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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PATOLOGIA
CARACTERSTICAS DA MASTIGAO, FORA DE
MORDIDA E ATIVIDADE ELTRICA DOS MSCULOS
MASSETERES EM LARINGECTOMIZADOS
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
RECIFE
2011
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Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
CARACTERSTICAS DA MASTIGAO, FORA DE
MORDIDA E ATIVIDADE ELTRICA DOS MSCULOS
MASSETERES EM LARINGECTOMIZADOS
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Patologia do
Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco
para obteno do ttulo de Mestre em Patologia.
Orientador: Prof Dr. Hilton Justino da Silva. Co-orientadora:
Prof Dra. Daniele Andrade da Cunha.
RECIFE
2011
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Nascimento, Gerlane Karla Bezerra Oliveira Caractersticas da
mastigao, fora de mordida e atividade eltrica dos msculos
masseteres em laringectomizados / Gerlane Karla Bezerra Oliveira
Nascimento . Recife: O Autor, 2011.
163 folhas: il., fig. ; 30 cm .
Orientador: Hilton Justino da Silva Dissertao (mestrado)
Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Patologia, 2011.
Inclui bibliografia, apndices e anexos.
1. Laringectomia. 2. Eletromiografia. 3. Fora de mordida. 4.
Mastigao. I. Silva, Hilton Justino da. II.Ttulo.
UFPE 616.994 CDD (20.ed.) CCS2011-059
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Aos meus pais,
Geraldo (in memoriam) e Graas,
por todo amor, carinho, apoio e dedicao
ofertados da forma mais singela e graciosa
em todos os momentos de minha vida.
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AGRADECIMENTOS
A DEUS, fonte de vida e esperana em cada amanhecer. Fortaleza e
caminho que
busco sempre seguir.
Aos voluntrios do HCP que compuseram a populao de estudo, razo
da realizao
dessa pesquisa, meu mais sincero agradecimento.
Aos meus orientadores, Prof Dr. Hilton Justino da Silva e Prof
Dra. Daniele Andrade
da Cunha, por todo o apoio, conhecimentos passados, ateno
dedicada e valiosas
contribuies cientficas em minha caminhada profissional desde a
graduao.
Aos queridos integrantes do Grupo de Pesquisa Patofisiologia do
Sistema
Estomatogntico, pelo companheirismo, amizade e amparo.
Aos professores do Programa de Ps-Graduao em Patologia da UFPE,
por todo o
conhecimento compartilhado.
Aos colegas da turma do mestrado, pelas parcerias e experincias
trocadas.
Aos funcionrios do Programa de Ps-Graduao em Patologia da UFPE,
em especial
a Tati, por toda disponibilidade, eficincia e gentileza.
Aos queridos amigos do HAU, por todo o carinho, amizade e apoio
de sempre.
A Witanag, meu namorado, por todo amor, companheirismo,
compreenso e
incentivo.
Aos meus amados pais, Geraldo (in memoriam) e Graas, pelo amor
incondicional em
todos os momentos de minha vida.
A todos que, direta ou indiretamente, contriburam para a
realizao desse trabalho.
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RESUMO Introduo: O cncer de laringe um dos mais comuns a atingir
a regio de cabea e pescoo, representando cerca de 25% dos tumores
malignos que acometem esta rea e 2% de todas as doenas, estando
associado ao tabagismo e/ou etilismo. O tratamento indicado nos
casos mais avanados dessa patologia a laringectomia total,
resultando na perda da voz larngea e modificaes anatmicas da regio
cervical. A laringectomia total promove mutilaes que geram mudanas
nos padres morfofisiolgicos, fazendo com que o laringectomizado
seja submetido a adaptaes, acomodaes e compensaes da musculatura
envolvida na fora de mordida, mastigao e amplitude de movimento do
complexo articular da mandbula. Objetivo: Caracterizar o lado de
preferncia mastigatria e fora de mordida em laringectomizados
totais e observar se existe relao com a atividade eltrica do msculo
masseter e a simetria facial. Mtodo: A coleta de dados foi
realizada no setor de Fonoaudiologia do Hospital de Cncer de
Pernambuco (HCP) entre fevereiro e junho de 2010, e contou com a
participao de quinze voluntrios laringectomizados totais do gnero
masculino com idade mdia de 64 anos. Para a verificao da fora de
mordida solicitou-se a execuo da mxima intercuspidao habitual em
clula de carga com durao de cinco segundos cada uma e intervalos de
dez segundos entre elas para repouso. A clula esteve localizada
entre os incisivos centrais e pr-molares dos lados direito e
esquerdo das arcadas dentrias em momentos distintos para cada
posio; a avaliao da mastigao constou da filmagem do ato mastigatrio
de forma habitual, com finalidade de se identificar o lado de
preferncia mastigatria; a avaliao da atividade eltrica foi
realizada por meio de registros eletromiogrficos dos msculos
masseteres direito e esquerdo, durante os momentos de contrao
voluntria mxima e na funo de mastigao habitual e unilateral
(direita e esquerda). Valores da antropometria facial foram
averiguados para otimizar as correlaes das variveis. Com auxlio de
um paqumetro digital as distncias entre os pontos ex (canto externo
da fissura palpebral) e ch (cheilion) nas duas hemifaces foram
obtidas. Resultados: Na anlise dos dados foram obtidas as medidas
estatsticas: mdia, mediana e desvio padro e o coeficiente de
correlao de Pearson. O programa utilizado para a digitao dos dados
e obteno dos clculos estatsticos foi o SPSS (Statistical Package
for the Social Sciences) na verso 15. Em 46,7% dos voluntrios houve
preferncia mastigatria no lado direito e em 53,3% deles a
preferncia foi do lado esquerdo. As mdias das distncias entre os
pontos ex e ch foram 68,48mm no lado direito e 68,93mm no lado
esquerdo. Os valores de fora encontrados durante a inciso
apresentaram mdia de 25,77 Kgf. Nas mordidas unilaterais direita e
esquerda em regio de molares os valores mdios encontrados foram
23,53 Kgf e 30,54Kgf, respectivamente. O maior valor das correlaes
entre a fora de mordida do lado direito e esquerdo e as atividades
eltricas durante as etapas de mastigao foi igual a 0,207 (p= 0,459)
e 0,362 (p= 0,185), respectivamente. Concluso: H diferena
significativa entre os valores percentuais de atividade eltrica do
masseter direito em relao ao esquerdo durante a mastigao unilateral
direita. H relao estatisticamente comprovada entre o lado de
preferncia mastigatria e o lado da face com menor medida
antropomtrica. O lado de preferncia da mastigao parece no
relacionar-se com o lado da maior atividade eltrica na mastigao. Ao
associar os valores de atividade eltrica dos masseteres com a fora
de mordida, no foram evidenciadas correlaes significativas.
Descritores: Laringectomia; Eletromiografia; Fora de Mordida;
Mastigao.
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ABSTRACT Introduction: Laryngeal cancer is one of the most
common head and neck injuries and it represents approximately 25%
of malignant tumors in this same area associated with smoking
and/or alcoholism. The recommended treatment in advanced cases of
this pathology is the total laryngectomy resulting in loss of
laryngeal voice and anatomical changes of the cervical region. This
surgery promotes mutilations that change the morphophysiological
patterns. Laryngectomized are submitted to muscles adaptations,
accommodations and compensation involved in the bite force, chewing
and range of motion of the jaw joint complex. Objective: To
characterize the chewing side preference and bite force in total
laryngectomized and to observe if there is relation between
electrical activity of masseter muscle and facial symmetry. Method:
Data collection was performed in the Speech Therapy department at
the Cancer Hospital of Pernambuco (HCP), February to June 2010. It
included fifteen total laryngectomized male volunteers with an
average age of 64 years. To check the bite force, the maximal
intercuspal clenching on load cell was performed during five
seconds and ten seconds intervals between them to rest. The cell
was put between central incisors and premolars in right and left
sides of dental arches for each position. During chewing, the
filming took place to identify the chewing side preference. The
evaluation of electrical activity was performed by EMG of right and
left masseter muscles during maximum voluntary contraction and
habitual and unilateral chewing (right and left). Values of facial
anthropometry were investigated to optimize the correlations of
variables. Distances between anthropometric points, such as ex
(outer canthus) and ch (cheilion-labial commissure) in two
hemifaces were obtained by a digital caliper. Results: In data
analysis, statistical measures were obtained: average, median,
standard deviation and Pearson correlation coefficient. The program
used for data entry and submitted to statistical calculation was
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 15. In
46.7% of volunteers, the chewing side preference was the right and
in 53.3% was the left. Average of distances between ex and ch
points were 68.48mm on the right side and 68.93mm on the left.
Strength values found during the incision had an average of
25.77Kgf. In unilateral bites of molar region, average values were
23.53Kgf to right and 30.54Kgf to left. The highest correlation
value between bite force on the right and left sides was 0.207
(p=0.459) and electrical activity during the stages of chewing was
0.362 (p=0.185), respectively. Conclusion: There is significant
difference between percentage values of electrical activity of
right masseter and the left during right unilateral chewing. There
is proven statistical correlation between the chewing side
preference and side of the face with lower anthropometric
measurement. The chewing side preference does not seem to relate
the side of higher electrical activity in chewing. There was not
significant correlation between values of electrical activity of
masseter and bite force. Keywords: Laryngectomy, electromyography,
bite force, chewing.
-
LISTA DE ILUSTRAES
ARTIGO DE REVISO
FIGURA 1 - Nmero de artigos encontrados e selecionados aps
aplicao dos critrios de incluso e excluso segundo descritores e
bases de dados.
25
MTODOS
FIGURA 1 - Ilustrao dos pontos antropomtricos faciais ex e ch.
32
FIGURA 2 - Foto ilustrativa da marcao e medio dos pontos
antropomtricos (ex-ch) da face.
32
FIGURA 3 - Paqumetro digital utilizado para averiguao das
medidas
antropomtricas da face.
33
FIGURA 4 - Foto ilustrativa da clula de carga utilizada na
verificao da
fora de mordida. So Paulo, 2008.
34
FIGURA 5 - Foto ilustrativa dos diferentes posicionamentos da
clula de
carga durante as mordidas entre incisivos e molares; aquisio
dos valores (em Kgf) de fora de mordida.
34
FIGURA 6 - Foto ilustrativa do momento da gravao dos
processos
mastigatrios durante a mastigao habitual.
36
FIGURA 7 - Foto ilustrativa dos equipamentos utilizados para
captao,
interpretao e armazenamento dos sinais eletromiogrficos dos
msculos masseteres.
37
FIGURA 8 - Foto ilustrativa da palpao e localizao do ponto mdio
do
msculo masseter e limpeza da pele.
38
FIGURA 9 - Foto ilustrativa da colocao dos eletrodos e
acoplamento dos
sensores.
39
FIGURA 10 - Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico
dos
msculos masseteres durante a contrao voluntria mxima.
39
FIGURA 11- Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico
dos
msculos masseteres durante a mastigao de po francs.
40
-
ARTIGO ORIGINAL 1
FIGURA 1 - Distribuio dos pacientes segundo o lado do
predomnio
mastigatrio. Recife, 2010.
68
ARTIGO ORIGINAL 2
FIGURA 1 - Foto ilustrativa dos diferentes posicionamentos da
clula
de carga durante as mordidas entre incisivos e molares;
aquisio dos valores (em Kgf) de fora de mordida.
81
FIGURA 2 - Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico
dos
msculos masseteres durante a mastigao de po francs.
81
-
LISTA DE TABELAS
ARTIGO DE REVISO
TABELA 1 - Estudos que analisam a atividade eltrica dos
msculos
masseteres durante a mastigao publicados entre 1989 e 2009,
identificados por autor, ano de publicao, populao de
estudo, mtodo utilizado na eletromiografia e resultados.
26
ARTIGO ORIGINAL 1
TABELA 1 - Expresso das correlaes entre as medidas faciais e o
lado de
predomnio mastigatrio
64
TABELA 2 - Relao entre atividade eletromiogrfica dos msculos
masseteres e mastigao
65
TABELA 3 - Relao entre atividade eltrica dos masseteres e as
medidas
faciais
66
TABELA 4 - Relao entre atividade eltrica dos masseteres e lado
de
preferncia da mastigao
67
ARTIGO ORIGINAL 2
TABELA 1 - Expresso dos valores (em Kgf) de mdia, mediana e
desvio
padro encontrados durante a inciso e mordida entre os
molares de ambos os lados da arcada dentria.
79
TABELA 2 - Avaliao da atividade eltrica segundo o lado da maior
fora
de mordida.
79
TABELA 3 - Coeficiente de correlao de Pearson entre a fora de
mordida
no lado direito e as medidas da atividade eltrica do lado
direito.
80
TABELA 4 - Coeficiente de correlao de Pearson entre a fora de
mordida
no lado esquerdo e as medidas da atividade eltrica do
lado esquerdo.
80
-
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EMGS: Eletromiografia de Superfcie
HCP: Hospital de Cncer de Pernambuco
Kgf: Quilograma-fora
MIH: Mxima Intercuspidao Habitual
mm: Milmetros
RMS: Root Mean Square (Valor mdio quadrtico)
SE: Sistema Estomatogntico
V: Microvolts
-
SUMRIO
1 APRESENTAO
................................................................................................
13
2 REVISO DA LITERATURA
............................................................................
17
2.1 Artigo de Reviso
........................................................................................
18
3 MTODOS
............................................................................................................
29
3.1 rea de Estudo
............................................................................................
30
3.2 Populao de Estudo e Seleo da Amostra
............................................. 30
3.3 Perodo de Referncia
.................................................................................
31
3.4 Delineamento da Pesquisa
..........................................................................
31
3.5 Definio de Variveis
................................................................................
31
3.6 Mtodo de Coleta de Dados
........................................................................
32
3.6.1 Obteno dos valores da antropometria facial
............................... 32
3.6.2 Verificao da fora de mordida
.................................................... 34
3.6.3 Avaliao da mastigao
.................................................................
36
3.6.4 Avaliao eletromiogrfica
.............................................................
37
3.7 Mtodo de Anlise de Dados
......................................................................
41
3.8 Consideraes ticas
...................................................................................
42
4 RESULTADOS
......................................................................................................
43
4.1 Artigo Original 1
.........................................................................................
44
4.2 Artigo Original 2
.........................................................................................
70
5 CONSIDERAES FINAIS
...............................................................................
83
REFERNCIAS
APNDICES
ANEXOS
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APRESENTAO
-
1 APRESENTAO
Cncer o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenas que tm em
comum o
crescimento desordenado (maligno) de clulas que invadem os
tecidos e rgos, podendo
espalhar-se (metstase) para outras regies do corpo. Dividindo-se
rapidamente, estas clulas
tendem a ser muito agressivas e incontrolveis, determinando a
formao de tumores
(acmulo de clulas cancerosas) ou neoplasias malignas (NUSSBAUM;
MCINNES;
WILLARD, 2002).
Muitos fatores contribuem para o aumento de casos de cncer em um
pas. Um deles,
o envelhecimento da populao, um fenmeno decorrente, entre
outros, do crescimento
industrial, da urbanizao, do desenvolvimento socioeconmico e da
evoluo da medicina
(INCA, 2005). O Brasil reflete esse modelo em menor escala,
sendo a representao
geogrfica do risco de cncer fator que evidencia as diferenas
regionais. Quando comparado
com outros pases da Amrica Latina, o Brasil apresenta alta
incidncia de neoplasias
malignas. Anualmente 8.000 novos casos e 3.000 mortes pela doena
atingem a populao
desse pas (FILHO, 2004).
O cncer de laringe um dos mais comuns a atingir a regio de cabea
e pescoo,
representando cerca de 25% dos tumores malignos que acometem
esta rea e 2% de todas as
doenas, estando associado ao tabagismo e etilismo (INCA,
2007).
Nos casos mais avanados desse tipo de cncer, o tratamento
indicado a
laringectomia total, resultando na perda da voz larngea e
modificaes anatmicas da regio
cervical (BETINELLI; TOURINHO, 2000). O estudo dos cnceres que
acometem cabea e
pescoo, em especial o cncer de laringe, aparece em destaque na
Fonoaudiologia pela
seriedade das alteraes na comunicao e funes do Sistema
Estomatogntico (SE). A
interveno fonoaudiolgica no tratamento de pacientes com resseco
total da laringe visa
no s a adaptao das vias de comunicao, mas tambm, a reabilitao de
funes do SE.
(NEMR, 2004).
Estudos que refiram como se comportam as funes estomatognticas
aps
laringectomia total so escassos na literatura cientfica. Tendo
em vista as alteraes
anatomofuncionais inerentes retirada total da laringe, mostra-se
relevante ampliar os
conhecimentos acerca da caracterizao das funes estomatognticas
de indivduos
submetidos a este procedimento cirrgico.
-
O presente estudo objetivou, atravs da avaliao quantitativa da
fora de mordida
entre incisivos e molares, do exame eletromiogrfico de superfcie
dos masseteres e obteno
dos valores antropomtricos facial entre as comissuras bucais e
cantos dos olhos; caracterizar
o ato mastigatrio de indivduos laringectomizados totais.
Espera-se que nossos resultados
contribuam com clnica fonoaudiolgica ao apresentarem mtodos de
investigao
quantitativa em Motricidade Orofacial e informaes sobre a funo
de mastigao em
laringectomizados.
Um grupo de quinze voluntrios submetidos laringectomia total
atendidos no setor
de Fonoaudiologia do Hospital de Cncer de Pernambuco (HCP)
compuseram a amostra. Este
estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa em Seres
Humanos do HCP (protocolo
n 42/2009) e teve como orientadores o Prof Dr. Hilton Justino da
Silva e a Prof Dra.
Daniele Andrade da Cunha.
Com isso, o desenvolvimento dessa dissertao resultou na elaborao
de trs artigos:
O primeiro intitulado Eletromiografia de superfcie do msculo
masseter durante a
mastigao: uma reviso sistemtica, foi submetido na qualidade de
artigo de reviso para
apreciao da Revista do CEFAC, estrato B4 na rea de MEDICINA II.
Teve por principal
objetivo identificar na literatura estudos sobre eletromiografia
de superfcie do msculo
masseter durante a mastigao atravs de uma reviso sistemtica em
bases de dados
eletrnicos (Medline/PubMed, SciELO e LILACS).
O segundo artigo, Preferncia de lado mastigatrio e simetria
facial em
laringectomizados totais: estudo clnico e eletromiogrfico, foi
submetido como artigo
original para apreciao do Jornal da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia, estrato B4 na
rea de MEDICINA II. Objetivou observar se existe relao entre a
preferncia do lado
mastigatrio, antropometria facial e atividade eltrica do msculo
masseter em
laringectomizados totais.
O terceiro artigo, intitulado Verificao da fora de mordida e da
atividade
eltrica dos msculos masseteres durante a mastigao em
laringectomizados totais,
submetido na qualidade de artigo original para apreciao da
Revista Brasileira de
Odontologia, estrato B3 na rea de MEDICINA II. Props a verificao
dos valores de fora
de mordida nos momentos de inciso, e mordida entre os pr-molares
de voluntrios
submetidos laringectomia total, bem como a associao desses
valores com os percentuais
de atividade eltrica dos msculos masseteres alcanados durante o
ato mastigatrio.
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Os artigos foram elaborados de acordo com as normas para
publicao especfica de
cada revista (ANEXOS C, D, E) e, posteriormente foram enviados
para submisso via e-mail.
O tema desta dissertao tambm gerou 3 publicaes em anais do 18
Congresso
Brasileiro de Fonoaudiologia (ANEXO H). As publicaes foram: A
mastigao do
laringectomizado: Estudo eletromiogrfico; Antropologia facial e
lado de predomnio
mastigatrio em laringectomizados; Utilizao do Biofeedback como
artifcio facilitador do
ensino-aprendizagem na graduao em Fonoaudiologia.
A presente dissertao possibilitou o desenvolvimento de
atividades acadmicas junto
ao curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de
Pernambuco. Foi elaborado um
projeto intitulado Uso da eletromiografia e novas tecnologias
para aprimorar o ensino-
aprendizagem no curso de Fonoaudiologia (ANEXO F) tendo por
objetivo contribuir para
a reestruturao do curso de graduao em Fonoaudiologia e
possibilitar a criao e
consolidao de novas metodologias no ensino e aprendizagem. O
referido projeto foi
contemplado com uma bolsa de auxlio ao mestrando no ano de 2009,
conferida pelo
Programa de Apoio a Planos de Reestruturao e Expanso das
Universidades Federais
REUNI. Houve a renovao do projeto no ano de 2010 (ANEXO G),
visto que os resultados
provenientes da abordagem proposta pela mestranda atingiram as
expectativas do programa.
Os elementos pr e ps-textuais desta dissertao seguem as normas
de apresentao
do Programa de Ps Graduao em Patologia da Universidade Federal
de Pernambuco
(ANEXO A).
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REVISO DA LITERATURA
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2 REVISO DA LITERATURA
2.1 Artigo de Reviso
ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFCIE DO MSCULO MASSETER DURANTE A
MASTIGAO: UMA REVISO SISTEMTICA
SURFACE ELECTROMYOGRAPHY OF THE MASSETER MUSCLE DURING
CHEWING: A SYSTEMATIC REVIEW Gerlane Karla Bezerra Oliveira
Nascimento (),Daniele Andrade da Cunha (2) Leilane
Maria de Lima (3), Klyvia Juliana Rocha de Moraes(4), Leandro de
Arajo Pernambuco (5), Renata Milena Freire Lima Rgis (6), Hilton
Justino da Silva (7)
() Fonoaudiloga; Fonoaudiloga da Secretaria de Sade do Estado da
Paraba, Joo Pessoa, PB, Brasil; Mestranda em Patologia pela
Universidade Federal de Pernambuco UFPE. (2) Fonoaudiloga;
Pesquisadora Institucional da Faculdade Estcio do Recife Estcio
FIR; Doutora em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco
UFPE. (3)Fonoaudiloga; Fonoaudiloga da Clnica CEFA, Recife, PE,
Brasil; Especializanda em Motricidade Orofacial com enfoque em
Disfagia FUNESO. (4) Fisioterapeuta; Preceptora de Estgio em
Fisioterapia Crdio-respiratria na Universidade Salgado de Oliveira
UNIVERSO, Recife, PE, Brasil; Mestranda em Patologia pela
Universidade Federal de Pernambuco UFPE. (5) Fonoaudilogo;
Professor Assistente I do Curso de Fonoaudiologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte UFRN, Natal, RN, Brasil; Mestre em
Cincias da Sade pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE. (6)
Fonoaudiloga; Fonoaudiloga da clnica CEFA - Recife PE - Brasil;
Especializao em Motricidade Orofacial pela Faculdade Integrada do
Recife FIR. (7) Fonoaudilogo; Professor Adjunto I da Universidade
Federal de Pernambuco UFPE, Recife, PE, Brasil; Doutor em Nutrio
pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE. Endereo para
correspondncia: Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento Avenida
Fagundes Varela, 383 Apt.302 Jardim Atlntico- Olinda -PE
CEP:53140-080. Brasil Telefones: (081) 9773-6066 / (081) 8798-3374
E-mail: [email protected] Instituio: Ps-graduao em Patologia
Humana (Mestrado) - Universidade Federal de Pernambuco. rea:
Motricidade Orofacial Tipo de manuscrito: Artigo de Reviso Fonte de
auxlio: CNPq Conflito de interesse: Inexistente
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RESUMO Tema: Eletromiografia do msculo masseter durante a
mastigao. Objetivo: Identificar na literatura estudos sobre
eletromiografia de superfcie do msculo masseter durante a mastigao
atravs de uma reviso sistemtica em bases de dados eletrnicos
(Medline/PubMed, SciELO e LILACS). Foram includos os estudos de
base populacional e excludos os estudos de reviso, sem definio
metodolgica delineada e estudos realizados com crianas,
adolescentes e idosos. Foram encontrados 657 artigos no cruzamento
dos seguintes descritores e seus correspondentes em ingls: mastigao
and eletromiografia and msculo masseter, dos quais 12 deles foram
selecionados. Concluso: Os mtodos envolvidos na execuo da
eletromiografia de superfcie do msculo masseter, durante a
mastigao, apresentam variaes de acordo com cada autor, no havendo
padronizao de um alimento especfico para execuo do exame.
Descritores: Msculo masseter, eletromiografia e mastigao. ABSTRACT
Background: Electromyography of the masseter muscle during
mastication. Objective: To identify the literature studies on
surface electromyography of the masseter muscle during chewing
through a systematic review of electronic databases (Medline /
PubMed, SciELO and LILACS). We included population-based studies
and excluded studies for review, no clear methodological definition
and studies in children, adolescents and elderly. 657 articles were
found at the intersection of the following descriptors and their
corresponding English: mastication and masseter muscle and
electromyography, of which 12 have been selected. Conclusion: The
methods involved in the implementation of surface electromyography
of the masseter muscle during mastication, present variations
according to each author, there is no standard for a particular
food to perform the exam. Keywords: Masseter muscle,
electromyography and chewing. INTRODUO A mastigao uma das funes
mais importantes do Sistema Estomatogntico e por isso objeto de
estudo de vrios autores. Este ato fisiolgico, cuja finalidade a de
fragmentar o alimento em partculas menores, preparando-as para a
deglutio e a digesto; uma funo aprendida, diferente da respirao,
suco e deglutio, as quais so inatas e inicialmente controladas de
forma reflexa. O processo de aprendizado desta funo iniciado a
partir do momento em que surgem os primeiros dentes decduos, os
incisivos inferiores e superiores1. A funo mastigatria depende de
um complexo integrado por msculos, ligamentos, estruturas sseas e
dentes, controlado pelo sistema nervoso central. Os
http://www.google.com.br/dictionary?source=translation&hl=pt-BR&q=&langpair=pt|en
-
msculos envolvidos na mastigao realizam movimentos e posturas
que ora aproximam, ora afastam os dentes, ou exacerbam a presso
interoclusal2. A mandbula desenvolve vrios movimentos (elevao,
abaixamento, protruso, retrao, lateralizao), influenciados pelos
msculos responsveis pela mastigao. A elevao mandibular realizada
pelo masseter, temporal anterior e pterigideo medial3. O masseter
possui fibras musculares que ao sofrerem contrao projetam a
mandbula para cima promovendo o contato entre as arcadas dentrias.
A eficincia da mastigao garantida pela fora exercida na contrao
desse msculo4. No final do sculo XVIII o engenheiro eltrico Luigi
Galvani, pronunciou que um msculo esqueltico ao ser estimulado
eletricamente sofre contrao e, por outro lado, produz corrente
eltrica quando contrado voluntariamente; o francs Duchenne em
meados do sculo passado foi o primeiro a aplicar eletricidade em
msculos esquelticos intatos. Contudo o mrito pelo desenvolvimento
da tcnica que promove a captao dos potenciais eltricos gerados no
msculo, a eletromiografia, corresponde aos fisiologistas ingleses e
norte-americanos Adrian e Bronk e D. Denny-Brown5. A
Eletromiografia de Superfcie (EMGS) destina-se ao estudo dos
fenmenos bioeltricos que ocorrem nas fibras musculares esquelticas
durante o repouso, o esforo e a contrao mxima6. So colocados
eletrodos sob a pele que recobre o msculo a ser avaliado, os quais
captam a soma da atividade eltrica de todas as fibras musculares
ativas. Caracteriza-se por ser um mtodo no invasivo e de fcil
execuo. O registro eletromiogrfico permite observar o comportamento
eletrofisiolgico de diversos msculos em diferentes condies
fisiolgicas. A EMGS tem sido largamente usada por Mdicos,
Fonoaudilogos, Fisioterapeutas e profissionais em Educao Fsica para
o estudo do movimento humano7. Na clnica Fonoaudiolgica comum a
avaliao da atividade muscular por meio do exame fsico atravs de
observaes, filmagens ou/e palpaes. Esta metodologia necessria no
processo de reabilitao orofacial, mas esses dados no so concisos,
nem suscetveis de quantificao, por serem influenciados pela
subjetividade do profissional, limitando um registro mais preciso.
Com o desenvolvimento tecnolgico, o uso de instrumentos de medio de
grande preciso cada vez mais comum na prtica clnica, dentre os
quais a eletromiografia se destaca por ser um mtodo disponvel no
mercado h mais de 40 anos e possuir maior objetividade e preciso
para registrar a atividade eltrica de um msculo ou de um grupo
muscular8 podendo auxiliar no diagnstico e teraputica dos distrbios
motores orofaciais9. Os mtodos aplicados na execuo do exame
eletromiogrfico podem variar de examinador para examinador. Posto
isso, o presente estudo teve como objetivo revisar na literatura os
mtodos e alimentos mais utilizados na EMGS do msculo masseter
durante a mastigao. MTODOS Foi realizada uma busca eletrnica nas
bases de dados SciELOBrasil, Lilacs e Medline/Pubmed no perodo de
setembro a outubro de 2009. A pesquisa foi feita por dois
autores/avaliadores que discutiram sobre o cruzamento dos seguintes
descritores e seus correspondentes em ingls: mastigao and
eletromiografia and msculo masseter, todos includos no Medical
-
Subject Headings (MeSH). Outra estratgia utilizada foi a busca
manual em listas de referncia dos artigos identificados e
selecionados. As discrepncias apresentadas pelos autores foram
esclarecidas por um terceiro autor/avaliador. A pesquisa no contou
com restrio de idiomas. No foi considerado um limite em relao ao
perodo de publicao, sendo os artigos selecionados posteriormente
por critrios de incluso e excluso. Foram excludos artigos de reviso
e com desenho do tipo longitudinal; estudos envolvendo animais;
trabalhos cuja populao de estudo fosse composta por sujeitos com
patologias; pesquisas que utilizassem eletromiografia invasiva;
artigos envolvendo outros instrumentos de avaliao; estudos que
simulassem situaes patolgicas ou no fisiolgicas; artigos que no
avaliem a funo de mastigao; artigos estudando a eficcia de
medicamentos; artigos estudando fisiologia de manobras teraputicas
ou efeitos de terapias; artigos com a populao composta por crianas,
adolescentes ou idosos. Os artigos que abordavam a atividade
eltrica do msculo masseter durante a mastigao de alimentos em
adultos jovens foram selecionados. A qualidade metodolgica de todos
os estudos foi avaliada de forma independente por trs revisores.
RESULTADOS
Foram encontrados um total de 657 artigos no cruzamento dos
descritores mastigao and eletromiografia and msculo masseter nas
bases de dados SciELOBrasil, Lilacs e Medline/Pubmed.
Seguindo os critrios de excluso e incluso definidos no mtodo e
subtradas s referncias repetidas constantes em mais de uma base de
dados, foi selecionado um total de 12 artigos (Figura 1).
Os artigos selecionados foram organizados quanto ao autor, local
e ano de publicao; populao estudada; mtodos utilizados na avaliao
eletromiogrfica do msculo masseter e resultados encontrados (Tabela
1). DISCUSSO O tratamento estatstico no foi aplicado ao presente
estudo devido heterogeneidade encontrada nos artigos selecionados.
O quantitativo de referncias encontradas e selecionadas nas bases
de dados para este estudo mostra que 75% delas estavam contidas na
Medline/Pubmed, 16,7% na base Lilacs e 8,3% na Scielo-Brasil. As
datas de publicao variaram entre os anos de 1989 e 2009; 2
publicaes ocorreram no ano de 1999; entre os anos de 1992-1996 no
foram encontradas publicaes que obedecessem aos critrios de incluso
propostos nesta pesquisa, assim como nos anos 2007, 2005, 2001 e
1990. Este demonstrativo leva a inferir que no perodo de 1997 a
2004 ocorreu um aumento de publicaes que tratam do tema desse
estudo. Este fato pode ter relao com o surgimento de novos
equipamentos que possibilitam a realizao mais facilitada da
eletromiografia. Durante a seleo dos artigos mediante os critrios
de incluso e excluso, foi observado que a maioria das publicaes
descartadas utilizava mastigao de substncias no alimentares para
testar a funo mastigatria e a populao de
-
estudo mais frequente foi composta por crianas, idosos ou grupos
com patologias ou disfunes pr-existentes. Estes fatos podem ter
relao com a necessidade cientfica de caracterizar melhor o
desenvolvimento humano bem como as alteraes inerentes a
determinadas patologias. A pesquisa das caractersticas de
normalidade para determinadas funes ainda so pouco exploradas. Com
relao s populaes que compuseram os estudos selecionados, houve
disparidade no nmero de indivduos. As amostras variaram entre 10 e
50 sujeitos estudados (13, 17), sendo o nmero mdio de indivduos por
pesquisa igual a 24. Quando nos referimos avaliao das
caractersticas eltricas de um msculo devemos considerar certas
peculiaridades que variam entre indivduos. Por este motivo, as
comparaes dos padres musculares quando associadas aos achados
encontrados em um mesmo indivduo em diferentes momentos e
atividades, pode expressar melhor a realidade de potncia eltrica
muscular. Acredita-se que esse fato tenha influenciado o nmero
restrito de integrantes entre as amostras referenciadas, uma vez
que as comparaes no so feitas entre os sujeitos e sim entre os
pares de msculos de cada sujeito. Tambm foi observada a preferncia
por estudos com indivduos do gnero masculino (11, 12, 15, 17, 18)
em 42% dos estudos, enquanto que populaes constitudas por ambos os
gneros foram eleitas por 58% dos autores. Nenhum artigo investigou
isoladamente os eventos de seus objetivos em grupo de mulheres. O
fato de se estudar mais a populao masculina pode estar relacionado
quantidade de variveis hormonais que acometem as mulheres e tambm
por ser bastante explorado na literatura que os nveis de atividade
muscular femininos so mais baixos quando comparados aos masculinos
(20, 21). Quanto ao local de publicao, verificou-se que 50% dos
artigos foram publicados em peridicos Europeus (10, 11, 13, 14, 15,
18). As demais publicaes ocorreram em peridicos Americanos (EUA -
50%; Brasil 50%) (12, 16, 17, 19). Dos 12 artigos selecionados, 9
foram publicados em peridicos internacionais, esse fato nos leva a
pensar que h uma preferncia por publicaes internacionais,
possivelmente por existirem mais peridicos desse tipo que abordem
com mais especificidade os temas desse estudo, bem como por
atingirem maior nmero de leitores. Ao analisar os mtodos utilizados
para avaliao eletromiogrfica, foi verificado que todas as
referncias realizaram a captao do sinal eltrico dos masseteres
direito e esquerdo simultaneamente. No se chegou a um consenso do
melhor alimento para o estudo da mastigao. Carne (11), gelatina
(12), amendoim (17)
e uva passa (19) foram eleitos por 4 artigos para a avaliao da
mastigao, as demais pesquisas manipularam variadas consistncias
alimentares em seus testes (10, 13, 14, 15, 16, 18, 23, 24). O
estudo isolado da mastigao foi relatado em 58% das referncias (11,
12, 13, 14, 15, 17, 18). A mastigao associada observao de
movimentos mandibulares isolados foi objeto de estudo em 25% dos
artigos (10, 16, 19). A no padronizao do alimento a ser utilizado
na pesquisa com mastigao e eletromiografia dificulta a
reprodutibilidade fiel das metodologias referenciadas. Talvez por
ser a consistncia alimentar uma propriedade ainda no controlada por
sofrer inmeras variaes (temperatura, viscosidade, entre outros), os
estudos citados procuraram categorizar os alimentos de acordo com
uma escala de dureza (10, 13, 14, 15, 16, 18, 23, 24), quando
testados mais de um tipo alimentar, ou uniformizaram uma
consistncia para estudo isolado (11, 12, 17, 19). Quanto ao tempo
de aquisio dos potenciais eltricos musculares durante a mastigao,
houve variao de acordo com cada pesquisador. Mioche et al
(1999)
-
orientaram os sujeitos do estudo a mastigar carne macia e depois
carne dura por um perodo constante de 7s (cada consistncia) ou at o
bolo apresentar-se pronto para ser deglutido. Wilding e Shaikh
(1997) estipularam a anlise eletromiogrfica de 15 golpes
mastigatrios, enquanto Rahal (2009) observou os eventos eltricos
dos masseteres durante 15 segundos de mastigao de uva passa. Outros
autores avaliaram a mastigao em tempo livre (10, 11, 12, 15, 17,
18). Essa variao do tempo de execuo das aquisies eletromiogrficas
contribuem para o impedimento de comparao entre os estudos. A
diversidade nos tempos de mastigao analisados pode no representar
fidedignamente a real demanda de atividade eltrica, sendo assim,
acreditamos que os estudos envolvendo anlises de todo processo
mastigatrio apresentam resultados mais prximos da real demanda de
atividade eltrica muscular. Quanto aos principais resultados
dispostos nas referncias, todos os trabalhos relatam que h maiores
nveis de atividade eltrica dos masseteres durante a mastigao de
alimentos mais duros, por tanto, quanto maior o nvel de dureza do
alimento maior a atividade eltrica dos massetres no processo
mastigatrio. O tempo de mastigao e o nmero de golpes mastigatrios
mostraram-se aumentados quando o nvel de dureza do alimento
aumentava (11, 12, 17, 18, 19). Tambm foi verificado que
normalmente encontrado um msculo com maior atividade eltrica quando
comparado ao seu par (13, 17, 19), isso implica dizer que no h
equilbrio de atividade eltrica entre os masseteres direito e
esquerdo durante a mastigao, ou seja, comum haver um lado de
predomnio mastigatrio. Um artigo (19) analisou a atividade eltrica
dos masseteres expressa em V. Esse tipo de anlise no apresenta
normalizao do sinal eletrommiogrfico, uma vez que no se obtem um
parmetro de comparao que possa confirmar a demanda estimada de
atividade eltrica em uma dada atividade (22). Esse fato diminue a
confiabilidade dos resultados e no possibilita estimar diferenas de
potenciais na execuo de tarefas distintas. CONCLUSO Os resultados
provenientes do presente estudo revelam que:
1. Os mtodos envolvidos na execuo da eletromiografia de
superfcie do msculo masseter, durante a mastigao, apresentam
variaes de acordo com cada autor, no havendo padronizao de um mtodo
especfico para execuo do exame;
2. No h consenso sobre o melhor alimento a ser utilizado para
mastigao durante a avaliao eletromiogrfica do masseter.
AGRADECIMENTOS Ao CNPq Edital MCT/CNPq 14/2009 - Universal -
Faixa B
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-
FIGURA 1 - Nmero de artigos encontrados e selecionados aps
aplicao dos critrios de incluso e excluso segundo descritores e
bases de dados.
-
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-
29
MTODOS
-
30
3 MTODOS
3.1 rea de Estudo
A coleta de dados foi realizada no setor de Fonoaudiologia do
Hospital de Cncer de
Pernambuco (HCP), localizado na Avenida Cruz Cabug, n 1597,
Bairro de Santo Amaro,
Recife.
O servio de Fonoaudiologia do Departamento de Cirurgia de Cabea
e Pescoo
(DCCP) do HCP composto por dois Fonoaudilogos que realizam
atendimento ambulatorial
e em enfermaria. Em ambulatrio h uma mdia de 20 atendimentos
dirios, sendo 40%
destes em laringectomizados totais, os quais recebem
acompanhamento fonoaudiolgico para
readaptao das funes de mastigao, deglutio e voz.
O HCP foi eleito como rea de estudo por ser um hospital
referncia no tratamento do
cncer no estado de Pernambuco.
3.2 Populao de Estudo e Seleo da Amostra
A populao de estudo foi composta por quinze voluntrios
laringectomizados totais
do gnero masculino e idade mdia de 64 anos.
Os voluntrios foram selecionados mediante os seguintes critrios
de incluso:
Submisso prvia laringectomia total com esvaziamento cervical;
encontrar-se em
atendimento fonoaudiolgico no ambulatrio de Fonoaudiologia do
HCP; possuir capacidade
para mastigar alimentos slidos. Os critrios de excluso foram:
Presena de doenas
neuromusculares e/ou degenerativas associadas; edema acentuado
em face acompanhado de
dor durante o ato mastigatrio; edentulismo sem uso de prtese e
acometimento por disfuno
temporomandibular.
-
31
3.3 Perodo de Referncia
A coleta de dados foi realizada no perodo de Fevereiro Junho de
2010.
3.4 Delineamento da Pesquisa
Tratou-se de um estudo do tipo observacional, transversal,
descritivo. Desenho do tipo
srie de casos.
3.5 Definio de Variveis
Lado de Preferncia Mastigatria: Preferncia por mastigar os
alimentos com maior
freqncia (mais de 60% dos ciclos) no lado direito ou esquerdo da
boca.
Atividade Eltrica Muscular: Fenmeno bioeltrico (medido em V) que
ocorre nas
fibras musculares esquelticas durante a contrao mxima e funes
musculares.
Fora de Mordida: Fora (em Kgf) empregada na mordida e medida com
auxlio de
clulas de carga durante a contrao voluntria mxima em regio de
incisivos
centrais e molares.
Antropometria Facial: Distncia registrada em milmetros entre os
pontos
antropomtricos faciais do canto externo do olho (ex) at a
comissura labial (ch).
-
32
3.6 Mtodo de Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada no Ambulatrio de Fonoaudiologia
do HCP e teve
incio aps a aprovao do Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos
do HCP (protocolo
n 42/2009). Todos os voluntrios foram informados sobre o objeto
do estudo e assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido (Apndice A) ficando
com uma cpia do
documento, conforme a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade.
3.6.1 Obteno dos valores da antropometria facial
Foi solicitado que o voluntrio sentasse confortavelmente em uma
cadeira com a
cabea e o tronco eretos e olhar dirigido para o horizonte, para
que fosse iniciada a marcao
e medio dos pontos antropomtricos faciais (Figura 1). Feito
isso, a localizao dos pontos
foi marcada na face do indivduo com auxlio de um lpis
dermatogrfico (Figura 2).
Com auxlio de um paqumetro digital (JOMARCA Starnieless
Hardened, acurcia de
0,01mm) (Figura 3) foi realizada a mensurao das distncias, em
milmetros, entre os pontos
ex (canto externo do olho) e ch (cheilion-comissura labial) nas
duas hemifaces (Figura 2),
cuidados foram tomados para que as extremidades pontiagudas do
equipamento de
mensurao no pressionassem a face do voluntrio; cada medida foi
verificada trs vezes e a
mdia entre os valores encontrados foi considerada como a medida
estimada para a respectiva
distncia entre os pontos antropomtricos (CATTONI, 2003).
-
33
Figura 1: Ilustrao dos pontos antropomtricos faciais ex e ch
(CATTONI, 2003).
Figura 2: Foto ilustrativa da marcao (acima) e medio dos pontos
antropomtricos (ex-ch) da face (abaixo).
-
34
Figura 3: Paqumetro digital utilizado para averiguao das medidas
antropomtricas da face.
3.6.2 Verificao da fora de mordida
Ainda em posio sentada com iguais parmetros de postura da
avaliao
antropomtrica, o voluntrio foi submetido verificao da fora de
mordida.
Solicitou-se a execuo de trs mordidas com a mxima fora em clula
de carga
(equipamento da marca Miotec apropriado para esta aferio)
(Figura 4), envolvida em luva
descartvel de ltex para manuteno da higiene do equipamento, com
durao de cinco
segundos cada uma e intervalos de trinta segundos entre elas
para repouso.
A clula esteve localizada entre as arcadas dentrias em trs
regies e momentos
distintos: no 1 momento entre os incisivos centrais, no 2
momento entre os molares do lado
direito da arcada dentria e no 3 momento entre os molares do
lado esquerdo da arcada
dentria (Figura 5).
Nos 2 e 3 momentos as mordidas na clula de carga de captao da
fora foram
realizadas com auxlio de uma segunda clula, idntica aquela
utilizada para aquisio da
grandeza, a qual permaneceu desativada durante os procedimentos
servindo apenas para
melhorar a estabilidade mandibular, minimizando desnveis e
instabilidades durante os
apertamentos dentrios.
A clula de carga ativa permaneceu integrada ao sensor SDS 1000
conectado ao
mesmo eletromigrafo utilizado na obteno dos sinais
eletromiogrficos da musculatura da
mastigao. Os valores encontrados nessas tarefas foram expressos
pelo software Miograph
USB da Miotec.
-
35
Figura 4: Foto ilustrativa da clula de carga utilizada na
verificao da fora de mordida. So Paulo, 2008. FONTE: Miotec
Equipamentos Biomdicos.
Figura 5: Foto ilustrativa dos diferentes posicionamentos da
clula de carga durante as mordidas entre incisivos e molares
(acima); aquisio dos valores (em Kgf) de fora de mordida
(abaixo).
-
36
3.6.3 Avaliao da Mastigao
O voluntrio permaneceu em postura sentada de forma confortvel em
cadeira com
anteparo posterior para a coluna, os joelhos e quadris em 90 de
flexo e os ps totalmente
apoiados no cho. Foi solicitado que ele mastigasse fragmentos de
po francs durante trs
etapas: 1) O fragmento de po foi mastigado de forma habitual e a
captao dos sinais
eltricos dos masseteres nesse processo ocorreu durante os
primeiros trinta segundos do ato
mastigatrio;
2) O fragmento de po foi mastigado apenas do lado direito da
boca e a aquisio dos
potencias eltricos dos masseteres nesse ato constou dos
primeiros cinco ciclos mastigatrios;
3) O fragmento foi mastigado apenas do lado esquerdo da boca e a
avaliao dos sinais
eltricos dos masseteres nesse ato constou dos primeiro cinco
ciclos mastigatrios.
Cada fragmento de po francs foi de volume equivalente ao
consumido em uma
mordida habitual de cada voluntrio para que no houvesse maiores
interferncias no ato
mastigatrio.
Os participantes foram filmados durante estas etapas com o
auxlio de uma filmadora
digital Sony Digital Hand Cam VCR TRV 130 NTSC, a qual
permaneceu fixada um trip
com distncia de um metro e meio em relao cadeira onde estava o
voluntrio e altura
proporcional ao nvel da face de cada participante (Figura 6); os
dados foram gravados em um
carto de memria da prpria filmadora e depois passados para
DVD.
Aps a anlise das gravaes, a mastigao habitual foi caracterizada
segundo a
predominncia por lado de mastigao.
-
37
Figura 6: Foto ilustrativa do momento da gravao dos processos
mastigatrios durante a mastigao habitual.
3.6.4 Avaliao Eletromiogrfica
O sistema de aquisio de dados utilizado na captao dos potenciais
eltricos
(registrados em microvolts - V) dos msculos masseteres, foi o
MIOTOOL 200, ajustado em
ganho de 1000 e acoplado a 2 sensores SDS 500 mais 1 cabo de
referncia (terra), todos
interligados ao Software Miograph 2.0 da MIOTEC. O eletromigrafo
permaneceu acoplado
a um notebook de marca CCE com sistema operacional Windows Vista
Premium, HD de
110GB, Processador Intel Dual-Core Inside 1.60 Ghz, memria RAM
de 2 GB, 32 BITs
(Figura 7). Para a captao e conduo do sinal eletromiogrfico,
foram utilizados
eletrodos descartveis de superfcie da marca MEDITRACE,
constitudos de um material
composto por prata e cloreto de prata (Ag/AgCl), imerso em gel
condutor e material
hipoalergeno.
-
38
Figura 7: Foto ilustrativa dos equipamentos utilizados para
captao, interpretao e armazenamento dos sinais eletromiogrficos dos
msculos masseteres.
Os pontos mdios dos msculos masseteres foram identificados por
meio de palpao
enquanto o voluntrio permanecia em ocluso centrica com esforo.
Localizados os pontos
mdios dos masseteres, os voluntrios passaram por uma preparao da
pele que recobre estes
msculos para que ocorresse melhor fixao dos eletrodos e atenuao
da impedncia durante
a realizao do exame eletromiogrfico. A preparao constou de
limpeza da pele com frico
de compressa de gaze embebida em lcool 70% para a retirada do
excesso de oleosidade ou
qualquer material que promovesse aumento da impedncia durante a
captao do sinal de
EMG (Figura 8).
-
39
Figura 8: Foto ilustrativa da palpao e localizao do ponto mdio
do msculo masseter (acima) e limpeza da pele (abaixo).
Aps a limpeza da pele os eletrodos foram afixados sobre a regio
mdia dos ventres
dos msculos masseteres, bilateralmente, e foram acoplados aos
sensores do eletromigrafo.
O eletrodo de referncia (terra) foi colocado na extremidade
distal do mero direito do
voluntrio para evitar interferncias durante a captao dos sinais
(Figura 9).
-
40
Figura 9: Foto ilustrativa da colocao dos eletrodos (acima) e
acoplamento dos sensores (abaixo).
A aquisio da atividade eltrica dos msculos masseteres direito e
esquerdo, foi
realizada durante a contrao voluntria mxima (Figura 10) e na
funo de mastigao de
po francs de forma habitual e unilateral direita e esquerda
(Figura 11), etapas previstas no
item 4.6.3.
Figura 10: Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico
dos msculos masseteres durante a contrao voluntria mxima.
-
41
Figura 11: Foto ilustrativa da captao do sinal eletromiogrfico
dos msculos masseteres durante a mastigao de po francs.
No perodo de realizao do exame eletromiogrfico, foram tomados
cuidados para
garantir condies adequadas de proporo sinal/rudo mediante
controle de rudo ambiental
(fechadas portas e janelas, desligado o ar condicionado).
Para interpretao do sinal eletromoigrfico, utilizou-se o
software Miografh que
forneceu dados numricos em RMS (Raiz quadrada da Mdia) do traado
registrado, expresso
em V (RODRIGUES; BRZIN; SIQUEIRA, 2006).
Os dados obtidos nos itens 3.6.2, 3.6.3 e 3.6.4 foram
registrados em protocolo de
avaliao baseado em WHITAKER (2005); RAHAL e GOFFI-GOMEZ (2009)
(Anexo).
3.7 Anlise de Dados
Na anlise dos dados foram obtidas as medidas estatsticas: mdia,
mediana e desvio
padro e as freqncias absolutas e percentuais e o coeficiente de
correlao de Pearson
(Tcnicas de estatstica descritiva) e foi utilizado o teste
t-Student pareado, teste F (ANOVA)
para medidas repetidas e teste t-Student para a hiptese de
correlao nula (Tcnicas de
estatstica inferencial) (ALTMAN, 1991).
O programa utilizado para a digitao dos dados e obteno dos
clculos estatsticos
foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na
verso 15.
-
42
3.8 Consideraes ticas
O presente estudo foi submetido apreciao do Comit de tica e
Pesquisa em Seres
Humanos da Sociedade Pernambucana de Combate ao Cncer / Hospital
de Cncer de
Pernambuco (HCP) e obteve aprovao em 14 de julho de 2009 para
sua realizao
(documentada em protocolo de N 42/2009 emitido pelo HCP)
(Anexo).
-
43
RESULTADOS
-
44
4 RESULTADOS 4.1 Artigo Original 1
PREFERNCIA DE LADO MASTIGATRIO E SIMETRIA FACIAL EM
LARINGECTOMIZADOS TOTAIS: ESTUDO CLNICO E ELETROMIOGRFICO /
PREFERENCE SIDE MASTICATORY AND FACIAL SYMMETRY
IN TOTAL LARYNGECTOMY: CLINICAL AND ELECTROMYOGRAPHIC STUDY
MASTIGAO EM LARINGECTOMIZADOS
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento1, Leilane Maria de
Lima2, Maria
Clara Rodrigues de Freitas3, Elthon Gomes Fernandes da Silva4,
Patrcia Maria
Mendes Balata5, Daniele Andrade da Cunha6, Hilton Justino da
Silva7
(1) Mestranda em Patologia Humana pela Universidade Federal de
Pernambuco
UFPE; Fonoaudiloga da Secretaria de Sade do Estado da Paraba,
Joo Pessoa
(PB), Brasil.
(2) Especializanda em Motricidade Orofacial com enfoque em
Disfagia FUNESO,
Olinda (PE), Brasil.
(3) Especializanda em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz -
Centro de
Pesquisa Aggeu Magalhes, Recife (PE), Brasil.
(4) Mestrando em Sade Humana e Meio Ambiente da Universidade
Federal de
Pernambuco UFPE, Recife (PE), Brasil.
-
45
(5) Doutoranda; Fonoaudiloga Clnica do Hospital dos Servidores
do Estado de
Pernambuco/ Insitituto de Recursos Humanos, Recife (PE),
Brasil.
(6) Doutora; Pesquisadora Institucional da Estcio FIR Faculdade
Estcio do
Recife; Recife (PE), Brasil.
(7) Doutor; Professor Adjunto I da Universidade Federal de
Pernambuco UFPE;
Recife (PE), Brasil.
Trabalho realizado no setor de Fonoaudiologia do Hospital de
Cncer de
Pernambuco HCP Recife (PE), Brasil.
Endereo para correspondncia:
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
Avenida Fagundes Varela, 383 Apt.302 Jardim Atlntico- Olinda
-PE
CEP:53140-080. Brasil
Telefones: (081) 9773-6066 / (081) 8798-3374
E-mail: [email protected]
Fonte de auxlio: CNPq - Edital MCT/CNPq 14/2009 - Universal -
Faixa B; Edital
MCT/CNPq/CT-Sade/MS/SCTIE/DECIT n 67/2009.
Conflito de interesse: Inexistente
-
46
RESUMO
Objetivo: Observar se existe relao entre a preferncia do lado
mastigatrio,
antropometria facial e atividade eltrica do msculo masseter em
laringectomizados
totais. Mtodos: A coleta de dados, realizada no setor de
Fonoaudiologia do
Hospital de Cncer de Pernambuco (HCP), contou com a participao
de quinze
voluntrios laringectomizados totais do gnero masculino e idade
mdia de 64 anos.
Foi realizada aferio das distncias entre os pontos
antropomtricos faciais ex e ch
nas hemifaces dos voluntrios e posteriormente executado exame
eletromiogrfico
dos msculos masseteres, bilateralmente, nos momentos de
mxima
intercuspidao habitual (MIH), mastigaes unilaterais direita e
esquerda e durante
mastigao habitual. Realizou-se filmagem durante a mastigao
habitual para
identificao do lado de preferncia mastigatria. Resultados: A
medida do lado
esquerdo da face foi mais elevada entre os indivduos com
preferncia mastigatria
do lado direito (p = 0,013); sendo a preferncia observada do
lado direito, a medida
facial foi mais elevada no lado esquerdo (72,37mm x 68,05mm - p
= 0,004) e quando
a preferncia foi do lado esquerdo a medida da face foi mais
elevada no lado direito
(68,85mm x 65,91mm - p < 0,001); na mastigao unilateral
direita a atividade
eltrica do masseter direito registrou mdia de 123,57% e o
masseter esquerdo
84,85% em relao MIH (p = 0,016). Concluso: Em laringectomizados
as
medidas antropomtricas faciais correlacionam-se com o lado de
preferncia de
mastigao e os valores eletromiogrficos dos masseteres durante a
mastigao.
Descritores: Antropometria facial; Mastigao; Eletromiografia;
Laringectomia;
Neoplasias Larngeas.
-
47
ABSTRACT
Purpose: To observe whether a relationship exists between the
preference of
chewing side, facial anthropometry and electrical activity of
masseter muscle in total
laryngectomy. Methods: Data collection, performed in the Speech
Therapy Cancer
Hospital of Pernambuco (HCP), with the participation of fifteen
volunteers
laryngectomized males and mean age of 64 years. We performed
measurement of
distances between points and anthropometric facial ex ch in
hemifaces of volunteers
and later executed EMG of the masseter muscles, bilaterally, in
his habitual
intercuspal (MHI), unilateral right and left chewing and during
mastication. Filming
took place during mastication to identify the side of the
preference side. Results: A
measure of his left cheek was higher among individuals with
preferred chewing side
(p = 0.013), the preference observed on the right side, the
measure facial was higher
on the left side (72.37 mm x 68 , 05mm - p = 0.004) and when the
preference was to
measure the left side of the face was higher on the right side
(68.85 mm x 65.91 mm
- p
-
48
INTRODUO
O cncer de laringe um dos tumores que mais acometem a regio
de
cabea e pescoo representando aproximadamente 25% dos tumores
malignos
nesta rea(1). O carcinoma espinocelular o tipo mais ocorrente,
encontrando-se
com maior frequncia na regio gltica(2).
O tabagismo e o etilismo so as principais causas relacionadas ao
surgimento
do cncer larngeo. No entanto, o contato com agentes cancergenos
ocupacionais
(o amianto, os cidos inorgnicos fortes, a poeira de cimento e a
slica cristalina
livre) e a ingesto de carne salgada e gorduras podem estar
associados a um
considervel risco para o desencadeamento do cncer larngeo(3).
Alm disso,
fatores genticos e endgenos tambm esto entre os fatores
etiolgicos para este
tipo de cncer(4). O mau uso e o abuso vocal so fatores
agravantes para o
desenvolvimento da patologia(5). Quanto a sua incidncia,
indivduos do sexo
masculino entre os 50 e 60 anos de idade so os mais
afetados(4).
Quanto ao tratamento, alguns autores mencionam que pode ser
realizado
atravs de radioterapia, quimioterapia ou cirurgia(6). No
entanto, a indicao do
tratamento adequado est relacionado com o tamanho da leso,
localizao,
natureza e estadiamento(5). Em casos de tumores com estadiamento
mais avanado
que comprometem mais de uma regio larngea, a teraputica mais
indicada a
laringectomia total(7). Neste mtodo, as estruturas do esqueleto
larngeo so
removidas (pregas vocais, epiglote e anexos)(7,8,9), dois ou trs
anis traqueais(6) e
msculos adjacentes(10). Do ponto de vista anatmico e fisiolgico,
as estruturas
remanescentes se adaptaro(8,10) promovendo interferncias nas
funes do Sistema
-
49
Estomatogntico (SE) e, consequentemente, ocasionando queixas
relacionadas
mastigao(11).
A mastigao ideal aquela que acontece de forma bilateral
alternada, sem
rudo ou participao exagerada da musculatura perioral(12). O
corte do alimento
ocorre com os dentes incisivos e os lbios encontram-se fechados.
No modo
bilateral alternado, a fora mastigatria distribuda intercalando
momentos de
trabalho e de repouso gerando sincronia e equilbrio da
musculatura do SE e suas
funes(13).
Quando a mastigao ocorre de forma unilateral, ou seja, quando h
uma
preferncia por mastigar mais em um dos lados da boca, h
comprometimento
funcional do SE gerando desequilbrio de foras envolvidas no ato
mastigatrio e
alteraes nos sistemas dentrio, muscular e esqueltico que podem
ocasionar
assimetrias faciais(14).
O padro de mastigao unilateral acarreta em modificaes musculares
nas
quais so identificados maiores nveis de potncia no lado do
processamento do
alimento (lado de trabalho), enquanto que a musculatura do lado
sem o alimento
(lado de balanceio) encontra-se alongada e com menor
tnus(13).
Um mtodo prtico e no invasivo para avaliar a mastigao no
tocante
potncia dos msculos envolvidos nesse ato, a eletromiografia de
superfcie.
Exame que apresenta resultado objetivo e representa uma
importante ferramenta
auxiliar de diagnstico clnico quanto s funes musculares(15).
O objetivo desse estudo foi observar se existe relao entre a
preferncia do
lado mastigatrio, simetria facial e atividade eltrica do msculo
masseter em
laringectomizados totais.
-
50
MTODOS
A coleta de dados foi realizada no setor de Fonoaudiologia do
Hospital de
Cncer de Pernambuco (HCP) entre os meses de Fevereiro e Junho de
2010, aps
a aprovao do Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos do HCP
com
registro em protocolo n 42/2009 emitido pelo HCP.
Participaram do estudo quinze voluntrios laringectomizados
totais do gnero
masculino com idade mdia de 64 anos. Todos os voluntrios
assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido conforme a resoluo 196/96
do Conselho
Nacional de Sade.
A seleo dos voluntrios obedeceu aos seguintes critrios de
incluso:
laringectomia total prvia com esvaziamento cervical;
encontrar-se em atendimento
fonoaudiolgico no ambulatrio de Fonoaudiologia do HCP; possuir
capacidade para
mastigar/macerar alimentos slidos. Os critrios de excluso para a
formao deste
grupo foram: Apresentar doenas neuromusculares e/ou
degenerativas; edema
acentuado em face acompanhado de dor durante o ato mastigatrio;
presena de
disfuno temporomandibular e edentulismo sem uso de prtese. Todos
os
indivduos utilizavam prtese dentria superior removvel.
Para a coleta de dados foram estabelecidas trs etapas:
1) Averiguao das medidas antropomtricas faciais - Os
voluntrios
foram convidados a sentar em uma cadeira de forma confortvel com
a
cabea e o tronco eretos e olhar dirigido para o horizonte e foi
realizada
marcao dos pontos antropomtricos nas hemifaces, ex (canto
externo do
olho) e ch (cheilion-comissura labial)(16), com auxlio de um
lpis
dermatogrfico. Posteriormente, utilizando-se de um paqumetro
digital
-
51
(JOMARCA Starnieless Hardened, acurcia de 0,01mm) foi realizada
a
mensurao das distncias, em milmetros, entre os pontos marcados
nas
duas hemifaces; cada medida foi verificada trs vezes e a mdia
entre os
valores encontrados foi considerada como a medida estimada para
a
respectiva distncia.
2) Exame eletromiogrfico dos msculos masseteres Com o
voluntrio
mantido na postura descrita na primeira etapa da coleta, foi
realizado exame
eletromiogrfico de superfcie com valores obtidos em microvolts
(V) atravs
do aparelho MIOTOOL 200/400 - 4 canais (MIOTEC) com software
Miograph
2.0, utilizando o ganho de 1000, 4 sensores SDS500, cabo de
Referncia
(terra), calibrador e eletrodos descartveis de superfcie
MEDITRACE. Os
eletrodos foram afixados sobre a pele que recobre o msculo
masseter,
bilateralmente e dispostos longitudinalmente s fibras musculares
aps
higienizao por frico local com compressa de gaze embebida em
lcool a
70%, objetivando minimizar a impedncia. O eletrodo de referncia
(terra) foi
colocado na extremidade distal do mero direito do voluntrio para
evitar
interferncias durante a captao dos sinais. Os registros obtidos
foram
gerados atravs da mxima intercuspidao habitual (MIH) mantida por
5
segundos e repetida por trs vezes contando com intervalos de um
minuto
para repouso entre as aes; mastigaes unilaterais direita e
esquerda com
durao de dez segundos cada uma e mastigao habitual de um
fragmento
de po francs com durao de 15s e repouso de 60s. O valor mdio
encontrado nos trs registros da MIH foi utilizado para
normalizao do sinal
eletromiogrfico, servindo como valor base (100%) para os demais
clculos.
Dos tempos de captao do sinal durante as mastigaes, foram
analisados
-
52
os intervalos centrais excluindo-se sempre o incio e trmino de
cada
atividade do registro e utilizando o valor mdio de amplitude, em
V, no root
mean square (RMS) para transform-lo em valor percentual tomando
por
base o valor referente mdia de MIH de cada msculo.
3) Identificao do lado de preferncia mastigatria - Os
participantes
foram filmados durante a realizao do exame eletromiogrfico, no
momento
da mastigao habitual, com o auxlio de uma filmadora digital Sony
Digital
Hand Cam VCR TRV 130 NTSC, a qual permaneceu fixada um trip
com
distncia de um metro e meio em relao cadeira onde estava o
voluntrio e
altura proporcional ao nvel da face de cada participante. Aps a
anlise das
gravaes, a mastigao habitual foi caracterizada segundo a
preferncia por
lado de mastigao (direito ou esquerdo). Foi convencionado lado
de
preferncia mastigatria aquele que apresentou mais de 60% dos
ciclos
durante a mastigao habitual.
-
53
RESULTADOS
Na anlise dos dados foram obtidas as medidas estatsticas: mdia,
mediana
e desvio padro e o coeficiente de correlao de Pearson. O
programa utilizado para
a digitao dos dados e obteno dos clculos estatsticos foi o SPSS
(Statistical
Package for the Social Sciences) na verso 15.
Ao analisar o lado de preferncia da mastigao foi verificado que
46,7% dos
laringectomizados apresentavam o lado esquerdo como predominante
enquanto
53,3% apresentavam o lado direito como o de preferncia durante o
ato mastigatrio
(Figura 1).
Na Tabela 1 so apresentadas as mdias das medidas antropomtricas
da
face (ex ch) segundo o predomnio do lado mastigatrio.
Verifica-se que: a mdia
da medida do lado direito da face foi aproximada entre os
voluntrios que tinham
preferncia por mastigar do lado direito ou esquerdo (68,05mm x
58,85mm) e no se
comprova diferena significativa entre os dois subgrupos; a mdia
da medida do
lado esquerdo da face foi mais elevada entre os pacientes com
preferncia
mastigatria do lado direito quando comparado ao esquerdo
(72,37mm x 65,91mm),
diferena esta que se revela significativa (p = 0,013). Quando se
analisa no mesmo
paciente destaca-se que: quando a preferncia era do lado direito
a mdia foi mais
elevada no lado esquerdo (72,37mm x 68,05mm - p = 0,004) e
quando a preferncia
era do lado esquerdo a mdia foi mais elevada no lado direito
(68,85mm x 65,91mm
- p < 0,001) e em ambas as situaes se comprova diferena
significativa entre os
lados da medida.
-
54
A mdia, mediana e desvio padro dos valores percentuais das
atividades
eltricas dos msculos masseteres obtidos durante as mastigaes
unilateral direita,
esquerda e habitual encontram-se descritos na tabela 2.
Na mastigao unilateral direita a atividade eltrica do masseter
direito
registrou mdia de 123,57% e o masseter esquerdo 84,85% em relao
MIH.
Estes dados revelaram uma diferena significativa entre os lados
(p = 0,016).
Na mastigao unilateral esquerda a atividade eltrica do masseter
direito
registrou mdia de 91,85% e o masseter esquerdo 88,83% em relao
MIH (p =
0,816).
Durante a mastigao habitual a mdia da atividade eltrica dos
masseteres
direito e esquerdo, respectivamente, foi de 82,11% e 25,77% (p =
0,104).
No foram identificadas diferenas estatsticas entre os masseteres
direito e
esquerdo nas mastigaes unilateral esquerda e habitual.
Na Tabela 3 analisa-se a associao entre a atividade eltrica
dos
masseteres durante a mastigao habitual e as medidas faciais.
Desta tabela
verifica-se que o percentual de casos em que o lado da maior
atividade eltrica o
direito foi mais elevado quando o lado da maior medida da face
era o esquerdo
(66,7% x 44,4%), entretanto no se comprova associao
significativa entre as duas
variveis em anlise (p > 0,05).
Ao correlacionar atividade eltrica dos masseteres e lado de
preferncia
mastigatria (Tabela 4), associaes significativas no foram
observadas, porm, os
resultados apontaram diferenas percentuais elevadas.
-
55
DISCUSSO
O conhecimento anatomofisiolgico dos aspectos envolvidos na
dinmica dos
msculos mastigatrios importante para a compreenso dos efeitos
da
biomecnica mandibular(17) os quais refletem no desenvolvimento
do complexo
craniofacial. Estes conhecimentos servem de base para o
planejamento teraputico
e compreenso das variaes normais e patolgicas existentes nas
funes do
Sistema Estomatogntico.
Em estudo(11) que teve por objetivo avaliar a qualidade de vida
de pacientes
submetidos laringectomia total, foi questionado o desempenho de
algumas
funes do SE. Baixo ndice de queixas em relao mastigao foi
identificado
quando comparado a fatores envolvendo fala, olfato, paladar,
salivao e ansiedade.
Mesmo os indicadores revelando baixo ndice de queixas na
mastigao, este
parmetro esteve presente como empecilho para uma melhor
qualidade de vida. Em
indivduos laringectomizados, cuja regio cervical encontra-se
morfologicamente
alterada, as funes de biomecnica mandibular, como o caso da
mastigao,
podem sofrer interferncias.
Em relao aos dados encontrados na presente pesquisa no
tocante
mensuraes antropomtricas da face (canto externo do olho at
comissura bucal)
observou-se que as medidas dos lados direito e esquerdo foram
aproximadas na
populao de laringectomizados. O estudo no comprovou diferena
significativa
entre as medidas faciais. Esse resultado pode ser justificado
pelo fato do lado de
predomnio de mastigao apresentar-se equilibrado nessa
amostra.
Quando a mastigao de um indivduo realizada de
