6
Lampiran FORMAT PENGKAJIAN KHUSUS 1. MASALAH KESEHATAN KRONIS No Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan klien dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi Selal u (3) Serin g (2) Jaran g (1) Tidak Pernah (0) A Fungsi penglihatan 1 Penglihatan kabur 2 Mata berair 3 Nyeri pada mata B Fungsi pendengaran 4 Pendengaran berkurang 5 Telinga berdenging C Fungsi paru (pernafasan) 6 Batuk lama disertai keringat malam 7 Sesak napas 8 Berdahak/sputum D Fungsi jantung 9 Jantung berdebar-debar 10 Cepat lelah 11 Nyeri dada E Fungsi pencernaan 12 Mual/muntah 13 Nyeri ulu hati 14 Makan dan minum banyak (berlebihan) 15 Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit) F Fungsi pergerakan 16 Nyeri kaki saat berjalan 17 Nyeri pinggang atau tulang belakang 18 Nyeri persendian/bengkak G Fungsi persarafan 19 Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan 20 Kehilangan rasa 21 Gemetar/tremor 22 Nyeri/pegal pada daerah tengkuk

Untuk Lampiran Format Pengkajian Khusus

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pengkajian mental geriatrik

Citation preview

LampiranFORMAT PENGKAJIAN KHUSUS1. MASALAH KESEHATAN KRONISNoKeluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan klien dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsiSelalu (3)Sering (2)Jarang (1)Tidak Pernah (0)

AFungsi penglihatan

1Penglihatan kabur

2Mata berair

3Nyeri pada mata

BFungsi pendengaran

4Pendengaran berkurang

5Telinga berdenging

CFungsi paru (pernafasan)

6Batuk lama disertai keringat malam

7Sesak napas

8Berdahak/sputum

DFungsi jantung

9Jantung berdebar-debar

10Cepat lelah

11Nyeri dada

EFungsi pencernaan

12Mual/muntah

13Nyeri ulu hati

14Makan dan minum banyak (berlebihan)

15Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit)

FFungsi pergerakan

16Nyeri kaki saat berjalan

17Nyeri pinggang atau tulang belakang

18Nyeri persendian/bengkak

GFungsi persarafan

19Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan

20Kehilangan rasa

21Gemetar/tremor

22Nyeri/pegal pada daerah tengkuk

HFungsi saluran perkemihan

23Buang air kecil banyak

24Sering buang air kecil pada malam hari

25Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol)

JUMLAH

2. FUNGSI KOGNITIFPengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat

Petunjuk : Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respons klienNoItem pertanyaanBenarSalah

1Jam berapa sekarang?Jawab :......................................................................

2Tahun berapa sekarang?Jawab :......................................................................

3Kapan bapak/Ibu lahir?Jawab :......................................................................

4Berapa umur bapak/Ibu sekarang?Jawab :......................................................................

5Di mana alamat bapak/ibu sekarang?Jawab :......................................................................

6Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bpk/Ibu?Jawab :......................................................................

7Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bpk/Ibu?Jawab........................................................................

8Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia?Jawab :......................................................................

9Siapa Nama presiden Republik indonesia sekarang?Jawab :.....................................................................

10Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1Jawab :.....................................................................

JUMLAH BENAR

3. STATUS FUNGSIONALModifikasi indeks kemandirian KATZPengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu

NoAktivitasMandiri (nilai 1)Tergantung (0)

1Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan mengeringkan badan)

2Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya

3Memakan makanan yang telah disiapkan

4Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)

5Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)

6Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)

7Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)

8Dapat mengontrol pengeluaran air kemih

9Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat

10Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut

11Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak dan membersihkan ruangan

12Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga

13Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri)

14Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian

15Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)

16Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan

17Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hobi)

JUMLAH POIN MANDIRI

4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi geriatrik Yesavage, 1983)

NoApakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir :

1Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani?ya

2Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda?tidak

3Merasa bahwa kehidupan anda hampa?tidak

4Sering merasa bosan?tidak

5Penuh pengharapan akan masa depan?ya

6Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?ya

7Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan?tidak

8Merasa bahagia di sebagian besar waktu?ya

9Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda?tidak

10Seringkali merasa tidak berdaya?tidak

11Sering merasa gelisah dan gugup?tidak

12Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat?tidak

13Seringkali merasa khawatir akan masa depan?tidak

14Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain?tidak

15Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?ya

16Seringkali merasa merana?tidak

17Merasa kurang bahagia?tidak

18Sangat khawatir terhadap masa lalu?tidak

19Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan?ya

20Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru?tidak

21Merasa dalam keadaan penuh semangat?ya

22Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan?tidak

23Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda?tidak

24Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele?tidak

25Seringkali merasa ingin menangis?tidak

26Merasa sulit untuk berkonsentrasi?tidak

27Menikmati tidur?ya

NoApakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir :

28Memilih menghindar dari perkumpulan sosial?tidak

29Mudah mengambil keputusan?ya

30Mempunyai pikiran yang jernih?ya

JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU