Upload
others
View
23
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010-2011
Promotor: Dr. T. Geurden Literatuurstudie in het kader
GIARDIA EN CRYPTOSPORIDIUM BIJ HERKAUWERS IN DE TROPEN
door
Julie Geldhof
Medepromotor: Prof. Dr. E. Claerebout van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen
voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie.
Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht
beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en
neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individuele geciteerde
studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren.
De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in
deze studie geciteerd en beschreven zijn
VOORWOORD
Ik zou graag enkele mensen bedanken voor hun speciale bijdrage bij het tot stand komen van deze
literatuurstudie.
M’n ouders voor de kansen die ze mij elke dag opnieuw geven om te doen wat ik graag doe.
M’n promotor Dr. T. Geurden en medepromotor Prof. E. Claerebout voor hun geduld en snelle eerlijke
feedback.
M’n vriend Bram voor zijn steun en interesse in wat ik doe.
Eliane Louage voor het doornemen van deze tekst en het verbeteren van de taalfouten.
Mijn kotgenoten Astrid, Ine, Jorinde en Marjan voor hun enthousiasme en goede ideeën.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING.................................................................................................................................... 1
INLEIDING .............................................................................................................................................. 2
LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................ 3
1 ............................................................................................................................. 3 LEVENSCYCLUS
1.1 .................................................................................................................. 3 Cryptosporidium1.2 ................................................................................................................................. 4 Giardia
2 ........................................................................................................... 5 PREVALENTIE IN DE TROPEN
2.1 .................................................................................................................................... 5 Afrika2.2 ................................................................................................................. 7 Centraal-Amerika2.3 ....................................................................................................................... 7 Zuid-Amerika2.4 ...................................................................................................................................... 8 Azië
3 ..................................................................................... 12 KLINISCH BELANG VOOR DE HERKAUWERS
4 ........................................................................................................... 13 ECONOMISCHE GEVOLGEN
5 ................................................................................................................... 14 ZOÖNOTISCH BELANG
5.1 ................... 14 Gemeenschappelijke species en genotypes tussen herkauwers en mensen5.1.1 .......................................................................................................................... 14 Cryptosporidium5.1.2 ......................................................................................................................................... 15 Giardia
5.2 ............................................................................ 15 Besmettingsbronnen/transmissiewegen5.2.1 .......................................................................................................................... 15 Cryptosporidium5.2.2 ......................................................................................................................................... 17 Giardia
6 ................................................................................................................ 17 DIAGNOSETECHNIEKEN
6.1 ................................................................................................................... 17 Op fecesstalen6.2 ................................................................................................................. 20 Op serumstalen
7 ................................................................................... 20 GEBRUIKTE BEHANDELINGEN IN DE TROPEN
7.1 ................................................................................................................ 20 Cryptosporidium7.2 ............................................................................................................................... 21 Giardia
BESPREKING....................................................................................................................................... 22
LITERATUURLIJST.............................................................................................................................. 23
SAMENVATTING
Deze literatuurstudie handelt hoofdzakelijk over het voorkomen, het belang, het opsporen en het
behandelen van Cryptosporidium en Giardia bij herkauwers in de tropen. De rol van de herkauwers in
de overdracht van deze darmparasieten op de mens komt tevens aan bod.
Men ziet dat vooral jonge kalveren met diarree besmet zijn en dat zij een reservoir vormen voor
Cryptosporidium parvum. Oudere kalveren en volwassen runderen zijn eerder besmet met C. bovis en
C. andersoni, die niet zoönotische species zijn. Bij kleine herkauwers vindt men vooral
Cryptosporidium ubiquitum en C. andersoni terug.
Naar Giardia is er nog niet zoveel onderzoek gedaan. Giardia duodenalis komt het meeste voor en
veroorzaakt voornamelijk diarree bij jonge herkauwers. Bij deze dieren komen G. duodenalis
assemblage A, B en E voor, waarvan assemblage A en B tevens zoönotisch zouden zijn.
Deze parasieten zijn verantwoordelijk voor diarree bij jonge dieren, een verminderde voederconversie
en een verminderde gewichtstoename, wat kan leiden tot economische verliezen.
Kalveren zouden een besmettingsbron vormen voor de mens, aangezien kalveren vooral besmet zijn
met C. parvum, een zoönotische species. Maar het zoönotisch belang in de ontwikkelingslanden wordt
sterk in vraag gesteld aangezien mensen daar vooral besmet zijn met Cryptosporidium hominis, een
humane species.
Voor de diagnose wordt vooral gebruik gemaakt van microscopische en immunologische technieken
op fecesstalen. Daarnaast worden genetische technieken aangewend voor het genotyperen van
positieve stalen. Serologie wordt zelden gebruikt.
Voor de behandeling van deze parasieten kunnen geneesmiddelen, zoals paromomycine, nuttig zijn.
Vooral hygiëne en een goed management, in combinatie met een medicamenteuze behandeling, zijn
cruciaal bij de bestrijding van deze protozoa.
INLEIDING
Cryptosporidium en Giardia zijn twee protozoa die de darmen koloniseren van zowel dieren als
mensen. Dat het niet zomaar om onschuldige darmparasieten gaat blijkt uit het feit dat ze in 2004 door
de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) werden opgenomen in de lijst van Verwaarloosde Ziektes
(Neglected Diseases Initiatieve). Jaarlijks worden er meer dan 58 miljoen gevallen gerapporteerd van
kinderen met protozoale diarree. Jonge kinderen die met deze parasieten besmet geraken zouden
meer risico lopen op een verlaagd leervermogen en een slechtere gezondheid op latere leeftijd. Niet
alleen kinderen behoren tot de risicogroep risicogroep, maar ook zwangere vrouwen en mensen met
een immunosupressieve aandoening zoals AIDS, zijn vatbaarder voor deze parasieten. Mensen
kunnen zowel besmet raken met Cryptosporidium hominis, een humane species, als met
Cryptosporidium parvum, die ook bij herkauwers voorkomt. Risicofactoren voor het oplopen van C.
hominis zijn direct contact met mensen met diarree en buitenlandse reizen. Voor C. parvum is dat
contact met runderen. Herkauwers zouden een belangrijke link kunnen vormen in de epidemiologie
van deze parasieten bij de mens. Daarom is het van belang om de epidemiologie van Cryptosporidium
en Giardia binnen de herkauwers te begrijpen en de taxonomie verder te gaan specificeren, zodat
men weet welke genotypes en eventueel sub-genotypes zoönotisch zijn. (Savioli et al., 2006)
Er is al heel wat verschenen over deze 2 protozoa bij de herkauwers, voornamelijk over
Cryptosporidium en hun impact in de westerse landen. Over de tropen vind men prevalentiestudies
terug en analyses van de moleculaire epidemiologie, die vooral worden uitgevoerd in welvarendere
landen, zoals Japan.
Het zijn parasieten die voornamelijk jonge dieren gaan besmetten. Ze worden bij groep geassocieerd
met diarree en zoönotische overdracht. Infectie bij oudere dieren verloopt vooral asymptomatisch en
zij zouden zo goed als geen rol spelen bij zoönotische uitbraken. Er werden meerdere studies opgezet
met als bedoeling de prevalentie te linken aan de leeftijd van herkauwers, aan huisvestingssystemen,
aan seizoensgebonden factoren, aan ziekteverschijnselen, enz. Andere artikels richten zich vooral op
de genotypering en sub-genotypering (fingerprinting), dit om meer inzicht te krijgen in de
epidemiologie van deze parasieten.
In deze literatuurstudie staat het belang van deze parasieten bij de herkauwers centraal, maar wordt
er ook aandacht besteed aan hun mogelijke bijdrage tot zoönotische infecties.
2
LITERATUURSTUDIE
1 LEVENSCYCLUS
1.1 Cryptosporidium
Classificatie: Protozoa
Phylum Sporozoa
Klasse Gregarinea
Genus Cryptosporidium
Cryptosporidium is een sporozoa met een directe levenscyclus, wat wil zeggen dat er geen
tussengastheer nodig is. Na orale opname van een infectieuze sporocyste met 4 sporozoïeten, komen
de sporozoïeten vrij in de dunne darm en vindt de schizogonie (aseksuele vermenigvuldiging) plaats.
Hierbij infecteert 1 sporozoïet een epitheelcel en vormt daar een schizont, in een parasitofore vacuole
(intracellulair maar extra-cytoplasmatisch). In deze vacuole vindt een ongeslachtelijke deling plaats,
waarbij er 8 merozoïeten worden gevormd. Deze merozoïeten komen vrij door uit de epitheelcel te
barsten, hierdoor ontstaat er grote weefselschade, en infecteren andere epitheelcellen. De
schizogonie kan zich verschillende keren herhalen.
De merozoïeten kunnen zich ook omvormen tot een microgamont (mannelijk en multinucleair) of een
macrogamont (vrouwelijk en mononucleair). Eén micro-gamont vormt op zijn beurt 16 microgameten
en één macrogamont vormt zich om tot één macrogameet. Daarna bevruchten de microgameten de
macrogamont en ontstaat er een zygote (gametogonie).
Vervolgens vindt de sporogonie plaats, waarbij een zygote zich omvormt tot een oöcyste met 4
sporozoïeten. De oöcysten worden met de feces uitgescheiden en zijn onmiddellijk infectieus. Deze
zijn tevens zeer resistent in de omgeving. De prepatentperiode bedraagt 2 tot 5 dagen. De gastheer
kan zichzelf ook besmetten als een oöcyste in de darm openbreekt. (Claerebout & Vercruysse, 2002)
3 Figuur 1 Levenscyclus Cryptosporidium
1.2 Giardia
Classificatie: Protozoa
Phylum Sarcomastigophora
Klasse Mastigophora
Orde Diplomonadida
Genus Giardia
Giardia heeft een directe levenscyclus die bestaat uit 2 levensstadia: de trofozoïet, die zich in de
gastheer bevindt en de cyste, die in de omgeving uitgescheiden wordt. Zoals bij Cryptosporidium
gebeurt de besmetting via orale opname. Het maagzuur, de maagenzymes en de pancreasenzymes
zorgen ervoor dat de opgenomen cystes excysteren in het proximale duodenum, waarbij er 2
binucleaire trofozoïeten vrijkomen. De trofozoïeten gaan zich in het duodenum en jejunum
vasthechten aan het epitheeloppervlak met behulp van een soort zuignap. Dit is niet zo invasief,
waardoor er bij Giardia veel minder weefselschade ontstaat dan bij Cryptosporidium. Hier ondergaan
ze frequent binaire deling. Als ze loslaten encysteren ze in het laatste gedeelte van de dunne darm.
Tijdens het encysteren gebeurt er een snelle deling van de nuclei, zodat er vierkernige infectieuze
cysten ontstaan. De cystes zijn heel resistent voor desinfectie, maar ze zijn gevoelig aan uitdroging.
De prepatent periode bedraagt 4 tot 8 dagen. (Claerebout & Vercruysse, 2002)
Figuur 2 Levenscyclus Giardia
4
2 PREVALENTIE IN DE TROPEN
Alle prevalenties zijn terug te vinden in de tabellen 1 tot 8
2.1 Afrika
Uit studies naar de prevalentie van Cryptosporidium in Algerije, Tanzania en Oeganda, is gebleken
dat er een hogere prevalentie terug te vinden is bij kalveren (Khelef et al., 2007; Mtambo et al., 1997;
Nizeyi et al., 2002). In deze 3 studies werd enkel bij melkvee stalen genomen van verschillende
leeftijdsgroepen, en dit zowel bij kleine bedrijven (Nizeyi et al., 2002) als bij grote en kleine bedrijven
(Khelef et al., 2007; Mtambo et al., 1997). Andere onderzoeken in Egypte, Zambia en Tanzania,
hebben daarenboven een hogere prevalentie aangetoond bij kalveren met diarree dan bij
asymptomatisch uitscheidende kalveren (El-Khodery et al., 2008; Geurden et al., 2006c; Mtambo et
al., 1997).
In Egypte werden enkel buffelkalveren afkomstig van kleine bedrijven bemonsterd (El-Khodery et al.,
2008), in Zambia zowel melk- als vleeskalveren (Geurden et al., 2006c) en in Tanzania melkvee van
alle leeftijden (Mtambo et al., 1997) De prevalentie voor C. parvum bleek ook hoger te zijn bij kalveren
dan bij oudere runderen (Khelef et al., 2007; Nizeyi et al., 2002). In één studie in Zambia werd een
hogere prevalentie voor C. parvum gevonden bij melkkalveren dan bij vleeskalveren. De laagste
prevalentie werd waargenomen bij kalveren gehouden in een traditioneel opfoksysteem (Geurden et
al., 2006c).
C. bovis (Ayinmode et al., 2010; Geurden et al., 2006c) en C. andersoni (Abebe et al., 2008) zijn
andere frequent voorkomende species bij runderen. Voor C. andersoni werd een hogere prevalentie
gevonden bij iets ouderen kalveren in Ethiopië (Abebe et al., 2008). Cryptosporidium ryanae en
Cryptosporidium suis (menginfectie met C. parvum) werden gediagnosticeerd bij kalveren in Nigeria,
Zambia en Kenia (Ayinmode et al., 2010; Geurden et al., 2006c; Szonyi et al., 2008), hetzij in mindere
mate.
Enkele studies richten zich ook op de kleine herkauwers. In Zambia en Tunesië werden hogere
prevalenties gevonden bij schapen, besmet met een C. parvum + C. suis en C. bovis, dan bij geiten
(Goma et al., 2007; Soltane et al., 2007), terwijl in Malawi het tegenovergestelde werd vastgesteld.
Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat er maar een klein aantal schapen werd bemonsterd (Banda
et al., 2009).
5
Tabel 1 Prevalentie van Cryptosporidium bij herkauwers in Afrika. D= diarree; GD= geen diarree; #D= aantal bemonsterde dieren; #B= aantal bemonsterde bedrijven; NG= niet gespeend; G= gespeend; PD= prevalentie dieren; PB=prevalentie bedrijven
Naar Giardia is er nog niet zoveel onderzoek gedaan als naar Cryptosporidium (tabel 2). Bij één studie
in West-Oeganda werd bij melkvee een hogere prevalentie gevonden bij niet gespeende kalveren dan
bij gespeende kalveren (Nizeyi et al., 2002). In de drie studies werd alleen G. duodenalis, ook wel G.
lamblia genoemd, teruggevonden (Nizeyi et al., 2002; Kusiluka et al., 2005; Johnston et al., 2010). In
Oegande werd bij de sequenatie van positieve stalen afkomstig van runderen assemblage E
teruggevonden (Nizeyi et al, 2002).
Tabel 2 Prevalentie van Giardia bij herkauwers in Afrika. D= diarree; GD= geen diarree; #D= aantal bemonsterde dieren; #B=
aantal bemonsterde bedrijven; NG= niet gespeend; G= gespeend; PD= prevalentie dieren; PB=prevalentie bedrijven
6
2.2 Centraal-Amerika
In de Centraal-Amerikaanse landen werd er alleen nog maar onderzoek uitgevoerd naar de
prevalentie van Cryptosporidium (tabel 3).
Bij een studie in Costa Rica, waarbij kalveren van zowel vlees-, melk- als dubbeldoelrassen,
bemonsterd werden, werd een hogere prevalentie bij kalveren met diarree gevonden dan bij kalveren
zonder diarree (Pérez et al., 1998).
