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CAS CLINIQUE Figure 1. IRM du genou : masse parapatellaire interne hétérogène avec des zones hypodenses en T1 (A) et en T2 (B) évoquant une SVNH localisée. A B 32 | La Lettre du Rhumatologue • N o 402-403 - mai-juin 2014 Une synovite villonodulaire localisée du genou Localized pigmented villonodular synovitis of the knee T. Cherrad*, H. Zejjari*, J. Louaste*, E. El Kasmaoui*, K. Rachid* * Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital militaire Moulay- Ismail, Meknès, Maroc. L a synovite villonodulaire hémopigmentée (SVNH) est une pathologie rare caractérisée par une prolifération bénigne de la synoviale, très agressive “localement”. Elle peut toucher les articulations, les gaines tendineuses ou les bourses. La localisation au genou est la plus fréquente. Cette affection se manifeste sous 2 formes : l’une diffuse, l’autre localisée, cette dernière constituant une entité plus rare. Nous rapportons 2 observations de SVNH localisées du genou illustrant cette affection. Observation n o 1 Monsieur M., âgé de 42 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, se plaint depuis 3 mois de gonalgies droites avec des épisodes de blocage non améliorés par les antalgiques et l’apparition progressive d’une tuméfaction. L’examen clinique permet de constater l’existence d’une tuméfaction parapatellaire interne du genou droit associée à des signes méniscaux mais sans épanchement articulaire. La radiographie standard du genou est normale, mais l’IRM révèle un nodule parapatellaire interne hétérogène comportant de nombreuses zones hypodenses en T1 et T2 correspondant à des dépôts d’hémosidérine (figure 1). L’exploration arthroscopique révèle une masse brunâtre (avec des taches hémorragiques) mesurant 3 cm sur 1,5 cm (figures 2 et 3) sans autre anomalie synoviale. L’exérèse est effectuée en emportant la base d’implantation. Le diagnostic de SVNH est confirmé par l’examen anatomo- pathologique. L’évolution est marquée par la disparition de la symptomatologie clinique et l’absence de récidive avec un recul de 2 ans. Observation n o 2 Madame X, âgée de 45 ans, sans antécédents particuliers, se plaint depuis 2 mois de gonalgies gauches non calmées par les anti-inflammatoires non stéroïdiens, avec des sensations

Une synovite villonodulaire localisée du genou

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Figure 1. IRM du genou : masse parapatellaire interne hétérogène avec des zones hypodenses en T1 (A) et en T2 (B) évoquant une SVNH localisée.
A
B
Une synovite villonodulaire localisée du genou Localized pigmented vil lonodular synovitis of the knee
T. Cherrad*, H. Zejjari*, J. Louaste*, E. El Kasmaoui*, K. Rachid*
* Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital militaire Moulay- Ismail, Meknès, Maroc.
La synovite villonodulaire hémopigmentée (SVNH) est une pathologie rare caractérisée par une prolifération bénigne de la synoviale, très agressive “localement”. Elle
peut toucher les articulations, les gaines tendineuses ou les bourses. La localisation au genou est la plus fréquente. Cette affection se manifeste sous 2 formes : l’une diffuse, l’autre localisée, cette dernière constituant une entité plus rare. Nous rapportons 2 observations de SVNH localisées du genou illustrant cette affection.
O b s e r v a t i o n n o 1
Monsieur M., âgé de 42 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, se plaint depuis 3 mois de gonalgies droites avec des épisodes de blocage non améliorés par les antalgiques et l’apparition progressive d’une tuméfaction. L’examen clinique permet de constater l’existence d’une tuméfaction parapatellaire interne du genou droit associée à des signes méniscaux mais sans épanchement articulaire. La radiographie standard du genou est normale, mais l’IRM révèle un nodule par apatellaire interne hétérogène comportant de nombreuses zones hypodenses en T1 et T2 correspondant à des dépôts d’hémo sidérine (fi gure 1). L’exploration arthroscopique révèle une masse brunâtre (avec des taches hémorragiques) mesurant 3 cm sur 1,5 cm (fi gures 2 et 3) sans autre anomalie synoviale. L’exérèse est effectuée en emportant la base d’implantation. Le diagnostic de SVNH est confi rmé par l’examen anatomo- pathologique. L’évolution est marquée par la disparition de la symptomatologie clinique et l’absence de récidive avec un recul de 2 ans.
O b s e r v a t i o n n o 2
Madame X, âgée de 45 ans, sans antécédents particuliers, se plaint depuis 2 mois de gonalgies gauches non calmées par les anti-infl ammatoires non stéroïdiens, avec des sensations
CAS CLINIQUE
Figure 3. Aspect macroscopique du nodule parapatellaire interne évoquant une SVNH.
Figure 4. Vue arthroscopique du nodule intra-articulaire évoquant une SVNH.
Figure 2. Vue arthroscopique du nodule parapatellaire interne.
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de dérangement mécanique intra-articulaire et un épisode de “dérobement” qui a nécessité l’utilisation de cannes. L’examen clinique trouve uniquement une douleur à la pression de la partie antéro-interne de l’interligne articulaire. La radiographie standard et l’IRM du genou ne montrent rien de signifi catif. Devant la persistance de la symptomatologie, une arthro- scopie est réalisée. Elle met en évidence une petite masse multilobée brunâtre implantée sur la synoviale en avant de la partie antérieure du ménisque interne (fi gure 4). Cette masse peut se coincer entre le condyle fémoral et le ménisque interne et expliquer les épisodes de “dérobement” et de “blocage”. L’ablation de la masse est effectuée en emportant sa base d’implantation. L’examen histologique de la pièce opératoire permet le diagnostic de SVNH. L’évolution est marquée par la disparition complète des signes cliniques et l’absence de récidive avec 1 an de recul.
D i s c u s s i o n
La SVNH est une pathologie rare dont l’incidence annuelle est de 1,8 par million d’habitants (1). Elle touche surtout l’adulte âgé de 30 à 50 ans, avec un sex-ratio de 1 (2). L’étiopathogénie de la SVNH reste inconnue, mais différentes hypothèses sont possibles : un “trouble” local du métabolisme lipidique, une hyperplasie synoviale infl ammatoire, des trau- matismes répétés et des hémorragies (3). L’hypothèse d’une prolifération tumorale locale a été évoquée car des aberrations cytogénétiques ont été détectées (4). Jaffe et al., en 1941, ont décrit la SVNH. Depuis, 2 formes articulaires ont été décrites : une forme localisée (nodulaire) et une forme diffuse s’étendant à toute la synoviale (5). Ces 2 formes ont les mêmes caractéristiques histopatho logiques, mais elles diffèrent sur le plan clinique et pronostique (2, 6, 7). La forme localisée est surtout dominée par la symptomato- logie de “blocage”, ce qui évoque une lésion méniscale, un corps étranger, une plicae ou un syndrome rotulien (8). La forme diffuse est plus souvent révélée par des douleurs et un épanchement fréquemment hémorragique. La radiographie standard est normale dans la majorité des cas, mais la SVNH localisée peut révéler des lésions osseuses kystiques ou une érosion isolée de la corticale (9). L’IRM est l’examen clé pour le diagnostic. Elle met en évidence un nodule de taille variable, hétérogène, avec des hyposignaux en T1 et T2 correspondant aux dépôts d’hémosidérine (10). Certaines séquences (injection de gadolinium, échographie de gradient) plus spécifi ques de la SVNH sont recomman- dées (11). Dans certains cas, comme chez notre patiente, l’IRM peut être considérée comme normale, d’où l’intérêt de l’exploration arthroscopique la plus complète possible, justifi ée par les épisodes de “blocage”. Le diagnostic est histologique, car il révèle un tissu synovial papillaire hypervascularisé ainsi qu’un infi ltrat infl ammatoire
CAS CLINIQUE
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chronique composé d’histiocytes spumeux, de cellules mono- nucléées, de cellules géantes, avec de nombreux dépôts d’hémo- sidérine (5). Dans la forme diffuse, la radiothérapie externe (qui est aban- donnée) [12] ou une synoviorthèse isotopique (13) sont proposées, mais l’on préfère le traitement chirurgical (une synovectomie totale) qui peut être complétée par une synoviorthèse aux corti- coïdes fl uorés ou isotopique. Le traitement de la SVNH localisée consiste plus simplement en une ablation du nodule avec sa base d’implantation synoviale, si possible par arthroscopie (2). Les récidives sont rares et souvent dues à une exérèse incomplète de la base d’implantation du nodule (14). Cette récidive est beaucoup plus fréquente dans la SVNH diffuse, en raison de la diffi culté de réaliser une syno-
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Références bibliographiques
vectomie complète. Aucun protocole de surveillance n’est bien établi à l’heure actuelle. Il est proposé d’effectuer un contrôle IRM annuel durant les 4 premières années ou en cas de doute clinique.
C o n c l u s i o n