Embed Size (px)
Citation preview
Universidade São Judas Tadeu
Faculdades de Ciências Biológicas e da Saúde
Mestrado em Educação Física
COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE TRATAMENTO COM
EXERCÍCIO DE RESISTÊNCIA PROGRESSIVA E CONCEITO
NEUROEVOLUTIVO BOBATH NO TORQUE MUSCULAR E NA FUNÇÃO
MOTORA GROSSEIRA EM CRIANÇAS PORTADORAS DE DIPLEGIA
ESPÁSTICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-graduação Stricto Sensu
da Universidade São Judas Tadeu, como
requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Educação Física.
Autor: Moisés Veloso Fernandes
Orientador: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha
São Paulo
2009
Fernandes, Moisés Veloso Comparação entre as técnicas de tratamento com exercício de resistência
progressiva e conceito neuroevolutivo Bobath no torque muscular e na função
motora grosseira em crianças portadoras de diplegia espástica / Moisés Veloso
Fernandes. - 2009.
xi, 98 f. il ; 30 cm
Orientador: Ulysses Fernandes Ervilha.
Dissertação (mestrado) – Universidade São Judas Tadeu, São
Paulo, 2009.
1. Educação física - Exercícios. 2. Paralisia cerebral – Tratamento. I. Ervilha,
Ulysses Fernandes. II. Universidade São Judas Tadeu, Programa de Pós-
Graduação Stricto Sensu em Educação Física. III. Título
CDD- 796
CDD- 796
Ficha catalográfica: Elizangela L. de Almeida Ribeiro - CRB 8/6878
II
DEDICATÓRIA
À Keity, meu eterno e grande amor.
Aos filhos Ana Clara e Miguel, nossa razão de viver.
Aos meus pais e irmãs, pelos princípios e grandes ensinamentos.
III
AGRADECIMENTOS
.Aos pacientes, alunos, funcionários, parentes e professores que diretamente ou
indiretamente participaram deste estudo.
Ao Prof. Dr. Luís Mochizuki e Prof. Dr. Renato José Soares, pela participação e
atenção dispensada durante a fase final deste projeto.
Ao Prof. Dr. Rubens Corrêa Araújo, pelo convite e oportunidade de participar do
Programa de Pós-graduação e Mestrado em Educação Física, bem como pelo carinho
e competência dispensada na análise e correções do projeto de dissertação de
mestrado.
Ao Professor Dr. Ulysses Fernandes Ervilha, pela confiança, paciência e
dedicação durante o desenvolvimento deste estudo, compartilhando todos os
momentos com amizade, respeito e postura de um grande profissional.
IV
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA..................................................................................................................II
AGRADECIMENTOS.......................................................................................................III
LISTA DE TABELAS.......................................................................................................VI
LISTA DE FIGURAS......................................................................................................VII
LISTA DE ABREVIAÇÕES, SIGLAS E DEFINIÇÕES....................................................IX
RESUMO.........................................................................................................................X
ABSTRACT....................................................................................................................XI
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................1
1.1 Paralisia cerebral...................................................................................................1
1.2 Quadro clínico - Diplegia......................................................................................5
1.3 Fraqueza muscular e espasticidade....................................................................7
1.4 Tratamento da espasticidade na diplegia.........................................................11
1.5 Força, função e relação com diplegia espástica..............................................13
1.7 Reabilitação neurológica....................................................................................20
1.7.1 Métodos de reeducação neurológica..............................................................22
1.7.2 Conceito neuroevolutivo Bobath.....................................................................24
1.8 Treinamento para aumento de força muscular................................................26
1.8.1 Exercícios de resitência progressiva...............................................................26
1.9 Problema..............................................................................................................35
1.10 Hipótese.............................................................................................................36
2. OBJETIVOS................................................................................................................37
2.1 Geral.....................................................................................................................37
2.2 Específicos...........................................................................................................37
3. MATERIAIS E MÉTODOS..........................................................................................38
3.1 Amostra................................................................................................................38
3.2 Critérios de inclusão e exclusão........................................................................38
3.3 Instrumentação....................................................................................................39
3.4 Procedimentos.....................................................................................................39
V
3.5 Posicionamento...................................................................................................42
3.6 Protocolos de tratamento...................................................................................43
4. RESULTADOS............................................................................................................51
5. DISCUSSÃO...............................................................................................................58
6. CONCLUSÕES...........................................................................................................66
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................67
8. ANEXOS.....................................................................................................................79
8.1. ANEXO A. Parecer do COEP............................................................................79
8.2. ANEXO B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.............................80
8.3. ANEXO C. Gross Motor Function Measure.....................................................83
8.4. ANEXO D. Mini Exame do Estado Mental.......................................................86
8.5. ANEXO E. Protocolo de Exercícios de Resistência Progressiva..................87
VI
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Relação da distribuição dos pacientes (n=11) de acordo com os percentuais
(%) e entre os níveis I, II e III do GMFCS (Gross Motor Classification System)
de acordo com os protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exercícios de
resistência progressiva (n=6) e Bobath (n=5).....................................................53
Tabela 2 – Distribuição das médias dos pacientes (n=11) em percentuais (%) da escala
GMFM de acordo com o escore total das dimensões D e E e no escore total
meta (D + E) em percentuais (%), relacionadas durante o período de
intervenção dos protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exercícios de
resistência progressiva (n=6) e Bobath (n=5).....................................................53
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes (n=11) de acordo com os níveis do GMFCS
(Gross Motor Classification System); tipo de protocolo de tratamento aplicado;
escore total das dimensões D e E e escore total meta em percentuais (%) e
total de pontos nas dimensões D e E , durante o período de
intervenção.........................................................................................................56
VII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fluxograma do protocolo de pesquisa com as etapas e análise da coleta de
dados...................................................................................................................42
Figura 2 - Ilustração da condição experimental. Monitor do dinamômetro isocinético
fornecendo feedback visual do torque extensor de joelho gerado.....................44
Figura 3 - Ilustração da condição experimental. Fisioterapeuta realizando etapas de
adequação de tônus dos membros inferiores (1) e treino de marcha com
dispositivo auxiliar do tipo andador (5) adotando a técnica Bobath no paciente
do protocolo neuroevolutivo (esquerda para direita,
respectivamente)................................................................................................48
Figura 4 - Ilustração da condição experimental. Paciente do protocolo de Exercícios de
resistência progressiva, realizando fortalecimento com tornozeleiras utilizando
cargas ajustáveis para fortalecimento isotônico concêntrico de quadríceps na
postura sentada..................................................................................................51
Figura 5. Escore total na escala GMFM (Gross Motor Function Measure) nas dimensões
D e E antes e após aplicação dos protocolos de tratamento de 9 semanas.
Significantemente maior do que os valores GMFM pré e pós tratamento na
dimensão D, bem como pré-tratamento na dimensão E. # Significantemente
maior do que a condição pré e pós-tratamento na dimensão D (n=12; p <
0,05)....................................................................................................................52
Figura 6 – Distribuição dos pacientes (n=11) de acordo com as diferenças das médias
em percentual (%) da escala GMFM (Gross Motor Function Measure) no escore
total das dimensões D e E e escore total meta (D + E), relacionadas durante o
período de intervenção dos protocolos de tratamento aplicados nos grupos
Exercícios de resistência Progressiva (n=6) e Bobath (n=5),
respectivamente.................................................................................................54
VIII
Figura 7 – Distribuição dos pacientes (n=11) correspondente ao total do aumento de
pontos (escala ordinal e crescente) nas dimensões D e E do GMFM e a soma
do total entre as duas dimensões (D + E) nos grupos Exercícios de resistência
Progressiva (n=6) e Bobath (n=5). Representação do número de itens com
aumento de escores em cada dimensão (D e E), durante o período de
intervenção.........................................................................................................55
Figura 8 – Distribuição da freqüência (percentual) dos pacientes (n=11) com aumento
de escore na escala do GMFM (Gross Motor Function Measure) de acordo com
a classificação dos níveis do GMFCS (Gross Motor Function Classification
System), durante o período de intervenção dos protocolos de tratamento nos
grupos Exercícios de resistência Progressiva (n=6) e Bobath (n=5) aplicados
separadamente e em conjunto, respectivamente...............................................57
Figura 9 - Correlação entre escore total meta em número de pontos na escala do
GMFM (Gross Motor Function Measure) na dimensão D e o percentual do pico
de torque isocinético extensor do joelho (N/m) na velocidade de 30º/s, de
ambos os protocolos dos grupos Exercícios de resistência Progressiva e
Bobath................................................................................................................58
IX
LISTA DE ABREVIAÇÕES, SIGLAS E DEFINIÇÕES
SNC Sistema Nervoso Central
PC Paralisia Cerebral
NMS Neurônio Motor Superior
NMI Neurônio Motor Inferior
GMFM Medidas para determinar função motora (Gross Motor Function
Measure)
RDS Rizotomia Dorsal Seletiva
GMFCS Sistema de classificação da função motora grossa (Gross Motor
Function Classification Systems)
ADM Amplitude de Movimento
AVD Atividades de Vida Diária
TNE Tratamento Neuroevolutivo
ERP Exercícios de Resistência Progressiva
RM Resistência Máxima
MMSE Miniexame do Estado Mental (Mini Mental State Examination)
EIAS Espinha Ilíaca Ântero Superior
TCM Teste de Carga Máxima
N/m Newtons por metro
X
COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE TRATAMENTO COM EXERCÍCIO DE
RESISTÊNCIA PROGRESSIVA E CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH NO
TORQUE MUSCULAR E NA FUNÇÃO MOTORA GROSSEIRA EM PORTADORES
DE DIPLEGIA ESPÁSTICA
Candidato: Moisés Veloso Fernandes
Orientador: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha
RESUMO
A Paralisia cerebral apresenta em uma de suas formas clínicas a diplegia espástica,
onde as seqüelas neurológicas são predominantes nos membros inferiores e interferem no
prognóstico de marcha. Os métodos tradicionais de intervenção fisioterapêutica dão ênfase às
técnicas de reeducação neurológica em detrimento dos exercícios de resistência progressiva
(ERP). Objetivo: Comparar a efetividade destas técnicas na função motora por meio da escala
Gross Motor Function Measure (GMFM) nas dimensões D e E e do torque muscular com uso da
dinamometria isocinética. Métodos: A amostra foi composta de 11 crianças com diplegia
espástica divididas em dois grupos, submetidas a duas sessões semanais durante nove
semanas de treinamento, sendo seis pacientes para aplicação do método Bobath e cinco, para
o protocolo no músculo quadríceps. Resultados: Foram observadas mudanças
estatisticamente significantes em ambos os grupos (F(1,11) = 17; p<0,001) nos valores do
GMFM. A média (± DP) foi de 34 ± 24 para 35 ± 25 na dimensão E e de 62 ± 17 para 67 ± 18 na
dimensão D, foi significantemente maior (F(1,11)=45; p<0,001). O teste post hoc TSD mostrou
que a dimensão D teve seus valores significantemente maiores (p<0,01). Na correlação entre
escore total dimensão D com o pico de torque extensor do joelho (N/m), com velocidade angular
de 30º/s, o coeficiente de correlação de Pearson (R=0.38) não foi significante. Discussão: Ao
analisar as melhoras dos grupos ERP e Bobath nos escores da dimensão D da escala GMFM,
estas podem ter ocorrido devido ao aumento do pico de torque extensor do joelho solicitado nas
tarefas dos itens do GMFM. Os escores inferiores no GMFM do grupo Bobath, em comparação
com o grupo ERP, podem estar associados a variáveis, como tempo de tratamento e
capacidade funcional. Conclusão: Os grupos dos respectivos protocolos ERP e Bobath
apresentaram melhoras na função motora grosseira do GMFM na dimensão D e aumento no
pico de torque isocinético extensor do joelho durante a intervenção realizada.
Palavras-chave: Paralisia cerebral, Bobath, Diplegia, Dinamometria, Exercícios de Resistência
Progressiva e Fisioterapia
XI
COMPARASION BETWEEN TREATMENT USING PROGRESSIVE RESISTENCE
EXERCISES AND BOBATH NEUROEVOLUTIVE CONCEPT IN THE MUSCULAR
TORQUE AND GROSS MOTOR FUNCTION IN SPASTIC DIPLEGIC CHILDREN
Candidate: Moisés Veloso Fernandes
Advisor: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha
ABSTRACT
The cerebral palsy presents in one in its clinical ways the spastic diplegia, where the
neurological sequels are predominant in the lower limbs and interfere in the prognosis for
ambulation. The traditional methods of intervention by physical theraphy give emphasis to the
techniques of neurological reeducation to the detriment of the progressive resistance of
exercises (PRE). Objective: To compare the effectiveness of these techniques in the motor
function through the scale Gross Motor Function Measure scale (GMFM) in the dimensions D
and E and of the muscular torque with use of the isokinetic dynamometer. Methods: The
sample was composed of 11 children with spastic diplegia divided in two groups, submitted to
two weekly sessions for nine weeks of training, being six patients for the application of the
Bobath method and five for the protocol in the quadriceps muscle. Results: Statistically
significant changes were observed in both groups (p <0,001) in the values of GMFM. The mean
(± DP) was of 34 ± 24 to 35 ± 25 in the dimension E and of 62 ± 17 to 67 ± 18 in the dimension
D which was significantly higher (p <0,001). The post hoc test TSD showed that the dimension D
had its values significantly higher (p <0,01). In the correlation among score total dimension D
with the knee extensor peak torque (N/m), with angular velocities of 30º/s, the Pearson
correlation coefficient of (R=0.38) was not significant. Discussion: When analyzing the
improvements of PRE and Bobath groups in the scores of the dimension D in the GMFM scale,
these might have happened due to the increase of the peak torque extensor of the knee
requested in the tasks of the items from GMFM. The inferior scores in GMFM of the Bobath
group, in comparison with the PRE group, can be associated to variables such as time of
treatment and functional capacity. Conclusion: The groups of the respective protocols PRE and
Bobath presented improvements in the gross motor function of GMFM in the dimension D and
increase in the peak torque isokinetic knee extensor during the accomplished intervention.
Key-words-: Cerebral Palsy, Bobath, Diplegia, Dinamometry, Progressive Resistance Exercises
and Physiotherapy.
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 Paralisia cerebral
O desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) recebe contribuições de
diferentes sistemas. Pesquisas buscam examinar os movimentos sob diferentes níveis
do controle motor (DAMIANO et al., 1995 b).
A síndrome do neurônio motor superior (NMS) é uma das características das
lesões corticais. Suas sequelas neurológicas compreendem as mudanças secundárias
das unidades musculotendinosas em suas propriedades elásticas, dando origem às
contraturas, redução ativa e passiva das amplitudes de movimentos e rigidez muscular,
as quais levam às dificuldades de produção de força (CROMPTON et al., 2007;
DAMIANO et al., 2002; TONER et al., 1998; MACPAHIL, KRAMER, 1995).
Outros fatores incluem a diminuição da eferência para os músculos, devido à
lesão do trato piramidal, com alterações nas inibições recíprocas provocando co-
contração da musculatura agonista-antagonista, responsáveis pelas altas respostas dos
músculos aos estiramentos, com surgimento do quadro de hipertonia (DAMIANO et al.,
2002; MACPAHIL, KRAMER, 1995). Em pacientes com Paralisia cerebral (PC)
espástica, isto é, com lesão de neurônios motores superiores (NMS), estas
características clínicas são marcantes (MACPAHIL, KRAMER, 1995).
Existem várias definições de espasticidade na literatura (FOWLER et al., 2001).
Podemos conceituá-la como a velocidade-dependente da hiperexcitabilidade do reflexo
de estiramento do músculo (hiperatividade do neurônio motor inferior - NMI - gama)
2
que, por sua vez, denota uma excessiva e inapropriada contração muscular involuntária
e associação com a paralisia ou síndrome do NMS, ou seja, falta de inibição pré-
sináptica do NMI alfa (FLETT, 2003; FOWLER et al., 2001).
A definição de Paralisia cerebral (PC) ainda é imprecisa (FLETT, 2003). O
tradicional conceito a define como uma encefalopatia crônica não progressiva que leva
a desordem neurológica ocasionada por uma lesão estática no SNC (ROMEO et al.,
2008; SCHOLTES et al., 2008; FLETT, 2003; SHOEN et al., 2003; DAMIANO et al.,
2002; DODD et al., 2002; DARRAH et al., 1999; SOUZA, FERRARETO, 1998). Surge
na primeira infância até os dois anos de vida, influenciada pela referida lesão que
interfere na maturação neurológica do SNC, afetando principalmente áreas
responsáveis pela função motora (DAMIANO et al., 2006; MOURA, SILVA, 2005; SÁ,
SANTOS, 2004; FLETT, 2003; DODD et al., 2002; SAKATA, 1999; DAMIANO, ABEL,
1998; DAMIANO et al., 1995 b).
As seqüelas neurológicas são de transtorno persitente, porém não variável, que
produz uma incapacidade primária como distinção característica das alterações e
desenvolvimento motor normal dos reflexos primitivos, tônus e controle postural, que
provoca déficits dos padrões de movimentos e posturas anormais (ROMEO et al., 2008;
SCHOLTES et al., 2008; BEGNOCHE, PITETTI, 2007; BEKUNG et al., 2007; DAMIANO
et al., 2006; FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2002; DODD et al., 2002; PALISANO et al.,
1997; SOUZA, FERRARETO, 1998).
Condições secundárias, como distúrbios associados às alterações sensitivas,
perceptuais e cognitivas podem existir e influenciar nas habilidades motoras,
compreensão, bem como numa ampla variedade de transtornos musculoesqueléticos
3
(CROMPTON et al., 2007; SÁ, SANTOS, 2004; FLETT, 2003; ALLEGRETTI et al.,
2002; DARRAH et al., 1999; SOUZA, FERRARETO, 1998).
