Un Sindrome Llamado Disautonomia

UN SNDROME LLAMADODISAUTONOMA

Un sndrome llamadodisautonoma

Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

Mdico Internista del Hospital ngeles del Pedregal.Licenciatura como Mdico Cirujano en la

Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.Diplomado en Diabetes, Hipertensin y Obesidad,

Centro Mdico Nacional Siglo XXI.Especialidad en Medicina Interna en la Universidad La Salle,

Hospital ngeles del Pedregal.

EditorialAlfil

Un sndrome llamado disautonoma

Todos los derechos reservados por: 2015 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: [email protected]

ISBN 9786077411284

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Revisin editorial:Irene Paiz, Berenice Flores

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Octubre de 2014

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasteraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dra. Lorena Cullar GamboaMdico Neurlogo Vascular, egresada del Instituto Nacional de Neurologa y delHospital Universitario La Paz, Madrid, Espaa. Hospital ngeles del Pedre-gal.Captulos 6, 7

Dr. Luis Fernando GarcaFrade RuizEgresado de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Mdi-co Internista en el Hospital ngeles del Pedregal.Captulos 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8

Dr. Emmanuel Sols AyalaMdico residente de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.Captulos 3, 4

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VI (Colaboradores)Un sndrome llamado disautonoma

Contenido

Introduccin IX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

1. Qu es la disautonoma? 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

2. Sntomas en el sndrome de disautonoma 11. . . . . . . . . . . . . . . Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

3. Prueba de diagnstico: la mesa de inclinacin 21. . . . . . . . . . . . Emmanuel Sols Ayala, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

4. Tratamiento del sndrome de disautonoma mediante medidasgenerales 27. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emmanuel Sols Ayala, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

5. Tratamiento del sndrome de disautonoma conmedicamentos 31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

6. Experiencia de una mdica neurloga con el sndrome dedisautonoma 37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lorena Cullar Gamboa

7. Preguntas frecuentes en la disautonoma 45. . . . . . . . . . . . . . . . Luis Fernando GarcaFrade Ruiz, Lorena Cullar Gamboa

8. Opinin de la disautonoma, mi experiencia y algunosconsejos 51. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Fernando GarcaFrade Ruizndice alfabtico 57. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VIII (Contenido)Un sndrome llamado disautonoma

IntroduccinLuis Fernando GarcaFrade Ruiz

Dentro del amplio terreno de las enfermedades existen ciertos padecimientos alos que, aunque han sido reconocidos desde hace muchos aos, en los ltimostiempos se les ha prestado inters desde el punto de vista cientfico. Dichos pade-cimientos han sido identificados de manera correcta a travs del tiempo; sin em-bargo, se han conceptualizado de manera individual a travs de los aos y nuncahan sido abordados de manera integral hasta hace pocos aos, y slo desde el pun-to de vista de la investigacin. Las alteraciones se caracterizan por ser desrdenesfuncionales, es decir, al no existir alteraciones anatmicas ni bioqumicas con-vencionales en ellos, los estudios de laboratorio y gabinete resultan por defini-cin sin alteraciones, lo que genera la poca credibilidad de los sntomas por partede los mdicos y familiares y la tan prolongada conceptualizacin de considerara tales molestias como manifestaciones de desrdenes psiquitricos.

Sin embargo, cuando se estudian con detenimiento dichas alteraciones deacuerdo con la especialidad mdica que durante dcadas las ha atendido, se en-cuentra que el tratamiento de cada una de ellas comparte muchas caractersticasen comn, lo que ha llevado a algunos autores a considerar en ltimas fechas queen realidad todas esas alteraciones obedecen a un mismo sndrome, con lo queyo me encuentro totalmente de acuerdo con base en mi poca experiencia.

Las alteraciones funcionales, como la colitis nerviosa (colon irritable), la mi-graa, la fibromialgia, el sndrome de fatiga crnica y la vejiga irritable, entre otras,podran pertenecer hoy en da a un solo diagnstico con un solo tratamiento.

La hasta ahora llamada disautonoma podra incluir quiz de manera global to-dos esos padecimientos y muchos ms, como la mayora de los desmayos, en una

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X (Introduccin)Un sndrome llamado disautonoma

amplia gama de manifestaciones clnicas, pero con un solo mtodo diagnsticoy opciones cada vez ms claras de tratamiento especfico, aunque an poco alcan-zables en nuestro pas.

El presente texto representa quiz el primer escrito a manera de libro respectoa dicha alteracin autonmica dirigida a la comunidad no mdica, cuyo objetivoes acercar a la poblacin la informacin suficiente del padecimiento tanto paraaumentar su identificacin y diagnstico como para introducir a los mdicos deprimer contacto y especialistas en el sndrome. Cabe mencionar que ciertos con-ceptos comentados en este texto corresponden a las observaciones de el autor yno se encuentran sustentadas en fuentes internacionales.

Me encuentro convencido, como lo han mostrado los pases de primer mundo,de que la verdadera civilizacin slo se podr alcanzar a travs de la educacinde la poblacin, en la que los temas relativos a la salud siempre tendrn un lugarprimordial. Si bien la disautonoma no es una causa de mortalidad, quiz consti-tuye una de las causas ms frecuentes de disminucin de la calidad de vida de ungran nmero de personas, por lo que los trabajos que ms adelante se lleven acabo en relacin con esta alteracin beneficiarn a un nmero importante de sereshumanos.

Si bien desde el punto de vista mdico este trastorno resulta verdaderamentecomplejo en su profundo conocimiento y entendimiento, los invito a realizar uninteresante viaje, mediante un vocabulario sencillo, en el amplio universo de unsndrome llamado disautonoma.

Quien logre llegar con la suficiente ayuda a la cima podr descubrir desde loalto lo soado para algunos, el paraso para muchos y el logro para todos.

Dedicado a mis pacientes con disfuncin autonmica y a sus familiares.

Agradezco a mis padres por heredarme el gen de la perseverancia pese a lasadversidades, al equipo mdico de la prueba de inclinacin y a mis pacientes,

por ser ellos mis libros ms completos para continuar siempre aprendiendo,pero sobre todo gracias a ti, por leer lo que escribo.

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1Qu es la disautonoma?

Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

Las tan variadas manifestaciones de la por ahora llamada disautonoma han re-cibido un sinnmero observaciones, adjetivos, denominaciones y abordajes a lolargo de la historia, pero siempre bajo la mencin de no provocar consecuencias,la mayora de las veces perjudiciales, en el paciente, tal como lo describe JennySpringer en su premiado libro descriptivo de 1930, refirindose a la neurosiscardiaca como la extraordinaria sensibilidad con que el corazn reacciona a lasms ligeras emociones, comenzando enseguida a latir con violencia. Muchos sequejan de ahogos y opresin, y un sudor fro cubre la frente. Tambin se puedenpresentar mareos y desvanecimientos.

CONCEPTOS GENERALES

A continuacin se menciona la manera como se encuentra conformado el sistemanervioso autnomo y su funcionamiento, para poder entender posteriormente sudisfuncionalidad, llamada disautonoma (dis: dificultad).

SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO

El sistema nervioso autnomo (SNA) se activa principalmente por centros situa-dos en la mdula espinal, el tallo cerebral y el hipotlamo, as como en porciones

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2 (Captulo 1)Un sndrome llamado disautonoma

de la corteza cerebral, especialmente de la corteza lmbica, que pueden transmitirimpulsos a los centros inferiores y de esta manera influir en el control autnomo.Las seales autnomas eferentes se transmiten al cuerpo a travs de dos subdivi-siones principales, llamadas sistema nervioso simptico y sistema nervioso para-simptico.

Los nervios simpticos tienen su origen en la mdula espinal entre los segmen-tos T1 y L2, desde donde pasan primero a la cadena simptica y desde ah alos tejidos y rganos que son estimulados por los nervios simpticos. Cada vasimptica desde la mdula espinal al tejido estimulado se compone de dos neuro-nas, una neurona preganglionar y una posganglionar. El cuerpo celular de cadaneurona preganglionar se halla en al asta intermediolateral de la mdula espinal.Inmediatamente despus de que el nervio raqudeo abandona la columna las fi-bras simpticas preganglionares dejan el nervio y atraviesan la rama blanca hastallegar a uno de los ganglios de la cadena simptica. La neurona posganglionartiene entonces su origen en uno de los ganglios de la cadena simptica o en unode los ganglios prevertebrales. Desde cualquiera de estos dos puntos de partidalas fibras posganglionares viajan a sus destinos en los diversos rganos.

