe imati i simptome kao to su munina,slabost,bljedilo...Pacijent se mora smjestiti u leei poloaj sa licem okrenutim prema gore. Noge se podignu iznad nivoa srca i dre tako 10-15 sekundi, a potom se polako sputaju. Ukoliko se svijest ne vraa treba istegnuti vrat,zabaciti glavu,podii vilicu da se sprijei zapadanje jezika,kao i kod vjetakog disanja. Pacijent se moe naglo pljusnuti manjom koliinom vode ili mu se moe dati jak miris da pomirie. Kada onesvijeteni doe sebi,njegovo ustajanje mora biti postepeno. Ne smije ustati prije nego proe pola sata.

26. Cereberalna koma

Ovaj oblik besvjesnog stanja najee se javlja kod povreda mozga. Nastaje meutim i kod tumaora mozga,modane kapi,krvarenja u mozgu... Ima vie stepena poremeaja svijesti kod ovog oblika besvjesnog stanja, a onaj najdublji se zove koma. Kod ovog oblika besvjesnog stanja najea nesrea je zapadanje jezika u drijelo i pojaano luenje sline u duniku i dunicama. Budui da su pacijenti u stanju poremeene svijesti,povraene mase udisanjem dospijevaju u dunik. Udisanje povraene mase i zapadanje jezika usljed mlitavosti miia vilice su najei uzroci smrtnosti pacijenta. Povrijeenog ili bolesnog sa poremeajem svijesti treba to hitnije transportirati u zdravstvenu ustanovu, ali ne prije nego se obezbijedi normalno disanje,sprijei zapadanje jezika i udisanje povraenih masa. Pacijentu treba omoguiti da normalno die i da na taj nain prebrodi opasnost od uguenja. Mjere su:dranje vilice u propisanom poloaju,dok unesreeni doe u stanje potpune svijesti,ienje gornjih disajnih puteva od stranog sadraja,krvi,sluzi,povraenih masa,okrenuti glavu na stranu ukoliko povrijeeni povraa. Ukoliko poremeaj svijesti traje due i nakon ienja disajnih puteva i podizanja vilice,pacijent se stavlja u poloaj na stranu,koji omoguava izlazak stranih sadraja iz poetnih dijelova disajnig puta i spreava zapadanje jezika.

27. Hipoglikemika koma

Koma zbog samnjenje koliine eera u krvi naziva se hipoglikemika koma. Moe nastati kod nekih oboljenja,ali u principu posljedica je davanja inzulina bolesnicima sa eernom bolesti. Inzulin daje med.osoblje ili bolesnik sam sebi.Inzulin smanjuje koliinu eera u krvi i ako se da vie nego to je potrebno onda se e nivo eera u krvi jako smanjiti to dovodi do poremeaja svijesti. Hipoglikemika koma nastaje ako se inzulin predozira,ali i ako se daje pricom za injekciju kojom se ne moe tano dozirati ovaj lijek. Moe nastati kod bolesnika koji primaju inzulin, ali se nepovoljno hrane ili je utroak energije velik. Simptomi kome poinju sa muninom,naglim bljedilom,znojenjem,jakim osjeajem gladi,osjeajem straha,uznemirenou,razdraljivou. Ubrzio poslije toga nastupaju grevi i koma. Bolesnik moe nastupiti smrtno u ovom stanju. Bolesnici od eerne bolesti moraju znati simptome smanjene koliine eera u krvi i pri prvim zancima trebaju uzimati manje koliine eera. Inzulin treba davati posebnim tj inzulinskim pricama. U uslovima urgentne medicine pacijentu koji jo nije zapao u stanje kome treba dati eera,pod uslovom da je spasilac siguran da se radi o hipoglikemikoj komi. Ako je koma ve nastupila treba voditi rauna o zapadanju jezika i naglom guenju. Poloaj besvjesnog bolesnika je kao kod cerebralne kome.

28. Dijabetika koma

Dijabetika koma nastupa kod eerne bolesti i rezultat je velikog poveanja eera u krvi koji ne moe da se normalno metabolie jer guteraa proizvodi malo ili nimalo inzulina. Prvi znaci poetka razvoja dijabetike kome su umor,mlitavost,esta munina,povraanje bolovi u trbuhu i po itavom tijelu,e,pretjerano mokrenje,kod bolesnika koji inae ima eernu bolest.Bolesnik teko die,jezik je suh,kasnije nastupa pospanost i koma.U slubi urgentne medicine vrlo se malo moe uiniti kod dijabetike kome. Najpoeljnije je to prije prepoznati prekomatozno stanje i bolesnika to prije uputiti u stacioniranu ustanovu.

29. Hepatina i uremina koma

Teko oteenje jetrinih elija kod trovanja,akutne ute atrofije jetre,ciroze jetre su uzroci nastanka hepatine kome. Najizrazitiji simptom je utica,iako rijetko postoje i sluajevi hepatike kome bez utice. Koma poinje povienom tempreturom,povraanjem,naglim pogoranjem opteg stanja,pojavom krvarenja,nemirom. Razvoj komatoznog stanja je obino dosta spor.Iz usta se uje karakteristian zadah.Prognoza je u veini sluajeva dosta loa. U uslovima prve pomoi,osim prevencije uguenja,ne moe se nita uiniti.