A PC é a causa mais comum de distúrbios do movimento na infância. As
incidências nas últimas décadas têm mostrado uma prevalência de aproximadamente
1,5 a 2,5 para cada mil nascimentos, em países desenvolvidos (DAMIANO et al.,1998;
BEKUNG et al., 2007; FLETT, 2003; MORTON et al., 2005; SCHOLTES et al., 2008;
SOUZA, FERRARETTO, 1998).
Os fatores etiológicos mais comuns da PC ocorrem nos períodos pré, peri ou
pós-natal até dois anos de idade, e afetam a maturação estrutural e funcional do SNC
(ALLEGRETTI et al.,2002; DENISLIC, MEH, 1995).
Em particular a leucomalácia periventricular (intrauterina), quando desenvolvida
no terceiro trimestre gestacional, aumenta a prevalência de PC (ROMEO et al., 2008;
SHOEN et al., 2003; DAMIANO et al., 2006). Infecções pós-natais, como as meningites
e causas pré-natais, como eclâmpsia e diabetes são condições que também levam a
um quadro de PC, porém com menor prevalência se comparados à leucomalácia
periventricular (SOUZA, FERRARETO, 1998).
O diagnóstico de PC depende do período em que ocorreu e da extensão das
lesões cerebrais, bem como do quadro clínico apresentado (FLETT, 2003; DAMIANO et
al., 2001). Essas condições resultam no esforço e necessidade de classificá-la em
subgrupos homogêneos, que são justificáveis e importantes para os avanços de
pesquisas e práticas clínicas, bem como nas respostas diante das intervenções
adotadas (DAMIANO et al., 2006; DAMIANO et al., 2001).
Em termos de desordens motoras, os distúrbios são classificados e diferenciados
topograficamente de acordo com a distribuição e o envolvimento dos membros do corpo
4
que apresentam déficits de movimentos (DAMIANO et al., 2006; SHOEN et al., 2003).
Nesse caso podemos citar as condições de hemiplegia (que incluem entre 25 e 40%
dos casos), com acometimento de um hemicorpo ipsilateral, ou seja, um membro
superior e um inferior; diplegia (entre 10 e 33%), com envolvimento maior dos membros
inferiores quando comparados com os superiores; e a quadriplegia (tem incidência entre
9 e 43%), com limitação dos dois membros superiores e inferiores (ROMEO et al., 2008;
DAMIANO et al., 2006; FLETT, 2003; SOUZA, FERRARETO, 1998; CARLSON et al
1997; KUBAN, LEVITON, 1994).
Em relação às tradicionais diferenciações tônicas apresentadas nos quadros
dessa enfermidade, podemos citar como predominante a forma espástica, sendo a mais
comum decorrente das lesões do trato piramidal (córtico-espinhal), tendo um sinal
clínico adicional que inclui encurtamento, fraqueza muscular e diminuição da
seletividade do controle motor (SCHOLTES et al., 2008; FLETT, 2003; DAMIANO et al.,
2002). As crianças com lesão do trato extrapiramidal (DAMIANO et al., 1998), tem
como característica clínica a presença de tônus muscular anormal associado a
movimentos involuntários, o que gera discinesias, ataxias, atetoses e hipotonias
(SHOEN et al., 2003; DAMIANO et al., 2006).
Por isso, vários déficits subjacentes aos prejuízos motores na PC incluem não só
problemas neurológicos como a espasticidade, mas também musculoesqueléticos,
como contraturas musculares, deformidades ósseas e fraquezas musculares (FLETT,
2003; DODD et al., 2002; TONER et al., 1998). Com o tempo, influenciada por esses
componentes neuromusculares, começam a se estabelecer os padrões motores
anormais, manifestados durante a execução dos movimentos voluntários e involuntários
(BEGNOCHE, PITETTI, 2007; MAHONEY et al., 2004; SAKATA, 1999). Estas alterações
5
e déficits do controle motor são mais evidentes nos pacientes com maior número de
segmentos acometidos neurologicamente, podem ter um significante impacto na
independência funcional e interferir diretamente em sua participação na sociedade
(ALLEGRETTI et al., 2002; DAMIANO et al., 2002; DARRAH et al., 1999; EMONS et al.,
1998).
1.2 Quadro clínico - Diplegia
A diplegia espástica é forma clínica altamente prevalente no diagnóstico de PC
(DAMIANO et al., 1995 a). Dentre os seus principais sintomas, mediados centralmente,
podemos citar: o desequilíbrio das forças dos músculos motores principais dos
membros inferiores, que ocasiona aumento de tônus muscular e resistência passiva ao
estiramento dos grupos sinérgicos deste segmento, menor seletividade do controle
motor e déficits nas reações de equilíbrio (SHOEN et al., 2003; SOUZA, FERRARETO,
1998; DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b).
A maioria das crianças com diplegia tem espasticidade bilateral, cerca de 70%
têm comprometimento e prejuízos motores bilaterais em membros inferiores, sendo
hábeis para deambular, embora a marcha possa ser tardia (DAMIANO et al., 2006). Os
padrões de marcha destes pacientes são diferentes do normal, pois a fraqueza
muscular é um sintoma sempre frequente nos deambuladores funcionais, na maioria
dos grupos musculares dos membros inferiores afetados (DAMIANO et al., 1998;
DAMIANO et al., 1995 a).
6
Os desequilíbrios musculares funcionais nessa topografia na marcha incluem
exagerada flexão, adução, rotação medial do quadril, excessiva flexão do joelho
adquirindo postura “agachada” durante a bipedestação, sendo provavelmente as
articulações mais prejudicadas associadas com o aumento do equinismo de tornozelo
(DAMIANO et al., 2006; TONER et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al.,
1995 b). A fraqueza dos grupos musculares antagonistas, abdutores/extensores do
quadril e extensores do joelho resulta em reduzida movimentação no plano sagital
destas articulações; por isso são consideradas de fundamental importância para a
bipedestação e a marcha (BERRY et al., 2004; DAMIANO et al., 1995 b). Nesse caso, a
deambulação destes pacientes, devido às alterações posturais e musculoesqueléticas,
deteriora com a idade e sua massa corporal aumenta desproporcionalmente em relação
à força muscular (DAMIANO et al., 1995 a).
Para melhora destes padrões posturais e da marcha na PC, a deambulação com
auxílio de órteses, andadores e muletas são frequentemente prescritas, não só para
aumentar a estabilidade e a base de suporte, mas também para amenizar a instalação
de deformidades articulares e previní-las (RUSSEL, GORTER, 2005).
Uma grande variedade dos estudos de intervenção direciona-se nas mudanças
de força em extensores do joelho e flexores na PC. Outros músculos das extremidades
inferiores também são investigados, como dorsiflexores de tornozelos e extensores do
quadril, mas são testes isocinéticos não confiáveis, por causa das altas taxas de erros
em aproximadamente 70 % das análises (CROMPTON et al., 2007).
Enfoque maior tem sido dado ao músculo quadríceps, por ser um importante
grupo muscular solicitado nas atividades funcionais, principalmente, quando
correlacionado com os graus da postura flexora nos padrões dos membros inferiores na
7
marcha (FOWLER et al., 2001). Embora a fraqueza do músculo quadríceps não tenha
sido considerada como um fator primário em tal postura, a hipótese de que seu
fortalecimento pode melhorar a marcha de crianças com PC é levantada, porém a exata
causa ainda é desconhecida, ou não têm sido bem documentada (DAMIANO et al.,
1995 a; DAMIANO et al., 1995 b).
Algumas pesquisas demonstram que a ação do quadríceps em antagonismo com
os músculos isquiostibiais, tem um papel chave no controle da articulação do joelho, e
tem sido pesquisada por ser adversamente afetada na PC (MORTON et al., 2005). Em
estudo de Ross & Engsberg (2007), moderada correlação foi observada entre
extensores de joelho em força e na função motora na escala Gross Motor Function
Measure (GMFM), enquanto não se foi encontrada a mesma correlação significante
quando comparados os mesmos parâmetros com os músculos isquiostibiais.
1.3 Fraqueza muscular e espasticidade
A espasticidade tem um componente tanto neurofisiológico quanto
musculoesquelético. No caso de crianças com PC, juntamente com a fraqueza, tem
sido considerada um prejuízo primário, pois está relacionada inversamente com a força,
função motora e a marcha, ou seja, quanto maior a espasticidade, menor a função dos
membros inferiores, e consequentemente pior o desempenho do paciente na marcha
(FLETT, 2003). Estudos demonstram que se a espasticidade fosse reduzida, a função
motora melhoraria automaticamente. Por exemplo, a espasticidade de isquiostibiais tem
8
sido atribuída à marcha com padrão de flexão dos joelhos e a dos flexores plantares
com o predomínio de equinismo na marcha, ambos limitantes funcionais (ROSS,
ENGSBERG, 2007; SOUZA, FERRARETO, 1998).
Em estudo de Damiano et al., (2002), a força dos músculos isquiostibiais foi
mensurada após fortalecimento dos músculos quadríceps, apesar de a tradicional
contraindicação, por aumentar co-contração e espasticidade do seu antagonista flexor
do joelho. Entretanto o grupo extensor treinado mostrou um acréscimo de 50 % de
força, sem aumento de hipertonia dos flexores do joelho.
Importante relação de força muscular, redução da espasticidade e melhora da
função motora representada na mensuração dos resultados funcionais, foram
demonstradas em estudo de Nordmark et al., (2000) em um grupo de crianças PC
levemente comprometidas, após um período de intervenção com técnicas de
reeducação neurológica. Resultados semelhantes Abel apud Ross & Engsberg (2007)
também encontrou ao realizar a comparação dos escores da escala de Ashworth nos
grupos musculares abdutores, extensores/flexores do quadril, extensores do joelho e
flexores plantares, que não apresentavam correlação entre variação nos graus de
espasticidade com interferência na função motora grossa no GMFM em 126 pacientes.
Damiano apud Ross & Engsberg (2007) também correlacionou
espasticidade com parâmetros funcionais de marcha durante a resposta ao estiramento
dos músculos quadríceps e isquiostibiais, apresentando valores significantes
observados com a diminuição da velocidade angular na fase de balanceio da marcha.
Uma das características dos padrões de marcha típica para estas alterações em
crianças com PC são as várias estratégias adotadas na redução da velocidade pela
diminuição da amplitude de passos compensada pelo aumento da frequência de passos
9
devido à espasticidade, considerada o principal fator limitante (DAMIANO et al., 1998;
DAMIANO et al., 1995 b).
Esta relação deve ser considerada principalmente nos testes isocinéticos em
velocidades mais lentas abaixo de 90 graus/s, que têm sido mostrados como confiáveis
em desordens espásticas para seletividade dos grupos musculares (DAMIANO et al.,
2002).
No entanto as incapacidades motoras no quadro clínico de diplegia, bem como as
desordens do SNC provocadas pela espasticidade, relacionadas em pesquisas com
motricidade e GMFM (ROSS, ENGSBERG, 2007), muitas vezes ignoram os sintomas
negativos da fraqueza muscular, que têm apresentado relação com esta limitação
funcional (DAMIANO et al., 1995 b). Recentes revisões mostram que os músculos
fracos e não espásticos causam maior restrição da função motora na PC, apresentando
a força relação direta com estas variáveis. Isso tem mudado o foco na direção do
tratamento e no treinamento de força nestas crianças (SCHOLTES et al., 2008; ROSS,
ENGSBERG, 2007).
A fraqueza, citada por vários autores, tem sido reconhecida como um sinal clínico
universal de crianças com PC e uma característica clínica primária, como evidencia a
própria terminologia cerebral, que significa fraqueza originada pelo cérebro (MORTON
et al., 2005; BERRY et al., 2004; DAMIANO et al., 2001).
É importante que a precisa etiologia deste sintoma em PC seja decifrado, pois
está diretamente ligado às estratégias de intervenção, porém, as suas causas
raramente são bem avaliadas e quantificadas com precisão na reabilitação (DAMIANO,
ABEL, 1998; DAMIANO et al., 1995 b).
10
A fraqueza pode ser decorrente do reduzido grau de mobilidade funcional que
contribui para a diminuição do trofismo muscular com mudanças histológicas
secundárias nas mesmas fibras. Primariamente direciona-se para os músculos fortes e
origina a instalação de contraturas e posteriormente promove o aparecimento de
deformidades ortopédicas nas articulações dos membros inferiores envolvidas
(DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 1995a; 1995 b).
A instalação do equinovarismo de tornozelos-pés é a mais comum das
deformidades decorrentes desse processo, que limita consideravelmente os padrões de
marcha e o prognóstico de locomoção do paciente diplégico (DAMIANO et al., 1998;
SOUZA, FERRARETO, 1998; TONER et al.,1998). Nesse caso, a posição de
manutenção da flexão plantar devida à hipertonia dos gastrocnêmios, encurta as fibras
musculares destes grupos, provocando fraqueza secundária dos dorsiflexores durante a
tentativa de vencer a resistência do seu antagonista, com decorrente limitação da
função dorsiflexora dos tornozelos (TONER et al., 1998).
Segundo Voorman et al. (2007), é interessante que o paciente com PC consiga
manter certo nível de mobilidade, manutenção das amplitudes articulares dos músculos
da cadeia flexora dos membros inferiores, mudanças regulares de posturas e uso
adequado de equipamentos (órteses), como forma preventiva de evitar a aceleração do
processo de instalação destas deformidades secundárias (KNOX, EVANS, 2002).
Uma outra possibilidade das causas da fraqueza muscular inclui sua relação
neurofisiológica com a espasticidade (resposta involuntária ao estiramento), provocando
co-contração, e assim, perda da seletividade do controle motor e inibição da habilidade
para produzir força agonista (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 2001). Nesse
caso, sob o ponto de vista das validades dos testes de força em PC, a fraqueza tem
11
sido o maior fator de contestação, pois esta co-contração excessiva, provocada pela
espasticidade, tem sido tratada como a causa primária das disfunções motoras
(DAMIANO, ABEL, 1998). Porém, na prática clínica e nas evidências dos treinamentos
de força, isso não é observado, pois os resultados evidenciam o aumento das medidas
de força em muitos indivíduos com PC, sem prejuízos na função motora.
1.4 Tratamento da espasticidade na diplegia
A variedade de intervenções antiespasticidade é bastante complexa e tem sido
usada para melhorar a função motora em crianças com PC (FLETT, 2003).
(NORDMARK et al., 2000).
Dentre os principais tratamentos conservadores podemos incluir a tradicional
fisioterapia com o recurso da cinesioterapia motora. Além desta, a prescrição de talas
para estabilidade dos membros no treinamento, órteses prevenindo deformidades e
otimização da função, mas que em algumas condições podem exacerbar a fraqueza
dos músculos, devida à imobilidade (FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2002).
A utilização de medicamentos orais, e até o uso de baclofen intratecal, amenizam
os efeitos neuromusculares com redução temporária da espasticidade, assim como os
bloqueios com agentes neurolíticos (fenolização e toxina botulínica tipo - A), porém
podem produzir efeitos adversos e negativos diretos na força muscular (ROSS,
ENGSBERG, 2007; FLETT, 2003; SOUZA, FERRARETO, 1998).
12
Dentre os procedimentos cirúrgicos, a rizotomia dorsal seletiva (RDS) tem-se
apresentado como uma técnica opcional, para diminuir a espasticidade pela separação
e secção das raízes posteriores e anteriores de L2 a L5, que apresentam repostas
neuromusculares anormais (PINA, LOUREIRO, 2006; NORDMARK et al., 2000;
DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b). Impressões clínicas de pacientes
submetidos a RDS, relatam surgimento de fraqueza pós-operatória, principalmente dos
músculos antigravitários de suporte (DAMIANO et al., 2001; DAMIANO et al., 2002).
Estudos, com resultados preliminares, que comparam a eficácia da fisioterapia quando
se instituem os programas de fortalecimento pós-operatório com aplicação isolada,
relatam que esta técnica pode ser a responsável por muitos resultados positivos em
relação à performance muscular dos pacientes (DAMIANO, ABEL, 1998).
Uma segunda forma de cirurgia consiste na técnica de alongamento distal dos
tendões, conhecida como tenotomia. Neste procedimento comum, restaura-se o
alongamento dos músculos encurtados (DAMIANO et al., 1995 b; 2002). Os grupos
musculares mais submetidos à técnica são os isquiostibiais, que com o efeito de sua
maior extensibilidade, substituem a posição flexora dos joelhos pela maior amplitude
articular extensora (DAMIANO et al., 1995 b). Nesse caso, a troca no equilíbrio das
forças musculares no joelho pode ter um efeito negativo na postura “agachada”, isto é,
flexora, como no caso de alguns relatos de estudos de pacientes submetidos à
liberação do músculo reto femoral, que evoluem com fraqueza do mecanismo extensor
do joelho (DAMIANO et al., 1995 a).
Segundo Damiano et al., (1995 b), clinicamente, na maioria das vezes, as
intervenções para redução da espasticidade não restauram o controle motor normal e
13
nem a seletividade da atrofia da fibra muscular, mas em vez disso descobrem e
evidenciam a fraqueza dos músculos comprometidos.
1.5 Força, função e relação com diplegia espástica
Força é a habilidade que tem o músculo ou grupo muscular para desenvolver
tensão resultante em um esforço, tanto de forma dinâmica quanto estática, em relação
às demandas que lhe são feitas (BERRY et al., 2004; KISNER, COLBY, 1998).
À medida que um músculo se contrai e desenvolve tensão, ele produz uma força,
que depende de uma variedade de fatores biomecânicos, fisiológicos e
neuromusculares, que podem influenciar na produção maior ou menor da quantidade de
força (GUYTON, HALL, 2002; KISNER, COLBY, 1998).
Dentre estes fatores que determinam a quantidade de força a ser gerada,
podemos citar os fisiológicos e neuromusculares (tamanho da área seccional
transversal do músculo, quantidade e tamanho das unidades motoras recrutadas,
frequência de estimulação nervosa, coordenação intermuscular, composição das fibras
musculares), bem como os biomecânicos (tipo de alavanca – interfixa, inter-resistente
ou interpotente) e os psicológicos (motivação) (RAMOS, 2000; KISNER, COLBY, 1998).