Alrededor de 75% de todas las fibras nerviosas parasimpticas se encuentranen los nervios vagos, que pasan a la totalidad de las regiones torcica y abdominaldel cuerpo. En el sistema parasimptico, excepto en el caso de unos cuantos ner-vios craneales, las fibras preganglionares pasan sin interrupcin hasta el rganoque van a controlar. A continuacin, en la pared del rgano se hallan las neuronasposganglionares.

Las fibras nerviosas simpticas y parasimpticas secretan uno de los dos neu-rotransmisores sinpticos: acetilcolina y noradrenalina. Todas las neuronas pre-ganglionares son colinrgicas, tanto en el sistema nervioso simptico como en elparasimptico. Las neuronas posganglionares del sistema parasimptico sontambin todas colinrgicas. En cambio, la mayora de las neuronas simpticasposganglionares son adrenrgicas, excepto las fibras nerviosas que van a las gln-dulas sudorparas, a los msculos piloerectores y a unos pocos vasos sanguneos,las cuales son colinrgicas.

Despus de que la noradrenalina ha sido secretada por las terminaciones ner-viosas su eliminacin del sitio secretor se lleva a cabo mediante tres procedimien-tos distintos:

1. Recaptacin de las propias terminales adrenrgicas por un proceso de trans-porte activo, que supone la eliminacin de entre 50 y 80% de la noradrena-lina secretada.

2. Difusin desde las terminaciones nerviosas a los lquidos corporales cir-cundantes y de ah a la sangre, lo que supone la eliminacin de prcticamen-te la totalidad de la noradrenalina restante.

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3. Destruccin de una pequea parte por medio de enzimas.

No obstante lo anterior, se han reportado distintas teoras respecto al origen delsndrome, algunas de los cuales han involucrado el estudio entre gemelos; sin em-bargo, dichas teoras no han logrado explicar el sndrome en todos los casos, qui-z porque existen un sinnmero de subtipos de disautonoma, muchos de elloscon distintas causas.

QU SUCEDE CUANDO NOSPONEMOS DE PIE (ORTOSTASIS)?

La posicin de pie es un factor de estrs que requiere un adecuado volumen san-guneo, as como una rpida y efectiva compensacin circulatoria y neurolgicapara mantener la presin arterial (PA) y el estado de conciencia.

La primera defensa en contra del llenado venoso es la bomba muscular, enla que las contracciones de los msculos de las piernas y los glteos propician unregreso de la sangre venosa secuestrada al corazn. Esta bomba muscular es com-pletamente vencida al adquirir la posicin de pie sin movimiento.

La segunda lnea de defensa contra la intolerancia ortosttica es la respuestaneurovascular, la cual incluye cambios rpidos en la resistencia del tono vascular(vasoconstriccin), limitando el flujo a las extremidades y al lecho esplcnicomientras se promueve el vaciamiento pasivo. Los mecanismos reflejos compen-satorios son principalmente controlados por los barorreceptores localizados enel seno carotdeo, el arco artico y las arterias coronarias proximales.

Los efectos humorales realizan un mecanismo de defensa en contra de la dis-minucin en la llegada de sangre cerebral a travs de la activacin de un sistemaliberador de enzimas, que tienen como propsito incrementar la PA y reteneragua (sistema reninaangiotensinaaldosterona, liberacin de epinefrina y vaso-presina). Estos mecanismos inician minutos despus de ponerse de pie (ortosta-sis), por lo que tienen relativamente poca importancia en la respuesta inmediataal cambio postural.

Durante la posicin de pie los mecanismos compensatorios son parcialmenteefectivos; sin embargo, la presin arterial sistlica (PAS) no cae de manera signi-ficativa, la presin arterial diastlica (PAD) se eleva como resultado de una dis-minucin del volumen latido y la expulsin ventricular disminuye 25% como re-sultado del llenado cardiaco parcial, debido a un aumento en la frecuenciacardiaca (FC). Existe tambin una disminucin normal en el flujo sanguneo cere-bral de aproximadamente 6%, debido a que la autorregulacin cerebrovascular seencuentra funcionando cercana a su lmite cuando el paciente se encuentra de pie.


DESMAYO O SNCOPE

El sncope se define como la prdida sbita del estado de conciencia con prdidadel tono postural y recuperacin espontnea.

El sncope es una manifestacin clnica comn en mltiples trastornos con di-versos mecanismos, cuya va final es una insuficiente llegada de sangre a nivelcerebral para mantener el estado de conciencia.

DISAUTONOMA

En trminos generales, y para un mejor entendimiento del sndrome por parte dela comunidad no mdica, se explica la disautonoma de la siguiente manera:

El sistema nervioso autnomo es una parte del cerebro compuesta por varioselementos interconectados entre s por un sistema muy amplio y complejo de co-nexiones neuronales. Dicho sistema nervioso dirige las funciones involuntariasdel organismo, tales como la frecuencia cardiaca (nmero de veces que late el co-razn en un minuto), la presin arterial (fuerza que ejerce la sangre contra las pa-redes de un vaso sanguneo), los movimientos intestinales y de todo el tubo diges-tivo, el tono muscular, la sudoracin, etc.

Estas funciones del SNA son llevadas a cabo a travs de dos mensajeros:simptico y parasimptico. El primero se encarga de transmitir las seales parael aumento de la frecuencia cardiaca y elevar la presin arterial, entre otros, mien-tras que el parasimptico transmite las seales para todo lo contrario. Es as comoen las personas con un SNA funcional, ante un susto por ejemplo, se activa el sis-tema nervioso simptico con taquicardia, hipertensin arterial, sudoracin yestado de alerta, mientras que una persona disautonmica puede presentar de for-ma sbita este mismo sntoma acompaado de ansiedad, incluso al estar sentadaen un silln viendo la televisin. Es decir, la actividad del sistema nervioso sim-ptico entra cuando no debe y el parasimptico al contrario, de tal manera queante situaciones en las que debiera activarse el simptico lo hace el parasimpti-co, pudiendo presentarse el desmayo, por ejemplo, ante una impresin, al serpuncionado para sacarle sangre, ante un disgusto, etc., a lo que suele llamarse lamayora de las ocasiones reaccin vasovagal, sncope neurocardiognico, reac-cin vagotnica, etc.

Asimismo, existen formas en las que predomina una actividad constante delsimptico (p. ej., fibromialgia) o del parasimptico (p. ej., sndrome de fatiga cr-nica).

De la misma forma, nos referimos al trmino intolerancia ortosttica (incapa-cidad para soportar estar de pie) como la disfuncin del SNA a travs de sus


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mensajeros para realizar la adecuada constriccin de las venas de las piernasal adoptar la posicin de pie y con ello mantener una adecuada llegada de sangreal cerebro. Este tipo de disfuncin provoca que la sangre se estanque en las ve-nas de las piernas, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardiaca por acti-vidad simptica, sudoracin, dolor de cabeza, ansiedad y el posterior desmayo(sncope) o sensacin del mismo.

Un pequeo porcentaje de la poblacin con disautonoma presenta un subtipollamado taquicardia postural ortosttica (POTS, por sus siglas en ingls), elcual se presenta con aumento de la frecuencia cardiaca al adoptar la posicin depie (hay quien lo considera un tipo de intolerancia ortosttica; sin embargo, el au-tor prefiere reconocerlo por separado, ya que tiene implicaciones teraputicasdistintas).

Quienes padecen POTS suelen presentar dolores de cabeza tipo migraa, an-siedad, sudoracin, trastornos del sueo, etc., es decir, manifestaciones simpti-cas.

Un estudio que se realiz de manera reciente en el Distrito Federal incluy unamuestra de 1 647 pruebas de inclinacin; 43% correspondieron al tipo de reac-cin vasovagal, 38% a intolerancia ortosttica y 4% a POTS.

