Une histoire de famille

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 265

© 2007. CEO.Édité par / Published by Elsevier Masson SAS.

Tous droits réservés/All rights reservedArticle originalOriginal article

Une histoire de famille

A family story

Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT

Espace Lannes, 10 place Maréchal Lannes, 32000 Auch.

Correspondance et tirés à part/ / Correspondence and reprints :

P. LAMBREY-OBACH, Espace Lannes, 10 place Maréchal Lannes, 32000 [email protected]

RésuméTrois enfants d’une même famille présentant la même dysmorphosesquelettique antéro-postérieure et verticale (Classe II division 1 hypo-divergente) ont été traités avec 3 solutions thérapeutiques différentes,avec des objectifs de finition rigoureusement identiques.L’aîné est traité avec extractions des 14-24-35-45, la cadette esttraitée sans extraction, la benjamine est traitée avec extractionsdes 16-26.Le but de cette étude est une réflexion clinique sur certaines optionsde traitement de sévère Classe II squelettique hypodivergente.

Mots-clés• Thérapeutique orthodontique.• Classe II squelettique hypodivergente.• Extractions des premières molaires maxillaires.

SummaryThree children from the same family exhibiting the same antero-posterior and vertical skeletal discrepancies (hypodivergentClass II, division 1) were treated by 3 different therapeutic solu-tions with strictly identical final objectives.The eldest was treated by extractions of 14-24-35-45; thesecond underwent no extractions and the youngest had extrac-tions of 16-26.The aim of this paper is to provide a clinical reflection regarding anumber of treatment options in cases of severe, hypodivergent,skeletal Class II.

Key words• Orthodontic treatment.• Hypodivergent skeletal Class II.• Extractions of maxillary first molars.


266 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299

Introduction

En 2002, le thème du congrès du CEO était : « Les molaires per-manentes. Attitudes thérapeutiques ».

Molaires, extractions de molaires, nos indications sont souvent,pour des raisons endodontiques et pour très peu de cas, une déci-sion orthodontique, excepté ces cas d’hyperdivergence squeletti-que à la limite des protocoles orthodontico-chirurgicaux ou biences cas de Classe II squelettique sévère avec une DDM faible àl’arcade mandibulaire.Ces dysmorphoses de Classe II squelettique sévère posent sou-vent un problème de choix thérapeutique :• sans extraction ;• avec extractions des 14-24 ou 15-25 ;• avec extractions des 14-24 et 35-45 ;• avec extractions des 16-26 ou des 17-27.Dans la littérature, les extractions de molaires sont peu décrites.Nous avons retrouvé certains articles traitant du contrôle du sensvertical écrits : Boileau [1], Nielsen [2], Ortial [3], Schudy [4] ; etd’autres plus particulièrement des traitements avec extractionsde premières molaires : Canal et Bassigny [5], Graber [6], Grave[7], O’Meyer [8], Tweed [9].Nous avions réfléchi à cette solution thérapeutique quelquesannées auparavant quand Raphaëlle, la benjamine d’une familletrès sympathique de Classe II squelettique hypodivergente sévèreest venue à notre cabinet pour un traitement ODF.L’aîné Quentin et la cadette Alice avaient été traités quelquesannées auparavant.Dans cet article nous allons vous conter cette histoire de familleen reprenant l’étude clinique de chaque traitement, nos conclu-sions et les objectifs à long terme.

L’histoire de Quentin, l’aîné de la famille B

Avant traitement

AnamnèseCette histoire commence en 1989. L’enfant âgé de 12 ans estamené en consultation par sa mère pour « un décalage quil’inquiète car elle voit ses dents avancer de plus en plus, et ellene veut pas qu’il devienne comme elle ».

Photographies (fig. 1)– de profil : profil convexe, la lèvre supérieure est en avant, lalèvre inférieure courte et éversée, le menton est marqué.– de face : la hauteur de l’étage inférieur de la face est dimi-nuée, le nez est proéminent et large, les lèvres sont épaissesmais compétentes. Le sourire est équilibré.

Examen fonctionnelIl n’existe chez ce patient aucune parafonction ou dysfonction. L’exa-men et l’interrogatoire ne révèlent aucune pathologie des ATM.

Introduction

In 2002, the theme of the annual congress organized by the“European College of Orthodontics” (CEO) was “Permanentmolars. Treatment approaches”. In cases involving molars and molar extractions, our treatmentdecisions are often made for endodontic reasons and are veryseldom based on orthodontic considerations, except in cases ofskeletal hyperdivergence bordering on an orthodontic-surgicalprotocol, or else in cases involving a severe skeletal Class II witha mild TSALD on the lower arch. These severe Class II skeletal malformations often raise prob-lems when it comes to choosing the appropriate treatment:• no extractions• extraction of 14-24 or 15-25• extraction of 14-24 and 35-45• extraction of 16-26 or of 17-27In the literature, molar extractions are seldom described. Wefound some articles dealing with control of the vertical dimensionby Boileau [1], Nielsen [2], Ortial [3], and Schudy [4]; and othersdealing more specifically with treatments involving first molarextractions by Canal and Bassigny [5], Graber [6], Grave [7],O’Meyer [8], and Tweed [9].We had cause to think about this treatment solution several yearsago when Raphaëlle, the youngest member of a very likeablefamily of severe hypodivergent skeletal Class IIs, consulted us fororthodontic treatment. The eldest child, Quentin, and the second oldest, Alice, hadreceived treatment several years previously. In this paper, we will tell the story of this family, describing theclinical study behind each case, our conclusions and our long-term aims.

The story of Quentin, the eldest child of the B. family

Pretreatment

Patient historyThe story begins in 1989. Aged 12, the child was brought to theoffice by his mother on account of “a discrepancy which was wor-rying her because she could see his teeth moving further and fur-ther forward and she didn’t want him to become like her”.

Photography (fig. 1)– lateral view: convex profile, protruding upper lip, short evertedlower lip, and pronounced chin.– frontal view: the lower third is shortened, the nose broad andprominent, the lips are thick but competent. Balanced smile.

Functional examinationThis patient displayed no parafunction or dysfunction. The exami-nation and history-taking disclosed no TMJ disorder.

Une histoire de familleA family story


Examen endobuccal (fig. 2)L’hygiène buccale est correcte. On observe une malocclusion deClasse II, 1 dentaire de 3 mm à droite et 5 mm à gauche et unesupraclusion incisive.

Examen des moulages (fig. 3)Toutes les dents sont évoluées, exceptées les 17-27 en coursd’évolution. L’arcade maxillaire est symétrique sans encombre-ment. L’arcade inférieure est symétrique avec un faible encombre-ment incisivo-canin et des rotations de prémolaires. La courbe deSpee est profonde.

Panoramique (fig. 4)Les troisièmes molaires sont présentes et en cours de formation.

Téléradiographie (fig. 5) et analyse céphalométrique (tableau I)Elle met en évidence une Classe II squelettique par prognathiemaxillaire et rétrognathie mandibulaire (ANB = 6°, SNA = 87° etSNB = 81°) corrélée à l’Ao-Bo (3 mm). Le sens vertical est trèsfortement hypodivergent (SN/MP = 20°), avec un horizontalisa-tion du plan palatin par rapport à SN, un angle goniaque fermé etun angle symphysaire ouvert. Il n’y a pas de compensation dento-alvéolaire au schéma squelettique : on note un légère proalvéolielinéaire supérieure et une incisive inférieure verticale.

Fig. 1 a-c : Quentin, visage de début de traitement.Fig. 1 a-c: Quentin, pretreatment facial view.

a b c

Fig. 2 a-c : Quentin, vues intrabuccales de début de traitement.Fig. 2 a-c: Quentin, pretreatment intraoral views.

a b c

Endooral examination (fig. 2)Satisfactory oral hygiene. We observed a Class II,1 dental maloc-clusion (3 mm on the right 5 mm on the left) and anterior deepbite.

Cast analysis (fig. 3) All the teeth were present on the arch apart from 17-27 whichwere in the process of erupting. The maxillary arch was symmetri-cal with no crowding. The lower arch was symmetrical with mildincisor-canine crowding and premolar rotations. Deep curve ofSpee.

Panorex (fig. 4) The third molars were present and developing.

Headfilm (fig. 5) and cephalometric analysis (table I)

These revealed a skeletal Class II with maxillary prognathism andmandibular retrognathism (ANB = 6°, SNA = 87° and SNB = 81°)correlated to Ao-Bo (3mm). The vertical dimension displayed verypronounced hypodivergence (SN/MP = 20°), with horizontaliza-tion of the palatal plane in relation to SN, a closed goniac angleand an open symphysary angle. There was no dentoalveolarcompensation for the skeletal pattern. We noted a mild upperlinear alveolar protrusion and vertical lower incisors.



Fig. 3 a-f : Quentin, moulages de début de traitement.Fig. 3 a-f: Quentin, pretreatment casts.

a b c

d e f

Fig. 4 : Quentin, panoramique de début de traitement.Fig. 4: Quentin, pretreatment panorex.

