UPRAVLJANJE POTROŠNJOM LIJEKOVA

Sarajevo, 24‐25.maj.2013Prof dr Nedzad Mulabegovic

Zdravlje je osnovno ljudsko pravo, a pravo na zdravstvenu zaštitu, koje uključuje i dostupnost esencijalnih lijekova, je osnovna pretpostavka za ostvarivanje tog prava. 

Lijekovi imaju ključnu ulogu u mnogim aspektima zdravstvene zaštite i ukoliko su:∗dostupni, ∗priuštivi, ∗kvalitetni i ∗pravilno upotrebljavani mogu na jednostavan i efektivan  način rješavati mnoge zdravstvene probleme. 

Uvodne napomene

Ukupna upotreba aktivnih sastojaka mjeri se u tonama na dan,a ukupni troškovi su >100 milijardi eura godišnje, od čega 

2/3 plaćaju nacionalni sistemi zdravstvene zaštite. 

POTROŠNJA

Široka potrošnja lijekova vrši značajan uticaj na javno zdravstvo na najmanje četiri različita načina: 

∗na očekivanu terapijsku korist, ∗na rizik povezan sa upotrebom lijeka tj. neželjene reakcije lijeka i medicinske greške∗na ekonomske implikacije na zdravstvene sisteme i ∗eko‐toksikološki uticaj na okolinu.

RACIONALNA POTROŠNJA LIJEKOVA

U današnje vrijeme u svakodnevnoj praksi nije lako uskladiti sve zahtjeve medicinske struke za:

savremenom terapijom =  izborom najdjelotvornijeg lijeka sa najmanje rizika 

sa namjenskim sredstvima koja sve više prevazilaze mogućnosti društva. 

RACIONALNA POTROŠNJA LIJEKOVA

Troškovi za lijekove u svijetu  u prosjeku  za 7% godišnje, opterećujući  ionako nedovoljna sredstva za zdravstvenu zašitu, što naročito dolazi do izražaja u manje razvijenim zemljamaEvrope.

PORAST TROŠKOVA

RASTUĆI TROŠKOVI ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

‐ STARENJE POPULACIJE‐ PORAST BROJA HRONIČNIH BOLESNIKA ‐ ZDRAVSTEVNI PREVENTIVNI PROGRAMI ‐ UVOĐENJE NOVIH LIJEKOVA‐ ŠIRENJE INDIKACIJA POSTOJEĆIH LIJEKOVA‐ UTICAJ FARMA INDUSTRIJE ‐ PRITISAK BOLESNIKA ‐ DOSTUPNOST INFORMACIJA OLIJEKOVIMA 

Samo lijekovi dobrog kvaliteta mogu ostvariti onu ulogu u prevenciji, dijagnostici i liječenju koja se od njih očekuje!   

Kao osnov za postizanje dobrog kvaliteta lijeka je uspostavljanje adekvatnog sistema osiguranja kvaliteta lijekova. 

RACIONALNA POTROŠNJA LIJEKOVA

Š�� �� ���������� �������� �������� ?

Racionalna upotreba lekova podrazumijeva da pacijent primi odgovarajući lijek prema njegovim kliničkim potrebama, u dozi koja je usklađena sa njegovim individualnim potrebama , dovoljno dugo  i da pacijent i društvo za to plate što je moguće nižu cijenu 

(WHO 1985)

• Odgovarajuća indikacija • Odgovarajući lijek • Odgovarajuća primjena ,

doziranje i dužina trajanja terapije   • Odgovarajući pacijent • Odgovarajuća informacija • Odgovarajuća procjena

Iracionalna upotreba lijekova  

∗ Upotreba lijeka kada za to ne postoji indikacija ∗ Upotreba pogrešnog lijeka za stanje koje zahtjeva primenu leka 

∗ Upotreba lijeka sa nedovoljnim dokazima o efikasnosti ∗ Upotreba lijeka sa nedovoljno ispitanim bezbjedonosnim profilom 