Em relação ao controle motor normal, a força é um essencial componente que é
deficiente na PC (DAMIANO, ABEL, 1998). Segundo Damiano et al., (2001), pessoas
com PC podem aumentar a força gerada pelo músculo agonista na mesma taxa que as
pessoas com fraqueza que não têm desordens no sistema nervoso central (DAMIANO
14
et al., 2001; DAMIANO et al., 2002). Apesar da insuficiente seletividade do controle
motor em alguns grupos musculares na execução de algumas tarefas, observada em
crianças de menor gravidade com PC, as limitações deste controle não são um fator
substancial na habilidade em gerar força (DAMIANO et al., 2002).
A quantificação dessa grandeza em PC ou em crianças com desordens do SNC
é essencial para identificação dos grupos musculares alvo nos treinos em programas de
fortalecimento e determinação da intensidade de carga, com base na capacidade
máxima do músculo, monitoramento do progresso clínico e ajuste dos programas de
exercícios (BERRY et al., 2004).
Evidências científicas têm mostrado que a fraqueza muscular está diretamente
relacionada com os desempenhos motor e funcional dessa população (DAMINANO,
ABEL, 1998; DAMIANO et al., 2001).
Uma das definições mais aceita para função, no âmbito terapêutico, é a de que
ela representa a habilidade para desempenhar atividades da vida diária de forma
independente e segura no ambiente, ou seja, é uma interação dinâmica entre a
condição de saúde e os fatores contextuais do meio (NORDMARK et al., 2000).
Portanto, as limitações funcionais surgem como dificuldades em execução destas
atividades, tarefas ou ações, somadas às restrições no envolvimento do paciente com
situações da vida diária (DODD et al., 2002).
15
1.6 Avaliação da função motora grosseira e força muscular na diplegia
A avaliação do paciente é um processo contínuo de coleta de informações que
contribui de forma determinante no planejamento de um programa terapêutico. Os
métodos de avaliação são diversos e cabe a cada terapeuta escolher o ideal para
aplicar na sua prática profissional, observando sua população e objetivos com o teste,
bem como suas implicações clínicas e áreas avaliadas (PINA, LOUREIRO, 2006).
Particularmente, em crianças com PC, o monitoramento da função motora é um
trabalho a mais e complexo (NORDMARK et al., 2000).
Em crianças com PC, o Gross Motor Function Measure (GMFM) tem sido o
instrumento de avaliação quantitativo mais indicado para ser usado na detecção e
mensuração de mudanças na função motora grosseira (DAMIANO et al., 2006; PINA,
LOUREIRO, 2006; NORDMARK et al., 2000). É uma escala funcional que pode auxiliar
na avaliação dos efeitos de várias intervenções em PC, bem como na análise das
respostas frente às intensidades, frequências e modalidades dos tratamentos
fisioterapêuticos e na análise do plano de tratamento, visando melhora da função e
qualidade de vida (BEKUNG et al., 2007; PINA, LOUREIRO, 2006; RUSSEL, GORTER,
2005; MACPAHIL, KRAMER, 1995). O seu uso e aplicação têm mostrado confiabilidade
clínica para mensurar essas alterações, apresentando relevância nas pesquisas,
validade e sensibilidade para mudanças clínicas importantes na função motora
(NORDMARK et al., 2000).
16
A proposta principal do GMFM é desenvolver um sistema para quantificar a
função motora e não saber como a criança desempenha esta função, descrever seu
nível de função, sem considerar a qualidade de sua performance (BEKUNG et al., 2007;
PINA, LOUREIRO, 2006).
A primeira versão é conhecida como GMFM-88, baseada em uma avaliação
contendo 88 itens que são mensurados pela observação das crianças e classificados
em uma escala ordinal de quatro pontos sendo os escores de: zero - não realiza a
tarefa solicitada; 1 - realiza menos de 10 % da tarefa solicitada; 2 - realiza de 10 % a 90
% da tarefa; 3 - realiza 100 % da tarefa. Os itens são divididos em cinco grupos, de
acordo com a posição adotada durante a realização das tarefas: grupo - A deitado e
rolando; B - sentado; C - engatinhando e ajoelhando; D -em pé; E - andando, correndo
e pulando (BEKUNG et al., 2007; VOORMAN et al., 2007; CURY, MANCINI, 2006;
PINA, LOUREIRO, 2006; RUSSEL, GORTER, 2005; BERRY et al., 2004; NORDMARK
et al.,2000).
Para determinar um escore total, devemos somar os escores do item dentro das
dimensões. Um escore percentual é então calculado dentro de cada uma das cinco
dimensões. Então é calculada a média do escore percentual total de cada dimensão
para obter o escore total (PINA, LOUREIRO, 2006; RUSSEL, GORTER, 2005;
STOCKES, 2000).
Alguns especialistas que aplicam o GMFM têm escolhido somente aquelas
dimensões que são mais importantes e relevantes para seus pacientes. Esse processo
permite eliminar itens que não são relevantes às intervenções terapêuticas (PINA,
LOUREIRO, 2006). Seguindo este princípio, MacPhail & Kramer (1995) registraram
correlação de 0,58 para 0,68 entre torque extensor isocinético do joelho na soma
17
somente das dimensões D e E para 17 adolescentes diplégicos com comprometimento
moderado em PC (BERRY et al.,2004).
Harries apud Pina & Loureiro (2006) utilizou essa escala para examinar a
evolução motora das mudanças ao longo do tempo na função de crianças com PC,
sendo que os escores do GMFM melhoraram significantemente, o que demonstrou
sensibilidade da mensuração para detectar as alterações de acordo com o grau de
gravidade de cada criança. O melhor prognóstico da função motora grosseira alcançou
o platô na idade de seis a sete anos.
Segundo Bekung et al. (2007), apesar de o GMFM contemplar a importância na
pratica clínica da mensuração da função motora com segurança e validade, houve a
necessidade de se criar novos modelos internacionais simplificados para classificar
funcionalmente a PC.
Um desses instrumentos é a representação destas categorias por meio do
GMFCS, que foi desenvolvido para fornecer uma padronização da classificação dos
padrões da incapacidade motora na PC na idade de um a 12 anos (BEKUNG et al.,
2007). A proposta do GMFCS é a prescrição de taxas de desenvolvimento motor
grosseiro e estimar o prognóstico para futuras funções motoras, agrupando crianças
com notáveis diferenças de apresentação clínica e diferentes perfis de lesões cerebrais
(DAMIANO et al., 2006).
A escala divide-se em cinco níveis, descritos em ordem decrescente, os quais
representam os níveis de independência e funcionalidade da criança com PC. A
classificação no nível I denota que ela consegue locomover-se sem restrições; no nível
II apresenta limitação na marcha em ambiente externo; o nível III é designado para
aquelas que necessitam de apoio para locomoção; no nível IV há necessidade de
18
equipamentos de tecnologia assistiva para mobilidade e no nível V a criança apresenta
restrição grave de movimentação, mesmo com tecnologias mais avançadas (BEKUNG
et al., 2007; DAMIANO et al., 2006).
Romeo et al., (2008), utilizando os níveis do GMFCS, encontraram a seguinte
correlação da distribuição topográfica dos pacientes com paralisia cerebral: diplégicos
com frequência respectiva de 14% no nível I; 45 % no nível II; 41 % no nível III, seguido
das topografias com quadriplegia nível III- 5%; nível IV- 40 % e nível V- 55 %. Esse
perfil demonstrou uma proporção em aumento do nível na escala à medida que o grau
de comprometimento motor se tornou-se mais grave.
No estudo de Palisano et al., (1997) do tipo prospectivo longitudinal, foi analisada
a mobilidade baseada numa população com mais de 650 crianças com PC para cada
nível de classificação funcional do GMFCS, nas faixas etárias de dois a 12 anos. A
maior variabilidade em meios de mobilidade ocorreu entre crianças dos níveis II, III e IV.
(TIEMAN et al., 2007; DODD et al., 2002).
Juntamente com a avaliação funcional, a mensuração da variação de força
muscular tem sido reconhecida como um pré-requisito para observação de melhoras
funcionais nos pacientes neurológicos, o que está se tornando uma prática comum
(DARRAH et al., 1999; DVIR, 2002; MCARDLE et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a).
Segundo Berry et al., (2004), para determinar se a mensuração desta grandeza é
confiável, a relação entre esta variável e as medidas das habilidades motoras
grosseiras precisam ser comparadas.
Não só a força, mas também o torque muscular, que é uma variável física que
representa a produção de força através da medida da distância do eixo articular, têm-se
mostrado na interação com habilidades motoras grosseiras (BERRY et al., 2004). Essa
19
análise pode ser reconhecida no estudo de MacPhail & Kramer (1995), que
demonstraram valores significantes na correlação entre torque isocinético extensor do
joelho, não só na função motora, adotando a escala GMFM, mas também na eficiência
dos padrões lineares da marcha em adolescentes com PC do tipo diplegia espástica.
O dinamômetro isocinético tem sido frequentemente utilizado e indicado como
instrumento no estudo da função muscular dinâmica no ambiente de pesquisa. Este
recurso permite a avaliação do torque máximo.
A principal aplicação deste dispositivo isocinético tem sido na realização de
testes monoarticulares para as diversas articulações do corpo humano. Estes testes
fornecem informações sobre o torque máximo produzido, trabalho e potência
musculares produzidos durante toda a amplitude de movimento (DVIR, 2002;
MCARDLER et al., 1998). A avaliação destas variáveis tem possibilitado comparações
entre músculos agonistas e antagonistas, e entre membros contralaterais, com o
objetivo de determinar possíveis assimetrias entre membros e desequilíbrios na
geração de forças entre agonistas e antagonistas (ALESSANDRO et al., 2005; DVIR,
2002).
McCubbin & Shasby (1985), analisando os efeitos dos exercicios isocinéticos em
adolescentes com PC, sugeriram que a resposta fisiológica do músculo se dá pela
atribuição da resistência, e não meramente com o aprendizado motor, pois a repetição
isolada sem o uso de resistência não significa melhora significante na produção do
torque muscular,
Entretanto algumas dificuldades podem surgir na mensuração de força em
crianças com PC, como a capacidade de compreender e cumprir repetidamente a
produção de esforço máximo, além das variações dos testes de posição e a colocação
20
do dinamômetro que também têm confundido os efeitos para a comparação dos
resultados de força muscular nos estudos de intervenção (CROMPTON et al., 2007;
DAMIANO et al., 2002)
1.7 Reabilitação neurológica
A Academia Americana de Paralisia Cerebral evidencia e registra a eficácia de
várias intervenções para o tratamento da PC e outros distúrbios do desenvolvimento
(BEGNOCHE, PITETTI, 2007). O desenvolvimento do SNC ocorre em etapas, que
refletem as aquisições motoras, sensoriais e cognitivas de uma criança. As dificuldades
nestas aquisições podem ser amenizadas, pois o SNC é uma estrutura plástica e
responsiva à estimulação ambiental a qual proporciona a reorganização desse sistema
(SÁ, SANTOS, 2004).
A intervenção fisioterapêutica precisa ser uma forma de estimulação, que age
diretamente nas múltiplas deficiências motoras, com o objetivo de levar o máximo de
controle motor, buscando o maior grau de independência nas várias atividades motoras
e posturas, especialmente na postura bípede e marcha (SÁ, SANTOS, 2004,
O’SULLIVAN, SCHMITZ, 1999)
No entanto é necessário que seja feita uma clara descrição e utilizados
instrumentos de avaliação com validade e confiabilidade, devido às diferentes causas
de desordens motoras e uma ampla variedade de formas de tratamento, para que os
efeitos da fisioterapia possam ser demonstrados com clareza em crianças com PC
21
(TAYLOR et al., 2005; KNOX, EVANS, 2002). Hur apud Knox & Evans (2002) revisou
37 estudos de intervenção e concluiu que a maioria dos estudos tinha uma pequena
amostra, não foi adequadamente controladas para análise de suas variáveis e faltou
rigor nos protocolos de tratamento.
A determinação do tipo de terapia e sua duração (semanas ou meses), a
frequência (sessões por semana), o tempo por sessões, e a intensidade (tempo,
frequência e duração) são imperativos para que as pesquisas e o tratamento clínico
sejam bem estabelecidos (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; MAHONEY et al., 2004).
Em relação aos enfoques dados aos objetivos do tratamento, a literatura tem
citado alguns estudos comparando várias abordagens diferentes. Pesquisadores
compararam a evolução motora das três topografias de crianças com PC, sendo um
grupo treinado com a fisioterapia funcional (trocas posturais, ortostatismo e treino de
marcha), enquanto no outro grupo foi dado enfoque ao tratamento com fisioterapia
convencional (alongamentos passivos, exercícios ativos assistidos e livres). O resultado
foi igual no desempenho motor baseado na escala do GMFM, porém na escala para
mensurar as atividades de vida diária (AVD), as crianças do grupo funcional tiveram
resultados mais significativos na evolução motora (PINA, LOUREIRO, 2006).
Bower et al., (1996), realizaram trabalho semelhante e compararam a influência
do fator frequência das sessões semanais em dois protocolos de tratamento divididos
em: fisioterapia convencional (duas sessões/semanais) e fisioterapia intensiva (quatro
sessões/semanais), tratados ambos os grupos com metas gerais versus metas
específicas. Durante duas semanas a fisioterapia intensiva produziu ligeiramente
melhor efeito do que a convencional, principalmente no fator metas específicas. Pina &
22
Loureiro (2006) encontraram a mesma relação entre intensidade e aquisição motoras,
utilizando para validação dos resultados funcionais a escala do GMFM.
Trahan & Malouin (2002), avaliaram mudanças na função motora de crianças
tetraparéticas, depois de um período intensivo de tratamento com quatro sessões
semanais durante quatro meses, e de intervalo longo sem sessões durante dois meses.
Os resultados no GMFM foram mantidos e mostraram que este último tipo de
frequência adotada foi bem tolerado, mesmo quando separadas por este período.
Segundo Begnoche & Pitetti (2007), em algumas situações, o aumento da frequência e
intensidade das sessões podem melhorar e alterar os resultados de suas intervenções.
1.7.1 Métodos de reeducação neurológica
Por décadas a reabilitação de pessoas com lesão de NMS foi dominada por
algumas publicações que têm dado enfoque à espasticidade, pela suposição de que
esta seja a causa primária observada nas disfunções motoras (DAMIANO et al., 2002;
DAMIANO et al., 2001; KANDEL et al., 2000; LUNDY, 2000). O problema primário do
paciente foi a produção do movimento voluntário limitado pelo antagonista, e não a
ação da musculatura agonista com fraqueza. Assim, as intervenções terapêuticas com
enfoque nos padrões ineficazes de movimentos, na prevenção de posturas anormais e
excessiva co-contração muscular tornaram-se dominante (BEGNOCHE, PITETTI, 2007;
FOWLER et al., 2001).
23
Os tradicionais métodos de tratamento baseados nas técnicas de reeducação
neurológica incluem uma combinação de conceitos neurofisiológicos e da visão
desenvolmentista do comportamento motor através da sequência e cronologia das
aquisições e etapas motoras (LEITE, PRADO, 2004; HOFFMAN, HARRIS, 2002;
STOCKES, 2000; BLY, 1997; BOBATH, 1978).
As reações reflexas são consideradas a base do equilíbrio nos seres humanos.
Este modelo é baseado na ontogenia dos reflexos do equilíbrio em uma criança com
desenvolvimento normal e propõe uma relação entre o amadurecimento desses reflexos
e a sua capacidade de rolar, arrastar-se, sentar-se, levantar-se e andar (SHUMWAY-
COOK, WOOLLACOTT, 2003; STOCKES, 2000).
Com o desenvolvimento das ciências do controle e aprendizado motor, o modelo
hierárquico, baseado no processo de neuroevolução das etapas do desenvolvimento
motor normal, foi sendo substituído pela teoria dos sistemas dinâmicos. Assim, no
tratamento da PC, o comportamento motor é dito como resultado entre cooperações
dinâmicas de todos os subsistemas (SNC, biomecânico, fisiológico e ambiente-social)
dentro do contexto especifico da tarefa, conhecido como teoria de sistemas dinâmicos
(BEGNOCHE, PITETTI, 2007). Estes programas motores têm sido hipotetizados
podendo ser iniciados pelos processos centrais, mediados pelo sistema nervoso, sem
necessidade de informação via aferente (feedback system), para o desempenho da
prática funcional de tarefas via eferente (feedforward system) (BEGNOCHE, PITETTI,
2007; KANDEL et al., 2000).
Neste modelo de desempenho funcional, a criança precisa de participação ativa
e do fornecimento de oportunidades para repetição, prática da tarefa específica de
várias maneiras, sempre na ordem do aprendizado motor. Assim, se o objetivo do
24
tratamento é a marcha, o indivíduo precisa praticá-la em todos os planos, amplitudes e
ambientes (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2003; KANDEL et al., 2000; LUNDY,
2000; STOCKES, 2000).
1.7.2 Conceito neuroevolutivo Bobath
Dentre as técnicas de intervenção fisioterapêutica, baseadas no
neurodesenvolvimento, ou seja, nos princípios que buscam a melhora das capacidades
motoras na PC adotando a cronologia do desenvolvimento motor normal, podemos citar
o tratamento neuroevolutivo (TNE), também conhecido como “Conceito Bobath”.
Tradicionalmente, é um modelo comumente utilizado na prática profissional e uma das
técnicas mais difundidas em neurologia (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; MAHONEY et
al., 2004; SÁ, SANTOS, 2004; LANGHAMMER, 2003; FOWLER et al., 2001; BLY,
1997; BOBATH, 1978).
Defensores desse tratamento tradicionalmente reconhecem a hipertonia e co-
contração como causas primárias da disfunção do movimento, e a fraqueza muscular
representa uma condição secundária, adquirida como consequência da resistência
excessiva oferecida pelos grupos musculares sinérgicos espásticos. (MCPAHIL,
KRAMER, 1995). Por isso, a técnica não preconiza a aplicação de resistências externas
ao movimento, pois alega-se que tal procedimento provoca aumento do tônus muscular
e fraqueza dos grupos agonistas e antagonistas (SÁ, SANTOS, 2004; BOBATH, 1978).