Een ander opvallend punt is dat er bij de twee studies in Mexico, waarbij schapen werden onderzocht,
geen verschil kon worden aangetoond in de prevalentie volgens de leeftijdsgroep (Alfonso-Frésan et
al., 2005; Alfonso-Frésan et al., 2009). Er werd wel een verschil in prevalentie aangetoond naargelang
de grootte van de kudde. Hierbij bleek de prevalentie van Cryptosporidium in kuddes van ≤100
schapen 26.5% te bedragen en 40.6% bij kuddes van >100 schapen (Alfonso-Frésan et al., 2005).
Deze studie werd wel specifiek uitgevoerd bij asymptomatische schapen.
De verschillende studies vermelden niets over species of genotypes.
Tabel 3 Prevalentie van Cryptosporidium bij herkauwers in Centraal-Amerika. D= diarree; GD= geen diarree; #D= aantal
bemonsterde dieren; #B= aantal bemonsterde bedrijven; PD= prevalentie dieren; PB=prevalentie bedrijven
2.3 Zuid-Amerika
Twee studies naar Cryptosporidium tonen ook hier aan dat er een hogere prevalentie is bij kalveren
dan bij volwassen runderen (Adesiyun et al., 2001; Pena et al., 1997) (tabel 4). Tevens ziet men bij
verschillende studies dat er hogere prevalenties worden waargenomen bij dieren met diarree, zowel
bij runderen, als bij schapen en geiten (Adesiyun et al., 2001; Adesiyun et al., 1994; Kaminjolo et al.,
1993).
Bij onderzoek naar Cryptosporidium muris bij melkkoeien in Brazilië, viel op dat er heel wat kalveren
oöcysten uitscheidden zonder dat ze diarree hadden. Alle onderzochte volwassen dieren bleken
evenwel negatief (Pena et al., 1997).
In Columbia werden er in geen enkel fecesstaal oöcysten terug gevonden, maar de helft van de dieren
bleken wel seropositief te zijn voor C. parvum (getest via ELISA). Er werden alleen volwassen
runderen onderzocht (Vergara-Castiblanco et al., 2001).
Bij een onderzoek in Argentinië werden verschillende leeftijdsgroepen van kalveren op
Cryptosporidium onderzocht. Alle besmette kalveren waren minder dan 14 dagen oud en de hoogste
prevalentie werd gevonden bij de groep kalveren tot 7dagen oud (Del Coco et al., 2008)
7
Tabel 4 Prevalentie van Cryptosporidium bij herkauwers in Zuid-Amerika. D= diarree; GD= geen diarree; #D= aantal
bemonsterde dieren; #B= aantal bemonsterde bedrijven; PD= prevalentie dieren; PB=prevalentie bedrijven
Ook in Zuid-Amerika is er nog maar weinig bekend over de prevalentie van Giardia (tabel 5). Uit
onderzoek in Brazilië is Giardia intestinalis geïsoleerd. Het betrof een gemengde infecties met Eimeria
spp. en Cryptosporidium (Guimarães et al., 2001).
Tabel 5 Prevalentie van Giardia bij herkauwers in Zuid-Amerika. D= diarree; GD= geen diarree; #D= aantal bemonsterde dieren;
#B= aantal bemonsterde bedrijven; PD= prevalentie dieren; PB=prevalentie bedrijven
2.4 Azië
Ook in Azië is er veel meer onderzoek verricht naar Cryptosporidium (tabel 6 en 7). Net zoals in de
vorige werelddelen wordt ook hier een hogere prevalentie gevonden bij kalveren, zowel voor
Cryptosporidium in het algemeen (Azami, 2007; Degerli et al., 2005; Jittapalapong et al., 2006; Lay,
2007; Mallinath et al., 2009) als voor C. andersoni (Paul et al., 2009) en C. parvum (Liu et al., 2009;
Rajkhowa et al., 2006). Daarentegen vond men in China, bij een onderzoek in 6 melkveebedrijven,
geen oöcysten terug bij kalveren jonger dan 2 maanden, terwijl de prevalentie bij de oudere
leeftijdsgroepen vrij constant was ( 5,5 %).
Verschillende studies onderzochten het verband tussen het voorkomen van diarree en de prevalentie
van verschillende Cryptosporidium species. Hierbij werd bij verschillende diersoorten een positief
verband gevonden (Nasir et al., 2009; Nguyen et al., 2007; Paul et al., 2008; Roy et al., 2006; Singh et
al., 2006). In Iran werd onderzocht hoe vaak diarree voorkwam bij dieren die positief of negatief
testten op Cryptosporidium. Hierbij kwam diarree meer voor bij positieve dieren (56,7%) dan bij
negatieve dieren (39%) (Azami et al., 2007).
8
Bij een studie bij runderen in Vietnam werd voor C. andersoni het tegenovergestelde vastgesteld
(Nguyen et al., 2007). Ook in Turkije werd er bij één studie een hogere prevalentie gevonden bij
runderen zonder diarree (Emre et al., 1998). Een ander onderzoek in Turkije bij kalveren met diarree,
vertoonden de dieren van 2 weken oud de hoogste prevalentie (Arslan et al., 2001).
In Iran vond men dat de nog niet gespeende kalveren meer besmet waren met C. parvum terwijl de
gespeende kalveren dan weer een hogere prevalentie vertoonden voor C. andersoni (Keshavarz et
al., 2009).
In Japan noteerden Uga et al. (2000) dagelijks het aantal kalveren die oöcysten uitscheiden en ook de
hoeveelheid uigescheiden oöcysten (Figuur 3). Ze stelden vast dat kalveren pas 6 dagen na de
geboorte oöcysten gingen uitscheiden. De piek van uitscheiders kwam 15 dagen na de geboorte. De
piek van de hoeveelheid uitgescheiden oöcysten kwam 5 dagen na de eerst vastgestelde uitscheiding.
Figuur 3 “Percentage of calves shedding Cryptosporidium parvum oocysts (A) and change of geometric mean number of oocysts per gram of feces (B). The ‘day 0’ indicated in Fig. 3B is defined as the first day of oocyst excretion of each of 28
positive calves” (uit Uga et al., 2000)
In Pakistan (Nasir et al., 2009) werd een hogere prevalentie voor Cryptosporidium gevonden bij de
runderkalveren dan bij de buffelkalveren. In de groep van de runderkalveren werden er hogere
prevalenties terug gevonden bij de gekruiste kalveren dan bij de Sahiwal kalveren, een inheems
Pakistaans melkras.
Wanneer men kijkt naar de prevalentie van de verschillende species, ziet men dat C. parvum het
meeste voorkomt. C. parvum komt vooral voor bij jonge kalveren en wordt beschouwd als een
zoönotisch species,. C. bovis en C. andersoni, twee typische runderspecies, komen ook relatief veel
voor. Andere species zoals C. muris, C. ryanae, Cryptosporidium xiaoi, C. ubiquitum en
Cryptosporidium suis-like treft men minder aan.
9
Voor de kleine herkauwers lopen de resultaten uiteen. In Sri Lanka vond men bij geiten ook een
dalende trend in de prevalentie voor Cryptosporidium naarmate de dieren ouder werden (Noordeen et
al., 2000). Terwijl men bij schapen in Turkije terug een stijging zag in de prevalentie tussen dieren in
de leeftijdsgroep van 8 tot 14 dagen oud en de leeftijdsgroep van 15 tot 21 dagen oud (Sari et al.,
2009). Deze studie toont ook een verband aan tussen de prevalentie en de grootte van het bedrijf,
namelijk hoe grote het bedrijf, hoe hoger de prevalentie Bij schapen met diarree in Turkije werd een
dalende trend gevonden in de prevalentie naarmate de dieren ouder werden (Ozdal et al., 2009). Op
het vlak van species zijn in China de schapen het meest besmet met C. ubiquitum. C. andersoni en C.
xiaoi komen veel minder frequent voor (Wang et al., 2010).
Tabel 6 Prevalentie van Cryptosporidium bij herkauwers in Azië. D= diarree; GD= geen diarree; #D= aantal bemonsterde en; #dier en B= aantal bemonsterde bedrijven; NG= niet gespeend; G= gespeend; PD= prevalentie dieren; PB=prevalentie bedrijv
10
Tabel 7 Prevalentie van Cryptosporidium bij herkauwers in Azië. D= diarree; GD= geen diarree; #D= aantal bemonsterde en; #dier en B= aantal bemonsterde bedrijven; PD= prevalentie dieren; PB=prevalentie bedrijv
Voor de prevalentie van Giardia (tabel 8) werd vooral aandacht besteed aan de runderen (tabel 8). In
een studie in Myanmar (Lay et al., 2007) ziet men heel duidelijk het dalen van de prevalentie
naarmate de kalveren ouder worden. Dit werd ook vastgesteld in Turkije (Degerli et al., 2005), al heeft
men hier met een veel lagere prevalentie te maken. Men ziet wel een merkwaardige stijging in
prevalentie bij de dieren tussen de 9 en 15 jaar.
Bij een onderzoek in Japan (Itagaki et al., 2005) werd vertrokken van fecesstalen die positief testten
voor Giardia duodenalis (in het artikel gebruiken ze de benaming G. intestinalis) en werd het type
assemblage onderzocht. Hierbij ziet men dat het in 80% van de stalen ging om assemblage E, het
11
assemblage dat voorkomt bij hoefdieren. Maar in de overige 20% ging het om assemblage A, een
zoönotische assemblage. In Vietnam werd hetzelfde vastgesteld (Geurden et al., 2008c).
Eén onderzoek in Turkije is gewijd aan lammeren met diarree, waarbij men toch een vrij hoge
prevalentie terug vond voor Giardia. Lammeren tussen 2 en 4 weken oud zijn de meest besmette
groep (Ozdal et al., 2009).
Tabel 8 Prevalentie van Giardia bij herkauwers in Azië. D= diarree; GD= geen diarree; #D= aantal bemonsterde dieren; #B=
aantal bemonsterde bedrijven; PD= prevalentie dieren; PB=prevalentie bedrijven
3 KLINISCH BELANG VOOR DE HERKAUWERS
De dieren die het hoogste risico lopen op besmetting met Cryptosporidium en Giardia zijn de
neonatale dieren, aangezien hun immuunsysteem nog niet volledig ontwikkeld is. De species
waarmee de dieren besmet zijn is sterk afhankelijk van de leeftijd en de diersoort.
Voor Cryptosporidium ziet men dat de ongespeende kalveren vooral besmet zijn met C. parvum, het
zoönotische species, en dit meestal op een leeftijd van 1 tot 4 weken, terwijl de gespeende kalveren
en oudere runderen voornamelijk besmet zijn met C. bovis en C. andersoni. Het zijn vooral de
kalveren die klinische symptomen ontwikkelen. Deze symptomen bestaan voornamelijk uit diarree
(varieert van profuus waterig tot licht geel met mucus), anorexie, abdominale pijn en depressie. Ook
bij geiten en schapen kan men dezelfde symptomen terugvinden. De intensiteit en de duur (4 dagen
tot 2 weken) van de symptomen zijn sterk variabel. Ze zijn meestal het ernstigst bij groepen
onderhevig aan stress te wijten aan overbevolking. Dit typisch infectiebeeld kan nog gecompliceerd
zijn met andere parasitaire, virale of bacteriële infecties. (Olson et al.; 2004; Thompson et al., 2008)
Dit betekent niet dat een besmet kalf onvermijdelijk deze symptomen zal ontwikkelen. Veel hangt af
van de omstandigheden (omgeving, management en voeding) waarin de dieren worden gehouden
(O’Handley et al., 2007). Aangezien er in de ontwikkelingslanden minder aandacht wordt besteed aan
management en hygiëne kan men een hoge morbiditeit verwachten, tot 100% in endemische regio’s.
12
De mortaliteit is echter niet zo hoog (Thompson et al., 2007). Kalveren sterven meestal ten gevolge
van dehydratatie en cardiovasculaire collaps. De diarreeperiode gaat gepaard met een enorme
uitscheiding van oöcysten. Asymptomatische kalveren scheiden kleinere hoeveelheden oöcysten uit
(Olson et al., 2004).
Oudere dieren die besmet zijn met Cryptosporidium vertonen meestal geen klinische symptomen,
maar kunnen wel intermitterend oöcysten uitscheiden. Eén van de mogelijke species waarmee oudere
dieren besmet kunnen zijn is C. andersoni. Deze parasiet nestelt zich in de peptische en pylorische
klieren van de lebmaag. Dit zorgt voor een stijging van de lebmaag pH, die op haar beurt leidt tot een
verstoring van de eiwitvertering en een inhibitie van de proteolytische functie. Hierdoor kunnen
besmette dieren een verminderde gewichtstoename, voederconversie en melkgift gaan vertonen
(Olsen et al., 2004).
Ook Giardia wordt geassocieerd met diarree bij jonge herkauwers. Deze zijn meestal ouder dan 30
dagen als het alleen Giardia betreft en jonger dan 30 dagen als het om Giardia en Cryptosporidium
gaat(Olsen et al., 2004). Diarree is, net zoals bij Cryptosporidium, voornamelijk van belang bij
kalveren. Ze raken meestal besmet op een leeftijd van 2 tot 10 weken en vertonen klinische
symptomen tussen 3 en 8 weken na de geboorte. De diarree-episode duurt meestal 1 tot 2 weken,
maar ze kunnen wel meer dan 30 weken oöcysten blijven uitscheiden (Olson et al., 2004). Hierbij zou
een mucoïde diarree indicatief zijn. Diarree kan bij kalveren acuut optreden, maar het probleem is in
de meeste gevallen van chronische en intermitterende aard (Geurden et al., 2010).
Giardiasis bij schapen- en geitenlammeren gaat eveneens gepaard met een verminderde
voederconversie en een gedaald karkasgewicht (Olson et al., 2007). Een infectie met Giardia komt
vaak voor in combinatie met andere pathogenen, waardoor het symptomenbeeld heel erg kan
variëren van dier tot dier, net zoals bij Cryptosporidium (Thompson et al., 2007).
4 ECONOMISCHE GEVOLGEN
Over de economische gevolgen in de tropen is nog niets specifieks verschenen. Zoals reeds vermeld ,
kunnen Cryptosporidium en Giardia leiden tot een slechtere voederconversie en een verminderde
gewichtstoename, met als gevolg men de dieren langer moet aanhouden voor ze op slachtgewicht zijn
en men dus per dier hogere voederkosten zal hebben.
Bij melkvee kunnen ze leiden tot een verminderde melkgift en bij kalveren kunnen ze leiden tot een
verhoogde sterftepercentage. Dit alles zorg voor economische verliezen in de landbouwsector.
13
5 ZOÖNOTISCH BELANG
5.1 Gemeenschappelijke species en genotypes tussen herkauwers en mensen
5.1.1 Cryptosporidium
Vroeger werd aangenomen dat C. parvum het meest voorkomende gemeenschappelijke species was
tussen mensen en runderen. Dankzij verdere genotypering en subgenotypering, ontdekte men in de
late jaren 90 dat C. parvum kon opgesplitst worden in 2 genotypes. C. parvum genotype I komt enkel
bij de mens voor terwijl C. parvum genotype II zowel bij dier als mens wordt teruggevonden. Om deze
reden werden deze 2 genotypes omgedoopt tot respectievelijk Cryptosporidium hominis en C. parvum
senso stricto (Xiao & Fayer, 2008).