Uremina koma je zavrna faza jednog ireg trovanja organizma raznovrsnim produktima koji se normalno izluuju preko bubrega. To stanje se naziva uremija. Uremija nastaje kada bubrezi iz bilo kog razloga ne mogu izluiti raspadne produkte metabolizma. U zavrnoj fazi uremije pacijent daje sliku tekog bolesnika. Lei pasivno u krevetu nezainteresovan i apatian.Odbija hranu,osjea svrbe koe,obino je pospan,mrav i blijed. Jezik je suh obloen smeim naslagama. Sluzokoa usta je crvena. Pacijent povraa. Nelijeeni bolesnik pada u duboku komu,sa dubokim i ubrzanim disanjem na usta. Za pruanje prve pomoi vrijedi sve ono to je reeno i kod drugih metabolikih koma. U uslovima slube urgentne medicine ne moe se mnogo uiniti kod uremike kome,osim hitnog transporta u bolnicu uz spreavanje zaguivanja.

30. Osobine i vrste rana

Rana je silom prouzrokovan prekid bilo koje tjelesne povrine,unutranje ili spoljanje. Rane obuhvataju sve povrede koe i sluzokoe,sa krvarenjem,od najjednostavnijih ogrebotina do dubokih rana koje prodiru u tjelesne upljine i unutranje organe. Rane se dijele prema nainu nastanka i njihovom obliku. Razliite rane se razliito odnose prema glavnoj komplikaciji-infekciji. Vrste rana su: oguljotine (oguljen najpovrniji dio koe), posjekotine (nasraju dejstvom otrog predmeta), razderotine (nastaju dejstvom tupog predmeta sa deranjem tkiva), nagnjne rane (nastaju gnjeenjm tkiva), ubodne rane (dejstvom otrih i iljatih predmeta), ujedne rane (ujed ivotinja), strijelne rane (rane od vatrenog oruja). Njapodlonije infekciji su nagnjene,ubodne,ugrizne i razderne rane. One ostavljaju i najruniji oiljak. Rane mogu biti i penetralne i nepenetralne. Penetralna rana znai probod u tjelesnu upljinu sa mogunou oteenja unutranjeg krvotoka,oteenjem unutranjih organa. Infekcija kod ovih rana je esta,krvarenje i ok takoe,lijeenje je dugotrajno i smrtnost vea. Nepenetralne rane su u principu lake i boljeg izgleda za zaljeenje, sa manjim komplikacijama,one ne prodiru u unutranje upljine.

31. Komplikacija rana

Krvarenje i infekcija osnovne su komplikacije svake rane. Krvarenje nastaje neposredno poslije povrede i ono se naziva primarnim krvarenjem. Ako krvarenje nastane kasnije iz ve zbrinute rane zbog infekcije ili zbog nepaljivig rukovanja sa ranom, ono se naziva sekundarnim. Pravilno zbrinjavanje rane na nivou urgentne medicine dobrim dijelom e sprijeiti nastajanje infekcije kod svih vrsta rana. Duboke rane praene su nagnjeenjem tkiva sa mnogo epova i zaprljanja,rane sa krvnim podlivima sklone su infekciji,ujed ivotinja takoe. Veina komplikacija se moe sprijeiti pravilnim postupanjem prema rani u urgentnoj medicini. Zadatak spasioca je zaustaviti krvarenje,previjanje rane,prevoz ranjenog do hirurga, kome rana mora dospjeti u ruke prvih 6 sati nakon ranjavanja. To je najee inkubaciono vrijeme za infekciju.

32. Opta pravila zbrinjavanja rane

Kod pruanja pomoi mjesto gdje se nalazi rana treba osloboditi odjee skidanjem.Ranu nije dozvoljeno ispirati vodom jer to znai unoenje infekcije. Takoe rana se ne smije posipati dezinfekcionim sredstvom,prakom ili mazati mastima. Na ranu se stavlja samo prvi zavoj. U nedostatku sterilnog materijala koji je priblian pojmu sterilnosti. Na ranu se ne stavlja vata jer se lijepi.Potrebno je i zaustaviti krvarenje. Strana tijela ne smiju se vaditi iz rane ni pod kojim uslovom. Nekada strano tijelo zaepi krvni sud i njegovo vaenje moe biti praeno jakim krvarenjem. Pokuaj vaenja stranih tijela,ma koliko jednostavno izgledalo, znai mogunost nanoenja tekoh povreda,infekcija. Vaenje stranih tijela pripada hirurgu.Male rane i sitne posjkotine predstavlaju izuzetak to se tie zbrinjavanja. Njih treba dobro oprati mlakom vodom i sapunom, bez diranja prstima. Za vrijeme prevoza povrijeenog ranu je potrebno kontrolisati.