Si bien todas estas formas son llamadas de manera global como disautonoma,es indispensable conocer el subtipo de respuesta, ya que no todas las disautono-mas se tratan igual; de acuerdo al subtipo deber ser el tratamiento. sta es unade las razones por las que considero que el trmino disautonoma debera desapa-recer para este tipo benigno de condiciones mdicas, ya que existen disautono-mas secundarias a otros padecimientos mdicos de carcter crnico y de prons-tico desfavorable, como la diabetes mellitus, la cual en su forma crnica presentaalgunas de las caractersticas cardiovasculares antes mencionadas; la enferme-dad por depsito de amiloide, misma que dentro de las afecciones de otros rga-nos, como el rin, puede manifestarse con datos disautonmicos; o la rara peroexistente enfermedad de ShyDrager, tambin llamada atrofia sistmica mlti-ple, en la que una de varias manifestaciones neurolgicas es precisamente la dis-autonoma, cuya evolucin es progresiva y degenerativa.

Se sabe que la disautonoma en todos sus subtipos es ms frecuente entre lasmujeres; sin embargo, se ignora la razn. En el estudio realizado se revisaron untotal de 1 647 pruebas de inclinacin, de las cuales 71.4% se realizaron en pacien-tes del sexo femenino y 28.5% en hombres. La edad mnima fue de cuatro aosy la mxima de 84, con un promedio de 40 aos.

Los promedios de edades en los tres tipos de respuesta ms frecuentes fueron:31 aos en la reaccin vasovagal, 33 aos en la intolerancia ortosttica y 27 aosen la POTS.

Se report que 76.2% de las intolerancias ortostticas correspondieron a muje-res, con una relacin de 3.2 mujeres por cada hombre, mientras que 68.9% de las


respuestas vasovagales correspondieron a mujeres, con una relacin de 2.2:1; laPOTS se present en una relacin de 5.5:1.

CUL HA SIDO LA EVOLUCIN DE LA DISAUTONOMAA TRAVS DEL TIEMPO Y EN QU PUNTO ESTACTUALMENTE?

La evolucin de la disautonoma ha sido un fenmeno interesante y nico desdeel punto de vista mdico a travs de la historia. Como se puede ver en las primeraslneas de este captulo, los sntomas mostrados por las personas con el sndromehan sido correctamente descritos desde un punto de vista meramente cardiovas-cular, con presencia de palpitaciones, desvanecimientos y sudoracin fra, aun-que con el pronombre de neurosis, si bien en este caso descrita como cardiaca.Ms adelante, y durante muchos aos, los pacientes con dichos sntomas alar-mantes para sus familiares la mayora de las veces acuden a los servicios deurgencias, en donde por desconocimiento del sndrome, despus de algunas prue-bas bsicas de laboratorio y quiz de un electrocardiograma, son dadas de alta,ya que no tienen nada o se encuentran histricas, y en el mejor de los casosse les prescribe algn ansioltico. En peor caso estn los pacientes que han presen-tado sncopes desde la infancia o la adolescencia y nunca han acudido a una revi-sin mdica.

As, durante muchos aos varios pacientes con sntomas han visitado un sinn-mero de mdicos y han sido sometidos a ms estudios, que siempre resultan nor-males, por lo que se finaliza invariablemente con el mismo comentario: es ner-vioso, sin integrarse formalmente un diagnstico, un manejo especfico, unpronstico y mucho menos una explicacin a tales sntomas.

Desde hace algunos aos se inici en distintas partes del mundo, incluido M-xico, el estudio de dichos pacientes a travs de una prueba que en un inicio y du-rante algunos aos se ha dedicado al estudio del sncope, llamada prueba de incli-nacin.

El tratamiento para los pacientes con prueba positiva se bas durante muchotiempo en medidas no farmacolgicas y posteriormente comenzaron a utilizarsealgunos frmacos, entre ellos un betabloqueador (pindolol), el cual dio buenosresultados en algunos pacientes, y por ello, de manera no actualizada, continanprescribindolo algunos mdicos que tratan el sndrome.

Ms adelante esta afeccin result de inters en el mbito mdico. As, el autorde este captulo se sirvi diagnosticar a los pacientes que presentaban los snto-mas, pero sin desmayos, observando que la poblacin con las caractersticas delsndrome es mucho mayor de lo que se pensaba, por lo que un adecuado diagns-


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tico puede ofrecer a los pacientes una mejor calidad de vida. Al tiempo quecorran sus observaciones, en otros pases se desarrollaban pruebas de nuevos fr-macos para los pacientes con sncope, introducindose as el uso de antidepresi-vos, algunos de los cuales tienen una accin sobre el sistema nervioso autnomo,lo que resulta de utilidad en algunos casos de manera independiente de su efectosobre el estado de nimo, lo cual parece indispensable tratar en varios de estospacientes.

Durante mucho tiempo han existido distintas entidades en la medicina que hansido definidas, observadas y estudiadas por separado y de acuerdo con la especia-lidad, como los trastornos funcionales, todos ellos diagnsticos de exclusin, esdecir, que se requiere descartar la presencia de otras enfermedades que puedencomportarse de una manera similar. La caracterstica de estos trastornos funcio-nales es que todos los estudios de imagen y de laboratorio que se realicen van aresultar dentro de la normalidad. Un ejemplo de estos trastornos es el sndromede colon irritable (colitis nerviosa), que es muy frecuente y constituye la segundacausa de ausencia laboral en EUA, despus del resfriado comn; el dolor decabeza, llamado migraa; el dolor de cuerpo inespecfico, llamado fibromialgia;el cansancio inexplicable del llamado sndrome de fatiga crnica; y otras altera-ciones funcionales, como las genitourinarias y las digestivas, y quiz la disfun-cionalidad de la vescula biliar.

Fue as como de unos aos a la fecha dichas alteraciones comenzaron a ser es-tudiadas por separado en un intento por relacionarlas con las personas con diag-nstico de disautonoma a travs de una prueba de inclinacin, encontrndoseque en efecto muchas de ellas compartan las mismas caractersticas. Es as comode manera terica gran parte de estos padecimientos se integran hoy en da, aun-que slo por algunos autores, como parte de la disautonoma. Desde un punto devista personal, desde hace tiempo se han considerado estos padecimientos comouna de las varias fichas que componen el complejo rompecabezas llamadodisautonoma; es decir, al paciente que presenta dichos sntomas aun sin presen-tar sncope se le realiza la prueba de inclinacin, con lo que se obtiene un diagns-tico especfico; con ello se ofrece un tratamiento ms dirigido que el que habaestado recibiendo durante tiempo, el cual ofrece una sorprendente mejora. Es ascomo todava existe cierta renuencia en la comunidad mdica a conocer y aceptarparte de estos avances que en la medicina se han dado. Hace algunos aos la ma-yora de los mdicos especialistas no confiaban en los resultados de la prueba deinclinacin; sin embargo, hoy es un estudio que se realiza todos los das y es untema que figura en los artculos de las revistas mdicas del pas.

De entonces a la fecha, en muy pocos aos se han diagnosticado y atendido unagran cantidad de pacientes con el sndrome, lo que ha aumentado la experienciaen el reconocimiento de los sntomas y ha permitido aplicar los cambios farmaco-lgicos en el tratamiento de acuerdo a las investigaciones realizadas en otros pa-


ses; as, los frmacos que quiz se prescriban hace cuatro aos hoy ya no se indi-can, tanto por actualizacin como por falta de disponibilidad de ellos en nuestropas. Tan es as que el frmaco de primera eleccin para los pacientes con intole-rancia ortosttica recomendado hace ms de tres aos an no est disponible enMxico. Es decir, no ha sido una labor sencilla atender, creer, estudiar, convencer,tratar y sobrellevar a los pacientes con dicho sndrome en nuestra poca; sin em-bargo, se ha dado fin a su interminable peregrinar por clnicas, hospitales, labora-torios, etc., y hoy pueden saber lo que padecen, lo que a la vez les da la seguridadde todo lo que no padecen, lo cual parece ser de mayor beneficio.

DESDE UN PUNTO DE VISTA PERSONAL,QU ES LA DISAUTONOMA?

