Uporaba orodij in metod za večjo varnost pacientov V Splošni bolnišnici Murska Sobota

DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

Uporaba orodij in metod Uporaba orodij in metod za večjo varnost pacientovza večjo varnost pacientov

V Splošni bolnišnici Murska V Splošni bolnišnici Murska SobotaSobota

Vodja kakovosti Vodja kakovosti

Mag. Zdenka Gomboc, prof. zdr. vzg.Mag. Zdenka Gomboc, prof. zdr. vzg.


Varnost pacientov je Varnost pacientov je prva prioriteta zdravstvaprva prioriteta zdravstva

Zakaj?Zakaj?

To pričakuje sleherni posameznik, To pričakuje sleherni posameznik, institucije,…institucije,…

To pričakuje družba.To pričakuje družba.


Varnost pacientov je Varnost pacientov je prva prioriteta prva prioriteta

zdravstvazdravstva

To je pravno formalna obveza.To je pravno formalna obveza.


Varnost pacientov je Varnost pacientov je prva prioriteta prva prioriteta

zdravstvazdravstva

O napakah v zdravstvu se v O napakah v zdravstvu se v zadnjem času veliko govori .zadnjem času veliko govori .

(primer Nekrep)(primer Nekrep)


Vprašajmo se?Vprašajmo se?

Kako varno je naše delo?Kako varno je naše delo? Kako gledamo na zdravstvene Kako gledamo na zdravstvene

napake?napake?

Na primer:Na primer:

……. so napake odraz slabosti posameznika….. . so napake odraz slabosti posameznika…..

““Napake se dogajajo slabim ljudem”?Napake se dogajajo slabim ljudem”?


Gibanje za varnost…Gibanje za varnost…

"Gibanje za varnost se je začelo "Gibanje za varnost se je začelo pred osmimi leti v ZDA, ko je izšla pred osmimi leti v ZDA, ko je izšla knjiga z naslovom Motiti se je knjiga z naslovom Motiti se je človeško, v kateri je bilo prvič človeško, v kateri je bilo prvič objavljeno, koliko se v bolnišnicah objavljeno, koliko se v bolnišnicah zgodi nenamernih napak. zgodi nenamernih napak.


Število smrti zaradi nenamernih Število smrti zaradi nenamernih napak ali zapletov v bolnišnicah je napak ali zapletov v bolnišnicah je enako, kot če bi strmoglavil enako, kot če bi strmoglavil vsak vsak dan en jumbodan en jumbo jetjet. Bolnišnice so . Bolnišnice so tako najbolj rizični prostori na tako najbolj rizični prostori na svetu. svetu.

Kar 80 odstotkov napak je Kar 80 odstotkov napak je sistemskih," sistemskih,"



Termini, ki so v Termini, ki so v uporabiuporabi

Neželen dogodek?Neželen dogodek?

Sestrska napakaSestrska napaka

Zdravniška napakaZdravniška napaka

Nevaren dogodekNevaren dogodek

Strokovna napakStrokovna napak

MalomarnostMalomarnost

SlučajnostSlučajnost


V. KakovostV. Kakovost(Vir: Področni dogovor za bolnišnice za pogodbeno leto (Vir: Področni dogovor za bolnišnice za pogodbeno leto 2008)2008)


Struktura kakovosti v bolnišnici

Odbor za kakovostDirektor

Strokovni direktorGlavna medicinska sestra

Vodja kakovostI

Komisija za kakovostVodja kakovosti

Predstojnik oddelka

Koordinator kakovosti na oddelku ali dejavnosti

Oddelek A Oddelek B Oddelek C Oddelek NN

Za organizacijo indelovanje skladno značeli kakovosti je odgovoren direktor

Pospeševanje aktivnosti za kakovostUstvarjanje kulture kakovostiZagotavljanje virov