33. Previjanje rane

Kod pruanja prve pomoi i u hitnoj medicinskoj pomoi,previjanje rane se najbolje izvodi sa prvim zavojem. Prvi zavoj se nalazi u ormariima i kutijama za prvu pomo. Zapakovan je u nepropustljivom omotu,sterilan je,a satoji se iz jastuia i dvije glave,od kojih je jedna dua a druga kraa. Kraa glava slui za bolje privrivanje. Jastui se stavlja na ranu, a potom uvruje trakom zavoja. Treba sauvati njegovu sterilnost za vrijeme previjanja. Jastui mora prekriti cijelu ranu.Postoje tri veliine prvog zavoja i treba odabrati odgovarajuu. U kutijama i ormariima za prvu pomo nalazi se i sterilna upakovana hidrofolna tkanina-gaza,veliina 1x1m. Moe se koristiti u nedostatku pravog zavoja. Za previjanje malih rana koriste se gaze nalijepljene na ljepljivu traku. Za vrijeme previjanja rane postoji mogunost njenog zagaivanja neistim rukama ili odjeom. Stoga prija previjanja treba ruke dobro oprati sapunom i toplom vodom. Stavljanje zavoja i previjanje treba dobro uvjebati.

34. Prelomi kostiju-definicija,vrste preloma i simptomatologija

Prelomom se naziva prekid kosti usljed mehanike sile. Nisu rijetki lomovi vie kosti istovremeno.Lijeenja preloma zapoinje u uslovima urgentne medicine imobilizacijom prelomljenog dijela,ime se odstranjuje bol,otklanja opasnost krvarenja i pomicanja prelomljenih dijelova kostiju,uvaju rezervne snage organizma. Prelomi se dijele na otvorene i zatvorene. Ukoliko pokrov nije oteen govorimo o zatvorenom prelomu,ako je koa ili sluzokoa oteena i na njoj postoji rana,prelom se smatra otvorenim. Najvea opasnost od otvorenog preloma je infekcija prelomljene kosti. Nestrunom pomoi neposredno poslije nesree,zatvoreni prelom moe postati otvorenim,ime se direktno nanosi teta unesreenom. Ponekad se prilikom nastanka preloma uje jasan zvuk pucanja prelomljene kosti. U veini sluajeva unesreenik osjeti da je kost popustila. Kod otvorenih preloma dolazi do krvarenja na mjestu preloma, kod zatvorenih krv se nakuplja oko prelomljene kosti i gubitak krvi moe biti velika ak 1,5 litar kod preloma natkoljenice. Svaki prelom je praen jakom boli na mjestu povrede, a nekad i na itavom ekstremitetu. Na prelomljenom mjestu skelet gubi svoju stabilnost,bolesnik ne moe upotrebljavati taj dio tijela,dolazi do vidljive deformacija noge ili ruke na mjestu preloma. Pokuaj kretanja izaziva jake bolove.

35. Komplikacije preloma

Prelomi,naroito dugih kostiju i prelomi vie kostiju, dovode do razvoja oka sa svim njegovim simptomima. Povrijeeni se uvijek smatra kandidatom za ok. Komplikacija preloma jeste i stvaranje od zatvorenog preloma, u toku prevoza i imobilizacija, otvorenog preloma.Spasioci na svim nivoima trebaju biti toliko uvjebani da se ova komplikacija po svaku cijenu izbjegne. Otvoreni prelomi pruaju mogunost zapaljenja kosti, pa je potrebno previjanje rane sterilnim materijalom. Otar iver kosti kod loeg postupanja moe otetiti krvni sud ili nerv. To ima za posljedice krvarenje ili oduzetost dijela tijela. Sve komplikacije se mogu izbjei pravilnom mjerom pomoi u pravo vrijeme i na pravom mjestu.

36. Principi imobilizacije

Osnovni zadatak imobilizacije je uiniti nogu ili ruku nepokretnom,smanjiti time bolove povrijeenom, smanjiti mogunost krvarenja do kojih moe doi ako se pokree neimobiliziran ekstremitet,kao to su moguca oteenja krvnig sudova i ivaca. Ekstremitet se imobilie na mjestu gdje se nesrea dogodila. Jedini izuzetak je ako mjesto nesree predstavlja ugroenost za povrijeenog ili spasioca. Imobilizaciju treba izvriti to prije. Prije svega potrebno je pripremiti sredstvo za imobilizaciju,bilo priuvno,bilo standardno,odnosno imati jasnu predstavu o nainu imobilizacije u svakom konkretnom sluaju. Poslije toga se ekstremitet podie. Prelomljeni ekstremitet moraju podizati dvije osobe, podizanje ekstremiteta od strane samo jedne osobe moe dovesti do njegovog pomijeranja. Imobiliu se uvijek dva susjedna zgloba, a od ovog pravila odskae samo prelom runog zgloba. Svako sredstvo za imobilozaciju,standardno ili improvizovano mora biti obloeno vatom ili nekom tkaninom,da ne naulja povrijeenog. Posebno moraju biti obezbijeena mjesta veeg pritiska.