Fig. 5 : Quentin, téléradiographies de début de traitement.Fig. 5: Quentin, pretreatment headfilms.



Analyse des boîtes• L’arcade maxillaire : (fig. 3 et tableau II) l’encombrement est à0 mm, le repositionnement des incisives supérieures est à – 8 mmd’après les chevrons de Steiner. On obtient un déficit de – 8 mm.• Dans ce cas et en raison du schéma squelettique et de la faiblemotivation du patient pour le port d’une force extraorale, il estdécidé d’extraire 4 prémolaires : 14-24-35-45.• À l’arcade supérieure, l’extraction des 14-24 apporte 15 mm.On obtient donc un gain net de 7 mm après correction des axesincisifs supérieurs, ce qui représente la perte d’ancrage équiva-lente à la perte d’ancrage mandibulaire.• L’arcade mandibulaire : (fig. 3 et tableau III) l’encombrementest de – 5 mm, le repositionnement incisif est à 0 mm d’après les

Tableau IAnalyse céphalométrique de Quentin.

Table ICephalometric analysis of Quentin.

Box analyses• Maxillary arch: (fig. 3 and table II) 0mm of crowding, reposition-ing of upper incisors a deficit of -8 mm, according to Steiner’schevrons. A deficit of -8 mm was obtained. • In this case, and on account of the skeletal pattern and thepatient’s reluctance to wear EOF, it was decided to extract 4 pre-molars: 14-24-35-45.• On the upper arch, extraction of 14-24 freed 15 mm. Thus, a netgain of 7 mm was achieved after correction of the upper incisalaxes representing a loss of anchorage equivalent to the loss ofmandibular anchorage. • The mandibular arch: (fig. 3 and table III) Crowding was -5 mmand incisor repositioning was 0 mm according to the Steiner



chevrons de Steiner. Le nivellement est à – 3 mm et la DDM estévaluée à – 8 mm.• Les extractions des 35-45 apportent un gain d’espace de17 mm sur l’arcade inférieure.Le gain net est de 9 mm et la perte d’ancrage molaire à 9 mm,favorisant la correction de la Classe II molaire.• Les rapports intermaxillaires : (fig. 3 et tableau IV) la Classe IIdentaire est évaluée à – 7 mm.La perte d’ancrage molaire supérieure aggrave la Classe II de– 7 mm ; la perte d’ancrage molaire inférieure corrige la Classe IIde 9 mm.Le total de ces mouvements donnerait une Classe II résiduelle de– 5 mm sans tenir compte des possibilités de croissance.En ne raisonnant que mécaniquement, la correction de cette dys-morphose nécessitera l’utilisation des élastiques intermaxillaires.

Tableau IIÉtude de l’arcade maxillaire de Quentin.

Table IIStudy of Quentin’s maxillary arch.

Tableau IIIÉtude de l’arcade mandibulaire de Quentin.

Table IIIStudy of Quentin’s mandibular arch.

Tableau IVÉtude des rapports intermaxillaires de Quentin.

Table IVStudy of Quentin’s intermaxillary relationships.

analysis. Levelling needed -3 mm and the TSALD was estimatedat -8 mm.• The extractions of 35-45 produced 17 mm of extra space on thelower arch. The net gain was 9 mm and loss of molar anchoragewas 9 mm, thus assisting correction of the molar Class II.

• Inter-maxillary relationships: (fig. 3 and table IV) The dentalClass II was estimated at -7 mm. • The loss of upper molar anchorage increased the Class II by-7 mm; the loss of lower molar anchorage corrected the Class IIby 9 mm. Overall, these movements would have given a residual Class II of-5 mm without taking into account any future growth. Reasoning exclusively in mechanical terms, correction of thisdysmorphosis would require the use of intermaxillary elastics.



Traitement

Compte tenu de l’hérédité, de l’estimation de croissance et de lamotivation du patient, la correction de cette dysmorphose squelet-tique de Classe II hypodivergente-Classe II 1 dentaire avec supra-clusion et DDM, se fera par une thérapeutique multi-attachesbimaxillaires avec extractions des 14-24-35-45, un ancragemolaire inférieur moyen (perte ancrage) et l’utilisation des trac-tions intermaxillaires et du High Pull Head Gear dans la phase decorrection de la denture (que le patient promet de porter).Le traitement est long et pénible pour l’entourage familial et théra-peutique. Quentin est un adolescent sympathique mais il se laissevivre, chaque rendez-vous demande une nouvelle motivation.Enfin à 14 ans 6 mois, on peut le débaguer ; il a porté les T.I.M.mais pas toujours le HPHG. L’occlusion de Classe I est calée etéquilibrée.Les contentions sont posées le jour du débaguage : plaque deHawley au maxillaire (portée 24 h/24 les 6 premiers mois puis lanuit encore 1 an), fil lingual collé de 33 à 43, jusqu’à la fin de lacroissance.

Après traitement

Les photographies (fig. 6)– de profil : le profil est équilibré et la croissance du nez a ététrès importante.– de face : le visage est symétrique et la compétence labiale esteffective.– le sourire est régulier et agréable.Quentin est très content de lui, la vie est merveilleuse !

Examen endobuccal (fig. 7)L’état parodontal est correct, l’occlusion est équilibrée en Classe Imolaire et canine et la supraclusion est corrigée.

Examen des moulages (fig. 8)Les arcades sont alignées, les espaces d’extractions sont ferméset la courbe de Spee est nivelée.

Fig. 6 a-c : Quentin, visage de fin de traitement.Fig. 6 a-c: Quentin, posttreatment facial view.

a b c

Treatment

Given the patient’s heredity, estimated growth and motivation,correction of this Class II hypodivergent skeletal dysmorphosisassociated with a dental Class II,1 with deep overbite and TSALDwould involve bimaxillary multiband therapy with extraction of14-24-35-45, medium lower molar anchorage (loss of anchorage)and the use of intermaxillary traction and high-pull headgear(which the patient promised to wear) in the dentition correctionphase.The treatment was lengthy and tiresome for both the family and thepractitioner. Quentin is a likeable teenager but he lacks drive, andevery appointment required yet another motivation-boosting session. Finally, at 14.6 years, it was time to remove the appliances. Hehad worn the IMT but not the EOF. The Class I occlusion waswell-interdigitated and balanced.Retainers were placed the day the appliances were removed: aHawley plate on the maxilla (worn 24/24 for the first six monthsthan at night for a further year), a bonded lingual wire from 33 to43 until end of growth.

Post-treatment

Photography (fig. 6)– lateral view: the profile is balanced and there has been substan-tial nasal growth. – frontal view: the face is symmetrical and there is effective labialcompetence. – the smile is regular and pleasant.Quentin was delighted with himself, life was a ball!

Endooral examination (fig. 7)The periodontal status was satisfactory. The occlusion was balancedin molar and canine Class I and the deep bite had been corrected.

Cast analysis (fig. 8)The arches were properly aligned, the extraction spaces hadclosed and the curve of Spee had been leveled.



Examen fonctionnelL’occlusion dynamique est équilibrée : il n’existe aucun troublearticulaire.

Panoramique (fig. 9)Il n’existe aucune rhizalyse, carie ou résorption osseuse. On notela belle inclinaison en tip-forward des 13-23 pour stabiliser lafermeture d’espace d’extraction des 14-24.Les troisièmes molaires sont en évolution.

Fig. 7 a-c : Quentin, vues intrabuccales de fin de traitement.Fig. 7 a-c: Quentin, posttreatment intraoral views.

a b c

Fig. 8 a-f : Quentin, moulages de fin de traitement.Fig. 8 a-f: Quentin, posttreatment casts.

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d e f

Functional analysisThe dynamic occlusion was balanced; there was no sign of articulardisorder.

Panorex (fig. 9)There was no sign of root resorption, caries or bone resorption.Note the excellent tip-forward of 13-23 stabilizing the space clo-sure following extraction of 14-24.The third molars were erupting.



Téléradiographie (fig. 10)

Analyse céphalométrique (tableau V)• dans les sens antéro-postérieur : ANB et Ao-Bo montrent uneamélioration de la Classe II par une diminution de SNA et sur-tout une augmentation de SNB (de 81° à 85°) ;• dans le sens vertical : le schéma squelettique n’a pas évoluéSN/MP est resté hypodivergent (SN/MP = 20°) ; • les compensations dento-alvéolaires : I/ANS-PNS est stable à110° mais un repositionnement linéaire des incisives supérieures(I/NA passe de 6 mm à 3 mm : mouvement souhaité) alors queI/MP est augmenté de 82° à 85° (I/NB de passe de 4 mm à 2 mm)et est responsable de l’augmentation de l’axe inter-incisif (I/ipasse de 134° à 140° : mouvement non souhaité).

