URETERAL CALCULI

MANAJEMEN KALKULI URETERAL : PANEL NEFROLITIASIS EAU/AUA (2007)

PENDAHULUANPanel Pedoman Klinis Nefrolitiasis American Urological Asssociation (AUA) didirikan pada tahun 1991. Sejak saat itu, Panel telah mengembangkan tiga pedoman pada menajemen nefrolitiasis, yang terbaru adalah update tahun 2005 dari yang versi original tahun 1994 Report on the Management of Staghorn Calculi. The European Association of Urology (EAU) memulai proyek pedoman nefrolitiasis mereka pada tahun 2000, menghasilkan publikasi Guidelines of Urolithiasis, dengan pembaruan pada tahun 2001 dan 2006. Sementara kedua dokumen tersebut memberi rekomendasi yang sangat berguna dalam manajemen kalkuli ureteral, perubahan-perubahan dalam teknologi shock-wave lithotripsy (SWL), desain endoskop, teknik-teknik litotripsi intrakorporeal, dan ekspertise laparoskopis telah berkembang selama lima hingga sepuluh tahun lalu. Di bawah kepemimpinan yang bijak mendiang Dr. Joseph W. Segura, Komite Pedoman Praktis AUA menyatakan pada AUA dan EAU bahwa usaha gabungan mereka dalam mengembangkan serangkaian pedoman pertama yang berfokus pada perubahan yang dimasukkan ke dalam manajemen batu ureter pada dekade lalu. Kami dengan demikian mendedikasikan laporan ini untuk kenangan Dr. Joseph Segura yang visi, integritas, dan keteguhannya telah melahirkan proyek pedoman internasional pertama.Gabungan Panel Pedoman Neforlitiasis (selanjutnya disebut Panel) AUA/ EAU melakukan tinjauan sistematis terhadap literatur berbahasa Inggris yang dipublikasikan sejak 1997 dan sebuah data hasil yang dianalisa secara komprehensif dari penelitian-penelitian yang teridentifikasi.Berdasarkan temuan-temuan mereka, Panel berkesimpulan bahwa ketika pengangkatan menjadi perlu, SWL dan ureteroskopi (URS) masih menjadi dua modalitas penanganan primer pada manajemen kalkuli ureter simptomatis. Penanganan lain juga ditinjau, termasuk medical expulsive therapy (MET) untuk memfasilitasi jalur lewat batu spontan, ureteroskopi antegrade perkutan, dan uerterolitotomi laparoskopis dan bedah terbuka. Sejalan dengan pedoman yang telah dipublikasikan sebelumnya oleh kedua organisasi. Pembedahan batu terbuka masih dianggap pilihan pengobatan sekunder. Blind basketing kalkuli ureter tidak direkomendasikan. Selain itu, Panel mampu menghasilkan sejumlah pedoman berkaitan dengan manajemen pasien pediatrik dengan kalkuli ureter. Panel menyadari bahwa beberapa modalitas penanganan atau prosedur yang direkomendasikan dalam dokumen ini memerlukan akses terhadap peralatan modern atau menuntut sebuah level training dan ekspertis yang tidak tersedia pada praktisi di banyak sentra klinis. Keadaan-keadaan tersebut mungkin memaksa klinisi dan pasien untuk mengambil jalan alternatif.

METODOLOGIPanel awalnya mendiskusikan cakupan pedoman dan metodologinya, yang akan serupa dengan yang digunakan pada Pedoman AUA yang sebelumnya. Semua penanganan pengobatan yang secara umum dikerjakan di AS dan/atau Eropa dimasukkan dalam laporan ini kecuali yang secara jelas dikecualikan dalam pedoman sebelumnya atau pengobatan yang lebih baru. Dalam analisis, data pasien dipisahkan berdasarkan usia (dewasa vs anak), ukuran batu, lokasi batu, dan komposisi batu.Namun kemudian, data ditemukan cukup untuk memungkinkan analisis berdasarkan komposisi. Hasil dianggap oleh panel sebagai interes tertentu terhadap pasien, termasuk : itngkat bebas-batu, jumlah prosedur yang dilakukan, tingkat pengeluaran batu atau kemungkinan keluarnya batu, dan komplikasi penanganan. Panel tidak memeriksa dampak ekonomis, termasuk biaya penanganan.Hasil dikelompokkan berdasarkan lokasi batu (ureter proksimal, medial, dan distal) dan berdasarkan ukuran batu (dikotomikan sebagai = 10 mm dan > 100 mm untuk intervensi bedah, dan = 5 mm dan > 5 mm untuk intervensi obat-obatan dan observasi bila mungkin. Pengecualian diberlakukan bila data telah terlaporkan, contoh kami adalah sebesar < 10 mm dan = 10 mm). Ureter medial adalah bagian ureter yang melapisi pelvis tulang. Misal, posisi ureter yang terhubung dengan sendi sakroiliaka, ureter proksimal di atas dan ureter distal di bawah. Penanganan terbagi menjadi tiga kelompok besar :1. Observasi dan terapi obat-obatan2. Litotripsi shock-wave dan ureteroskopi3. Pembedahan terbuka, pengangkatan batu laparoskopis, atau ureteroskopi antegrade perkutan.

Peninjauan eviden/bukti dimulai dengan pencarian literatur dan ekstraksi data. Artikel dipilih dari database paper yang berasal dari pencarian MEDLINE yang berkenaan dengan semua bentuk batu saluran kemih. Database ini dijaga oleh sebuah dewan Panel. Abstrak tiap paper secara independen ditinjau oleh seorang anggota Panel Amerika dan seorang anggota Panel Eropa, dan artikel diseleksi untuk ekstraksi data jika ada anggota Panel yang merasa data tersebut mungkin berguna. Artikel-artikel tambahan disarankan oleh anggota-anggota Panel atau ditemukan sebagai referensi dalam tinjauan artikel. Secara total, 348 kutipan memasuki proses ekstraksi. Seorang anggota Panel AS dan Eropa masing-masing secara independen mengekstraksi data dari tiap artikel ke dalam sebuah bentuk yang terstandardisasi. Anggota-anggota tim mencocokkan ekstraksi-ekstraksi, dan data dimasukkan ke dalam sebuah databse Microsoft Access. Panel meneliti masukan data, mencocokkan ketidakkonsistenan dalam pencatatan, mengoreksi kesalahan-kesalahan, dan mengeluarkan sejumlah artikel dari analisis lebih lanjut dikarenakan alasan sebagai berikut :1. Artikel disertakan di pedoman sebelumnya2. Artikel tidak menyediakan data yang dapat digunakan pada hasil interes/ keuntungan.3. Hasil pada pasien dengan batu ureter tidak dapat dipisahkan dari hasil untuk pasien dengan batu ginjal.4. Penanganan yang digunakan tidak terkini atau bukan merupakan fokus analisis.5. Artikel adalah sebuah artikel tinjauan dari data yang dilaporkan di tempat lain.6. Artikel hanya menyinggung terapi penyelamatan.