37. Sredstva za imobilizaciju

Sredstva za imobilizaciju se dijele na priruna i standardne. Uobiajeno je da se u uslovima prve pomoi upotrebljavaju priruna sredstva, a u uslovima hitne medicinske pomoi standardna sredstva za imobilizaciju.Kao priruno sredstvo za imobilizaciju mogu se upotrebljavati svi materijeli, na jednostavan i brz nain obraeni i prilagoeni za imobilizaciju. Daice,motke,grane drveta,sloene novine,ebe i u najgorem sluaju zdrava noga uz bolesnu moe posluiti za imobilizaciju. Standardna sredstva za imobilizaciju su Kramerove,Tomasove i pneumatske utege. Najrasprostranjenije sredstvo su Kramerove ine. Lake su,lako se savijaju i prilagoavaju razliitoj veliini i obliku ruku ili nogu. Tomasova ina se imobilizaciju preloma natkoljenice. Postoje Tomasove ine razliitih duina,te ine za lijevu i desnu stranu. ina se sastoji iz obrua obloenog mekim mateijalom i dvije ipke koje se produuju do duine noge i meusobno sastaju. Pneumatska utega je praktino i dobro sredstvo za imobilizaciju skonog zgloba,potkoljenice,runog zgloba,podlaktice.Sastoji se od najlonske vree sa dva zida. Udlage se napuu poto se stavi na ekstremitet.

38. Opekotine

Opekotine nastaju dejstvom poviene temperature na povrinu tijela. Moe ih prouzrokovati suha toplota,vrela tenost,vreli predmeti. Komplikacije sa kojima se susreemo odmah prilikom prve pomoi su ok i infekcija. Kod opekotina su dava momenta od presudne vanosti i to:dubina i veliina opekotine. Klasifikacija prema dubini opekotina je na: epidermalne,dermalne i subdermalne. Povrina opeenog dijela tijela takoe je veoma vana za ishod a odreuje se pravilom devetaka. Glava 1%9%, prednja strana trupa 2x9%,stranja strana trupa 2x9%,jedan gornji ekstremitet 1x9%,jedan dornji ekstremitet 1x9%,ostatak od 1 do 2% uzima se za predio gentalija i perineuma. Opekotine do 15% su lake,do 30% teke,40% veoma teke, 50% su smrtonosne. Terapija: prva pomo prekriti suhom sterilnom gazom, ne otvarati postojee mjehurie, ne skidati odjeu,imobilisati povrijeeni ekstremitet. U domu zdravlja dati AB zatitu,analgetike. Definitivni hipervolumenski tretman: na hirurkom odjelu priprema se hirurka obrada,centri za opekotine 20-40 % povrine-borba protiv oka,primarna obrada. Opekotine 40-50% hemotransplantat. Opeene treba spasiti tako da i sam spasilac ne nastrada. Ako je povrijeenom zapaljena odjea,spasilac ga treba sprijeiti da tri ili da se valja po podu. Njemu se omota mokar araf ili ebe oko tijela. Opekotinu,naroito manju treba odmah staviti pod vodu. Sa opeenog ne treba skidati odjeu,povrijeeni treba da legne, opeene dijelove ne treba istit niti ispirati,ne smije se staviti mast ili praak,samo se stvalaj ista gaza. Opeeni treba da stigne u ruke hirurga u roku od 6 sati,moe mu se dati ohlaenog aja,limunade,vode da pije. Male opeline se mogu lijeiti kod kue,tako to se odmah stave pod hladnu vodu,zatim opere mlakom vodom i sapunom,i premaze 2% rastvorom asepsola.39. Sunanica i toplotni udar

Kod direktnog dejstva sunevih zraka na nezatienu glavu moe nastati ozbiljno oboljene-sunanica. Najee nastaje ljeti,dugim boravkom na suncu,sunanjem,pri vonji bicikla ili amca. Sunanica moe biti i smrtonosna kod osjetljivih ljudi,naroito djece. Bolesnik ima jaku glavobolju,vrtoglavicu,smetenost,nemir, a u teim sluajevima omamljenost i nesvjesticu. Tjelesna temperatura je poviena. Ljudi koji prebole sunanicu mogu imati trajne posljedice. Bolesnika treba prenijeti u hladovito mjesto,u sijenku ili staviti ga da lei sa neto podignutim uzglavljem. Na glavu se stavlja hladan oblog ili kesica sa ledom. Ukoliko je bolesnok pri svijesti treba mu dati hladno pie u to veim koliinama.

Toplotni udar nastaje kod poviene temperature okoline i prezasienosti vazduha vodenom parom.Prekomijerno znojenje i gubitak soli,uz istovremenu nemogunost hlaenja tijela zbog pretople odjee ili prezasienosti vazduha vodenom parom su glavni uzroci nastanka toplotnog udara. Toplotni udar moe poeti naglo. Unesreeni se srui,obino se prije toga ali na zamor,slabost i e. Lice je crveno do tamnocrveno,disanje povrno i ubrzano. Puls ubrzan i slabo punjen. Bolesnik je oznojen i topao. Temperatura je nekada jako visoka. Pacijent osjea veliku slabost,trepernje,mrak pred oima. Konano nastupa nesvjestica. Kod pruanja prve pomoi unesreenog je najbolje prebaciti u prostoriju,svui mu svu odjeu i omoguiti hlaenje tijela. U tu svrhu unesreeni se polijeva hladnom vodom. Ukoliko je disanje prestalo daje se vjetako disanje.

