Urgenţe hipertensive la copil

Dr.N.NISTOR

TA normală = TAs si TAd < Percentilul(p) 90 pentru sex, vârstă şi talie

HTA= TAs si TAd > p95 pentru sex, vârstă şi talie, la minimum 3 determinări separate

HTA izolată de cabinet ( “white –coat hypertension” sau HTA “blouse blanche” / HTA “de halat alb”)

= TA > p95 in cabinet si normala ambulator necesită monitorizare ambulatorie a TA.

TA normală inaltă =TAs si TAd p90, dar < p95Corespunde prehipertensiunii de la adult

Definiţia HTA(The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood

pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004)

Copilul > 3 ani: Cu ocazia fiecărui ex medical

Metoda auscultatorie recomandată

Tensiometru cu mercur

Copil < 3 ani: **de preferat dispozitive(oscilometrice) pentru măsurarea

automată a TA

**Indicaţii de măsurare a TA:

Istoric de prematuritate/ GMN, alte complicaţii la NN care necesită îngrijiri în TI Boli cardiace congenitale ± Istoric familial de boli cardiace congenitale

Infecţii de tract urinar recurente, hematuria sau proteinuria

Boli renale cunoscute sau malformaţii urologice

Transplant de organe

Malignităţi sau transplant de măduva osoasă

Tratament cu droguri cunoscute a creşte presiunea sistolică

Alte boli sistemice asociate cu hipertensiunea (neurofibromatoza, scleroza tuberoasă)

Evidenţierea creşterii presiunii intracraniene

Măsurarea TA la copil

Criza hipertensivă

Encefalopatie hipertensivă: situaţia în care valorile TA sistemice depăşesc limitele autoreglării

fluxului sanguin cerebral, rezultând vasodilataţie, întreruperea barierei sânge-creier→edem cerebral şi ischemie.

Urgenţa hipertensivă: creştere marcată a TA fără lezare de organe ţintă

HTA critică: creştere marcată a TA asociată cu lezare de organe ţintă:

*cel mai adesea sistem nervos (accident vascular cerebral, convulsii, encefalopatie), *cardiovascular (insuficienta cardiaca,insuf.mitrala,disecţie de aorta) * renal (insuficienta renală acută).

Encefalopatie hipertensivă: Nu este precizată o valoare a TA la care survine cert encefalopatia hipertensivă →curba de autoreglare a fluxului sanguin cerebral se modifică ca răspuns la HTA cr.

In general limita superioară a autoreglării este cuprinsă între 20% şi 40% peste valoarea medie a TA

Tratamentul trebuie să realizeze o scădere a TA cu 30%- 40% faţă de media TA sau în ceea ce priveşte TA diastolică până la valoarea de 100-110 mm Hg într-un interval de 1-3 ore

Dacă scăderea TA nu este suficientă pentru rezolvarea disfuncţiei cerebrale (encefalopatia hipertensivă) → trebuie cercetată şi altă cauză pentru encefalopatie

Trebuie avut grijă că o reducere prea pronunţată a TA poate conduce la o hipoperfuzie cerebrală periculoasă

In HTA critică : scăderea TA cu 20% – 25% faţă de presiunea arterială medie sau în ceea ce priveşte TA diastolică până la valoarea de 100-110 mm Hg într-un interval de 1-3 ore → normalizarea prea rapidă a valorilor TA → hipoperfuzie cerebrală

In urgenţa hipertensivă TA se scade mai lent, într-un interval de 24 ore, tot cu 20% – 25% faţă de presiunea arterială medie sau în ceea ce priveşte TA diastolică până la valoarea de 100-110 mm Hg

Evaluarea crizei I. ANAMNEZAANAMNEZA

hipertensive: II.EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC

III.INVESTIGAŢII INVESTIGAŢII PARACLINICPARACLINICEE

I. ANAMNEZAANAMNEZA

APP de HTA sau medicaAPP de HTA sau medicaţţie antiie antihipertensivăhipertensivă

Prezenţa de Prezenţa de tulburtulburăări de vedere, tulburri de vedere, tulburăări SNC, simptome renale,ri SNC, simptome renale, cardiovasculare, cardiovasculare, endocrinologice (tahicardie, modificendocrinologice (tahicardie, modificăări ponderaleri ponderale,etc.),etc.)

CCateterizarea vaselor ombilicaleateterizarea vaselor ombilicale

AAnomalii genitourinarenomalii genitourinare

TTraumatism cranian recentraumatism cranian recent

MedicaMedicaţţieie

AHC + pAHC + pentruentru HTA esen HTA esenţţialialăă, endocrinopatii, endocrinopatii

II.EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC: :