Desde una perspectiva muy general y en trminos vulgares se describir, conbase en la poca experiencia del autor, lo que es llamado disautonoma, con elfin de que la comunidad no mdica, a quien se encuentra dirigido este texto, logrecomprender mejor lo que puede significar este sndrome al da de hoy.

En trminos generales, se considera que dicho sndrome, que incluye la inter-mitente disfuncionalidad de ciertos aparatos en un mismo organismo, no obedecede manera estricta a una enfermedad, sino que pareciera ser un perfil de respuestadel organismo a ciertos estmulos, es decir, as como existen los perfiles de perso-nalidad, de la misma forma pareciera que ciertos organismos tienen un determi-nado perfil y se rehusan a enfrentar ciertos estresores, como si fuera la res-puesta ms primitiva del cerebro responder tan slo a una prueba de gusto oaversin ante una determinada situacin. Debido a lo anterior, parece ser unacondicin no evolutiva en la que las hormonas femeninas ejercen una importanteinfluencia y en la que los medicamentos actuales slo intentan disminuir la inten-sidad de los sntomas ante la exposicin a dichos disparadores, mas no corrigenla disfuncionalidad desde su origen, motivo por el que se considera que actual-mente el mejor tratamiento es el conocimiento de los sntomas y las adecuadasinformacin y educacin del paciente para lograr ciertas modificaciones en el es-tilo de vida y aprender a lidiar con una condicin que padecer en mayor o menorintensidad el resto de su vida. Sin duda, quien logre demostrar el origen de tal res-puesta orgnica tan primitiva, pero que despierta reacciones tan complejas a lavez, se ganar el premio Nobel, tanto por el gran nmero de individuos con laafeccin como por la importancia del mismo en la calidad de vida. Hay que recor-dar que como parte del sndrome se incluyen una variedad de sntomas, desde lapaciente que slo se marea de vez en cuando hasta aquella que se puede desmayarvarias veces en una semana.


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ES EL SNDROME UNA CONDICINMERAMENTE PSIQUITRICA?

Es sta una pregunta difcil de responder, no porque exista duda de si lo es o no,pues queda muy claro que no es una condicin meramente psiquitrica, sino por-que no es sencillo todava explicar la frecuente relacin que existe entre el sndro-me y los trastornos afectivos, como depresin, ansiedad o ataques de pnico. Loque ha quedado claro es que el sndrome constituye una clara manifestacin dela relacin que existe entre el cuerpo y la psique, ya que una ficha del rompeca-bezas que constituye al sndrome est constituida por dichos trastornos, mismosque en ocasiones mejoran de manera sorprendente con el tratamiento de la disau-tonoma y en otros casos se requiere aadir algn medicamento o incluso la valo-racin por parte de un psiquiatra; sin embargo, si el paciente slo se atiende eldesorden afectivo, sin estudiarse ni tratarse la disautonoma, la respuesta pareceser siempre parcial, y viceversa. Es decir, pareciera que el paciente se encuentraen un crculo vicioso en donde se deprime porque no termina de sentirse bien yla depresin es a su vez un fuerte disparador de disautonoma.

Tambin existe una clara diferencia entre somatizacin, hipocondriasis y dis-autonoma, por lo que es importante acudir con un facultativo que realice un ade-cuado diagnstico.

En consecuencia, se genera la siguiente pregunta: quin debe estudiar y tratareste sndrome?, cuya respuesta ser analizada ms adelante.

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2Sntomas en el sndrome de

disautonomaLuis Fernando GarcaFrade Ruiz

GENERALIDADES

Hablar de los sntomas en el trastorno funcional motivo del presente texto es de-masiado amplio y variado, debido a que la incorrecta y a la vez transitoria altera-cin en la funcionalidad puede afectar diferentes rganos en distintos momentosy no los mismos en todos las personas.

El complejo y variado rompecabezas de sntomas que se puede encontrar enel perfil de funcionalidad distinto al grueso de la poblacin, hasta ahora llamadodisfuncionalidad del sistema nervioso autnomo, puede incluir algunos sntomasde varios padecimientos que hasta el momento, considerados de una manera muylimitada, conforman en s distintos diagnsticos en la medicina, tales como losdolores de cabeza de tipo vascular (migraa), la intolerancia ortosttica con o sindesmayo (sncope), el poco especfico y diagnstico por dems alterno y exclu-yente sndrome de fatiga crnica, la famosa y a la vez tan segmentada entidad lla-mada fibromialgia, los trastornos funcionales digestivos diversos, como la enfer-medad por reflujo gastroesofgico (agruras), la colitis nerviosa y quiz eltrastorno funcional de la vescula biliar (discinesia vesicular), adems de tan va-riadas manifestaciones que la disminucin transitoria en el flujo sanguneo gene-ra a distintos niveles del organismo, como lo es a nivel cutneo con la presenciade palidez y frialdad en las manos y los pies, y a nivel cerebral, manifestada consueo extremo, fatiga, mareos, trastornos en la concentracin, sensacin de airedentro de la cabeza, sueo excesivo posterior a las comidas, sensacin de des-mayo (lipotimia) y desmayo (sncope). Los trastornos afectivos pueden confor-

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mar una ficha de tal rompecabezas, a manera de depresin, ansiedad, trastornosde pnico, etc., adems de que se pueden presentar trastornos funcionales genito-urinarios diversos, como dolor al orinar (vejiga irritable) o dolor vaginal durantelas relaciones sexuales (dispareunia).

Cabe mencionar que el desmayo no necesariamente constituye la expresinmxima de esta condicin, por lo que lo complicado y a la vez indispensable esdiagnosticar a los individuos que padecen la disfuncionalidad con disminucinen la calidad de vida sin presentar desmayo.

Con dichas manifestaciones, actualmente y slo en ciertas ocasiones se llegana constituir con suerte diagnsticos mdicos segmentados, cuando en realidadpodran verterse varios de ellos, como dentro de una licuadora, en un determi-nado individuo y obtenerse algn grado y un subtipo de disautonoma, integrn-dose un diagnstico especfico con un solo tratamiento para tan variadas e inespe-cficas molestias, eliminndose la polifarmarcia, las mltiples visitas mdicas,los innumerables estudios clnicos y de gabinete, y los diagnsticos poco ortodo-xos, como la histeria, la hipocondriasis y muchas otras situaciones ms.

Entre la gran gama de sntomas que se pueden presentar en dicho trastorno seencuentran los que se muestran en el cuadro 21. No es necesario, desde luego,que se presenten todos ellos, aunque algunos pueden predominar sobre otros tanto

Cuadro 21. Sntomas en la disautonoma

Variabilidad en la frecuencia cardiacaTaquicardia al ponerse de pie

Variabilidad en la presin arterialBaja presin arterial con sntomasMareos

DesmayoSensacin de falta de aireSensacin de hormigueo

FatigaPrdida de la orientacin espacialDolores de cabeza

PalpitacionesFibromialgiaDolor al orinar

SudoracinDispareuniaSndrome premenstrualColitis nerviosa

Trastornos del sueoDesrdenes emocionales

13Sntomas en el sndrome de disautonomaE

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en frecuencia como en intensidad. Es decir, existen individuos que nunca se handesmayado, mientras que otros se desmayan con frecuencia o en algunos predo-mina la fibromialgia con insomnio, taquicardias, colitis, etc.

SUBGRUPOS DE SNTOMAS

A continuacin se describen algunos de los sntomas en la disfuncin autonmi-ca, de acuerdo con los distintos subgrupos hasta el momento clasificados en rela-cin con los sntomas predominantes; todos ellos se pueden integrar de algunaforma en un periodo de transicin como disfuncionales.

Los sntomas transitorios de la intolerancia ortosttica crnica incluyen ma-reo, por lo general asociado a palidez, intolerancia al ejercicio, fatiga, debilidad,sudoracin (diaforesis), visin borrosa, dolor torcico, aumento de las respira-ciones (polipnea), palpitaciones, temblor, ansiedad, nusea, coloracin moradade los dedos (acrocianosis), dolor de cabeza (cefalea), enrojecimiento de la cara(rubor), malestar abdominal, dolor muscular o articular, zumbido de odos, in-somnio y deterioro neurocognitivo.