40. Smrzotine i ozebline

Hladnoa najvie ugroava isturene dijelove organizma, noge prste na nogama i rukama,ui,nos. I kod smrzotina su bitna dva elementa kao i kod opekotina: veliina smrznute povrine i dubina oteenja tkiva. Smrzotine su rijetko velike po povrini,zahvataju samo pojedine isturene dijelove,najvie jedno ili oba stopala. Razlikovanje dubine smrznutog tkiva mogue je jedino poslije zagrijavanja i izlazi iz okvira urgentne medicine.Kod pruanja pomoi smrznuti dijelovi tijela se moraju zagrijavati postepeno i polako. Povrijeeni se prenosi u umjereno zagrijanu prostoriju,daju mu se napici. Smrznute dijelove tijela je najbolje staviti u hladnu vodu,nekoliko stepeni topliju od vanjske temperature u kojoj je nastupilo smrzavanje. Tu vodu treba zatim postepeno zagrijavati do sobne temperature. Kada se tijelo ugrije oprezno se osui,bez trljanja koje moe dovesti do oteenja koe. Smrzotine se zatim previjaju sterilonom gazom,bez skidanja mjehuria koe,bez stavljanja masti. Ako nastupi otok smrznuti ekstremitet se podie visoko. Za transport smrznuti ekstremitet je najbolje imobilizirati.

41. Povrede izazvane elektrinom strujom i udarom groma

Elektrina struja moe izazvati povredu pa ak i smrt i to na dva naina: tehnikom elektrinom strujom i prirodnom elektrinom strujom. Za dejstvo elektrine struje na ljudsko tijelo odluujua ja koliina struje koja prolazi kroz tijelo. Tkiva organizma su odlian provodnik za struju, pa se kroz tijelo uspostavlja strujno kolo. Oteenje zavisi od napona struje,duine djelovanja,naina dodira,vlanosti tijela,obue odjee. Struja izaziva greve i nemogue je ispustiti vezu sa strujnim kolom. Dejstvo elektrine struje prvenstveno je usmjereno na mozak i srce. Koa je prvi organ koji dolazi u dodir sa elektrinim provodnikom. El.energija se pretvara u toplotnu i tako nastaju opekotine na koi. Njihova karakteristika je da su male po povrini ali duboke po nivoima oteenja. Povrede gromom su takoe povrede elektrinom strujom visokog napona. Struja kod poverde gromom ide veim dijelom po povrin koe, ostavljajui karakteristinu aru u obliku granice paprati,crvenoljubiaste boje. Kod spaavanja iz kola struje spasioc ne smije nikada dovesti vlasti ivot u pitanje,to je lako mogue ako se spaavanje zapone prije nego to se iskljui struja ili povrijeeni ukloni sa strujnog kola. Ako nije mogue iskljuiti struju spasioc mora da stoji na nekom izolatoru, ice struje mora ukoloniti izolatorom nikako svojom rukom. Mokri predmeti,odjea i oboa dobro provode struju. Ako povrijeeni ne die ili ima zastoj rada srca onda se pristupa kao kod svakog prestanka disanja sa vjetakim disanjem i sranom masaom. Ove mjere treba provoditi to due.

42. Povrede hemijskim sredstvima

Ove povrede mogu nastati u industrijama koje rade sa kiselinama i bazama, ali mogu nastati i u domainstvu prilikom ienja. Hemijska sredstva djeluju dvojako: u dodiru sa koom izazivaju njeno oteenje,promjene sline opekotinama, a unesene u organizam, sluajno ili u cilju samoubistva, teka trovanja ili oteenja organa. Kiseline na koi uzrokuju suhu opeklinu, koja je razliite boje zavisno od upotrijebljene kiseline. Kod pruanja pomoi kiseline ili baze treba to prije otkloniti sa tijela. Ukoliko se nalaze u kapima na koi ukloniti ih upijajuom vatom, ne razmazivati. Zatim se kiseline ili baze spiraju mlazom vode. Kod dejstva keseline moe se staviti oblog od sode bikarbone, kod dejstva baze oblog od iscijeenog limuna. Ovi oblozi stoje najvie 10 min, pa se opekotina ispere vodom. Unoenjem kiselina il baza na usta nastaju simptom oteenja probavnog trakta zbog oteenja sluzokoe. Kod pruanja prve pomoi nastoji se to prije neutralisati ili razblaiti uneseno sredstvo, ime se spreava njegovo dalje djelovanje na tkivo. U tu svrhu kod trovanja kiselinom daje se mlijeko,jer djeluje blago alkalno,kod trovanja bazama daje se limunov sok. U nedostatku navedenog mogu se koristiti i velike koliine vode. Otrovanom se ne smije izazvati povraanje kao kod drugih trovanja, jer ako tvar ponovo proe kroz jednjak i usta oteuje sluzokou. Hemijske povrede oka najee nastaju u industriji i graevinarstvu. U ovom sluaju treba reagovati brzo. Jedna osoba razmie kapke, jer ih povrijeeni nesvjesno zatvara, i ne da ih otvoriti. Spasioc nastoji mlazom iste vode ili fizioloke otpoine ukloniti hemijski spoj iz oka. Poslije ispiranja povrijeenom obino biva lake,stavlja se sterilan zavoj i upuuje u zdravstvenu ustanovu.