Analyse des superpositions• superposition générale (fig. 11) : l’ensemble de la face s’estdéplacée vers le bas et vers l’avant. On observe une forte crois-sance sagittale du nez et du menton cutané. On peut ainsi mettreen évidence une rotation totale horaire maxillaire et antihorairemandibulaire, sans rotation matricielle (il n’y a pas de changementd’inclinaison de la ligne mandibulaire ML1 de Bjork et SN/MP estinchangé). La croissance maxillaire antéro-postérieure est asso-ciée à une croissance mandibulaire antéro-postérieure ;• superposition locale maxillaire (fig. 12) : on constate que lesmodifications dento-alvéolaires obtenues dans le sens antéro-postérieur étaient attendues (axe incisif supérieur inchangé,recul du point A, perte de l’ancrage molaire).Dans le sens vertical, le mauvais contrôle vertical de l’arcadeet en particulier des incisives supérieures, a produit une bas-

Fig. 9 : Quentin, panoramique de fin de traitement.Fig. 9: Quentin, posttreatment panorex.

Fig. 10 : Quentin, téléradiographies de fin de traitement.Fig. 10: Quentin, posttreatment headfilms.

Headfilm (fig. 10)

Cephalometric analysis (table V)• in the anteroposterior dimension: ANB and Ao-Bo reveal animproved Class II due to a reduction of SNA and, above all, anincrease of SNB (from 81° to 85°). • in the vertical dimension: the skeletal pattern has remainedunchanged; SN/MP is still hypodivergent (SN/MP = 20°). • dentoalveolar compensations: I/ANS-PNS was stable at 110°but linear repositioning of the upper incisors (I/NA decreased from6 mm to 3 mm as planned) while I/MP increased from 82° to 85°(I/NB decreased from 4 mm to 2 mm) and was responsible for theunplanned increase in the interincisal axis (I/i went from 134° to140°).

Superimposition analysis• General superimposition: (fig. 11) the entire face has moveddownwards and forwards. Significant sagittal growth of the noseand cutaneous chin can be observed. It was thus possible todemonstrate total clockwise maxillary and anti-clockwise man-dibular rotation, with no matricial rotation (no change was foundin the inclination of the Bjork ML1 mandibular line and SN/MPremained unchanged). Anteroposterior maxillary growth wasassociated with anteroposterior mandibular growth. • Maxillary local superimposition: (fig. 12) we observed that thedentoalveolar changes achieved anteroposteriorly were as planned(unchanged upper incisal axis, regression of point A, loss ofmolar anchorage). In the vertical dimension, the poor vertical control of the arch and, inparticular, the upper incisors, gave rise to anti-clockwise rotation of



cule antihoraire du plan d’occlusion maxillaire au détriment dela mécanique horaire qui devait être appliquée dans cecontexte squelettique hypodivergent.• superposition locale mandibulaire (fig. 13) : on observe une fai-ble réponse de croissance mandibulaire avec une perte d’ancragemolaire, mais un repositionnement incisif non souhaité.Dans le sens vertical, le nivellement de la courbe de Spee aentraîné une bascule horaire du plan d’occlusion mandibulaire.Quentin ne met pas toujours sa plaque de Hawley, mais garde le sourire.

En 2002, 10 ans après la fin de son traitement, nous revoyonsQuentin.

Après contention

Quentin a 24 ans.

Tableau VAnalyse céphalométrique de fin de traitement de Quentin.

Table VPost-treatment cephalometric analysis of Quentin.

the maxillary occlusal plane to the detriment of the clockwisemechanics which needed to be applied in this hypodivergent skeletalsetting.• Mandibular local superimposition: (fig. 13) a poor mandibulargrowth response was observed with loss of molar anchorage butwith unplanned incisal repositioning. In the vertical dimension, leveling of the curve of Spee triggeredclockwise rotation of the mandibular occlusal plane. Quentin did not wear his Hawley appliance consistently, butcontinued to smile.

In 2002, 10 years post-treatment, we saw Quentin once again.

Post-retention

Quentin was now 24.



Les photographies (fig. 14)Il revient au cabinet toujours très souriant mais très fatigué parune soirée étudiante. Le sourire est charmeur.

Examen endobuccal (fig. 15)L’occlusion dentaire est très stable 10 ans après la fin du traitement.

Fig. 11 : Quentin, superpositions généralesde début et de fin de traitement.Fig. 11: Quentin, pre-and posttreatment gene-ral superimpositions.

Fig. 12 : Quentin, superpositions localesmaxillaires de début et de fin de traitement.Fig. 12: Quentin, pre-and posttreatmentmaxillary local superimpositions.

Fig. 13 : Quentin, superpositions localesmandibulaires de début et de fin de traitement.Fig. 13: Quentin, pre- and posttreatment man-dibular local superimpositions.

Fig. 14 a-c : Quentin, visage après contention.Fig. 14 a-c: Quentin, postretention facial view.

a b c

Photography (fig. 14) He came to the appointment smiling broadly but exhausted aftera student party. His smile was charming.

Endooral examination (fig. 15) Dental occlusion was very stable 10 years posttreatment.



Nous ne pouvons pas oublier les soucis mécaniques que nous avonsrencontrés pour le traitement de Quentin, la stratégie de perted’ancrage avec extractions des 35-45 est non payante à cause de :• difficulté de mésialisation des 36-46 chez l’hypodivergent carelle implique une hypersollicitation des secteurs antérieurs etdonc un repositionnement incisif indésirable ;• un nivellement de la courbe de Spee difficile ;• une augmentation de la mécanique de Classe II identique à unemécanique sans extraction.Pendant la période de contention de Quentin, nous avons vu enpremière consultation la cadette de la famille B, Alice.

Traitement de la cadette de la famille B : Alice

Avant traitement

AnamnèseCette histoire commence en 1993. Alice âgée de 11 ans 5 moisest amenée par sa mère qui est plus inquiète que pour Quentincar « il lui semble que le décalage des dents est plus importantque pour Quentin, mais, dit-elle, Alice est plus sérieuse et seraplus appliquée que son frère… »

Photographies (fig. 16)– de profil : le profil est convexe, la lèvre inférieure est éversée etl’angle nasolabial est ouvert.

Fig. 15 a-c : Quentin, vues intrabuccales après contention.Fig. 15 a-c: Quentin, postretention intraoral views.

a b c

Fig. 16 a-c : Alice, visage de début de traitement.Fig. 16 a-c: Alice, pretreatment facial view.

a b c

It is difficult to forget the mechanical problems we encounteredwhen treating Quentin. The loss of anchorage strategy withextraction of 35-45 had not paid off on account of:• difficulty mesializing 36-46 in this hypodivergent patient as thisimplies excessive stress on the anterior segments and thus unde-sirable incisor repositioning. • problems leveling the curve of Spee.• an increase in Class II mechanics identical to non-extractionmechanics. During Quentin’s retention period, we had a first consultation withAlice, the second of the three children in the B. family.

Treatment of Alice, the second of the B family

Pre-treatment

Patient history: Alice’s story began in 1993 when she was aged11.5 years. She was brought in by her mother who was more con-cerned than for Quentin because she though that “the discrepancywas greater than with Quentin”. However, she added, Alice was moreserious-minded and would be more conscientious than her brother…

Photography (fig. 16)– lateral view: the profile was convex, the lower lip was evertedand the nasolabial angle was open.



– de face : le visage est large, la hauteur de l’étage inférieur de laface est diminuée, le nez est court et large et la lèvre supérieureest ourlée.– le sourire est équilibré.

Examen fonctionnelOn note une incompétence labiale au repos et une déglutitionatypique avec interposition de la lèvre inférieure ; l’examen etl’interrogatoire ne révèlent aucune pathologie des ATM.

Examen endobuccal (fig. 17)L’hygiène buccale est correcte et l’on observe une malocclusionsévère de Classe II-1 dentaire de 6 mm à droite et 8 mm à gauche,un surplomb incisif de 9 mm, une supraclusion incisive et unefracture de l’angle coronomésial de la 11.

Examen des moulages (fig. 18)Toutes les dents sont évoluées, l’arcade maxillaire est symétriqueavec peu d’encombrement, l’arcade inférieure est symétriquesans encombrement et la courbe de Spee est très profonde.


Téléradiographie (fig. 20) et analyse céphalométrique (tableau VI)Elle met en évidence une Classe II squelettique très impor-tante dont la responsabilité (à la différence de son frère) est

a b c

Fig. 17 a-d : Alice, vues intrabuccales dedébut de traitement.Fig. 17 a-d: Alice, pretreatment intraoral views.

d

– facial view: the face was broad with a short lower face height;the nose was stubby and broad and the upper lip rimmed.

– the smile was balanced.

Functional examination: we observed labial incompetence at restand atypical swallowing with interposition of the lower lip. Theexamination and history-taking revealed no TMJ disorders.

Endoral examination (fig. 17) Oral hygiene was good. We observed a severe Class II,1 dentalmalocclusion, 6 mm on the right and 8 mm on the right, 9 mm ofincisal overjet, incisal deep bite and a fracture of the coronome-sial angle of 11.