25
A abordagem do Conceito Bobath foi baseada na visão hierárquica do controle
motor (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2003; FOWLER et al., 2001; BOBATH;
1978). A forma clássica do método envolve os princípios do manuseio de crianças, por
meio da inibição (modulação) da atividade reflexa anormal, do tônus anormal e de
padrões posturais anormais, com subsequente facilitação de movimentos com padrões
motores adequados, no estímulo das reações posturais (endireitamento, equilíbrio e
proteção) e atividades motoras (MAHONEY et al., 2004; SÁ, SANTOS, 2004;
BEGNOCHE, PITETTI, 2007; LEITE, PRADO, 2004, SÁ, SANTOS, 2004; BLY, 1997).
O manuseio adequado das técnicas promoverá uma melhora da força muscular,
flexibilidade da ADM articular, para restituição das capacidades motoras básicas na
mobilidade funcional (SÁ, SANTOS, 2004; LEITE, PRADO, 2004; DAMIANO et al.,
2001).
Segundo Begnoche & Pitetti (2007), a manutenção do TNE em associação com
intervenções baseadas na teoria de sistemas dinâmicos torna-se também necessária,
mas pouco explorada, o que pode produzir novos tipos de tarefas específicas para o
aprendizado motor em PC. Por isso, atualmente o Conceito Bobath tem enfatizado mais
a observação e análise funcional imediata do paciente no desempenho motor, para
identificação de metas terapêuticas eficientes (KNOX, EVANS, 2002).
26
1.8 Treinamento para aumento de força muscular
É de senso comum, que os exercícios podem ser definidos como alguma ou toda
atividade envolvendo geração de força por ativar músculos que resultam no rompimento
do estado de equilíbrio (O’CONNEL, BARNHART, 1995).
O levantamento de peso pode envolver um trabalho muscular tanto estático
(isométrico) quanto dinâmico (isotônico). Nessa condição, os exercícios indicados
podem ser classificados em três categorias: isométricos, isotônicos e isocinéticos
(POWERS, HOWLEY, 2000).
O exercício isométrico ocorre quando se desenvolve uma tensão, porém sem
qualquer modificação no comprimento externo do músculo que permanece constante,
não acontecendo movimento articular (DAMIANO et al., 2002; SMITH, 1997). É um tipo
de contração estática normalmente usada na manutenção das posturas (HALL, 2000;
GARDINER, 1995).
O exercício isotônico é um dos tipos mais familiares de contração. É aquela que
produz o mesmo grau de tensão durante o encurtamento ao superar uma resistência
constante. Nesta condição o músculo se contrai e seu comprimento muda, havendo
também mudança no ângulo articular (FOWLER et al., 2001; SMITH, 1997; LIPPERT,
1996).
A forma de exercício isocinético é uma condição de contração dinâmica em que a
velocidade de encurtamento ou alongamento do músculo é gerenciada por um
dispositivo que controla o movimento em velocidade constante. A força muscular
27
normalmente usada para acelerar um membro é encontrada como resistência. Uma das
vantagens desta modalidade é que permite que um grupo muscular exerça sua máxima
potência através de toda ADM da articulação (HALL, 2000; KISNER, COLBY, 1998).
O isolamento de grupos musculares fracos acomoda a resistência provida da
máxima resistência através da ADM exercitada e permite quantificação do torque, do
trabalho e da potência, identificando os desequilíbrios musculares. Embora o exercício
isométrico aumente a força, os exercícios isotônicos e isocinéticos são
preferencialmente empregados nos treinamentos, pois o exercício isométrico não
aumenta a força em toda a amplitude do movimento; isso acontece somente em
determinado ângulo articular mantido durante o treinamento (POWERS, HOWLEY,
2000).
Na realização das atividades dos grupos musculares, estas envolvem uma fase
muscular concêntrica e outra excêntrica (HILLMAN, 2002; WILMORE, COSTILL, 2001).
A fase concêntrica, também conhecida como contração positiva, envolve
encurtamento do músculo durante o movimento e produz variação da amplitude
articular quando a tensão aumenta (SMITH, 1997; LIPPERT, 1996). A ação muscular
ocorre com aproximação dos pontos de origem e inserção, causando aceleração de
segmentos dos corpos (movimento) e força (HILLMAN, 2002; MCARDLE et al., 1998;
SMITH, 1997).
Na fase de contração excêntrica, também conhecida como negativa, uma força
produz alongamento do músculo enquanto ele se contrai. O músculo precisa gerar
força, embora esteja trabalhando com a força da gravidade, para desacelerar
(“mecanismo de freio”) os segmentos do corpo e fornecer absorção de choque
(HILLMAN, 2002; SMITH, 1997). Sendo assim, a atividade muscular excêntrica
28
caracteriza-se quando o torque de uma articulação excede àquele produzido pela
tensão no músculo, gerando alongamento (LIPPERT, 1996).
Na excentricidade, a capacidade do músculo de resistir à força é
aproximadamente 30% maior do que nas ações concêntricas. Teoricamente,
submetendo-se o músculo a esse maior estímulo de treinamento, obtém-se um maior
ganho de força (HILLMAN, 2002; WILMORE, COSTILL, 2001).
1.8.1 Exercícios de resistência progressiva
Dentro do enfoque da área de cinesioterapia e dos fundamentos e técnicas dos
exercícios terapêuticos, vários pesquisadores estudaram o desenvolvimento de
métodos mais efetivos e eficientes de aumentar a força muscular, potência e resistência
à fadiga (LEITE, PRADO, 2004; KISNER, COLBY, 1998; MACARDLE et al., 1998).
Como o fator essencial no desenvolvimento da força é a magnitude da resistência, esta
precisa ser aumentada progressivamente (O’CONNEL, BARNHART, 1995). Dentre os
métodos mais usados para promovê-la, recentemente difundidos na área de neurologia,
podemos citar uma das modalidades e regimes de treinamento que são conhecidos
como Exercícios de Resistência Progressiva (ERP) (TAYLOR et al., 2005; DARRAH et
al., 1999; KISNER, COLBY, 1998; GARDINER, 1995).
Esta modalidade de exercício estabelece o princípio de que o desempenho
muscular não pode ser melhorado a não ser que o músculo seja exigido além da
capacidade diária usual. A parte distal do membro movido pelo músculo ou grupo
29
muscular a ser treinado é submetido à sobrecarga de diversos modos (KISNER,
COLBY, 1998; MACARDLE et al., 1998).
DeLorme (1945) descreveu uma técnica de exercício resistido que traz em seu
protocolo o uso da sobrecarga progressiva sobre o músculo para aumento da produção
de força (MACARDLE et al., 1998; KISNER, COLBY, 1998). Desde então, a técnica tem
permanecido inalterada há quase 60 anos (TAYLOR et al., 2005; KISNER, COLBY,
1998; DELORME, 1945).
Os princípios do ERP preconizam algumas condições fundamentais para a sua
excecução e efetividade, tais como: realizar um pequeno número de repetições até a
fadiga; permitir suficiente repouso entre os exercícios para recuperação e para
aumentar a resistência na habilidade para gerar aumento de força (TAYLOR et al.,
2005; DELORME, 1945).
Inicialmente, o método inclui em seus protocolos três séries de exercícios,
consistindo cada série em 10 repetições realizadas consecutivamente, sendo a primeira
com 50% do peso da resistência máxima (RM); a segunda série com 75 % do peso de
10 RMs; enquanto a última série é feita com a carga máxima de 10 RMs (RAMOS,
2002; MCARDLE et al., 1998; KISNER, COLBY, 1998). Atualmente, as indicações e
prescrições detalhadas seguem a orientação do American College of Sports Medicine,
onde são recomendadas de duas a três séries, oito a 12 RMs, com treinamento
variando a frequência de dois ou três dias por semana (TAYLOR et al., 2005).
Segundo a Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics),
os riscos e benefícios do fortalecimento têm também suas controvérsias e tópicos no
desenvolvimento de crianças e adolescentes na puberdade, devido aos traumas nas
30
epífises de crescimento, porém na literatura, nenhum estudo é conclusivo (DAMIANO et
al., 2002).
Há mais de 50 anos, Phelps apud Damiano et al., (2002) afirmou que os
exercícios resistidos desenvolviam aumento de força no comportamento dos músculos
fracos ou grupos musculares prejudicados, e isto seria uma parte a integrar o
tratamento de crianças com PC. Entretanto a eficiência e segurança do ERP para
pacientes durante a fisioterapia não são totalmente conhecidas (TAYLOR et al., 2005;
KISNER, COLBY, 2000; MACARDLE et al., 1998).
Embora o número de estudos a partir do início da década de 90 fosse muito
limitado, o conceito de que o ERP é inapropriado devido ao aumento da espasticidade
em PC, não é suportado pelos resultados das recentes pesquisas. Os programas de
treinamento resistido têm demonstrado melhorar a força dos músculos dos membros,
sem aumentar a hipertonia e sem provocar efeitos adversos na PC ou em outras lesões
do NMS (SCHOLTES et al., 2008; MORTON et al., 2005; DAMIANO et al., 1998;
DAMIANO et al., 1995 a).
Nesse contexto, resultados positivos têm sido documentados relacionados aos
programas de fortalecimento com os parâmetros da marcha, que têm demonstrado
aumentar a amplitude do passo, retificar a postura “agachada” (flexora), reduzir o gasto
energético com maior eficiência para deambulação e altos escores no GMFM
(DAMIANO et al., 1998). Estudo de Abel & Damiano (1998), em um grupo de 11
crianças com PC, seis diplégicos e cinco hemiplégicos, as medidas do pico de torque de
oito grupos musculares (extensores/flexores e abdutores/adutores do quadril,
extensores/flexores do joelho e dorsiflexores/flexores plantares) foram avaliadas e
apresentaram relação significante com a velocidade da marcha e moderadamente com
31
escores na dimensão E do GMFM. McCubbin & Shasby (1985) também descreveram
um significante aumento na velocidade de movimento e no torque muscular isocinético
após treinamento com ERP em um grupo de crianças com PC, sem efeitos adversos.
Algumas melhoras têm sido relatadas não somente na marcha, mas também no
controle e simetria postural durante a atividade da marcha dentro dos programas de
treinamento resistido (TONER et al., 1998).
Métodos para alcançar os benefícios do ERP são usados em conjunção com
tratamentos tradicionais, nos quais os alvos são as restrições físicas que limitam as
atividades motoras (TONER et al., 1998). Nesse caso, o aumento da ADM ativa em
graus no treinamento resistido com carga, tem sido mostrado com evidências de
resultados favoráveis (DAMIANO et al., 1995 a). Em estudo de Toner et al., (1998) os
autores observaram esta correlação em um grupo de seis pacientes com PC durante
seis semanas com aumento de ADM na dorsiflexão de tornozelos/pés e consequente
melhora nas fases da marcha durante o choque de calcanhar.
Não obstante a efetividade do fortalecimento através de múltiplos músculos e
categorias de diagnóstico em PC, estes grupos ainda não foram totalmente
estabelecidos (DAMIANO, ABEL, 1998). Alguns autores relatam que estudos
precedentes têm documentado efeitos positivos do ERP, entretanto a maioria destes,
focados somente na musculatura do joelho de crianças e adolescentes deambuladoras
com espasticidade média e moderada em diplegia (MORTON et al., 2005; DAMIANO,
ABEL, 1998).
MacPhail & Kramer apud Fowler et al., (2001), usaram a versão modificada da
escala de Asworth para medir os efeitos da resistência na espasticidade para os
movimentos passivos do joelho antes e depois de oito semanas de treinamento em
32
crianças com PC de comprometimento moderado. Registraram que houve decréscimo
dos resultados na escala em um grau na espasticidade, após programa de
fortalecimento de quadríceps femoral e nos músculos isquiotibiais, porém os resultados
devem ser interpretados com cautela, por ser uma escala de parâmetros manuais de
caráter subjetivo.
Em outro estudo sobre força muscular em crianças com PC, depois de oito
semanas em um programa de exercícios de fortalecimento em musculatura antagonista
à espástica, foi observado que não houve também alterações nos graus de hipertonia,
com consequente aumento da ADM (DAMIANO et al., 2002; FOWLER et al., 2001).
Segundo Morton et al., (2005), uma revisão do treinamento de força em PC e
sobreviventes de traumas mostrou uma melhora na força sem nenhum efeito
desfavorável relacionado ao aumento da espasticidade, podendo ser considerado um
modo efetivo de intervenção para pacientes neurológicos.
A partir da década de 90 a relação de causa entre treinamento de resistência e
melhora da função motora, entretanto, não tinha sido previamente bem estabelecida por
alguns estudos, e precisava ser mais difundida nas pesquisas (DAMIANO et al., 1995
b). Por isso, a partir deste período, os programas de treinamento com força têm sido
defensores de um modo de maximizar a função em PC (DAMIANO et al., 2002).
Segundo Damiano (2002), os ERPs foram relatados como uma intervenção que pode
produzir efeitos com aumento da capacidade muscular demostrada pelo nível funcional
na marcha, habilidades motoras e no condicionamento (DAMIANO et al., 2002).
MacPhail e Kramer (1995) correlacionaram, em um grupo de 17 crianças com
PC, as forças de extensores do joelho (concêntrica e excêntrica), e foram encontrados
valores diretamente proporcionais aos altos escores do GMFM.
33
Investigações têm demonstrado os benefícios dos exercícios individuais de
fortalecimento na PC, com aumento da força muscular e função motora através do
treinamento resistido, adotando várias modalidades de exercícios: isotônicos,
isométricos e/ou isocinéticos e a combinação de exercícios isotônicos com pesos e
máquinas (BERRY et al., 2004; FOWLER et al., 2001; DAMIANO et al., 1998;
DAMIANO et al., 1995 a; FOWLER et al., 2001).
Segundo Forlwer et al., (2001), benefícios funcionais são registrados e
observados para os exercícios isotônicos, usando análise da marcha, e para exercícios
isocinéticos, usando o GMFM (FOWLER et al., 2001).
Healy (1958) comparou associação de técnicas de treinamento de força
isotônicos e isométricos em cinco crianças com PC espástica. Após oito semanas de
treinamento em extensores de joelho, os valores foram significantes com ganhos de
força de 56 para 59% no pico de torque muscular, utilizando um dinamômetro
isocinético com velocidade angular constante.
No caso da produção de força isométrica, algumas correlações significantes
existem entre esta modalidade e a máxima velocidade de deambulação em crianças
(O’CONNEL, BARNHART, 1995). Porém resultados conflitantes foram encontrados em
fortalecimento isométrico, GMFM, padrões e fases de marcha, muito provavelmente
pelas diferenças relevantes da característica do treinamento, nos tipos, intensidade,
progressão e duração dos treinamentos (SCHOLTES et al., 2008).
Mudanças foram observadas na modalidade de exercícios isocinéticos quando
direcionados para a melhora da função motora grosseira e eficácia da marcha,
principalmente, com uso do GMFM (FOWLER et al., 2001). Horvat apud Damiano et al.,
(1995b) também encontrou ganho similar de torque muscular comparando treinamento
34
com pesos leves e treinamento isocinético de equivalente intensidade em indivíduos
com PC.
MacPhail & Kramer (1995) analisaram mudanças na força muscular dos
extensores/flexores de joelho em resposta a um programa de treinamento isocinético. A
velocidade da eficácia de marcha não foi alterada e o pico de torque dos grupos
analisados passou de 15% para 17%. A melhora nas habilidades motoras foi mantida
por três meses após o termino do programa. Tuzson apud Ross & Engsberg (2007)
também relacionou testes isocinéticos com função nos grupos musculares de
quadríceps e isquiostibiais, e encontrou relação com o GMFM e velocidade de marcha.
Os tipos de contrações solicitadas durante os programas de fortalecimento de
crianças com PC, têm demonstrado que os efeitos do treinamento resistido no
desempenho neuromuscular são similares aos encontrados em crianças sadias
(DAMIANO et al., 1995 a). No caso do treino com resistência a contração concêntrica
tem apresentado significante melhora no pico de torque isocinético muscular
(O’CONNEL & BARNHART, 1995). Porém, quando considerado o aumento da
velocidade angular em relação à força, o torque isocinético concêntrico é relativamente
mais prejudicado do que o excêntrico; essa diferença pode ser explicada pelas altas
respostas ao estiramento do músculo espástico durante este tipo de contração
(DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 2001).
35
1.9 Problema:
A reabilitação neurológica tem evoluído nos últimos anos, e as contribuições
científica e tecnológica facilitam o diagnóstico, intervenção e seguimento de pacientes
com paralisia cerebral.
Entretanto, a necessidade de buscar informações, especialmente ao comparar
técnicas de tratamento neurológico, e seus efeitos, norteou o desenvolvimento desta
pesquisa, na qual o autor visa comparar técnicas de fortalecimento muscular,
treinamento da função motora e sua influência na postura bípede e na marcha.
Estudos científicos mostram que o Conceito Neuroevolutivo Bobath dedica-se
aos resultados funcionais e qualitativos, de maneira abrangente e a médio prazo,
enquanto o treinamento muscular por meio de técnicas de resistência progressiva
busca resultados quantitativos, em grupos musculares específicos, por meio da
investigação de variáveis, como o pico de torque, que representa a força muscular.
Algumas questões permanecem sem respostas, como por exemplo: o tratamento
por meio do Conceito Neuroevolutivo Bobath pode aumentar o pico de torque dos
músculos extensores de joelhos?
O Exercício de Resistência Progressiva pode aumentar o desempenho funcional
dos membros inferiores na postura bípede e na marcha?
36
1.10 Hipótese
O Conceito Neuroevolutivo Bobath aumenta o desempenho funcional e não a
força dos músculos extensores de joelhos, enquanto o Exercício de Resistência
Progressiva aumenta a força muscular de tais músculos e não o desempenho funcional
na postura bípede e na marcha.