**semne vitale + evaluarea statusului neurologic**talie/greutate: *întârziere: IRC *obezitate ± **VergeturiVergeturi-sdr. -sdr. CushingCushing**tegumente: paloare, flushing, diaforeză-feocromocitom**evaluare cardiovasculară: inclusiv determinarea corectă a TA ( la toate cele 4 mb.)**semne sugestive. *Masa abdominalMasa abdominalăă ( tu ( tumoră moră Wilms Wilms, , neuroblastomneuroblastom)) **DiferenDiferenţţa de TA a de TA îîntre membrele superioare ntre membrele superioare şşi i inferioareinferioare(CoAo)(CoAo) **Suflu sistolic abdominalSuflu sistolic abdominal(CoAo abd.) (CoAo abd.) / / lombarlombar : St.art: St.arteră eră renalrenalăă **Suflu sistolic interscapulovertebralSuflu sistolic interscapulovertebral(CoAo)(CoAo) **GuGuşă-hipertiroidismşă-hipertiroidism**genital: ambiguitate**genital: ambiguitate/virilizare: sdr.adrenogenital/virilizare: sdr.adrenogenital**Semne clinice orientative **Semne clinice orientative pent pentrru sdr. Turner, Wiliamsu sdr. Turner, Wiliams, etc, etc

III.INVESTIGAŢII INVESTIGAŢII PARACLINICPARACLINICE:E:

• Hemoleucograma. Trombocite, frotiu perifericHemoleucograma. Trombocite, frotiu periferic• Uree, creatininaUree, creatinina, s, sumar de urinumar de urină, proteinurie, hematurieă, proteinurie, hematurie

→func→funcţţia/afectarea renalia/afectarea renalăă– Ionograma Ionograma , determinări imunologice: ASLO, C, determinări imunologice: ASLO, Complement total omplement total şi şi

CC’’33, etc, etc– UrocistografieUrocistografie , ecografie abdominală , ecografie abdominală– Scintigrafie renalScintigrafie renalăă– Determinare catecolamine urinare şi AVM,17-KS şi 17 – OHKS-Determinare catecolamine urinare şi AVM,17-KS şi 17 – OHKS-

sdr.adrenogenitalsdr.adrenogenital– Activitatea reninică plasmatică: Activitatea reninică plasmatică: : HTA renovasculară, : HTA renovasculară,

sdr.Cushing, unele HTAEsdr.Cushing, unele HTAE– : sdr.adrenogenital, : sdr.adrenogenital,

hiperaldosteronism primitivhiperaldosteronism primitiv– RRxx. toracic. toracicăă, ECG, ecocardiografie, ECG, ecocardiografie, aortogramă , aortogramă

abdominală(abdominală(CoAoCoAo,renovasculară),renovasculară)– Ex.FO, CT cranian(±Ex.FO, CT cranian(±))– Angiografic RM, CT spiral: HTA renovascularAngiografic RM, CT spiral: HTA renovascularăă

Organe Organe ţţintintă în HTAă în HTA::

► ► SNCSNC: : →→encefalopatia hipertensivencefalopatia hipertensivăă ( (instalarea progresivinstalarea progresivăă de cefalee, gre de cefalee, greţţuri, uri, vvăărsrsăături, turi, →→ cefalee severcefalee severăă, confuzie, tulbur, confuzie, tulburăări de vedere, stupoare, ri de vedere, stupoare, somnolensomnolenţăţă, , convulsii, semne de deficit neurologic focal, comconvulsii, semne de deficit neurologic focal, comăă

→ → infact cerebralinfact cerebral → → hemoragiehemoragie

► ► ccaardrdiovasculariovascular → → HVS : ecocardiografie :HVS : ecocardiografie :indice de masă VS indice de masă VS > 51 g/m2> 51 g/m2 - diagnostic - diagnostic / / monitorizare ecomonitorizare eco - HVS iniţiere - HVS iniţiere / / intensificare tratament antihipertensivintensificare tratament antihipertensiv ManifestManifestări clinice: ări clinice: insuficieninsuficienţţa ventriculara ventricularăă stg, EPA, IMA stg, EPA, IMA * raluri , tahipnee * raluri , tahipnee * durere toracică (I.Cd, ischemie miocardică, disecţie Ao)* durere toracică (I.Cd, ischemie miocardică, disecţie Ao) →→ determinarea grosimii intima-media carotidiandeterminarea grosimii intima-media carotidiană pentru complianţa ă pentru complianţa vasculară - nu sunt necesare de rutină la copilvasculară - nu sunt necesare de rutină la copil ► ► rinichi - hematurie, proteinurie, azotemie→rinichi - hematurie, proteinurie, azotemie→IRAIRA

► ► ocular - edem papilarocular - edem papilar, exudate retiniene, , exudate retiniene, hemoragie retinianhemoragie retinianăă

TRATAMENT

OBIECTIV

scăderea TA terapia complicaţiilor

PRINCIPII GENERALEse evita scăderea bruscă a tensiunii arteriale: scăderea TA - cu maxim 25% in primele 2 h, apoi scăderea

gradată până la valoarea normală în următoarele 3-4 zile

tratamentul I.V. continuu

monitorizarea TA, funcţiilor vitale

alte măsuri suportive necesare – VOLEMIA!!!