Cast analysis (fig. 18) All the teeth were on the arch and the maxillary arch was sym-metrical with only mild crowding. The lower arch was symmetricalwith no crowding and the curve of Spee was very deep.

Panorex (fig. 19) The third molars had erupted and were developing.

Headfilm (fig. 20) and cephalometric analysis (table VI)

Alice displayed a major skeletal Class II. Unlike her brother, this wasessentially mandibular in origin (SNA = 79°, SNB = 73°, ANB = 6°



Fig. 18 a-f : Alice, moulages de début de traitement.Fig. 18 a-f: Alice, pretreatment casts.

a b c

d e f

Fig. 19 : Alice, panoramique de début de traitement. Fig. 19: Alice, pretreatment panorex.

Fig. 20 : Alice, téléradiographies de début de traitement.Fig. 20: Alice, pretreatment headfilms.



essentiellement mandibulaire (SNA = 79°, SNB = 73°, ANB = 6°corrélé à l’Ao-Bo de 7 mm) avec un pogonion très fort (6 mm).Le sens vertical est très fortement hypodivergent (SN/MP = 20°)avec un horizontalisation du plan palatin par rapport à SN, unangle goniaque fermé et un angle symphysaire fermé.Les compensations dento-alvéolaires au schéma squelettique sontpeu importantes : rétroalvéolie supérieure (I/ANS-PNS = 107°).L’angle interincisif est très augmenté (I/i = 139°), la supraclusionest de 10 mm et le surplomb horizontal est de 9 mm.Le diagnostic synthétique de la cadette Alice donne un tableauclinique très sévère :– Classe II squelettique par rétrognathie mandibulaire trèshypodivergente ;

Tableau VIAnalyse céphalométrique d’Alice.

Table VICephalometric analysis of Alice.

correlated to an Ao-Bo of 7 mm) with a very pronounced pogo-nion (6 mm).The vertical dimension was markedly hypodivergent (SN/MP = 20°)with horizontalization of the palatal plane in relation to SN, aclosed goniac angle and a closed symphysary angle. Insignificant dentoalveolar compensations for the skeletal pattern:upper alveolar retrusion (I/ANS-PNS = 107°).The interincisal angle was greatly increased (I/I = 139), the deepbite measured 10 mm and the overjet 9 mm.Young Alice synthetic diagnosis revealed a very severe clinicalpicture: – skeletal Class II with very hypodivergent mandibular retrog-nathism;



– Classe II, 1 dentaire très sévère avec une supraclusion totale ;– déglutition atypique.

Analyse des boîtes• L’arcade maxillaire : (fig. 18 et tableau VII)L’encombrement est de – 2 mm et le repositionnement des incisi-ves supérieures est à – 4 mm d’après les chevrons de Steiner. Onobtient donc un déficit de – 6 mm.Dans ce cas et en raison du schéma squelettique antéro-pos-térieur et vertical, de la situation pubertaire de la patiente et dupotentiel de motivation d’Alice, nous décidons d’entreprendre letraitement multiattaches sans extraction de prémolaire.Nous lui demanderons de porter une force extraorale à tractionoccipitale dès la mise en place du premier arc.À l’arcade supérieure, le port de la FEO permettra de corriger les6 mm nécessaires à la correction de l’encombrement et au reposi-tionnement des incisives. Nous considérons l’ancrage à + 3 mmpar côté.• L’arcade mandibulaire : (fig. 18 et tableau VIII)L’encombrement est de 0 mm et le repositionnement incisif à+ 6 mm d’après les chevrons de Steiner ; le nivellement est à– 4 mm.Le total est de 2 mm d’espace sur l’arcade, utilisé en perted’ancrage des 36-46.• Les rapports intermaxillaires : (fig. 18 et tableau IX)La Classe II dentaire est évaluée à – 14 mm ; l’ancrage molairesupérieure améliore la Classe II de 6 mm et la perte d’ancragemolaire inférieure l’améliore de 2 mm.Le total de ces mouvements donnerait une Classe II résiduelle de– 6 mm, sans tenir compte des possibilités de croissance.En ne raisonnant que mécaniquement, la correction de cette dys-morphose nécessitera l’utilisation plus marquée de la FEO et desélastiques intermaxillaires.

Tableau VIIÉtude de l’arcade maxillaire d’Alice.

Table VIIStudy of Alice’s maxillary arch.

Tableau VIIIÉtude de l’arcade mandibulaire d’Alice.

Table VIIIStudy of Alice’s mandibular arch.

– very severe dental Class II,1 with total deep bite, – atypical deglutition.

Box analyses• Maxillary arch (fig. 18 and table VII):The crowding was -2 mm and the upper incisor repositioning was-4 mm, according to the Steiner analysis. We therefore found adeficit of -6 mm. In this case and on account of the anteroposterior and verticalskeletal pattern, combined with Alice’s pubertal status and poten-tial motivation, we decided to undertake multiband treatment withno premolar extractions. We asked her to wear occipital traction headgear after placementof the first archwire. On the upper arch, the headgear gave us the 6 mm needed to cor-rect the crowding and to allow incisor repositioning. We calculatedthe anchorage at 3 mm per side.

• Mandibular arch (fig. 18 and table VIII):Crowding was 0 mm and incisal repositioning +6 mm, accordingto Steiner chevrons. Leveling was -4 mm.

There was a total of 2 mm of space on the arch, used for anchorageloss of 36-46. • Intermaxillary relationships (fig. 18 and table IX):The dental Class II was estimated at -14 mm; the upper molaranchorage improved the Class II by 6 mm and the loss of molaranchorage improved it by 2 mm. The sum of these movements gave a -6 mm residual Class II,without factoring in the growth potential. In purely mechanical terms, the correction of this malocclusionrequired further use of EOF and intermaxillary elastics.



Traitement

Le tableau clinique étant très sévère, le traitement proposé auxparents est réservé sur l’évolution de la croissance et sur l’évolu-tion esthétique de ce visage.Nous proposons de tenter un traitement orthodontique mais de leréévaluer vers une chirurgie orthognathique ou une chirurgie descontours en fonction de l’évolution de la croissance.Les parents ne veulent pas entendre parler de chirurgie : père etmère sont des Classes II squelettiques hypodivergentes sans trai-tement.Nous décidons donc d’entreprendre une thérapeutique multi-attaches bimaxillaires• sans extraction de prémolaire ;• avec un ancrage molaire supérieur important (+++) : port d’uneFEO à traction occipitale dés le premier arc ;• avec un ancrage mandibulaire maximum, la perte d’ancrage de2 mm est négligeable par rapport à l’importance du nivellementde la courbe de Spee et à l’utilisation de la mécanique de Classe II ;cet ancrage est renforcé par le port d’un lip-bumper incisif.Les informations des brackets choisis pour cette mécanique sontdes hypertorques : + 22° pour les incisives supérieures et – 10°pour les incisives inférieures.Il n’y a pas eu de réévaluation, car Alice a magnifiquement coo-péré et, malgré cela, le traitement a été long (3 ans).Les contentions sont posées le jour du débaguage :– plaque de Hawley au maxillaire qu’elle portera 24 h/24 les 6premiers mois puis la nuit encore 1 an,– contention linguale collée de 33 à 43, jusqu’à la fin de la croissance.

Après traitement

Photographies (fig. 21)– de profil : le profil est concave, le nez et le menton ont beau-coup grandi, mais le sourire est agréable : Alice est contente.

Tableau IXÉtude des rapports intermaxillaires d’Alice.

Table IXStudy of Alice’s intermaxillary relationships.

Treatment

The clinical picture was very severe and the treatment suggestedto the parents was dependent upon the patient’s ongoing growthand on her facial esthetic development.Our intention was to try to treat her orthodontically and then todirect her, after reevaluation, towards orthognathic or contour sur-gery, depending upon her future growth. The parents dismissed the idea of surgery. Both father andmother were untreated hypodivergent skeletal Class IIs.

We decided therefore to undertake bimaxillary multiband treatment.

• with no premolar extractions;• using a high level of upper molar anchorage (+++): occipitaltraction headgear as soon as the first archwire was in place;• using maximum mandibular anchorage, the loss of 2 mm ofanchorage was negligible relative to the major leveling of thecurve of Spee and the use of Class II mechanics; the anchoragewas reinforced by the wearing of an incisal lip-bumper. The preinformed brackets chosen were hypertorqued +22° on theupper incisors and -10° on the lower incisors.

There was no reassessment since Alice cooperated magnifi-cently. Despite this, treatment last three years. Retainers were placed as soon as the appliance was removed: aHawley retainer on the maxillary to be worn 24/24 for six monthsand then at night for a further year, bonded lingual retention from33-43, until end of growth.

Posttreatment

Photography (fig. 21)– lateral view: the profile was concave. The nose and chin hadgrown considerably but the smile was pleasant. Alice was satisfied.