37
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Analisar os efeitos do Conceito Neuro-evolutivo Bobath e dos Exercícios de
Resistência Progressiva sobre a força muscular e função motora grosseira nos
membros inferiores de pacientes com Paralisia Cerebral do tipo Diplegia Espástica na
postura bípede e na marcha.
2.2 Específicos
Mensurar o pico de torque isocinético extensor de joelho (concêntrico) na
velocidade angular de 30°/s, antes e após treinamento dos pacientes com paralisia
cerebral do tipo Diplegia Espástica pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e Exercícios
de Resistência Progressiva.
Avalilar o desempenho funcional motor grosseiro por meio da escala GMFM
(Gross Motor Function Measure) nas dimensões D e E, antes e após treinamento pelo
Conceito neuroevolutivo Bobath e Exercícios de Resistência Progressiva.
38
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Amostra
Este estudo caracteriza-se como quantitativo/ prospectivo clínico, cuja amostra é
classificada como não-probabilística, intencional, por agrupamento. A amostra foi
composta por voluntários (sete do gênero masculino e quatro do feminino) portadores
de PC do tipo diplegia espástica, com idade entre seis e 21 anos (média 9,8 e desvio-
padrão 4).
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade São
Judas Tadeu (ANEXO A). A todos os participantes e responsáveis foram esclarecidos
os objetivos da pesquisa e preenchido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(ANEXO B). Foram avaliados pacientes encaminhados à Clínica de Fisioterapia no
setor de Neurologia Infantil da Universidade São Judas Tadeu.
3.2 Critérios de inclusão e exclusão
Como critérios de inclusão: todos os participantes deste estudo apresentaram
diagnóstico médico de Paralisia Cerebral do tipo diplegia espástica, com capacidade
para realizar marcha domiciliar e/ou comunitária com ou sem dispositivos auxiliares;
classificação pelo GMFCS nos níveis I, II e III; capacidade básica de cognição para
seguir simples comandos verbais. Critérios de exclusão: foram excluídos pacientes
39
submetidos a intervenções cirúrgicas dos tipos osteotomias, tenotomias e rizotomias ou
bloqueios neurolóticos dos membros inferiores nos últimos 12 meses.
3.3 Instrumentação
A avaliação da função motora grosseira consistiu na aplicação da escala GMFM-
88 (ANEXO C), utilizando as seções das dimensões D (bípede) e E (andando, correndo
e pulando) (RUSSEL et al., 1989). A classificação dos níveis de independência e
funcionalidade das crianças foi realizada adotando a escala do GMFCS (BEKUNG et
al., 2007; DAMIANO et al., 2006).
Para mensuração do pico de torque isocinético muscular gerado durante a ação
concêntrica dos grupos musculares extensores dos joelhos, avaliados bilateralmente, foi
utilizada a dinamometria isocinética (Biodex_sytem 3, Medical Systems, Shirley, NY,
AZ, USA) (MCPHAIL, KRAMER, 1995).
3.4 Procedimentos
Os pacientes foram tratados no ambulatório na sala de neurologia infantil da
Clínica de Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu. As avaliações foram
realizadas no Laboratório de Biomecânica da mesma universidade.
Inicialmente, foi aplicado o Mini Mental State Examination (MMSE) para avaliar o
grau de capacidade básica de cognição dos participantes. O MMSE é composto por
questões agrupadas em sete categorias, planejadas para avaliar funções cognitivas
específicas: orientação para tempo (5 pontos), orientação paralocal (5 pontos), registro
40
de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), lembrança das três palavras
(3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do
MMSE pode variar de zero até 30 pontos (ANEXO D) (FOLSTEIN et al., 1975).
Posteriormente os voluntários foram classificados funcionalmente de acordo com
a escala GMFCS entre os níveis de I a III.
Em seguida, um grupo de cinco voluntários foi tratado aplicando-se o Conceito
Neuroevolutivo Bobath e o outro grupo de seis pacientes foi tratado pela técnica de
fortalecimento de Exercício de Resistência Progressiva. As atividades de outras
especialidades terapêuticas não foram interrompidas durante a realização deste estudo.
Os dois grupos foram submetidos a um período de treinamento de dez semanas
com uma frequência de duas sessões semanais de 50 minutos entre as avaliações
inicial e final do tratamento,
A avaliação pré e pós-tratamento consistiu na aplicação da escala GMFM nas
dimensões D e E para análise da função motora grosseira e dos testes de dinamometria
isocinética, na condição isotônica/concêntrica, com velocidade angular de 30º/s para
análise do pico de torque extensor de joelho.
41
Figura 1 – Fluxograma do protocolo de pesquisa com as etapas da coleta e análise de dados.
11 pacientes
5 pacientes: Grupo Bobath
6 pacientes: Grupo Exercícios
de Resistência Progressiva
Miniexame do Estado Mental
Níveis I, II e III no GMFCS
2 sessões por 9 semanas Total = 18 sessões
Avaliação pré e pós
tratamento
GMFM
Dinamometria: Isocinético a 30º/s
Torque Extensor
de joelho
Dimensões
D e E
42
3.5 Posicionamento
O movimento adotado para análise do torque isocinético foi de extensão de
joelhos em sedestação. Para avaliar o torque extensor da articulação do joelho, os
pacientes foram orientados a sentar verticalmente, apoiando-se no encosto da cadeira,
com as costas reclinadas posteriormente a 80º graus. O tronco e a coxa foram fixados
na cadeira por um cinto de segurança próprio do dinamômetro, e as coxas apoiadas no
assento com 90º graus de flexão de quadril, evitando o mínimo de efeito vertical e
possibilidade de tensão dos isquiostibiais (figura 2) (FOWLER, NWIGWE e DOREY,
2001).
Figura 2 - Ilustração da condição experimental. Monitor do dinamômetro isocinético fornecendo
feedback visual do torque extensor de joelho gerado.
O membro inferior a ser testado foi estabilizado na altura da coxa por uma cinta
com velcro, e o membro inferior não testado apoiado adequadamente no assento. Os
membros superiores foram apoiados lateralmente a uma alavanca própria da cadeira. O
eixo de rotação do dinamômetro foi alinhado com a articulação do joelho a ser avaliada.
43
Seu eixo de rotação (a linha lateral do joelho testado) foi determinado pela palpação do
espaço articular, e posicionado com o braço de alavanca do aparelho fixado, seguindo a
linha longitudinal lateral da tíbia na direção do maléolo lateral, fixado e seguro no terço
distal pelas tiras de velcro do dispositivo. A ADM partiu de zero grau (extensão total) a
90º graus de flexão do joelho (DVIR, 2002).
Cinco repetições para cada tipo de exercício foram realizadas para os pacientes
familiarizarem-se com o protocolo de teste e o aparato. Receberam incentivos verbais
para realizarem o máximo de força possível durante o teste, bem como feedback visual
através do monitor que oferecia na imagem a representação do esforço máximo
(FOWLER et al., 2001).
A avaliação isocinética de extensão do joelho foi feita e preconizada com
velocidade angular de 30º/s, devido à maior confiabilidade dos valores e menor
interferência da espasticidade nos grupos musculares testados ao estiramento (ROSS,
ENGSBERG, 2007; DAMIANO et al., 2001; MACPHAIL, KRAMER, 1995). Iniciando da
posição descrita, com ação da gravidade neutra e aproximadamente 90º graus de
flexão da articulação em repouso. Os pacientes foram instruídos para extender e
flexionar, respectivamente, seus joelhos o mais rapidamente e distante possível (figura
2).
3.6. Protocolos de tratamento
Durante os dois meses de treinamento seguido do programa de fortalecimento
com ERP e aplicação da técnica Bobath, os pacientes foram solicitados para continuar
44
com suas atividades diárias normais. Eles não foram instruídos em nenhum exercício
específico nem foram requisitados para participar em atividades adicionais. As dores
do joelho e os músculos fracos foram avaliados em cada sessão de treinamento. Se a
dor persistisse por mais de dois treinamentos consecutivos, o exercício particular que
causava dor seria omitido durante as próximas uma ou duas sessões.
3.6.1 Grupo – Bobath
Todas as posturas e atividades motoras tiveram uma característica funcional e
foram escolhidas pelo fisioterapeuta. Se a criança não fosse capaz de realizar os
exercícios unilaterais, o exercício da passagem sentado para bípede poderia ser
realizado no lugar deste. Para a postura bípede e/ou marcha foi utilizada uma tala de
lona para estabilizar os joelhos, no caso dos pacientes que não sustentavam o peso
nas posturas solicitadas e nas atividades motoras eleitas (SCHOLTES et al., 2008)
Para dar início à aplicação das técnicas de: 1) adequação tônica dos membros
inferiores; 2) inibição de padrões posturais anormais e reflexos primitivos (padrões de
inibição reflexa - PIR); 3) facilitação de movimentos com pontos chaves articulares A
sessão foi iniciada com as seguintes condutas (SOUZA, FERRARETO, 1998; BLY,
1997; BOBATH, 1978):
1) O paciente foi colocado na posição inicial em decúbito ventral, com apoio do tronco e
os membros superiores (repouso) na bola terapêutica; seus membros inferiores foram
estendidos (passivamente) com apoio nas pernas do terapeuta; as mãos do terapeuta
foram colocadas na face lateral do fêmur, logo acima da articulação dos joelhos (ponto
chave de controle), abduzindo os membros inferiores e promovendo a rotação externa
45
do quadril com abdução e extensão, mantendo-o na postura com extensão dos joelhos
(FINNIE, 2000; BLY, 1997). A manutenção desta postura (cinco minutos) facilitou o
movimento passivo de abdução do quadril, bem como a dorsiflexão dos tornozelos,
para inibição da atividade reflexa tônica anormal dos membros inferiores (figura 3)
(FINNIE, 2000; BOBATH, 1978 ).
2) O paciente foi mantido na posição inicial de decúbito ventral. A seguir, o terapeuta
posicionou as mãos na cintura pélvica (ponto chave controle) do paciente e iniciou os
movimentos de dissociação passiva da cintura pélvica e de um membro em relação ao
outro (BLY, 1997; BOBATH, 1978); logo em seguida, realizou no sentido próximo-distal
o alongamento passivo (bilateral) dos seguintes grupos musculares: adutores do
quadril, iliopsoas, isquiostibiais e gastrocnêmios (oito minutos) (BLY, 1997; SOUZA,
FERRARETO, 1998);
3) Mantendo a posição inicial (2), na sequência do procedimento, o terapeuta facilitou a
rotação externa de um dos membros inferiores em flexão, abdução e rotação externa do
quadril, flexão dos joelhos e dorsiflexão dos pés, alinhando a tíbia perpendicular ao
solo, e colocando o pé com apoio plantar completo (FINNIE, 2000; BLY, 1997); o
membro contralateral permaneceu na posição inicial, com manutenção da extensão do
joelho e quadril em leve abdução, para alongamento passivo (bilateral) de grande
dorsal, iliopsoas, adutores de quadril e gastrocnêmios, para inibição do padrão postural
anormal do membro (cinco minutos), alternando os lados no posicionamento (SOUZA,
FERRARETO, 1998; DAVIES, 1996; BOBATH, 1978). A passagem da postura sentada
para bípede foi realizada cinco vezes e houve um tempo de permanência na
bipedestação de três minutos. A transição do posicionamento de sentado para bípede
foi contada como uma repetição (SCHOLTES et al., 2001).
46
4) Na sequência do tratamento, o terapeuta posicionou os pacientes para a realização
da marcha lateral com apoio dos membros superiores na barra paralela. As mãos do
terapeuta foram colocadas na face lateral dos joelhos (ponto chave controle) para
facilitar o movimento de flexão, abdução e rotação externa do quadril, bem como a fase
de balanceio do passo adiante, assim que o peso fosse transferido para a borda lateral
do pé do membro assistido (BLY, 1997; DAVIES, 1996; BOBATH, 1978). Os pacientes
realizavam cinco passos para o lado direito e cinco passos para o lado esquerdo,
consecutivamente. Um movimento completo, balanceio e apoio do membro, foi contado
como uma única repetição (SCHOLTES et al., 2001).
5) Após este procedimento, foi realizada marcha anterior com ou sem dispositivos
auxiliares, de acordo com o grau de independência durante a locomoção do paciente. O
terapeuta posicionou-se no banco (com rodízios) atrás do paciente que permaneceu em
bipedestação à frente; o fisioterapeuta colocou o tornozelo/pé de um dos membros
inferiores do paciente entre a base de apoio para inibição do padrão anormal de adução
e rotação interna de quadril (FINNIE, 2000; BOBATH, 1978). Em seguida colocou suas
mãos na cintura pélvica do paciente, acima das cristas ilíacas posteriores (ponto chave
de controle), e facilitou a dissociação do quadril, ou seja, enquanto o peso do paciente
permanecia no membro esquerdo o membro direito estava em balanceio. A seguir, a
mão direita facilitava uma posteriorização com pressão posterior no lado direito da
pelve. A mão esquerda simultaneamente facilitava a anteriorização da pelve esquerda
com a transferência de peso para o membro esquerdo na fase de apoio (BLY, 1997;
DAVIES, 1996). Os pacientes realizaram por três vezes, treino de marcha, por cinco
minutos, com intervalos de um minuto de repouso (figura 3) (SCHOLTES et al., 2001).
47
Figura 3 - Ilustração da condição experimental. Fisioterapeuta realizando etapas de adequação de
tônus de membros inferiores (1) e treino de marcha com dispositivo auxiliar do tipo andador (5)
adotando a técnica Bobath no paciente do protocolo neuroevolutivo (esquerda para direita,
respectivamente).
3.6.2 Grupo – ERP:
Para execução do programa de exercícios de resistência progressiva proposto
por Delorme (KISNER, COLBY, 1998; DELORME, 1945), foi realizado o seguinte
protocolo de avaliação:
1) Para análise do teste de carga máxima (TCM) dos grupos musculares extensores
dos joelhos (direito e esquerdo), o paciente permaneceu em sedestação, tronco
apoiado posteriormente, com membros inferiores pendentes, com quadril e joelhos em
90º graus de flexão, e pés sem apoio na superfície plantar (figura 4) (DAMIANO, ABEL,
1998; DAMIANO et al., 1995).
2) A determinação da força muscular foi realizada por meio do TCM para 1 RM, de
forma crescente (MARINS, GIANNICHI, 2003; DAMIANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al.,
1995); para determinar uma RM, a criança iniciou com três repetições (sem carga) para
praticar a correta performance: cada repetição tinha que ser realizada através de toda a
48
ADM (se possível), com adequada velocidade (velocidade de repetição: movimento de
extensão: dois a três segundos e movimento de flexão: dois a três segundos).
Na sequência, foi colocada uma carga mínima na tornozeleira (marca Carci
Products®) com massa de 250 gramas, e foi solicitado ao paciente que executasse os
movimentos concêntricos e isotônicos de extensão dos joelhos, consecutivamente. A
seguir, a carga foi aumentada gradativamente (500g, 1000g, 2000g e 3000g) até que se
alcançasse o peso máximo que o paciente pudesse elevar de uma só vez nas
articulações envolvidas. Portanto, se a criança realizou uma correta repetição, 5% a 10
% da carga foi aumentada ou reduzida, respectivamente. Depois de três minutos de
descanso, o teste foi repetido até que a criança não fosse capaz de realizar novamente
uma repetição completa. Este processo determinou o peso necessário para 1 RM. O
treinamento foi baseado pela força de 1 RM, sendo que a criança deveria repetir o
levantamento de 65% de 1 RM, citado com um mínimo de valor necessário para
produzir ganho de força e preconizado na literatura para a doença em questão
(SCHOLTES et al., 2008; MORTON et al., 2005; DAMIANO et al., 1995; O´CONNEL,
BARNHART, 1995). Levando-se em conta que pode ser indesejável ou pouco prático
para tais pacientes 1 RM, esta resistência pode ser calculada e estimada como um
esforço submáximo, pois nestes indivíduos destreinados, o treinamento altera a relação
entre o desempenho submáximo e o máximo (MCARDLE, KATCH, 1998). O valor
máximo de força foi reavaliado a cada quatro semanas durante o programa de
treinamento de seis semanas e o treinamento de peso reajustado em 65 % para um
novo valor (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO, ABEL, 1998);
3) Posteriormente, após determinada a carga de 6 RMs necessárias para se executar
10 repetições, ou seja, a carga máxima que poderia ser levantada 10 vezes pelo
49
paciente, foi adotada para inicio do ERP a mesma postura proposta em sedestação
para o TCM citado anteriormente (figura 4).
Figura 4 - Ilustração da condição experimental. Paciente do protocolo de exercícios de resistência
progressiva, realizando fortalecimento com tornozeleiras com cargas ajustáveis para
fortalecimento isotônico concêntrico de quadríceps na postura sentada.
Para cada grupo muscular treinado em uma sessão, o programa de exercícios
consistiu em um total de 30 repetições por sessão de treinamento, divididas em três
séries com 10 repetições de 6-RM, para cada membro, assim divididas em relação à
carga (SCHOLTES et al., 2008; MORTON et al., 2005; O´CONNEL, BARNHART,
1995):
(a) 1ª série com ½ do peso de 6 RMs;
(b) 2ª série com ¾ do peso de 6 RMs;
(c) 3ª série com 100 % do peso de 6 RMs.
Os pacientes foram encorajados para completar todas as repetições requisitadas
e minimamente assistidos em cada atividade. Se a repetição fosse realizada
incorretamente, não seria contada; e se duas consecutivas repetições fossem
realizadas incorretamente, o teste seria finalizado. O critério para considerar a repetição
incorreta foi a realização incompleta da ADM ativa com velocidade inadequada (muito
50
lento ou rápido). Os exercícios foram completados numa posição antes de mudarem
para outra; a posição inicial do membro treinado primeiro foi variada em cada sessão
para redução dos efeitos da ordem adotada (SCHOLTES et al., 2008).