∗ Greške  u propisivanju raspoloživih, bezbjednih i efikasnih lijekova 

∗ Pogrešna primjena , doziranje ili dužina terapije

Česti oblici iracionalne upotrebe

∗ upotrebe prevelikog broja lijekova po jednom pacijentu (polifarmacija) 

∗ neodgovarajuće upotrebe antibiotika, za infekcije koje nisu bakterijske ili u neodgovarajućoj dozi

∗ upotrebe injekcija kada je moguća upotreba oralnih oblika ∗ propisivanja lijekova van preporuka smjernica dobre prakse∗ neodgovarajućeg samoliječenja, često sa lijekovima koji se ne bi smjeli izdavati bez recepta

Osnovni preduslov za sprovođenje racionalne terapije

∗ je da pacijent primi lijek u skladu sa∗ njegovim kliničkim potrebama, ∗ u dozi i formulaciji koje su prilagođene njegovim individualnim 

potrebama∗ da lijek koristi u optimalnom vremenskom intervalu i na 

pravilan način  a ∗ da društvo i pojedinac snose za to što je moguće manje 

troškova 

Na sprovođenje racionalne terapije utiču svi učesnici u lancu liječenja:

∗ lijecnik koji propisuje lijek, ∗ farmaceut koji ga izdaje, ∗ pacijent i ∗ društvo ‐ kao korisnik, ∗ sistem zdravstvenog osiguranjai proizvođači i distributeri, predstavnici farmaceutske industrije

U cilju unapređenja potrebno je

∗ utvrditi vrstu iracionalne upotrebe, ∗ utvrditi obim iracionalne upotrebe, ∗ utvrditi razloge iracionalne upotrebe:∗ nedovoljno znanja,∗ nepostojanje nezavisnih i objektivnih  informacija,∗ nepostojanje restriktivnih lista ∗ neodgovarajuća promocija lijekova, ∗ namjerna iracionalna upotreba...

Intervencije za unapređenje

1. Postojanje nacionalnog tijela koje koordinira politiku lijekova2. Smjernice dobre prakse3. Esencijalna lista lijekova zasnovana na terapiji prvog izbora4. Komisije za lijekove u zdravstvenim ustanovama5. «Problem‐orijentisana» nastava farmakologije na fakultetima6. Obavezna kontinuirana medicinska edukacija7. Kontrola propisivanja8. Nezavisne i pouzdane informacije o lijekovima i njihova dostupnost9. Odgovarajuća regulativa koja se sprovodi u praksi10. Dovoljno ulaganje države da se obezbjedi stručan kadar i dovoljno 

neophodnih lijekova

WHO Polisy Perspectives on Medicines. Promoting rational use of medicines: core components. Geneva:WHO,2002 

NACIONALNA POLITIKA LIJEKOVA

∗ Dio je zdravstvenog sistema svake zemlje

∗ Utvrđuje glavnu strategiju za postizanje definiranih ciljeva na području lijekova 

∗ Izražava ciljeve i preporuke za rješavanje snadbijevanja lijekovima

NACIONALNA POLITIKA LIJEKOVA

∗ Ključne odrednice:

‐ racionalna primjena lijekova‐ liste lijekova‐ regulativa‐ sistem snadbijevanja lijekovima‐ istraživanja, praćenje i evaluacija  farmaceutskog sektora 

Racionalna farmakoterapija obuhvaća sve aspektepovezane s primjenom lijekova:

∗ primjene zasnovane na dokazima (evidence based),∗ medikacijske greške, ∗ interakcije, ∗ nuspojave,∗ adherenciju i ∗ ekonomsku evaluaciju.