Se ha observado en la prctica clnica que dichos pacientes pueden presentaruna gran combinacin de los sntomas. Es as como ciertos pacientes pueden sloreferir datos sutiles de ellos o bien combinaciones que alternan en tiempo y seve-ridad de los mismos, tras lo cual se puede presentar o no desmayo asociado. Sibien el estar de pie (ortostatismo) suele agravar los sntomas, varios pacientes lospresentan aun al encontrarse sentados.

Por lo general una historia de tres o ms meses es necesaria antes del diagns-tico de intolerancia ortosttica, aunque no es raro identificar en la historia clnicaantecedentes de estos sntomas de inicio en la adolescencia; la mayora de los pa-cientes ya se han acostumbrado a vivir con tales molestias o, peor an, llegan aconsiderar que todos los dems viven con los mismos malestares.

Los sntomas predominantes en los pacientes con intolerancia ortosttica cono sin desmayo suelen ser fatiga constante, mareo intermitente (que puede o noestar asociado con los cambios de posicin), sensacin de prdida de la estabili-dad (los pacientes refieren sentir la necesidad de hacer contacto con un objeto fijodespus de cierto tiempo de estar de pie), as como prdida de la orientacin espa-cial, por lo que es frecuente que se impacten contra objetos fijos al caminar; in-cluso hay quien ha referido que al caminar siente como si lo jalara el diablo.Es comn tambin la presencia de hormigueo (parestesias), sobre todo en losmiembros superiores (brazos).

El desmayo (sncope) se define como la prdida del estado de conciencia conuna recuperacin total (ad integrum). Si bien el desmayo constituye uno de los


ms grandes retos diagnsticos dentro de la medicina debido a su tan variada etio-loga, que incluye causas neurolgicas, cardiacas, metablicas, txicas, etc., losdistintos subtipos de desmayo que hoy en da pueden incluirse dentro del inapro-piado trmino de disautonoma constituyen cerca de 60% de los desmayos; nopor ello no es de suma importancia la correcta y completa evaluacin de los pa-cientes con desmayo, ya que al final del da la disautonoma contina siendo undiagnstico de exclusin, es decir, al tratarse de una condicin funcional difcilde diagnosticar habr que descartar la presencia de otras condiciones que puedensimular disautonoma y que, en consecuencia, requieren otras formas de trata-miento y confieren distintos pronsticos. Es importante considerar que se puedepresentar una prueba de inclinacin positiva y no ser necesariamente la causa delos sntomas.

En trminos generales, los distintos tipos de desmayo en la disautonoma, lla-mados benignos por su etiologa, pero no necesariamente tan benvolos por susposibles complicaciones traumticas, se clasifican finalmente en causas genera-das por un aumento del tono vagal con la consecuente vasodilatacin y en ocasio-nes cardioinhibicin, hipersensibilidad del seno carotdeo, vasovagales situa-cionales desencadenados por maniobras de Valsalva (orinar, evacuar, toser, etc.)o bien por intolerancia ortosttica (estancamiento de sangre en las venas de losmiembros inferiores, con la consecuente cada de la llegada de sangre a nivel ce-rebral). Es posible que antes del desmayo existan distintos tipos de sntomas de-pendiendo de la persona, tales como oscurecimiento de la visin, ver lucecitas,mareo, cansancio, etc., o bien se presenten de manera sbita, sin previo aviso.

De manera menos frecuente se pueden presentar desmayos acompaados demovimientos que simulan una crisis convulsiva (sncope convulsivo), por lo quela mayora de las veces estos pacientes son mal diagnosticados como epilpticos,en cuyo caso el tratamiento, pronstico, etc., son totalmente distintos. No es raroque tales diagnsticos de epilepsia puedan ser arrastrados desde la infancia conun escaso control de las manifestaciones tras el uso de anticonvulsivantes, encuyo caso la demostracin de disautonoma con reproduccin del sncope convul-sivo puede poner de manifiesto el diagnstico y as definir el mejor tratamiento.

Es importante mencionar que no todos los padecimientos con las caractersti-cas mencionadas en la disautonoma necesariamente lo son, ya que existen tras-tornos orgnicos importantes que pueden generar disautonoma de manera se-cundaria, por lo que en principio parece inapropiado el trmino de disautonomapara esta disfuncionalidad en general benigna del sistema nervioso autnomo, yaque dificulta su indispensable diferenciacin con otras enfermedades. Por ejem-plo, la diabetes mellitus puede generar disautonoma secundaria despus de va-rios aos de padecerla, o bien enfermedades ms raras, como la amiloidosis, pue-den ocasionar una severa disautonoma junto con dao a otros rganos vitales;asimismo, el poco frecuente sndrome de atrofia sistmica mltiple (sndrome de


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ShyDrager) se puede presentar con datos de disautonoma, con la posterior apa-ricin de sntomas parkinsonianos y datos de afeccin al cerebelo, lo que repre-senta tratamientos, seguimientos y pronsticos muy distintos.

Entre los factores que pueden precipitar o agravar los sntomas de dicho sn-drome se encuentran:

Medio ambiente clido, baos calientes, vapor, sauna, etc. Periodo inmediato al ejercicio. Permanecer de pie sin movimiento durante un tiempo prolongado, como

puede ser la estancia en misa, en una fila, en un evento escolar o laboral, etc. Comidas abundantes altas en carbohidratos, es decir, mientras se consume

alguno de los hoy en da tan frecuentes y exagerados postres ricos en azcar. Temprano, al levantarse. Maniobra de Valsalva, que incluye un esfuerzo al orinar, al evacuar, al esti-

rarse, estando de pie, etc. Deplecin de volumen: estados que conducen a deshidratacin, como dia-

rrea, vmito, fiebre, permanencia en sitios calurosos, etc. Incorporarse despus de un prolongado descanso en cama, principalmente

despus de una enfermedad, ciruga, etc. Rpido cambio postural: levantarse de una silla, de la cama, etc. Estrs fsico o emocional, dolor, sustos, etc. Se llama estrs fsico a cual-

quier situacin en la que el organismo se somete a una prdida del equilibriohabitual, ya sea una enfermedad, una intervencin quirrgica, una hospita-lizacin, un procedimiento dental, una toma de muestras sanguneas, unadonacin de sangre o el simple hecho de ver sangre, mientras que el estrsemocional es toda aquella situacin capaz de perturbar el estado de con-fort, como un disgusto, depresin, ansiedad, una sorpresa, presin escolar(un examen), presin laboral, hablar en pblico, protagonismo en un eventosocial (su boda), rompimiento con el novio, evocacin de un recuerdo a tra-vs de la estimulacin olfatoria o visual (como oler el perfume de la expare-ja, etc.) y otros.

Consumo de alcohol. Medicamentos: el consumo de hormonas, como anticonceptivos, taurina,

cafena y en general aquellas sustancias activas con terminacin en ina,en algunos individuos pueden generar un estado de bienestar transitorio conposterior fenmeno de rebote una vez finalizada la vida media de tal qu-mico; o bien generar en muchas otras personas un efecto exagerado, ma-nifestado con la presencia de palpitaciones, ansiedad, angustia, sudoracin,insomnio, temblor, etc., seguido de cansancio extremo y sueo.

Las palpitaciones en los pacientes con intolerancia ortosttica suelen ser debidasa fenmenos relacionados con variabilidad en la frecuencia cardiaca, como se


presenta o no con los cambios de posicin. Es comn que el paciente identifiqueciertos disparadores de las palpitaciones, como despus de fumar un cigarrillo(nicotina).

