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Universidade São Judas Tadeu
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu
Mestrado em Ciências do Envelhecimento
O EFEITO DA QUIMIOTERAPIA NO CONSUMO ALIMENTAR, ESTADO
NUTRICIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM NEOPLASIAS
COLORRETAIS
JESSICA SILLAS DE FREITAS
SÃO PAULO
2020
JESSICA SILLAS DE FREITAS
O EFEITO DA QUIMIOTERAPIA NO CONSUMO ALIMENTAR, ESTADO
NUTRICIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM NEOPLASIAS
COLORRETAIS
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado do Programa de Pós-Graduação
Stricto Sensu em Ciências do
Envelhecimento da Universidade São Judas
Tadeu para obtenção do título de Mestre em
Ciências do Envelhecimento.
Orientadora: Profª. Dra. Rita de Cássia de Aquino
SÃO PAULO
2020
Não tratar o caso como um desafio científico, mas sim como uma
paixão. Unir o esforço técnico e o compromisso afetivo, associar
a inteligência da pesquisa biológica ao desejo apaixonado de
defender a vida dos outros, sentir como um ato de fé que o valor
de cada uma dessas vidas é infinito, eis a tarefa.
Jean Bernard
[ESPERANÇAS E SABEDORIA DA MEDICINA, EDITORA UNESP, 1997, CAP. 7.]
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo oportunidade, força, saúde para desenvolver este lindo
projeto.
Agradeço a minha família, em especial meus pais e minha irmã que tanto auxiliaram
e compreenderam minha falta de tempo e ausência nas festividades familiares;
Agradeço a Erica Line que desde meu primeiro interesse super apoiou, incentivou e
guiou-me até os últimos minutos do mestrado, minha madrinha;
Agradeço minha ex coordenadora Denise Cunha que mesmo com diversos
empecilhos da equipe, permitiu que eu inicia-se o mestrado;
Agradeço a minha coordenadora Rosimeire Lessi e a equipe da nutrição H9J por
acolhimento, apoio e incentivo que recebi;
Agradeço a Josiane Cadedo e Joyce Aliprandi por todo auxilio e parceria ne amizade
desenvolvida na coleta;
Agradeço a Laide por toda ajuda nos cálculos das dietas
Agradeço as minhas amigas do mestrado Rejeane, Carina e Eliana por sempre estar
de ouvidos e corações abertos para me acalentar;
Agradeço as minha amigos Marcelo Cristiano, Felipe Galdino, Franciele Maciel, por
todo incentivo e compreensão;
Agradeço em especial a Larissa Samara, Maria Cristina e Sandra Souza por toda
torcida, apoio e companheirismo;
Agradeço ao meu namorado Anderson Pereira que me aturou e apoiou nos
momentos em que estava mais atribulada;
Agradeço ao Ambulatório da Gastroenterologia da UNIFESP em especial a Dra Nora
Manoukian Forones e a nutricionista Rafaela Destri pela oportunidade e auxilio;
Agradeço aos professores Agatha Nogueira Previdelli, Ana Lucia Gatti e Gilberto
Cândido Laurentino por todo ensinamentos e auxílio prestado;
Agradeço a minha Orientadora Rita de Cássia de Aquino por toda orientação, apoio,
ensinamentos e compreensão
Agradeço também a UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU por esta oportunidade
desenvolvimento profissional.
RESUMO
Introdução: A população brasileira encontra-se em processo de envelhecimento e o
avançar da idade é um dos fatores de oncogênese. O câncer de colón e reto é o
segundo câncer mais incidente nos homens e mulheres, sendo que quanto maior a
faixa etária, maior o risco. Dentre os tratamentos antineoplásicos a quimioterapia pode
diminuir os índices de recidiva e melhorar a sobrevida geral. O acompanhamento
nutricional dos pacientes oncológicos, em especial o idoso, contribui para a obtenção
de melhores níveis de qualidade de vida e maior eficácia terapêutica. Uma detecção
precoce das alterações nutricionais, toxicidade do tratamento e qualidade de vida
permite a intervenção em momento oportuno. Objetivo: Avaliar o efeito da
quimioterapia no consumo alimentar, o estado nutricional e a qualidade de vida em
pacientes com neoplasias colorretais em tratamento quimioterápico. Casuística e
Métodos: Estudo de pesquisa epidemiológica observacional, com delineamento
descritivo transversal de campo realizado Ambulatório de Gastroenterologia da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com 35 pacientes de ambos os
sexos, com idade igual ou superior a 50 anos. Resultados: Foram coletados no
período de janeiro a agosto de 2019, 35 pacientes com idade média de 67,5 anos,
51,4% homens, 82,9% com localização tumoral em colón sigmoide e reto e a maioria
em estadiamento avançado. O consumo alimentar foi menor e as diferenças foram
estatisticamente significantes para energia, carboidratos, lipídios, folato, selênio,
magnésio e ferro após a infusão da quimioterapia. Em relação ao estado nutricional,
segundo a ASG-PPP, 94,3% dos pacientes apresentaram desnutrição, sendo que
48,6% desnutrição grave. Na avaliação das atividades de vida diária, 34,3%
apresentaram algum grau de dependência funcional e quanto a qualidade de vida, os
pacientes apresentaram piora do desempenho de papel, função física e dor.
Conclusão: O tratamento impactou na redução do consumo alimentar dos pacientes
imediatamente após a realização da sessão de quimioterapia, o que demostra a
importância de orientação e intervenção nutricional, principalmente energética, após
o procedimento. A composição corporal entre uma sessão e outra não se alterou, uma
vez que o estado nutricional se mostrou comprometido na maioria dos pacientes. O
nível de dependência e a qualidade de vida pioraram ao decorrer do tratamento, e a
maior frequência de toxicidade ocorreu após a infusão. Assim, o presente estudo
demonstrou que a intervenção nutricional deve ocorrer no momento do diagnóstico,
até o término do tratamento, principalmente entre cada sessão de quimioterapia,
visando melhorar a adequação da ingestão alimentar de todos os nutrientes, manter
ou recuperar o estado nutricional e colaborar com melhor qualidade de vida.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Períodos dos atendimentos realizados para coleta de
dados..........................................................................................................................24
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Classificação do estado nutricional de idosos segundo o índice de massa
corporal.......................................................................................................................29
Quadro 2. Classificação do estado nutricional de adultos segundo o índice de massa
corporal.......................................................................................................................29
Quadro 3. Critério comum de terminologia para eventos adversos – alterações de
trato gastrointestinal...................................................................................................31
Quadro 4. Critério comum de terminologia para eventos adversos – alterações trato
gastrointestinal...........................................................................................................32
LISTA DE ABREVIATURAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
ASCO American Society of Clinical Oncology
ASG-PPP Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo próprio paciente
AVD Atividades de Vida Diária
CCR Câncer Colorretal
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CB Circunferência do Braço
CP Circunferência da Panturrilha
CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events
DCNT Doenças Crônicas não Transmissíveis
DCT Dobra Cutânea Tricipital
DPE Desnutrição Proteica Energética
DRIs Dietary Reference Intake
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer
ESMO European Society for Medical Oncology
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
INCA Instituto Nacional de Câncer
IMC Índice de Massa Corporal
NCI National Cancer Institute
NDSR Nutrition Data System for Research
NIH National Institute of Health
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
QV Qualidade de vida
QVRS Qualidade de vida relacionada a saúde
SOBRAFO Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
USDA Departamento de Agricultura dos Estados Unidos
USJT Universidade São Judas Tadeu
USP Universidade de São Paulo
WCRF World Cancer Research Fund
WHO World Health Organization
5-FU 5-Fluoracil
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................... 12
1.1 ENVELHECIMENTO E CÂNCER ................................................................................................... 12
1.2 NEOPLASIAS COLORRETAIS....................................................................................................... 13
1.3 CONSUMO ALIMENTAR ............................................................................................................ 16
1.4 ESTADO NUTRICIONAL ............................................................................................................. 18
1.5 QUALIDADE DE VIDA ................................................................................................................ 19
2. JUSTIFICATIVA .............................................................................................................................. 21
3. HIPÓTESE ...................................................................................................................................... 22
4. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 23
4.1 Geral ............................................................................................................................................... 23
4.2 Específicos ...................................................................................................................................... 23
5. CASUÍSTICA E MÉTODOS .............................................................................................................. 24
5.1 Tipo de estudo................................................................................................................................ 24
5.2 População de estudo ...................................................................................................................... 24
5.3 Critérios de Inclusão e Exclusão ............................................................................................... 24
5.4 Aspectos Éticos ............................................................................................................................... 24
5.6 Descrição das Etapas ...................................................................................................................... 25
5.6.1 Protocolos de Quimioterapia (UNIFESP).................................................................................. 26
5.6.2 Consumo alimentar ................................................................................................................. 27
5.6.3 Avaliação da composição corporal .......................................................................................... 28
5.6.3.1 Triagem Nutricional- Avaliação Nutricional Subjetiva Global Produzida Pelo Próprio
Paciente (ASG-PPP) .......................................................................................................................... 28
5.6.3.2 Avaliação Antropométrica .................................................................................................... 28
5.6.4 Toxicidade ............................................................................................................................... 30
5.6.5 Qualidade de Vida ................................................................................................................... 34
5.6.5.1 EORTC QLQ – C30 ................................................................................................................. 34
5.6.5.2 EORTC QLQ – C29 ................................................................................................................. 35
5.6.5.3 ECOG .................................................................................................................................... 36
5.6.5.4 Avaliação das atividades básicas de vida diária .................................................................... 36
6. ANÁLISE ESTATISTICA ................................................................................................................... 38
7. RESULTADOS ................................................................................................................................ 39
8. DISCUSSÃO ................................................................................................................................... 48
9. CONCLUSÃO ................................................................................................................................. 57
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................. 58
APÊNDICE 01...............................................................................................................................67
APÊNDICE 02...............................................................................................................................68
ANEXO 01....................................................................................................................................74
ANEXO 02....................................................................................................................................76
ANEXO 03....................................................................................................................................78
ANEXO 04....................................................................................................................................80
ANEXO 05....................................................................................................................................82
ANEXO 06....................................................................................................................................84
ANEXO 07....................................................................................................................................86
ANEXO 08....................................................................................................................................87
12
1. INTRODUÇÃO
1.1 ENVELHECIMENTO E CÂNCER
O envelhecimento pode ser definido como um conjunto de modificações
fisiomorfológicas, bioquímicas e psicológicas, que são determinantes na perda
gradual da capacidade de adaptação do indivíduo ao ambiente (FERREIRA et.al.,
2010). Este é um processo dinâmico, irreversível e progressivo que ocasiona no
organismo complexas alterações nos aspectos biológicos, psicológicos e sociais
(LIMA et al., 2017).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2014) o número de pessoas
com 60 ou mais anos de idade aumentará de 900 milhões para 2 bilhões entre 2015
e 2050. A OMS publicou em 2015 o projeto de estratégia global e plano de ação sobre
envelhecimento e saúde, com a proposta de que até 2020 os governos e as
instituições não governamentais construam uma plataforma para apoiar a década do
envelhecimento saudável (2020-2030), definido como o processo de desenvolvimento
e manutenção da capacidade funcional que permite o bem-estar de idosos (WHO,
2016; WHO, 2017). De acordo com o Ministérios da Saúde (2016), o Brasil possui a
quinta maior população idosa do mundo, com cerca de 28 milhões de pessoas com
60 anos ou mais, o que representa 13,7%¨da população geral.
O expressivo aumento do envelhecimento populacional é uma realidade
brasileira e mundial e ocorre devido a dois fatores principais: o declínio da mortalidade
e a queda da natalidade. Este processo de transição demográfica acarreta mudanças
no padrão de morbidade, caracterizado pelo aumento da prevalência das Doenças
Crônicas não Transmissíveis (DCNT), que podem gerar incapacidades, sequelas e
óbitos (MANSO e GALERA, 2015; PIMENTA et al., 2015).
Dentre as DCNT de maior impacto mundial destacam-se as doenças
cardiovasculares, diabetes, doenças respiratórias crônicas e câncer. A maioria dos
óbitos por DCNT é atribuída às doenças do aparelho circulatório e ao câncer, porém
apesar de elevada, observou-se redução de 20% na última década, principalmente
em relação às doenças do aparelho circulatório. Entretanto, é incontestável que a
transição demográfica e a falta de controle das DCNT geraram aumento de casos
13
novos e mortes por câncer, principalmente entre os idosos. Se nada for feito, em 2029
o câncer se tornará a primeira causa de morte no país (OBSERVATÓRIO DE
ONCOLOGIA, 2018 e CARVALHO MALTA et al., 2016).
