UNIVERSITADI CATANIA Ictus cerebrale management della fase acuta R. BELLA 12/01/2013

UNIVERSITA’DI CATANIA

Ictus cerebraleIctus cerebralemanagement della fase acutamanagement della fase acuta

R. BELLA

12/01/2013

11aa causa di disabilità causa di disabilità Bamford J et al. Lancet 1991Bamford J et al. Lancet 1991

22a a causa di demenza causa di demenza Fratiglioni L et al Neurology 2000Fratiglioni L et al Neurology 2000 Lobo A et al. Neurology 2000Lobo A et al. Neurology 2000

33aa causa di mortalità causa di mortalità Madden KP. Neurology 1995Madden KP. Neurology 1995

EpidemiologiaEpidemiologia

Ogni anno in Italia 196.000 persone sono colpite da ictus cerebrale:

• 20% decede

• 80% sono primi episodi (157.000)

• 20% sono recidive (39.000)

Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenzaQuesiti clinici nell’ambito dell’emergenza

è un TIA o un ictus?è un TIA o un ictus?

è un ictus ischemico o emorragico?è un ictus ischemico o emorragico?

è un ictus ischemico in territorio: carotideo? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)?dei piccoli vasi (lacunare)?

rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasirilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi

classificare l’evento sul piano fisiopatologicoclassificare l’evento sul piano fisiopatologico

IctusIctus

Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale.non a vasculopatia cerebrale.

WHO 1976WHO 1976

Transient ischemic attackTransient ischemic attack

PROPOSEDPROPOSED, TISSUE-BASED DEFINITION, TISSUE-BASED DEFINITION

A transient ischemic attack is a brief episode of neurologic A transient ischemic attack is a brief episode of neurologic dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typically clinical symptoms typically lasting less than one hourlasting less than one hour and and without evidence of acute infarction.without evidence of acute infarction.

Albers GW. N Engl J Med 2002Albers GW. N Engl J Med 2002

CURRENTCURRENT, TIME-BASED DEFINITION, TIME-BASED DEFINITION

A transient ischemic attack is a sudden focal neurologic deficit A transient ischemic attack is a sudden focal neurologic deficit lasting for less than 24 hourslasting for less than 24 hours, of presumed vascular origin, and , of presumed vascular origin, and confined to an area of the brain or eye perfused by a specific confined to an area of the brain or eye perfused by a specific arteryartery

WHO 1978WHO 1978

Positività della DWI dopo un TIAPositività della DWI dopo un TIA

Kidwell CS et al. Stroke 1999

Rischio di stroke: 5% entro 48 h Rischio di stroke: 5% entro 48 h Johnston SC. JAMA 2000Johnston SC. JAMA 2000

12% entro 30 giorni 12% entro 30 giorni Coul AJ. BMJ 2004Coul AJ. BMJ 2004

Kleindorfer D. Stroke 2005Kleindorfer D. Stroke 2005

on the day (17%)on the day (17%)

Looking back: 23% warning TIALooking back: 23% warning TIA on the preceding day (9%)on the preceding day (9%)

in the preceding week (43%)in the preceding week (43%)

Roothwell PM. Neurology 2005Roothwell PM. Neurology 2005

A TIA may be a warning sign of A TIA may be a warning sign of an impending strokean impending stroke

AAgege ≥ 60 yrs.≥ 60 yrs.

BBlood pressurelood pressuresystolic >140mmHg &/osystolic >140mmHg &/o

diastolic ≥ 90 mmHgdiastolic ≥ 90 mmHg

CClinical featureslinical featuresunilateral weaknessunilateral weakness

speech disturbance w/o weaknessspeech disturbance w/o weakness

otherother

DDuration of symptomsuration of symptoms≥ ≥ 60 min60 min

10-59 min10-59 min

<10 min<10 min

DDiabetesiabetes

Rothwell PM et al. Lancet 2005Rothwell PM et al. Lancet 2005

ABCD2ABCD2




è un ictus ischemico in territorio: carotideo?è un ictus ischemico in territorio: carotideo?

vertebrobasilare?vertebrobasilare?

dei piccoli vasi (lacunare)?dei piccoli vasi (lacunare)?