Vodja kakovosti je neposrednoodgovoren direktorju

Izvršno telo na ravni ustanove

Izvršno telona oddelkihali dejavnostih

Na oddelku je za kakovost in varnost pacientov odgovoren predstojnik

Koordinator kakovosti na oddelku je lahko oseba z univerzitetno, visoko ali višjo izobrazbo

PODROČJE KAKOVOSTIIN VARNOSTI PACIENTOV


Dejavnosti za kakovost v Dejavnosti za kakovost v SBMS v letu 2009SBMS v letu 2009

ZDRAVSTEVNI DELZDRAVSTEVNI DEL

Splošni cilj :Splošni cilj :

1. Delovanje odbora za kakovost in 1. Delovanje odbora za kakovost in varnost pacientov.varnost pacientov.

2. delovanje komisije za kakovost in 2. delovanje komisije za kakovost in varnost pacientovvarnost pacientov

3. Uvajanje metod in orodij 3. Uvajanje metod in orodij kakovosti in varnosti kakovosti in varnosti


3.1 Uvajanje metod in 3.1 Uvajanje metod in orodij kakovosti in orodij kakovosti in varnosti varnosti

1.1. Zbiranje kazalnikov kakovosti – ZZZS in MZZbiranje kazalnikov kakovosti – ZZZS in MZ2.2. Oblikovanje in uvedba Kliničnih potiOblikovanje in uvedba Kliničnih poti3.3. Izvajanje rednih notranjih strokovnih Izvajanje rednih notranjih strokovnih

nadzorovnadzorov4.4. Izvajanje Varnostnih vizitIzvajanje Varnostnih vizit5.5. Izvajanje Pogovorov o varnosti Izvajanje Pogovorov o varnosti 6.6. Izvajanje rednih morbiditetnih in Izvajanje rednih morbiditetnih in

mortalitetnih konferencmortalitetnih konferenc7.7. Zbiranje kazalnikov kakovosti, ki jih Zbiranje kazalnikov kakovosti, ki jih

analizira Zdravniška zbornica Slovenije v analizira Zdravniška zbornica Slovenije v programu” kakovost v zdravstvu”programu” kakovost v zdravstvu”

8.8. Izkušnje pacientovIzkušnje pacientov


Kazalniki kakovosti Kazalniki kakovosti (ZZZS (ZZZS in MZ)in MZ)Obvezni kazalniki:Obvezni kazalniki:

1.1. Število padcev s postelj na 1000 oskrbnih Število padcev s postelj na 1000 oskrbnih dnidni

2.2. Število preležanin, nastalih v bolnišnici, na Število preležanin, nastalih v bolnišnici, na 1000 hospitaliziranih bolnikov1000 hospitaliziranih bolnikov

3.3. Čakalna doba za računalniško tomografijoČakalna doba za računalniško tomografijo4.4. Čakanje na odpust: dnevi, ko bolniki, ki so Čakanje na odpust: dnevi, ko bolniki, ki so

končali zdravljenje v akutni bolnišnici, končali zdravljenje v akutni bolnišnici, čakajo na odpust.čakajo na odpust.

5.5. Delež nenačrtovanega ponovnega Delež nenačrtovanega ponovnega sprejema v isto bolnišnico v 7 dneh po sprejema v isto bolnišnico v 7 dneh po odpustu zaradi iste ali podobne diagnoze.odpustu zaradi iste ali podobne diagnoze.

6.6. Bolnišnične okužbe- kolonizacije in okužbe Bolnišnične okužbe- kolonizacije in okužbe z MRSAz MRSA


7.3.7.3. KAZALNIKI KAKOVOSTIKAZALNIKI KAKOVOSTI ((glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za bolnišnice)bolnišnice)