O câncer é uma doença em ascensão e os números de novos casos são cada
vez maiores, e figura entre as enfermidades com os custos sociais mais elevados
(OBSERVATÓRIO DE ONCOLOGIA, 2018). O Instituto Nacional de Câncer (INCA)
estima que no triênio de 2020 a 2022 cerca de 625 mil novos casos da doença sejam
diagnosticados no Brasil para cada ano. Ainda de acordo com o INCA, esses números
são o reflexo do envelhecimento geral da população brasileira (INCA, 2020).
O avançar da idade é um dos fatores que mais se destaca no processo de
oncogênese em decorrência da maior exposição aos fatores de risco ao longo dos
anos. A incidência de câncer é 11 vezes maior em indivíduos maiores de 65 anos e
mais de 80% das mortes por neoplasias malignas são diagnosticadas em pessoas
com mais de 60 anos (SCHMALTZ, 2011).
O câncer é uma doença que se caracteriza pelo crescimento descontrolado,
rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético. Vários fatores
predispõem para seu desenvolvimento, tais como: tabagismo, idade, obesidade,
excessos de radiações ambientais, alimentação, exposição a determinados tipos de
vírus e outros agentes infecciosos, inatividade física, poluição ambiental,
carcinógenos ocupacionais, hereditariedade e etilismo (ROTTENBERG et al., 2010,
PAZ et al., 2011).
Nesse contexto, é importante destacar que as alterações no padrão alimentar
como o baixo consumo de alimentos ricos em fibras, vitaminas e minerais, e o elevado
consumo de alimentos processados, açúcares e gorduras saturadas compõem um
dos principais fatores de risco para determinados tipos de câncer, como o de colorretal
(WCRF, 2017 e ESMO, 2017).
1.2 NEOPLASIAS COLORRETAIS
O câncer colorretal (CCR) é a neoplasia que acomete intestino grosso que é
subdividido em cólon (ascendente, transverso, descendente e sigmoide) e reto. A
maioria dos casos tem origem em pólipos adenomatosos ou áreas de displasia, e a
progressão para adenocarcinoma é lenta, em média dez anos, fazendo com que esse
14
tipo de neoplasia seja o alvo ideal de programas de prevenção e rastreamento da
população (MENEZES et al., 2016).
As neoplasias colorretais possuem relevância epidemiológica em nível mundial,
uma vez que é a terceira neoplasia maligna diagnosticada e a quarta principal causa
de morte por câncer, e representou 1,4 milhões de casos novos e quase 700 mil óbitos
em 2012. Uma grande variação geográfica tem sido observada, com taxas elevadas
nos países mais desenvolvidos comparados àqueles menos desenvolvidos. Mais de
50% dos casos manifestam-se em indivíduos com idade superior a 60 anos e quanto
maior a idade, maior o risco de desenvolvimento (INCA, 2018 e JONES et al., 2017).
As taxas de incidência e mortalidade por câncer colorretal variam no mundo
segundo o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), sendo identificados três
padrões: (1) elevação de ambas as taxas nas mais recentes décadas em países que
passaram por uma rápida transição econômica, entre eles o Brasil; (2) aumento da
incidência e diminuição da mortalidade em países com alto IDH, incluindo Canadá,
Reino Unido, Singapura e Dinamarca; e (3) diminuição de ambas as taxas nos países
com IDH elevado, como Estados Unidos, Japão e França (INCA, 2018). No Brasil,
estimam-se, para cada ano do triênio de 2020 e 2022, 41.990 novos casos de câncer
de cólon e reto. Atualmente é o segundo câncer mais incidente nos homens e em
mulheres sem considerar os tumores de pele não melanoma (INCA, 2020).
As neoplasias colorretais geralmente são assintomáticas, entretanto, devem
ser valorizados os sintomas e sinais de alerta, tais como sangramento retal, sangue
nas fezes, mudança no hábito intestinal ou na consistência e formato das fezes,
tenesmo, cólicas abdominais, inapetência e perda de peso. Em estágio inicial
geralmente não apresenta sintomas, e por isso é necessário o rastreamento para
detecção precoce desta neoplasia (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018).
O rastreio é o processo para detectar a neoplasia em estágio inicial ou
displasias em pessoas assintomáticas sem história prévia de câncer. A American
College of Gastroenterology e a American Gastroenterological Association endossa
que o rastreamento das neoplasias colorretais em indivíduos de risco médio (pessoas
sem alto risco história familiar) deve iniciar a partir dos 50 anos e como a incidência
desta neoplasia está aumentando em indivíduos com menos de 50 anos, é
15
recomendada a avaliação diagnóstica completa de jovens e adultos com suspeita de
sangramento retal (REX et al.,2017).
O tratamento das neoplasias colorretais pode ocorrer com terapias isoladas ou
combinadas, com cirurgia e/ou quimioterapia e radioterapia. A seleção do tratamento
deve considerar as características fisiológicas e a capacidade funcional de cada
paciente, perfil de toxicidade, tolerâncias e preferências do doente e protocolos
terapêuticos institucionais, sendo que a cirurgia oferece a melhor chance de cura.
Porém a associação da quimioterapia e radioterapia (em pacientes com câncer de
reto) complementa o tratamento por aumentar a sobrevida do indivíduo (LINDSKOG
et al., 2014 e MELO et al., 2017).
A quimioterapia é uma modalidade de tratamento que utiliza medicamentos
específicos que agem na interrupção ou retardo da oncogênese com o objetivo de
diminuir o volume da doença, retardar seu crescimento, evitar recidivas e aliviar os
sintomas do câncer (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018). O tratamento
quimioterápico pode contar com um ou combinações de medicamento e pode ser
indicado como neoadjuvante, ou seja, antes da cirurgia, utilizado para diminuir o tumor
e a agressividade do procedimento cirúrgico ou adjuvante, como tratamento
complementar (REX et al.,2017).
A quimioterapia adjuvante possibilita uma redução de 35% a 40% na taxa de
recorrência, o que significa ganho de sobrevida total de 12%, além de diminuir os
índices de recidiva e melhorar a sobrevida geral em cerca de 30% dos pacientes com
câncer de cólon estadio III (ANELLI et al., 2000; ROQUE e FORONES, 2006).
Em que pese os benefícios clínicos alcançados com o uso da quimioterapia, é
importante destacar que os medicamentos empregados no tratamento podem
provocar várias toxicidades nos pacientes (MELO et al., 2017). A toxicidade e a
tolerância aos quimioterápicos podem apresentar diferentes efeitos adversos. Os
efeitos adversos mais comuns na quimioterapia são a mielossupressão, diarreia,
mucosite, náuseas e vômitos (MELO et al., 2017).
As fluoro pirimidinas são os agentes quimioterápicos mais utilizados nos
protocolos antineoplasicos do câncer colorretal e apesar dos progressos terapêuticos
adquiridos, a toxicidade frente ao tratamento é variável e pode ser fator limitante de
sua continuidade (ROQUE e FORONES, 2006; MELO et al., 2017).
16
O agravamento das toxicidades pode provocar graves consequências como
atrasos no ciclo de quimioterapia, redução de dose de medicamentos, internações
hospitalares bem como a substituição e/ou a interrupção do tratamento vigente e risco
de morte. De acordo com Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE),
as toxicidades provocadas pelos medicamentos antineoplásicos podem ser
classificadas em cinco tipos: grau 1 – leves ou assintomáticas; grau 2 – moderadas;
grau 3 – severas ou graves; grau 4 – ameaçadoras à vida; grau 5 – morte (MELO et
al., 2017 e SOBRAFO, 2011).
Em 2011 a Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (SOBRAFO)
e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicaram o Guia para
Notificação de Reações Adversas em Oncologia para avaliar a toxicidade do
tratamento antineoplásico, com informações sobre critérios comuns, que foram
traduzidas a partir do material original Common Terminology Criteria for Adverse
Events (CTCAE).
Na neoplasia colorretal o quimioterápico de base utilizado para o tratamento é
o 5-fluorouracil (5-FU), que apresenta um alto grau de toxicidade e que pode ser
associado com outros quimioterápicos como ácido folinico (Leuvocorin), Irinotecano,
Oxaplatina e Cabecitabina. A toxicidade apresentada por estes quimioterápicos
depende da via e duração da infusão e pode apresentar reações cardiovasculares,
respiratórias, dermatológicas, hematológicas e gastrointestinais como anorexia,
diarreia, esofagofaringite, estomatite, náusea e vômitos, sangramento e ulceração
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, 2013).
As terapias antineoplásicas associadas ao câncer podem ter efeitos que
impactam de forma significativa no consumo alimentar e estado nutricional, levando
ao aumento da mortalidade, período de internação e óbito (ROLIM et al., 2011).
1.3 CONSUMO ALIMENTAR
A fase diagnóstica do câncer é cercada de muita ansiedade, depressão,
incertezas e sintomas como anorexia, inapetência e fadiga, em razão do perfil
catabólico da doença. Somado a isso, o tratamento oncológico ocasiona efeitos
colaterais como xerostomia, náusea, vômitos e redução do peristaltismo intestinal, que
deixam o organismo vulnerável e debilitado (PEREIRA et al., 2015).
17
São inúmeras as situações que podem impactar na ingestão alimentar, tais
como, recursos econômicos, condições de moradia, presença ou ausência de
acompanhantes, além dos aspectos psicológicos e comportamentais. O planejamento
alimentar poderá minimizar a evolução e o agravamento da doença e efeitos
colaterais, e um conjunto de mudanças dietéticas combinadas e ajustadas podem
garantir uma ingestão alimentar que prioritariamente previna o catabolismo proteico e
a desnutrição (PHILIPI et al., 2015).
A redução no consumo alimentar do paciente com câncer é multifatorial e está
relacionada a problemas específicos do tumor e do tratamento. Algumas terapias
antineoplásicas ocasionam efeitos colaterais responsáveis pela baixa ingestão
alimentar, isto porque a maioria dos sintomas estão relacionados ao trato
gastrointestinal. O fato do paciente apresentar neoplasia maligna classifica-o em risco
nutricional, devido às alterações metabólicas que os tratamentos utilizados
acarretarão (BRANDALIZE et al., 2013; MASTELARO et al., 2016; POLTRONIERI e
TUSSET, 2016).
Muitos pacientes atribuem a diminuição do apetite e da ingestão alimentar a
alterações desagradáveis do paladar e do olfato e os fatores que afetam são
complexos (anatômicos, fisiológicos ou de outra natureza) e causam rejeição de
alimentos nutritivos, contribuindo para a anorexia e diminuição no consumo alimentar
(PACHECO, 2005). Durante o tempo em que a droga antineoplásico continua ativa,
as células sensoriais do paladar são prejudicadas, possibilitando a diminuição da
sensibilidade aos sabores, o que pode favorecer as aversões alimentares
desenvolvidas decorrentes da relação entre o mal-estar acarretado pela quimioterapia
e o sabor do alimento consumido (FERREIRA et al., 2016).
Segundo o estudo de SANTOS et al. (2015), que correlacionou a
recomendação nutricional com a ingestão alimentar de pacientes oncológicos, houve
um déficit calórico de -773,63 kcal/dia e de -46,5 g/dia de lipídeos. O não alcance das
necessidades nutricionais, em especial de lipídeos, torna-se um ponto negativo na
terapia nutricional, haja vista que essa população de pacientes tende a responder com
a instalação da síndrome da caquexia do câncer, caracterizada por degradação de
tecido adiposo e proteico (PACHECO, 2005).
18
Sendo assim, torna-se imprescindível uma avaliação nutricional e dietética em
pacientes com neoplasia colorretal, a fim de possibilitar uma terapêutica nutricional
para minimizar os desconfortos gastrointestinais que possam prejudicar o consumo e
impactar no estado nutricional e a qualidade de vida (AZEVEDO e BOSCO, 2011).
1.4 ESTADO NUTRICIONAL
Na população em envelhecimento, mesmo quando a doença em estudo não é
a neoplasia, os indivíduos com idade maior ou igual a 60 anos com perda de peso
maior que 5% e baixo índice de massa corporal (IMC) apresentam maiores riscos de
mortalidade. Os efeitos adversos da perda de peso e do baixo IMC têm sido
demonstrados nos pacientes mais velhos, incluindo com neoplasias (INCA 2016).