Examen endobuccal (fig. 22)L’état parodontal est correct, l’occlusion est équilibrée en ClasseI molaire et canine. Il y a une bonne corrélation entre les incli-naisons incisives et les angulations des canines et des prémolai-res. La supraclusion est corrigée.

Examen des moulages (fig. 23)Les arcades sont alignées, la courbe de Spee est nivelée. On remar-que la forte préparation d’ancrage réalisée à l’arcade inférieure.

Examen fonctionnelL’occlusion dynamique est équilibrée.

Panoramique (fig. 24)Les troisièmes molaires ont été extraites en cours de traitement.

Téléradiographie (fig. 25)– Analyse céphalométrique (tableau X) :Dans les sens antéro-postérieur, on note une amélioration de laClasse II (ANB passe de 6° à 2° et Ao-Bo de 7 mm à 2 mm) parune augmentation de SNB de 73° à 76°.Dans le sens vertical, le schéma squelettique n’a pas évolué :SN/MP est resté hypodivergent (SN/MP = 20°).Les compensations dento-alvéolaires :

Fig. 21 a-b : Alice, visage de fin de traitement.Fig. 21 a-b: Alice, posttreatment facial view.

a b

Fig. 22 a-c : Alice, vues intrabuccales de fin de traitement.Fig. 22 a-c: Alice, posttreatment intraoral views.

a b c

Endo-oral examination (fig. 22)Good periodontal status, balanced occlusion in molar and canineClass I. There was a good correlation between incisal inclinationand canine and premolar angulation. The deep bite had been cor-rected.

Cast analysis (fig. 23) Aligned arches, leveled curve of Spee. One can observe thethorough anchorage preparation on the lower arch.

Functional examination: balanced dynamic occlusion.

Panorex (fig. 24) The third molars were extracted during treatment.

Headfilm (fig. 25) – Cephalometric analysis (table X):In the anteroposterior dimension, we observed an improvementof the Class II (ANB reduced from 6° to 2° and Ao-Bo from 7 mmto 2 mm) due to an increase of the SNB from 73° to 76°. In the vertical dimension, the skeletal pattern was unchanged:SN/MP remained hypodivergent (SN/MP = 20°). Dento-alveolar compensations:



Fig. 23 a-f : Alice, moulages de fin de traitement.Fig. 23 a-f: Alice, posttreatment casts.

a b c

d e f

Fig. 24 : Alice, panoramique de fin de traitement.Fig. 24: Alice, posttreatment panorex.

Fig. 25 : Alice, téléradiographies de fin de traitement.Fig. 25: Alice, posttreatment headfilms.



• I/ANS-PNS est stable à 107° mais on note un repositionnementlinéaire des incisives supérieures (I/NA de + 5 mm à + 3 mm,mouvement souhaité) ;• I/MP est augmenté de 97° à 110° avec I/NB réduit de + 2 mm à+ 3 mm, mouvement souhaité ;• réduction de l’overjet de + 9 mm à + 2 mm et de l’overbite de+ 10 mm à + 4 mm ;• fermeture de l’axe interincisif I/i de 139° à 127° pour unemeilleure correction de la supraclusion.

Analyse des superpositions– superposition générale (fig. 26) : la face a beaucoup grandivers l’avant et peu vers le bas, la croissance antéro-postérieure

Tableau XAnalyse céphalométrique de fin de traitement d’Alice.

Table XPost-treatment cephalometric analysis of Alice.

• I/ANS-PNS was stable at 107° but we noted linear repositioningof the upper incisors (I/NA from +5 mm to +3 mm, as planned).

• I/MP increased from 97° to 110° with I/NB reduced from +2 mmto +3 mm, as planned). • reduction of the overjet from +9 mm to +2 mm and the overbitefrom +10 mm to +4 mm,• closure of the interincisal axis I/i from 139° to 127° giving bettercorrection of the deep bite.

Analysis of the superimpositions – General superimposition (fig. 26): there had been consider-able forward facial growth but little downward growth. There



est très importante à tous les étages faciaux. On observe uneforte croissance du nez et du menton cutané. On peut ainsimettre en évidence une rotation totale antihoraire maxillaireet mandibulaire, sans rotation matricielle (il n’y a pas de chan-gement d’inclinaison de la ligne mandibulaire ML1 de Bjork,SN/MP est inchangé).– superposition locale maxillaire (fig. 27) : on constate que lesmodifications dento-alvéolaires obtenues dans le sens antéro-postérieur étaient attendues.• axe incisif supérieur inchangé, maintenu grâce aux hypertor-ques et malgré la très forte mécanique de Classe II ;• recul du point A ;• recul des molaires obtenu par la FEO.Dans le sens vertical, on note un bon contrôle du plan d’occlu-sion maxillaire.– superposition locale mandibulaire (fig. 28) : on observe unecertaine réponse de croissance mandibulaire qui a participé à lacorrection de la Classe II squelettique et dentaire, mais un repo-sitionnement incisif vestibulaire souhaité.Dans le sens vertical, le nivellement de la courbe de Spee et lapréparation d’ancrage molaire ont entraîné une bascule anti-horaire du plan d’occlusion mandibulaire.Pendant la période de contention, Alice est toujours sérieuse,son entourage est très satisfait du traitement et ne veut pasenvisager une chirurgie des contours, malgré une forte crois-sance du menton, du nez et une concavité du profil quis’aggrave.Les parents ont préféré faire traiter leurs enfants séparément.5 ans 6 mois après traitement, nous demandons donc de revoirAlice.

Fig. 26 : Alice, superpositions générales dedébut et de fin de traitement.Fig. 26: Alice, pre- and posttreatment superim-positions.

Fig. 27 : Alice, superpositions locales maxil-laires de début et de fin de traitement.Fig. 27: Alice, pre- and posttreatment maxillarylocal superimpositions.

Fig. 28 : Alice, superpositions locales man-dibulaires de début et de fin de traitement. Fig. 28: Alice, pre- and posttreatment mandi-bular local superimpositions.

was very significant anteroposterior development at all levelsof the face. We observed strong nasal and cutaneous chingrowth making it possible to demonstrate total mandibular andmaxillary anticlockwise rotation, with no matricial rotation (nochange in Bjork ML1 mandibular line inclination; SN/MPunchanged). – Local maxillary superimposition (fig. 27): the dentoalveolarchanges in the anteroposterior dimension were as planned.

• unchanged upper incisor axis maintained thanks to the hyper-torques and despite the very powerful Class II mechanics, • regression of point A,• distalization of molars achieved by EOF.In the vertical dimension, one can observe good control of themaxillary occlusal plane. – Mandibular local superimposition (fig. 28): one can note somemandibular growth response, which has helped correct the skele-tal and dental Class II as well as the planned labial incisor reposi-tioning. In the vertical dimension, leveling of the curve of Spee and molaranchorage preparation triggered anticlockwise rotation of themandibular occlusal plane. During retention, Alice continued to cooperate conscientiouslyand her family was delighted with the treatment and had nodesire to see her undergo contour surgery despite significantgrowth of the chin and nose and the deepening concavity of theprofile. The parents preferred to have their children treated separately.Consequently, 5 years and 6 months posttreatment, we requestedto see Alice again.



Après traitement

Les photographies (fig. 29)5 ans 6 mois après la fin du traitement, Alice a 20 ans, elle estétudiante à Toulouse, comme son frère.

Examen endobuccal (fig. 30)L’occlusion dentaire est stable, son sourire est agréable et ellen’est absolument pas motivée pour changer la morphologie de sonvisage.Le tableau clinique d’Alice était très sévère : une Classe II sque-lettique majeure avec rétrognathie mandibulaire sévère, hypo-divergente, un volume mentonnier et nasal importants, sansencombrement dentaire mais avec des compensations dento-alvéolaires.Le traitement a été long, avec une mécanique lourde et uneincertitude sur la réponse de croissance mandibulaire. Grâce àune coopération exceptionnelle, l’occlusion obtenue est trèssatisfaisante et stable, les tractions intermaxillaires de Classe IIont joué le rôle d’activateur avec un contrôle de la zone anté-rieure de la denture.Pourtant le résultat esthétique nous a déçu : nous aurions préféréune solution chirurgicale qui aurait équilibré le visage d’Alice.

Nous avons fait la connaissance de Raphaëlle, la benjamine de lafamille B… pendant cette période.

Fig. 29 a-b : Alice, visage après contention.Fig. 29 a-b: Alice, postretention facial view.

a b

Fig. 30 a-c : Alice, vues intra-buccales après contention.Fig. 30 a-c: Alice, postretention intraoral views.

a b c

Posttreatment

Photography (fig. 29) 5 years 6 months posttreatment, Alice was now 20 and wasstudying in Toulouse, like her brother.

Endooral examination (fig. 30)Stable dental occlusion and pleasant smile. Alice had absolutelyno desire to change her facial morphology.