Sejumlah total 244 dari 348 artikel yang awalnya diseleksi, mempunyai data yang bisa diekstraksi. Artikel-artikel yang disingkirkan dari kombinasi eviden masih merupakan kandidat untuk didiskusikan dalam teks pedoman. Tujuannya adalah untuk menghasilkan tabel-tabel berisi hasil yang memperbandingkan perkiraan-perkiraan hasil pengobatan seluruh modalitas penanganan/pengobatan. Untuk menghasilkan sebuah tabel hasil, perkiraan-perkiraan kemungkinan dan/atau besaran hasil diperlukan pada tiap intervensi. Idealnya, ini berasal dari sebuah sintesis atau kombinasi eviden. Kombinasi semacam itu dapat dilakukan dalam sebuah karagaman cara bergantung pada sifat dan kualitas eviden. Untuk laporan ini, Panel memilih untuk menggunakan Confidence Profile Method, yang memberi metode pada data penganalisa dari penelitian yang bukan randomized controlled trials (RCTs). Program software komputer Fast*Pro menyediakan distribusi posterior dari meta-analisis dari mana median dapat digunakan sebagai perkiraan yang terbaik, dan 95% sentral distribusi berfungsi sebagai sebuah confidence interval (CI). Signifikansi statistik level < 0,05 (two-tailed) disimpulkan saat nol tidak termasuk dalam CI.Karena kekurangan percobaan terkontrol ditemukan di tinjauan literatur, namun, hasil tiap intervensi dihitung dengan menggabungkan lengan-lengan tunggal dari berbagai rangkaian serial klinis. Serial-serial klinis ini sering mempunyai hasil yang berbeda-beda, sepertinya kaibat sebuah kombinasi variasi titik-ke-titik pada populasi pasien, dalam pengerjaan intervensi, pada keahlian pelaku intervensi, dan metode berbeda dalam menentukan status bebas-batu. Menimbang perbedaan-perbedaan ini, sebuah model efek-acak, atau hierarkis digunakan untuk mengombinasikan penelitian-penelitian tersebut.Eviden/bukti dari penelitian-penelitian tersebut sesuai dengan kriteria untuk dimasukkan ke dalam data (untuk pembuatan pedoman) dan melaporkan sebuah hasil yang didapat dikombinasikan di dalam tiap modalitas penanganan (treatment). Grafik yang menunjukkan hasil-hasil tiap modalitas dikembangkan untuk menunjukkan keseragaman dan perbedaan antar penanganan.Penting untuk diingat bahwa, pada hasil-hasil tertentu, tambahan data dilaporkan pada satu atau modalitas penanganan lainnya. Saat CI-CI yang dilaporkan mencerminkan data yang ada, probabilitas untuk hasil-hasil tertentu dapat sangat beragam di dalam satu modalitas penanganan. Selain itu, fakta bahwa data dari hanya sedikit RCT yang dapat dievaluasi, bisa jadi berbuah hasil-hasil yang bias. Sebagai contoh, perbedaan-perbedaan pada seleksi pasien dapat lebih menitikberatkan pada analisis, bukannya membedakan efek-efek treatment. Meski demikian, hasil-hasil yang diperoleh mencerminkan perkiraan hasil yang terbaik yang ada saat ini.Penelitian-penelitian yang melaporkan jumlah pasien yang merupakan bebas batu setelah prosedur primer dimasukkan dalam analisis bebas-batu. Penelitian-penelitian yang melaporkan hanya jumlah gabungan pasien yang mana merupakan bebas batu atau mempunyai pecahan batu yang tidak signifikan secara klinis dikecualikan. Banyak penelitian yang tidka menunjukkan bagaimana atau kapan status bebas-batu ditentukan. Tingkat bebas-batu di perkirakan pada tiga titik waktu : setelah prosedur pertama, setelah semua ururtan prosedur dengan menggunakan penanganan / treatment primer, dan setelah penanganan total.Awalnya, Panel membagi komplikasi menjadi tiga kategori luas : akut, jangka panjang, dan medis. Namun setelah memeriksa bukti yang ada, Panel memutuskan bahwa perincian ini tidaklah berguna. Sejumlah faktor yang menyebabkan ketidakakuratan dalam perhitungan, namun juga sebaliknya, sehingga mengurangi besaran ktidakakuratan. Sebagai contoh, termasuk penelitian-penelitian yang tidak secara spesifik menyebutkan bahwa tidak terdapat kejadian komplikasi yang spesifik yang dapat berujung melebih-lebihkan tingkat komplikasi ketika dimeta-analisis. Dengan mneggabungkan komplikasi serupa, Panel juga berkemungkinan memitigasi melebih-lebihkan tersebut dengan membuatnya cenderung lebih sehingga sebuah komplikasi di dalam kelompok, dilaporkan. Kemungkinan bahwa pasien akan mengalami komplikasi mungkin agak sedikit berlebihan karena beberapa pasien mengalami komplikasi multipel. Analisis data dilakukan pada dua kelompok usia. Satu analisis menyertakan penelitian-penelitian terhadap pasien berusia 18 dan ke bawah (atau diidentifikasi sebagai pasien pediatrik di artikel tanpa mendetailkan kisaran usia). Analisis pasien dewasa menyertakan semua penelitian bahkan jika anak-anak juga disertakan.Setelah eviden dikombinasikan dan tabel hasil dibuat, Panel berkumpul dan meninjau hasil-hasil yang didapat dan mengidentifikasi anomali-anomali. Dari eviden di tabel hasil dan opini ahli, Panel mengonsep pedoman penanganan / treatment. Pada pedoman standar ini, rekomendasi, dan pilihan yang diberikan diperingkatkan menurut level of evidence yang dipublikasikan dari US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research :

Ia. Eviden diperoleh dari meta-analisis percobaan-percobaan acakIb. Eviden diperoleh dari sekurangnya satu percobaan acakIIa. Eviden diperoleh dari sekurangnya satu penelitian terkontrol yang berdesain baik tanpa acak/randomisasi.IIb. Eviden diperoleh dari sekurangnya satu tipe lain dari penelitian quasi-eksperimental yang berdesain baik.III. Eviden diperoleh dari penelitian-penelitian non-eksperimental yang berdesain baik, seperti penelitian komparatif, penelitian korelasi, dan laporan kasus.IV. Eviden diperoleh dari laporan komite ahli, atau opini-opini, atau pengalaman klinis otoritas terkait.

Seperti di pedoman AUA sebelumnya, statemen-statemen saat ini diperingkatkan menurut derajat fleksibilitas dalam pengaplikasiannya. Meskipun terminologinya telah sedikit berubah, dari laporan asli/awal AUA, tiga level yang sekarang pada dasarnya masih sama. Sebuah standar adalah kebijakan penanganan yang paling ketat. Sebuah rekomendasi secara signifikan kurang ketat, dan sebuah opini yang mempunyai tingkat fleksibilitas yang paling besar. Istilah-istilah tersebut dijelaskna di bawah ini : 1. Standar : Sebuah pedoman adalah berklasifikasi standar apabila : (1) prognosis kesehatan dari intervensi alternatif cukup dikenal untuk memungkinkan diambilnya keputusan penting, dan (2) terdapat kebulatan suara mengenai tindakan yang mana yang akan diambil.2. Rekomendasi : Sebuah pedoman berklasifikasi rekomendasi jika : (1) prognosis kesehatan intervensi alternatif cukup dikenal untuk memungkinkan diambilnya keputusan penting, dan (2) dihargai, namun tidak semuanya sepakat terhadap intervensi yang dipilih. 3. Pilihan : Sebuah panduan adalah merupakan sebuah pilihan jika : (1) prognosis kesehatan dari intervensi tidak begitu diketahui/dikenal untuk memungkinkan pengambilan keputusan, atau (2) preferensi/pilihan tidak dikenal atau samar-samar.

Rumusan dikirim ke 81 dewan peninjau yang 26 diantaranya membri komentar, Panel merevisi dokumen berdasarkan komentar yang diterima. Pedoman diajukan dulu untuk persetujuan kepada Komite Pedoman Praktis AUA dan Kantor Pedoman EAU dan lalu diteruskan ke Dewan Direksi AUA dan Dewan EAU untuk persetujuan akhir.