43. Povrede atomskim orujem

Osobine atomskog udara su udruene povrede. U sreditu eksplozije formira se pritsak to stvara udarni talas vazduha koji se golemom snagom iri na sve strane. Dejstvom udarnog talasa direktno na organizam ili preko ruenja objekata, nastupaju povrede koje su osobina mehanikih povreda. U sreditu eksplozije stvara se visoka temperatura. Toplotni talas se iri na sve strane stvarajui stvarajui opekotine na tijelu i poare. Dejstvo radioaktivnog zraenja je iskljuiva karakteristika dejstva atomske bombe. Naroito stradaju elije krvi,lijezde sa unutranjim luenjem i polne lijezde. Simptomi ne nastaju odmah. Bre nastaju to je povrijeeni primio vie zraenja. Kod ozraenih bez pridruenih povreda esto nastupi primarna reakcija u toku 24 sata. Simptomi radioaktivne bolesti se dijele na opte i simptome pojedinih organa. Opti su nelagodno osjeanje,slab apetit,neutoljiva e, munina,povraanje proliv,krvarenje na tjelesne otvore,temperatura.

Mjeram line zatite mogue je smanjiti dejstvo atomske bombe,i tu se ubraja koritenje zaklona,postupak u momentu eksplozije i nakon eksplozije. Najsigurnija lina zatita je postavljanje prepreka izmeu mjesta dejstva i pojedinca u zoni atomskog udara. Postupak nakon eksplozije obuhvata sve vidove pomoi. Dejstvo atomske bombe znai ne samo veliki broj povrijeenih na jednom mjestu, nego i unitavanje svih medicinskih ustanova,materijala i ljudi. Pruanje pomoi je veoma oteano. Kod ovog oblika povrede, povrijeeni su prije svega usmjereni na pruanje samopomoi i uzajamnu pomo,do stizanja spasilakih ekipa. Opekotine i mehanike povrede na standardni nain, a bolest zraenja pojavljuje se kasnije. Na rane koje su prekrivene radioaktivim esticama stavlja se prvi zavoj, te zapoinj dekontaminizacija-uklanjanje radioaktivnih estica. Ozraenoma se daje velika koliina rastvora u venu,infuzija plazme,velika koliina antibiotika da se sprijei infekcija.

44. Trovanje-definicija,simptomi i prevencija

Trovanja su bolesti izazvane otrovima tj tvarima koje su s obzirom na svoje prisusto i koliinu strane ljudskom organizmu. Unesene u tijelo na bilo koji nain djeluju na poremeaj normalnog rada organ i nekada dovode do potpunog unitenja pojedinih tkiva. Trovanja mogu biti: sluajna,kriminalna ili samoubistva. Upotrebom pravilnih mjera zatite na radu,spreavanje dodira male djece sa lijekovima i otrovnim supstancama u domainstvu,nadzor nad otrovnim materijam u laboratorijam i slino, mogu pomoi u prevenciji trovanja. Zdravstveno prosvjeivanje,lijeenje i razrjeavanje problemna kod ljudi koji su u stanju tjeskobe i skloni samoubistvu takoe djeluje preventivno. Opti znaci trovanja su manje vie isti kod svakog otrovanog. Kod trovanja lijekovima disanje je usporeno,a ubrzano kod trovanja plinovima. Krajnji stadij poremeaja disanja je prestanak disanja. Zjenice zavisno od otrova mogu pokazivati razliitu irinu, ali jako iroke zjenice su kod svakog trovanja znak skorog kraja. Povraanje je simptom kod svih akutnih trovanja i jedan od najkarakteristinijih znakovaObino je veoma jako. Proljev i bolovi u trbuhu su rijetki, ali izraeni kod trovanja hranom. San i pospanost se javljaju kod lijekova za spavanje. Trovanje prati opta slabost,ubrzan puls.kod nekih vrsta trovanja poviena tjelesna temperatura.

45. Urgentni postupci kod trovanja

Pomo bilo u prvoj pomoi ili u hitnoj med.pomoi sastoji se u tome da se nastoji to prije izbaciti otrov iz organizma iz tijela otrovanog,prije nego to on dostije u krv i paznese se poitavom tijelu. Treba nastojati da se otrov izbaci onim putem na koji je uao iz tijela. Najei putevi ulaska otrova su disajni,probavni trekt, a otrove koji su uli na kou treba to prije odstraniti sa koe. Ako je otrov uao u organizam putem disajnih organa pomau iznoenje na svje vazduh,vjetako disanje,davanje kiseonika, ienje disajnih puteva. Prilikom iznoenja zatrovanog iz prostorije sa otrovnim gasom,spasilac ne smije dovesti vlastiti ivot u pitanje. Otrov sa koe se odstranjuje sa dosta sapuna i vode, najbolje mlakom vodom. Ako je otrov uneen probavnim putem treba to je mogue prije izvriti pranjenje eluca. Ukoliko zatrovani povraa ne trba ga spreavati, ako ne povraa treba izazvati povraanje stavljanjem prsta,drke od kaike u grlo. U slubi hitne pomoi zatrovanom se eludac ubaci sonda i ispere se eludac. Neutralisati otrov znai uiniti ga nedjelotvornim,nesposobnim da prouzrokuje tetu. Svaki otrov ima svoj protu-otrov, ali preporuljivo je da ga daje jedino lijenik.