PRINCIPI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE

RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA

∗ Opravdanost primjene nekog lijeka u određenoj indikaciji temelji se rezultatima kliničkih ispitivanja:

∗ faze II (doza) i III (evaluacija djelotvornosti i  sigurnosti), 

∗ faza IV (dugoročno praćenje)

∗ Najprihvatljivija cijena za pojedinca i društvo utvrđuje se farmakoekonomskom analizom

djelotvornost

sigurnost

prikladnost

cijena

LIJEK

LISTE LIJEKOVA  

∗ Osnovna – Lista A: esencijalni lijekovi ili oni od vitalnog                        značaja (100% na teret osiguranja)

∗ Dopunska  ‐ Lista B

∗ Smisao smjernica: ograničenje i usmjeravanje potrošnje 

posebno skupih ili često propisivanih lijekova koji nose najveće financijsko opterećenje

ZAKON O ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

∗Zakon o zdravstvenom osiguranju; ‐ odgovornost za troškove pomaknuta prema bolesniku

Izuzeće od participacije‐ oslobađanje nekih kategorija bolesnika‐ osiguranici iz sistema dopunskog osiguranja

Modeli participacije:

‐ Postotni  udio – ovisan o cijeni lijeka (Belgija, Francuska, Španjolska)

‐ Fiksni udio – neovisan o cijeni lijeka (V. Britanija, Irska)

‐ Kombinirani udio (Finska, Island)

‐ Stupnjevani udio (Danska, Švedska)

‐ Plaćanje razlike u sistemu  referentnih cijena ili generičke supstitucije

CIJENE LIJEKOVA

a) Sistem  kontrole cijene svakog pojedinog lijeka – kada se cijena određuje prema cijenama u jednoj ili više uporednih zemalja

b) Sistem referentnih cijena – kada je određena cijena za homogenu skupinu lijekova npr. statini, ACE inhibitori

c) Sistem kompeticije za lijekove – pojedine lijekove ili skupine, posebno skupi lijekovi

d) Sistem ugovora s farmaceutskom industrijom – podjela dijela odgovornosti za porast troškova novog lijeka

PRIMJENA GENERIČKIH LIJEKOVA

∗ GENERIČKI LIJEK:‐ terapijski ekvivalent izvornom lijeku, kojem je istekao patent

‐ u svim svojstvima jednak izvornom lijeku zaštićenog imena‐ sadržava istu aktivnu tvar kao izvorni lijek‐ 20‐80 % jeftiniji od izvornog lijeka

PRIMJENA GENERIČKIH LIJEKOVA

∗ Stimuliranje primjene jeftinijih generičkih lijekova:

a) GENERIČKO PROPISIVANJE (V.Britanija)

b) GENERIČKA ZAMJENA  (Nizozemska, Italija, Francuska)

PRIMJENA GENERIČKIH LIJEKOVA

∗ VELIČINA GENERIČKOG TRŽIŠTA:

∗ SAD – više od 50%∗ Njemačka – 41 %∗ Švedska ‐ 39 %∗ Danska – 22‐40 %∗ V. Britanija – 22 %∗ Nizozemska – 12%

Istraživanja o primjeni i uvođenju generičkih lijekova u zemljama EU procjenjuju uštedu od oko 11 milijardi eur./god.

PRAĆENJE POTROŠNJE LIJEKOVA

∗ POTROŠNJA LIJEKOVA: promocija, distribucija, propisivanje i primjena lijekova u društvu s medicinskim, socijalnim i ekonomskim posljedicama (WHO 1977.)

∗ GLAVNI CILJ PRAĆENJA POTROŠNJE: ocjena racionalnosti primjene lijekova, javno zdravstveni interes

∗ METODE I JEDINICE MJERE: DDD i ATK, SZO‐Centar u Norveškoj:a)  Broj DDD na 1000 stanovnika /dan/godinab)  Broj DDD na 100 (1000) b.o. dana