HASIL-HASIL ANALISIS PROGNOSISUsaha Panel untuk membedakan hasil-hasil pada pasien pediatrik dari hasil-hasil pada pasien dewasa tidak sepenuhnya sukses karena sebagian besar menyertakan orang dewasa sekaligus anak-anak. Jika mungkin, Panle melakukan dua analisis, satu menyertakan semua penelitian terlepas dari usia pasien, dan sebuah penelitian lagi yang menyertakan hanya yang penelitiannya atau kelompok-kelompoknya keseluruhannya terdiri dari pasien anak.

Observasi dan Terapi PengobatanTingkat pengeluaran batuHanya data terbatas yang ditemukan pada topik pengeluaran spontan berdasarkan ukuran batu. Untuk batu =5 mm, meta analisis pada lima kelompok pasien (224 pasien) menghasilkan sebuah perkiraan bahwa 68% akan keluar secara spontan (CI 95% : 46% hingga 85%). Untuk batu > 5 mm dan = 10 mm, analisis pada tiga kelompok pasien (104 pasien) menghasilkan sebuah perkiraan bahwa 47% akan keluar secara spontan (CI 95% : 36% hingga 59%). Detail-detail meta-analisisnya tercantum di Appendiks 8 dan 9.Dua terapi pengobatan mempunyai data cukup yang bisa dianalisa : calcium channel blocker nifedipine dan antagonis reseptor alpha. Analisis tingkat pengeluaran batu dilakukan dalam tiga cara. Pertama mengombinasikan semua lengan tunggal dalam mengeevaluasi terapi. Menggunakan pendekatan ini, meta-analisis dari empat penelitian nifedipine (160 pasien) menghasilkan sebuah perkiraan sebesar 75% tingkat pengeluaran batunya (CI 95% : 63% hingga 84%). Enam penelitian memeriksa alpha blocker (280 pasien) : meta-analisis menghasilkan sebuah tingkat pengeluaran batu sebesar 81% (CI 95%^ : 72% hingga 88%).Metode kedua adalah sebuah meta-analisis hierarkis Bayesian standar RCT yang tersedia yang diperbandingkan nifedipin atau alpha blocker untuk mengontrol terapi.Hasil-hasil pada nifedipin menunjukkan sebuah peningkatan absolut sebesar 9% dalam tingkat pengeluaran batu (CI 95% : -7% hingga 25%), yang mana tidak signifikan secara statistik. Meta-analisis alpha blocker versus kontrol menunjukkan sebuah peningkatan absolut sebesar 29% pada tingkat pengeluaran batu (95% CI : 20% hingga 37%), yang mana signifikan secara statistik.Panel juga berusaha untuk menentukan apakah beta blocker memberi jalan keluar lebih pada batu saat dibandingkan dengan nifedipine. Dua percobaan terkontrol acak teridentifikasi. Saat meta-analisishierarkis dilakukan pada dua penelitian ini, tamsulosin memebri sebuah peninbgkatan signifikan dalam tingkat pengeluaran batu sebesar 14% (CI 95% -4% hingga 32%) yang mana tidak signifikan secara statistik. Ketika metode non-hierarkis digunakan, peningkatan pengeluaran batu (jalan keluar batu) meningkatan hingga 16% (CI 95% : 7% hingga 26%) yang mana signifikan secara statistik. Akhirnya, panel menggunakan hasil-hasil yang didapat dari meta-analisis versus kontrol (metode ke dua di atas) untuk menentukan perbedaan antara alpha blocker dan calcium channel blocker. Metode ini memungkinkan penggunaan data yang lebih banyak namun beresiko karena itu tergantung pada kelompok kontrol yang mempunyai hasil yang dapat diperbandingkan. Analisis menghasilkan peningkatan 20% pada tingkat pengeluaran batu dengan alpha blocker, dan CI 95% pada 1% hingga 37% tepat mencapai signifikansi statistik.

Litotripsi Shock-wave dan UreteroskopiTingkat bebas-batu dianalisis pada sejumlah metode varian dari pengerjaan SWL dan URS. Panel mencoba untuk membedakan antara bypass, pushback, dan SWL in situ begitu juga perbedaan antara pelitotripsi. Sebagian besar perbedaan minimal dan tidak mencapai signifikansi statistik. Untuk alasan tersebut, data yang tersaji di bab ini memperbandingkan meta-analisis dari semua bentuk SWL dengan meta-analisis pada semua bentuk URS. Panel juga mencoba untuk membedakan antara ureteroskop fleksibel dan keras.Detail uraian berdasarkan tipe SWL dan URS tersedia di bab 3. Data dianalisis efikasi dan komplikasinya. Dua hasil efikasi dianalisis : hitungan tingkat bebas-batu dan prosedur. Komplikasi-komplikasi dikelompokkan ke dalam kelas-kelas. Kelas yangv paling penting dilaporkan di sini.Analisis dilakukan pada kelompok-kelompok pasien berikut di mana data tersedia :1. Batu proksimal = 10 mm2. Batu proksimal > 10 mm3. Batu proksimal ukuran berapapun 4. Batu mid-ureter = 10 mm5. Batu mid-ureter > 10 mm6. Batu mid-ureter ukura berapapun7. Batu distal = 10 mm8. Batu distal > 10 mm9. Batu distal ukuran berapapun

Analisis kelompok pediatrik diusahakan sama dengan kesembilan kelompok, meski data masih kurang untuk banyak kelompok.

Hasil Efikasi (keefektifan)Tingkat bebas-batuPanel memutuskan untuk menganalisa sebuah tingkat bebas-batu tunggal. Jika penelitian melaporkan tingkat bebas-batu setelah semua prosedur primer, maka angka tersebut digunakan. Jika tidak, dan penelitian melaporkan tingkat bebas-batu setelah prosedur pertama, maka angka tersebut digunakan. Maksud Panel adalah untuk mengadakan perkiraan jumlah prosedur primer dan tingkat bebas-batu setelah prosedur-prosedur tersebut dilakukan. Ada kekurangan keragaman dalam literatur dalam melaporkan waktu hingga status bebas-batu, sehingga membatasi kemampuan untuk mengomentari pada timing parameter ini. Hasil meta-analisis data bebas-batu disajikan untuk keseluruhan kelompok di Tabel 1 dan gambar 1. Hasil disajikan sebagai median-median distribusi posterior (perkiraan sentral terbaik) dengan CI 95% CI-CI Bayesian (Credible Intervals [CI]).Analisis ini menunjukkan bahwa keseluruhannya, untuk batu di ureter proksimal (n=8.670), tidak ada perbedaan pada tingkat bebas-batu antara SWL dan URS. Namun, pada batu ureter proksimal yang < 10 mm (n=1.129), SWL mempunyai tingkat bebas-batu yang lebih tinggi dibanding URS, dan untuk batu yang > 10 mm (n=523), URS mempunyai tingkat bebas-batu yang lebih tinggi. Perbedaan ini mencuat karena tingkat bebas-batu untuk batu ureter proksimal yang ditangani dengan URS tidak bervariasi secara signifikan pada ukuran, sedangkan tingkat bebas-batu setelah SWL tidak berkaitan dengan ukuran batu. Pada semua batu distal, URS menghasilkan keseluruhan tingkat bebas-batu yang lebih baik dan pada kedua kategori ukuran. Pada semua batu mid-ureter, URS tampak lebih unggul, namun sejumlah kecil pasien kemungkinan dapat menghambat hasil dalam mencapai batas signifikansi klinis.Sayangnya, RCT yang memperbandingkan treatment-treatment ini secara umum masih kurang, menyebabkan sasesmen yang akurat menjadi tidak mungkin. Namun, distribusi posterior yang dihasilkan dari meta-analisis dapat berkurang, menghasilkan sebuah distribusi pada perbedaan antara penanganan-penanganan (treatment) yang ada. Jika CI dari hasil ini tidak memasukkan angka nol, maka hasil yang diperoleh dapat dianggap berbeda dengan signifikan secara statistik. Operasi ini secara matematis dapat dibenarkan namun secara operasional beresiko ; jika pasien mendapat penanganan pengobatan yang berbeda atau jika pengukuran prognosis berbeda, hasil yang diperoleh jadi tidak berarti. Meski demikian, Panel melakukan perbandingan dan menemukan bahwa tingkat bebas-batu URS dengan signifikan lebih baik dibanding tingkat bebas-batu SWL pada batu ureter distal = 10 mm dan > 10 mm dan pada batu ureter proksimal yang > 10 mm. Tingkat bebas-batu pada batu mid-ureter tidak berbeda signifikan secara statistik antara SWL dan URS. Hasil yang diperoleh dengan URS dengan menggunakan ureteroskop fleksibel terhadap batu ureter proksimal tampaknya lebih baik dibanding dengan yang dicapai oleh ureteroskop keras, namun bukan dalam tingkat yang signifikan secara statistik. Hasil-hasil yang menunjukkan bebas-batu pada pasien anak ditunjukkan pada tabel 2 dan gambar 2. Sejumlah sangat kecil pasien pada sebagian besar kelompok, terutama URS, membuat perbandingan pada Penanganan-penangan menjadi sulit. Namun, tampaknya SWL mungkin lebih efektif pada subkelompok pasien anak dibanding keseluruhan populasi, terutama di ureter tengah/mid dan bawah.