El prolapso de la vlvula mitral y diversas alteraciones de la funcin gastroin-testinal, incluyendo la colitis nerviosa (sndrome de colon irritable) tambin sehan asociado. El prolapso de la vlvula mitral suele encontrarse en individuos j-venes con una vlvula mitral morfolgicamente normal, en quienes la vlvula seinclina hacia el interior de la aurcula izquierda durante la sstole, asociado conun clic sistlico durante la auscultacin y la presencia de los criterios para pro-lapso valvular en el ecocardiograma (ultrasonido de corazn) realizado por unexperto y con una fina bsqueda de tal variante dinmica. Estos pacientes debenser considerados como una variante normal, ya que ellos no se encuentran en altoriesgo de complicaciones, pero la sospecha clnica con la siguiente confirmacinpor ultrasonido del corazn apoyan el diagnstico del perfil funcional. En los lti-mos aos el prolapso de la vlvula mitral se ha asociado con disfuncin auton-mica o neuroendocrina, que resulta en un aumento transitorio de la liberacin deadrenalina con algunos sntomas relacionados, incluyendo fatiga, palpitaciones(aumento de la frecuencia cardiaca y en ocasiones presencia de arritmias cardia-cas benignas de tipo auricular), dolor torcico, intolerancia al ejercicio, sensacinde falta de aire (disnea), dolores de cabeza (cefalea), mareo, desrdenes del sue-o, desrdenes gastrointestinales, extremidades fras y ataques de pnico. Estospacientes han sido clasificados como portadores del sndrome del prolapso de lavlvula mitral.

Los pacientes con un subtipo de disautonoma, llamada taquicardia posturalortosttica (POTS, por sus siglas en ingls), suelen presentar inestabilidad dacon da y los sntomas incluyen mareo, dolor de cabeza, dolor torcico, palpita-ciones, sensacin de falta de aire (disnea), palidez, nusea, intolerancia al ejerci-cio y fatiga. El hallazgo principal durante la exploracin fsica es un aumento dela frecuencia cardiaca (taquicardia) al adoptar la posicin de pie; sin embargo,tambin se pueden presentar cada de la presin arterial (hipotensin) y taquicar-dia en reposo.

En la prctica clnica se ha observado la presencia de microinfartos corticalesen estudios de imagen cerebral en pacientes con cefalea de caractersticas vascu-lares con o sin el antecedente de migraa, que adems presentan todas las otrasmanifestaciones de disautonoma.

La fibromialgia (FM) es un sndrome complejo caracterizado por dolor mus-cular difuso acompaado de mltiples puntos dolorosos en diferentes localiza-ciones. Mltiples estudios han confirmado que la FM es significativamente mscomn en las mujeres que en los hombres, con una relacin de 7:1.

Otros sndromes que parecen tener una asociacin con el estrs y que compar-ten superposicin sustancial con la FM incluyen el sndrome de fatiga crnica y


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el sndrome de vejiga irritable. La FM tambin se asocia con otros trastornos cr-nicos, como la colitis nerviosa (colon irritable), los dolores de cabeza (cefalea),la depresin y la ansiedad.

Se sabe que aproximadamente dos tercios de los pacientes con FM cursan tam-bin con sndrome de colon irritable, contra nicamente 10% del grupo control.

Varios grupos de investigadores, mediante el anlisis de variabilidad de la fre-cuencia cardiaca y la prueba de inclinacin, han mostrado que la disfuncin delsistema nervioso autnomo es frecuente en los pacientes con FM. Este nuevo co-nocimiento ha orientado a proponer que la disautonoma puede desempear unpapel central en la gnesis de la FM. Ms an, se ha postulado que la FM puedeconstituir un sndrome doloroso por una actividad simptica sostenida. Esta dis-autonoma se caracteriza por un sistema nervioso simptico que es hiperactivode manera persistente, pero hiporreactivo al estrs.

La disautonoma puede explicar las caractersticas multisistmicas de la FM.Los pacientes con FM presentan una alta incidencia de manifestaciones clnicascuando son comparados con pacientes con otras enfermedades reumticas multi-sistmicas. Estas caractersticas distintivas incluyen desrdenes del sueo, fati-ga, hormigueos (parestesias), dolores de cabeza, ansiedad, rigidez matutina ycolon irritable. La implacable hiperactividad simptica puede explicar los desr-denes del sueo, la ansiedad y la irritabilidad intestinal.

Se ha identificado la presencia de migraa hasta en 36.5% de los pacientes concriterios de FM. La migraa y la FM son dos desrdenes similares, ambos se pre-sentan preponderantemente en mujeres y presentan una comorbilidad bidireccio-nal con desrdenes afectivos. Las alteraciones psicosociales y las anormalidadespsicolgicas ocurren con frecuencia en pacientes con migraa y FM. Una mayorincidencia de depresin, ansiedad, somatizacin y antecedentes de abuso fsicoo sexual han sido encontrados en la FM.

Los sntomas de presin arterial baja son similares a los de la FM, incluyen-do sudoracin, visin borrosa, nusea y fatiga. Los sntomas pueden ser precipi-tados en ambos desrdenes por el ejercicio y el estrs. La hipotensin mediadaneuralmente puede ser provocada por la prueba de inclinacin en pacientes confibromialgia, la cual a su vez provoca dolor.

El sndrome de fatiga crnica (SFC) se caracteriza clnicamente por fatiga de-bilitante persistente o recidivante durante ms de seis meses en ausencia de cual-quier otra causa mdica identificable. La causa de este sndrome es desconocida.

Los sntomas de intolerancia ortosttica, como fatiga incapacitante, mareo,disminucin en la concentracin, temblor y nusea con frecuencia son encontra-dos en pacientes con SFC.

De 40 a 90% de los pacientes con SFC reportan sufrir desmayo o mareo. Existeun reporte de respuesta anormal a la prueba de inclinacin de siete adolescentescon SFC, cuatro de los cuales respondieron al tratamiento para sncope mediado


neuralmente, mientras que otros investigadores sugieren que estos sndromespueden estar sobrepuestos y agregan que los sntomas de estos pacientes puedenmejorar tras la terapia dirigida hacia este reflejo cardiovascular anormal, que esla intolerancia ortosttica.

Un grupo de investigadores estudiaron a 28 pacientes entre los 10 y los 22 aosde edad con SFC y utilizaron un grupo control con 20 personas sanas. Entre losresultados se report intolerancia ortosttica con respuesta cardiovascular aladoptar la posicin de pie en 16 de los 28 pacientes con SFC: ocho pacientes pre-sentaron hipotensin ortosttica espontnea, dos pacientes presentaron hipoten-sin ortosttica retardada y seis pacientes presentaron taquicardia postural ortos-ttica. Asimismo, determinaron que la falla hemodinmica cerebral en lospacientes con SFC e intolerancia ortosttica sugiere una relacin entre la falla deoxigenacin cerebral (por disminucin en la llegada de sangre cerebral) y la fati-ga crnica.

Otro grupo de investigadores encontraron que la cuarta parte de los pacientescon sncope vasovagal presentan una alta prevalencia de sntomas de SFC, lo quegenera la pregunta de una posible fisiopatologa en comn entre ambos sndro-mes. Existen evidencias de POTS en 25 a 50% de los pacientes adultos con SFC.

Los pacientes con SFC que presentan desmayos deben ser investigados encuanto a la presencia de disautonoma, por lo que es necesario realizar ms estu-dios para confirmar la relacin entre estos dos sndromes.

La popularmente llamada colitis nerviosa, cuyo nombre mdico es sndromede colon irritable (SCI), constituye un trastorno gastrointestinal frecuente en laprctica clnica, con el cual la mayora de los mdicos se encuentran familiariza-dos.

En un lenguaje no mdico se puede describir de manera muy general que lossntomas predominantes en dicho sndrome son malestar abdominal que no pue-de ser explicado por otras causas mdicas y que presenta mejora del dolor trasla defecacin; su comienzo est asociado con un cambio en la frecuencia de losmovimientos intestinales o con un cambio en la forma de las evacuaciones.

Los pacientes con dicho trastorno funcional suelen presentar distensin abdo-minal por las tardes, estreimiento que se alterna con periodos de diarrea inexpli-cable o asociada a lapsos de estrs fsico o emocional, o con la ingestin de algu-nos alimentos, tales como aquellos que aumentan la fermentacin a nivelintestinal, como son las palomitas de maz, el elote, los frijoles, las habas, las len-tejas, los cacahuates, la col, la coliflor, las bebidas con gas, la goma de mascar,etc.