LETO 2007

LETO 2008

Kazalnik 1: Število padcev s postelje na 1000 oskrbnih dni

0,60 0,82

- število padcev 67 105

- število oskrbnih dni 115.787 127.853

Kazalnik 2: Število razjed zaradi pritiska na 100 hospitalizacij

3,0 3,6

- Skupaj število razjed 572 718

- od tega število razjed pridobljenih v bolnišnici

355

- od tega število razjed ugotovljenih ob sprejemu

363

- Število vseh hospitaliziranih bolnikov 22.340 21.821



Kazalnik 3: Čakalna doba za CT LETO LETO 20072007

LETO LETO 20082008

- Povprečna čakalna doba 21 dni 50,8 dni

- Razpon čakalne dobe Se ne spremlja

10 - 60 dni

- Odstotek urgentnih preiskav 20,7 2222 - Odstotek neustreznih indikacij 25 2020

Kazalnik 4: čakanje na odpust

- Število bolnikov, ki so podaljšali hospitalizacijo zaradi čakanja

301 308

- število dni čakanja na odpust 8,07 6,12

- razpon števila čakalnih dni 0-21 0-43



Kazalnik 5: Število ponovnih sprejemov LETO LETO 20072007

LETO LETO 20082008

- Število ponovnih sprejemov 153 120

- Število vseh odpuščenih bolnikov 21.333 19.627

Kazalnik 6: Bolnišnične okužbe

- Ali je vpeljan reden odvzem nadzornih kužnin za odkrivanje MRSA

da da

- Število vseh hospitaliziranih bolnikov 22.340 21.821

- Število bolnikov, pri katerih so bile odvzete nadzorne kužnine

1595 2156

- Število vseh bolnikov, koloniziranih z MRSA

62 77

- Delež MRSA med vsemi izolati bakterije SAPHYLOCOCCUS AUREUS -

6,6 0


Analiza RZPAnaliza RZP

Na področju sistematičnega Na področju sistematičnega zbiranja podatkov za KK RZP so zbiranja podatkov za KK RZP so bile vpeljane izboljšavebile vpeljane izboljšave

Elektronske mesečne evidence Elektronske mesečne evidence OBVEZNE TUDI V PRIHODNJE!OBVEZNE TUDI V PRIHODNJE!

Pripravljena Klinična pot za Pripravljena Klinična pot za bolnika z rano nastalo zaradi bolnika z rano nastalo zaradi pritiska pritiska


Oblikovanje in uvedba Oblikovanje in uvedba Kliničnih poti v SBMSKliničnih poti v SBMSVir: Klinične poti izvajalcev specialistične ambulantne in bolnišnične Vir: Klinične poti izvajalcev specialistične ambulantne in bolnišnične

dejavnosti, ZZZSdejavnosti, ZZZS

http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/o/C80F2AE1EBAE2B99C12572F2003http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/o/C80F2AE1EBAE2B99C12572F2003DD8A4DD8A4

Doslej objavljeni 2 Klinični poti: Doslej objavljeni 2 Klinični poti:

1. Operacija Siva mrena1. Operacija Siva mrena

2. Bronhoskopije2. Bronhoskopije

V letu 2008 pripravili in uvedli 2 KP:V letu 2008 pripravili in uvedli 2 KP:

3. Naročanje in izdajanje rezervnih protimikrobnih zdravil3. Naročanje in izdajanje rezervnih protimikrobnih zdravil

4. Bolnik z rano nastalo zaradi pritiska4. Bolnik z rano nastalo zaradi pritiska


Oblikovanje in uvajanje Oblikovanje in uvajanje kliničnih potikliničnih poti

Vsak oddelek/dejavnost oziroma Vsak oddelek/dejavnost oziroma specialnost pripravi specialnost pripravi vsaj 1 klinično pot vsaj 1 klinično pot na leto.na leto.

V prvih 5-ih letih za V prvih 5-ih letih za najpogostejše najpogostejše boleznibolezni, ki jih obravnavajo, ali za , ki jih obravnavajo, ali za bolezni, katerih bolezni, katerih obravnava je tveganaobravnava je tvegana, , ali tiste bolezni, kjer se ali tiste bolezni, kjer se pogostopogosto pojavljajo pojavljajo strokovni problemistrokovni problemi ali ali problemi problemi pri organizacijipri organizaciji. .