(Erika Constantine, James Linakis “The assessment of management of Hypertensive Emergencies and urgencies in Children, Pediatric Emergency Care, June 2005)

TRATAMENT - urgenţa hipertensivă

scăderea TA : - cu 1/3 din valoarea iniţială în primele 6 ore, - cu încă 1/3 în urmatoarele 24-36 ore - şi cu încă 1/3 în următoarele 24 - 96 ore

antihipertensive orale ( la pacienţii asimptomatici): NIFEDIPINA!

Fivush. B. et al. Acute hypertensive emergencies. Fivush. B. et al. Acute hypertensive emergencies. Current Opinions in Pediatrics, 1997.Current Opinions in Pediatrics, 1997.

↓Confirmare HTATA la cele 4 membre: ↓ Medicaţie antihipertensivă Da ← Simptomatic sau nu → → → → → Nu

↓ ↓ ↓Encefalopatie hipertensivă Hipertensiune critică Urgenţă hipertensivă→ ABC←←←←←←←←←←(periculoasă) ↓ Cateter arterial ↓ Internare T.I. ↓ Convulsii: tratament ↓ Excludere HIC ↓ -nu trebuie TA la cei cu HIC ↓ ↓ -tratament de urgenţă a HIC ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Medicaţie antihipertensivă: ↓ Nitroprusiat de Na piv 0,3 μg/kg/min-mx10μg/kg/min ↓ sau Labetalol iv bolus 0,2-2mg/kg în 1-2 minute, ↓ repetare la nevoie la 15 minute(mx.20mg) sau Esmolol iv bolus 500mg/kg într-un minut apoi 50-200 mcg/kg/min ↓ Investigare etiologică(nefrolog, cardiolog, endocrinolog,et)→Tratament specific

HTA: ABC Pulsoximetrie Suplimentare O2 Monitorizare TA

Nifedipina 0,25-0,5mg/kg/PO, sublingual, mx 10mgDiazoxid 1-2mg/kg la 15 minute Repetat la nevoie

*TA membre superioare>TA membre inferioare→Suspect CoAo*TA membre superioare=TA membre inferioare

HTA severă: TA s > 180 mm Hg sau TAd > 110 mmHg

→ indică HTA critică putând prezenta :

semne neurologice:cefalee,vărsături,iritabilitate,convulsii,modificări ex.FO →

encefalopatie hipertensivă

manifestări cardiovasculare:I.Cd / EPA

Tratament→ intensiv, parenteral (după Park 2002):

**diazoxid 1-3 mg/Kg iv în bolus/ nitroprusiat de Na 2-3μg /Kg piv

**la valori mai mici ale TA: hidralazina 0,15 mg /Kg iv sau im→repetare la 4-6 ore

sau nifedipină 0,2-0,5 mg /Kg po la 4-6 ore(mx.10 mg)

**diuretice cu acţiune rapidă: furosemid 1 mg /Kg iv, repetat

**menţinerea unui echilibru a fluidelor: ingestia=diureza+pierderile insensibile

**tratamentul convulsiilor cu diazepam iv

**ameliorarea marcată a valorilor TA: antihipertensive po

Medicamente pentru HTA severăMedicament Clasa Doza Calea de administrare

Cel mai ades utilizateEsmolol β blocant 100-500μg/kg / min PIV Hydralazine Vasodilatator 0,2-0,6mg/kg /doză IV,IMLabetalol α şi β blocant Bolus:0,2-1,0mg/kg /doză IV bolus până la 40mg/doză sau Piv:0,25-3,0mg/kg / h PIVNicardipine Blocant canale de Ca 1-3μg/kg / min PIV Nitroprusiat de Na Vasodilatator 0,53-10 μ g/kg/ min PIV

Utilizare ocazionalăClonidine α agonist central 0,05-0,1mg /doză po Poate fi repetat până la 0,8mg doza totalăEnalaprilat ACE inhibitor 0,05-0,1mg/kg /doză IV bolus până la 1,25 mg /doză Fenoldopam Agonist receptori 0,2-0,8μg/kg /min PIV dopaminergiciIsradipine Blocant canale 0,05-0,1mg/kg/ doză po de CalciuMinoxidil Vasodilatator 0,1-0,2mg/kg / doză

Agenti antihipertensivi

Agent Doza Durata inceperii act.

Durata actiunii Mecanism

Nitroprusiat 0,3-0,8µg/kg/min

secunde in timpul inf. vasodil. venos si art.

Labetalol 0,4-3mg/kg/h, sau 0,2-1mg/kg- bolus

2 – 5 min 2 – 6 h beta si alfa1blocant

Nicardipine 0,5-3µg/kg/min 2 - 5 min 30 min -4 h Ca blocant

Esmolol 50 - 300µg/kg/min

imediat 10-30min beta blocant

Hidralazine 0,1-0,5mg/kg/doza

5-30 min 4-12 h vasodilat. arteriolar direct

Fenoldopam 0,1-2µg/kg/min 5 – 40 min 60 min vasodilatie

Nifedipin 0,25- 0,5 mg/kg/doza

5 -15min 6 h Ca blocant

Enalapril 5 - 10µg/kg peste 60 min 4 – 6 h ICE

Fentolamina 0,1mg/kg secunde 15 – 30min alfa blocant