Los pacientes con SCI presentan una mayor prevalencia de desrdenes emo-cionales, incluyendo depresin mayor, desrdenes de pnico, fobia social, soma-tizacin y varios sntomas extraintestinales, como dolores de cabeza, dolor lum-bar, insomnio, fatiga, debilidad, rigidez, mareo y palpitaciones. Existe una


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sobreposicin del SCI con otros desrdenes episdicos crnicos, como fibro-mialgia, vejiga irritable, desrdenes premenstruales, sndrome de fatiga crnica,alteraciones de las funciones neurovegetativas (sueo, libido y apetito) y proba-blemente intolerancia ortosttica. Se ha informado que dichos sntomas son msprevalentes en los pacientes con predominio de constipacin que de diarrea, locual puede ser resultado de una mayor actividad simptica. Las anormalidadesmotoras del intestino delgado en el SCI tienden a desaparecer con el sueo y aexacerbarse con el estrs.

El estrs psicolgico puede alterar la motilidad del colon y del intestino del-gado tanto en sujetos normales como en pacientes con la enfermedad. Ms de60% de los pacientes con SCI refieren sntomas, como somatizacin, ansiedad,depresin y ataques de pnico. La prevalencia de abuso fsico o sexual previo hasido reportada en 32 a 44% de los pacientes con el sndrome; su presencia se co-rrelaciona con la gravedad de los sntomas.

Entre los trastornos del sueo destacan el insomnio y el sueo no reparador,manifestado como un constante cansancio al despertar, no obstante el hecho dehaber dormido bien, lo cual se determina por el nmero de horas y no por la cali-dad del sueo, lo cual indicara no haber dormido.

Al hablar de los trastornos afectivos que con mayor frecuencia se encuentranen la disfuncin autonmica se mencionan el sndrome depresivo, el trastorno deansiedad y en ocasiones los ataques de pnico. Varias teoras giran alrededor detales trastornos y su relacin con la disautonoma, en la que parece difcil estable-cer si stos son causa o consecuencia del desorden funcional, por lo que se pre-fiere considerar hasta el momento que slo son compaeros; es decir, con baseen la experiencia, no todos los pacientes con disautonoma presentan dichas alte-raciones emocionales, adems no todos mejoran sustancialmente de las moles-tias, incluyendo los trastornos anmicos con frmacos para ello, si bien algunosde los medicamentos utilizados para algunos subtipos de disautonoma son enocasiones antidepresivos, adems de que es frecuente el uso de ansiolticos. Pare-ciera que en muchas ocasiones el paciente se encuentra en un crculo vicioso enel cual los malestares fsicos no ayudan al estado anmico, adems de que el estrsemocional exacerba ms los malestares fsicos. Cabe mencionar que de maneraanecdtica los antidepresivos en general no mejoran los sntomas fsicos en todoslos individuos afectados, lo que pone en duda que el trastorno emocional sea lanica fuente de tan variadas manifestaciones orgnicas.

De acuerdo con la gran variedad de sntomas y las teoras hasta el momentopropuestas acerca del origen de la disautonoma, parecera que la serotonina po-dra tener un papel muy importante a nivel central como origen de dichos trastor-nos, ya que provocara un estado de hiperreactividad simptica con hiporreactivi-dad ante los fenmenos de estrs, quiz dentro de una compleja interaccin entreel sistema lmbico y el hipotlamo, en la que probablemente pudiera existir a


manera de memoria emocional una predisposicin desde la infancia al desarrollode tan variadas manifestaciones, tal como se menciona que algunos de los niosque presentan durante la infancia periodos de detencin de la respiracin con laboca abierta y expresin de angustia seguida de un estmulo doloroso, frustracino enojo son propensos a desarrollar disautonoma.

REFERENCIAS

1. Garca Frade LF, Mas AP: Intolerancia ortosttica. Med Int Mex 2006;22:542554.2. Warnock J, Kleiton A: Chronic episodic disorders in women. Psychiatr Clin N Am 2003;

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3Prueba de diagnstico: la mesa de

inclinacinEmmanuel Sols Ayala, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

Una vez revisados los sntomas que son atribuidos a la disautonoma, seguramen-te se estar preguntando cmo se establece el diagnstico.

Uno de los mtodos ms utilizados para realizar el diagnstico es la mesa deinclinacin, la cual consiste en una prueba no invasiva que permite estudiar loscambios que resultan en la presin arterial y la frecuencia cardiaca en la posicinde pie con una inclinacin conocida y durante un determinado tiempo.

Para llevar a cabo la prueba es necesario contar con ciertas condiciones bsi-cas, como un espacio amplio para poder movilizar la mesa, un monitor en el quese registra la frecuencia cardiaca a travs de un trazo electrocardiogrfico conti-nuo, un esfigmomanmetro para la toma de la tensin arterial, una mesa bascu-lante o de inclinacin y en algunas ocasiones un Doppler para el monitoreo delflujo sanguneo cerebral. Aunque no desempea un papel central en la prueba,es importante contar con un carro de reanimacin en caso de que exista una reac-cin adversa; si bien la probabilidad es baja, no hace dao estar preparados (figu-ras 31 y 32). Las indicaciones para hacer esta prueba son variadas pero centra-das en el mismo propsito, que es recrear los sntomas que originalmente llevarona buscar atencin mdica; de esta manera se puede diagnosticar y diferenciar en-tre las distintas entidades que pueden desencadenar un sncope. Entre las indica-ciones ms importantes se encuentran:

Se puede utilizar como ayuda para los pacientes que ya cuentan con un diag-nstico para identificar los sntomas prodrmicos, es decir, los sntomasque preceden a un sncope.

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Figura 31. Mesa de inclinacin

Descartar un componente cardioinhibidor, es decir, la disminucin de la fre-cuencia cardiaca.

Cuando la persona se encuentra en riesgo laboral permite identificar el tipode respuesta que presenta y establecer una medida preventiva.

Figura 32. Mesa de inclinacin con ultrasonido Doppler, instrumento para la medicinde la presin arterial y carro de reanimacin cardiopulmonar.

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En los pacientes que presentan los eventos de manera recurrente es impor-tante antes haber descartado la presencia de alguna alteracin del corazn.

Abordaje del estudio del sncope de causa desconocida. Diagnstico diferencial entre los diversos tipos de sncope. Diagnstico diferencial con padecimientos neurolgicos. Diagnstico diferencial con enfermedades psiquitricas.

Se debe contar con un ayuno de cuatro horas para poder realizar la prueba; se rea-lizarn algunas preguntas bsicas sobre el estado de salud, como la presencia dealergias o bien si se padecen enfermedades como diabetes mellitus, hipertensinarterial, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.

Posteriormente se coloca a la persona en la mesa inclinada y se ajusta el braza-lete del baumanmetro, de preferencia en el brazo izquierdo, para monitorear latensin arterial, mientras que en el brazo contralateral se coloca un acceso vascu-lar (venopuncin) para la administracin de solucin salina y medicamentos sifuera necesario. Se colocan tambin unos electrodos en el pecho, con el objetivode recibir la seal elctrica del corazn, misma que se representa a travs de untrazo electrocardiogrfico en el monitor.

Se ocupan unas cintas para sujetar a la persona a la mesa, con la finalidad desostenerla en caso de desmayo.

Una vez que los procedimientos iniciales concluyen es hora de dar inicio a laprueba, la cual va a ser asistida por una enfermera y un mdico o mdicos que lavaloren y vigilen.

La prueba de inclinacin se divide en dos fases: una pasiva y una activa. Laprimera consiste en colocar la mesa desde su posicin completamente acostadaa una inclinacin de 70 (cabe mencionar que es el nico movimiento que se rea-liza en la prueba); una vez en esta posicin se observan los sntomas y las varia-bles monitoreados, como la frecuencia cardiaca, la presin arterial y en ocasionesel flujo sanguneo cerebral. El tiempo que se debe permanecer en esta posicinvara dependiendo de quien realiza la prueba. Si durante esta fase pasiva se pre-sentan datos suficientes para integrar el diagnstico se detiene la prueba y ah ter-mina; por el contrario, si no existen mayores sntomas ni cambios en las variableshemodinmicas se prosigue a la fase activa de la prueba, misma que consiste enla administracin de un medicamento (va oral o sublingual la mayora de las ve-ces) que tiene la funcin de retar al sistema nervioso autnomo de manera transi-toria. La reproduccin de los sntomas durante esta fase disminuye la especifici-dad de la prueba; sin embargo, es importante recalcar que la positividad consisteen que aparezcan las mismas molestias que se padecen, si bien stas pueden serde mayor intensidad durante la prueba. En las pruebas realizadas de manera co-rrecta y con un adecuado monitoreo, incluyendo del flujo sanguneo cerebral, sepuede evitar que la persona llegue al desmayo deteniendo a tiempo la prueba.