Cilj uvedbe KPCilj uvedbe KP

Cilj: poenotenje obravnave Cilj: poenotenje obravnave pacientov z enako diagnozo.pacientov z enako diagnozo.

Poročanje: letno poročilo Poročanje: letno poročilo oddelkov komisiji za kakovostoddelkov komisiji za kakovost

Kdo je odgovoren: predstojnik Kdo je odgovoren: predstojnik oddelkovoddelkov


Orodja, metode, ki jih Orodja, metode, ki jih moramo vpeljati v prakso:moramo vpeljati v prakso:

1.1. Izvajanje rednih notranjih strokovnih Izvajanje rednih notranjih strokovnih nadzorovnadzorov

2.2. Izvajanje Varnostnih vizitIzvajanje Varnostnih vizit

2.12.1 Kontrola zdravstvene dokumentacije glede Kontrola zdravstvene dokumentacije glede popolnosti (% nezaključenih popisov in % popolnosti (% nezaključenih popisov in % pomanjkljivih podpisov), ki se izvaja v pomanjkljivih podpisov), ki se izvaja v sklopu varnostnih vizit.sklopu varnostnih vizit.

1.1. Izvajanje Pogovorov o varnosti Izvajanje Pogovorov o varnosti

2.2. Izvajanje rednih morbiditetnih in Izvajanje rednih morbiditetnih in mortalitetnih konferencmortalitetnih konferenc


Izvajanje varnostnih Izvajanje varnostnih vizitvizit in pogovorov o in pogovorov o varnostivarnosti


Kaj je varnostna Kaj je varnostna vizita?vizita? Varnostna vizita je proces, v Varnostna vizita je proces, v

katerem vodstvo bolnišnice katerem vodstvo bolnišnice obišče oddelek ali enoto in se obišče oddelek ali enoto in se pogovarja z osebjem, ki pogovarja z osebjem, ki neposredno dela s pacienti neposredno dela s pacienti (osebje prve linije).(osebje prve linije).


Kaj je namen obiska oz. Kaj je namen obiska oz. varnostne vizite?varnostne vizite?

Spodbujati kulturo Spodbujati kulturo varnostivarnosti

Kako?


Osnovna pravila za Osnovna pravila za varnostne vizite!varnostne vizite!

Čas in kraj varnostnih vizit določiti Čas in kraj varnostnih vizit določiti sami- dogovor med vsemi člani!sami- dogovor med vsemi člani!

KDO naj IZVAJA Varnostne vizite?KDO naj IZVAJA Varnostne vizite?- Predstojniki oddelkov in dejavnostiPredstojniki oddelkov in dejavnosti- Vodstvo bolnišnice: direktor, Vodstvo bolnišnice: direktor,

strokovni direktor, glavna strokovni direktor, glavna medicinska sestra.medicinska sestra.


Opozorilni nevarni Opozorilni nevarni dogodekdogodek

Je katerikoli dogodek, ki privede ali bi lahko Je katerikoli dogodek, ki privede ali bi lahko privedel do:privedel do:

- - nepričakovane smrti ali večje stalne izgube nepričakovane smrti ali večje stalne izgube telesne ali duševne funkcije. telesne ali duševne funkcije.

- ni povezan z naravnim potekom bolnikove ni povezan z naravnim potekom bolnikove boleznibolezni

- Pomeni nepredvideno odstopanje v procesu Pomeni nepredvideno odstopanje v procesu ali izidu zdravstvene ali druge obravnaveali izidu zdravstvene ali druge obravnave

- Zahteva takojšnje ukrepanjeZahteva takojšnje ukrepanje


Katere Opozorilne nevarne Katere Opozorilne nevarne dogodke mora bolnišnica dogodke mora bolnišnica analiziratianalizirati

1.1. Nepričakovano smrt ali večjo stalno izgubo telesne Nepričakovano smrt ali večjo stalno izgubo telesne funkcije, ki bi se jo verjetno dalo preprečitifunkcije, ki bi se jo verjetno dalo preprečiti

2.2. Smrt porodnice ali večjo stalno izgubo telesne funkcijeSmrt porodnice ali večjo stalno izgubo telesne funkcije

3.3. Samomor bolnika v bolnišniciSamomor bolnika v bolnišnici

4.4. Hemolitično transfuzijsko reakcijo po transfuziji krvi ali Hemolitično transfuzijsko reakcijo po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupinskupin

5.5. Operacija ali poseg na napačnem bolniku ali Operacija ali poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesanapačnem delu telesa

6.6. Pozabljen instrument ali drug material med operacijo Pozabljen instrument ali drug material med operacijo ali po poseguali po posegu

7.7. Težka neonatalna hiperbilirubinemija (bilirubin>510 Težka neonatalna hiperbilirubinemija (bilirubin>510 mikromol/L)mikromol/L)

8.8. Intravaskularna zračna embolija, ki se konča s smrtjo Intravaskularna zračna embolija, ki se konča s smrtjo pacienta ali nevrološkimi posledicamipacienta ali nevrološkimi posledicami


Primer internega Primer internega obrazcaobrazca

POROČILO O NEŽELENEM DOGODKU 1. Datum dogodka:……………(d/m/leto) 2. Čas dogodka: …………(h:m) 3. Oddelek: …………4. Soba:………… 5. Udeleženci dogodka (Ime in Priimek, datum rojstva, naslov prebivališča, telef.št.))

o Bolnik…………………………………………………………… o Obiskovalec……………………………………………………… o Zdravstveni delavec:……………………………………………..

o Svojci:…………………………………………………………… o Drugi:…………………………………………………………….

6. Priče neželenega dogodka (ime in priimek ter naslov): 1.______________________________________________________ 2.___________________________________________________ Podpis:_______________________ Podpis:_________________________________________ 7. Kraj dogodka:

o Bolniška soba o ambulanta

o Sanitarni prostori(kopalnica, stranišče) o operacijska dvorana

o hodnik o okolica bolnišnice (znotraj bolnišničnega kompleksa o stopnišče o drugo (napiši):

8. Vrsta incidenta oziroma OND: 8. padec bolnika 1. nepričakovana smrt 9. poškodbe (opekline, …), 2. večjo stalna izguba telesne funkcije 10. pobegi bolnikov 3. samomor bolnika v zdravstveni ustanovi 11. nasilna vedenja ( afekt , jeza, bes, nasilna dejanja) v odnosu do sebe,

prostora, osebja, sobolnikov ali naključno prisotnih. 4. zamenjava novorojenčka 12. napačna identiteta bolnikov (zamenjava pri dajanju zdravil) 5. akutna hemolitična transfuzijsko reakcija po transfuziji krvi ali

krvnih pripravkov zaradi neskladja v sistemu krvnih skupin A B 0. 13. nepravilna aplikacija zdravil (vrsta, način, doza)

6. kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa 14. kraja osebne lastnine 7. sum kaznivega dejanja 15. Drugo (napiši):

9. Opis dogodka (kaj se je zgodilo, zaporedje dogodkov, teža poškodbe, vzrok ali izvor dogodka): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nalepka s podatki, v primeru, da se je ND pripetil pacientu


Poročanje o varnostnih zapleti Poročanje o varnostnih zapleti (INTERNI obrazec in navodila (INTERNI obrazec in navodila

pripravljen leta 2007)pripravljen leta 2007)

Primer iz praksePrimer iz prakse

Kdaj bomo pripravljeni za poročanje Kdaj bomo pripravljeni za poročanje primera iz prakse?primera iz prakse?

To je že utečena praksa v tujini.To je že utečena praksa v tujini.