Penghitungan ProsedurPenghitungan prosedur disimpulkan menjadi tiga jenis :1. Prosedur primer : jumlah berapa kali prosedur yang dipilih, dilakukan2. Prosedur sekunder : jumlah berapa kali sebuah prosedur (atau prosedur-prosedur) pengangkatan batu alternatif dilakukan.3. Prosedur pelengkap/tambahan : Prosedur tambahan yang dilakukan pada saat selain prosedur primer dan sekunder dilakukan. Ini dapat termasuk prosedur yang terkait dengan prosedur primer/sekunder seperti pengangkatan stent juga prosedur yang dilakukan untuk menangani komplikasi. Prosedur yang lebih bersifat pelengkap menggambarkan pengangkatan stent. Sepertinya banyak prosedur tambahan yang terkait stent tidak terlaporkan, dan oleh karena itu penghitungan prosedur pelengkap dapat terabaikan.

Seperti yang disebutkan di bab 2, tidak mungkin untuk melakukan sebuah meta-analisis atau untuk menguji perbedaan-perbedaan yang signifikan secara statistik antar penanganan dikarenakan kurangnya keragaman/variasi data, dan hanya bertumpu pada rerata/rata-rata yang dapat dikomputasi. Hasil-hasil penghitungan prosedur untuk populasi umum ditunjukkan di Tabel 3 dan Gambar 3.Hasil-hasil penghitungan prosedur pada pasien pediatrik ditunjukkan di Tabel 4 dan gambar 4. Lagi-lagi, jumlah pasien dengan data yang tersedia adalah kecil dan tidak mendukung secara berarti perbandingan-perbandingan antar treatment/ penanganan.

KomplikasiArtikel-artikel diekstraksi pada bermacam-macam komplikasi, namun, Panel meyakini bahwa di bawah berikut ini yang paling relevan :1. Sepsis2. Steinstrasse3. Striktur4. Cedera ureter5. Infeksi salura kemih (UTI)

Komplikasi-komplikasi serius, termasuk kematian dan hilangnya ginjal, cukup jarang bahwa data tidak tersedia untuk memperkirakan tingkat keterjadiannya. Komplikasi-komplikasi lain tercantum di bab 3.Tingkat komplikasi pada keseluruhan populasi berdasarkan jenis penanganan, ukuran, dan lokasi batu ditunjukkan di Tabel 5. Tabel 6 merangkum komplikasi-komplikasi pada semua kelompok pediatrik. Karena hanya terdapat sedikit kelompok dan pasien, tidaklah mungkin untuk mengelompokkan data berdasarkan ukuran atau lokasi batu. Frekuensi nyeri yang dilaporkan bisa jadi tidak akurat karena pelaporan yag tidak konsisten.

Intervensi Bedah LainSejumlah kecil penelitian melaporkan pembedahan terbuka, pengangkatan batu laparoskopis, dan ureteroskopi antegrade perkutan. Karena prosedur-prosedur ini biasanya tersedia hanya untuk kasus tertentu, data yang dilaporkann tidak boleh digunakan untuk memperbandingkan prosedur-prosedur satu samalainnya atau dengan SWL atau URS. Seperti yang telah diduga, prosedur-prosedur yang lebih invasif ini menghasilkan tingkat bebas-batu yang tinggi ketika digunakan.Sebuah laporan tunggal pediatrik melampirkan penghitungan prosedur pada dua pasien yang masing-masing menjalani satu prosedur terbuka. Dua penelitian melaporkan tingkat bebas-batu pada anak-anak dengan prosedur terbuka (n=lima pasien). Tingkat bebas-batu yang dikomputasi yaitu 82% (CI 95% : 43% hingga 99%).

PASIEN INDEKS Dalam menyusun pedoman-pedoman ini, sebuah pasien indeks dirumuskan untuk merefleksikan individu khas dengan batu ureter yang ditangani ahli urologi. Definisi berikut telah ditelurkan : Pasien indeks adalah seorang pasien dewasa non-hamil dengan sebuah batu ureter radio opak asam non-urat/non-cystin unilateral tanpa kalkuli ginjal yang memerlukan terapi yang mana fungsi ginjal kontralateralnya berfungsi normal dan yang kondisi medisnya, kebiasaan tubuhnya, dan anatominya memungkinkan salah satu dari pilihan treatment dapat dikerjakan.

PEDOMAN PENANGANAN PADA PASIEN INDEKSPada Semua Pasien IndeksStandar : Pasien dengan bakteriuria harus ditangani dengan antibiotik yang tepat.Bakteriuria yang tidak tertangani dapat berakibat komplikasi infeksius dan kemungkinan urosepsis jika dikombinasikan dengan obstruksi saluran kemih, manipulasi endourologis, atau SWL. Kultur urin sebelum intervensi direkomendasikan. Skrining dengan dipstik mungkin sesuai pada kasus tak berkomplikasi. Pada kasus suspek atau infeksi yang terbukti, terapi antibiotik yang sesuai harus diberikan sebelum intervensi bedah.Standar : Ekstraksi batu dengan sebuah basket tanpa visualisasi endoskopis terhadap batu (blind basketing) tidak boleh dilakukan. Sebelum ketersediaan ureteroskop modern, ekstraksi batu ureter distal dengan sebuah basket dengan atau tanpa fluoroskopi adalah lazim. Namun, prosedur iniberkaitan dengan sebuah resiko nyata cedera terhadap ureter. Merupakan sebuah opini ahli dari Panel yang menyatakan bahwa ekstraksi batu blind/buta dengan sebuah basket hendaklah tidak dilakukan, dan bahwa manipulasi ureter dengan sebuah basket batu harus selalu dilakukan dibawah gambaran/vision ureteroskopis langsung. Penggambaran / imaging hanya batu saja tidaklah sesuai.