Aangezien C. hominis enkel bij de mens voorkomt, is hij het reservoir voor deze parasiet en is deze
rechtstreeks (direct contact met een besmette persoon) en onrechtstreeks verantwoordelijk voor de
besmetting van andere personen. Runderen worden beschouwd als een belangrijk reservoir voor C.
parvum, en dan meer specifiek de ongespeende kalveren van een melkveeras (<2m), die bijna
allemaal een C. parvum besmetting doormaken (Xiao & Fayer, 2008). Oudere dieren zijn vooral
besmet met C. bovis en C. ryanae en vormen dus waarschijnlijk geen besmettingsbron voor de mens
(Xiao & Feng, 2008). Daarnaast is ook de mens een mogelijke besmettingsbron voor C. parvum.
Er is een groot verschil in het voorkomen van C. hominis en C. parvum bij de mens in
ontwikkelingslanden en geïndustrialiseerde landen. Zo komt C. hominis veel meer voor in
ontwikkelingslanden, terwijl C. parvum relatief gezien meer voorkomt in geïndustrialiseerde landen. Dit
zorgt voor de hypothese dat zoönotische overdracht van C. parvum voornamelijk voorkomt in
geïndustrialiseerde landen, te wijten aan indirecte overdracht van oöcysten via drinkwater (oöcysten
zijn deels resistent aan de waterzuiveringssystemen) en voedsel. In de ontwikkelingslanden is er
waarschijnlijk meer mens-op-mens overdacht door gebrek aan persoonlijke hygiëne. Ook ziet met dat
C. parvum meer voorkomt in landelijke gebieden dan in stedelijke gebieden, waarschijnlijk door meer
direct en indirect contact met dieren (Xiao & Feng, 2008).
Om nog beter de overdracht van C. parvum te kunnen begrijpen en de besmettingsbron te kunnen
achterhalen heeft men deze gaan onderverdeeld in subtype families. Hierbij werd gevonden dat de
GP60 (60kDa glycoproteïne) subtype familie IIa, vooral voorkomt bij mensen uit landelijke gebieden
van de westerse wereld. Deze IIa subtypes werden ook gevonden bij kalveren uit deze gebieden (Xiao
& Fayer, 2008). Wat de ontwikkelingslanden betreft, wordt aangenomen dat het voornamelijk de
anthroponotische (overdracht van mens op dier) IIc subtypes zijn die zorgen voor besmetting bij de
mens. In Lima, Peru werd enkel dit subtype gevonden bij de mens (Peng et al., 2003). In Malawi en
Kenia werd het anthroponotische IIe subtype gevonden (Xiao & Feng, 2008).
Schapen daarentegen zijn niet vaak besmet met C. parvum, maar eerder met C. ubiquitum (Xiao &
Feng, 2008). C. ubiquitum is de laatste jaren meer op de voorgrond getreden, aangezien het werd
aangetroffen bij gedomesticeerde en wilde herkauwers (o.a. schaap en hert) als ook bij de mens.
Daarnaast kunnen schapen ook besmet zijn met C. andersoni, C. bovis en C. xiaoi
14
5.1.2 Giardia
De taxonomie van Giardia spp. zorgt vaak voor verwarring. Zo worden de benamingen G. lamblia, G.
intestinalis en G. duodenalis door elkaar gebruikt, terwijl ze naar dezelfde parasiet verwijzen (Xiao &
Fayer, 2008). Aangezien in de meeste artikels G. duodenalis wordt gebruikt, zal ook hier deze
benaming verder gebruikt worden.
Tot nu toe zijn er 8 duidelijk gedefinieerde assemblages beschreven van G. duodenalis: Assemblage
A-H. Assemblage A en B zijn gemeenschappelijk voor mens en runderen, al werd assemblage B nog
maar in een gering aantal studies aangetoond bij runderen. Assemblage A kan ook voorkomen bij
honden, katten en dieren in het wild, terwijl assemblage B in mindere mate gevonden wordt bij dieren.
Assemblage E werd alleen teruggevonden bij tweehoevige dieren (Xiao & Fayer, 2008). Reeds lang
wordt aangenomen dat er waarschijnlijk een zoönotische overdracht is van assemblage A en B, maar
er zijn echter nog geen studies uitgevoerd die dat met zekerheid kunnen bevestigen.
Assemblage A kan men nog eens onderverdelen in 2 subtypes: AI en AII, die beiden duidelijk een
andere gastheervoorkeur hebben. Dieren zijn hoofdzakelijk besmet met subtype AI en mensen met
subtype AII (Xiao & Fayer, 2008). Duidelijke geografische verschillen zijn er niet. Toch werd AI in 2
studies in Zuid-Amerika (Lalle et al., 2005; Volotao et al., 2007) teruggevonden bij de mens. Terwijl 2
andere studies in dezelfde landen (Ponce-Macotela et al., 2002; Souza et al., 2007) enkel AII
detecteerden bij de mens. Ook in Thailand werd een hogere prevalentie gevonden voor AII dan AI
(Tungtrongchitr et al., 2010).
5.2 Besmettingsbronnen/transmissiewegen
5.2.1 Cryptosporidium
Er worden verschillende besmettingsbronnen vooropgesteld. Jonge kalveren worden als één van de
belangrijkste bronnen gezien. Zij gaan namelijk op heel jonge leeftijd grote hoeveelheden oöcysten
uitscheiden, zo kan een geïnfecteerd kalf tussen 6 en 12 dagen oud gemakkelijk tot 3,89 x 1010
oöcysten uitscheiden (Nydam et al., 2001). Het is net deze leeftijdsgroep van kalveren die
hoofdzakelijk geïnfecteerd is met C. parvum, het zoönotische species.
Mensen kunnen besmet raken via direct contact met uitscheidende kalveren, zoals dierenartsen,
studenten diergeneeskunde, boeren, dierenverzorgers, enz. (Hunter et al, 2005). Hieromtrent werd
een onderzoek uitgevoerd in Zambia (Siwila et al., 2007) op 20 melkveebedrijven. Hierbij werden
stalen genomen van alle kalveren jonger dan 6 weken, evenals van de mensen die deze kalveren
verzorgden en hun gezinsleden. 34% van de kalveren werd positief bevonden en 6% van de mensen.
Er werd evenwel geen significant hogere prevalentie gevonden bij de verzorgers dan bij hun
gezinsleden. Uit genotypering van positieve stalen bleken de kalveren voornamelijk besmet te zijn met
C. parvum, gevolgd door C. bovis. Bij de mensen kwam voornamelijk C. hominis voor, C. parvum
kwam op de tweede plaats. Wel bleken de boerderijmedewerkers een hogere prevalentie voor C.
parvum te vertonen dan hun gezinsleden. Dit zou erop kunnen wijzen dat zij, door hun nauw contact
met geïnfecteerde kalveren, een hoger risico lopen om besmet te raken met C. parvum. Ze zouden
dan op hun beurt hun gezinsleden kunnen infecteren. Een soortgelijk onderzoek werd gedaan in Irak
15
(Mahdi et al., 2002) waarbij men vergelijkbare resultaten uitkwam. De auteurs concluderen wel dat het
verschil klein is tussen de prevalentie bij dierenverzorgers en mensen die geen nauw contact hebben
met dieren. Ze wijten dat klein verschil aan het feit dat er maar één fecale staal per onderzochte
persoon werd genomen. Bij twee andere onderzoeken in Guinee-Bissau en Bangladesh werden
hogere prevalenties gevonden bij dierenverzorgers (Molbak et al., 1994; Rahman et al., 1985). Er is
ook een groot verschil in prevalentie gevonden tussen de onderzochte dieren en de onderzochte
mensen.
Een andere mogelijke besmettingsbron is water, zoals drinkwater, rivierwater waarmee mensen zich
wassen of waarmee ze gaan koken. Ook water voor recreatieve doeleinden, zoals zwembaden en
zwemvijvers, zijn een mogelijke besmettingsbron. De reden waarom er wel eens oöcysten
teruggevonden worden in drinkwater, is dat oöcysten bestand zijn tegen de zuiveringsmaatregelen
van water, zoals het chloreren ervan (Chako et al. 2010). Mensen die dus kraantjeswater drinken dat
niet gekookt werd lopen risico op infectie. Daarom is het heel belangrijk om in ontwikkelingslanden
alleen fleswater te drinken waarvan de dop onbeschadigd is.
In tropische landen ontbreekt er ook vaak een degelijk uitgebouwde rioleringssysteem, waardoor
menselijke en dierlijke feces in de rivieren terecht komen, zodat de mensen en dieren die zich verder
stroomafwaarts bevinden in contact kunnen komen met het besmette water. In Thailand werd
hieromtrent een interessante studie gedaan (Diallo et al, 2008). Hierbij werden langs een netwerk van
kanalen op verschillende plaatsen waterstalen genomen. De dorpen, slachthuizen en boerderijen aan
de oevers van deze waterlopen werden ook in kaart gebracht. Ze vonden C. hominis vooral terug in
het kanaal waarlangs de meeste woongebieden waren gelegen. Op een stukje van datzelfde kanaal
werd hoofdzakelijk C. parvum teruggevonden. Dit wijten ze aan het slachthuis en de talrijke
boerderijen die er wat verder stroomopwaarts gelegen zijn. Soortgelijke onderzoeken werden
uitgevoerd in Tanzania (Kusiluka et al., 2005) en Maleisië (Farizawati et al. 2005). Uit dit laatste
onderzoek kon men geconcluderen dat runderboerderijen zeer waarschijnlijk bijdragen tot de
contaminatie van de nabijgelegen rivier. Uit Lim et al. (1999) bleek echter dat C. parvum niet zo lang
kan overleven in tropische gebieden, zo’n 30 dagen in een rivier en 56 dagen in de aarde.
Als laatste wordt ook besmetting via gecontamineerd voedsel naar voor geschoven. Aangezien
oöcysten alleen in de darm voorkomen, en niet in spierweefsel, vormt vlees geen risico, tenzij het
karkas fecaal gecontamineerd is, of er fecale contaminatie is opgetreden tijdens het verdere
verwerkingsproces van het vlees (Chako et al., 2010).
Ook groenten en fruit kunnen verontreinigd zijn met feces of kunnen gewassen/geïrrigeerd zijn met
gecontamineerd water.
Schelpdieren worden ook als een mogelijke besmettingsbron beschouwd. Zij hebben namelijk de
eigenschap om pathogenen te gaan accumuleren die ze uit gecontamineerd water filteren. Ook rauwe
melk en rauwe melkproducten kunnen een mogelijke bron zijn, aangezien fecale verontreiniging van
melk niet zelden voorkomt (Chako et al., 2010).
16
Het belang van zoönotische Cryptosporidium besmettingen in ontwikkelingslanden wordt sterk in
vraag gesteld en blijkt veel minder van belang te zijn dan in ontwikkelde landen. Verschillende studies
in ontwikkelingslanden hebben aangetoond dat C. hominis in 70% tot 90% van de gevallen de
oorzaak in van humane cryptosporidiose (Xiao & Fayer, 2008).
5.2.2 Giardia
Hier geldt ongeveer hetzelfde als voor Cryptosporidium.
Bij het onderzoek in Thailand (Diallo et al., 2008) werd er in de waterstalen ook naar G. duodenalis (G.
lamblia genoemd in het artikel) gezocht. Hierbij werd een algemene predominantie van assemblage A
gevonden. De hoogste percentages werden in hetzelfde kanaal gevonden als voor Cryptosporidium.
In Tanzania (Kusiluka et al., 2005) werd G. duodenalis terug gevonden in waterstalen, afkomstig van
boorputten en charco dammen (grote drinkwatervoorzieningen voor dieren, oa. gebouwd door
Vredeseilanden om de levensomstandigheden van de Masaï en hun kuddes te verbeteren). In dit
onderzoek werden er ook fecale stalen genomen van runderen en mensen. Al de mensen die positief
waren voor G. duodenalis kwamen uit gezinnen die runderen hadden. De auteurs concludeerden dat
de aanwezigheid van G. duodenalis in zowel water, runderen als mensen indicatief was voor een
kruisoverdracht tussen deze drie.
Bij een onderzoek in Maleisië (Mahdy et al., 2008) werd gevonden dat het drinken van leidingwater
een significant risico inhield voor het besmet worden met G. duodenalis. Het eten van rauwe groenten
zorgde eveneens voor een verhoogd risico, te wijten aan het onvoldoende wassen van de groenten
voor consumptie of het eten van de groenten met verontreinigde handen.
6 DIAGNOSETECHNIEKEN
6.1 Op fecesstalen
Fecesstalen worden ofwel direct in het rectum genomen of onmiddellijk na defecatie. De dieren
kunnen aangezet worden tot defecatie door hen op te jagen. Er worden één of verschillende stalen
genomen over een bepaalde periode om een intermitterende uitscheiding op te vangen. De stalen
kunnen voor ze onderzocht worden, geconcentreerd worden aan de hand van sedimentatieflotatie
door middel van een suikeroplossing (Sheater’s oplossing) ,een formol-ether oplossing, een formaline-
ethylacetaat oplossing of een zink-sulfaat oplossing. Deze laatste wordt voornamelijk gebruikt voor
Giardia (Taylor et al., 1998). Daarna zijn er verschillende methodes om de stalen te onderzoeken.
Men kan de stalen onder de microscoop bekijken, met of zonder kleuring van het te onderzoeken
materiaal. Zonder kleuring is het wel bijzonder moeilijk om Cryptosporidium en Giardia te
onderkennen en om de oöcysten en cysten te onderscheiden van ander debris (Taylor et al., 1998).
Daarom kunnen verschillende kleuringen aangewend worden.
Voor de diagnose van Cryptosporidium wordt vooral gebruik gemaakt van acid-fast kleuringen. De
meest gebruikte is de gemodificieerde Ziehl-Neelsen kleuring (fig. 4), die voor het eerst werd
17
oöcyste
beschreven door Henriksen en Pohlenz (1981).
Andere gebruikte kleuringen zijn de Giemsa
kleuring, de methenamine zilver kleuring, de PAS
(period acid shift) kleuring, enz. (Taylor et al., 1998).
Er kunnen ook fluorescente kleuringen aangewend
worden (auramine O kleuring, auramine-rhodamine
kleuring) die een hogere sensitiviteit hebben en
ook sneller afgelezen kunnen worden (Huang et
al., 2006). Figuur 4 Oöcyste op een Ziehl-Neelsen kleuring
Voor microscopisch onderzoek naar Giardia cysten kunnen de feces gekleurd worden met Lugol’s
iodine mengsel. Er kunnen ook fluorogenische kleuringen aangewend worden. Hierbij wordt
fluoresceïne diacetaat opgenomen door de levensvatbare cystes en propidium iodide door de niet-
levensvatbare cystes. Een andere mogelijke kleuring wordt bekomen na bewaring van het staal in
10% gebufferde formaline of polyvinyl alcohol en daarna het toepassen van een trichrome kleuring of
een ijzer-hematoxyline kleuring (Taylor et al., 1998).
Een nadeel van microscopisch onderzoek is de hoge detectielimiet: ≥ 500 000 oöcysten per gram
feces (Taylor et al., 1998), wat een hoog aantal vals negatieve resultaten met zich mee brengt en dus
een lage sensitiviteit. Geurden et al (2004) vonden een sensitiviteit van 56% en een specificiteit van
87% voor de microscopische diagnose van G. duodenalis bij melkveekalveren. Voor Cryptosporidium
is de sensitiviteit 78% en de specificiteit 79% (Geurden et al, 2006a).
Een ander nadeel is dat de microscopist over heel wat ervaring moet beschikken voor deze
diagnosetechniek (Huang et al., 2006).
Immunologische tests worden ook heel vaak aangewend. De meest gekende zijn de
immunofluorescentie-antistoftest (IFA), die met een fluorescentiemicroscoop moet worden afgelezen,
en de enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA), die op wellplaten wordt uitgevoerd. Bij deze
tests wordt er gebruikt gemaakt van
gelabelde antistoffen die binden op een
specifiek antigen, zoals antigenen op de
(oö)cystenwand of op sporozoïeten. Dit kan
direct of indirect. Bij de directe methode bindt
de gelabelde antistof rechtstreeks op het
antigen. Bij de indirecte methode bindt eerst
een niet-gelabelde antistof op het specifieke
antigen. Deze antistof fungeert op zijn beurt
dan als antigen voor de gelabelde antistof
(fig. 5). De gelabelde antistoffen zijn
chemisch gekoppeld aan een fluorescerende
stof (IFA) of een enzyme (vb. peroxidase) die Figuur 5 indirecte ELISA
18
een kleurstof doet ontstaan (ELISA). Zowel Cryptosporidium als Giardia kunnen via deze twee
technieken gediagnosticeerd worden. De voordelen van deze twee technieken zijn dat ze een hoge
sensitiviteit en excellente specificiteit hebben. Voor de detectie van Cryptosporidium haalt IFA een
sensitiviteit van 97,4% en een specificiteit van 94,8%. ELISA haalt een sensitiviteit van 93,6 % tot 95,4
en een specificiteit van 92,7% tot 95,9% (Geurden et al., 2008a) Voor Giardia haalt IFA sensitiviteit
van 88% en een specificiteit van 94% (Geurden et al., 2010a) terwijl ELISA een sensitiviteit haalt van
77% en een specificiteit van 90% (Geurden et al. 2004). Er is ook veel minder ervaring vereist voor
het uitvoeren van deze tests (Huang et al., 2006).
De immunochromatografische testen, beter bekend als dip-sticks, werken volgens hetzelfde principe.
De voordelen van deze tests zijn een snel resultaat, namelijk binnen enkele minuten, een uitmuntende
specificiteit, 92% tot 93% volgens Geurden et al. (2010a), en ze kunnen gemakkelijk op het terrein
gebruikt worden. Het grote nadeel is dat ze een lagere sensitiviteit hebben dan IFA en ELISA,
namelijk 26% tot 28% (Geurden et al., 2010a)
Daarnaast zijn er ook nog de genetische tests. Voor de detectie en genotypering van Cryptosporidium
en Giardia wordt gebruik gemaakt van PCR-gebaseerde technieken. Eerst wordt het DNA
geëxtraheerd, eventueel na het aanrijken van de (oö)cysten uit de feces om de mogelijke PCR
inhibitoren te verwijderen. Dan kunnen specifieke DNA stukken vermeerderd worden met een (real-
time) PCR, waarbij verschillende genen van Cryptosporidium en Giardia kunnen geamplificeerd
worden. Voor genotypering van de positieve stalen kan gebruik gemaakt worden van RFLP, waarbij er
secundaire PCR producten worden bekomen door restrictie enzymes toe te voegen aan het proces
Het gebruiken van species of assemblage specifieke primers is een andere mogelijkheid (Geurden et
al. 2008b). Daarnaast kan men het geamplificeerde PCR product gaan sequeneren. De patronen van
baseparen, die bekomen worden na elektroforese van de PCR producten (Fig 7), kunnen dan
vergeleken worden met die van databanken die via het internet ter beschikking worden gesteld. Zo
kan men achterhalen om welk genotype het precies gaat. Het voordeel van deze technieken is dat ze
heel sensitief en specifiek zijn en een lage detectielimiet hebben. De nadelen zijn dat het relatief dure
technieken zijn, dat er heel wat apparatuur voor nodig is en dat het langer duurt voor men een
resultaat bekomt (Taylor et al., 1998).
19 Figuur 6 Patronen van baseparen bekomen na elektroforese van PCR producten
6.2 Op serumstalen
Bij de diagnose op serumstalen gaat men op zoek naar antistoffen tegen Cryptosporidium en Giardia
die in het bloed circuleren. Dit kan o.a via IFA, ELISA en Western blotting (Quílez et al., 1996).
Serologie laat toe om contact met Cryptosporidium na te gaan en daarom zouden de prevalenties
gevonden met serologie hoger zijn dan deze gevonden met coprologisch onderzoek. Dit werd
onderzocht door Quílez et al. (1996), waarbij ze hebben vastgesteld dat er maar een geringe
correlatie is tussen het uitscheiden van C. parvum oöcysten en de humorale immuunrespons van
specifieke IgG’s tegen C. parvum. Ze vonden bij runderen voor de IFA op serumstalen een specificiteit
van 86,1%, wat wijst op weinig vals-positieve resultaten. Daarentegen vonden ze vooral bij de
zoogkalveren een veel lagere sensitiviteit (10,3%), wat op een hoog aantal vals-negatieve resultaten
wijst. Dit zou te wijten zijn aan de latente periode die nodig is om een activatie te krijgen van de
humorale respons. Deze diagnosetechniek wordt door de auteurs eerder aangeraden voor het
opsporen van voorbije infecties en niet om besmette dieren op te sporen.
In de tropische gebieden waarvan de studies werden opgenomen in prevalentietabellen, wordt vooral
gebruik gemaakt van de microscopische diagnose aan de hand van een acid-fast kleuring, meer
bepaald de gemodificeerde Ziehl-Neelsen kleuring en de Kinyoun kleuring. Sommige studies
controleerden de stalen die positief werden bevonden opnieuw aan de hand van een immunologische
diagnosetechniek (Banda et al., 2003; Mtambo et al., 1997; Khan et al., 2010; Lay, 2007).
In de Aziatische landen is er een groter gebruik van genetische tests en moleculair karakterisering,
met Japan en China als koplopers, gevolgd door India en Iran.
Serologische diagnose wordt maar zelden gebruikt (Vergara-Castiblance et al., 2001; Inpankaew et
al., 2009)
7 GEBRUIKTE BEHANDELINGEN IN DE TROPEN
Er is nog niets verschenen over de specifiek gebruikte behandelingen in de tropen. In de algemene
literatuur omtrent de behandeling van Cryptosporidium en Giardia vinden we 3 grote luiken: de
chemotherapeutische aanpak, de maatregelen die moeten getroffen worden ter ondersteuning van de
chemotherapeutische behandeling en vaccinatie.
7.1 Cryptosporidium
Voor de medicamenteuze behandeling van Cryptosporidium bij kalveren kan men gebruik maken van
halofuginone lactaat, die een cryptosporidiostatisch effect uitoefent op de sporozoïten en merozoïten.
Het zou de ernst en de incidentie van diarree doen afnemen. Daarnaast zou het de
oöcystenuitscheiding doen afnemen met 50% en de piek-uitscheiding met een week uitstellen (Naciri
et al., 1993). Paromomycine is een ander geneesmiddel die aangewend kan worden. Het doet
eveneens de ernst en de incidentie van diarree dalen en vermindert de uitscheiding van oöcysten
(Grinberg et al., 2002).
20
Op vlak van vaccinatie zijn ‘subunit’ vaccins ontwikkeld en werden deze reeds getest op kalveren. Na
vaccinatie bleek de oöcystenuitscheiding onveranderd, maar de klinische symptomen verminderden
(Jenkins, 2001).
7.2 Giardia
De meest geschikte geneesmiddelen voor de behandeling van Giardia in de diergeneeskunde zijn
benzimidazoles (fenbendazole, albendazole), breedspectrum anthelminthica, en paromomycine, een
breedspectrum aminoglycoside. Benzimidazoles verhinderen de kolonisatie van de darm door ervoor
te zorgen dat de trofozoiëten zich niet aan de darmmucosa kunnen hechten (Geurden et al., 2010b).
Paromomycine zorgt, net zoals bij Cryptosporidium, voor een reductie van de cystenexcretie, tot 98%
op dag 13 van de behandeling (Geurden et al., 2006a). Daarnaast is het ook belangrijk dat de
omgeving waarin de dieren gehuisvest zijn grondig aangepakt wordt, anders herbesmetten de dieren
zich zodra de geneesmiddelen zijn uitgewerkt. Men moet ervoor zorgen dat de stallen grondig
gereinigd en ontsmet worden vooraleer men er de behandelde dieren terug plaatst, zodat het risico op
herinfectie beperkt wordt. (Geurden et al., 2006d)
Aangezien medicamenteuze behandeling maar een tijdelijk effect heeft, zou vaccinatie wel een
oplossing kunnen bieden. Hierbij moet men wel enkele zaken in gedachten houden. De proteïnes die
gebruikt worden kunnen worden voor het maken van vaccins zijn gemeenschappelijk voor alle
assemblages of juist eigen aan een bepaald assemblage (Steuart et al., 2008). Men moet dus zeker
zijn dat het vaccin een antigen bevat dat tegen alle assemblages beschermt die bij herkauwers
voorkomen of dat men verschillende antigenen combineert. Daarnaast moet men zorgen dat jonge
dieren vroeg genoeg beschermd zijn tegen Giardia. Aangezien er klinische symptomen kunnen
optreden vanaf 2 weken na de geboorte, kan men niet vroeg genoeg vaccineren, doordat er
interferentie optreedt met de maternale immuniteit. Daarom zouden de koeien enige tijd voor de
partus gevaccineerd moeten worden, zodat ze de antistoffen kunnen doorgeven met de biest. Het is
echter nog de vraag of deze passieve immuniteit voldoende bescherming biedt tegen Giardia
(O’handley et al., 2003)
21
BESPREKING
In de literatuurstudie komt duidelijk naar dat er tot nu toe veel meer geweten is over Cryptosporidium
dan over Giardia, dit zowel in de geïndustrialiseerde landen als in de ontwikkelingslanden. Over heel
wat ontwikkelingslanden bestaan er nog geen gegevens. Verder onderzoek is dus noodzakelijk.
Dit is vooral van belang in het kader van zoönotische ziektes, zoals vermeld in de inleiding. Men moet
nog dieper gaan graven in de genetische karakteristieken van deze protozoa zodat men een zo
volledig mogelijk beeld krijgt over de epidemiologie van deze parasieten en over hun
overdraagbaarheid naar verschillende gastheren. Er zou evenees moeten gestreefd worden naar een
gestandaardiseerde diagnosetechniek, zodat de resultaten beter met elkaar vergeleken kunnen
worden.
Daarnaast is er nog ruimte voor onderzoek naar de economische gevolgen van deze ziektes bij
nutsdieren in de tropen. Kleine veranderingen in de huisvesting zouden al een daling kunnen geven
van het aantal besmette dieren. Het is natuurlijk zeer de vraag of die een significante stijging zouden
geven van de inkomsten voor de boeren.
Niet alleen onderzoek is van belang, maar ook het informeren en sensibiliseren van mensen over de
impact van deze parasieten en ze duidelijk maken dat hygiëne hierbij een cruciale rol speelt. Als de
mensen inzien dat ze met kleine gewoonteaanpassingen, zoals frequenter de handen wassen, een
groot verschil kunnen maken, zullen ze hopelijk meer gemotiveerd zijn om dit ook werkelijk te doen.
22
LITERATUURLIJST
1. Abebe R., Wossene A., Kumse B. (2008). An epidemiological study of Cryptosporidium
infection in dairy calves on selected dairy farms of central Ethiopia. Revue de Médecine
Vétérinaire 159, 107-111
2. Adesiyun A.A., Kaminjolo J.S. (1994). Prevalence and epidemiology of selected enteric
infections of livestock in Trinidad, Preventive Veterinary Medicine 19, 151-165
3. Adesiyun A.A., Kaminjolo J.S., Ngeleka M., Mutani A., Borde G., Harewood W., Harper W.
(2001). A longitudinal study on enteropathogenic infections of livestock in Trinidad, Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 34, 29-35
4. Alber G., Breves G., Deegen E., Doll K., Fehlhaber K., Moennig V., Pohlenz J., Salomon
F.V., Schnieder T., Strober M., Waldmann K.H (2005). Cryptosporidien-Infektionen bei
neugeborenen Kälbern aus der Umgebung van Ankara: klinische und hämatologische
Untersuchungen sowie Ergebnisse der Behandlung mit Lasalocid-Na. Deutsche Tierärtliche
Wochenschrift 112, 201-240
5. Alfonso-Fresán M.U., García-Álvarez A., Salazar-García F., Vázquez-Chagoyán J.C.,
Pescador-Salas N., Saltijeral-Oaxaca J. (2005). Prevalence of Cryptosporidium spp. in
asymptomatic sheep in family flocks from Mexico State, Journal of Veterinary Medicine B
52, 482-483
6. Alfonso-Fresán M.U., Vázquez-Chagoyán J.C., Velázquez-Ordoñez V., Pescador-Salas N.,
Saltijeral-Oaxaca J. (2009). Sheep management and cryptosporidiosis in central Mexico,
Tropical Animal. Health and Production 41, 431-436
7. Amer S., Honma H., Ikarashi M., Oishi R., Endo M., Otawa K., Nakai Y (2009). The first
detection of Cryptosporidium deer-like genotype in cattle in Japan. Parasitology Research
104, 745-752
8. Arslan M.O., Gicik Y, Erdogan H.M., Sari B. (2001). Prevalence of Cryptosporidium spp.
Oocysts in Diarrhoeic Calves in Kars Province, Turkey. Turkish Journal of Veterinary and
Animal Sciences 25, 161-164
9. Ayana D., Tilahun G., Wossene A. (2009). Study on Eimeria and Cryptosporidium infections
in sheep and goats at ELFORA export abattoir, Debre-zeit, Ethiopia. Turkish Journal of
Veterinary and Animal Sciences 33, 367-371
10. Ayinmode A.B., Olakunle F.B., Xiao L. (2010). Molecular characterization of
Cryptosporidium spp. in native calves in Nigeria, Parasitology Research 107, 1019-1021
11. Azami M. (2007) Prevalence of Cryptosporidium Infection in Cattle in Isfahan, Iran. Journal
Of Eukaryotic Microbiology 54, 100-102
12. Banda Z., Grimason A.M., Nichols R., Smith H.V. (2003). Prevalence of Cryptosporidium
infection in animals in Chikwawa District of Malawi, Transactions of the Royal Society of
Tropical Medicine and Hygiene 97, 622-624
13. Banda Z., Nichols R.A.B., Grimason A.M., Smith H.V. (2009). Cryptosporidium infection in
non-human hosts in Malawi, Onderstepoort Journal of Veterinary Research 76, 363-375
14. Bomfim T.C.B., Huber F., Gomes R.S., Alves L.L. (2005). Natural infection bij Giardia sp.
and Cryptosporidium sp. In dairy goats, associated with possible risk factors of the studied
properties. Veterinary Parasitology 134, 9-13
23
15. Chako C.Z., Tyler J.W., Schultz L.G., Chiguma L., Beerntsen B.T. (2010). Cryptosporidiosis
in People: It’s Not Just About the Cows. Journal of Veterinary Internal Medicine 24, 37-43
16. Cherie Millar B., Finn M., Xiao L., Lowery C.J., Dooley J.S.G., Moore J.E. (2002).
Cryptosporidium in foodstuffs: an emerging aetiological route of human foodborne illness.
Trends in Food Science & Technology 13, 168-187
17. Claerebout E., Vercruysse J. (2002). Algemene Parasitologie, Deel 1 – Protozoa. Cursus
Faculteit Diergeneeskunde, Gent. p 14 + p23
18. de Graaf D.C., Vanopdenbosch E., Ortega-Mora L.M., Abbassi H., Peeters J.E. (1999). A
review of the importance of cryptosporidiosis in farm animals. International Journal for
Parasitology 29, 1269-1287
19. Degerli S., Celiksoz A., Kalkan K., Ozcelik S. (2005). Prevalence of Cryptosporidium spp.
and Giardia spp. in Cows and Calves in Sivas. Turkish Journal of Veterinary and Animal
Sciences 29, 995-999
20. Del Coco V.F., Córdoba M.A., Basualdo J.A. (2008). Cryptosporidium infection in calves
from a rural area of Buenos Aires. Veterinary Parasitology 158, 31-35
21. Diallo M.B.C, Anceno A.J., Tawatsupa B., Houpt E.R., Wangsuphachart V., Shipin O.V.
(2008). Infection risk assessment of diarrhea-related pathogens in a tropical network.
Science of the Total Environment 407, 223-232
22. Díaz de Ramírez A., Ramírez-Iglesia L.N., Godoy de Plaza R.M., Román R. (2002).
Excreción de ooquistes de Cryptosporidium spp. durante el postparto,en vacas mestizas de
doble propósito, Revista Científica 12, 614-616
23. El-Khodery S.A., Osman S.A.(2007). Cryptosporidiosis in buffalo calves (Bubalus bubalis):
prevalence and potential risk factors. Tropical Animal Health and Production 40,419–426
24. Emre Z., Alabay B.M., Fidanci H., Duzgun A., Cerci H. (1998). Prevalence of
Cryptosporidium spp. infection and its relation to other enteric pathogens (Escherichia coli
K99 and rotavirus) in cattle in Ankara, Turkey. Turkish Journal of Veterinary and Animal
Sciences 22, 453-457
25. Farizawati, S., Lim, Y.A.L., Ahmad, R.A., Fatimah, C.T.N.I., Siti-Nor, Y. (2005). Contribution
of cattle farms towards river contamination with Giardia cysts and Cryptosporidium oocysts
in Sungai Langat Basin. Tropical Biomedicine 22, 89-98
26. Fayer R., Santin M., Macarisin D. (2010). Cryptosporidium ubiquitum n. sp. in animals and
humans, Veterinary Parasitology 172, 23-32
27. Garcia M.D., Cruz-Vazquez C., Quezada T., Silva E., Valdivia A., Vazquez S., Ramos M.
(2009). Cryptosporidiosis in Dairy Calves from Aguascalientes, Mexico: Risk Infection in
Relation with the Season and Months of Sampeling, Journal of Animal and Veterinary
Advances 8, 1579-1583
28. Geurden T., Claerebout E., Vercruysse J., Berkvens D. (2004). Estimation of diagnostic test
characteristics and prevalence of Giardia duodenalis in dairy calves in Belgium using a
Bayesian approach. International Journal for Parasitology 34, 1121-1127
29. Geurden T., Berkvens D., Geldhof P., Vercruysse J., Claerebout E. (2006a). A Bayesian
approach for the evaluation of six diagnostic assays and the estimation of Cryptosporidium
prevalence in dairy calves. Veterinary Research 37, 671-682
24
30. Geurden T., Claerebout E., Dursin L., Deflandre A., Bemay F., Kaltsatos V., Vercruysse J.
(2006b). The efficacy of an oral treatment with paromomycin against an experimental
infection with Giardia in calves. Veterinary Parasitologie 135, 241-247
31. Geurden T., Goma F.Y., Siwila J., Phiri I.G.K., Mwanza A.M., Gabriel S., Claerebout E.,
Vercruysse J. (2006c). Prevalence and genotyping of Cryptosporidium in three cattle
husbandry systems in Zambia, Veterinary Parasitology 138, 217-222
32. Geurden T., Vercruysse J., Claerebout E. (2006d). Field testing of a fenbendazole treatment
combined with hygienic and management measures against a natural Giardia infection in
calves. Veterinary Parasitology 142, 367–371
33. Geurden T., Claerebout E., Vercruysse J., Berkvens D. (2008a). A Bayesian evaluation of
four immunological assays for the diagnosis of clinical cryptosporidiosis in calves. Veterinary
Journal 176, 400-402
34. Geurden T., Geldhof P., Levecke P., Martens C., Berkvens D., Casaert S., Vercruysse J.,
Claerebout E. (2008b). Mixed Giardia duodenalis assemblage A and E infections in calves.
International Journal for Parasitology 38, 259–264
35. Geurden T., Somers S., Thanh N.T.G., Vien L.V., Nga V.T., Giang H.H., Dorny P., Giao
H.K., Vercruysse J. (2008c). Parasitic infections in dairy cattle around Hanoi, northern
Vietnam. Veterinary Parasitology 153, 384-388
36. Geurden T., Levecke B., Pohle H., De Wilde N., Vercruysse J., Claerebout E. (2010a). A
Bayesian evaluation of two dip-stick assays for the on-site diagnosis of infection in calves
suspected of clinical giardiasis. Veterinary Parasitology 172, 337-340
37. Geurden T, Vercruysse J., Claerebout E. (2010b). Is Giardia a significant pathogen in
production animals? Experimental Parasitology 124, 98–106
38. Ghalehbin B.M., Arzanlou M., Fallah E., Kazemi A.H., Asgharzadeh M. (2008). Molecular
Identification of Cryptosporidium sp. in the Cattle Stool Samples in Ardabil City, Northwester
Iran. Journal of Animal and Veterinary Advances 7, 246-250
39. Goma F.Y., Geurden T., Siwila J., Phiri I.G.K., Gabriel S;, Claerebout E., Vercruysse J.
(2007). The prevalence and molecular characterisation of Cryptosporidium spp. in small
ruminants in Zambia, Small Ruminant Research 72, 77-80
40. Goz Y., Altug N., Yuksek N., Ozkan C. (2006). Parasites detected in neonatal and young
calves with diarrhoea. Bulletin of the Veterinary Institute in Pulawy 50, 345-348
41. Grinberg A., Markovics A., Galindez J., Lopez-Villalobos N., Kosak A., Tranquillo V.M.
(2002). Controlling the onset of natural cryptosporidiosis in calves with paromomycin sulfate.
Veterinary Record 151, 606-608
42. Guimarães A.M., Guedes E., Carvalho R.A. (2001). Ocorrência de Giardia spp. em bezerros
leiteiros no Brasil, Arquivo brasileiro de medicina veterinária e zootecnia 53, 652-653
43. Halim N.A., Plutzer J., Bakheit M.A., Karanis P. (2008). First report of Cryptosporidium deer-
like genotype in Malaysian cattle. Veterinary Parasitology 152, 325-329
44. Henriksen S.A., Pohlenz J.F.L. (1981). Staining of cryptosporidia by a modified Ziehl-
Neelsen technique, Acta Veterinaria Scandinavica 22, 594-596
45. Huang D.B., Clinton White A. (2006). An Updated Review on Cryptosporidium and Giardia.
Gastroenterology Clinics of North America 35, 291-314
25
46. Hunter P.R., Thompson R.C.A (2005). The zoonotic transmission of Giardia and
Cryptosporidium, International Journal for Parasitology 35, 1181-1190
47. Inpankaew T., Jittapalapong S., Phasuk J., Pinyopanuwut N., Chimnoi W., Kengradomkit C.,
Sunanta C., Zhang G., Aboge G.O., Nishikawa Y., Igarashi I., Xuan X (2009).
Seroprevalence of Cryptosporidium parvum infection of dairy cows in three northern
provinces of Thailand determined by enzyme-linked immunosorbent assay using
recombinant antigen CpP23. Onderstepoort Journal of Veterinary Research 76, 161-165
48. Itagaki T., Kinoshita S., Aoki M., Itoh N., Saeki H., Sato N., Uetsuki J., Izumiyama S., Yagita
K., Endo T. (2005). Genotyping of Giardia intestinalis from domestic and wild animals in
Japan using glutamate dehydrogenase gene sequencing. Veterinary Parasitology 133, 283-
287
49. Jenkins M.C. (2001). Advances and prospects for subunit vaccines against protozoa of
veterinary importance. Veterinary Parasitology 101, 291-310
50. Jittapalapong S., Pinyopanuwat N., Chimnoi W., Siripanth C., Stich R.W. (2006). Prevalence
of Cryptosporidium among Dairy Cows in Thailand. Annals of the New York Academy of
Sciences 1081, 328-335
51. Johnson E.H., Muirhead D.E., Windsor J.J., King G.J., Al-Busaidy R., Cornelius R. (1999).
Atypical outbreak of caprine cryptosporidiosis in the Sultanate of Osman. Veterinary Record
145, 521-524
52. Johnston A.R., Gillespie T.R., Rwego I.B., Tranby McLachlan T.L., Kent A.D., Goldberg T.L.
(2010). Molecular Epidemiology of Cross-Species Giardia duodenalis Transmission in
Western Uganda, PLOS Neglected Tropical Diseases 4
53. Kaminjolo J.S., Adesiyun A.A., Loregnard R., Kitson-Piggott W. (1993). Prevalence of
Cryptosporidium oocysts in livestock in Trinidad and Tobago, Veterinary Parasitology 45,
209-213
54. Karanis P., Eiji T., Palomino L., Boonrod K., Plutzer J., Ongerth J., Igarashi I. (2010). First
description of Cryptosporidium bovis in Japan and diagnosis and genotyping of
Cryptosporidium spp. in diarrheic pre-weaned calves in Hokkaido. Veterinary Parasitology
169, 387-390
55. Keshavarz A., Haghighi A., Athari A., Kazemi B., Abadi A., Mojarad E.N. (2009). Prevalence
and molecular characterization of bovine Cryptosporidium in Qazvin province, Iran.
Veterinary Parasitology 160, 316-318
56. Khan S.M., Debnath C., Pramanik A.K., Xiao L., Nozaki T., Ganguly S. (2010). Molecular
characterization and assessment of zoonotic transmission of Cryptosporidium from dairy
cattle in West Bengal, India. Veterinary Parasitology 171, 41-47
57. Khelef D., Saïb M.Z., Akam A., Kaidi R., Chirila V., Cozma V., Adjou K.T. (2007).
Épidemiologie de la cryptosporidiose chez les bovins en Algérie. Revue de Médecine
Vétérinaire 158, 260-264
58. Koyama Y., Satoh M., Maekawa K., Hikosaka K., Nakai Y. (2005). Isolation of
Cryptosporidium andersoni Kawatabi type in a slaughterhouse in the northern island of
Japan. Veterinary Parasitology 130, 323-326
59. Kusiluka L.J.M., Karimuribo E.D., Mdegela R.H., Luoga E.J., Munishi P.K.T., Mlozi M.R.S.,
Kambarage D.M. (2005). Prevalence and impact of water-borne zoonotic pathogens in
26
water, cattle and humans in selected villages in Dodoma Rural and Bagamoyo districts,
Tanzania, Physics and Chemistry of the Earth 30, 818-825
60. Lalle M., Pozio E., Capelli G., Bruschi F., Crotti D., Caccio, S.M. (2005). Genetic
heterogeneity at the beta-giardin locus among humanand animal isolates of Giardia
duodenalis and identification of potentially zoonotic subgenotypes. International Journal of
Parasitology 35, 207–213
61. Lay K.K. (2007). Prevalence of Cryptosporidium, Giardia and other gastrointestinal parasites
in dairy calves in Mandalay, Myanmar. Thesis for the degree of Master of Veterinary Public
Health, Chiang Mai University and Freie Universität Berlin
62. Lim Y.A.L., Ahmad R.A., Osman A., Zulkeflie A. (1999). Survival of Cryptosporidium parvum
oocysts in river and soil environments. Tropical Biomedicine 16, 7-15
63. Liu A., Wang R., Li Y., Zhang L., Shu J., Zhang W., Feng Y., Xiao L., Linh H. (2009).
Prevalence and distribution of Cryptosporidium spp. dairy cattle in Heilongjiang Province,
China. Parasitology Research 105, 797-802
64. Mahdi N.K., Ali N.H. (2002). Cryptosporidiosis among animal handlers and their livestock in
Basrah, Iraq. East African Medical Journal 79, 550-553
65. Mahdy A.K.M., Lim Y.A.L., Surin J., Wan K.L., Al-Mekhlafi M.S.H. (2008). Risk factors for
endemic giardiasis: highlighting the possible association of contaminated water and food.
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 102, 465-470
66. Mak J.W. (2004). Important zoonotic intestinal protozoan parasites in Asia. Tropical
Biomedicine 21, 32-50
67. Mallinath R.H.K., Chikkachowdappa P.G., Javare Gowda A.K., D’Souza P.E. (2009).
Studies on the prevalence of cryptosporidiosis in bovines in organized dairy farms in and
around Bangalore, South India. Veterinarski Arhiv 79, 461-470
68. Matsubayashi M., Nagano S., Kita T., Narushima T., Kimata I., Iseki M., Hajiri T., Tani H.,
Sasai K., Baba E (2008). Genetical survey of novel type of Cryptosporidium andersoni in
cattle in Japan. Veterinary Parasitology 158, 44-50
69. Molbk K., Aaby P., Hojlyng N., Dasilva A.P.J. (1994). Risk factors for Cryptosporidium
diarrhea in early childhood: a case-control study from Guinea-Bissau, West-Afrika. American
Journal of Epidemiology 193, 734-739
70. Mtambo M.M.A., Sebatwale J.B., Kambarage D.M., Muhairwa A.P., Maeda G.E., Kusiluka
L.J.M., Kazwala R.R. (1997). Prevalence of Cryptosporidium spp. oocysts in cattle and
wildlife in Morogoro region, Tanzania, Preventive Veterinary Medicine 31, 185-190
71. Naciri M., Mancassolar R., Yvore P., Peeters J.E. (1993) The effect of halofuginone lactate
on experimental Cryptosporidium parvum infections in calves. Veterinary Parasitology 45,
199-207
72. Nasir A., Avais M., Khan M.S., Ahmad N. (2009). Prevalence of Cryptosporidium parvum
Infection in Lahore (Pakistan) and its Association with Diarrhea in Dairy Calves. International
Journal of Agriculture and Biology 11, 221-224
73. Nguyen S.T., Nguyen D.T., Le D.Q., Le Hua L.N., Nguyen T.V., Honma H., Nakai Y. (2007).
Prevalence and first genetic identification of Cryptosporidium spp. in cattle in central Viet
Nam. Veterinary Parasitology 150, 357-361
27
74. Nizeyi J.B., Cranfield M.R., Graczyk T.K. (2002). Cattle near the Bwindi Impenetrable
National Park, Uganda as a reservoir of Cryptosporidium parvum and Giardia duodenalis for
a local community and free-ranging gorillas, Parasitology Research 88, 380-385
75. Noordeen F., Rajapakse R.P.V.J., Faizal A.C.M., Horadagoda N.U., Arulkanthan A. (2000).
Prevalence of Cryptosporidium infection in goats in selected locations in three agroclimatic
zones of Sri Lanka. Veterinary Parasitology 93, 95-101
76. Nuchjangreed C., Boonrod K., Ongerth J., Karanis P. (2008). Prevalence and molecular
characterization of humand and bovine Cryptosporidium isolates in Thailand. Parasitology
Research 103, 1347-1353
77. Nydam D.V., Wade S.E., Schaaf S.L., Mohammed H.O. (2001). Number of Cryptosporidium
parvum oocysts or Giardia spp cysts shed by dairy calves after natural infection. American
Journal of Veterinary Research 62, 1612-1615
78. O’Donoghue P.J. (1995). Cryptosporidium and Cryptosporidiosis in Man and Animals.
International Journal for Parasitology 25, 139-195
79. O'Handley R.M., Ceri H., Anette C., Olson M.E. (2003). Passive immunity and serological
immune response in dairy calves associated with natural Giardia duodenalis infections.
Veterinary Parasitology 113, 89-98
80. O’Handley R.M. (2007). Cryptosporidium parvum infections in cattle: are current perceptions
accurate? TRENDS in Parasitology 23, 477-480
81. Olson M.E., O’Handley R.M., Ralston B.J., McAllister T.A., Thompson R.C.A. (2004).
Update on Cryptosporidium and Giardia infections in cattle, Trends in Parasitology 20, 185-
191
82. Ozdal N., Tanritanir P., Goz Y., Deger S., Kozat S. (2009). Parasitic protozoans (Eimeria,
Giardia and Cryptosporidium) in lambs with diarrhoea in the Van province (Turkey). Bulletin
of the Veterinary Institute in Pulawy 53, 47-51
83. Paul S., Chandra D., Ray D.D., Tewari A.K., Rao J.R., Banerjee P.S., Baidya S., Raina O.K.
(2008). Prevalence and molecular characterization of bovine Cryptosporidium isolates in
India. Veterinary Parasitology 153, 143-146
84. Paul S., Chandra D., Tewari A.K., Banerjee P.S., Ray D.D., Raina O.K., Rao J.R. (2009).
Prevalence of Cryptosporidium andersoni: A molecular epidemiological survey among cattle
in India, Veterinary Parasitology 161, 31-35
85. Pena H.F. de J;, Kasai N., Gennari S.M. (1997). Cryptosporidium muris in dairy cattle in
Brazil, Veterinary Parasitology 73, 353-355
86. Peng M.M., Meshnick S.R., Cunliffe N.A., Thindwa B.D., Hart C.A., Broadhead R.L., Xiao L.
(2003). Molecular epidemiology of cryptosporidiosis in children in Malawi. Journal of
Eukaryotic Microbiology 50, 557–559.
87. Pérez E., Kummeling A., Janssen M.M.H., Jiménez C., Alvarado R., Caballero M., Donado
P., Dwinger R.H. (1998). Infectious agents associated with diarrhoea of calves in the canton
of Tilarán, Costa Rica, Preventive Veterinary Medicine 33, 195-205
88. Ponce-Macotela M., Martinez-Gordillo M.N., Bermudez-Cruz R.M., Salazar-Schettino P.M.,
Ortega-Pierres G., Ey P.L. (2002). Unusual prevalence of the Giardia intestinalis A-II
subtype amongst isolates from humans and domestic animals in Mexico. International
Journal of Parasitology 32, 1201–1202.
28
89. Rahman M.H., Sanyal S.L., Al-Mahmud K.A. (1985). Cryptosporidium diarrhea in calves and
their handlers in Bangladesh. Indian Journal of Medicine Research 82, 510-516
90. Rajkhowa S., Rajkhowa C., Hazarika G.C. (2006). Prevalence of Cryptosporidium parvum in
mithuns (Bos frontalis) from India. Veterinary Parasitology 142, 146-149
91. Roy S.S., Sarkar S., Batabyal S., Pramanik A.K., Das P. (2006). Observations on the
epidemiology of bovine cryptosporidiosis in India. Veterinary Parasitology 141, 330-333*
92. Sari B., Arslan M.Ö., Gicik Y., Kara M., Tasci G.T. (2009). The prevalence of
Cryptosporidium species in diarrhoeic lambs in Kars province and potential risk factors.
Tropical Animal Health and Production 41, 819-826
93. Savioli L., Smith H., Thompson A. (2006). Giardia and Cryptosporidium join the ‘Neglected
Diseases Initiative’. TRENDS in Parasitology 22, 203-208
94. Singh B.B., Sharma R., Kumar H., Banga H.S. Aulakh R.S., Gill J.P.S., Sharma J.K. (2006).
Prevalence of Cryptosporidium parvum infection in Punjab (India) and its association with
diarrhea in neonatal dairy calves. Veterinary Parasitology 140, 162-165
95. Siwila J.,Phiri I.G.K, Vercruysse J., Goma F., Gabriel S., Claerebout E., Geurden T. (2007).
Asymptomatic cryptosporidiosis in Zambian dairy farm workers and their household
members, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 101, 733-
734
96. Soltane R., Guyot K., Dei-Cas E., Ayadi A.(2007). Prevalence of Cryptosporidium spp.
(Eucoccidiorida: Cryptosporiidae) in seven species of farm animals in Tunisia. Parasite-
Journal de la Societe Française de Parasitologie 14, 335-338
97. Souza S.L., Gennari S.M., Richtzenhain L.J., Pena H.F., Funada M.R., Cortez A., Gregori
F., Soares R.M. (2007). Molecular identification of Giardia duodenalis isolates from humans,
dogs, cats and cattle from the state of Sao Paulo, Brazil, by sequence analysis of fragments
of glutamate dehydrogenase (gdh) coding gene. Veterinary Parasitology 149, 258–264.
98. Steuart R. F. L., O'Handley R., Lipscombe R. J., Lock R. A., Thompson R. C. A. (2008).
Alpha 2 giardin is an assemblage A-specific protein of human infective Giardia duodenalis.
Parasitology 135, 1621-1627
99. Swai E.S., French N.P., Karimuribo E.D., Fitzpatrick J.L., Bryant M.J., Kambarage D.M.,
Ogden N.H. (2007). Prevalence and determinants of Cryptosporidium spp. infection in
smallholder dairy cattle in Iringa and Tanga Regions of Tanzania. Onderstepoort Journal of
Veterinary Research 74, 23-29
100. Szonyi B., Kang’ethe E.K., Kathure Mbae C., Kakundi E.M., Kamwati S.K., Mohammed H.O.
(2008). First report of Cryptosporidium deer-like genotype in Kenyan cattle. Veterinary
Parasitology 153, 172–175
101. Taylor M.A., Webster K.A. (1998) Recent advances in the diagnosis in livestock of
Cryptosporidium, Toxoplasma, Giardia and other protozoa of veterinary importance.
Research in Veterinary Science 65, 183-193
102. Thompson R.C.A. (2004). The zoonotic significance and molecular epidemiology of Giardia
and giardiasis. Veterinary Parasitology 126, 15-35
103. Thompson R.C.A., Palmer C.S., O’Handley R. (2008). The public health and clinical
significance of Giardia and Cryptosporidium in domestic animals. The Veterinary Journal
177, 18-25
29
30
104. Tungtrongchitr A., Sookrung N., Indrawattana N., Kwangsi S., Ongrotchanakun J.,
Chaicumpa W. (2010). Giardia intestinalis in Thailand: Identification of Genotypes. Journal
of Health Population and Nutrition 28, 42-52
105. Uga S., Matsuo J., Kono E., Kimura K., Inoue M., Rai S.K., Ono K. (2000). Prevalence of
Cryptosporidium parvum infection and pattern of oocyst shedding calves in Japan.
Veterinary Parasitology 94, 27-32
106. Vergara-Castiblanco C.A., Quílez-Cinca J., Freire-Santos F., Castro-Hermida J.A., Ares-
Mazás M.E. (2001). Serological response to Cryptosporidium parvum in adult cattle from
Andean region of Colombia, Parasitol Res 87, 500-504
107. Vieira L.S., Silva M.B.O., Tolentino A.C.V., Lima J.D., Silva A.C. (1997). Outbreak of
cryptosporidiosis in dairy goats in Brazil. Veterinary Record 140, 427-428
108. Volotao A.C., Costa-Macedo L.M., Haddad F.S., Brandao A., Peralta J.M., Fernandes O.
(2007). Genotyping of Giardia duodenalis from human and animal samples from Brazil using
beta-giardin gene: aphylogenetic analysis. Acta Tropica 102, 10–19.
109. Wang R., Wang J., Sun M., Dang. H., Feng Y., Ning C., Jian F., Zhang L., Xiao L. (2008).
Molecular characterization of the Cryptosporidium cervine genotype from a sika deer
(Cervus nippon Temminck) in Zhengzhou, China and literature review. Parasitology
Research 103, 865-869
110. Wang Y., Feng Y., Cui B., Jian F., Ning C., Wang R., Zhang L., Xiao L. (2010). Cervine
genotype is the major Cryptosporidium genotype in scheep in China. Parasitology Research
106, 341-357
111. Watanabe Y., Yang C.H., Ooi H.K. (2005). Cryptosporidium infection in livestock and first
identification of Cryptosporidium parvum genotype in cattle feces in Taiwan. Parasitology
Research 97, 238-241
112. Xiao L., Fayer R. (2008). Molecular characterisation of species and genotypes of
Cryptosporidium and Giardia and assessment of zoonotic transmission. International
Journal for Parasitology 38, 1239-1255
113. Xiao L., Feng Y. (2008). Zoonotic cryptosporidiosis, FEMS Immunol Med Microbiol 52, 309-
323
114. Yagita K., Izumiyama S., Tachibana H., Masuda G., Iseki M., Furuya K., Kameoka Y.,
Kuroki T., Itagaki T., Endo T. (2001). Molecular characterization of Cryptosporidium isolates
obtained from human and bovine infections in Japan. Parasitology Research 87, 950-955
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010-2011
VERSLAG VAN DIERENARTSENSTAGE
door
Julie Geldhof
Stageverslag in het kader van de Masterproef
De auteur geeft de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk
gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de
verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie.
Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd
en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde
studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren.
De auteur is niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd
en beschreven zijn.
VOORWOORD
Ik zou graag nog een paar mensen willen bedanken.
De dierenartsen waar ik stage liep voor hun enthousiasme en de enorm leerrijke ervaring.
M’n ouders voor de kansen die ze mij elke dag opnieuw geven.
M’n vriend Bram voor z’n interesse in wat ik doe.
INHOUDSTABEL
STAGE GEZELSCHAPDIEREN............................................................................................................. 1
1 1 LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN
2 4 CASUÏSTIEK GEZELSCHAPSDIEREN
3 5 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GEZELSCHAPSDIEREN
STAGE GROTE HUISDIEREN ............................................................................................................... 7
1 7 LOGBOEK STAGE GROTE HUISDIEREN
2 12 CASUÏSTIEK GROTE HUISDIEREN
3 13 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTE HUISDIEREN
ALGEMENE REFLECTIE ..................................................................................................................... 15
STAGE GEZELSCHAPDIEREN
1 LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN
Datum Uur Aard consultatie / huis- /
bedrijfsbezoek Opmerkingen
07/07
2010 11u 2e vaccinatie van 2 kittens
07/07
2010 11u30
Jaarlijkse vaccinatie + klacht
van urinegeur en druppelen Niets te voelen op rectaal OZ
07/07
2010 12u30 Konijn die zichzelf kaalplukt
Microscopische OZ van de schilfers: wordt
verdacht van schilfermijt
07/07
2010 13u30 2e vaccinatie labradorpup
07/07
2010 14u
Maltezer met diarree sinds 2
dagen
Algemeen OZ is OK, krijgt pilletjes om darmflora
te herstellen
07/07
2010 15u
Huisbezoek: wateragaam die
met eieren op zit Krijgt oxytocine om legnood te verhelpen
07/07
2010 15u30
Huisbezoek: baardagaam met
een lelijke pootwonde
Gaat mee naar de praktijk voor verzorging
wonde
07/07
2010
16u
Operatie baardagaam met
pootwonde
Amputatie thv het kniegewricht, de anesthesie
verloop moeizaam
Einde: 18u30
09/09
2010
9u45
Sterilisatie boxer + verwijderen
abnormale tepel
Moeilijke anesthesie, baarmoeder moeilijk te
bereiken, moeilijk ontwaken
Einde: 16u15
10/09
2010 10u 1e vaccinatie kitten
10/09
2010 10u30
Yorkshire, 2j, ♂ : is er algemeen
slecht aan toe, heel mager, wil
niet meer eten
Blijft op de praktijk voor detartratie: vermoeden
dat hij niet meer wil eten door teveel tandsteen
10/09
2010 11u15 Voorbereiding Yorkshire Infuus steken
10/09
2010 13u30
Jaarlijkse vaccinatie Chowchow
+ ontworming
Agressieve hond, consultatie wordt van op een
veilige afstand gedaan
10/09
2010 14u
Jaarlijkse vaccinatie Border
Terrier Krijgt ook rabiësvaccin voor reis naar Italië
10/09
2010 14u30
Detartratie Yorkshire + nagels
worden geknipt Ook 2 kiezen getrokken, krijgt glucose infuus
10/09
2010 16u30
Operatie kat met opengebroken
abces (wonde in de hals ter
grote van een mandarijn)
Wonde wordt opgekuist en dichtgehecht (want te
groot)
10/09
2010
18u
Golden Retriever met oogklacht
links: hangend ooglid en
verschijnen 3e ooglid
Vermoeden van Horner syndroom. bevestiging
met druppels phenylephrine
Einde: 19u
16/09
2010 10u
Medicatie klaarleggen voor
landschildpad met rondwormen
16/09
2010 10u10
Yorkshire van vorige week terug
binnen, nog steeds geen
verbetering
Bloed trekken voor OZ, op praktijk gehouden
voor observatie, glucose infuus, uittesten
verschillende soorten voeding. Uit BOZ :
nierfalen, hond werd geëuthanaseerd
16/09
2010 10u30 Driftige ♂ chihuahua, 7m
Eigenares dringt aan op een chemische castratie
ondanks afraden dierenarts
16/09
2010 11u15
Vlinderhond ♂ incontinent en
cryptorch: operatie Zie case
Einde: 17u45
23/09
2010 10u 2e vaccinatie 2 pinsher pups
23/09
2010 10u30 Administratie
23/09
2010 11u30
Vaccinatie reu 6j met
huidproblemen
Er wordt een keratinecyste gevonden in de nek
die geopend wordt
23/09
2010 13u Administratie
2
23/09
2010 15u30 Vertegenwoordiger Bayer Promotie Profender® en Advantix®
Einde: 17u
15/11
2010 9u30
Operatie kater: tumor naast
linker oog
Weghalen tumor+ reconstructie oogleden. Tumor
bleek achteraf een fibrosarcoma te zijn
15/11
2010 11u
Huisbezoek: labrador die niet
meer recht kan + abces
achterpoot
Complicatie: krijgt cortico’s voor
gewrichtsproblemen
15/11
2010 14u30 Controle hond met uveïtis Fluorescinetest
15/11
2010 15u
Geleverde voeding prijzen en in
de rekken zetten
15/11
2010 15u45
Hond zonder afspraak met
diarree
15/11
2010 16u Jaarlijkse vaccinatie kat
Krijgt middel om haarbal op te lossen, want te
groot en kan niet meer worden uitgebraakt
15/11
2010 16u30 Jaarlijkse vaccinatie kat
Krijgt voor eerste maal ook leucosevaccin =>
rappel binnen 3w
Einde: 17u
Totaal aantal uren stage : 45u15
3
4
2 CASUÏSTIEK GEZELSCHAPSDIEREN
Anamnese
De casus betreft Senna, een mannelijk vlinderhondje van 10jaar en 8maanden oud. Het baasje van
Senna is onlangs opgenomen in het rusthuis en haar zoon zoekt nu een nieuwe thuis voor hem. Dit is
echter niet zo gemakkelijk aangezien Senna incontinent is en een stinkende adem heeft. Hij verliest
constant urinedruppels en kan maar moeilijk plassen.
Senna ging al eerder op consultatie bij een andere dierenarts en werd door deze behandeld voor een
blaasontsteking (Marbosil® = marbofloxasine) zonder dat er verder onderzoek naar werd gedaan. Het
ging hierdoor wel iets beter, maar de klachten zijn nooit volledig verdwenen. En daarom komt Senna
vandaag hier op consultatie, nog steeds met dezelfde klachten.
Algemeen onderzoek
Bewustzijnsniveau, ademhaling, temperatuur, pols, capillaire
vullingstijd, huidturgor en lymfeknopen zijn normaal. Er wordt een
rectaal touché gedaan, maar daar wordt niets abnormaals gevoeld.
Bij palpatie van de testes wordt gemerkt dat er 1 testis ontbreekt.
Deze wordt gevoeld ter hoogte van de lies (fig. 1).
Cryptorche testis
Bij inspectie van de muil wordt een teveel aan tandsteen gezien,
waarschijnlijk de oorzaak van de slechte adem.
Bijzonder onderzoek
Er worden een urine- en bloedonderzoek aangeraden en ook echo of
Rx, maar aangezien het voor de eigenaar niet teveel mag kosten, worden er geen verdere
onderzoeken gedaan.
Figuur 1
Probleemlijst
Incontinentie
Stinkende adem
Differentiaal diagnose
Incontinentie: Stinkende adem:
- Prostaatprobleem - Tandsteen
- Blaastumor / blaaspoliep - Cariës
- Sfincterprobleem
Behandeling
Er wordt gekozen voor een diagnostische behandeling:
castratie. Hierbij worden zowel de cryptorche testis als de
ouden, waardoor deze
nden moeten worden getrokken.
ingedaalde verwijderd (fig. 2).
Terwijl Senna onder anesthesie is wordt ook nog het
tandsteen verwijderd. Er werden heel wat tanden enkel
nog door het tandsteen bijeen geh
ta
Controle
1 week na de operatie is er telefonisch contact met de
nieuwe eigenaar van Senna. Alles gaat goed, geen
stinkende adem meer en het urinedruppelen is ook van de baan. De nieuwe eigenaar reageerde nogal
vreemd als daar naar wordt gevraagd, want de oude eigenaar had hem blijkbaar niets verteld over dit
robleem.
UR EN MANAGEMENT PRAKTIJK
d met een betere bereikbaarheid, meer
arkeermogelijkheden en een ruimere operatieruimte.
jk bevindt zich op de
elijkvloers van hun woning, zodat elk vrij moment nuttig besteed kan worden.
illeerd document mee waarin de prijs van elke handeling
n geneesmiddel nauwkeurig vermeld staat.
ver. Er staan nog enkele grote investeringen op het programma in het kader van de nieuwe praktijk.
p
3 ANALYSE VAN STRUCTUGEZELSCHAPSDIEREN
De praktijk waar ik mijn stage kleine huisdieren heb gelopen is een éénmanspraktijk die in 2005 werd
opgericht. De praktijk evolueerde in de loop van de jaren naar een dynamische en bloeiende
onderneming waarin een goede service centraal staat. Om aan de stijgende vraag te beantwoorden
verhuist de praktijk weldra naar een groter pan
p
De dierenarts heeft geen personeel in dienst en doet dus alles alleen. Ze werkt alleen op afspraak
zodat de wachttijden verkorten en ze het werk beter kan combineren met een druk huishouden en
gezinsleven. Huisbezoeken worden alleen gedaan in dringende gevallen of als de eigenaar niet tot ide
praktijk kan komen, vb bejaarde mensen die slecht te been zijn. De prakti
g
Ook de administratie doet ze zelf en af en toe steekt haar vader, die boekhouder is, een handje toe.
Om alle gegevens van de patiënten nauwkeurig bij te houden werkt ze met Recivet. Na elke
consultatie krijgt de eigenaar ook een gedeta
e
De dierenarts ziet de financiële kant van de praktijk in stijgende lijn evolueren en is er best tevreden
o
Normale testis
Crytestis ptorche
Figuur 2
5
Ze werkt samen met nog 3 andere dierenartsen en 1 dierenverzorger uit een nabijgelegen gemeente.
Ze werken vooral samen voor ingewikkelde en lange operaties. Ook hebben ze samen een
radiografietoestel aangekocht om de kosten wat te drukken. Ze hebben elk hun eigen specialiteit,
zodat ze elkaar daarin kunnen adviseren of naar elkaar kunnen doorverwijzen. Zij is in het bijzonder
geïnteresseerd in inwendige ziekten en is gespecialiseerd in honden en katten. Ze beschikken ook
ver een overkoepelende website waar de eigenaar heel wat waardevolle informatie kan terugvinden.
n georganiseerd door een privé kliniek, zodat ze up-to-date blijft. Het aantal werkuren zijn
eel variabel van dag tot dag. De wachtdiensten ’s nachts doet ze zelf en ze is ook 1 op 5 weekends
voorzien en dat er, zelfs bij een jaarlijkse vaccinatie,
ijzen.
de dierenarts heel communicatief vaardig is en goed met de eigenaar en de patiënt omkan.
eigen echo of radiografietoestel beschikt.
ze er alleen voorstaat waardoor ze, als ze aan het opereren is, vaak de telefoon niet kan
beantwoorden.
o
Deze website wordt begeerd door een van de andere dierenartsen.
De dierenarts gaat ook regelmatig op bijscholing, zowel naar die van de universiteit als naar
bijscholinge
h
van wacht.
De sterke punten van deze praktijk zijn dat :
er per consultatie tijd genoeg wordt
steeds een volledig algemeen onderzoek van de patiënt gebeurd.
de dierenarts durft door te verw
er op afspraak wordt gewerkt.
De minder goede punten van deze praktijk zijn dat:
de administratie niet haar sterkste kant is en ze het wel eens uitstelt.
ze niet over een
6
STAGE GROTE HUISDIEREN
1 LOGBOEK STAGE GROTE HUISDIEREN
Datum Uur Aard consultatie / huis- / bedrijfsbezoek Opmerkingen
18/02
2011 8u
Abortus BWB koe + Holstein koe met
vermoeden van LDR Kalf wordt eruit getrokken
18/02
2011 9u 2 kalveren met ademhalingsstoornissen Marbofloxacine 2cc/100kg
18/02
2011 9u30
Particulier met heel zwak schaap : dier is
cachectisch en wordt geëuthanaseerd
Rest van de kudde is ook aan de
magere kant, advies om de dieren
extra te voederen
18/02
2011 10u15 Keizersnede op BWB koe
18/02
2011 10u50 Holstein koe met endometritis
Antibiotica intra-uterien en
intraveneus
18/02
2011 11u15 Inseminatie van vaars
18/02
2011 11u30
Koe die deze morgen verdacht werd van LDR
wordt geopend: maar niets gevonden
Er wordt nog bloed getrokken voor
test paraTBC
18/02
2011 13u45
Geroepen voor keizersnede op BWB koe, kalf
kon eruit getrokken worden
Ook nog 2 zwakke kalfjes: krijgen
cortisone
18/02
2011 14u30
Geroepen bij particulier: 9 van de 15 schapen
dood gevonden op de wijde. De dieren
werden doodgebeten en 2 werden zo goed
als volledig opgegeten
Vermoedelijk een hond want grote
pootafdrukken op de molhopen in
de weide
18/02
2011 15u00 Operatie LDL
Ook controle koe met zware
metritis en peritonitis
18/02
2011 15u30 Kalf met navelontsteking Lincospectine 2cc intraperitoneaal
18/02
2011 16u00 Kalf met polyartritis (E. coli) Lincospectine
18/02
2011 16u15
Koe met diarree + voorklauwen stier
bekappen 2 bleinen gevonden
7
18/02
2011 17u00 Keizersnede
18/02
2011 18u00 Zieke cavia uit dierenwinkel DA Krijgt Baytril® in drinkwater
18/02
2011 18u15 Kalf die het niet zo goed doet
Op longauscultatie duidelijke
reutels te horen
18/02
2011 18u30 Medicatie aflevering
18/02
2011 18u45
Controle koe en kalf dat deze morgen kruis op
kruis werd getrokken
Koe staat terug recht maar kalf is
al dood
18/02
2011 19u15 Koe met peritonitis Krijgt antibiotica intraperitoneaal
Einde: 20u00
05/03
2011 10u00 Inseminatie 3 Holstein koeien
05/03
2011 10u15
Kalfje van enkele uren oud die staat te jagen.
Waarschijnlijk door moeilijke partus (tweeling) Krijgt cortisone
05/03
2011 10u30 Zwak veulen, heel mager en doet koliek.
Krijgt Buscopan® en
dexamethasone
05/03
2011 11u Aankoopkeuring van 5 dikbilrunderen
05/03
2011 11u30
Dikbilkoe die al 1week diarree heeft. Mest erg
waterig en staat hevig te persen
Veel bloed na ROZ. Vermoeden
van BVD (bloedstaal voor verder
onderzoek)
05/03
2011 11u*50
Kreupele koe. Verdraagt niet dat men aan
poot komt.
Er zal maandag langsgekomen
worden met de bekapkar
05/03
2011 14u15
Inseminatie + drachtcontrole 4 koeien die bij
Main-Anjou stier zitten
Maar 1 drachtig en niet zeker of
het van deze stier is.
Spermaonderzoek wordt
aanbevolen
05/03
2011 15u Overleg met collega van een andere praktijk
8
05/03
2011 16u30
Zoogkalf met diarree: waarschijnlijk
voedingsdiarree Krijgt Metacam®
05/03
2011 16u45
Bedrijf waar al meerdere kalveren doodvielen
kort na partus. Er werd een kalf aangeboden
voor autopsie.
Resultaat : zware Clostridium
perfringens infectie. Bespreking
van de behandeling met boerin
05/03
2011 17u10 Controle 2 koeien na keizersnede Alles OK
05/03
2011 17u30 Afleveren medicatie
05/03
2011 17u45 Aankoopkeuring 4 kalveren
Einde: 18u00
12/03
2011 8u15 Koe met mastitis + inseminatie
Behandeling mastitis: 30%
glucose intramammair
12/03
2011 8u45 Koe met mastitis
Behandeling mastitis: 30%
glucose intramammair
12/03
2011 9u15
Controle koe die bloedt na keizersnede +
controle van de kalveren
12/03
2011 10u Controle koe met rectumscheur Zie casus
12/03
2011 13u15
Keizersnede + kalf met polyartritis + kalf met
elleboogfractuur + ROZ voor dracht + stier
met panaritium
12/03
2011 14u45
Koe met stinkpoot bekappen + 2 koeien met
ret. sec. + koe die blijft persen nadat boer
ROZ heeft gedaan
Epidurale voor persende koe
12/03
2011 15u30
Controle moeilijke keizersnede van de dag
ervoor
12/03
2011 16u Inseminatie
Einde: 17u
9
02/04
2011 8u20
Kalf met chronische ademhalingsproblemen +
koe met mastitis
02/04
2011 8u45 Keizersnede SQT kalf
02/04
2011 9u20
Koe die vermoed wordt van paraTBC : ze is
opgedroogd en vermagerd + mank kalf :
kruisbandruptuur + controle koe die 10d na
inseminatie terug tochtig is
Bloedstaal voor controle op
paraTBC
02/04
2011 9u45 Inseminatie
02/04
2011 10u
2 koeien met ret. sec. + 1 koe die niet meer
eet en met gekromde rug staat: duidelijke
pinggeluiden links = LDL
2 baarmoedertabletten/ koe voor
de ret. sec. + operatie LDL
02/04
2011 11u Afleveren medicatie
02/04
2011 11u05 Controle zwakke cachectische koe tgv schurft Metacam® en Sulfatrim®
02/04
2011 11u25
Koe met hoorn dat in oog groeit + bloedname
stier voor DNA controle Afzagen hoorn koe
02/04
2011 11U45 Bespreking uitslag melkcontrole met boer
02/04
2011 15u45 Keizersnede
Complicaties door erge
vergroeiingen, bloedingen en
uitscheuren baarmoederwonde
door zwaar kalf
02/04
2011 16u45
Keizersnede + kalf met rochels + koe die niet
goed eet 2 weken na de kalving: endometritis
Kalf : dexamethasone
Koe : Neopen® Vetodexin® en
PENI-kel®
02/04
2011 17u30
Kalf dat jaagt en 2 dagen later weg moet voor
verkoop
Bedrijfsprobleem door stoffige en
slecht geventileerde stallen
02/04
2011 18u
Kalf dat algemeen slecht is + koe met abces
op keizersnedenwonde + ROZ enkele koeien
voor dracht
Kalf : Advocin® en Metacam®
Koe: abces breed geopend
02/04
2011 18u45
Controle koe met erge ketonemie die al 3
dagen behandeld wordt met glucose
Is er heel slecht aan toe, vertoont
nystagmus. wordt geëuthanaseerd
10
02/04
2011 19u30 Keizersnede + ROZ enkele koeien voor dracht
02/04
2011 20u30 Keizersnede + controle kalfjes
Einde : 21u30
Totaal aantal uren stage: 42u30
11
2 CASUÏSTIEK GROTE HUISDIEREN
Anamnese
Het betreft een dikbilkoe met een vaginaprolaps enkele dagen voor het afkalven. Een collega van de
praktijk plaats een Buhnerhechting. Drie dagen later belt de boer voor een keizersnede. Het is
dezelfde collega die terplaatse gaat. De keizersnede verloopt vlot en de Buhnerhechting blijft ter
plaatse. Enkele dagen erna krijgt de praktijk opnieuw
een telefoontje van de boer om te melden dat de koe
maar blijft persen. Deze keer is het mijn
stagebegeleider die naar de boer gaat. Hij stelt vast dat
de vaginawand ernstige schade heeft opgelopen. Hij
beslist om de Buhnerhechting te vervangen door
horizontale U hechtingen en geeft de koe een epidurale
injectie tegen het persen. De dierenarts zegt de boer
dat hij zeker moet bellen als de koe verder blijft persen.
Een dag laten krijgt de praktijk opnieuw telefoon van de
boer, licht in paniek, want de darmen liggen erachter.
Algemeen onderzoek
Het is meteen duidelijk dat de darmen, ongeveer 1m,
uit het rectum hangen (fig. 3). De koe is op zich relatief
in goede algemene toestand, maar ze perst nog hevig.
Ze is nog heel alert. Haar pols, ademhaling, mucosae
en huidturgor zijn normaal. Figuur 3
Bijzonder onderzoek
Er wordt een scheur gevonden in het distale deel van het rectum.
Behandeling
Er zijn 2 opties, ofwel wordt de koe
geëuthanaseerd ofwel wordt er
geprobeerd om de darmen er terug in de
krijgen. Het is een waardevolle koe, er
wordt dus na overleg met de boer voor de
2de optie gekozen. Er wordt eerst een
epidurale gegeven. Dan wordt de darmen
schoongemaakt en gecontroleerd op
eventuele verwondingen. De darmen
worden dan via de scheur terug in het
abdomen geduwd. Eens dit gelukt is
Figuur 4: Rectumscheur
12
wordt er nog 100 cc Penstrep® in de buikholte gedaan. Om het hechten te vergemakkelijken wordt het
rectum geprolabeerd. Daarna worden de U hechtingen door de vulvalippen nog wat sterker
aangespannen. Om het persen langdurig tegen te gaan krijgt de koe een epidurale met 6cc procaïne,
2cc Sedivet® en 4 cc alcohol. De alcohol wordt erbij gedaan om de zenuwen te beschadigen zodat er
een langdurig effect kan bekomen worden. De koe wordt dan op de weide gelaten.
De dag erna leeft de koe nog. Ze wordt ’s avonds gevangen en perst niet meer. Ze krijgt nog 100cc
Neopen® en 20cc Vetodexin® intraperitoneaal.
1 week later begint de koe weer wat met haar staart te slaan, wat erop wijst dat de zenuwen zich
herstelt hebben. De epidurale wordt voor de zekerheid herhaalt, deze keer met 6cc procaïne en 2cc
alcohol. Nu behandelt de boer zelf verder met Pen30® (kortere wachttijd) intraperitoneaal en is het
afwachten hoe de koe het verder zal doen.
1 maand na het voorval doet de koe het nog steeds uitstekend. Het ziet er dus naar uit dat ze gewoon
afgemest zal kunnen worden. De dierenarts raad de boer af om er nog mee te kweken.
De foto’s gebruikt in dit hoofdstuk zijn niet zelf getrokken. Ze zijn afkomstig een vergelijkbaar geval gepost op:
http://www.vetofocus.com/Cas-Cliniques-
01.php?page=1&cc=580&aut=&esp=&sys=&sys2=&etg=&loc=PERI&img=&sec=&exp=#3729 geconsulteerd op 10 mei 2011
3 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTE HUISDIEREN
Het betreft een praktijk met 3 dierenartsen in dienst. De oudste dierenarts zit al 25 jaar in de praktijk.
De middelste dierenarts kwam er 15 jaar geleden bij en de jongste aanwinst, is 4 jaar afgestudeerd en
kwam er 3,5 jaar geleden bij. De oudste dierenarts is wat aan het afbouwen en doet er nog kleine
huisdieren bij. Hij doet alleen nog grote huisdieren als hij van wacht is in de weekends. De 2 andere
doen full-time grote huisdieren en dan zo goed als alleen herkauwers. Af en toe worden ze eens bij
een paard geroepen. Ze denken er ook aan om eventueel nog een 4de dierenarts in dienst te nemen
om de werkdruk te verlichten.
De praktijk kan gecontacteerd worden via een centraal nummer. Het is de vrouw van de oudste
dierenarts die de telefoon beantwoord. Zij is dan diegene die een dierenarts verwittigd. Er wordt
geprobeerd om elke dierenarts evenveel te belasten. Sommige boeren hebben natuurlijk hun voorkeur
voor een bepaalde dierenarts, wat het soms lastig maakt om de andere er naartoe te sturen. Er wordt
wel heel duidelijk naar de boeren gecommuniceerd dat het doel van een groepspraktijk het homogeen
verdelen van het werk is.
De dierenartsen zorgen elk zelf voor hun administratie. Ze gebruiken hier geen specifieke software
voor. Na elke consultatie schrijven ze in hun agenda op wat ze gedaan hebben. Dit wordt dan later
onder de vorm van een factuur aan de boer bezorgd.
Het betreft zeker een financieel gezonde praktijk. De dierenartsen zijn heel tevreden over wat ze
verdien, al wordt er heel hard voor gewerkt. De praktijk is de laatste jaren vrij stabiel op vlak van
inkomsten.
13
Het aantal werkuren per week is zeer variabel, het kan variëren van 40u in de kalmere
zomermaanden tot 100u in de drukke winterperiode. Al de dierenartsen zijn van wacht ’s nachts en ze
zijn ook 2 op 3 zondagen van dienst van oktober tot mei en 1 op 2 zondagen van mei tot september.
De sterke punten van deze praktijk zijn:
De grote communicatieve vaardigheid naar de boeren toe.
De goede beheersing van de inseminatie : 1 van de dierenartsen heeft enkele jaren gewerkt
als inseminator voor de VRV.
De snelle service.
De minder sterke punten van deze praktijk zijn:
De werkdruk is soms te zwaar. Daarom wil 1 van de dierenartsen graag nog een dierenarts
aanwerven, maar daar zijn de 2 andere dierenartsen niet zo enthousiast over.
Soms loopt het wat spaak in de onderlinge communicatie. Dit komt omdat de jongste
dierenarts niet zo extrovert is als de 2 oudere dierenartsen.
14
ALGEMENE REFLECTIE
Deze 2 stages waren heel leerzame ervaringen. Deze stages zijn bij de opleiding gevoegd om de
keuze tussen kleine huisdieren en grote huisdieren te vergemakkelijken, door al een kijkje te kunnen
nemen achter de schermen van zo’n praktijk. Helaas kon ik pas mijn grote huisdierenstage doen vanaf
februari, omdat dat de drukste periode is. Tegen die tijd hadden we al onze keuze moeten opgeven.
Voor mij was dat nu niet direct een probleem, maar ik kan mij wel voorstellen dat sommigen wel graag
wat extra bedenktijd zouden krijgen. Daarom lijkt het mij misschien wel beter om die stages naar 1e
master te verplaatsen.
De kleine huisdierenstage was zeker leerzaam, maar de dierenarts liet mij niet zoveel
diergeneeskundige handelingen doen, wat ik wel een beetje jammer vond. Er was wel een heel goede
sfeer en ik was meteen goed aanvaard. Ze werkt normaal niet met stagiaires, dus het was voor haar
natuurlijk ook wennen.
Ik heb hier gemerkt hoe moeilijk het soms is om een eigenaar iets duidelijk te maken. Mensen zoeken
tegenwoordig vaak naar een antwoord op het internet, en komen er heel wat mensen naar de
consultatie die al met een mogelijke diagnose in hun hoofd zitten. Het is dan soms best moeilijk om
hen uit te leggen dat wat ze op het internet vonden niet is wat hun dier heeft.
Als je al 5jaar tussen mensen vertoeft die hetzelfde niveau van scholing hebben genoten raak je soms
wel het besef kwijt dat niet iedereen daartoe te kans heeft gehad en moet je soms echt met handen en
voeten uitleggen wat nu precies 1/3 van een pilletje is. Maar het was zeker interessant om te zien hoe
de dierenarts hier mee omging.
Zij is haar nu ook een beetje aan het specialiseren in reptielen en amfibieën. Het was eens interessant
om te zien hoe de anesthesie bij deze dieren in z’n werk gaat. Vooral de recovery bleek een risicovol
moment te zijn.
Ik had alleszins veel bewondering voor haar multitasking vaardigheden. Ze heeft een heel druk
gezinsleven. Er lopen er namelijk twee kleine kindjes rond. Toen ik er stage liep ging de oudste net
naar de 1ste kleuterklas. De kleinste gaat elke dag naar de dagmoeder. Het is dus ’s morgens een
beetje chaos om iedereen op tijd te krijgen waar hij moet zijn en dan nog tijdig terug in de praktijk te
staan voor de patiënten er zijn. ’s Middags komt de oudste dan thuis eten, wat ook heel wat planning
met zich meebrengt. ’s Avonds is ook zij diegene die de kindjes moet gaan halen, want haar man
werkt in Gent en is dus pas laat thuis. De laatste dag dat ik daar was kondigde ze aan dat er een
derde spruit op komst is. Die is gepland voor begin juni, net de periode dat ze gaan verhuizen. Het is
dus echt een wonder dat het daar niet allemaal in het honderd loopt.
Aangezien mijn interesse meer bij de grote huisdieren ligt, heb ik ontzettend genoten van mij stage bij
de veearts. Hier heb ik heel wat praktische ervaring opgedaan, die we hier helaas vaak pas in het 3de
master aangeleerd krijgen, zoals hechtingen zetten, bloed nemen, intraperitoneale injecties geven en
dergelijke.
Ik had het geluk om met 2 veeartsen van dezelfde praktijk mee te lopen zodat ik ook verschillende
manieren van werken heb gezien. De ene veearts is ondertussen 15jaar afgestudeerd en heeft al heel
15
wat ervaring. De andere zal in juni 4 jaar zijn afgestudeerd en werkt sinds 3,5 jaar in deze praktijk. Het
is vooral opvallend om te zien hoe hij nog de handelingen gebruikt die men op de faculteit aangeleerd
krijgt, terwijl de oudere veearts het toch wat minder nauw neemt met de hygiënische voorschriften. En
toch heeft hij heel wat minder last van complicaties na de keizersnede. Zo ziet men maar dat ervaring
er ook veel toedoet.
In begin merkte ik dat de oudere veearts het toch wel maar vreemd vond om een vrouwelijke stagiair
mee op pad te nemen. Hij probeerde mij ervan te overtuigen dat het absoluut niets voor vrouwen was.
Maar naarmate dat hij mij beter leerde kennen merkte hij wel dat ik er voor ging en niet bang was om
met runderen om te gaan. Wat hem opviel, was dat de boeren verbazend vriendelijker waren als ik
meewas. Ze vroegen altijd of ik voor de koeien zou gaan kiezen, of ik van boerenafkomst was en of ik
in de buurt woonde. Als je hen dan vertelt dat je niet van boerenafkomst bent kijken sommigen wel
raar op. Maar er waren ook heel wat positieve reacties. Sommige boeren beseffen maar al te goed dat
er niet veel studenten meer zijn die op een boerderij zijn opgegroeid.
Ik vond het interessant om te zien hoe goed de oudere veearts met de boeren kon omgaan, iets wat
de jongste veearts nog niet onder de knie had. Hij is wat meer gereserveerd. Dat hij niet van West-
Vlaanderen afkomstig is speelt hem zeker parten, aangezien hij de boeren soms moeilijk verstaat en
andersom.
Daarnaast heb ik ook geleerd dat het belangrijk is om ook met de boeren over iets anders te kunnen
praten dan over koeien. Over wielrennen bijvoorbeeld en dankzij een snelcursus tractoren-herkennen
ben ik ook daarin helemaal mee. Boeren vinden dit echt belangrijk. Als je er niet over mee kan praten
anders vinden ze je snel een saai piet.
Naast een cursus tractoren-herkennen heeft de veearts mij ook geleerd hoe je het snelst over de
polderbaantje kan razen zonder in de gracht te belanden en hoe je die wielerterroristen nu juist moet
voorbij steken zodat zij er zelf ook net niet in belanden. Het is dus belangrijk om de juiste auto aan te
schaffen. Hij was van het principe dat zo een dieselzuipende 4x4 alleen maar slecht is voor de
portemonnee en het milieu. Zelf zweert hij al jaar en dag bij Volkwagen Cady, een camionette waar al
het materiaal netjes inpast en dat je zonder hartenpijn na 2 jaar naar de schroothoop kan brengen. Ik
moet zeggen dat ik ook wel verkocht ben voor dit type auto. De jongste veearts rijdt met zo’n grote
terreinwagen. Het zit wel comfortabel, maar als je ziet hoeveel het kost en hoe lastig het is om andere
auto’s te kruisen op de smalle polderbaantjes aan de kust, is de keuze volgens mij snel gemaakt.
Om veearts te worden moet je een beetje zot zijn zei de oudere dierenarts tegen mij. Hij is daar
inderdaad het perfecte voorbeeld van. Met alles wat ik met hem heb meegemaakt kan ik zeker een
boek schrijven. Het is ook iemand die niet kan stilzitten. Hij is getrouwd en heeft 2 kinderen, maar op
z’n vrije momenten is hij zo goed als nooit thuis te vinden. Dat vindt hij tijdverlies. Dus is hij een
dierenspeciaalzaak begonnen 2 jaar geleden. Een jaar geleden heeft hij ook nog een honden- en
kattenhotel uit de grond gestampt. Hij beschouwt deze al zijn projectjes om niet in een zwart gat te
vallen als hij met pensioen gaat. Hij is ook altijd op zoek naar huizen met wat grond die te koop zijn.
De laatste dag dat ik meeging zijn we aan alle te-koopbordjes gestopt om eens te kijken of het
16
17
misschien iets zou zijn om een bed en breakfast in te beginnen. Hoe bouwvalliger hoe liever, want
daar kan hij tenminste nog veel klusplezier aan beleven.
Zelf heb ik voor optie onderzoek gekozen, omdat ik voor 3 maand naar het buitenland moet in het
kader van m’n masterproef. Ik vind het wel jammer dat ik daardoor geen optie rund kan gaan doen,
maar het was een kans die ik niet kon laten liggen. Het is namelijk mijn grote droom om later in Afrika
aan de slag te kunnen, hetzij in de wildlife preservation of met dierenartsen zonder grenzen. In
hoeverre ik die droom zal kunnen waarmaken is zeer de vraag, maar je kunt het natuurlijk maar
proberen. Om de schade op vlak van praktijkervaring wat de beperken mag ik gelukkige nog
meelopen met de veearts waar ik stage bij liep. Ik hoop hier volgend jaar zeker wat tijd voor te kunnen
vrijmaken, want ik vind het ongelooflijk boeiend werk.
Als ik later zelf in de praktijk zou terecht komen, zou ik zeker graag in een praktijk werken zoals deze
waar ik mijn stage heb gelopen. De sfeer zit op zich wel goed en de oudere veearts heeft wel een
visie waar ik mezelf ik kan vinden. Hij is voor een eerlijke straight-forward aanpak en dat weten de
boeren wel te appreciëren. Ik vind het ook ongelooflijk fascinerend tot wat runderen, melkkoeien in het
bijzonder, in staat zijn. Daarom vind ik het zeer belangrijk dat boeren begeleid worden in het managen
van zo’n bedrijf en zo helpen tot het vormen van een goed bedrijf met een toekomst visie.
Ik ben met de veearts maar al te vaak op bedrijven geweest waar het echt in het honderd loopt. Hierbij
ging het vaak om alleenstaande boeren met een schrijnend verhaal. De één had zijn vrouw verloren
door een ongeluk met een pikdorser en de ander zijn vrouw was dan gaan lopen met al het geld. Hun
boerderij is alles was ze nog hebben en zelfs dat stelt dan amper nog iets voor. Voor die mensen had
ik echt respect. Ze proberen er het beste van te maken ondanks alle miserie.
Daarnaast heb je dan ook nog de boeren die er niets voor doen. Hun stallen zijn bouwvallig, de mest
staat een halve meter hoog en dan hopen ze dat de dierenarts met één spuitje alles zal kunnen
oplossen. Dat zijn mensen die echt niet snappen wat goed boeren is. Op zo’n bedrijven zag ik dat het
voor de veearts heel moeilijk was om zichzelf te motiveren om die mensen uit te leggen dat zij het
probleem zijn en dat ze nooit een goed draaiend bedrijf zullen hebben als ze hun manier van
bedrijfsvoering niet totaal veranderen. Want die mensen luisteren ook gewoon niet naar wat je hen te
zeggen hebt.
Ik kijk met een heel leuk gevoel op deze stages terug. Ze hebben mij veel bijgebracht op vlak van
vaardigheden en communicatie. Het is volgens mij de beste manier om het vak te leren.