Poročanje o opozorilnih nevarnih Poročanje o opozorilnih nevarnih dogodkihdogodkih Ime zdravstvene ustanove:Ime zdravstvene ustanove: Naslov zdravstvene ustanove:Naslov zdravstvene ustanove: Datum opozorilnega nevarnega dogodka:Datum opozorilnega nevarnega dogodka: Povzetek opozorilnega nevarnega dogodka:Povzetek opozorilnega nevarnega dogodka: (prosimo opišite samo dogodek, (prosimo opišite samo dogodek,

vendar ne vključite niti imen bolnika ali bolnikov, niti imen zdravstvenega ali vendar ne vključite niti imen bolnika ali bolnikov, niti imen zdravstvenega ali drugega osebja, samo njihov položaj in izobrazbo).Opišite kako ste poročilo s drugega osebja, samo njihov položaj in izobrazbo).Opišite kako ste poročilo s spremljajočo dokumentacijo poslali na Ministrstvo za zdravje: spremljajočo dokumentacijo poslali na Ministrstvo za zdravje:

1. Po pošti priporočeno s povratnico1. Po pošti priporočeno s povratnico2. Osebno2. Osebno

Ime kontaktne osebe:Ime kontaktne osebe: Ime in položaj kontaktne osebe odgovorne za komunikacijo v vaši Ime in položaj kontaktne osebe odgovorne za komunikacijo v vaši

zdravstveni ustanovi:zdravstveni ustanovi: Telefon:Telefon: Faks:Faks: E-mail naslov:E-mail naslov: Podpis direktorjaPodpis direktorja DatumDatum

Prosimo pošljite na naslednji naslov s povratnico: Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, Prosimo pošljite na naslednji naslov s povratnico: Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana,Oddelek za kakovost, zaupno, ne odpiraj.1000 Ljubljana,Oddelek za kakovost, zaupno, ne odpiraj.

Opis dogodka lahko prinesete na ministrstvo tudi osebno.Opis dogodka lahko prinesete na ministrstvo tudi osebno.


Zdravstvena ustanova, v kateri je prišlo do opozorilnega nevarnega Zdravstvena ustanova, v kateri je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka, mora takoj (v 24 do 48 urah na obrazcu MZ-OND-A-OPIS) dogodka, mora takoj (v 24 do 48 urah na obrazcu MZ-OND-A-OPIS) obvestiti Ministrstvo za zdravje. obvestiti Ministrstvo za zdravje.

Nato izvede notranjo preiskavo z analizo procesov in postopkov, ki Nato izvede notranjo preiskavo z analizo procesov in postopkov, ki so privedli do dogodka. Ta analiza mora prispeti na ministrstvo na so privedli do dogodka. Ta analiza mora prispeti na ministrstvo na priloženem protokolu petinštirideset (45) dni po dogodku. priloženem protokolu petinštirideset (45) dni po dogodku.

Ministrstvo za zdravje bo potem v petnajstih (15) dneh obvestilo Ministrstvo za zdravje bo potem v petnajstih (15) dneh obvestilo zdravstveno ustanovo ali je poročilo sprejemljivo ali ne in poslalo zdravstveno ustanovo ali je poročilo sprejemljivo ali ne in poslalo tudi navodilo o nadaljnjem postopku, če bo ta potreben. tudi navodilo o nadaljnjem postopku, če bo ta potreben.

Če zdravstvena ustanova ne pošlje poročila v petinštiridesetih (45) Če zdravstvena ustanova ne pošlje poročila v petinštiridesetih (45) dneh, če je poročilo nesprejemljivo, ali če Ministrstvo za zdravje izve dneh, če je poročilo nesprejemljivo, ali če Ministrstvo za zdravje izve za opozorilen nevaren dogodek iz drugih virov (bolniki, svojci, mediji za opozorilen nevaren dogodek iz drugih virov (bolniki, svojci, mediji …), sledi inšpekcija zdravstvene ustanove. Inšpekcijo izvede …), sledi inšpekcija zdravstvene ustanove. Inšpekcijo izvede komisija, ki jo imenuje Ministrstvo za zdravje. komisija, ki jo imenuje Ministrstvo za zdravje.