Pada Batu Ureter < 10 mmPilihan : Pada seorang pasien yang baru saja terdiagnosa batu ureter < 10 mm dan yang gejala-gejalanya terkontrol, observasi dengan eveluasi berkala adalah merupakan pilihan untuk penanganan awal. Pasien semacam ini dapat ditawari sebuah terapi medis yang sesuai untuk memfasilitasi pengeluaran batu selama periode observasi. [Berdasarkan pada tinjauan data dan opini Panel/Level 1A]

Standar : Pasien harus dikonselingkan mengenai adanya resiko MET termasuk efek samping obat terkait dan harus diinfokan bahwa obat-obat tersebut diberikan sebagai obat tanpa label.[Berdasarkan pada konsensus Panel/Level IV]

Standar : Pasien yang memilih sebuah usaha pengeluaran batu spontan atau MET harus terkontrol nyerinya, tidak ada bukti klinis sepsis, dan fungsional ginjal yang adekuat tetap terpelihara. [Berdasarkan konsensus Panel/Level IV]

Standar : Pasien harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan radiologi (imaging) berkala untuk mengamati posisi batu dan untuk menilai hidronefrosis. [Berdasarkan pada konsensus Panel/Level IV]

Standar : Pengangkatan batu diindikasikan dengan hadirnya obstruksi persisten, gagalnya batu untuk maju, atau hadirnya peningkatan kolik yang tidak berkurang. [Berdasarkan konsensus Panel/Level IV]

Pada Batu Ureter > 10 mmMeskipun pasien dengan batu ureter > 10 mm dapat diobservasi atau ditangani dengan MET, pada sebagian besar kasus batu-batu semacam ini akan memerlukan terapi bedah. Tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat untuk pengeluaran spontan (dengan atau tanpa terapi obat-obatan) pada pasien dengan batu besar.

Pada Pasien yang Memerlukan Pengangkatan BatuStandar : Seorang pasien harus diinformasikan mengenai adanya modalitas terapi aktif, termasuk keuntungan-keuntungan relatif dan resiko-resiko terkait dengan tiap modalitas. [Berdasarkan konsensus Panel/Level IV]Terutama, SWL dan URS harus dibahas sebagai pilihan terapi awal pada mayoritas kasus. Terlepas dari ketersediaan peralatan ini dan pengalaman dokternya, pembahasan ini mencakup tingkat bebas-batu, syarat-syarat anestesi, kebutuhan akan prosedur tambahan, dan komplikasi terkait. Pasien harus diberitahu bahwa URS berkiatan dengan kesempatan baik untuk bebas batu dengan hanya satu prosedur tunggal, namun mempunyai tingkat komplikasi yang lebih tinggi.

Rekomendasi : Pada pasien yang memerlukan pengangkatan batu, SWL dan URS merupakan terapi/penanganan/treatment lini pertama yang masuk akal. [Berdasarkan tinjauan data dan konsensus Panel/level 1A-IV]Meta-analisis menunjukkan bahwa URS menghasilkan tingkat bebas-batu yang lebih besar secara signifikan pada sebagian besar pengelompokkan batu.

Rekomendasi : Stenting rutin tidak direkomendasikan sebagai bagian dari SWL.[Berdasarkan konsensus Panel/Level III]Pedoman AUA 1997, Report on the Management of Ureteral Calculi, menyatakan bahwa Stenting rutin tidak direkomendasikan sebagai bagian dari SWL. Panel menegaskan bahwa telah menjadi praktik umum memasang stent ureter demi pemevahan batu ureter yang lebih efisien ketika menggunakan SWL. Namun, data yang dianalisa tidak menunjukkan meningkatnya pemecahan batu dengan stenting. Analisis terbaru menunjukkan temuan-temuan serupa. Selain itu, penelitian-penelitian yang menilai keefektifan terapi SWL dengan atau tanpa pemasangan stent internal telah secara konsisten menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan dengan stent.

Pilihan : Stenting setelah URS tanpa penyulit adalah bersifat pilihan.[Berdasarkan konsensus Panel/Level 1A]Sejumlah penelitian prospektif acak yang dipublikasikan semenjak adanya dokumen pedoman AUA 1997 menunjukkan bahwa stenting rutin setelah URS tanpa penyulit/komplikasi tidaklah perlu. Juga tercatat dengan baik bahwa stenting ureter berkaitan dengan gejala saluran kemih bawah membandel dan nyeri dapat (sekalipun sementara), mengganggu kualitas hidup. Selain itu, terdapat komplikasi yang berkaitan dengan stenting ureter, termasuk migrasi stent, infeksi saluran kemih, kerusakan, pengerasan, dan obstruksi. Lagipula, stent ureter menambahkan biaya pada keseluruhan prosedur ureteroskopis dan kecuali jika sebuah tali tarikan dipasangkan ke ujung distal stent, cystoskopi sekunder diperlukan untuk pencabutan stent. Terdapat indikasi yang jelas untuk stenting setelah penyelesaian URS. Ini termasuk cedera ureter, striktur, ginjal soliter, insufisiensi ginjal, atau sebuah beban batu sisa yang besar.

Pilihan : Ureteroskopi antegrade perkutan adalah sebuah terapi lini pertama yang dapat diterima pada kasus tertentu.[Berdasarkan konsensus Panel/Level III] Alih-alih melakukan pendekatan endoskopis retrograde terhadap batu ureter, akses antegrade perkutan dapat digantikan. Pilihan terapi ini diindikasikan : Pada kasus tertentu dengan batu besar dan berefek di ureter atas Dalam kombinasi dengan pengangkatan batu ginjal Pada kasus batu ureter setelah diversi kemih Pada kasus tertentu yang berakibat dari kegagalan akses ureter retrograde ke batu ureter atas yang besar da berefek.

Pilihan : Pengangkatan batu secara laparoskopis atau bedah terbuka dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus jarang di mana SWL, URS, dan URS perkutan gagal atau cenderung tidak sukses.[Berdasarkan konsensus Panel/Level III]Pedoman AUA tahun 1997 menyatakan bahwa Bedah terbuka tidak boleh menjadi terapi lini pertama. Keinvasifan dan morbiditas bedah terbuka dapat dihindari. Namun, dalam situasi yang sangat sulit seperti batu yang besar dan berefek dan /atau batu ureter yang banyak, atau pada kasus yang kondisi-kondisinya bersama-sama memerlukan tindakan bedah, sebuah prosedur alternatif dapat dipertimbangkan sebagai terapi penyelamatan atau primer. Ureterolitotomi laparoskopis adalah sebuah alternatif yang kurang keinvasifannya dibanding bedah terbuka dalam keadaan ini. Serangkaian penelitian komparatif/memperbandingkan, mengindikasikan bahwa ureterolitotomi bedah terbuka dapat digantikan dengan ureterolitotomi laparoskopis pada sebagian besar situasi yang ada. Dari 15 rangkaian kasus ureterolitotomi laparoskopis yang dimasukkan dalam tinjauan literatur Panel, tingkat bebas-batu median adalah 88% pada terapi/penanganan/treatment primer. Perlu dicatat bahwa kesuksesan ini dicapai ketika hampir semua prosedur adalah untuk kalkuli yang berdampak dan/atau besar.Rekomendasi Untuk Pasien PediatrikPilihan : SWL dan URS efektif pada populasi ini. Pilihan treatment harus berdasarkan ukuran anak dan anatomi salura kemih. Ukuran ureter dan uretra pediatrik yang kecil lebih memilih pendekatan SWL yang lebih kurang keinvasifannya.[Berdasarkan pada tinjauan data dan konsensus Panel/Level III]

Rekomendasi Untuk pasien Non-IndeksStandar : pada pasien sepsis dengan batu yang menyumbat, dekompresi darurat collecting system dengan drainase perkutan atau stenting ureter, diindikasikan. Terapi definitif pada batu harus ditunda samapi sepsis reda.[Berdasarkan konsensus Panel/Level III]Pemberian antibiotik yang beresiko ke dalam ginjal yang mengalami obstruksi mewajibkan bahwa collecting system harus didrainase untuk meningkatkan kesembuhan infeksi. Pilihan modalitas drainase, apakah nefrostomi perkutan atau stent ureter, diserahkan pada kebijakan ahli urologi, karena keduanya telah terbukti dalam sebuah percobaan acak sama efektifnya dalam keadaan yang dianggap sebagai pyelonefritis/pyonefrosis obstruktif. Terapi definitif pada batu harus ditunda hingga sepsis reda dan infeksi sudah habis setelah pemberian terapi antibiotik yang pas.