As alterações nutricionais associadas ao tratamento quimioterápico do câncer
são complexas, de etiologia múltipla e sofrem interações com eventos relacionados
ao próprio câncer, tratamento e a alteração cognitivo-comportamentais. Dentre estas
alterações, a redução no consumo alimentar é um efeito colateral muito frequente e
que está relacionado tanto com a doença quanto com ao tratamento (ROLIM et al.,
2011; PEREIRA et al., 2015).
O estado nutricional dos individuos com neoplasias colorretais é um fator
determinante e está fortemente associado com o prognóstico, além de permitir a
estimativa da tolerabilidade ao tratamento e progressão da doença. A desnutrição está
associada à progressão tumoral e pode refletir o aumento no metabolismo ocasionado
pela doença e tratamento (ROQUE e FORONE, 2006).
A desnutrição é uma condição frequente nos pacientes idosos com câncer.
Tal condição aumenta a sua vulnerabilidade para a doença, podendo ocorrer redução
da massa muscular e do tecido adiposo, e coloca-os assim em maior risco de
síndrome de realimentação, caquexia e/ou sarcopenia (CONSENSO NACIONAL DE
ONCOLOGIA, 2016).
19
A síndrome anorexia-caquexia é responsável pela perda involuntária e
progressiva de peso, massa magra, astenia e é considerada o distúrbio nutricional
mais importante observado nos idosos oncológicos. Essa síndrome, aparece na fase
mais tardia da doença. O componente inflamatório da caquexia do câncer contribui
para essa perda ponderal e para as complicações que se seguem ao trauma
oncológico clínico e à resposta inflamatória. O impacto dessa condição clínica na
saúde dos idosos, faz com que esse grupo apresente pior prognóstico, agravos à
saúde, menor tolerância ao tratamento e maiores taxas de internações hospitalares
(OZORIO et al. 2017; VAN DER WERF et al., 2018).
Um dos desafios de tratar os idosos oncológicos é o risco de maior toxicidade
dos tratamentos. A utilização da avaliação geriátrica ampla que identifica o nível de
dependência do indivíduo idoso frágil, é uma alternativa que abrange aspectos
médicos, psicológicos, funcionais, nutricionais e sociais e tem sido recomendada para
pacientes idosos com câncer pela Sociedade Internacional de Oncologia e Geriatria.
(CONSENSO NACIONAL DE ONCOLOGIA,2016).
O acompanhamento nutricional dos pacientes em tratamento oncológico, em
especial o idoso, contribui para a obtenção de melhores níveis de qualidade de vida e
maior eficácia terapêutica (GALLEGO et al., 2006; ROLIM et al., 2011).
1.5 QUALIDADE DE VIDA
O conceito de qualidade de vida (QV) é multidimensional, subjetivo, complexo
e busca relacionar saúde física com aspectos sociais, culturais, ambientais e
espirituais. Para a Organização Mundial da Saúde (OMS) a QV está relacionada com
a percepção do indivíduo com seu meio, além de avaliar suas expectativas e objetivos
para o futuro. Pode-se dizer que a qualidade de vida é a satisfação individual ou
felicidade com a vida nos domínios em que o indivíduo considerar relevante, sendo a
saúde um dos critérios (MIRANDOLA, 2014).
Outras definições da QV, bem como métodos para mensurá-las podem ser
encontrados, o que ressalta o fato de ser um conceito complexo, com uma diversidade
de significados, e embora seja uma medida subjetiva, tem sido reconhecida como um
construto importante no meio cientifico cujo os resultados possibilitam a tomada de
decisão em programas e tratamentos na área da saúde (CRUZ, 2012).
20
A qualidade de vida está relacionada a autoestima e bem-estar, desta forma
tende a ser influenciada por vários aspectos como saúde global, nível sócio
econômico, estilo de vida, interação social, suporte familiar e satisfação com a vida
(CAMELLO et al., 2016). Enquanto alguns estudos enfatizam a saúde funcional e
incapacidade/deficiência, outros destacam fatores sociais e psicológicos como por
exemplo, satisfação corporal e felicidade, também se referindo a manutenção da
saúde nos aspectos físicos, espirituais, psíquicos, sociais, abrangendo a percepção
sobre a posição na vida, nível de dependência e sistema de valores (PEREIRA et al.,
2015).
A qualidade de vida do idoso tem sido associada a questões de dependência-
autonomia observadas no envelhecimento e que resultam em diversas alterações
associada a autoestima, bem-estar pessoal e engloba fatores como autocuidado,
satisfação com as atividades diárias, interação social e estado de saúde
(MIRANDOLA, 2014).
Para idosos com câncer, uma avaliação geriátrica abrangente é a base para o
desenvolvimento de um plano integrado e coordenado de cuidados, tratamento e
acompanhamento. Diversas ferramentas de QV relacionadas à saúde (QVRS) podem
ser usadas na prática clínica para avaliar a QV inicial dos pacientes, monitorar e medir
alterações. Além disso, nos últimos anos, a QV tem sido reconhecida e recomendada
por órgãos como o Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e Sociedade
Europeia de Medicina Oncologia (ESMO) (SCOTTÉ et al., 2018).
No câncer colorretal os pacientes apresentam diversos sintomas, como
problemas relacionados aos efeitos colaterais da quimioterapia, radiação e cirurgia. É
de extrema relevância pensar em QV nos pacientes oncológicos, tendo em vista que
eles estão vulneráveis a condições que afetam a sua perspectiva de vida (GANASH
et al., 2016 ; PEREIRA et al., 2015).
Uma detecção precoce das alterações nutricionais, toxicidade e qualidade de
vida no paciente oncológico permite a intervenção em momento oportuno. Esta
intervenção inicia-se no primeiro contato com o paciente, através da sua percepção
crítica, da história clínica e de instrumentos adequados que definirão um plano
terapêutico ideal (INCA, 2011).
21
2. JUSTIFICATIVA
Considerando que pacientes com neoplasias colorretais estão propensos a
apresentar múltiplos efeitos colaterais em decorrência da evolução da doenças e da
toxicidade do tratamento quimioterápico, que impactarão no consumo alimentar, na
involução do estado nutricional e, na redução da qualidade de vida, e que podem
ocasionar maiores taxas de complicações clínicas, pior prognóstico, interrupção do
tratamento e aumento da morbimortalidade, justifica-se a relevância deste estudo ao
se propor a avaliar o efeito da quimioterapia no consumo alimentar, o estado
nutricional e qualidade de vida em pacientes com câncer de colorretal em tratamento
quimioterápico.
22
3. HIPÓTESE
Hipotetizou-se que, pacientes em tratamento antineoplásico por câncer
colorretal, apresentam comprometimento no consumo alimentar, estado nutricional e
na qualidade de vida decorrentes de toxicidade do tratamento quimioterápico.
23
4. OBJETIVOS
4.1 Geral
Avaliar o efeito da quimioterapia no consumo alimentar, o estado nutricional e
qualidade de vida em pacientes com neoplasias colorretais em tratamento
quimioterápico.
4.2 Específicos
Analisar o consumo alimentar e a adequação nutricional;
Avaliar o estado nutricional e possíveis involuções;
Verificar a qualidade de vida do paciente;
Identificar a presença e graduação da toxicidade em trato gastrointestinal.
24
5. CASUÍSTICA E MÉTODOS
O presente estudo foi conduzido no ambulatório de Gastroenterologia da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), que realiza atendimentos
especializados em oncologia à pacientes do Sistema Único de Saúde – SUS. O
ambulatório é localizado na região central do munícipio de São Paulo. O atendimento
médico aos pacientes com neoplasias colorretal ocorre toda segunda-feira no período
da tarde e toda terça-feira no período da manhã. O presente estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu (USJT) sob o número
96596218.3.0000.0089 (ANEXO 01) e da UNIFESP, sob o número
96596218.3.3003.5505 (ANEXO 02).
5.1 Tipo de estudo
Este estudo foi caracterizado como pesquisa epidemiológica observacional,
com delineamento descritivo transversal de campo.
5.2 População de estudo
A amostra foi constituída por 35 pacientes em tratamento quimioterápico
(neoadjuvante, adjuvante e paliativo) de câncer colorretal.
5.3 Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os sexos, maiores de 50 anos
de idade, com diagnóstico de câncer colorretal em quimioterapia e que concordaram
com o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Foram adotados como
critérios de exclusão pacientes em terapia nutricional enteral, com mais de um tumor
primário, em tratamento de quimioterapia concomitante a radioterapia ou em
tratamento quimioterápico via oral.
5.4 Aspectos Éticos
25
Todos os participantes foram informados dos objetivos e procedimentos da
presente pesquisa, bem como da possibilidade reduzida de riscos na sua participação
e da total isenção de custos de ordem financeira. Todas as informações sobre os
riscos e benefícios dos procedimentos foram descritos no TCLE elaborado a partir da
Resolução nº 466/2012. Os pacientes selecionados receberam orientações e foram
esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e todas as etapas realizadas, e ao
concordar em participar assinaram o TCLE (ANEXO 03).
5.6 Descrição das Etapas
Os pacientes foram avaliados no primeiro dia de um dos ciclos quimioterápico
realizados, que geralmente são de 06 a 08, com intervalos de 14 até 21 dias. No
primeiro atendimento foi aplicado uma anamnese nutricional composta por dados
gerais e nutricionais (alergias e/ou intolerâncias alimentares, alteração recentes do
apetite e uso de suplementos - APÊNDICE 01), dados antropométricos (peso corporal
atual aferido e habitual, circunferências, dobras cutâneas e força de preensão
manual), avaliação subjetiva global realizada pelo próprio paciente (ASG-PPP) e um
recordatório de 24 horas. Também no primeiro atendimento ao paciente avaliou-se a
qualidade de vida e as atividades de vida diária por meio de instrumentos validados e
questionários específicos para indivíduos com câncer.
Para avaliar a dieta habitual após a quimioterapia, o paciente e os familiares
receberam orientações para a realização de dois registros de consumo alimentar em
domicílio, e a presença de sinais e sintomas de reações adversas e toxicidade
(APÊNDICE 02).
Considerando que as reações adversas e a toxidade ao tratamento iniciam
geralmente no segundo dia após infusão do quimioterápico, o registro do consumo
alimentar ocorreu no terceiro e no sexto dia após infusão (ou no 4º e 7º). Para o correto
preenchimento, o nutricionista responsável entrou em contato com o paciente (ligação
telefônica) para relembrar sobre as orientações prestadas na primeira consulta.
No primeiro dia do próximo ciclo de quimioterapia, os registros de consumo
alimentar retornaram preenchidos, conforme orientação do nutricionista responsável
pela pesquisa, e foram conferidos os dados de consumo e toxicidade registrados e
realizou-se um novo recordatório de 24horas, uma segunda avaliação antropométrica,
26
avaliação subjetiva global realizada pelo próprio paciente (ASG-PPP), além da
aplicação dos questionários para avaliar a qualidade de vida e atividades básicas de
vida diária (FIGURA 1).
Figura 1. Período dos atendimentos realizados para coleta de dados
5.6.1 Protocolos de Quimioterapia (UNIFESP)
Há inúmeros protocolos e combinações de quimioterápicos para o tratamento
do câncer colorretal, e a escolha de qual será utilizado decorre do estadiamento,
localização do tumor e do período a ser administrado e ao objetivo do tratamento
(neoadjuvância, adjuvância e paliativo). Cada serviço hospitalar apresenta
disponibilidade para oferecer ao paciente o tratamento adequado, baseado nos
diversos Guidelines disponíveis.
Na central de quimioterapia da UNIFESP os protocolos utilizados e os
respectivos quimioterápicos são:
Flox: Composto por Oxaplatina 85mg/m², Leucovorin 500mg/m² e 5-fluorouracil
500mg/m², infundido em intervalos de 14 dias.
Flox Nórdico: Composto por Oxaplatina 85mg/m², Leucovorin 60mg/m² e 5-
fluorouracil 500mg/m², infundido em intervalos de 14 dias.
Xelox: Composto por Cabecitabina 1000mg/m² Oxaliplatina 130mg/m²,
infundido a cada 21 dias.
27
IFL: Composto por Irotecano 125mg/m², Leucovorin 20mg/m² e 5-fluorouracil
500mg/m², infundido em intervalos de 14 dias.
5.6.2 Consumo alimentar
No primeiro dia de abordagem foi realizado um recordatório de 24 horas, com
a finalidade de registrar o consumo alimentar do paciente no dia anterior a realização
do ciclo de quimioterapia e também auxiliar na compreensão para o preenchimento
do registro alimentar em domicílio.
Para a avaliar o consumo alimentar após a quimioterapia foi utilizado o método
denominado registro alimentar. Para este registro foi disponibilizado um impresso com
orientações sobre o preenchimento, informações sobre horário, local, refeição,
preparação, alimentos e quantidades em medidas caseiras e hidratação. Neste
impresso também consta um quadro para a anotação da ausência, presença e
graduação da toxicidade e avaliação do apetite. Para melhor compreensão foi
elaborado um instrumento com orientações de como preencher, um exemplo de dieta
com todos os itens a serem considerados e descritos (APÊNDICE 2). Ao retorno deste
paciente no segundo atendimento foi realizado um novo recordatório de 24 horas.
A partir dos dados coletados foram avaliados a ingestão de nutrientes e suas
adequações de acordo com recomendações nutricionais. Para a obtenção de energia,
macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídeos), micronutrientes (vitaminas e
minerais) e fibras alimentares utilizou o Software Nutrition Data System for Research
(NDSR), versão 2013, da Universidade de Minessota. O programa é considerado um
software de precisão para o cálculo de ingestão alimentar, baseado na Tabela
desenvolvida pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USDA).
Os micronutrientes foram avaliados como variáveis quantitativas (mg e μg),
segundo as recomendações da DRIs (Dietary Reference Intake). A proteína foi
avaliada segundo a ingestão de gramas por quilogramas de peso corporal, assim
como a leucina, aminoácido essencial para a síntese proteica e manutenção do tecido
muscular, de acordo com a recomendação do PROT-AGE Study Group.
28
5.6.3 Avaliação da composição corporal
5.6.3.1 Triagem Nutricional- Avaliação Nutricional Subjetiva Global
Produzida Pelo Próprio Paciente (ASG-PPP)
A ASG-PPP (GONZALEZ, 2010) foi aplicada na primeira abordagem do
paciente (ANEXO 04). A primeira parte da avaliação é auto aplicada, com perguntas
sobre peso atual e alteração de peso no último mês e há 06 meses, alterações da
ingestão alimentar, presença de sintomas de impacto nutricional e capacidade física
e funcional. Este instrumento avalia sintomas específicos de pacientes com câncer,
como xerostomia, disgeusia, saciedade precoce e dor. A segunda parte deste método
avalia a doença e suas necessidades nutricionais, assim como o aumento da
demanda metabólica (presença de febre e/ou uso de corticoides). O exame físico
considerado na avaliação é realizado avaliando as reservas de massa gorda, massa
magra e presença de edema através de inspeção e palpação. O resultado da ASG-
PPP classifica o paciente oncológico em:
A – Eutrofia e/ou bem nutrido;
B – Risco de desnutrição ou desnutrição moderada;
C – Gravemente desnutrido.
5.6.3.2 Avaliação Antropométrica
Para a avaliação antropométrica foram aferidas medidas que
convencionalmente usa-se na pratica clinica, peso corporal, estatura, circunferência
do braço e panturrilha, dobra cutânea tricipital e força da preensão manual. As
medidas do peso, estatura e circunferência da panturrilha foram aferidas conforme as
técnicas preconizadas por FRISANCHO (1990).
A aferição do peso corporal e estatura foi realizada com pacientes vestidos com
roupas leves e descalços, posicionados de pé no centro da base de uma balança
digital com estadiômetro, da marca Filizola®, com escala 0,1kg de carga máxima de
150kg. Para a aferição da estatura os pacientes estavam com os pés unidos, em
postura ereta, braços estendidos ao longo do corpo, com o olhar fixo no horizonte.
29
Para calcular o índice de massa corporal utilizou-se da equação onde o peso
em quilogramas é dividido pela estatura em metros ao quadrado (peso/estatura²) e o
resultado obtido foi classificado para idosos segundo a Organização Pan Americana
de Saúde (OPAS, 2002) (QUADRO 1) e para pacientes adultos utilizou-se com
referência a World Heath Organization (WHO, 2000).
Quadro 1- Classificação do estado nutricional de idosos segundo o índice de massa
corporal.
CLASSIFICAÇÃO kg/m²
Baixo peso < 23 Peso normal 23 – 27,9 Sobrepeso 28 – 29,9 Obesidade ≥ 30
Fonte: SABE/OPAS, 2002.
Quadro 2- Classificação do estado nutricional de adultos segundo o índice de massa
corporal.
CLASSIFICAÇÃO kg/m²
Desnutrição < 18,5 Eutrofia 18,5 – 24,9
Sobrepeso 25,0 – 29,9 Obesidade I 30,0 – 34,9 Obesidade II 35,0 – 39,9 Obesidade III >40,0
Fonte: WHO 2000
Para aferição da circunferência do braço (CB) foi utilizado uma fita métrica
flexível, com variação em milímetros. Os pacientes ficaram em posição ereta e os
braços soltos ao lado do corpo, a medida foi obtida no ponto médio entre o acrômio e
o olecrano do braço direito, com o mesmo relaxado. Os valores de CB foram
confrontados com os padrões de referência em percentis de acordo com o sexo e
idade, respectivamente publicados nas tabelas do National Health and Nutrition
Examination Survey- NHANES III para americanos adultos e idosos, e classificados
por NHANES II.
A medida de espessura de dobra cutânea tricipital (DCT) foi aferida com o uso
do adipômetro da marca Sanny® (pressão constante de 10 g/mm2), sendo realizada
no lado direito do avaliado, utilizando o dedo indicador e o polegar da mão esquerda
30
para diferenciar o tecido adiposo subcutâneo do tecido muscular. No mesmo ponto
utilizado para avaliar a CB, foram introduzidas as pontas do adipômetro pinçada pelos
dedos. As hastes do compasso foram colocadas perpendiculares à superfície da pele
no local da medida. Foram executadas três medidas não consecutivas da dobra
tricipital. As medidas foram realizadas com o avaliado em posição ortostática e em
repouso. Os valores da dobra foram confrontados com os padrões de referência em
percentis de acordo com o sexo e idade, respectivamente publicados nas tabelas do
National Health and Nutrition Examination Survey- NHANES III para americanos
adultos e idosos, e classificados por NHANES II.
Para aferição da circunferência da panturrilha (CP) foi utilizada fita métrica
flexível com variação em milímetros. A CP indica modificações da massa livre de
gordura, que se produzem com o envelhecimento e a diminuição de atividade física.
A medida foi realizada com o paciente sentado, joelho dobrado em ângulo de 90 graus
e pés apoiados ao chão. Foi colocada a fita métrica ao redor da panturrilha esquerda
movimentando-a para encontrar o local de maior protuberância e classificada como
“perda de massa muscular” inadequada sendo ≤ 33 cm para as mulheres e ≤ 34 cm
para os homens com base nos dados de (PAGOTTO,2018).
A Força de Preensão Manual foi avaliada por meio da utilização de um
dinamômetro, Jamar® escala de 0 a 90 kg, obedecendo a seguinte técnica: paciente
sentado, com ombro aduzido, cotovelo fletido a 90ºC, antebraço em posição neutra e
punho da mão dominante com 0 a 30º de extensão. O paciente apertou o dinamômetro
com a maior força possível, para obter-se ao final sua medida de força (GERALDES
et al., 2008). Considera-se força de preensão diminuída em mulheres inferior a 16 kg
e em homens, inferior a 27 kg (CRUZ-JENTOFT et al.,2019).
5.6.4 Toxicidade
O registro da presença/ausência e graduação dos efeitos adversos e
toxicidade em trato gastrointestinal foi realizado pelo próprio paciente em domicílio,
nos dias de realização dos registros alimentares.
Como referência para identificação de toxicidade em trato gastrointestinal
utilizou-se o Guia de Notificação para Reações Adversa em Oncologia
(SOBRAFO/ANVISA, 2011). Este guia é composto por critérios comuns de toxicidade
31
por graduação, baseado no Common Terminology Criteria for Adverse Events
(CTCAE, 2009 version 4.0) desenvolvido pelo National Câncer Institute (NCI) e
National Institutes of Health (NIH), publicado em 2009. Os eventos adversos de acordo
com o CTCAE, considerando a gravidade do evento, é graduada em grau 1 a 5
(Quadro 3).
Quadro 3. Critério comum de terminologia para eventos adversos – alterações de trato
gastrointestinal.
GRAU 1 – LEVE: assintomático ou leve sintoma; apenas observações
clínicas ou de diagnóstico; sem indicação de intervenção;
GRAU 2 – MODERADO: indicada intervenção mínima, local ou não invasiva;
limitação das atividades apropriadas para a idade relacionadas ao cotidiano, tais
como: preparar as refeições, sair para compras em supermercado, usar o telefone,
gerenciar suas contas etc.;
GRAU 3 – GRAVE: ou, do ponto de vista médico, algo significante que não
representa risco à vida. Indicada hospitalização ou prolongamento desta;
incapacitante; limitação do autocuidado nas atividades cotidianas, tais como: tomar
banho, vestir-se e despir-se, alimentar-se, usar o sanitário, tomar medicamentos;
GRAU 4 – RISCO DE MORTE: consequências que representam risco de
morte; indicada intervenção urgente;
GRAU 5 – MORTE: relacionada ao evento adverso.
Fonte: Adaptado do Guia de Notificação para Reações Adversa em Oncologia (SOBRAFO/ANVISA,
2011).
A toxicidade, registrada pelo próprio paciente (APENDICE 2), foi adaptada
considerando a graduação de 1 a 3 (1-leve, 2- moderada e 3-grave) dos critérios
comuns de terminologia para eventos adversos no trato gastrointestinal
(SOBRAFO/ANVISA, 2011). O Guia de Notificação para Reações Adversa em
32
Oncologia apresenta as alterações decorrente da toxicidade da terapia antineoplásico
em diversos seguimentos, tais como sistema nervoso central, sistema imunológico,
sistema endócrino entre outros, porém, para o presente estudo, será avaliado as
principais toxicidades em trato gastrointestinal, que podem afetar o consumo
alimentar, segundo critérios estabelecidos (Quadro 4).
33
Quadro 4. Critério comum de terminologia para eventos adversos – alterações trato gastrointestinal
Fonte: Adaptado do Guia de Notificação para Reações Adversa em Oncologia (SOBRAFO/ANVISA,
2011).
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34
5.6.5 Qualidade de Vida
5.6.5.1 EORTC QLQ – C30
Para a avaliação da qualidade de vida aplicou-se o EORTC QLQ – C30
(European Organization for Research and Treatment of Cancer – Quality of Life) no
primeiro dia do próximo ciclo de quimioterapia. Este questionário foi desenvolvido pela
European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) para avaliar
a qualidade de vida de pacientes com câncer que incorpora aspectos físicos,
emocionais e sociais relevantes aos pacientes. Constitui-se de um questionário
câncer-específico, com 30 perguntas que compõem escalas funcionais (função física,
desempenho de papel, função cognitiva, função emocional e função social); escalas
de sintomas (fadiga, náuseas e vômito, dor, dispneia, anorexia, insônia, constipação
e diarreia); avaliação do impacto financeiro da doença e do tratamento, e uma medida
de saúde global e qualidade de vida (EORTC, 2018).
As questões solicitam ao paciente para considerar o que ocorreu na última
semana e para cada item o paciente escolhe entre as respostas: não, pouco,
moderado ou muito. A cada uma das respostas é atribuído um valor de 1 a 4 (EORTC,
2018) (ANEXO 05).
As pontuações do EORTC QLQ-CR30 podem ser linearmente transformadas
para fornecer uma pontuação de 0 a 100. Nas escalas funcionais e na escala medida
de saúde global e qualidade de vida uma pontuação elevada representa um alto nível
de funcionamento ou elevada qualidade de vida. Nas escalas e itens de sintomas, um
escore alto significa um nível elevado de sintomatologia ou problemas (GANESH et
al., 2016).
A transformação linear da pontuação foi realizada de acordo com as
recomendação do manual de procedimentos de pontuação da EORTC:
Método para cálculo dos escores:
1. Cálculo do Raw Score de cada escala: RS =
(Questão 1 + Questão 2 +….+Qn) / numero de questões
2.Transformação linear (escore entre 0 a 100):
35
- para as escalas funcionais: Escore = {1-[(RS-1)/variação]} x 100
- para a escala saúde geral / QV: Escore = [(RS-1)/variação] x 100
- para as escalas / itens de sintomas: Escore = [(RS-1)/variação] x 100
É complementado por módulos específicos da doença, como o câncer de cólon,
e outros tipos de câncer (mama, pulmão, cabeça e pescoço, esôfago, ovariano,
gástrico, câncer cervical, mieloma múltiplo, esôfago, próstata, metástases hepáticas
e cérebro) (EORTC, 2018).
5.6.5.2 EORTC QLQ – C29
Como complemento também foi aplicado o EORTC QLQ C29 (European
Organization for Research and Treatment of Cancer – Quality of Life) módulo
complementar desenvolvido para avaliar a qualidade de vida de pacientes com câncer
colorretal. Este instrumento consiste de 29 questões: 19 são respondidas por todos
os pacientes e as outras 10 questões são respondidas por subgrupos de pacientes
(homens ou mulheres e pacientes com ou sem estoma). O instrumento é composto
por escalas de sintomas/problemas (problemas de micção; efeitos da quimioterapia;
sintomas do trato gastrointestinal; problemas sexuais femininos; problemas sexuais
masculinos e problemas relacionados ao estoma). O questionário solicita ao paciente
avaliar as questões em relação ao que ocorreu na última semana, exceto para a
atividade sexual, na qual o paciente avalia o que ocorreu no último mês (EORTC,
2018) (ANEXO 06).
As pontuações do EORTC QLQ-CR29 tambem podem ser linearmente
transformadas para fornecer uma pontuação de 0 a 100. Nas escalas funcionais e na
escala medida de saúde global e qualidade de vida uma pontuação elevada
representa um alto nível de funcionamento ou elevada qualidade de vida. Nas escalas
e itens de sintomas, um escore alto significa um nível elevado de sintomatologia ou
problemas (GANASH et al, 2016). O cálculo do Raw Score e a transformação linear
para a obtenção do escore de 0 a 100 seguem os mesmos princípios do EORTC QLQ-
CR30.
36
5.6.5.3 ECOG
Como complemento da avaliação da qualidade de vida, também foi aplicado no
primeiro dia do próximo ciclo de quimioterapia o “ECOG Perfomance Status”
(EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP, 1982), um instrumento utilizado
para avaliar o desempenho dos pacientes por meio da capacidade física e da
autossuficiência (ANEXO 07). A Escala ECOG é um instrumento utilizado para avaliar
o desempenho dos pacientes, com pontuação que variam entre 0 (sem evidência de
doença, sintomas) a 5 (morte) segundo cinco niveis de desempenho:
0: Totalmente ativo, capaz de realizar todo o desempenho pré-doença sem
restrição;
1: Restrito em atividades fisicamente extenuantes, mas capaz de realizar
trabalhos de natureza leve ou sedentária, por exemplo, trabalho no escritório;
2: Sem restrição no autocuidado porem incapaz de realizar quaisquer
atividades de trabalho;
3: Autocuidado limitado; confinado à cama ou cadeira e mais de 50% das horas
de vigília;
4: Completamente debilitado; autocuidado insuficiente; totalmente confinado a
cama ou cadeira;
5: Morte do paciente.
O ECOG é aplicado pelo médico oncologista a cada ciclo de quimioterapia e
disponível no prontuário eletrônico.
5.6.5.4 Avaliação das atividades básicas de vida diária
Como complemento da avaliação da qualidade de vida, aplicou-se no primeiro
dia do próximo ciclo de quimioterapia a escala de Barthel ou Índice de Barthel, que é
um instrumento que avalia as atividades da vida diária (AVDs) e mede a
independência funcional no cuidado pessoal, mobilidade, locomoção e eliminações
em pacientes com doença crónica, indicando a necessidades de cuidados ou não
(MINOSSO et al., 2010).
37
A escala é constituída por 11 itens: alimentação, banho, uso do vaso sanitário,
vestir-se, eliminação vesical, eliminação intestinal, movimentação, transferência
cadeira/cama, mobilidade e subir escadas. A pontuação varia de 0 a 100 (LOBO et
al., 2014), com intervalo de 5 pontos, sendo que a pontuação: inferior a 20 pontos:
dependência total; 20-35 pontos: dependência elevada; 40-55 pontos: dependência
moderada; 60 – 99 pontos: dependência mínima; 100 pontos: independente (ANEXO
08).
38
6. ANÁLISE ESTATISTICA
A análise descritiva das variáveis contínuas considerou a medida de tendência
central (mediana, média e desvio-padrão, valores mínimos e máximos). Frequências
absolutas e relativas foram calculadas para as variáveis categóricas.
Os dados de consumo alimentar, avaliação do estado nutricional e composição
corporal e escores de qualidade de vida foram avaliados nos tempos T0, T1, T2 e TF
e tratados estatisticamente pelo software SPSS® 21.0 (Statistical Package for the
Social Sciences), considerando o nível de significância de 5%. Para verificar a
distribuição das variáveis numéricas foram utilizados o teste de normalidade de
Kolmogorov-Smirnov.
Para a comparação dos dados foi utilizada a análise de variância ANOVA de
medidas repetidas, two way com post roc de Bonferroni. Posteriormente, realizou-se
a comparação múltipla entre os pares de médias pelo teste de Bonferroni para verificar
a diferença entre os momentos. Quando as distribuições não foram paramétricas
utilizou-se o teste de Mann-Whitney e Wilcoxon para a comparação entre os tempos
estudados. E para avaliação de diferenças nas frequências observadas durante a
quimioterapia, foi utilizado o teste teste de homogeneidade marginal, que é uma
extensão do teste de McNemar para mais que duas categorias de respostas, que testa
mudanças de resposta devido à intervenção experimental em designs de antes e
depois.
39
7. RESULTADOS
A amostra foi constituída de 35 pacientes, sendo 51,4% do sexo masculino
e 48,6% do sexo feminino. A idade média observada foi de 67,5 anos sendo que
48,6% dos participantes com a faixa etária de 60 a 69 anos. Em relação a escolaridade
71,5% apresentaram baixo nível escolar e 85,7% apresentaram diagnóstico da
doença com estadiamento avançado (Tabela 1 e 2).
Tabela 1. Distribuição sociodemográficas de pacientes com neoplasias colorretais em
tratamento quimioterápico atendidos no ambulatório de oncologia da
gastroenterologia UNIFESP, São Paulo 2019.
N (%)
Idade (anos)
50 a 59 7 20,0
60 a 69 17 48,6
70 a 79 5 14,3
80 + 6 17,1
Sexo
Homens 18 51,4
Mulheres 17 48,6
Estado Civil
Solteiro 4 11,4
Casado 15 42,9
Divorciado 7 20,0
Viúvo 9 25,7
Escolaridade
Analfabeto 3 8,6
Fundamental 22 62,9
Ensino Médio 8 22,8
Superior 2 5,7
40
Tabela 2. Distribuição clínica de pacientes com neoplasias colorretais em tratamento
quimioterápico atendidos no ambulatório de oncologia da gastroenterologia UNIFESP,
São Paulo 2019.
N (%)
Localização Tumoral
Ascendente 4 11,4
Descendente 2 5,7
Sigmoide 9 25,7
Reto 14 40,0
Retossigmoide 6 17,2
Estadiamento
I 2 5,7
II 3 8,6
III 18 51,4
IV 12 34,3
Metástases
Sim 13 37,2
Não 22 62,9
Presença de Estoma
Sim 15 42,9
Não 20 57,1
Tipo de Tratamento
Neoadjuvante 3 8,6
Adjuvante 20 57,1
Paliativo 12 34,3
Ciclos de Quimioterapia
1 a 3 12 34,3
4 a 6 11 31,4
7+ 12 34,3
Com relação a avaliação de consumo alimentar (Tabela 3) foram observadas
diferenças entre os momentos de coleta e o total de ingestão de alguns nutrientes. A
41
ingestão foi menor ou maior, e a diferença estatisticamente significante para energia,
carboidratos, lipídeos, folato, selênio e ferro.
O consumo de energia observado mostrou redução quando comparado o T0
(1.419,8 ± 527,1 kcal) com T1 (1.181,9 ± 423,2 kcal), e aumento entre T1 e T2 (1.370,9
± 499,5 kcal), e T1 com TF (1443,4 ± 425,4 kcal), quando comparado T2 com T0 e TF
verifica-se que o consumo menor, porém não houve diferença estatisticamente
significante.
Com relação aos macronutrientes, carboidratos e lipídios apresentaram
diferenças entre T1 (151,6 ± 52,7g e 39,5g ± 18,7g) e TF (179,5 ± 51,5g e 50,6 ± 20,6g),
constatando-se aumento de consumo. Entre o T0 e T1 observou-se a redução, mas não
houve diferença estatisticamente significante.
Na análise das vitaminas, apenas o folato apresentou diferença entre T1 (270,8
± 99,1 µg) e TF (316,8 ± 103,1 µg). As demais vitaminas, apesar de apresentarem
redução e aumento entre os tempos T0 e T1 e T1 e TF, respectivamente, não
apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Porém, observou-se que o
consumo médio de vitaminas A, C, E, B6 e niacina estão abaixo das recomendações
nutricionais na maioria dos tempos em que o consumo alimentar foi avaliado.
Quando analisado os minerais, verificou-se diferenças significativa entre T1 e TF
para o ferro (9,7mg ±4,5mg e 12,0 ± 4,0mg), selênio (77,4 ± 29,7µg e 93,6± 37,8µg).
Também se observou que o consumo médio de cálcio, potássio, selênio e zinco estão
inferiores as recomendações nutricionais em todos os períodos avaliados, e o
consumo médio de sódio acima da recomendação.
42
Tabela 3. Comparação do consumo alimentar de pacientes com neoplasias colorretais em tratamento quimioterápico atendidos no
ambulatório de oncologia da gastroenterologia UNIFESP, São Paulo 2019.
T0 T1 T2 TF RDA Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média ± DP p*
Energia (kcal) - 1419,8 a, c ± 527,1 1181,9 b ±423,2 1370,9 a, c ±499,5 1443,4 a, c ± 425,4 0,003
Carboidratos (g) - 177,3 ±57,4 151,6 a ±52,7 174,9 ±71,7 179,5 b ±51,5
0,038
Lipídios (g) - 50,3 ±26,0 39,5 a, ±18,7 46,5 ±23,8 50,6 b ±20,7 0,012
Proteínas (g) - 67,8±31,1 57,6±25,5 65,4±26,6 68,5±8 0,109
Leucina (mg) 5 5,2±2,5 4,6±1,9 5,1±2,1 5,3±1,9 0,146
Fibras (g) 21 15,7±11,2 13,4±7,2 13,7±5,0 15,6±6,1 0,568
Vitamina A (µg) 900 216,1±139,6 179,9±103,6 208,3±125,1 228,2±138,9 0,336
Vitamina C (mg) 90 107,2±167,2 52,4±50,7 72,5±116,3 86,6±132,8 0,686
Vitamina E (mg) 15 4,9±3,0 3,6±2,1 4,2±2,8 4,6±1,7 0,122
Vitamina K (µg) 120 100,6±163,7 57,2±41,5 71,1±79,4 104,3±162,9 0,722
Tiamina (mg) 1,2 1,2±0,4 1,0±0,4 1,2±0,5 1,2±0,5 0,239
Riboflavina (mg) 1,3 1,2±0,5 1,1±0,3 1,3±1,2 1,2±0,5 0,835
Vitamina B6 (mg) 1,7 1,4±0,7 1,2±0,5 1,2±0,6 1,3±0,5 0,091
Vitamina B12 (µg) 2,4 2,8±1,7 2,5±1,2 2,4±1,6 2,8±2,2 0,410
Niacina (mg) 16 16,1±8,1 14,0±6,9 15,6±9,8 15,7±5,7 0,456
Folato (µg) 400 306,8±106,1 270,8±99,1 a 307,2±160,5 316,8±103,1 b 0,050
Cálcio (mg) 1000 583,1 ±310,4 481,9 ±209,5 521,4 ±268,3 574,9 ±389,3 0,289
Magnésio (mg) 420 206,2±83,8 179,4±65,5 199,1±85,5 219,1±71,5 0,054
Sódio (mg) 1500 2537,1±1086,6 2017,2±1003,4 2337,5±933,7 2416,5±748,4 0,313
Potássio (mg) 3400 2092,4±880,2 1849,9±676,4 1842,4±663,6 2125,1±795,6 0,489
Cobre (mg) 900 0,9±0,5 0,8±0,3 0,9±0,6 0,9±0,4 0,241
Selênio (µg) 55 92,3±42,3 77,4±29,7 a 90,4±26,4 93,6±7,8 0,042
Fósforo (mg) 700 875,3±343,1 719,9±211,7 818,7±332,5 871,4±336,0 0,111
Ferro (mg) 8 11,3±5,2 9,7±4,5 a 10,7±5,7 12,0±4,0 b 0,020
Zinco (mg) 11 9,4±5,1 7,7±3,5 8,3±4,3 9,1±2,8 0,575
DP = Desvio Padrão; Nota: Médias seguidas de letras diferentes há diferenças estatisticamente significantes entre si; p* Referente ao T1 e TF
43
Ao avaliar a evolução do estado nutricional do primeiro atendimento (T0) com o
ultimo atendimento TF, não se observaram diferenças e valores menores
estatisticamente significantes entre os percentis das variáveis peso, circunferência do
braço, dobra cutânea tricipital, circunferência da panturrilha e força de preensão
manual (Tabela 4).