ADHERENCIJA

∗ COMPLIANCE  ili  ADHERENCE TO MEDICATION

∗ stupanj do kojeg se bolesnik pridržava uputa o uzimanju lijekova

∗ 50% propisivanih lijekova u SAD‐u se ne uzima na ispravan način 

∗ 1/3 uopće ne uzima propisani lijek  

∗ 5% recepata u V.Britaniji se nikad ne realizira, čak 20% u starijoj populaciji

NEODGOVARAJUĆA ADHERENCIJA

∗ Bolesnik nije nabavio propisani lijek

∗ Bolesnik se ne pridržava uputa (doza, način primjene)

∗ Bolesnik je prekinuo uzimanje lijeka

∗ Bolesnik uzima lijek protivno savjetu

POSLJEDICE NEADHERENTNOSTI

∗ letalni ishodi∗ pogoršanje bolesti∗ 30% hospitalizacija∗ porast troškova 

ADHERENCIJA BOLESNIKA –TEMELJNI PREDUVJET ZA USPJEŠNO LIJEČENJE !!!

Indikatori - kriterijumi potrošnje

∗ Potrošnja izražena u DDD

∗ Potrošnja izražena kao DDD/1000stanovnika/dan

∗ Potrošnja izražena kao DDD/100 bolničkihdana

Indikatori troškova

Troškovi prema ukupnim zdravstvenim troškovimaTroškovi po glavi stanovnikaTroškovi u eurima po DDDTroškovi generičkih lijekova prema ukupnim zdravstvenim troškovima;Potrošnja generičkih lijekova prema ukupnoj potrošnji lekovaTroškovi novih lijekova prema ukupnim zdravstvenim troškovima; potrošnja novih lijekova prema ukupnoj potrošnji lekovaPrvih 10 farmakoloških klasa do II nivoa ATCPrvih 10 lijekova do V nivoa ATC

Potrošnja lijekova u Hrvatskoj (2)

33

Izvor: HALMED

Udio potrošnje lijekova preko HZZO-a u ukupnoj potrošnji lijekova: 2005. - 2009. = 85,9%2010. = 73,1%

Izdaci za lijekove na recept po područnim uredima, po osiguraniku

34

Izvor: HZZO

Prosječna potrošnja po stanovniku u 2010. = 652 knStandardna devijacija = 45 kn, koeficijent varijacije = 6,9%Najmanja potrošnja = 551 kn u Područnom uredu PožegaNajveća potrošnja = 852 kn u Područnom uredu Karlovac

Ukupan promet lijekova u periodu 2004‐2009. u Srbiji izražen u RSD i broju DDD/1000 stanovnika/dnevno (DID)

2004 24.190.614.359,06 1.083,972005 32.143.911.098,04 1.094,612006 42.389.483.753,40 1.013,702007 54.690.625.906,61 1.084,492008 65.972.228.169,70 1.219,572009 71.200.588.899,80 1.177,722010 75.397.383.619,60 966,262011 74.003.411.597,40 1.104,57

Godina Ukupan promet DDD/1000 st/dan

Potrošnja lekova po ATC grupama u Srbiji u periodu 2004‐2011. izražena u milionima dinara i broju DDD/1000stanovnika/dan

ATC RSD mil DDD/1000st/d RSD mil DDD/1000st/d RSD mil DDD/1000st/d

A 2,595 83.19 3,900 102.48 4,847 115.71B 1,476 158.35 2,765 148.21 3,486 151.14C 5,612 332.02 7,052 334.63 10,148 387.81D 570 0.02 751 0.04 935 0.07G 633 15.86 896 14.84 1,189 16.28H 338 16.32 626 16.97 654 17.79J 4,839 34.74 6,029 36.38 7,743 34.21L 1,366 1.52 1,951 1.49 2,562 2.12M 1,722 110.35 1,959 103.47 2,547 77.24N 3,093 160.73 3,604 149.14 4,854 140.58P 49 0.6 57 0.62 59 0.58R 1,218 164.55 1,667 179.93 2,387 61.91S 310 6.71 378 6.39 530 8.25V 364 0 502 0.02 442 0.02

Ukupno 24,190 1,083.97 32,143 1,094.67 42.389 1,013.70

2004 2005 2006