PEMBAHASAN Ada dua perubahan berarti dalam pendekatan terapi yang membedakan dokumen yang sekarang dari pedoman yang dipublikasikan oleh AUA pada tahun 1997. Perubahan yag paling signifikan adalah penggunaan URS retrograde sebagai terapi lini pertama pada batu ureter atas dan tengah dengan kemungkinan pengeluaran batu spontan yang rendah. Perubahan ini mencerminkan perkembangan teknologi yang pesat yang telah dicapai selama dekade yang lalu dan pengalaman dan fasilitas yang dimiliki ahli bedah. Perubahan lainnya adalah ditetapkannya MET yang efektif untuk memperantarai pengeluaran batu spontan. Kemajuan-kemajuan tersebut, status terkini prosedur dan teknologi lain, isu-isu yang terkait dengan pasien non-indeks, dan arah selanjutnya dan riset yang berkenaan dengan kondisi ini selanjutnya akan dibahas.

Terapi Ekspulsif Obat / Medical Expulsive Therapy (MET)Terdapat bukti yang mengemuka bahwa MET, pemberian obat-obatan untuk memfasilitasi pengeluaran batu, dapat efektif. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa pendekatan ini dapat memfasilitasi dan mmepercepat pengeluaran spontan batu ureter begitu juga pecahan-pecahan batu yang dihasilkan oleh SWL. Meta-0analisis kami menunjukkan keefektifan MET. Sembilan persen lebih banyak (CI: -7% hingga 25%) pasien yang mendapat nifedipin mengeluarkan batu mereka dibanding kelompok kontrol pada meta-analisis kami, sebuah perbedaan yang secara statistik tidka signifikan. Sebaliknya, 29% lebih banyak (CI 20% hingga 37%) pada pasien yang keluar batunya dengan terapi alpha blocker dibandingkan kelompok kontrol, ini angka yang signifikan secara statistik. Temuan-temuan ini menandakan bahwa alpha blocker memfasilitasi pengeluaran batu ureter sementara nifedipine memberikan manfaat yang tipis. Oleh karena itu, Panel merasa bahwa alpha blocker adalah agen yang dipilih untuk MET saat ini. Temuan-temuan serupa telah dilaporkan oleh Hollinsworth dan rekan yang baru-baru ini melakukan sebuah penelitian meta-analisis yang melibatkan alpha blocker atau nifedipine pada pasien dengan batu ureter. Perbedaan-perbedaan pada metodologi dari penelitian kami telah disebutkan sebelumnya. Pasien yang sama-sama diberikan salah satu dari agen-agen ini mengalami kecenderungan pengeluaran batu yang lebih besar dibanding pasien yang tidak dapat terapi semacam itu. Keuntungan menambahkan kortikosteroid dilaporkan tipis. Amsulosin telah menjadi alpha blocker yang paling umum digunakan dalam penelitian-penelitian ini. Namun, sebuah penelitian kecil menunjukkan bahwa tamsulosin, terazosin, dan doxazosin sama-sama efektif dalam kondisi ini. Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa MET menurunkan waktu pengeluaran batu dan membatasi nyeri. Efek bermanfaat obat-obatan ini sepertinya disebabkan oleh relaksasi otot halus ureter yang diperantarai melalui penghambatan calcium channel pumps atau blokade reseptor alpha. Penelitian-penelitian acak dan prospektif lebih lanjut diperlukan untuk menentukan pasien-pasien yang paling baik merespon MET.

Litotripsi Shock-waveLitotripsi shock-wave diperkenalkan kepada praktik klinis sebagai terapi batu ureter pada awal 1980-an. Sekarang, bahkan dengan pembaruan metode endourologis untuk pengangkatan batu seperti URS dan PNL, SWL masih menjadi terapi primer pada sebagian besar kalkuli saluran kemih atas yang paling tanpa komplikasi / penyulit. Meta-analisis yang dipublikasikan Panel Pedoman Nefrolitiasis AUA pada tahnu 1997 mendokumentasikan bahwa tingkat bebas-batu untuk SWL pada batu ureter proksmal secara keseluruhannya adalah 83% (78 penelitian, 17.742). untuk mencapai hasil ini, 1,40 prosedur diperlukan per pasien. Hasil tersebut sangat serupa dengan ureter distal, dengan sebuah tingkat bebas-batu sebesar 85% (66 penelitian, 9.422 pasien) memerlukan 1,29 prosedur primer dan sekunder per pasien. Tidak ada perbedaan berarti antara beragam teknik SWL (SWL dengan pushback, SWL dengan stent atau bypass kateter, atau SWL in situ). Akibatnya, Panel menyatakan bahwa penggunaan stent untuk meningkatkan tingkat bebas-batu tidaklah terjamin. Pengamatan ini juga dipastikan oeh analisis terkini. Namun, ada kemungkinan keadaan seperti ketika batu berukuran kecil atau densitas radiografis yang rendah di mana stent atau kateter ureter (kadang menggunakan agen kontras) dapat mebantu memfasilitasi pelacakan batu pada saat pengerjaan SWL. Panel emnganggap komplikasi SWL pada batu ureter tidaklah sering.Meta-analisis terkini menganalisa hasil bebas-batu dengan SWL pada tiga lokasi di ureter (proksimal, medial, dan distal). Hasil bebas-batu dengan SWL sebesar 82% di ureter proksimal (41 penelitian, 6.428 pasien), 73% di ureter medial (31 penelitian,1.607 pasien), dan 74% di ureter distal (50 penelitian, 6.981 pasien). Hasil-hasil yang didapat dengan menggunakan pedoman 1997, yang hanya membagi ureter menjadi proksimal dan distal, melaporkan hasil bebas-batu dengan SWL sebesar masing-masing 83% dan 85%. CI pada ureter distal tidak tumpang tindih dan mengindikasikan sebuah perburukan yang signifkan secara statistik pada ureter distal jika dibanding dengan hasil-hasil sebelumnya. Tidak ada perubahan yang tampak pada ureter proksimal. Penyebab perbedaan-perbedaan ini belum jelas. prosedur tambahan juga tidak sering diperlukan (0,62 prosedur per pasien pada batu proksimal, 0,52 pada batu ureter medial, dan 0,37 pada batu ureter distal). Komplikasi seirus lagi-lagi tidak sering terjadi. Seperti yang telah diduga, tingkat bebas-batu lebih rendah dan jumlah prosedur yang diperlukan jadi lebih tinggi pada batu ureter > 10 mm diameternya yang ditangani dengan SWL. Prognosis SWL pada kalkuli ureter pada pasien pediatrik serupa dengan yang pada orang dewasa, membuat nya jadi pilihan yang berguna, terutama pada pasien di mana ukuran pasien (dan ureter/uretra) dapat membuat URS menjadi sebua pilihan yang kurang menarik. Litotriptor/pelitotripsi generasi yang lebih baru dengan tekanan puncak yang lebih tinggi dan zona fokal yang lebih besar, dalam teori seharusnya, jadi ideal pada terapi batu di ureter namun malah tidak berkaitan dengan peningkatan tingkat bebas-batu atau berkurangnya jumlah prosedur yang diperlukan ketika pendekatan terapi ini dipilih. Faktanya, tingkat bebas-batu dengan SWL pada batu di ureter distal telah menurun secara signifikan jika dibandingkan dengan analisis AUA tahun 1997. Penjelasan akan kurangnya peningkatan perbaikan hasil dari SWL masih belum diketahui. Meskipun pengangkatan batu ureteroskopis memungkinkan dengan sedasi intravena, sebuah keuntungan nyata SWL dibanding URS adalah bahwa prosedur SWL lebih mudah dan rutin dilakukan dengan sedasi intravena atau teknik-teknik anestetik minimal lainnya. Oleh karena itu, pada pasien yang menginginkan terapi dengan anestesi minimal, SWL adalah sebua pilihan menarik.Litotripsi shock-wave dapat dilakukan dengan bantuan fluoroskopi atau ultrasound (US). Sementara sejumlah batu di ureter proksimal dan distal dapat digambarkan dengan UDS, modalitas imaging ini dengan jelas membatasi aplikasi SWL di ureter jika dibandingkan dengan fluoroskopi. Namun, sebuah kombinasi fluoroskopi dan US dapat memfasilitasi lokasi batu dan meminimalkan paparan radiasi. Seperti yang tercatat di laporan AUA 1997, tampaknya ada sedikit, jika ada, keuntungan merutinkan stenting ketika melakukan SWL pada batu ureter.Kekhawatiran juga meningkat akan penggunaan SWL untuk menangani kalkuli ureter distal pada wanita usia subur karena kemungkinan teoritis bahwa bisa saja terjadi infertilisasi indung telur. Hingga kini, tidak ada bukti objektif yang telah ditemukan untuk mendukung kekhawatiran tersebut, namun banyak sentra yang mensyaratkan bahwa wanita berusia 40 tahun ke bawah harus diberitahu secar lengkap mengenai kemungkinan tersebut dan memberi mereka informed consent sebelum terapi dengan SWL.