Cada sessão de treinamento durou aproximadamente 50 minutos e foi precedida
por um aquecimento similar ao do procedimento do teste de fortalecimento. O tempo de
duração de cada sessão foi dividido assim: 12 minutos de alongamento passivo da
musculatura extensora e flexora de joelhos; 10 minutos para a realização das três
séries de 10 repetições do exercício resistido, para cada grupo muscular (20 minutos
para extensores de joelho D-E), com um intervalo de 2 minutos e meio a cada duas
séries de repetições, tendo cada sessão a duração total de 50 minutos (SCHOLTES,
DALLMEIJER, RAMECKERS et al., 2008; MCPHAIL & KRAMER, 1995)
3.7 Análise estatística
Os valores de torque isocinéticos foram comparados, utilizando-se Análise de
Variância (ANOVA, 2 x 2 x 2), considerando-se os fatores grupo (ERP e Bobath),
tratamento (pré e pós-tratamento) e dimensão (D e E). Comparações múltiplas, através
do teste post hoc de Tukey significant difference, foram realizadas quando o nível de
significância obtido foi menor do que 0,05.
O teste de correlação de Pearson foi aplicado para as variáveis escore total meta
GMFM-D e % da variação do pico de torque.
51
4. RESULTADOS
Os valores são apresentados de acordo com a Análise de Variância realizada,
bem como de forma descritiva, para melhor entendimento.
Conforme figura 5, ambos os grupos aumentaram significantemente (F(1,11) =
17; p<0,001) os valores GMFM se comparados antes e após o tratamento. Os valores
médios (± DP) pré e pós-tratamento foram respectivamente iguais a 62 ± 17 e 67 ± 18
para a dimensão D e de 34 ± 24 e 35 ± 25 para a dimensão E, sendo que a dimensão D
foi significantemente maior (F(1,11)=45; p<0,001) do que a dimensão E. O teste post
hoc TSD (Tukey honest significant difference test) para comparações múltiplas mostrou
que apenas a dimensão D teve seus valores significantemente (p<0,01) maiores após o
tratamento quando comparados ao pré-tratamento.
20
30
40
50
60
70
80
90
# *
TratamentoPós
dimensão D
dimensão E
Esc
ore
to
tal (
GM
FM
)
Pré
Figura 5. Escore total na escala GMFM (Gross Motor Function Measure) nas dimensões D e E
antes e após aplicação dos protocolos de tratamento de nove semanas. Significantemente maior
do que os valores GMFM pré e pós-tratamento na dimensão D, bem como pré-tratamento na
dimensão E. # Significantemente maior do que a condição pré e pós-tratamento na dimensão D
(n=12; p < 0,05).
E D
52
Conforme a tabela 1, os pacientes do nível II GMFCS apresentaram maior
freqüência na amostra na soma entre duas abordagens dos grupos com total de 54,4 %
(n=6) de voluntários, seguido pelo nível III 36,2% (n=4) e nivel I com 9,0 % (n=1). Em
relação aos programas de treinamento, o nível II do GMFCS predominou no grupo ERP
com 36,3% (n=4) superior ao grupo Bobath com 18,1% (n=2), porém em relação ao
nível III ambos os protocolos apresentaram igual distribuição de pacientes com 18,1%
(n=2). O nível I somente esteve frequente no grupo Bobath com 9,0% (n=1) dos
voluntários.
Tabela 1 – Relação da distribuição dos pacientes (n=11) de acordo com os percentuais (%) e entre
os níveis I, II e III do GMFCS (Gross Motor Classification System) de acordo com os protocolos de
tratamento aplicados nos grupos Exercícios de resistência progressiva (n=6) e Bobath (n=5).
Considerando as médias dos escores total das dimensões D e E do GMFM
analisadas separadamente, entre o período pré e pós-tratamento, observam-se na
tabela 2 e figura 6, os valores superiores do grupo onde foi aplicada a intervenção ERP,
com um aumento de 59,3% para 68,3% (±9,7%) e de 27,0% para 29,1% (±2,1%)
respectivamente nas duas dimensões.
Tabela 2 – Distribuição das médias dos pacientes (n=11) em percentuais (%) da escala GMFM de
acordo com o escore total das dimensões D e E e no escore total meta (D + E) em percentuais (%),
relacionadas durante o período de intervenção dos protocolos de tratamento aplicados nos
grupos Exercícios de resistência progressiva (n=6) e Bobath (n=5).
53
Embora o grupo do protocolo Bobath também tenha apresentado aumento na
média de escore total nestes valores em ambas as dimensões, a média da soma destes
percentuais foi inferior na soma do total na dimensão D do GMFM. Porém na dimensão
E foi superior ao escore total meta quando comparadas com o protocolo ERP, sendo a
média dos escores aumentada de 56,3% para 58,9% (±2,0%) e de 32,2% para 32,4%
(±0,2%) respectivamente para o grupo Bobath, conforme tabela 2 e figura 6.
Figura 6 – Distribuição dos pacientes (n=11) de acordo com as diferenças das médias em
percentual (%) da escala GMFM (Gross Motor Function Measure) no escore total das dimensões D
e E e escore total meta (D + E), relacionadas durante o período de intervenção dos protocolos de
tratamento aplicados nos grupos Exercícios de resistência progressiva (n=6) e Bobath (n=5),
respectivamente.
Em relação ao escore total meta que corresponde à média da soma de duas
dimensões D e E (tabela 2, figura 6), analisadas separadamente entre os períodos pré e
pós-tratamento, o grupo ERP prevaleceu também sobre o grupo Bobath, com diferença
na média passando de 43,1% inicialmente para 48,7% (±4,8%), ao passo que o
protocolo Bobath aumentou seu escore meta correspondente somente de 44,2% para
46,6% (±2,3%).
9
2,1
5,6
2,6
0,2
2,4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pré/Pós - Dim D Pré-Pós - Dim E Pré/Pós Meta
(D+E)
Escore total ERP
Escore total Bobath
54
A dimensão D prevaleceu quando comparada com a E do GMFM (figura 7) em
relação ao total do número de pontos ganhos no período de intervenção dos dois
protocolos sendo de 3,5 e 1,5 pontos para o grupo ERP e de 1,0 e 0,2 pontos para o
grupo Bobath, o que totalizou nas duas dimensões um aumento de 5,0 e 1,2 pontos,
respectivamente para cada grupo. A dimensão D apresentou cinco itens com aumento
de escores, enquanto que a dimensão E, somente dois itens.
Figura 7 – Distribuição dos pacientes (n=11) correspondente ao total do aumento de pontos
(escala ordinal e crescente) nas dimensões D e E do GMFM e a soma do total entre as duas
dimensões (D + E) nos grupos Exercícios de resistência progressiva (n=6) e Bobath (n=5).
Representação do número de itens com aumento de escores em cada dimensão (D e E), durante o
período de intervenção.
Conforme a tabela 3, o aumento de escore total do GMFM foi apresentado em
83,3% (n=5) dos pacientes do protocolo ERP, sendo que destes, 66,6 % (n=4) tanto na
dimensão D quanto na E, enquanto alteraram seus escores totais em uma das
dimensões corresponderam igualmente a 16,6% (n=1) na D e 16,6% (n=1) na E. Os
valores do grupo Bobath, quando comparados com o grupo ERP, foram inferiores, onde
3,5
1,5
5
1
0,2
1,2
5
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pré/Pós
Dim D
Pré-Pós
Dim E
Pré/Pós
(D+E)
Número de
itens
Grupo - ERP
Grupo - Bobath
Dimensão D
Dimensão E
55
60% (n=3) dos pacientes do protocolo aumentaram seus escores totais do GMFM,
sendo que destes apenas 20,0% (n=1) nas duas dimensões D e E, os outros 40% (n=2)
dos pacientes concentraram-se na dimensão D. Os pacientes do grupo Bobath, que não
alteraram o escore em nenhuma das dimensões, representaram 40,0% (n=2), durante o
período de intervenção.
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes (n=11) de acordo com os níveis do GMFCS (Gross Motor
Classification System); tipo de protocolo de tratamento aplicado; escore total das dimensões D e
E e escore total meta em percentuais (%) e total de pontos nas dimensões D e E , durante o
período de intervenção.
Na correlação dos resultados da escala GMFM com a classificação do GMFCS
(tabela 3) a maioria dos pacientes do grupo ERP (n=6) apresentou aumento de escore
tanto na dimensão D quanto na E, correspondendo aos níveis II (50,0%, n=3) e III
(16,6%, n=1). Os pacientes que evoluíram apenas em uma das dimensões
representaram 16,6% (n=1) sendo do nível II na dimensão D e 16,6% (n=1) do nível I da
dimensão E dos pacientes do grupo ERP. Em relação às classificações do GMFCS
deste protocolo (n=6) que aumentaram seu escore sem considerar as dimensões
56
separadas (figura 8) o nível I totalizou 16,6% (n=1), o nível II 66,6% (n=4) e o nível III
16,6% (n=1) dos pacientes.
Figura 8 – Distribuição da freqüência (percentual) dos pacientes (n=11) com aumento de escore na
escala do GMFM (Gross Motor Function Measure) de acordo com a classificação dos níveis do
GMFCS (Gross Motor Function Classification System), durante o período de intervenção dos
protocolos de tratamento nos grupos Exercícios de resistência progressiva (n=6) e Bobath (n=5)
aplicados separadamente e em conjunto, respectivamente.
Apenas 20% (n=1) dos pacientes do protocolo Bobath (n=5) conseguiram
aumento de escore nas duas dimensões D e E, sendo pertencentes ao nível II do
GMFCS (tabela 3). Os demais pacientes evoluíram apenas na dimensão D do GMFM e
pertenciam na sua maioria ao nível II (20,0%, n=1) e nível I (20,0%, n=1). O nível III do
grupo Bobath foi o único que não apresentou aumento de escore em nenhuma das
dimensões do GMFM, correspondendo a 40,0% (n=2) dos pacientes. Considerando a
classificação do GMFCS somente dos pacientes que evoluíram em escore (n=3) o nível
II apresentou maior percentual com 66,6% (n=2), seguido do nível I 33,3% (n=1) e do
nível III sem nenhuma freqüência (figura 8).
Considerando os dois grupos dos protocolos aplicados (ERP e Bobath, n=11) no
aumento de escore em duas dimensões (tabela 3), o nível II com 36,3% (n=4) foi
16,6
33,3
22,2
66,6 66,6 66,6
16,6
0
11,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ERP Bobath ERP + Bobath
Nível I
Nível II
Nível III
57
também o que mais predominou, seguido pelo nível III do GMFCS com percentual
7,69% (n=1). As classificações que obtiveram aumento em apenas uma das dimensões
foram distribuídas igualmente e corresponderam aos níveis II (18,1%, n=2) e I (18,1%,
n=2), seguidas do nível III (18,1%, n=2), que não alterou escore em nenhuma das
dimensões. O percentual de frequência da classificação de acordo somente com os
níveis do GMFCS que obtiveram aumento de escore no GMFM (figura 8), sem analisar
as dimensões separadas (n=9) representou em sua maioria o nível II (66,6%, n=6),
seguido do nível I (22,2%, n=2) e nível III (11,1%, n=1) dos pacientes.
Na correlação, conforme figura 9, entre escore total meta da dimensão D do
GMFM considerado em aumento de número de pontos em comparação com a variação
em percentual do pico de torque isocinético extensor do joelho Newtons/metro (N/m), na
velocidade angular de 30º/s, apesar de apresentar um aumento durante o período de
intervenção; o Coeficiente de correlação de Pearson (R=0.38) não apresentou valores
significantes.
-40 -20 0 20 40 60 80
0
5
10
15
Esc
ore
tota
l met
a -
GM
FM
-D
% da variação do pico de torque
Figura 9 - Correlação entre escore total meta em número de pontos na escala do GMFM (Gross
Motor Function Measure) na dimensão D e o percentual do pico de torque isocinético extensor do
joelho (N/m) na velocidade de 30º/s, de ambos os protocolos dos grupos Exercícios de resistência
progressiva e Bobath.
58
5. DISCUSSÃO
A força é um importante aspecto do controle motor normal que tem-se mostrado
deficiente na paralisia cerebral e em outros distúrbios do neurônio motor superior
(DAMIANO, ABEL, 1998).
Em pacientes com diplegia espástica na PC, a força muscular também é como
um importante fator determinante, relacionado com a função motora grosseira,
principalmente quando o treinamento é restrito às extremidades inferiores. O aumento
nos escores de GMFM como instrumento de mensuração funcional tem demonstrado
esta correlação, com aumento de torque muscular em programas de reabilitação nas
suas intervenções (SCHOLTES et al., 2008; MORTON et al., 2005; DAMIANO, ABEL,
1998; DAMIANO et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a; MACPAHIL, KRAMER, 1995).
MacPhail & Kramer (1995) observaram que este aumento do pico de torque
muscular em 10% dos extensores e flexores dos joelhos representou, na escala do
GMFM, uma evolução em 13% do escore. Em estudo similar, Damiano & Abel (1998)
encontraram também correlação dos valores entre medidas de torque muscular de
quadríceps e funcionais no escore total do GMFM, o que vem confirmar os achados
desta pesquisa (figura 9).
A confiabilidade dos resultados de valores de pico de torque isocinético dos
grupos musculares de membros inferiores, não só dos extensores de joelho, mas
também dos abdutores de quadril, também tem sido registrada (BERRY et al., 2004).
Segundo Morton et al., (2005), o fortalecimento muscular na condição isométrica de
59
quadríceps e abdutores do quadril, após seis semanas de treinamento resistido com
pesos leves, demonstrou também o aumento de pico de torque destes grupos
musculares, com mudanças estatisticamente significantes nos escores do GMFM nas
dimensões D e E, passando de 47% para 48% e de 30% para 34%, respectivamente.
Estas variáveis foram analisadas neste estudo, e o aumento do pico de torque
isocinético extensor de joelho foi correlacionado com as alterações funcionais no escore
total da dimensão D do GMFM de ambos os protocolos, porém com valores não
significantes do ponto de vista estatístico. No entanto os dados representam uma
pequena análise e consideram somente a inter-relação das variáveis nos grupos, e não
dos protocolos isoladamente.
Os resultados funcionais desta pesquisa apresentaram melhora de 5,6% e 2,4%
no escore total meta (soma das médias das dimensões D e E), nos dois protocolos de
tratamento ERP e Bobath, respectivamente, conforme mostra a figura 6. Este aumento
pode ser explicado pela ênfase dada aos treinamentos nos dois grupos musculares
(extensores de joelho e abdutores de quadril), que são fundamentais para a execução
das tarefas em bipedestação e marcha, avaliadas pelo GMFM.
Durante a realização dos dois protocolos de tratamento, o grupo muscular
extensor de joelho foi enfaticamente treinado, o que possivelmente explica o aumento
significante do torque muscular com correspondente melhora da função motora na
dimensão D (p< 0,001), conforme figura 5.
Os valores de função motora e pico de torque muscular foram correlacionados
com testes isocinéticos e velocidades angulares na PC nos trabalhos de Damiano et al.,
1995), que observaram aumento no pico de torque isocinético do músculo quadríceps,
devido ao treinamento resistido em crianças com diplegia espástica, durante seis
60
semanas, com velocidades angulares de 30º/s, 60º/s e 90º/s nos testes isocinéticos. Os
autores relataram que estas seriam condições confiáveis para teste por minizar os
efeitos dos reflexos de estiramento e potencializar a resposta motora.
McPhail & Kramer (1995) após três meses de treinamento com exercícios
resistidos em adolescentes com PC, relacionando também diferentes velocidades
angulares com força e função, verificaram que as maiores mudanças do ganho de força
nos extensores e flexores de joelho, ocorreram nas velocidades entre 50º/s e 90º/s. O
treinamento isocinético foi eficiente na melhora da função motora, com consequente
melhora dos resultados representados nos escores das dimensões D e E do GMFM.
Damiano et al. (2001), ao analisar o pico de torque isocinético de extensão do joelho de
quadríceps, porém em altas velocidades angulares de 120º/s, registraram nestas
condições angulares decréscimo voluntário de torque muscular e redução nos escores
do GMFM nas dimensões D e E.
Os resultados desta pesquisa confirmam os achados acima descritos, pois tanto
no grupo submetido ao ERP quanto no grupo submetido ao Bobath em condições
semelhantes, com enfoque específico para este grupo muscular extensor de joelho, no
teste isocinético com velocidade angular a 30º/s, apresentaram aumento no valor do
pico de torque muscular, estatisticamente significante (p < 0,001). A confiabilidade da
eleição do teste isocinético nesta condição angular é confirmada, o que justifica e
corresponde aos estudos citados, devido, principalmente à diminuição das respostas de
estiramento que poderiam influenciar na avaliação dos grupos musculares espásticos,
em velocidades angulares acima de 90º/s.
Segundo Berry et al., (2004), os músculos abdutores do quadril também têm um
papel importante na diplegia espástica, pois auxiliam no suporte de peso e no equilíbrio
61
pélvico em posturas antigravitárias. Este grupo muscular é brevemente solicitado na
dimensão E e em quatro de 13 itens na dimensão D do GMFM.
Em um estudo de revisão, Dodd & Taylor (2007) afirmaram que a dimensão D
pode representar melhor as respostas do fortalecimento dos músculos dos membros
inferiores (abdutores do quadril e extensores do joelho) na diplegia do que a dimensão
E. Além disso, grande parte das tarefas do GMFM requer ações concêntricas e
excêntricas, principalmente dos músculos extensores do joelho.
Esses achados corroboram importantes correlações encontradas na pesquisa em
questão, principalmente no pico de torque isocinético extensor do joelho, quando
relacionado com a função motora na dimensão D do GMFM e também no escore total
meta que corresponde à análise descritiva em percentual (soma das duas dimensões D
e E), em que o grupo do protocolo com ERP obteve um aumento de 5,6% em
comparação ao grupo do protocolo Bobath de 2,4% (figura 6).
Estes resultados foram identificados, nesta pesquisa, nos itens com aumento de
escore no GMFM (figura 7) que se concentraram nos números 53, 54 e 55 (dimensão
D). Tratam-se de tarefas que solicitam descargas de peso unipodal e bipodal durante o
ortostatismo, maior força e tempo de contrações concêntrica e excêntrica do grupo dos
extensores do joelho, que corresponde aos grupos musculares treinados nos dois
protocolos de tratamento.