Alice’s clinical picture was very severe: a marked skeletal Class IIwith severe, hypodivergent, mandibular retrognathism, a large chinand nose, no dental crowding but dentoalveolar compensations.

Treatment was lengthy involving heavy mechanics and uncer-tainty regarding the mandibular growth response. Thanks to herexceptional cooperation, the occlusion obtained was highly satis-factory and stable. Class II intermaxillary traction was used toobtain the same result as an activator while maintaining controlover the anterior dental segments. Nonetheless, we were disappointed by the esthetic outcome. Wewould have preferred a surgical solution which would have balancedAlice’s face. During this period, we met Raphaëlle, the youngest of the Bfamily offspring.



Traitement de la benjamine de la famille B : Raphaëlle

Avant traitement

AnamnèseCette histoire commence en 1996. Nous savions que la petitebenjamine Raphaëlle prendrait la suite de sa sœur Alice puis-que nous connaissions la volonté des parents de n’entreprendrequ’un seul traitement à la fois dans notre cabinet. Raphaëlleest âgée de 13 ans 2 mois.

Photographies (fig. 31)– de profil : le profil est convexe avec une lèvre inférieure éversée,en ectropion ; l’angle nasolabial est fermé et le menton est bienmarqué.– de face : le visage est large, la hauteur de l’étage inférieur de laface est diminuée, le nez est court et large, la lèvre supérieure estcourte et ourlée.– le sourire est timide.

Examen fonctionnelOn note une incompétence labiale au repos et une déglutitionatypique avec interposition de la lèvre inférieure.L’examen et l’interrogatoire ne révèlent aucune pathologie des ATM.

Examen endobuccal (fig. 32)L’hygiène buccale est correcte.On observe une malocclusion sévère de Classe II, 1 dentaire de6 mm à droite et 7 mm à gauche, un surplomb horizontal incisifde 8 mm et une supraclusion incisive.

Examen des moulages (fig. 33)Toutes les dents sont évoluées, l’arcade maxillaire est symétriqueet sans encombrement, de même que l’arcade inférieure ; lacourbe de Spee est très profonde.

Fig. 31 a-c : Raphaëlle, visage de début de traitement.Fig. 31 a-c: Raphaëlle, pretreatment facial view.

a b c

Treatment of Raphaëlle, the youngest of the B. family children

Pretreatment

Patient historyRaphaëlle’s story began in 1996. We were aware that youngRaphaelle would be next in line after her sister Alice as we knewof the parents’ intention to have only one child at a time treated inour office. Raphaelle was aged 13 years 2 months.

Photography (fig. 31)– lateral view: her profile was convex with an everted lower lip;the nasolabial angle was closed and the chin quite pronounced.

– facial view: the face was broad, the lower face height wasreduced, the nose was short and broad, the upper lip short andrimmed. – a shy smile.

Functional examinationWe noted labial incompetence at rest and atypical swallowingwith interposition of the lower lip. The examination and history-taking revealed no TMJ disorders.

Endoral examination (fig. 32)Good oral hygiene. We noted a severe dental Class II,1 malocclu-sion, 6 mm on the right and 7 mm on the left, an 8 mm anterioroverjet and incisor deep bite.

Cast analysis (fig. 33)All the teeth were present; the maxillary arch was symmetrical withno crowding. Likewise, the lower arch. A very deep curve of Spee.




Téléradiographie (fig. 35) et analyse céphalométrique (tableau XI)• Elle met en évidence une Classe II squelettique très importantedont la responsabilité, à la différence de son frère, est essentielle-ment mandibulaire (SNA = 82°, SNB = 76°, ANB = 6° corrélé àl’Ao-Bo de 4 mm), un pogonion très fort (3 mm).• Le sens vertical est hypodivergent : SN/MP = 28°, avec un hori-zontalisation du plan palatin par rapport à SN.• Les compensations dento-alvéolaires angulaires au schémasquelettique sont peu importantes : rétroalvéolie supérieure(I/ANS-PNS = 109°), mais proalvéolie linéaire (I/NA = 7 mm) ;l’angle interincisif est très augmenté (I/i = 132°), la supraclu-sion est de 6 mm et le surplomb horizontal de 8 mm.

Fig. 32 a-c : Raphaëlle, vues intrabuccales de début de traitement.Fig. 32 a-c: Raphaëlle, pretreatment intraoral views.

a b c

Fig. 33 a-f : Raphaëlle, moulages de début de traitement.Fig. 33 a-f: Raphaëlle, pretreatment casts.

a b c

d e f

Panorex (fig. 34)The third molars were erupted and developing.

Headfilm (fig. 35) and cephalometric analysis (table XI)

• Evidence of a major skeletal Class II essentially of mandibularorigin, unlike her brother (SNA = 82°, SNB = 76°, ANB = 6° corre-lated to Ao-Bo (4 mm), and a very pronounced pogonion (3 mm).

• The vertical dimension was hypodivergent: SN/MP = 28°, withhorizontalization of the vertical plane in relation to SN. • Mild dentoalveolar compensations at an angle to the skeletalpattern: upper alveolar retrusion (I/ANS-PNS = 109°), but linearprotrusion (I/NA = 7 mm); the interincisal angle was greatlyincreased (I/i = 132°); 6 mm of deep bite and 8 mm of overjet.



Le diagnostic synthétique de la cadette Alice donne un tableauclinique très sévère :– Classe II squelettique par rétrognathie mandibulaire, hypo-divergence ;– Classe II, 1 dentaire très sévère avec une supraclusion totale ;– absence de DDM ;– déglutition atypique.

L’analyse des boîtes• L’arcade maxillaire (tableau XII) : l’encombrement est de0 mm, le repositionnement des incisives supérieures à – 8 mmd’après les chevrons de Steiner.On obtient un déficit de – 8 mm.Dans ce cas, si nous réalisons un traitement sans extraction, nousdevons utiliser une FEO sur 8 mm. Sachant que la Classe IImolaire est de 13 mm, la correction de l’arcade maxillaire et de laClasse II est impossible avec la seule mécanique de la FEO.Nous envisageons alors de réaliser le traitement multiattachesavec extractions de 14-24 et 35-45.• L’arcade maxillaire (tableau XIII) : nous obtenons un espace de15 mm pour résoudre un déficit de 12 mm. La perte d’ancragemaxillaire sera seulement de 3 mm, objectif acceptable dans unschéma squelettique très hypodivergent.• L’arcade mandibulaire (tableau XIV) : les objectifs mandibulai-res se résument au nivellement de la courbe de Spee estimée à– 3 mm. Or, les extractions des 35 et 45 vont fournir un espacetotal de 17 mm qui sera uniquement géré par perte d’ancrage.Cette perte d’ancrage très importante nous a paru incompatibleavec le schéma squelettique hypodivergent de Raphaëlle. La

Fig. 34 : Raphaëlle, panoramique de début de traitement.Fig. 34: Raphaëlle, pretreatment panorex.

Fig. 35 : Raphaëlle, téléradiographies de début de traitement.Fig. 35: Raphaëlle, pretreatment headfilms.

The synthetic diagnosis of Alice, the second youngest, showed avery severe clinical picture:– Skeletal Class II with mandibular retrognathism and hypodiver-gence;– Very severe dental Class II,1 with total deep bite; – no TSALD;– atypical deglutition.

Box analyses• Maxillary arch (table XII): 0mm of crowding, repositioning of theupper incisors at -8 mm, according to the Steiner chevrons.

A deficit -8 mm.In this case, if we had performed no extractions, we would haveneeded to use EOF to gain 8 mm. Given that there was 13 mm ofmolar Class II, correction of the maxillary arch and of the Class IIwas impossible using EOF alone.We therefore planned to perform multiband treatment with extrac-tions of 14-24 and 35-45. • Maxillary arch (table XIII): we obtained 15 mm of space to cor-rect a deficit of 12 mm. The loss of maxillary anchorage would beonly 3 mm, an acceptable target in this very hypodivergent skele-tal pattern. • Mandibular arch (table XIV): the mandibular objectives consistedessentially of leveling the curve of Spee estimated at -3 mm.Extraction of 35 and 45 would provide 17 mm of space in allwhich would be achieved exclusively by loss of anchorage. Thisvery significant loss of anchorage was incompatible, in our eyes,with Raphaëlle’s hypodivergent skeletal pattern. Her muscles



musculature s’opposera au mouvement de mésialisation des sec-teurs molaires. La sollicitation importante de l’ancrage antérieurentraînera forcémént des difficultés de contrôle des axes incisifs.Il apparaît alors, que les extractions mandibulaires ne sont pasindiquées pour le traitement de Raphaëlle. La seule solution thé-rapeutique conforme avec une stratégie nonextractionniste àl’arcade mandibulaire était le recours aux extractions de molairessupérieures.Nous envisageons donc de réaliser des extractions de premièresmolaires permanentes, 16 et 26.La présence et la morphologie des dents de sagesses supérieures18-28 sont préalablement vérifiées sur le cliché panoramique. Lechoix des premières molaires permanentes a été dicté par unsouci de simplification mécanique.En effet, les extractions des 16 et 26 résolvent immédiatement ledécalage molaire de Classe II avec des 17-27 (pseudo 16-26) qui,d’une relation initiale de Classe III occlusale avec 36-46,

Tableau XIAnalyse céphalométrique de Raphaëlle.