Navodilo o prijavljanju opozorilnih nevarnih dogodkov za vse bolnišnice, Vir: Ministrstvo za zdravje


Analiza porekla vzrokov Analiza porekla vzrokov

opozorilnega nevarnega dogodkaopozorilnega nevarnega dogodka Raven analize Vprašanja Najdbe Poreklo vzrokov Vprašaj se

»Zakaj?«Ukrepaj

Kaj se je zgodilo? Opozorilen nevaren dogodek

#1. Na kratko opišite podrobnosti dogodka

#2. Kdaj je prišlo do dogodka?

(datum, ura)

#3. Kje je prišlo do dogodka - lokacija?

Zakaj je prišlo do dogodka?

Postopek ali aktivnost,

kjer je prišlo do dogodka

#4. Opišite stopnje procesa postopka kot ga imate zapisanega (dodajte algoritem)

Kateri so bili neposredni dejavniki,

ki so pripeljali

do dogodka?

#5. Katere stopnje so bile udeležene ali so pripomogle k dogodku?

Človeški dejavniki #6. Kateri človeški dejavniki so pomembni za dogodek?

Faktorji opreme #7. Kako je delovanje opreme vplivalo na dogodek?

Faktorji okolja, ki jih lahko

nadziramo

#8. Kateri dejavniki so neposredno vplivali na dogodek?


Faktorji okolja, ki jih ne

moremo nadzirati

#9. Ali jih ustanova res ne more nadzirati ?

Drugo #10. Ali so kakšni drugi dejavniki, ki so neposredno vplivali na dogodek?

#11. Ali je dogodek vplival na druge lokacije ali storitve ?


Raven analize Vprašanja Najdbe Poreklo vzrokov Vprašaj se »Zakaj?«

Ukrepaj


Človeški viri #12. Ali je osebje pravilno usposobljeno in na tekočem za odgovornosti, ki jih ima?

Kateri sistemi in postopki so

podlaga neposrednim

dejavnikom, ki so pripeljali do

dogodka?

#13. Kako se primerja znanje in spretnosti osebja, ki je bilo vpleteno v dogodek z idealno situacijo?

#14. Kako nadzorujete delo osebja v izvajanju postopkov?

#15. Kako lahko izboljšate učenje in usposabljanje znotraj ustanove?

Upravljanje z informacijami

#16. Do katere stopnje je potrebna informacija dostopna? Pravilna? Popolna? Nedvomljiva?

#17. Do katere stopnje je komunikacija med udeleženci postopkov dovolj dobra?

Upravljanje z okoljem

#18. Do kakšne stopnje je bilo fizično okolje primerno za postopke, ki so se izvedli?


Upravljanje z okoljem

#18. Do kakšne stopnje je bilo fizično okolje primerno za postopke, ki so se izvedli?

#19. Kakšni sistemi so v veljavi, da se lahko določi tveganje, ki ga predstavlja okolje?

#20. Ali so bili urgentni ukrepi in ukrepi ob neuspelih postopkih načrtovani in testirani?


Vodstvo #21. Do kakšne mere vodstvo sodeluje in pomaga pri odkrivanju in zmanjševanju opozorilnih nevarnih dogodkov?

Kateri sistemi in postopki so

podlaga neposrednim dejavnikom,

ki so pripeljali do

dogodka?

Spodbujanje komunikacij

#22. Kakšne so zapreke pri komunikaciji, kadar gre za potencialne dejavnike tveganja?

Kaj ima prednost pri

komunikaciji

#23. Ali ima komunikacija visoko prednost pri preprečevanju opozorilnih nevarnih dogodkov?

Dejavniki, ki se ne morejo nadzorovati

#24. Kaj se bi dalo storiti, da bi preprečili učinke nekontroliranih dejavnikov?

Raven analize Vprašanja Najdbe Poreklo vzrokov Vprašaj se »Zakaj?«

Ukrepaj


Zaključna miselZaključna misel

Documents

Uporaba orodij in metod za večjo varnost pacientov V Splošni bolnišnici Murska Sobota