Ureteroskopi Secara tradisional merupakan pendekatan yang dipilih untuk penanganan bedah pada batu ureter distal dan medial ketika SWL dipilih untuk penanganan batu ureter proksimal yang kurang aksesnya. Dengan perkembangan ureteroskop fleksibel dan semi keras dengan kaliber lebih kecil dan dikenalkannya instrumentasi yang lebih baik, termasuk holmium : laser YAG, URS telah berkembang menjadi modalitas yang lebih aman dan bermanfaat untuk terapi batu di semua lokasi di ureter dengan peningkatan pengalaman yang mendunia. Tingkat komplikasi, terutama tingkat perforasi ureter, telah berkurang menjadi kurang dari 5%, dan komplikasi jangka panjang seperti pembentukan striktur yang terjadi dengan insidensi 2% atau kurang. Tingkat bebas-batu secara keseluruhan sangatlah tinggi dengan angka 81% hingga 94% bergantun gpada lokasi batu, dengan mayoritas mutlak pasien merasa telah bebas batu dalam hanya sekali prosedur.Pada tahun 1997, Panel Pedoman Klinis Nefrolitiasis AUA merekomendasikan SWL untuk batu < 1 mm di ureter proksimal dan baik SWL maupun URS untuk batu ureter proksimal > 1 cm. Dengan efikasi yang meningkat dan berkurangnya morbiditas saat ini yang terkait dengan manajemen ureteroskopik batu ureter proksimal, modalitas ini sekarang

Ureteroskopi Antegrade PerkutanPengangkatan batu ureter antegrade perkutan adalah merupakan pertimbangan pada kasus-kasus tertentu, sebagai contoh, pada terapi batu yang sangat besar (>15 mm) di ureter proksimal antara sambungan ureteropelvis dan batas bawah lumbar ke empat vertebra. Pada kasus-kasus ini dengan tingkat bebas-batu antara 85% dan 100%, keunggulannya dibanding teknik standar telah dievaluasi pada satu penelitian acak prospektif dan dua penelitian prospektif. Dari jumlah total 204 pasien, tingkat komplikasinya rendah, dapat diterima, dan tidak secara spesifik berbeda dari prosedur perkutan lainnya.Pengangkatan batu ureter antegrade perkutan adalah sebuah alternatif ketika SWL tidak diindikasikan atau gagal dan ketika saluran kemih atas tidak menerima URS retrograde, sebagai contoh, pada penyimpangan kemih atau transplan ginjal.

Pembedahan Batu Terbuka dan LaparoskopiLitotripsi shock-wave, URS, dan URS antegrade perkutan dapat mencapai sukses pada mayoritas kasus batu. Dalam situasi yag ekstrim atau pada kasus bedah terbuka simultan/sekaligus untuk tujuan lain, ureterolitotomi bedah terbuka jarang dipertimbangkan. Pada sebagian besar kasus dengan batu ureter yang besar, berdampak, dan/atau banyak yang mana SWL dan URS gagal atau sepertinya tidak akan berhasil, ureterolitotomi laparoskopik merupakan sebuah laternatif yang lebih baik dibanding pembedahan terbuka jika ekspertis teknik laparoskopik ada. Laparoskopik transperitoneal dan retroperitoneal mengakses semua bagian ureter. Ureterolitotomi laparoskopik di ureter distal entah kenapa kurang begitu sukses dibandingkan bagian medial dan proksimal, namun ukuran batu tampaknya tidak memengaruhi hasil penanganan. Meskipun sangat efektif, ureterolitotomi laparoskopik bukanlah terapi lini pertama pada sebagian besar kasus karena keinvasifannya, lebih lama waktu pemulihannya, dan resiko komplikasinya lebih besar dibanding dengan SWL dan URS.

Pertimbangan KhususKehamilan Kolik renal adalah penyebab non-obstetrik nyeri abdominal pada pasien hamil yang memerlukan rawat inap. Evaluasi pasien hamil yang dicurigai terkena kolik renal dimulai dengan USG. Jika USG tidka dapat mengungkap penyakit dan pasien gejalanya masih berat, pyelogram intravena terbatas mungkin dapat dilakukan. Regimen khas termasuk radiografi polos pendahuluan (KUB) da dua film, 15 menit dan 60 menit setelah pemberian kontras. CT Scan non-kontras tidak umum dilakukan dalam kondisi ini karena dosis paparan radiasi yang agak tinggi. MRI dapat menetukan level obstruksi, dan batu dapat terlihat sebagai defek. Namun, temuan-temuan ini tidaklah spesifik. Selain itu, terdapat sebuah kekurangan pengalaman dengan menggunakan modalitas imaging ini selama kehamilan. Setelah diagnosis tegak, pasien-pasien jenis ini secara pasti dan rutin ditangani dengan terapi seperti stenting ureter, nefrostomi perkutan, sebuah pendekatan yang sering berkaitan dengan rendahnya toleransi pasien. Lebih lanjut, pendekatan terapi tersebut biasanya memerlukan berulangkali penggantian stent atau tube nefrostomi selama sisa kehamilan pasien akibat potensi kerusakan alat-alat ini.