46. Trovanje gljivama i trovanje hranom

Trovanje gljivama nastaje kada gljive beru i uivaju ljudi koji ne poznaju koje su otrovne,a koje jestive. Najopasnija su trovanja gljivama koja se javljaju vie sati nakon uzimanja gljiva. Simptomi zavise od vrste gljiva, ali uglavnom su slini onima kod trovanja hranom. Trovanje hranom najee se javlja za vrijeme toplih ljetnjih mjeseci,zbog greke u konzerviranju.pripremanju i uvanju hrane. Javljaju se teka povraanja,bolovi u stomaku,jaki proljevi,glavobolja,bolovi u miiima,slabost,poviena temperatura. U toku hitne pomoi ispire se eludac.

47. Trovanje ugljen monoksidom

Najee trovanje gasovima je trovanje ugljinim monoksidom. Ovo trovanje nastaje u industriji pri arenju koksa,ali i u domainstvu gdje god postoji nedovoljno sagorijevanje uglja, ispuni plinovi automobila mogu dovesti do ovog trovanja. Poslije jake glavobolje nastja vrtoglavica,jaka slabost. Noge i ruke kao da postaju oduzete, a zatim nastupa besvjesno stanje. Povrijeeni ima jaku ruiastu boju koe. Pomo je ista kao i kod ostalih trovanja.

48. Trovanje alkoholom

Prekomijerno i naglo uzimanje alkohola, naroito kod nenaviknutih osoba moe izazvati trovanje. Alkohol djeluje uspavljujue,ali u malim dozama izaziva uzbuenje,karakteristinu alkoholnu veselost, poznato pod imenom pijanstvo. Trovanje alkoholom izaziva poremeaj svijesti,povraanje,ubrzan slab puls,uguenje. esto nastaju povrede posebno glave. Pomo se prua kao i kod ostalih trovanja.

49. Trovanje lijekovima-salacitna kiselina

Aspirin uzet u velikim koliinama u cilju samoubistva izaziva znojenje,um u uima,razdraivost,pospanost,smetnje vida,duboko ubrzano disanje,grenje i besvjesno stanje.Javljaju se krvava povreotina i krvav proljev. Kod pruanja prve pomoi treba isprati eludac i dati vee koliine tekuine na usta.

50. Strana tijela u nosu i uhu

Strano tijelo dospije u nos najee kod djece, koja esto guraju strana tijela u nozdrve. U poetku nema nikakvih znakova osim kihanja,pojaanog curenja iz nosa a kasnije se moe razviti i gnojna infekcije. Ni pod kojim uslovima se strano tijelo ne smije vaditi u urgentnoj medicini. Jedino se moe,ispuhivanjem vazduha iz nozdrve,pokuati izvaditi strano tijelo. Zaepiti zdrvu nozdrvu i postiti da povrijeeni ispuhne strano tijelo. U protivnom pacijent se upuuje ljekaru. Strana tijela u uhu nisu rijetka pojava bilo da spontano tamo dospiju ili ih dijete ubaci. Moe doi do povrede slunog kanala i bubne opne. Pacijent obino ima osjeaj prisustva stranog tijela u uhu. Pokuaj vaenja stranog tijela iz uha su u urgentnoj medicini osueni na propast i dovode do komplikacija. Pacijenta treba uputiti ljekaru. Kada se radi o ivom stranom tijelu u uho se moe uliti voda i insekt obino ispliva.

51. Opstrukcija vazdunih puteva stranim tijelima i prva pomo

Najei uzroci su nepanja,naroito kod djece. Djeca se igraju malim sjajnim predmetima,stavljaju ih u usta i tako ih mogu udahnuti. Odrasli dre u ustima razne predmete koje za vrijeme rada koje mogu udahnuti.U samom momentu udisanja nastaje jak kaalj,guenje ,krvarenje,kratkitrajni gubitak svijesti,pomodrjelost. Prva mjera pomoi treba da bude , ako se radi o dejtetu, da se dijete podigne za noge i pusti da mu glava visi naopake. Ukoliko se istovremeno lupka po leima moe se desiti da strano tijelo ispadne.Ostale mjere pomoi zavise od stanja pacijenta. Vjetako disanje,hitan transport u bolnicu. Povrijeeni se transportuje u polusjedeem poloaju. Za vrijeme transporta mogu biti neophodne mjere oivljavanja.

52. Strana tijela u probavnom traktu

Njaei ulazak stranih tijela je kroz prirodni otvor i njihovo gutanje. Moe biti sluajno,kod osoba koje dre predmete u ustima, a esto je javlja kod djece. Strano tijelo se moe zaustaviti u jednjaku,ili na nekom drugom dijelu probavne cijevi. Moe proi itav probavni put i izai prirodnim putem. Zaostajanje stranog tijela u pojedinim dijelovima probavne cijevi zavise od osobitosti stranog tijela i osobina puta koje prolazi. Strano tijelo moe probiti probavnu cijev na nekom mjestu, pa nastaju teki simptomi zbog razvoja infekcije na potrbunici, moe doi do zaepljenja probavne cijevi. U zavrni dio debelog crijeva strano tijelo moe dospjeti obratnim putem,preko mara kod ljudi koji guraju u mar razne predmete. Simptomi su veoma razliiti i dijele se na: simptome ulaska stranog tijela (neprijatan osjeaj u jednjaku i elucu),osjeaj prisustva stranog tijela (gubitak apetita),simptome zaepljenosti probavne cijevi (povraanje,izostanak stolice), simptome komplikacija (bol,ok). U urgentnoj medicini se ne moe nita uiniti kod stranih tijela u probavnoj cijevi,nije doputeno njihovo vaenje ili povraanje,jer se strano tijelo nee povratiti.

53. Sindrom akutnog abdomena

Pojam akutnog trbuha obuhvata oboljenja unutar trbuha koja zahtijevaju neodlonu hirurku intervenciju. Uzroci akutnog trbuha su monogobrojni: upala potrbunice, zastoj stolice i vjetrova, upala crvuljka na slijepom crijevu,pucanje une kese,upala guterae,upala crvuljka. Za akutni trbuh karakteristina je snana bol. Pacijent povraa,obino nema stolice i prestanu vjetrovi. Trbuh je tvrd,napet,bolno osjetljiv ili naduvan. Puls ubrzan,tjelesna temperatura poviena,jezik suh,lice ispijeno,oi duboko usaene,oni kapci tamni. Bol u trbuhu se ne smije smirivati sredstvima protiv bolova. Bolesni se hitno transportuje u bolnicu u leeem poloaju sa nogama lako savijenim u koljenima. U venu se daje plazma ili otopina.

54. une kolike

une kolike prouzrokuje kamenje u unom mjehuru ili unim vodovima,zapaljenja unih organa i grevita stanja unih puteva. Tipian napad najee uslijedi nakon obilnog obroka. ei je kod ena nego kod mukaraca. Bolesnik osjea estoke bolove ispod desnog rebarnog luka,esto je i povraanje. Trbuh je osjetljiv ispod desnog rebarnog luka. Hitna medicinska pomo na elu sa lijenikom odluuje koji se napad moe smiriti injekcijama, a zbog kojeg bolesnika treba poslati u bolnicu.

55. Bubrene kolike

Buberna kolika je napad jakih bolova od strane bubrega. Njaei uzroci su: kamenenci u mokranim kanalima,krvni ugruci,sasvim sitno kamenje, upale. Nekada se i ne nae uzrok. Bolovi ponu iznenada u predjelu bubrega i idu prema dole, u monje kod mukaraca,u velike usne kod ena. Bol je estok nekada praen povraanjem a nekada zastojem mokrenja. Lijeenje se sastoji u uklanjanju boli. Bolesnik treba da se smiri. Bolesniku sa daje dosta vode da pije, a ljekar hitne pomoi rjeava situaciju.

56. Organizacija urgentne medicine

Najvei problem koji se susree kod urgentne medicine jeste njena organizacija i funkcionisanje. Poseban problem predstavlja stav stanovnitva o nunosti angaovanja hitne pomoi. Potrebno je formirati svijest stanovnitva o slubi hitne pomoi,tako da se ona poziva samo onda kada je neophodno. Posebnu kunju za urgebtnu medicinu predstavlja veliki broj povrijeenih u kraatkom razdoblju. Lanac dejstva u sistemu urgentne medicine zapoinje nekim nesretnim sluajem ili naglom boleu.Oevidac treba odmah pruiti hitnu pomo,koliko je to u njegovoj moi, i treba odmah obavjestiti najblii entar urgntne medicine. Prijemom poziva u urgentnu ustanovu zapoinje odgovor od ove slube koji se sastoji u slanju sanitarni kola na mjesto udesa. Do dolaska sanitarnih kola prua se prva pomo.Za obavjetavanje sanitarne stanice za hitnu pomo u nedostatku direktne veze,moe se koristiti policija.

57. Oprema za prvu pomo

Tu spadaju: kutija za prvu pomo,kutija za prvu pomo u sredstvima javnog transporta i ormari za prvu pomo,kovezi za reanimaciju. Kutije su standardne veliine,napravljene od metala ili plastike,obiljeene jasnim znakom crvenog kria i natpisom prva pomo. Sadre: 2 vrice pojedinanih ljepljivih trka,4 zavoja raznih veliina,4 prva zavoja u dvije veliine,1 omot sterilne gaze,omot vate,2 rasteziva zavoja za privrivanje udlaga,4 trougle marame,nekoliko igala sigurnica,jedne makaze,ilet za rezanje avova. Raspored materijala mora biti pregledan. I druga kutija je bijele boje sa oznakom crvenog kria, veliine prilagoene za autobuse i eljzniki saobraaj,tramvaje.Po osnovnom sastavu ove kutije sadre sve isto kao i obina kutija za prvu pomo, samo to je koliina prilagoena veem broju povrijeenih. Koveg za reanimaciju nije zakonski obavezan, ali je veoma dobar i koristan.Sadri balon i masku,kesu sa kisikom,klijeta za otvaranje usta i sl.

PAGE 1