Os itens 60 e 61 (dimensão D) também obtiveram evolução dos escores,
especialmente nas tarefas que promovem a passagem e trocas posturais de semi-
ajoelhado para bipedestação, e exigem a força dos músculos abdutores do quadril e
dos extensores do joelho para a realização da troca postural, treinados tanto no
protocolo Bobath quanto no ERP, respectivamente.
62
Os itens 65 e 66 também apresentaram evolução dos escores, e correspondem
às atividades em que o paciente realiza a marcha lateral e solicitam as musculaturas
abdutora e extensora do joelho para realização de tarefa em ambos os grupos de
tratamento.
As alterações temporais apresentadas em relação à frequência e duração do
tratamento com pacientes diplégicos, são bem variadas (KNOX, EVANS, 2002;
NORDMARK et al., 2000). Essas mudanças na função motora podem ser substanciais
para alguns sujeitos, representando em alguns programas de fortalecimento o aumento
de até nove pontos nos escores do GMFM num período curto de intervenção de duas a
oito semanas, até registros com mudanças de escores de dois a quatro pontos, que
podem somente ocorrer depois de um longo período de dois anos de tratamento.
Knox & Evans (2002); Nordmarck et al., (2000), em estudos com aplicação de
técnicas baseadas no método Bobath em pacientes diplégicos e ERP, em pós-
operatórios de RDS, registraram significantes alterações de escore no GMFM
observadas, inicialmente, somente após o período entre quatro meses e meio e seis
meses num intervalo de 12 meses. Voorman et al. (2007), relataram em seu estudo de
intervenção com crianças diplégicas, que mudanças pequenas nos escores do GMFM
(± 2 pontos) podem ocorrer também depois de um período de dois anos, sem aplicação
de nenhum protocolo de intervenção. Às vezes estas alterações não correspondem à
expectativa para aquisição de novas habilidades motoras funcionais em PC
(MACPHAIL, KRAMER, 1995; VOORMAN et al., 2007).
Nesta pesquisa, os voluntários do protocolo ERP, em relação à variável tempo de
intervenção, possivelmente foram favorecidos em relação ao aumento de escores do
GMFM, quando comparados ao grupo Bobath, que pode ter sido prejudicado pela
63
reduzida frequência e tempo de tratamento aplicado. Esta relação pode ter sido
representada, não somente na média em percentual maior do grupo ERP em
comparação ao grupo Bobath, mas também na análise descritiva da soma de pontos
das dimensões D e E, com aumento de 5,0 e 1,2 pontos respectivamente para cada
grupo ( figura 7).
Esta correlação temporal também pode ser observada quanto à prescrição do
curto período de nove semanas de treinamento, freqüência de três sessões semanais e
apenas de 45 minutos, baseados nos estudos que adotaram técnicas com ERP. No
caso do grupo Bobath, Knox & Evans (2002) e Nordmarck et al., (2000) demonstram
que os resultados funcionais para este tipo de protocolo com aumento de escores na
escala GMFM, começam a aparecer em tratamentos de médio e longo prazos em
relação a outros protocolos e abordagens com no mínimo quatro e seis meses de
intervenção.
Esta evolução da função motora também pode surgir em protocolos com
aplicação do método Bobath, em curtos períodos de intervenção, menos de seis meses,
desde que sejam direcionados para uma terapia com objetivos específicos, voltados
para o treinamento funcional com atividades em bipedestação e na marcha
(BEGNOCHE, PITETTI, 2007; FOWLER et al., 2001).
Nesta pesquisa, o grupo Bobath foi submetido a um período curto de tratamento
(dois meses e meio) e também apresentou alterações nas duas dimensões do GMFM
com aumento de escore. Possivelmente a prática de tarefas específicas associadas
com a técnica Bobath (trocas posturais, treino de ortostatismo e deambulação), quando
solicitadas no tratamento de pacientes diplégicos podem favorecer a simetria e o
controle postural dinâmico, bem como a amplitude de passos e a cadência da marcha,
64
que podem ter sido representadas nas melhoras funcionais nos escores do GMFM,
principalmente na dimensão D (figuras 6 e 7).
A relação entre função motora grosseira e capacidade funcional tem sido
explorada, como forma de se analisar as respostas e prognósticos motores, de acordo
com o grau de gravidade e comprometimento neurológico dos pacientes diplégicos
espásticos envolvidos nos programas de intervenção. Oeffinger apud Pina & Loureiro
(2006) registrou a relação entre classificação funcional dos níveis I, II e III do GMFCS
com as maiores alterações nos escores do GMFM, principalmente nas dimensões D e
E.
Em seu estudo, Tieman et al. (2007), examinaram a capacidade funcional em
183 crianças com PC na faixa etária de seis a 12 anos, nos níveis II, III e IV do GMFCS
na escala do GMFM com a condição de variabilidade dos meios de mobilidade, após
intervenção baseada no método Neuroevolutivo Bobath. Os pacientes foram
submetidos a um tratamento intensivo de oito semanas com frequência de três sessões
semanais e com duração de 75 minutos. As dimensões do GMFM apresentaram
melhoras no escore total e escore meta, sendo significantemente maiores nas
dimensões D e E.
A capacidade funcional dos pacientes dos níveis I, II e III, quando comparados
com a função motora grosseira, demonstrou aumento dos escores na escala GMFM no
grupo Bobath, porém inferiores em relação ao grupo ERP, quando analisados
isoladamente. Possivelmente estes dados podem ser justificados pelo menor tempo de
terapia aplicado no protocolo Bobath, em torno de 45 a 50 minutos de duração, inferior
ao dos tratamentos neurológicos preconizados (60 a 75 minutos) com o mesmo tipo de
65
intervenção e medidas funcionais descritos nos estudos de Begnoche & Pitetti (2007) e
Tieman et al. (2002).
Não obstante o período de tratamento ter sido curto, somente de nove semanas,
a relação da classificação funcional do GMFCS com o GMFM também pôde ser
observada neste estudo, quando considerados os dois grupos. Nesse caso, os
pacientes com diplegia espástica, de acordo com o GMFCS nos níveis I, II e III,
apresentaram maior predomínio do nível II em ambos os grupos. Essa condição
funcional corresponde a pacientes com menor gravidade do quadro clínico e maior
seletividade motora, portanto mais favoráveis à melhora da função motora e aumento
de escore no GMFM. Esta constatação foi confirmada nos resultados das duas
dimensões analisadas, significantemente maiores na seção D, que ocorreram nos
grupos ERP e Bobath, com p< 0,001 (figuras 5 e 8).
66
6. CONCLUSÕES
Os resultados desta pesquisa permitem concluir que:
Os grupos do protocolo ERP e Bobath apresentaram melhoras na função motora
grosseira na escala do GMFM na dimensão D;
O pico de torque isocinético extensor da articulação do joelho, no teste
isocinético, apresentou aumento após tratamento para ambos os grupos;
Estes resultados refutam a hipótese de aumento de força no ERP e função
motora somente no Bobath. Portanto, os dois protocolos são recomendados para o
aumento de força muscular e função motora em pacientes diplégicos espásticos;
A reduzida frequência e o período de aplicação do tratamento aumentaram o
torque muscular e a função motora nos protocolos ERP e Bobath, no teste isocinético e
GMFM, em pacientes diplégicos espásticos com moderado grau de gravidade motora
na capacidade funcional, avaliados com baixa velocidade angular (30°/s).
67
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABEL, M. F.; DAMIANO, D. L. Effectiveness of Strenght Training in Spastic Cerebral
Palsy. Gait & Posture, 7: 1998, 144-190.
ALLEGRETTI, A. L.; MANCINI, M. C.; SCHWARTZMAN, J. S. Estudo do desempenho
functional de crianças com paralisia cerebral diparética espastica utilizando o Pediatric
Evaluation of Disability Inventory . Temas Desenv, 11 (64): 2002, 5-11.
ALESSANDRO, R. L.; SILVEIRA, E. P.; ANJOS, M. T. S.; SILVA, A.; FONSECA, S.;
Analysis on the association between isokinetic dynamometry of the knee's articulation
and one-leg horizontal jump, hop test, in volleyball athletes. Revista Brasileira de
Medicina do Esporte, vol.11, n. 5, 2005.
BECKUNG, E.; CARLSSON, G.; CARLSDOTTER, S. e UVEBRANT, P. The natural
history of gross motor development in children with cerebral palsy aged 1 to 15 years.
Dev Med Child Neurol, 49: 2007, 751-756.
BEGNOCHE, D. M.; & PITETTI, K. H. Effects of Traditional Treatment and Partial Body
Weight Treadmill Training on the Motor Skills of Children With Spastic Cerebral Palsy: A
Pilot Study. Pediatr Phys Ther, 19: 2007, 11-19.
68
BERRY, E. T.; GIULIANI, C. A., e DAMIANO, D. L. Intrasession and Intersession
Reliability of Handheld Dynamometry in Children with Cerebral Palsy. Pediatr Phys
Ther, 16: 2004, 191-198.
BLY, L. Facilitation Techniques – Based on NDT Principles. Texas: Therapy Skill
Builders, 1997.
BOBATH, B. Atividade Postural Reflexa Anormal Causada por Lesões Cerebrais.
2ª. ed, São Paulo: Manole, 1978.
BOWER, E.; MCLELLAN, D.L.; ARNEY, J. e CAMPBELL, M. J. A randomized controlled
trial of different intensities of physiotherapy on skill acquisition of children with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol, 34: 1996, 226-237.
CARLSON, W. E.; VAUGHN, C.L.; DAMIANO, D.L. e ABEL, M.F. Orthotic management
of gait in spastic diplegia. Am. J. Phys. Med. & Rehabil.. v. 76, 1997, p. 219-225.
CROMPTON, J.; GALEA, M. P. e PHILLIPS, B. Hand-held dynamometry for muscle
strength measurement in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 49: 2007,
106-111.
CURY, V. C. R. & MANCINI, M. C. Efeito do uso de órtese na mobilidade funcional de
crianças com paralisia cerebral., Rev Bras. Fisiot., v.10, n.1, São Carlos, 2006.
69
DAMIANO, D. L. & ABEL, M. F. Functional Outcomes of Strength Training in Spastic
Cerebral Palsy. Arch Med Phys Rehabil, 79: 1998, 119-125.
DAMIANO, D. L.; KELLY, L. E. e VAUGHN, C. L. B. Effects of Quadriceps Femoris
Muscle Strengthening on Crouch Gait in Children With Spastic Diplegia. Physical
Tehrapy, 75 (8): 1995, 658-671.
DAMIANO, D. L.; DODD, K. e TAYLOR, N. F. Should we be testing and training muscle
strength in cerebral palsy ? Dev Med Child Neurol, 44: 2002, 68-72.
DAMIANO, D. L., ABEL, M., ROMNESS, M., OEFFINGER, D., TYLKOWSKI, C.,
GORTON, G., BAGLEY, A., NICHOLSON, D., BARNES, D., CALMES, J., RICHARD,
K., ROGERS, S. Comparing functional profiles of children with hemiplegic and diplegic
cerebral palsy in GMFCS Levels I and II: are separate classifications needed ? Dev Med
Child Neurol, 48: 2006, 797-803.
DAMIANO, D. L., VAUGHN, C. L., ABEL, M. F. Muscle Response to Heavy Resistance
Exercice in Children With Spastic Cerebral Palsy. Dev Med Child Neurol, 37: 1995,
731-739.
DAMIANO, D. L., QUINLIVAN, B. F., OWEN, M., SHAFFREY, M., ABEL, M. F.
Spasticity versus strength in cerebral palsy: relationships among involuntary resistance,
voluntary torque, and motor function. J. European Neurol, 8 (5): 2001, 40-49.
70
DARRAH, J., WESSEL, J., NEARINGBURG, P. e O’CONNOR, M. Evaluation of a
Community Fitness Program for Adolescents with Cerebral Palsy. Pediatr Phy Ther, 11:
1999, 18-23.
DAVIES, P. Exatamente no Centro. 1ª ed., São Paulo: Ed. Manole, 1996.
DENISLIC, M.; MEH, D. Botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy.
Neuropediatrics, 26: 1995, p. 249-252.
DVIR, 2002, Z. Isocinética – Avaliações Musculares, Interpretações e Aplicações
Clínicas. 1ª ed, São Paulo: Ed. Manole, 2002.
DODD, K. J., TAYLOR, N. F., DAMIANO, D. L. A Systematic Review of the
Effectiveness of Strength-Training Programs for People With Cerebral Palsy. Arch Phys
Med Rehabil, 83:2002, 1157-1164
DELORME, T. L. Restoration of Muscle Power by Heavy Resistance Exercises. J. Boint
Jone Surg Am, 27: 1945, 645-667.
EMONS, R. J., BAAK, M. A., SPETH, L. e SARIS, W. H. Physical training of school
children with spastic cerebral palsy: effects on daily activity, fat mass and fitness.
Journal Rehabil Res, 21: 1998, 179-194.
71
FINNIE, N. R. O manuseio em casa da criança com paralisia cerebral. 3. ed. São
Paulo: Manole, 2000.
FLETT, P. J. Rehabilitation of spasticity and related problems in childhood cerebral
palsy. J. Paediatr Child Health, 39: 2003, 6-14.
FOLSTEIN, M. F., FOLSTEIN, S. E., MCHUGH, P. R. Mini-Mental State: A pratical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of
Psychiatry Research, V.12, 1975, p.189-198.
FOWLER, E. G., HO, T. W., NWIGWE, A. I. e DOREY, F. J. The Effect of Quadríceps
Femoris Muscle Strengthening Exercises On Spasticity in Children With Cerebral Palsy.
Physical Tehrapy, 81 (1): 2001, p. 1215-1223.
GARDINER, M. D. Manual de Terapia por Exercícios. 4ª ed., São Paulo: Ed. Santos,
1995.
GUYTON, A.C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002.
HALL, S. J. Biomecânica básica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
HEALY, A. Two methods of weight-training for children with spastic type of cerebral
palsy.Research Quaterly. 29: 1958, 389-395.
72
HILLMAN, S. K. Avaliação, prevenção e tratamento imediato das lesões esportivas.
1. ed. São Paulo: Manole, 2002.
HOFFMAN, S. J., HARRIS, J. C. Cinesiologia: o estudo da atividade física. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2002.
KANDEL, E. R., SCHWARTS, J. H., JESSELL, T. M. Princípios da Neurociência. 4
ed. Rio de
Janeiro: Manole; 2000.
KISNER C., COLBY A. L. Exercícios terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3º
Edição. São Paulo: Manole, 1998
KNOX, V., EVANS, A. L. Evaluation of the functional effects of a course of Bobath
therapy in children with cerebral palsy: a preliminary study. Develop Child Neurology,
44: 2002, 447-460.
KUBAN, K. C. K.; LEVITON, A.. Cerebral palsy. N. Engl. J. Med.. v. 20, 1994, p.188-
195.
LUNDY-EKMAN, L. Neurociência - Fundamentos para a reabilitação. 1 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
73
LANGHAMMER, B., Bobath or Motor Relearning Programme ? A follow-up on and four
years post stroke. Clinical Rehabilitation, 2003, v. 17; 731-734.
LEITE, J. M., PRADO, J. F. Paralisia Cerebral; aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos.
Rev Neuroc, 12(1): 2004,
LIPPERT, L. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas. Rio de Janeiro: Revinter,
1996.
MACPHAIL, H. E. A., KRAMER, J. F. Effect of Isocinetic Strenght-Training on Funcitonal
Ability and Walking Efficiency in Adolescents with Cerebral Palsy. Dev Med Child
Neurol, 37: 1995, 763-775.
MAHONEY, G., ROBINSON, C., PERALES, F. Early Motor Intervention – The Need for
New Treatment Paradigms. Infants Young Children, 17 (4): 2004, 291-300.
MARINS, J. C. B.; GIANNICHI, R. S. Avaliação e prescrição de atividade física: um
guia prático. 3. ed. Rio de Janeiro: Shape, 2003.
MCARDLE, W. D.; KATCH, F. I.; KATCH, V. L. Fisiologia do exercício:
energia,nutrição e desempenho humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1998.
74
MCCUBBIN, J. A., SHASBY, G. B. Effects of isokinetic exercise on adolescents with
cerebral palsy. Adapted Phys Act, 2: 1985, 56-64.
MORTON, J. F., BROWNLEE, M. e MCFADYEN, A. K. The effects of progressive
resistance training for children with cerebral palsy. Clinical Rehalitation , 19: 2005,
283-289.
MOURA,W.E.;SILVA E.C. A. P.In:Aspectos Clínicos e Práticos da Reabilitação. 1º
Ed São Paulo.SP.AACD, Artes Médicas,2005,p.26.
NORDMARK, E., JARNLO, G. B., HAGGLUND, G. Compasison of the Gross Motor
Function Measure and Paediatric Evaluation of Disability Inventory in assessing motor
function in children undergoing selective dorsal rhizotomy. Dev Med Child Neurol,
2000, 42: 245-252.
O`CONNELL, D. G., BARNHART, R. Improvement in Weelchair Propulsion in Pediatric
Weelchair Users Through Resistance Training: A Pilot Study. Arch Phys Med Rehabil,
76: 1995, 368-372.
OLIVEIRA, A. Estudo comparativo do Desempemho Muscular Isocinético do
Quadril de Jovens e Idosos utilizando um Dispositivo Estabilizados. Minas Gerais,
MG, 2006. Dissertação ( especialização) Ciências da Reabilitação da Faculdade de
Educação Física.
75
O’SULLIVAN, S. B., SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2. Ed. São
Paulo: Manole, 1999.
PALISANO, R., ROSENBAUM, P., WALTER, S., RUSSEL, D., WOOD, E. e GALUPPI,
B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children
sith cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 39, 1997, 214-223.
PINA, L. V., LOUREIRO, A P., GMFM e sua aplicação na avaliação motora de crianças
com paralisia cerebral. Rev Fisiot. Mov., v.19, n.2,p. 91-100, Curitiba, 2006.
POWERS, S. K.; HOWLEY, E. T. Fisiologia do Exercício – Teoria e aplicação ao
condicionamento e ao desempenho. 3. ed. Barueri: Manole, 2000.
RAMOS, A. T. Treinamento de força na atualidade. Rio de Janeiro: Sprint, 2002.
ROMEO, D. J. M. M., CIONI, M., SCOTO, M., MAZZONE, L., PALERMO, F. e ROMEO,
M. G. Neuromotor development in infants with cerebral palsy investigated by the
Hammersmith Infant Neurological Examination during the first year of age. J Euro
Paediatric Neurol, 12: 2008, 24-31.
ROSS, S. A., ENGSBERG, J. R. Relationships Between Spasticity, Strength, Gait, and
the GMFM-66 in Persons With Spastic Diplegia Cerebral Palsy. Arch Med Phys
Rehabil, 88: 2007, 114-1120.
76
RUSSEL, D. J., ROSENBAUM, P. L., CADMAN, D. T., GOWLAND, C., HARDY, S. e
JARVIS, S. The gross motor function measure: a measure to evaluate the effects of
physical therapy. Dev Med Child Neurol, 31: 1989, 341-352.
RUSSEL, D. J., GORTER, J. W. Assessing functional differences in gross motor skills
in children with cerebral palsy who use na ambulatory ai dor orthoses: can the GMFM-
88 help? Dev Med Child Neurol, 2005, 47: 464-467.
SÁ, C. S. C., SANTOS, F. H., Mudanças motoras, sensoriais e cognitivas em crianças
com paralisia cerebral espástica diparética submetidas a intervenção fisioterapêutica
pelas abordagnes Kabat ou Bobath. Rev Fisiot Univ São Paulo, 2004, v. 11(1): 56-65.
SAKATA, H. S. Disfagia em criança com paralisia Cerebral, São Paulo-SP 1999, 73
p. Dissertação (Especialização) Centro de Especialização em Fonodiaulogia, Clínica
Motricidade Oral.
SCHOEN, A. C. B., RICCI, E., OLIVEIRA, W. G., Aplicação do prognóstico de
deambulação em crianças com paralisia cerebral descrito por Souza e Ferrareto. Arq.
Ciênc. Saúde Unipar; 7(1): 2003, 51-56,.
SCHOLTES, V. A., DALLMEIJER, A. J., RAMECKERS, E. A., VERSCHUREN, O.,
TEMPELAARS, E., HENSEN, M., BECHER, J. G. Lower limb strength training in
children with cerebral palsy – a randomized controlled trial protocol for functional
strength training based on progressive resistance exercise principles. Bmc Pediatrics,
8 (41): 2008, 1471-2431.
77
SHUMWAY-COOK, A., WOOLLACOTT, M. H. Controle Motor – Teoria e aplicações
práticas. São Paulo: Manole, 2003.
SMITH, L. K.; et al. Cinesiologia de Brunnstrom. 5ed. São Paulo: Manole, 1997.
SOUZA, A. M. C.; FERRARETTO, I. In: Paralisia Cerebral, Aspectos Práticos. São
Paulo: Memnon, 1998. v. 5000, p..
SOUZA, A M., FERRARETO, I., Paralisia Cerebral-aspectos Práticos. São Paulo,
Memnon LTDA, 1998.
STOCKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000.
TAYLOR, N. F., DODD, K. J. e DAMIANO, D. L. Progressive Resistance Exercise in
Physical Therapy: A Summary of Systematic Reviews. Physical Therapy, 85 (11):
2005, 1208-1223.
TIEMAN, B., PALISANO, R. J., GRACELY, E. J., ROSENBAUM, P. L. Variability in
Mobility of Children with Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther, 19: 2007, 180-187.
TONER, L. V., COOK, K e ELDER, G. C. B. Improved ankle function in children with
cerebral palsy after computer-assisted motor learning. Dev Med Child Neurol, 40:
1998, 829-835.
78
TRAHAN, J., MALOUIN, F. Intermittent intensive physiotherapy in children with cerebral
palsy; A piloty study. Dev Med Child Neurol, 44 (7): 2002, 447-460.
VOORMAN, J. M., DALLMEIJER, A. J., KNOL, D. L., LANKHORST, G. J. Prospective
Longitudinal Study of Gross Motor Function In Children With Cerebral Palsy. Arch Med
Phys Rehabil,, 88: 2007, 871-878.
VIGNATTI, N. B. Dinamometria como metodologia de avaliação da força de preensão
manual em crianças e adolescentes praticantes de canoagem. http://
cbca.org.br/biblioteca/artigos, 2007. Acesso em: 30/05/2008.
WILMORE, J. H.; COSTILL, D. L. Fisiologia do esporte e do exercício. 2. ed. São
Paulo: Manole, 2001.
79
ANEXO A
80
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE TRATAMENTO COM EXERCÍCIO DE
RESISTÊNCIA PROGRESSIVA E CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH NO TORQUE
MUSCULAR E NA FUNÇÃO MOTORA GROSSEIRA EM CRIANÇAS PORTADORAS DE
DIPLEGIA ESPÁSTICA
Eu, ___________________________________________________portador de RG _________________,
abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para meu (minha) filho (a) participar como
voluntário (a) do projeto de pesquisa, que tem como título “Comparação entre as técnicas de exercício
de tratamento com exercício de resistência progressiva e conceito neuroevolutivo Bobath no torque
muscular e na função motora grosseira em crianças portadoras de diplegia espástica” sob
responsabilidade dos pesquisadores Prof. Moisés Veloso Fernandes e Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha,
docentes da Universidade.
O objetivo deste projeto de pesquisa é comparar dois métodos de tratamento fisioterapêuticos
usados para tratar crianças com seqüelas devido a paralisia cerebral. Um deles, chamado de Conceito
Bobath, estimula o andar através de manuseios e do tato. Isto é, o fisioterapeuta estimula a criança a fazer
determinados movimentos para facilitar a contração muscular através de pequenos toques nos músculos.
O outro método consiste em pedir à criança que realize movimentos de abertura e fechamento das
pernas utilizando tornozeleiras com pesos que variam de meio quilo a três quilos. Também serão
realizados exercícios de esticar o joelho (usando as tornozeleiras).
Não há, até o momento, estudos mostrando a maior eficiência de um método em relação ao outro,
portanto, os participantes do presente estudo serão aleatoriamente sorteados para compor os grupos.
Ambos os métodos são vastamente utilizados há décadas em reabilitação de pacientes portadores de
paralisia cerebral do tipo diplegia espástica e não há relatos de malefícios causados pela aplicação destas
técnicas de tratamento.
Os pacientes selecionados para este estudo realizarão duas sessões semanais de 50 minutos de
duração, por um período de dez semanas. Os tratamentos multidisciplinares médicos e terapêuticos
81
(terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, entre outros) não serão interrompidos. Metade dos
pacientes receberá tratamento pelo método Bobath enquanto o outro grupo será tratado por meio dos
exercícios descritos anteriormente. A disponibilidade para atendimento será as quartas e sextas-feiras entre
8:00 h e 10:00 h e entre 19:00 h e 21:00 h, conforme combinado com os responsáveis pelos pacientes.
A reabilitação neurológica preconiza que as técnicas de tratamento fisioterapêutico podem ser
realizadas isoladamente ou em associação com outras técnicas e recursos, dependendo dos objetivos
estipulados no tratamento. Portanto, seu (a) filho (a) será submetido(a), pelo período de 10 semanas,
exclusivamente a um dos métodos em questão. Enfatizamos que isto não prejudicará de forma alguma o
tratamento que já está em andamento, pois os objetivos iniciais serão mantidos.
Este procedimento tem risco mínimo, porém, poderá induzir a dor muscular de baixa intensidade
que pode persistir por até 24 horas após o final do treinamento. Caso a dor muscular permaneça por mais
de 24 h, meu (minha) filho (a) terá assistência na Clínica de Fisioterapia da Universidade, onde será
atendido (a) pelo pesquisador, fisioterapeuta Prof. Moisés Veloso Fernandes. Caso uma das técnicas
demonstre resultados mais favoráveis, a continuidade do tratamento de seu filho (a) será feita através deste
método.
Obtive todas as informações necessárias para decidir conscientemente sobre a participação do (a)
meu (minha) filho (a) na referida pesquisa.
Estou livre para interromper a qualquer momento tal participação na pesquisa. Os dados pessoais
de meu (minha) filho (a) serão mantidos em sigilo e os resultados gerais da pesquisa serão utilizados
apenas para alcançar os objetivos do trabalho expostos acima, incluída sua publicação na literatura
científica especializada, e disponível a qualquer momento que eu (pai e/ou responsável) julgar necessário.
A vantagem trazida por este estudo é conhecer qual dos dois tratamentos de fisioterapia propostos
para o problema de meu filho (a) é o mais eficiente e indicado. Receberei, ao final do estudo, relatório
completo contendo os resultados obtidos por meu filho (a).
Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa Universidade São Judas Tadeu para apresentar
recursos ou reclamações em relação à pesquisa ou ensaio clínico por meio do telefone (11) 2799-1659.
82
Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Ft. Moisés Veloso Fernandes, sempre
que julgar necessário pelo telefone (11) 2682-7450.
Este Termo de Consentimento é feito em duas vias que uma permanecerá em meu poder e outra
com o pesquisador responsável.
São Paulo, __________de _________ de 2008.
_____________________________________________________________________________
Nome do responsável pela criança e assinatura
____________________________________ _____________________________________
Prof.Dr. Ulysses Fernandes Ervilha Prof. Moisés Veloso Fernandes
83
MEDIÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA (MFMG)
GMFM
FOLHA DE REGISTRO DE ESCORE
Nome da criança:___________________________No. De id:___________________________
Data de Nascimento:________________________Data da Avaliação:_____________________
Diagnóstico:______________Comprometimento: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Grave
Nome do Avaliador: ____________________________________________________________
Condições de Teste ( p. ex., sala, vestuário, tempo, outras pessoas presentes):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
O GMFM é um instrumento de observação padronizado criado e aprovado para mediar mundança na
função motora grossa que ocorre com o passar do tempo nas crianças com paralisia cerebral.
* TABELA DE PONTUAÇÃO: 0 = não inicia
1 = inicia
2 = completa parcialmente
3 = completa
* A menos que estaja diferentemente especificado, “ inicia” é definido como conclusão de menos de
10 % do item. “ Completa parcialmente” é definido como conclusão de 10% até menos de 100 %.
A tabela de pontuação serve como uma diretriz geral. Entretanto , a maior parte dos itens tem
descrições específicas para cada escore. É imperativo que as instruções sejam usadas para pontuar
cada item.
_____________________________________________________________________________
Endereço para contato:
Dianne Russell, Coordenadora de Pesquisa. Unidade de Pesquisa Clínica de Neurodesenvolvimento.
Departamento de Epidemiologia e Bioestatística e Professora Assistente. Escola da Ciência de
Reabilitação . Mc.Master University, 1280 Main Sy. W., Hamilton. Ontário> Canadá LSS 4 Kl.
_____________________________________________________________________________
Programa de Reabilitação do Desenvolvimento das Crianças no Chedoke- Mac Master Hospitals,
Hamilton, Ontário, Hugh MacMillan Rrehabilitation Centre. Toronto. Ontário. Mc Máster
University, Hamilton, Ontário.
© Gross Motor Measures Group, 1990 Revisado em Setembro, 1993.
ANEXO C
84
ITEM D: EM PÉ ESCORE
_____________________________________________________________________________________
52. NO CHAO: PUXA-SE PARA POSIÇÃO EM PÉ USANDO UM BANCO GRANDE... .0.□1.□2.□3.□
53. EM PÉ: MANTÉM, BRAÇOS LIVRES, 3 SEGUNDOS ................................................. 0.□1.□2.□3.□
54. EM PÉ: SEGURANDO-SE EM BANCO GRANDE COM UMA MÃO ,
LEVANTA O PÉD. 3 SEGUNDOS .................................................................................. 0.□1.□2.□3.□
55. EM PÉ: SEGURANDO-SE EM BANCO GRANDE COM UMA MÃO ,
LEVANTA O PÉ E. 3 SEGUNDOS ............................................................................... .. 0.□1.□2.□3.□
56. EM PÉ: MANTÉM, BRAÇOS LIVRES, 20 SEGUNDOS............................................... 0.□1.□2.□3.□
57. EM PÉ: LEVANTA PÉ E , BRAÇOS LIVRES, 10 SEGUNDOS.................................... 0.□1.□2.□3.□
58. EM PÉ: LEVANTA PÉ D , BRAÇOS LIVRES, 10 SEGUNDOS.................................... 0.□1.□2.□3.□
59. SENTADA EM BANCO PEQUENO: ATINGE POSIÇÃO EM PÉ SEM
USAR OS BRAÇOS ......................................................................................................... 0.□1.□2.□3.□
60. AJOELHADA: ATINGE POSIÇÃO EM PÉ USANDO SEMI-AJOELHADA
SOBRE O JOELHO D, SEM USAR OS BRAÇOS .......................................................... 0.□1.□2.□3.□
61. AJOELHADA: ATINGE POSIÇÃO EM PÉ USANDO SEMI-AJOELHADA
SOBRE O JOELHO E, SEM USAR OS BRAÇOS .......................................................... 0.□1.□2.□3.□
62. EM PÉ:ABAIXA PARA SENTAR-SE NO CHÃO COM CONTROLE,
BRAÇOS LIVRES ............................................................................... ............................ 0.□1.□2.□3.□
63. EM PÉ: ATINGE A POSIÇÃO DE CÓCORAS, BRAÇOS LIVRES............................... 0.□1.□2.□3.□
64. EM PÉ: PEGA OBJETO DO CHÃO, BRAÇOS LIVRES, RETORNA
PARA A POSIÇÃO EM PÉ ............................................................................................... 0.□1.□2.□3.□
DIMENSÃO D TOTAL
85
ITEM E: ANDAR, CORRER E PULAR ESCORE
______________________________________________________________________________________
65. EM PÉ: 2 MÃOS EM UM BANCO GRANDE: ANDA DE LADO 5 PASSOS
PARA D ..................................................................................................................................0.□1.□2.□3.□
66. EM PÉ: 2 MÃOS EM UM BANCO GRANDE: ANDA DE LADO 5 PASSOS
PARA E ..................................................................................................................................0.□1.□2.□3.□
67. EM PÉ: 2 MÃOS SEGURADAS: ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE .............................0.□1.□2.□3.□
68. EM PÉ, 1 MÃO SEGURADA: ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE...................................0.□1.□2.□3.□
69. EM PÉ: MANTÊM, ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE....................................................0.□1.□2.□3.□
70. EM PÉ: MANTÊM, ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE, VIRA180º, RETORNA............0.□1.□2.□3.□
71. EM PÉ: MANTÊM, ANDA 10 PASSOS PARA TRÁS ........................................................0.□1.□2.□3.□
72. EM PÉ: ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE, CARREGANDO UM OBJETO
GRANDE COM AS DUAS MÃOS ........................................................................................0.□1.□2.□3.□
73. EM PÉ: ANDA PARA FRENTE 10 PASSOS CONSECUTIVOS ENTRE
LINHAS PARALELAS AFASTADAS EM 20,32 CM .......................................................0.□1.□2.□3.□
74. EM PÉ: ANDA PARA FRENTE 10 PASSOS CONSECUTIVOS SOBRE
UMA LINHA RETA COM 1,90 CM DE LARGURA .........................................................0.□1.□2.□3.□
75. EM PÉ:DÁ UM PASSO SOBRE BASTÃO NA ALTURA DO JOELHO, COM PÉ D........0.□1.□2.□3.□
76. EM PÉ:DÁ UM PASSO SOBRE BASTÃO NA ALTURA DO JOELHO, COM PÉ E........0.□1.□2.□3.□
77. EM PÉ: CORRE 4,60 M PARA & RETORNA ............ ........................................................0.□1.□2.□3.□
78. EM PÉ: CHUTA BOLA COM PÉ D .....................................................................................0.□1.□2.□3.□
79. EM PÉ: CHUTA BOLA COM PÉ E .....................................................................................0.□1.□2.□3.□
80. EM PÉ:PULA 30,50CM DE ALTURA COM OS DOIS PÉS JUNTOS................................0.□1.□2.□3.□
81. EM PÉ:PULA 30,50CM PARA FRENTE COM OS DOIS PÉS JUNTOS...........................0.□1.□2.□3.□
82. EM PÉ, SOBRE O PÉ D: SALTA COM O PÉ D 10 VEZES DENTRO DE
UM CÍRCULO DE 61 CM DE DIÂMETRO ........................................................................0.□1.□2.□3.□
83. EM PÉ, SOBRE O PÉ E: SALTA COM O PÉ E 10 VEZES DENTRO DE
UM CÍRCULO DE 61 CM DE DIÂMETRO ........................................................................0.□1.□2.□3.□
84. EM PÉ, SEGURANDO EM UM CORRIMÃO: SOBE 4 DEGRAUS,
SEGURANDO EM 1 CORRIMÃO, ALTERNANDO PÉS..................................................0.□1.□2.□3.□
85. EM PÉ, SEGURANDO EM UM CORRIMÃO: DESCE 4 DEGRAUS,
SEGURANDO EM 1 CORRIMÃO, ALTERNANDO PÉS...................................................0.□1.□2.□3.□
86. EM PÉ: SOBE 4 DEGRAUS, ALTERNANDO PÉS ............................................................0.□1.□2.□3.□
87. EM PÉ: SOBE 4 DEGRAUS, ALTERNANDO PÉS ............................................................0.□1.□2.□3.□
88. EM PÉ: SOBE DEGRAU DE 15,24 CM DE ALTURA: DESCE PULANDO,
DOIS PÉS JUNTOS ............................................................................................................. ..0.□1.□2.□3.□
DIMENSÃO E TOTAL
86
ANEXO D
Mini Exame do Estado Mental
87
ANEXO E
Protocolo de exercícios de resistência progressiva