Table XICephalometric analysis of Raphaëlle.

would hinder mesialization of the molar segments. The heavyinvolvement of anterior anchorage would necessarily create prob-lems regarding control of the incisal axes. It was thus clear that mandibular extractions were not indicated inRaphaëlle’s case. The only treatment solution in keeping with anon-extraction strategy on the mandibular arch was upper molarextractions.

Consequently, we planned to extract the first permanent molars,16 and 26. Prior to extraction, we checked the presence and morphology ofthe upper wisdom teeth, 18-28 on the panorex. The choice of thepermanent first molars was dictated by our concern to use simplemechanics. In effect, extraction of 16 and 26 immediately corrected theClass II molar discrepancy of 17-27 (pseudo 16-26) which, froman initial Class III occlusal relationship with 36-46 only needed



n’auront qu’à « glisser » en relation de Classe I molaire par perted’ancrage (schéma mécanique 1).La résolution de la Classe II canine et prémolaire sera le fruitd’une mécanique de Classe II « classique » nécessitant une pré-paration d’ancrage mandibulaire maximale.L’analyse des boîtes permet de quantifier les mouvementsdentaires :• L’arcade maxillaire (tableau XV) : les extractions des 16 et26 ouvrent un espace total de 20 mm pour un déficit de 12 mm à

Tableau XIIÉtude de l’arcade maxillaire de Raphaëlle.

Table XIIStudy of Raphaëlle’s maxillary arch.

Tableau XIIIÉtude de l’arcade maxillaire de Raphaëlle.

Table XIIIStudy of Raphaëlle’ maxillary arch.

Tableau XIVÉtude de l’arcade mandibulaire de Raphaëlle.

Table XIVStudy of Raphaëlle’s mandibular arch.

Tableau XVÉtude de l’arcade maxillaire de Raphaëlle.

Table XVStudy of Raphaëlle’s maxillary arch.

to lose anchorage and “slide” into a molar Class I (mechanicspattern 1).The canine and premolar Class II was to be corrected using “clas-sical” Class II mechanics requiring preparation of maximum man-dibular anchorage. Box analysis was used to calculate tooth movement:

• Maxillary arch (table XV): extraction of 16 and 26 opened up20 mm of space for a 12 mm deficit requiring correction. Loss of



résoudre. La perte d’ancrage, c’est-à-dire la mésialisation des17 et 27, sera de 8 mm (4 mm par côté).• L’arcade mandibulaire (tableau XVI) : la boîte mandibulaireprévoit une préparation d’ancrage maximale qui permettra lenivellement de la Courbe de Spee.Les relations intermaxillaires (tableau XVII) : après les extrac-tions des 16 et 26, nous considérons que les 17 et 27 (devenant16-26) sont en relation de Classe III occlusale avec les premièresmolaires mandibulaires. La Classe III est estimée à 4 mm parcôté soit 8 mm au total. Ces 8 mm seront corrigés par la perted’ancrage des 17-27 nécessaire à la fermeture des espaces del’arcade maxillaire.La Classe II résiduelle de 3 mm sera aisément absorbée par lamécanique de Classe II.

Les séquences thérapeutiques

Nous décidons donc d’entreprendre une thérapeutique multi-attaches bimaxillaires, extractions des premières molaires supé-rieures et ancrage mandibulaire maximum. Les informations desbrackets choisis pour cette mécanique sont des hypertorques :+ 22° pour les incisives supérieures et – 10° pour les incisivesinférieures.• Schéma mécanique n° 1 (fig. 36) : dès la première étape denivellement, la mésialisation des 17 et 27 est réalisée parancrage réciproque avec 15 et 25. La préparation d’ancrage man-dibulaire est soutenue grâce au port d’un lip-bumper amoviblesur 36-46. Les incisives inférieures ne sont pas prises en charged’emblée.• Schéma mécanique n° 2 (fig. 37) la mécanique de Classe II estmise en place à la fin de la préparation d’ancrage mandibulaire :

Tableau XVIÉtude de l’arcade mandibulaire de Raphaëlle.

Table XVIStudy of Raphaëlle’s mandibular arch.

Tableau XVIIÉtude des relations inter-maxillaires de Raphaëlle.

Table XVIIStudy of Raphaëlle’s inter-maxillary relationships.

anchorage (i.e. mesialization of 17 and 27) amounted to 8 mm(4 mm per side). • Mandibular arch (table XVI): The mandibular box showed theneed for maximum anchorage preparation in order to level thecurve of Spee. Intermaxillary relationships (table XVII): following extraction of16 and 26, we deemed that 17 and 27 (becoming 16-26) were ina Class III occlusal relationship with the first mandibular molars.We calculated the Class III at 4 mm per side, i.e. 8 mm in all.These 8 mm were to be corrected by the loss of anchorage of 17-27 needed to close the space on the maxillary arch.

The residual 3 mm Class II would be easily absorbed by means ofClass II mechanics.

Treatment sequences

We therefore decided to perform bimaxillary, multiband therapy,with extraction of the upper first molars and maximum mandibularanchorage. For this mechanics, we chose preinformed hyper-torque brackets: +22° for the upper incisors and -10° for the lowerincisors.

• Mechanics pattern n°1 (fig. 36): during the first leveling stage,mesialization of 17 and 27 was achieved by reciprocal anchoragewith 15 and 25. Mandibular anchorage preparation was sup-ported by the wearing of a removable lip-bumper on 36-46. Thelower incisors were not managed at this stage.

• Mechanics pattern N° 2 (fig. 37): Class II mechanics wasadopted on completion of mandibular anchorage preparation:



T.I.M. de Classe II des deuxièmes molaires mandibulaires auxcanines supérieures, forces directionnelles hautes sur 13 et 23.• Schéma mécanique n° 3 (fig. 38) : le recul incisif peut commen-cer lorsque les relations de Classe I canine sont obtenues ; lesT.I.M. et forces directionnelles sont toujours en place pour contenirune éventuelle perte d’ancrage maxillaire.

Après traitement

L’excellente coopération de Raphaëlle nous a permis de limiterson traitement à une durée de 2 ans et 6 mois.Les contentions sont posées le jour du débaguage : plaque deHawley au maxillaire qu’elle portera 24 h/24 les 6 premiers moispuis la nuit encore 1 an et contention linguale collée de 33 à43 jusqu’à la fin de la croissance.

Les photographies (fig. 39)Les photographies de face et profil montrent que les relationslabiales sont réharmonisées.

Fig. 36 : Préparation de l’ancrage mandibu-laire.Fig. 36: mandibular anchorage preparation.

Fig. 37 : Mécanique de Classe II.Fig. 37: Class II mechanics.

Fig. 38 : Recul incisif maxillaire.Fig. 38: Maxillary incisor retraction.

Fig. 39 a-c : Raphaëlle, visage de fin de traitement.Fig. 39 a-c: Raphaëlle, postreatment facial view.

a b c

Class II I.M.T. from the second mandibular molars to the uppercanines, heavy directional forces on 13 and 23. • Mechanics pattern N° 3 (fig. 38): incisor retract could beginwhen canine Class I relationships had been established; theI.M.T. and directional forces were still in place to contain anypotential loss of maxillary anchorage.

Posttreatment

Raphaëlle’s excellent cooperation enabled us to complete treat-ment within 2 years 6 months. Retainers were placed as soon as the appliance was removed: aHawley retainer on the maxilla to be worn 24/24 for the first6 months and then at night for a further year; also a bonded lin-gual retainer from 33 to 43 until completion of growth.

The facial and lateral views (fig. 39) show restored harmoniouslabial relationships.



Examen endo-buccal (fig. 40)L’état parodontal est correct, l’occlusion est équilibrée en Classe Imolaire et canine et la supraclusion est corrigée.

Examen des moulages (fig. 41)Les arcades sont alignées et la courbe de Spee est nivelée (onremarque la forte préparation d’ancrage réalisée à l’arcadeinférieure). On note le début de l’éruption de la 18 à l’arcademaxillaire.Examen fonctionnel : l’occlusion dynamique est équilibrée.

Panoramique (fig. 42)18 et 28 ont spontanément suivi la mésialisation des 17 et 27.L’évolution des 18 et 28 ne semble poser aucun problème. Parcontre 38 et 48 sont en voie d’inclusion.

Fig. 40 a-c : Raphaëlle, vues intrabuccales de fin de traitement.Fig. 40 a-c: Raphaëlle, posttreatment intraoral views.

a b c

Fig. 41 a-f : Raphaëlle, moulages de fin de traitement.Fig. 41 a-f: Raphaëlle, posttreatment casts.

a b c

d e f

Endooral examination (fig. 40): a correct periodontal situation, a bal-anced molar and canine Class I relationship and corrected deep bite.