Intracerebral hemorrhage 15-20%Intracerebral hemorrhage 15-20% Ischemic stroke 80%Ischemic stroke 80%









Oxfordshire Community Stroke ProjectOxfordshire Community Stroke Project(OCSP Criteria)(OCSP Criteria)

Lacunar Syndromes (LACS)Lacunar Syndromes (LACS)

Posterior Circulation Syndromes (POCS)Posterior Circulation Syndromes (POCS)

Total Anterior Circulation Syndrome (TACS)Total Anterior Circulation Syndrome (TACS)

Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS)Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS)

Bamford J. Lancet 1991Bamford J. Lancet 1991

DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECTPROJECT

Categorie:

Lacunar syndromes Lacunar syndromes (LACS)(LACS)


• Ictus motorio puro

• Ictus sensitivo puro

• Ictus sensitivo-motorio

• Emiparesi atassica

• Paralisi di almeno un n.c. omolaterale

+ deficit motorio e/o sensitivo

controlaterale

• Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale

• Disturbo coniugato di sguardo

• Disfunzione cerebellare

• Disturbi corticali + uno dei sintomi

sopra considerati

Posterior circulation syndromes Posterior circulation syndromes (POCS)(POCS)

Uno dei seguenti:

Total anterior circulation syndrome Total anterior circulation syndrome (TACS)(TACS)

• Emiplegia controlaterale

• Emianopsia controlaterale

• Disturbo di una funzione corticale

(afasia, disturbo visuospaziale)

Tutti i seguenti:

Partial anterior circulation syndrome Partial anterior circulation syndrome (PACS)(PACS)

• Deficit sensitivo/motorio + emianopsia

• Deficit sensitivo/motorio + funzione

corticale

• Funzione corticale + emianopsia

• Deficit isolato di una funzione corticale

Uno dei seguenti:

LACSLACS POCSPOCS TACSTACS PACSPACS

Case fatality rates and functional status: 1 yearCase fatality rates and functional status: 1 yearCase fatality rates and functional status: 1 yearCase fatality rates and functional status: 1 year

0% 20% 40% 60% 80% 100%

TACI

PACI

LACI

POCI

vivi & indip

vivi & dipend

morti


“Long-term prognosis after lacunar infarction”52% death

Recurrent stroke = other subtypes 10%

15% cognitive decline or dementia Norrving B. Lancet Neurol 2003Norrving B. Lancet Neurol 2003









““TIME IS BRAIN”TIME IS BRAIN”““TIME IS BRAIN”TIME IS BRAIN”

From “time is brain” to “physiology is brain”From “time is brain” to “physiology is brain”

Time windowTime window Ischemic penumbraIschemic penumbra

??

Courtesy of Prof. Bozzao

Infarto cerebraleInfarto cerebrale

Onset

Infarct

Ischaemic

penumbra


6 Hours

Infarct

Ischaemic

penumbra


24 Hours

Infarct

Ischaemic

penumbra

ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA

• Campagna di informazione sull’ictus• Invio immediato in PS tramite 118

Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico

Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)

ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA

• Campagna di informazione sull’ictus• Invio immediato in PS tramite 118

Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico

Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)

CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE

Paresi facciale:

chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti e chiedere di notare:

Deficit motorio degli arti superiori:

chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere di notare:

Anomalie del linguaggio:

chiedere al paziente di ripetere una frase (ad esempio “trecentotrentatreesimo reggimento della cavalleria”) e chiedere di notare:

Glasgow Coma ScaleEye response (risposta oculare)1 - il paziente non apre gli occhi 2 - apre gli occhi con stimolo doloroso 3 - apre gli occhi con stimolo verbale (parlandogli) 4 - apre gli occhi spontaneamente

Verbal response (risposta verbale)1 - nessuna risposta verbale, nessun suono 2 - suoni incomprensibili 3 - parla e pronuncia parole, ma incoerenti 4 - confusione, frasi sconnesse 5 - risposta orientata e appropriata

Motor response (risposta motoria)1 - nessun movimento 2 - estensione al dolore (si irrigidisce: risposta decerebrata) 3 - flessione al dolore (errata flessione: risposta decorticata) 4 - ritrazione dal dolore (si ritrae se viene dato un pizzicotto) 5 - localizzazione del dolore (scansa via la mano del medico che lo pizzica) 6 - in grado di obbedire ai comandi

RicoveroRicovero

Modelli organizzativi

L’ictus è un’urgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale. Il paziente con ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche. Helsingborg Svezia, 1995 ENS, EFNS, ESC: Kaste M. Cerebrov Dis 2000

Setting OspedalieroSetting Ospedaliero

Possibilità attuali di tipo di ricovero in Italia

• Medicina d’urgenza

• Letti comuni di reparti internistici o

neurologici

• Sezioni specifiche di assistenza per l’ictus

• Stroke Unit, propriamente detta

RaccomandazioniRaccomandazioni EUSIEUSI

Sono tre i tipi di strutture specifiche per l’assistenza all’ammalato con ictus:

• La struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti;

• La struttura che combina l’assistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avviene con un programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria;

Stroke Unit Trialists’ collaboration 2002

• La struttura solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati.

Kaste M et al. www.eusi-stroke.com

EUSI cerebrovascular disease 2003

http://www.eusi-stroke.com/

Thrombolytic trials with r-TPAThrombolytic trials with r-TPA

NINDSNINDSN Engl J Med 1995N Engl J Med 1995

ECASS IECASS IJAMA 1995JAMA 1995

ECASS IIECASS IILancet 1998Lancet 1998

m Rankin Scale 0 - 1 (%)m Rankin Scale 0 - 1 (%) 39 v 26 36 v 2936 v 29 40 v 3740 v 37

mortality (%)mortality (%) 17 v 2117 v 21 22 v 1622 v 16 11 v 1111 v 11

symptomatic ICH (%)symptomatic ICH (%) 6.4 v 0.66.4 v 0.6 8.8 v 3.48.8 v 3.4

ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (TERAPIA)

Phase IV studiesPhase IV studies

SITS-MOST SITS-MOST (Safe Implementation of Trombolysis in Stroke (Safe Implementation of Trombolysis in Stroke Monitoring Study)Monitoring Study)

m RS 54.8% mortality 11.3% SICH 7.3%m RS 54.8% mortality 11.3% SICH 7.3%

Lancet 2007Lancet 2007

ECASS III ECASS III (The European Coperative Acute Stroke Study): 4 hours time (The European Coperative Acute Stroke Study): 4 hours time windowwindow

m RSm RS 52.4% mortality no difference SICH 2.4% 52.4% mortality no difference SICH 2.4%

N Engl J Med 2008N Engl J Med 2008

Thrombolytic trials with r-TPAThrombolytic trials with r-TPA

3-6 hours3-6 hours

Consider intra-arterial thrombolysis with rpro-UKConsider intra-arterial thrombolysis with rpro-UK

The The PROACT IIPROACT II Study Study Furlan A. JAMA 1999Furlan A. JAMA 1999

MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) Retrieval Retrieval Smith WS et al Stroke 2005Smith WS et al Stroke 2005

The 3rd International Stroke Trial The 3rd International Stroke Trial At 6 months, 37% versus 35%At 6 months, 37% versus 35%will provide more definitive answerswill provide more definitive answers Lancet 2012Lancet 2012

Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose

massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il

rimanente in infusione di 60 minuti) rimanente in infusione di 60 minuti) è indicatoè indicato

entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico

nei casi elegibili secondo quanto riportato nel nei casi elegibili secondo quanto riportato nel

riassunto delle caratteristiche del prodotto.riassunto delle caratteristiche del prodotto.

Raccomandazione 10.2 Grado ARaccomandazione 10.2 Grado A

Beyond 6-hours time windowBeyond 6-hours time window

Antiplatelet agents in acute strokeAntiplatelet agents in acute stroke

ASA is the only agent tested in acute stroke (48 hrs) at a dose ofASA is the only agent tested in acute stroke (48 hrs) at a dose of

160 (CAST, Lancet 1997) or 300 160 (CAST, Lancet 1997) or 300 (IST, Lancet 1997) (IST, Lancet 1997) mg/uidmg/uid

The metanalysis of the two studies (Chen ZM, Stroke 2000)The metanalysis of the two studies (Chen ZM, Stroke 2000)

shows that per 1000 treated patients:shows that per 1000 treated patients:

12 avoid death/dependency12 avoid death/dependency

7 avoid stroke recurrence (irrespective of stroke subtype)7 avoid stroke recurrence (irrespective of stroke subtype)

2 have hemorrhagic complications2 have hemorrhagic complications

L’ASA (160-300 mg) L’ASA (160-300 mg) è indicatoè indicato in fase acuta in fase acuta per pazienti non selezionati, qualora non per pazienti non selezionati, qualora non sussistano indicazioni al trattamento sussistano indicazioni al trattamento anticoagulante o trombolitico anticoagulante o trombolitico

Raccomandazione 10.6 Raccomandazione 10.6 Grado AGrado A

Unfractionated Heparin (UFH)Unfractionated Heparin (UFH)

International Stroke Trial (IST) (Lancet 1997) International Stroke Trial (IST) (Lancet 1997)

• no efficay of s.c. UFH in reducing no efficay of s.c. UFH in reducing death/dependency, increased risk of ICHdeath/dependency, increased risk of ICH

• no superiority of s.c. UFH in reducing the risk of no superiority of s.c. UFH in reducing the risk of early stroke recurrence in the whole studied early stroke recurrence in the whole studied population (irrespective of stroke subtypes)population (irrespective of stroke subtypes)

L’uso sistematico di eparina non frazionata, L’uso sistematico di eparina non frazionata,

eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non non

è indicatoè indicato come terapia specifica dell’ictus come terapia specifica dell’ictus

ischemicoischemico

Raccomandazione 10.7 Grado ARaccomandazione 10.7 Grado A

Causes of blood pressure increase in acute strokeCauses of blood pressure increase in acute stroke

• Pre-stroke hypertensionPre-stroke hypertension

• Anxiety/Mental stressAnxiety/Mental stress

• Urinary retentionUrinary retention

• PainPain

• Increase in ICPIncrease in ICPCarlberg B. et al. Stroke 1991Carlberg B. et al. Stroke 1991

Blood pressure in acute stroke – ConceptsBlood pressure in acute stroke – Concepts

Cons treatmentCons treatment

• Shift toward right of the autoregulationShift toward right of the autoregulation

curve in old/hypertensive patientscurve in old/hypertensive patients

• Impaired autoregulation in the Impaired autoregulation in the

penumbrapenumbra (Eames PJ JNNP 2002)(Eames PJ JNNP 2002)

• Low BP may favor strokeLow BP may favor stroke

progressionprogression (Jorgensen HS Lancet 1994)(Jorgensen HS Lancet 1994)

• Spontaneous BP drop in the first 24 hrs of mild to moderate (but not severe) Spontaneous BP drop in the first 24 hrs of mild to moderate (but not severe) ischemic strokesischemic strokes (Christensen H Acta Neurol Scand 2002)(Christensen H Acta Neurol Scand 2002)

General Treatment

• EUSI-Recommendations (all Level IV )Routine BP lowering is not recommended, except for extremely elevated values (>200-220 SBP or 120 DBP for ischemic stroke, > 180/105 for hemorrhagic stroke) confirmed by repeated measurements

Immediate antihypertensive therapy for more moderate hypertension is recommended in case of stroke and heart failure, aortic dissection, acute MI, acute renal failure, thrombolysis but should be applied cautiously

Recommended target BP in patients with prior hypertension: 180/100-105 mmHg without prior hypertension: 160-180/90-100 mmHgunder thrombolysis avoid SBP above 180 mmHg

Recommended drugs for BP treatment i.v. : Labetalol, urapidil, sodium nitroprusside or nitroglycerin orally:Captopril

Avoid nifedipine and any drastic BP decrease

““Acute stroke care requires Acute stroke care requires much more than just thrombolysis”much more than just thrombolysis”

RecommendationsRecommendations

Stroke patients should be treat in specialised Stroke patients should be treat in specialised stroke units (Level 1)stroke units (Level 1)

Stroke UnitStroke Unit

Mortalità - 18%Mortalità - 18%

Morte/Dipendenza - 29%Morte/Dipendenza - 29%

Morte/Istituzionalizzazione - 25%Morte/Istituzionalizzazione - 25%

Stroke Unit Trialists’ Collaboration. BMJ 2002

Cochrain Review 2003

The Stroke Unit Trialists’ CollaborationThe Stroke Unit Trialists’ Collaboration(Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000197)(Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000197)

0.660.66 ( 0.51 – 0.85)

0.770.77 (0.60 – 0.98)

0.770.77 ( 0.63 – 0.94)

0.690.69 (0.56 – 0.85)

0.950.95 (0.66 – 1.36)

0.700.70 (0.58 – 0.84)

0.550.55 (0.38 – 0.81)

Men Men

WomenWomen

<75 years<75 years

75 years75 years

Mild strokeMild stroke

Moderate strokeModerate stroke

Severe strokeSevere stroke

Stroke Unit betterStroke Unit better Stroke Unit worseStroke Unit worse

0.5 0.7 1

O.R. 95% C.I.O.R. 95% C.I.


Per Stroke Unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessionalità dell’equipe, l’approccio integrato medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, l’istruzione dei pazienti e dei familiari.


Uso del catetere vescicale quando necessarioPrevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi

articolariAlimentazione e idratazione adeguateTrattamento dell’iperpiressiaPrevenzione e trattamento delle complicanze

infettive

NNT to save 1 patient from NNT to save 1 patient from death/dependencydeath/dependency

TreatmentTreatment NNT NNT

Management in S.U.Management in S.U. 1818

AspirinAspirin 8383

i.v. t-PA < 3 hrs i.v. t-PA < 3 hrs 7 7

ConclusioniConclusioni

• Lo Stroke non è irreversibile.• E’ fondamentale restringere il più possibile

l’intervallo di tempo tra l’esordio dei sintomi e l’arrivo in ospedale

• Dove è possibile, è importante ricoverare il paziente in una stroke unit

• Un approccio multidisciplinare anche alla fase acuta, comunque, appare il sistema migliore per ridurre la mortalità e la disabilità residua.

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