Tabela 4. Evolução da composição corporal e força de preensão manual de pacientes
com neoplasias colorretais em tratamento quimioterápico atendidos no ambulatório de
oncologia da gastroenterologia UNIFESP, São Paulo 2019.
T0 TF p
VARIAVEL P25 P50 P75 P25 P50 P50
Avaliação Nutricional Antropométrica
Peso (kg) 55,0 62,5 70,3 54,7 60,1 71,8 0,784
IMC (kg/m²) 20,9 23,5 25,5 20,8 23,3 25,6 0,798
Circunferência do Braço (cm) 23,0 27,0 30,0 23,2 26,0 29,3 0,195
Dobra Cutânea Tricipital (mm) 9,0 14,0 18,0 9,0 14,0 17,0 0,151
Circunferência da Panturrilha (cm) 30,5 33,0 36,5 30,5 33,0 36,0 0,525
Força de Preensão Manual (kg) 12,0 18,0 28,0 11,0 18,0 28,0 0,685
Na análise do diagnóstico do estado nutricional segundo a ASG-PPP, nível de
dependência para as atividades de vida diária por meio da escala de Barthel e ECOG,
verificou que três participantes (8,6%) apresentaram piora no estado nutricional,
evoluindo de desnutrição moderada para desnutrição grave e pioram o grau de
dependência funcional (Tabela 5).
44
Tabela 5. Evolução do estado nutricional e nível de dependência de pacientes com
neoplasias colorretais em tratamento quimioterápico atendidos no ambulatório de
oncologia da gastroenterologia UNIFESP, São Paulo 2019.
Na análise da qualidade de vida nos dois momentos de atendimento T0 e TF verificou-
se redução significativa nos escores das escalas de função física (77,0 DP= 24,6; 70,3
DP= 30,6) e desempenho de papel (65,7 DP= 27,9; 54,3 DP= 36,2). As demais
escalas também apresentaram redução da pontuação, porém não estatisticamente
significantes. Em relação aos sintomas, houve aumento do escore para fadiga (18,6
DP= 16,7; 33,0 DP= 33,1), dor (26,7 DP= 30,6; 38,5 DP= 38,3) e insônia (20,9 DP=
29,3; 30,5 DP= 34,6), e também houve piora dos sintomas de inapetência e dispneia,
entretanto sem significativa. Quanto ao efeito do tratamento, observou-se piora da dor
retal, maior frequência urinária e melhor adaptação ao estoma (p< 0,05) (Tabela 6).
T0 TF p
N % N %
ASG
Bem nutrido 2 5,7 2 5,7
0,758 Risco de Nutrição ou Desnutrição Moderada 16 45,7 13 37,1
Desnutrição Severa 17 48,6 20 57,2
Escala de Barthel
Dependência Grave 0 0,0 1 2,9
0,317 Dependência Moderada 1 2,9 0 0,0
Dependência Leve 9 25,7 11 31,4
Independente 25 71,4 23 65,7
ECOG
Restrito a atividades intensas 32 91,4 29 82,9 0,685
Incapaz de trabalhar 3 8,6 6 17,1
45
Tabela 6. Avaliação da qualidade de vida de pacientes com neoplasias colorretais em
tratamento quimioterápico atendidos no ambulatório de oncologia da
gastroenterologia UNIFESP, São Paulo 2019.
T0 TF p
Média ± DP Média ± DP
EORTC QLQC30
Função Física 77,0 ± 24,6 70,3 ± 30,6 0,019
Desempenho de papel 65,7 ± 27,9 54,3 ± 36,2 0,012
Função Emocional 75,0 ± 25,0 71,4 ± 29,1 0,365
Função Cognitiva 93,3 ± 12,3 89,5 ± 22,2 0,282
Função Social 64,8 ± 29,1 61,9 ± 34,4 0,666
Fadiga 18,6 ± 16,7 33,0 ± 33,1 0,002
Náuseas e Vômitos 10,5 ± 15,2 13,8 ± 20,4 0,391
Dor 26,7 ± 30,6 38,5 ± 38,3 0,018
Dispneia 7,6 ± 16,3 14,3 ± 25,9 0,172
Insônia 20,9 ± 29,3 30,5 ± 34,6 0,034
Inapetência 23,8 ± 29,8 31,4 ± 40,4 0,313
Constipação 10,5 ± 22,5 5,7 ± 17,1 0,129
Diarreia 18,1 ± 31,7 10,5 ± 25,2 0,227
Dificuldade Financeira 40,0 ± 35,9 36,2 ± 37,4 0,667
Saúde Global 70,9 ± 22,6 69,9 ± 22,1 0,854
Qualidade de Vida 72,4 ± 21,4 68,5 ± 23,1 0,182
EORTC QLQCR29 Imagem Corporal 76,2 ± 26,9 70,8 ± 32,0 0,365 Função Sexual
Homens 79,4 ± 7,3 73,5 ± 21,3 0,197 Mulheres 81,5 ± 5,4 81,5 ± 17,0 1,000
Efeitos do Tratamento Dor Retal 15,9 ± 20 22,2 ± 23,5 0,048
Frequência de Micção 35,2 ± 29,3 54,3 ± 28,9 0,006
Incontinência Urinária 7,6 ± 19,9 20 ± 35,4 0,089
Dejeções 20,6 ± 18,2 22,3 ± 19,5 0,523
Problemas Esfincteriano 16,2 ± 13,0 13,0 ± 13,3 0,224
Problemas com Estoma 24,4 ± 27,4 18,4 ± 21,5 0,019
Ao avaliar a presença de sintomas decorrentes da toxicidade da quimioterapia
nos períodos T1 e T2, verificou-se que os sintomas relatados mais frequentes foram
boca seca, distensão abdominal, diarreia e náuseas. Com exceção da boca seca, que
apresentou aumento da frequência entre T1 e T2 (de 68,6% para 77,1%), e da
distensão abdominal, que manteve os mesmos valores de distribuição (62,9%), todos
46
os outros sintomas apresentaram redução: diarreia de 20% para 11,4% e náuseas de
57,1% para 40%, porém, essas diferenças não foram significativas (Tabela 7 e 8).
Tabela 7. Avaliação da presença da toxicidade em pacientes com neoplasias
colorretais em tratamento quimioterápico atendidos no ambulatório de oncologia da
gastroenterologia UNIFESP, São Paulo 2019.
T1 T2 p
N % N %
Boca seca
ausente 11 31,4 8 22,9 0,11
presente 24 68,6 27 77,1
Distensão Abdominal
ausente 13 37,1 13 37,1 0,535
presente 22 62,9 22 62,9
Diarreia
ausente 28 80,0 31 88,6 0,487
presente 7 20,0 4 11,4
Náuseas
ausente 15 42,9 21 60,0 0,545
presente 20 57,1 14 40,0
47
Tabela 8. Distribuição da graduação da toxicidade em pacientes com neoplasias
colorretais em tratamento quimioterápico atendidos no ambulatório de oncologia da
gastroenterologia UNIFESP, São Paulo 2019.
T1 T2
N % N %
Boca seca
ausente 11 31,4 8 22,9
grau1 6 17,1 10 28,6
grau2 12 34,3 11 31,4
grau3 6 17,1 6 17,1
Distensão Abdominal
ausente 13 37,1 13 37,1
grau1 9 25,7 7 20,0
grau2 10 28,6 10 28,6
grau3 3 8,6 5 14,3
Diarreia
ausente 28 80,0 31 88,6
grau1 5 14,3 2 5,7
grau2 1 2,9 2 5,7
grau3 1 2,9 0 0,0
Náuseas
ausente 15 42,9 21 60,0
grau1 13 37,1 5 14,3
grau2 6 17,1 8 22,9
grau3 1 2,9 1 2,9
48
8. DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou as mudanças no consumo alimentar, nas medidas
antropométricas, estado nutricional, na qualidade de vida de indivíduos e na toxicidade
durante o tratamento quimioterápico de câncer colorretal, com o intuito de analisar o
impacto na disponibilidade alimentar de nutrientes, alterações na composição corporal
e nas escalas relacionadas a funcionalidade nesse período.
O câncer colorretal ocorre principalmente em indivíduos idosos e vem ao
decorrer das décadas aumentando sua incidência, o que representa um grave
problema de saúde pública. Quando o paciente é diagnosticado, um plano terapêutico
é proposto e a quimioterapia, seja ela neoadjuvante, adjuvante ou paliativa, é um dos
tratamentos mais utilizados na prática clínica. Porém, como a quimioterapia é um
tratamento sistêmico, após a infusão dos agentes antineoplásico, alguns efeitos
colaterais podem ocorrer e permanecer por dias, semanas ou até meses, como
náuseas, inapetência, distensão abdominal e diarreia. A presença destes sintomas
pode impactar diretamente no consumo alimentar habitual do paciente, promovendo
aversões alimentares, deficiências nutricionais, em especial de micronutrientes e
impactar no estado nutricional. Aliado a estas consequências do tratamento sistêmico
da quimioterapia e da própria condição clínica do paciente decorrente ao diagnóstico
do câncer, verificam-se também alterações na funcionalidade, autonomia e qualidade
de vida dos pacientes oncológicos.
Mudanças no comportamento, como melhora no estilo de vida e adesão a uma
alimentação saudável, podem ser observadas em pacientes após o diagnóstico de
câncer colorretal. Os principais motivos destas alterações são as recomendações da
equipe de saúde, a possibilidade de cura e a redução dos efeitos colaterais causados
pelo tratamento, porém, pacientes oncológicos são frequentemente suscetíveis as
alterações metabólicas decorrentes da doença e tratamento. Fatores como disgeusia
(alteração no paladar), inapetência, aversões alimentares, depressão, alterações
mecânicas e funcionais do trato gastrointestinal e presença de sintomas digestivos
impactam no consumo alimentar e favorecem a piora do estado nutricional.
Alguns quimioterápicos utilizados no tratamento do câncer colorretal são
indutores de náuseas, diarreia e alteração do paladar, com isso os pacientes tendem
a alterar a escolha e a ingestão de determinados alimentos e, consequentemente o
consumo alimentar. Esta diferença no consumo alimentar pode impactar na redução
49
de 900 a 1100 kcal por dia, o que pode levar a desnutrição, impacto na imunidade e
mudanças na qualidade vida (MARDAS et al., 2014). No presente estudo, observou-
se que o consumo de energia (kcal) reduziu após a infusão da quimioterapia, em
especial após os três primeiros dias sequentes a infusão, o que demonstra que o
tratamento influencia o consumo quantitativo e qualitativo dos alimentos. Este
resultado difere do estudo de FERREIRA et al. (2016) que avaliou mulheres com
câncer de mama em quimioterapia e encontrou uma ingestão energética adequada,
porém esta avaliação ocorreu em um único atendimento e não avaliou a diferenças
entre o dia da infusão e os dias subsequentes. Em outro estudo que comparou a
ingestão alimentar de mulheres com câncer de mama em quimioterapia com mulheres
sem o diagnóstico da doença VRIES et al. (2017) encontraram uma média de ingestão
energética de 2069 kcal para paciente em quimioterapia e 2070 kcal para paciente
sem câncer de mama, valores médios de ingestão calórica superiores ao encontrado
no presente estudo, porém em tipos de neoplasias diferentes.
Além do consumo energético, o presente estudo também demonstrou a redução
no consumo de carboidratos e lipídios, que são fontes de energia de grande impacto
no valor energético total. Uma possível explicação para esta redução é o consumo de
quantidades inferiores de alimentos fontes, como arroz, batata, macarrão e óleos, que
compõem o cardápio das principais refeições como o almoço e jantar.