Cast examination (fig. 41)The arches are aligned and the curve of Spee has been leveled(note the heavy anchorage preparation on the lower arch). Onecan observe the incipient eruption of 18 on the maxillary arch.

Functional examination: Balanced dynamic occlusion.

Panorex (fig. 42)18 and 28 have spontaneously followed the mesialization of 17 and27. The development of 18 and 28 seems to raise no problem. Incontrast, 38 and 48 are impacting.



Téléradiographie (fig. 43) et analyse céphalométrique (tableau XVIII)• Dans les sens antéro-postérieur, on note une amélioration de laClasse II (ANB passe de 6° à 3° et Ao-Bo de 4 mm à 0,5 mm)grâce à la diminution de SNA de 82° à 79°.• Dans le sens vertical, le schéma squelettique n’a pas évoluéSN/MP est resté hypodivergent (SN/MP = 28°).• Les compensations dento-alvéolaires : I/ANS-PNS augmente de107° à 115°. On remarque un repositionnement linéaire des inci-sives supérieures (I/NA de 7 mm à 5 mm, mouvement souhaité),la valeur de I/MP stabilisée à 97°, la réduction de l’overjet de8 mm à 1 mm, et la fermeture de l’axe inter-incisif (I/i passe de132° à 126°) pour une meilleure correction de la supraclusion.

Analyse des superpositions• superposition générale (fig. 44) : on note une bonne réponse dela croissance mandibulaire antéro-postérieure. La croissance estégalement importante verticalement, s’accompagnant d’une dis-crète rotation totale horaire, résultat probable de la mécanique deClasse II.Au niveau maxillaire, le recul incisif supérieur contribue à larésolution de la Classe II. On enregistre également une rotationtotale maxillaire dans le sens horaire.• superposition locale maxillaire (fig. 45) :On constate les modifications dento-alvéolaires attendues etobtenues dans le sens antéro-postérieur :– axe incisif supérieur inchangé et maintenu grâce aux hypertor-ques et malgré la très forte mécanique de Classe II ;

Fig. 42 : Raphaëlle, panoramique de fin de traitement.Fig. 42: Raphaëlle, posttreatment panorex.

Fig. 43 : Raphaëlle, téléradiographies de fin de traitement.Fig. 43: Raphaëlle, posttreatment headfilms.

Headfilm (fig. 43) and cephalometyric analysis (table XVIII)

• In the anteroposterior dimension, one can observe an improve-ment in the Class II (ANB has shifted from 6° to 3° and Ao-Bo from4 mm to 0.5 mm) thanks to the reduction of SNA from 82° to 79°. • In the vertical dimension, the skeletal pattern is unchanged withSN/MP remaining hypodivergent (SN/MP = 28°).• Dentoalveolar compensations: I/ANS-PNS has increased from107° to 115°. Note the linear repositioning of the upper incisors(I/NA from 7 mm to 5 mm, desired movement), the I/MP stabilizedat 97°, reduction of the overjet from 8 mm to 1 mm, and the clo-sure of the interincisal axis (I/I from 132° to 126°) for enhanceddeep bite correction.

Superimposition analysis • General superimposition (fig. 44): One can observe a goodresponse of the anteroposterior mandibular growth. There is alsosignificant vertical growth accompanied by a slight clockwise totalrotation probably resulting from the Class II mechanics.

At maxillary level, the upper incisor retraction has helped correctthe Class II. One can also observe a clockwise maxillary totalrotation.• Local maxillary superimposition (fig. 45): One can note theanticipated and achieved dentoalveolar changes in the antero-posterior dimension. – Unchanged upper incisor axis maintained using hypertorquedbrackets and despite very powerful Class II mechanics.



– recul du point A ;– mésialisation des deuxièmes molaires supérieures dans le sensvertical avec un bon contrôle du plan d’occlusion maxillaire.• superposition locale mandibulaire (fig. 46) : on observe unecertaine réponse de croissance mandibulaire qui a participé à lacorrection de la Classe II squelettique. Le contrôle de l’axe desincisives inférieures est satisfaisant.Dans le sens vertical, le nivellement de la courbe de Spee et lapréparation d’ancrage molaire ont entraîné une bascule horairedu plan d’occlusion mandibulaire.Pendant la période de contention, l’évolution des 18 et 28 estétroitement surveillée. Nous sommes très attentifs aux risques derotations des couronnes des 18 et 28 ainsi qu’à l’installation desrelations occlusales avec 37 et 47.

Tableau XVIIIAnalyse céphalométrique de fin de traitement de Raphaëlle.

Table XVIIIPost-treatment cephalometric analysis of Raphaëlle.

– retraction of point A,– mesialization of the upper second molars in the vertical dimen-sion with well-controled maxillary occlusal plane. • Mandibular local superimposition (fig. 46): One can observe a cer-tain degree of mandibular growth response which has contributed torighting the skeletal Class II. There is satisfactory control over theaxis of the lower incisors. • In the vertical dimension, leveling the curve of Spee and prepar-ing the molar anchorage have produced a clockwise rotation ofthe mandibular occlusal plane. During retention, the development of 18 and 28 was closely fol-lowed. We paid close attention to the risk of coronal rotation of18 and 28 as well as to establishing the occlusal relationshipswith 37 and 47.



Après contention

Les photographies (fig. 47)2 ans et 4 mois après la fin du traitement, le résultat esthétiquene s’est pas dégradé ; le sourire demeure agréable.

Examen endobuccal (fig. 48)L’occlusion dentaire est stable, 18 et 28 se sont parfaitementcalées en relation de Classe I.

Panoramique (fig. 49)Les germectomies des 38 et 48 ont été demandées.

Fig. 44 : Raphaëlle, superpositions généra-les de début et de fin de traitement.Fig. 44: Raphaëlle, pre- and posttreatmentgeneral superimpositions.

Fig. 45 : Raphaëlle, superpositions localesmaxillaires de début et de fin de traitement.Fig. 45: Raphaëlle, pre- and posttreatmentmaxillary local superimpositions.

Fig. 46 : Raphaëlle, superpositions localesmandibulaires de début et de fin de traitement.Fig. 46: Raphaëlle, pre- and posttreatmentmandibular local superimpositions.

Fig. 47 a-c : Raphaëlle, visage après contention.Fig. 47 a-c: Raphaëlle, postretention facial views.

a b c

Post-retention

Photography (fig. 47)2 years and 4 months posttreatment, the esthetic result had beenmaintained and the smile was still as charming.

Endooral examination (fig. 48)Stable dental occlusion; 18 and 28 were perfectly settled in aClass I relationship.

Panorex (fig. 49) Germectomy of 38 and 48 was requested.



Conclusion

Cette « histoire de famille » permet de nous rappeler qu’iln’existe pas de recette de cuisine ou quelque arc ou bracketmagique, pour mener un traitement orthodontique.Pour une malocclusion identique, ici une Classe II, 1 hypodiver-gente, 3 plans de traitement différents ont été mis en œuvre. Ilsont été influencés par un encombrement important pour l’aîné(Quentin), par la sévérité des décalages squelettiques pour laseconde (Alice) et par le fruit de l’expérience pour la cadette(Raphaëlle).Seules l’observation clinique, la réflexion nécessaire à l’établis-sement du plan de traitement, la rigueur tout au long des étapescliniques et enfin la critique objective de nos traitements, nouspermettront d’améliorer nos résultats thérapeutiques et d’assurerensuite, la mise au point des outils indispensables à la concréti-sation de ces objectifs.

Fig. 48 a-c : Raphaëlle, vues intra-buccales après contention.Fig. 48 a-c: Raphaëlle, postretention intraoral views.

a b c

Fig. 49 : Raphaëlle, panoramique après contention.Fig. 49: Raphaëlle, postretention panorex.

Conclusion

This « family story » reminds us that there is no simple recipe, noself-ordained archwire or magic bracket for the conduct of orth-odontic treatment. For one and the same malocclusion, in this instance, a hypodiver-gent Class II,1, three different treatment plans were instigated.These were determined by the severe crowding in the oldestchild, Quentin, by the severity of the skeletal discrepancies in thesecond (Alice) and by the fruit of experience in the case of thethird (Raphaëlle). Only a combination of clinical observation, a well thought-outtreatment plan, a rigorous approach throughout the clinicalphases and, finally, objective criticism of our results will enable usto improve our treatment outcomes and to ensure the develop-ment of the necessary tools for the implementation of theseobjectives.



Références/References

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3. Ortial JP. Le contrôle vertical dans la technique de Tweed. Orthod Fr 1989;60:225-239.4. Schudy FF. Concepts to live by. J Clin Orthod 1993;27:121-124.5. Canal P, Bassigny F. Effect of treatment with extractions of 4 first molars on vertical dimension.

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Documents

Une histoire de famille