PediatrikSWL dan URS merupakan terapi efektif selain pengangkatan batu pada anak-anak. Seleksi terapi yang paling cocok harus berdasarkan pada permasalahan batu individu, peralatan yang tersedia dan ekspertis ahli urologi dalam mengobati anak. Anak tampak lebih mudah mengeluarkan pecahan batunya setelah SWl dibanding pasien dewasa. Ureteroskopi dapat digunakan sebagai terapi primer atau sebagai terapi sekunder setelah SWL dalam kasus batu susah pecah. Pemecahan batu dengan SWL yang kurang efisien dapat diamati pada anak dengan batu yang tersusun dari cystin, brushite, dan kalsium oksalat monohidrat atau ketika abnormalitas anatomis berujung pada kesulitan dalam visualisasi batu dengan fluoroskopi dan USG.Satu dari masalah utama dengan URS pediatrik adalah ukuran ureteroskopi berkaitan dengan ureter inyramural sempit dan diameter uretra. Masalah ini belakangan telah dipecahkan dengan penggunaan ureteroskop yang lebih kecil, sebagai contoh, instrumen mini atau jarum juga ureteroskop keras atau semi-keras fleksibel dan sistoskop pediatrik. Dengan ketersediaan ureteroskop semi keras 4,5 dan 6,0 Fr, sebuah ureteroskop fleksibel 5,3 fr dan sebuah holmium : sumber energi laser YAG, komplikasi-komplikasi terkait peralatan telah sangat-sangat berkurang. Namun, penggunaan teknik yang tepat masih menjadi faktor yang paling penting untuk menghasilkan hasil yang sukses pada populasi ini. Pengangkatan batu perkutan juga memungkinkan pada pasien anak dengan indikasi-indikasi pembanding pada pasien dewasa. Pendekatan semacam itu dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan batu pada anak dengan malformasi atau saluran kemih bawah.

Batu CystinPasien dengan cystinuria dianggap sebagai pasien non-indeks oleh panel karena berbagai alasan. Terdapat data yang terbatas mengenai hasil pengobatan dalam kelompok ini. Penelitian in vitro juga menunjukkan bahwa batu-batu ini umumnya tahan terhadap SWL, meskipun derajat ketahanannya bisa saja berbeda-beda. Ciri-ciri struktural batu-batu ini diduga berkontribusi terhadap kerapuhan batu tersebut terhadap SWL. Selain itu, beberapa dari batu ini dapat opak pada imaging standar atau fluoroskopi, berpotensial mengacaukan pemfokusan shock-wave. Berlawanan dengan SWL, teknologi terkini yang digunakan untuk litotripsi intrakorporeal selama URS, termasuk laser holmium, alat-alat ultrasonik dan pneumatik, dapat dengan siap memecahkan batu cystin.

Batu Asam Urat Kalkuli asam urat secara khas radiolusen, dengan demikian membatasi kemampuan untuk mengobati pasien penderita ini dengan menggunakan SWL in situ. Namun, pendekatan ini menjadi mungkin dengan peralatan yang menggunakan US jika jika batu memang dapat dilacak. Ketika ditarget secara tepat, batu-batu ini pecah dengan SWL. Batu asam urat mempunyai nilai-nilai pelaifan/pelemahan (attenuation) CT Scan yang lebih rendah, dan biasanya dapat dibedakan dari kalsium, kistin, dan kalkuli struvit. Adanya attenuation yang rendah atau sebuah batu radiolusen, terutama pada pasien dengan pH urin yang rendah, hendaknya memandu klinisi untuk mencurigai diagnosis ini. Manipulasi pH urin dengan kalium sitrat, natrium sitrat, atau natrium bikarbonat ke sebuah level berkisar dari 6,0 ke 7,0 dapat menyingkirkan perlunya kebutuhan intervensi bedah. Selain itu, penanganan pengobatan ini dapat memungkinkan pemecahan batu pada pasien yang simptomnya terkontrol, harus mencegah perkembangan batu asam urat di kemudian hari, dan juga telah terbukti meningkatkan pembersiha batu dengan SWL. Terapi ekspulsif medis dapat diberikan secara serentak. Ureteroskopi adalah metode yang sangat efektif dalam menangani pasien yang bukan merupakan kandidat pasien untuk diobservasi.

RISET DAN ARAHAN SELANJUTNYASepuluh tahun telah berlalu semenjak publikasi terakhir pedoman AUA, dan satu tahun sejak rekomendasi EAU pada batu ureter. Kerjasama yang kuat antara anggota Panel AUA dan EAU telah menghasilkan laporan kolaboratif ini. Kerjasama ini harus memberi persekutuan ini pengembangan pedoman dalam usaha bersama di masa mendatang.Panel menemukan sejumlah defisit di literatur sementara manajemen batu ureteral secara umum masih diperlukan, sedikit RCT tersedia untuk ekstraksi data. Data-datanya tidak konsisten, dimulai dari definisi ukuran batu dan diakhiri dengan definisi variabel status bebas-batu. Keterbatasanketerbatasan ini menghambat pengembangan rekomendasi-rekomendasi berbasis bukti.

Untuk meningkatkan kualitas riset, Panel sangat merekomendasikan hal-hal berikut :a. Pengerjaan teknik-teknik intervensional pembanding RCT seperti URS dan SWL b. Mengerjakan penelitian-penelitian farmakologis mengenai terapi pengeluaran batu sebagai RCT double-blinded. c. Melaporkan data bebas-batu tanpa penyertaan fragmen-fragmen residual.d. Menggunakan nomenklatur yang konsisten untuk melaporkan ukuran batu, lokasi batu, tingkat bebas-batu, titik waktu di mana tingkat bebas-batu ditentukan, atau metode imaging radiologi untuk menentukan tingkat bebas-batu.e. Melaporkan data yang diperingkatkan berdasarkan karakteristik batu/pasien, seperti usia pasien, ukuran batu, lokasi batu, komposisi batu, jenis kelamin, indeks massa tubuh, dan modalitas pengobatan.f. Melaporkan semua pengobatan terkait termasuk pemasangan stent urater atau nefrostomig. Menggunakan metode yang terstandarisasi untuk melaporkan prognosis akut dan jangka panjangh. Mengembangka metode untuk memprediksi prognosis untuk SWL, URS, dan METi. Memberi pengukuran variabilitas seperti deviasi standar, error standar, CI, atau perbedaan yang berkaitan dengan jumlah pasien rata-rataj. Melaporkan data mentah untuk memfasilitasi meta-analisis.

Panel menyarankan fokus pada isu-isu berikut dalam penelitian mendatang :a. Menyelidiki permasalahan keefektifan terkini yang muncul terkait mesin shock-wave generasi ketiga dan kedua dan pengembangan pendekatan untuk meningkatkan SWL.b. Menentukan keamanan tiap teknik dalam kaitannya dengan efek akut dan jagka panjangnya.c. Menyelidiki pengobatan pengeluaran batu dalam penelitian riset dasar dan dalam percobaan klinis untuk mengurai mekanisme yang mendasari dan untuk mengoptimalkan regimen pengobatan.d. Menujukan isu-isu seperti pilihan pasien, kualitas hidup, dan waktu hingga pasien meyelesaikan terapi ketika mengevaluasi strategi terapi. Hingga kini, hanya sedikit penelitian yang telah bertuju pada kecenderungan pilihan pasien.e. Meskipun sangat bergantung pada sistem kesehatan yang berbeda, tetap bertuju pada keefektifan biaya.