O estudo PEREIRA et al. (2015), que avaliou a adequação do consumo alimentar
de pacientes oncológicos, encontrou resultados semelhantes, como a redução no
consumo de cereais e outros alimentos fontes de carboidratos e ao trabalho de
SANTOS et al. (2015), desenvolvido em uma unidade de saúde do Maranhão, que
encontrou déficit calórico e ingestão menor de alimentos fontes de carboidratos e
lipídios.
No estudo de YANG et al. (2020), que analisou os hábitos alimentares por meio
de questionário de frequência alimentar de dois grandes estudos de coorte
desenvolvidos nos Estados Unidos da América, constatou que o consumo regular de
gordura vegetal monoinsaturada e poli-insaturada e a redução do consumo de gordura
de origem animal, apresentou relação positiva com a redução do risco de desenvolver
hepatocarcinoma. OCVIRK et al. (2019) também relata que dietas ricas em gorduras
saturadas e pobres em gordura insaturada, promoveu o crescimento de Bilophila
wadsworthia, um membro da microbiota intestinal associada a colite e ao risco de
50
câncer colorretal e também apontou que a gordura saturada afeta a formação de
agentes cancerígenos no DNA e desencadeia o processo de oncogênese.
No Brasil, observa-se que os tipos de câncer que se relacionam aos hábitos
alimentares estão entre as seis primeiras causas de morte por câncer. O consumo de
alimentos como frutas, legumes, leguminosas e vegetais é cada vez menor o que
acentua as deficiências de micronutrientes vitaminas e minerais. No presente estudo
as vitaminas A, E e folato apresentaram valores inferiores as recomendações diárias
e redução na ingestão após a infusão da quimioterapia, sendo que estes nutrientes
apresentam importante funções antioxidantes e anti-inflamatórias. No estudo de
OLIVEIRA et al. (2019) ao avaliar idosos com câncer de próstata em radioterapia
apresentou resultados semelhantes para vitamina A e o estudo de FERREIRA et al.
(2015), que avaliou mulheres em quimioterapia, também apresentou resultados
similares para a vitamina A, porém, não avaliou o consumo de vitamina E e folato.
O folato possui ações como coenzima no metabolismo dos carboidratos, mantém
a função do sistema imunológico e em conjunto com a vitamina B12, está presente na
síntese de DNA e RNA, sendo que a Sociedade Americana de Câncer (2017) declarou
que a vitamina previne a progressão da doença. Dentre os principais alimentos fontes
destaca-se vegetais folhosos verdes, fígado, beterraba, oleaginosas, grãos e
leguminosas, alimentos com baixa frequência nos registros alimentares coletados o
que justifica a baixa ingestão em especial ao período T1 após a infusão da
quimioterapia.
No estudo de CHAMBERLAIN et al. (2018), que avaliou a associações entre a
ingestão alimentar de vitamina B6, B12, riboflavina e folato entre o processo de
metilação do DNA em adultos australianos, encontrou resultados de que a ingestão
média ficou acima da recomendada, diferente do presente estudo em que a ingestão
de folato estave abaixo das recomendações nutricionais em todos os momentos
avaliados, sendo que a recomedação de ingestão de folato não difere entre adultos e
idosos.
Segundo o Consenso de Nutrição e Oncologia (2016) o selênio é um
componente essencial de diversas vias metabólicas e desempenha importante função
no estímulo ao sistema imune e interfere no processo de oncogênese na fase da
progressão da doença. Dentre as principais fontes de selênio destacam-se castanha-
do-brasil, além da carne bovina, frango, peixe e ovos, leite e também brócolis. O
presente estudo apresentou redução no consumo de selênio entre os períodos de T1
51
e TF, que pode estar relacionado com a redução na ingestão de carnes e verduras
uma vez que não foi constatado o habito do consumo da castanha do brasil.
A ingestão de fibras alimentares na dieta tem sido implicada como fator protetor
para vários tipos de câncer em vários estudos epidemiológicos por conter em sua
composição um grupo heterogêneo de carboidratos complexos que não digeríveis e
que são fermentado por bactérias intestinais no lúmen colônico e transformados em a
ácidos graxos de cadeia curta como acetato, propionato e butirato. Desta forma o
maior consumo de fibras pode estar associado a uma diminuição significativa na
incidência do câncer colorretal.
Segundo OCVIRK et al. (2019) que analisou dados recentes sobre o papel e as
interações de fibras e gorduras como fatores de risco da dieta associados ao risco de
câncer colorretal, confirmou que a baixa ingestão de fibra alimentar apresenta
correlação significativa com o risco do desenvolvimento do cancer colorretal, enquanto
o consumo de gordura saturada e carne vermelha está associado com o aumento do
risco de desenvolvimento da doença.
Neste presente estudo o consumo das fibras alimentares foi inferiores às
recomendações, além de o consumo do mineral magnésio, assim como nos estudos
de MARDAS et al. (2016) e de MALIHI et al. (2015), que acreditam que a redução
acontece devido a recomendação de que os alimentos crus devem ser evitados
durante o tratamento antineoplásico para proteger de possíveis infecções decorrentes
da neutropenia.
No estudo de SILVA et al. (2014) o ferro foi o mineral menos consumido por
idosos com câncer (média de 13,8 mg/dia), quando comparado a adultos, e LANE et
al. (2017), ao avaliarem o consumo de ferro em pacientes com média idade de 62
anos, observaram resultados semelhantes ao estudo anterior (média de 13,0mg/dia).
A ingestão menor de ferro geralmente é constatada devido a frequente aversão ao
consumo de carnes. A ingestão de ferro neste estudo também apresentou redução ao
início do tratamento passando 11,3g para 9,7g e depois retornando para 12,0g após
a infusão da quimioterapia. Porém, os valores médios não indicam risco de
inadequações, uma vez que a farinha de trigo é enriquecida e o consumo de pães
parece ser mantido.
O estudo de MARDAS et al. (2014), que avaliou mulheres com câncer de ovário
entre os ciclos de quimioterapia, apresentou resultado diferente ao presente estudo,
52
mas não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre o consumo de
micronutrientes (vitaminas e minerais).
Em outro estudo de MARDAS et al. (2016), que realizou pesquisa semelhante
ao presente estudo ao avaliar mulheres com câncer de ovário no dia anterior a infusão
da quimioterapia, no dia da quimioterapia e dois dias após a infusão, foi identificado
a redução no consumo de energia, proteínas, carboidratos, gorduras, fibras,
magnésio, ferro, vitamina E, folato e Vitamina C no segundo dia após quimioterapia,
resultado muito semelhante ao presente estudo, que identificou a redução de
nutrientes no terceiro dia após infusão da quimioterapia.
Com relação a avaliação do estado nutricional dos pacientes com câncer, é
importante destacar que geralmente este é comprometido de forma progressiva em
decorrência ao diagnóstico e ao tratamento. Atender às necessidades nutricionais
durante o tratamento pode manter ou recuperar a composição corporal e prevenir a
desnutrição associada a fatores oncológicos ou do tratamento antioneplásico, como
anorexia e perda de peso (HILAL et al., 2017). Nos idosos, a associação entre perda
de peso e mortalidade está bem estabelecida, e a avaliação do estado nutricional é
muito aplicada na prática clínica (SCHAAP et al., 2017). No estudo de HIGUERA-
PULGAR et al. (2015), durante o tratamento quimioterápico de vários tipos de
neoplasias (45,5% renal e 22,7% hepático), não se observou perda de peso, assim
como no presente estudo.
A dobra cutânea tricipital (DCT) foi avaliada neste estudo e os resultados foram
semelhantes nos dois momentos de atendimento T0 e TF com um valor médio 13,5mm.
HIGUERA-PULGAR et al. (2015), ao avaliarem pacientes que iniciaram tratamento de
quimioterapia, apresentou o valor médio de DCT de 19,6mm no início do tratamento,
porém essa medida foi coletada somente antes do início da quimioterapia, e não
relataram se houve perda durante o tratamento.
BOURDEL-MARCHASSON et al. (2016) referem que a circunferência da
panturrilha é um fator prognóstico de mortalidade, que pode prevenir a sarcopenia e
ser um provável marcador da síndrome da caquexia em idosos com câncer. Neste
estudo o valor da circunferência da panturrilha, na maior parte dos pacientes,
apresentou valores inferiores a 33cm, e não houve redução estatisticamente
significante durante o tratamento, assim como no trabalho de HILAL et al. (2017), que
avaliaram o estado nutricional, a anorexia e a caquexia em mulheres com metástase
no peritônio durante a quimioterapia.
53
Idosos com câncer têm alto risco de desnutrição e sarcopenia, que podem
ter efeitos prejudiciais na função física e mobilidade, e estão associados ao aumento
da morbidade e mortalidade (NORMAN et al., 2015). Uma metanálise realizada por
BOZZETI (2019) confirmou em que idosos oncológico apresentaram pior estado
nutricional quando estavam em quimioterapia paliativa, uma vez que o estágio da
doença está bem avançado. Além disso, também analisou que há o aumento relativo
da toxicidade da quimioterapia em pacientes sarcopênicos quando comparados com
pacientes não sarcopênicos. No presente estudo, a maioria dos pacientes não
estavam em tratamento paliativo, porém apresentavam estadiamento avançado.
A força de preensão manual é um método clínico para avaliar a função
muscular e é indicado como importante parâmetro que reflete o estado nutricional. A
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e American Dietetic
Association (ADA) sugerem avaliar a força de preensão manual para determinar a
desnutrição. No estudo atual o valor médio de força de preensão manual encontrado
foi de 13,9 kg/f para mulheres e 25,2 kg/f para homens, sem diferenças entre os
momentos de atendimento T0 E TF. Estes valores estão abaixo das recomendações
do Consenso Europeu revisado sobre definição e diagnóstico de sarcopenia, e do
estudo de ALKAN et al. (2018) que avaliou a relação do estado nutricional com a força
de preensão manual em pacientes com câncer no qual encontrou valore de 14,2 kg/f
para mulheres e 28,7 kg/f para homens.
No presente estudo os pacientes não apresentaram alterações no peso,
circunferências, dobra cutânea e força de preensão manual, o que é possível supor
que não houve redução uma vez que o público avaliado já apresentava baixo peso,
medidas antropométricas inferiores as recomendação para idade e sexo, decorrente
a possíveis fatores como estadiamento avançado, baixo nível escolar e sócio
econômico e hipermetabolismo da doença, que é considerado agressiva devido à
localização em trato gastrointestinal o que impacta no desfecho clinico.
Segundo ADES et al. (2019) que avaliou o impacto e discrepâncias das variáveis
socioeconômicas, assistenciais, capacidade médica instalada, educacionais na
incidência, mortalidade e letalidade por câncer nos 26 estados e Distrito Federal do
Brasil, confirmou que quanto maior o desenvolvimento humano, quanto mais idosa é
a população, quanto menor a desigualdade social, maior é a incidência da doença,
sendo que, observa-se a correlação inversa na população pobre, ou seja, quanto
54
maior o percentual de pobres, menor é a incidência, porém maior é a letalidade da
doença.
As disparidades de saúde por região, educação, renda, riqueza e formação
social são evidentes no Brasil entre adultos e idosos o que tambem pode impactar na
funcionalidade individual. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde realizada em 2013,
30,1% dos idosos brasileiros relataram ter dificuldade em realizar atividades básicas
da vida diária (ABVD), que estão relacionadas atividades de sobrevivência. Embora a
maioria das pessoas sofra declínios na saúde com o envelhecimento, a independencia
não é igualmente distribuída entre grupos sociais, e indivíduos de maior nível
socioeconômico frequentemente apresentam melhor saúde funcional. No presente
estudo quando avaliado as atividades de vida diária, 28,6% dos entrevistados
apresentava algum grau de dependência para a realização das AVDs, sendo que no
segundo momento de avaliação este percentual aumento para 34,3%, porém sem
diferença estatisticamente significante.
No estudo de LOBO e GOMES (2014), 46,2% dos idosos da comunidade
apresentavam algum grau de dependência relacionada a AVD, sendo que GOMES e
SANTOS (2015) ao avaliarem as AVDs em pacientes hospitalizados de Curitiba
encontraram 46,1% com algum grau de dependência, ambos estudos com valores
superiores de dependência observada no estudo atual.
As atividades de vida diárias e independência se correlacionam diretamente
com a qualidade de vida e satisfação pessoal. No presente estudo, ao avaliar a
qualidade de vida por meio do EORTC QLQC30 e QLQCR29, verificou-se um menor
escore da pontuação para função física e desempenho de papel quando comparado
ao estudo de SANTOS et al. (2003), que também avaliou idosos com câncer colorretal,
porém em um momento único. O estudo de MONASTYRSKA (2016), que avaliou
pacientes com câncer colorretal submetidos a procedimento cirúrgico, também
apresentou resultados semelhantes ao estudo de SANTOS (2003), ou seja, valores
superiores ao presente estudo.
Ao avaliar as opções de tratamento para pacientes com câncer colorretal, a
consideração da qualidade de vida (QV) após o tratamento deve ser incluído junto
com a avaliação sobrevida, recorrência da doença, morbidade do tratamento e
toxicidade, ou seja, avaliação de todas as escalas funcionais e sintomas proposta pela
The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) é
55
fundamental e de suma importância independente do momento do tratamento em que
o paciente esteja.
No presente estudo, além da piora nas escalas de função física e
desempenho de papel entre o primeiro e o segundo atendimento, os paciente
apresentaram piora nos escores de sintomas como fadiga, dor, insônia e micção,
resultado diferente do estudo de PENG et al. (2011), que ao avaliar a qualidade de
vida entre os diferentes tratamentos utilizados em pacientes com câncer colorretal,
não encontrou piora nos escores, sendo que a pontuação encontrada nos paciente
submetidos a quimioterapia foi inferior (menor índice de dor, fadiga, insônia) à
verificada no presente estudo. No estudo de MARDAS et al. (2014) que avaliou
mulheres com câncer de ovário em diferentes momentos de quimioterapia, também
apresentou resultados divergentes ao encontrado no presente estudo, sendo que
além da pontuação para desempenho de funções foram superiores, não houve
diferenças estatísticas entre o primeiro e os subsequentes ciclos de quimioterapia
tanto para as escalas funcionais quanto para a sintomatologia.
Dentre os sintomas decorrentes aos efeitos colaterais da toxicidade da
quimioterapia, os que mais se destacam são náuseas, emeses, disgeusia,
inapetência, diarreia, xerostomia e alopecia, porem cada grupo de quimioterápico
pode apresentar maior frequência de um determinado efeito colateral. No tratamento
do câncer colorretal, os mais comumente relatados são diarreia, náuseas e vômitos.
No presente estudo, os sintomas mais frequentes foram boca seca, náuseas e
distensão abdominal, sendo que 80% do público estudado não apresentaram quadro
de diarreia em nenhum momento após infusão da quimioterapia.
No estudo de ABASAEED et al. (2018), que avaliou as alterações
quimiossensoriais e qualidade de vida em pacientes submetidos a transplante de
células-tronco hematopoiéticas por meio do EORTC QLQC30, constatou uma
pontuação similar de sintomas como diarreia e inapetência. No estudo de WERF et al.
(2017) que avaliou os fatores que influenciam na redução do consumo alimentar de
paciente com câncer colorretal hospitalizados encontrou uma frequência elevada de
inapetência. Quando comparado as toxicidades presente entre determinados
protocolos de quimioterápicos utilizados no tratamento do câncer colorretal como no
estudo de MELO et al. (2017) verifica-se uma alta frequência de toxicidades
gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarreia ocorridas em tratamento com os
protocolos FOLFOX ou FOLFIRI, no entanto, a ocorrência de reações graves (> grau
56
3) foi mais presente nos pacientes que utilizaram o esquema FOLFOX6, protocolo
padrão e muito utilizado no tratamento do câncer colorretal, porém não disponível para
a instituição no qual foi desenvolvido o estudo, o que pode justificar o baixo índice de
diarreia verificado no presente no presente estudo.
57
9. CONCLUSÃO
O tratamento impactou no consumo alimentar dos pacientes imediatamente após
a realização da infusão da quimioterapia, principalmente na redução do consumo
energético, além de nutrientes como carboidratos e lipídios, folato, selênio e ferro, o
que demostra a importância de orientação, intervenção e acompanhamento
nutricional.
A composição corporal entre uma sessão de quimioterapia e outra não se
alterou, uma vez que o estado nutricional se apresentou comprometido desde o início
do tratamento, na maioria dos pacientes acompanhados.
O nível de independência e a qualidade de vida apresentaram piora ao decorrer
do tratamento quimioterápico, principalmente nas questões de atividades de vida
diária, função física e desempenho de papel, além de ao decorrer do tempo os
pacientes apresentarem maior frequência de sintomas como fadiga, insônia e dor, o
que pode comprometer o bem-estar do paciente, e reforça a importância da atenção
interdisciplinar no acompanhamento do tratamento do câncer colorretal.
A toxicidade em trato gastrintestinal apresentou maior frequência imediatamente
após a quimioterapia e persistiu, com menor intensidade, o que demonstra que após
a infusão os pacientes apresentaram um quadro agudizado.
Assim, o presente estudo demonstrou que a intervenção nutricional deve ocorrer
no momento do diagnóstico, até o término do tratamento, principalmente entre cada
sessão de quimioterapia, visando melhorar a adequação da ingestão alimentar de
todos os nutrientes, manter ou recuperar o estado nutricional e colaborar com melhor
qualidade de vida.
58
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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67
APÊNDICE 01 – ANAMNESE NUTRICIONAL
68
APÊNDICE 02 – DIÁRIO ALIMENTAR
69
70
71
72
73
74
ANEXO 01 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP (USJT)
75
76
ANEXO 02 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP (UNIFESP)
77
78
ANEXO 03 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
O senhor(a) está sendo convidado a participar, como voluntário, do projeto de pesquisa
“Relação entre o consumo alimentar, estado nutricional, toxicidades em trato
gastrointestinal e qualidade de vida em pacientes com câncer de colorretal em
tratamento quimioterápico”, que será realizado no ambulatório de gastroenterologia (Casa
da Gastroenterologia) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) no período de
novembro de 2018 a outrubro 2019. Caso o senhor concorde em participar, por favor assine
esse documento e, se preciso leve consigo para consultar algum familiar e entregue
posteriormente. Sua participação não é obrigatória, e a qualquer momento o senhor poderá
desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo para
a sua relação com os pesquisadores ou com a instituição. O senhor receberá uma via desse
termo em que constam o telefone e endereço da pesquisadora principal, bem como do Comitê
de Ética em Pesquisa, para que possa esclarecer eventuais dúvidas sobre o projeto e sua
participação.
PESQUISADOR (A) RESPONSÁVEL: Jessica Sillas de Freitas
OBJETIVO DA PESQUISA: Relacionar o consumo alimentar, estado nutricional, toxicidades
em trato gastrointestinal e qualidade de vida em pacientes com câncer de colorretal em
tratamento quimioterápico.
JUSTIFICATIVA PARA PROPOSTA DA PESQUISA: Pacientes com neoplasias
colorretais estão propensos a apresentar múltiplos efeitos colaterais em decorrência da
toxicidade do tratamento quimioterápico, que podem impactar no consumo alimentar, na
involução do estado nutricional, na redução da qualidade de vida, justifica-se avaliar o
consumo alimentar, o estado nutricional, a toxicidade em trato gastrointestinal e a qualidade
de vida em pacientes com câncer colorretal em tratamento quimioterápico.
DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTO DA PESQUISA: O senhor (a) será atendido pela
nutricionista responsável pela pesquisa no primeiro dia de cada ciclo de quimioterapia e
responderá um questionário sobre frequência alimentar, relatando hábitos alimentares no
último ano, além disso, realizará a avaliação nutricional, com aferição do peso, altura,
circunferência da panturrilha, força de preensão palmar e composição corporal em um
aparelho de bioimpedância, em que serão colocados dois eletrodos, um e sua mão e outro
em seu pé, ambos procedimentos que poderão dispensar cerca de uma (1) hora. Também
receberá o impresso de anotação do consumo alimentar e presença/ausência das reações
adversas decorrentes da toxicidade do quimioterápico, e será orientado como preencher em
sua residência. No 3° e 6° ou no 4° e 7° dia após quimioterapia e no dia que antecede o
próximo ciclo, o senhor receberá uma ligação solicitando que preencha o impresso que deverá
79 retornar preenchido. No primeiro dia do próximo ciclo de quimioterapia, o senhor novamente
será avaliado com aferição do peso, altura, circunferência da panturrilha, força de preensão
palmar e composição corporal em um aparelho de bioimpedância e responderá 02
questionarios sobre qualidade de vida e atividades de vida diária, que poderá dispensar cerca
de uma (1) hora.
RISCOS E DESCONFORTOS ESPERADOS: Os riscos possíveis a serem considerados são:
1) As questões de entrevista podem lhe causar desconforto emocional e irão utlizar seu
tempo, podendo impactar na sua rotina durante o atendimento; 2) A avaliação da composição
corporal (aferição de peso e altura, bem como a Bioimpedância) apresentam risco de queda
e também irão utilizar seu tempo, podendo impactar na sua rotina durante o atendimento; 3)
O registro do consumo de alimentos em domicílio pode impactar na sua rotina e utilizar seu
tempo. Se for observado comprometimento emocional ou constrangimento a entrevista será
interrompida pelo tempo necessário para melhor conforto e acolhimento do senhor que poderá
ser encaminhado ao Centro de Psicologia Aplicada (CENPA) da Universidade São Judas
Tadeu para melhor suporte. Se ocorrer algum mal- estar ou queda, o senhor (a) será
imediatamente transferido ao pronto socorro do Hospital São Paulo (UNIFESP), localizado na
Rua Pedro de Toledo, 720 - Vila Clementino, São Paulo – SP, e acompanhado pela
pesquisadora até o término do atendimento hospitalar e melhora de qualquer
sintoma/consequência após a queda. A pesquisa não atrapalhará seu atendimento médico e
quimioterápico e poderá ser imediatamente suspensa caso necessário. A pesquisadora da
pesquisa lhe garantem que os dados são sigilosos e utilizados para publicação científica, sem
a identificação do paciente e serão armazenados por um período de cinco anos e então
descartados.
BENEFÍCIOS QUE PODERÃO SER OBTIDOS: A identificação da qualidade nutricional de
sua alimentação a partir da presente pesquisa poderá ser utilizada para o desenvolvimento
e/ou aprimoramento de condutas e orientações favoráveis a pacientes com diagnóstico de
câncer de colorretal.
CUSTO/REEMBOLSO PARA O PARTICIPANTE: Não haverá nenhuma remuneração pela
participação na pesquisa, como também não haverá despesas extras cotidianas pela
participação no estudo, pois a coleta de informações será realizada em situação agendada e
local pré-estabelecido em acordo entre a pesquisadora e o senhor.
CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: As informações levantadas serão utilizadas
somente para a pesquisa, não sendo divulgada nenhuma informação pessoal sobre nenhum
participante. Sua identidade será preservada, sendo que somente a pesquisadora e o Comitê
de ética em Pesquisa terão acesso aos dados. A pesquisa será utilizada para fins acadêmicos
80 e para a publicação do estudo. Os questionários serão preservados por até cinco anos e
depois descartados.
AUTORIZAÇÃO PARA PARTICIPAÇÃO DA PESQUISA
Nome do participante:____________________________________________________
RG:________________ Eu, pelo presente, concordo em participar voluntariamente da
pesquisa sob a supervisão da nutricionista Jessica Sillas de Freitas. Reconheço que li, que
me foi explicado em linguagem de meu entendimento, o documento de consentimento
anexado. Tive a oportunidade de perguntar sobre o estudo e todas as minhas dúvidas foram
respondidas de maneira satisfatória. Entendo que tenho a liberdade de retirar esta autorização
e descontinuar minha participação deste estudo a qualquer tempo. Fui informado que, se
necessário, poderei entrar em contato com a pesquisadora responsável ou com o Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu 2799 1677, ou Comitê de Ética em
Pesquisa da Unifesp – Rua Prof. Francisco de Castro 55, tel: (011)-5571-1062; (011)-5539-
7162. E-mail: [email protected].;
Obs.: Assinar abaixo e rubricar todas as páginas.
_________________________________________________________________
Assinatura do participante ou responsável
__________________________________________________________________
Nutricionista Jéssica Sillas de Freitas CRN3: 35290
Contato: [email protected] Telefone: 2701 – 9528 / 940240206
Rua Guaiana Timbó 192 – Parque Santa Madalena – São Paulo – SP
81
ANEXO 04 – AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
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ANEXO 05 - EORTC QLQ – C30
83
84
ANEXO 06 - EORTC QLQ – C29
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86
ANEXO 07 - EGOC STATUS
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ANEXO 08 - ESCALA DE BARTHEL