La prueba se dar por finalizada si el paciente presenta sncope o sntomas depresncope durante cualquier fase de la misma, si el paciente lo solicita o si se hancompletado ambas fases de la prueba sin evocar ninguna sintomatologa y, en l-tima instancia, algn efecto adverso.

Para considerar positiva la prueba se contempla lo siguiente:

Presncope: hipotensin caracterizada por una presin sistlica menor de85 mmHg, fatiga, palidez, mareos, sudoracin o nuseas.

Sncope: prdida momentnea del estado de alerta o, como es comnmentedescrito, desmayo.

Presencia de bradicardia de manera sbita con latidos por minuto menoresde 40, no importando su origen. (Hay que recordar que el corazn tiene dosnodos: el sinusal, que es el encargado de producir los latidos en circunstan-cias normales y cuya frecuencia es aproximadamente de 60 a 100, y el atrio-ventricular, que para fines prcticos se podra considerar un nodo secunda-rio que entra en funcin cuando el sinusal est inhibido y cuya frecuenciaaproximada es de 40 a 60 latidos por minuto.)

Cambios electrocardiogrficos: bloqueos atrioventriculares de segundogrado.

Un aspecto muy importante durante la prueba es hacerle saber al personal mdicolas molestias que se presentan y saber de antemano que stas desaparecern unavez que finalice la prueba. Durante ese mismo da de la prueba se podrn experi-mentar molestias, como cansancio y dolor de cabeza.

Fuera de las molestias propias del sndrome, es importante mencionar algunasagregadas a la prueba misma. El brazalete que se coloca en el brazo tiene el obje-tivo de medir la presin arterial, por lo que se inflar cada vez que sea necesarioconocer las cifras; adems, cmo se mencion, es necesario realizar una puncinen una vena del otro brazo para administrar suero; asimismo, hay que indicar quela inclinacin inicial de la mesa podr dar la sensacin de cada, la cual no sucede-r gracias a la sujecin descrita.

Las ventajas de realizar la prueba son:

Accesibilidad: se trata de una prueba que se puede realizar en varios hospi-tales y en varios centros de diagnstico, puesto que las condiciones para rea-lizarla se pueden reproducir fcilmente en un espacio adecuado, en dondelo ms importante es el personal mdico experimentado en su realizacin.

Costo: la prueba slo se realiza en una ocasin, por lo que habitualmenteno es necesario continuar gastando en ms estudios.

No es invasiva: se refiere a que no es necesario introducir ningn catter,sonda o dispositivo en el cuerpo del paciente para lograr la obtencin de losresultados.

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Seguridad: se trata de un mtodo de diagnstico que presenta escasos ries-gos de complicacin y no se requiere sedacin, la cual en ocasiones incre-menta el riesgo de un efecto adverso en las pruebas. En esta prueba, comose mencion, es necesario contar con un equipo de reanimacin, dado quese pone a prueba el sistema de regulacin de la tensin arterial y de la fre-cuencia cardiaca.

Practicidad: es una prueba que dura aproximadamente 30 min y es capazde ofrecer el diagnstico tan buscado.

Las desventajas de realizar la prueba son:

Molestias: durante la prueba se pueden presentar algunas molestias, mis-mas que en caso de positividad son las que llevaron a buscar atencin m-dica; se puede presentar un desmayo.

Venopuncin: si bien se trata de una prueba no invasiva, se requiere un ac-ceso venoso, por lo que se debe realizar una puncin en el brazo.

Sntomas: es comn que se desarrolle dolor de cabeza por la vasodilatacinque se induce al administrar el frmaco, efecto que desaparecer en un parde horas.

Contraindicaciones: cuando el paciente no puede permanecer en posicinde pie y en algunas patologas cardiacas especficas, como cardiopata is-qumica, hipertensin no controlada, obstruccin del tracto de salida delventrculo izquierdo, estenosis artica, etc. (es decir, principalmente enfer-medades del corazn).

Como se puede apreciar, las ventajas superan a las desventajas, las cuales hacende ella una prueba segura, con adecuadas sensibilidad y especificidad para eldiagnstico, siempre y cuando se realice en las condiciones mencionadas y porparte de personal experimentado.

Se ha desarrollado otra prueba, llamada ANSiscope HRV, que se encarga demonitorear el sistema nervioso autnomo. La manera en la que este aparato fun-ciona es a travs de complicados algoritmos matemticos del electrocardiogramapara valorar la funcin del sistema nervioso autnomo; asimismo, predice cmoes que funcionan los sistemas simptico y parasimptico.

La prueba tienen una duracin aproximada de 15 min y se encuentra aprobadapor la Food and Drug Administration (FDA), organismo estadounidense encar-gado de validar los frmacos y pruebas para el uso cotidiano sin que representenun riesgo para el paciente.

Desgraciadamente, constituye una tecnologa que an no est del todo dispo-nible y que, aunque se encuentre aprobada ya por la FDA todava falta terrenopor validar, por lo que hasta este momento la prueba de inclinacin es lo ideal parala integracin del diagnstico.


REFERENCIAS

1. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) The Task Forcefor the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J 2009;30:26312671.

2. Reyes I, Pozzer D, Florentin H et al.: Utilidad del tilt test en el manejo de pacientes consncope de causa desconocida. Rev Argent Cardiol 1996;64 (3):253255.

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4Tratamiento del sndrome de

disautonoma mediante medidasgenerales

Emmanuel Sols Ayala, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

El sncope recurrente afecta de manera considerable la calidad de vida, inclusoen ocasiones tanto como en las enfermedades crnicodegenerativas, como la ar-tritis, la depresin o la enfermedad renal crnica. En ausencia de manejo del sn-drome, ste puede conducir a la depresin, con una baja autoestima e incluso des-cuido de las actividades.

El tratamiento del sncope est enfocado hacia objetivos muy especficos: au-mentar la expectativa de vida, disminuir las lesiones ocasionadas por las cadasy prevenir las recurrencias.

Lo primero para poder alcanzar estas metas es diagnosticar de manera ade-cuada el subtipo del sndrome (ver el captulo correspondiente), descartando a lavez otras entidades que pueden simularlo, para as entender el mecanismo por elcual se est produciendo el fenmeno.

De acuerdo con un estudio en Mxico, que incluy un total de 1 647 pruebasde inclinacin, se encontr que 43% se interpretaron como reaccin vasovagaly 38% como intolerancia ortosttica.

Puesto que el grueso de la poblacin que presenta sncope se encuentra de ma-nera predominante en estas dos categoras, se considera que las medidas no far-macolgicas dirigidas a combatir estas dos entidades son de suma importancia.

El primer paso dentro de las medidas no farmacolgicas es la educacin delpaciente.

Al ensearle al paciente el origen de sus sntomas se reafirma la naturaleza be-nigna y controlable de los mismos, al mismo tiempo que es indispensable que seaentrenado para reconocer el inicio de los episodios y saber actuar ante ellos.

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Es de vital importancia reconocer los gatillos o las situaciones desencadenan-tes del sncope, como ambientes calurosos, multitudes, deshidratacin (deple-cin de volumen) y el reconocimiento de los sntomas prodrmicos (sntomasque suelen avisar sobre un posible episodio de desmayo).

El paciente debe, entonces, evitar todo aquello que disminuya la presin arte-rial, como bloqueadores de receptores adrenrgicos, diurticos, alcohol, etc.

Las medidas fsicas estn tomando una mayor importancia en el tratamiento,ya que se ha demostrado a travs de estudios que la realizacin de maniobrascomo cruzar las piernas o los brazos y apretar los puos pueden elevar la tensinarterial lo suficiente como para evitar o perder el estado de alerta.

Tambin se ha propuesto un entrenamiento de inclinacin. En grupos selectosde pacientes con sntomas recurrentes se inici una tolerancia progresiva a perio-dos prolongados de bipedestacin (posicin de pie), lo cual puede disminuir lafrecuencia con la que se presentan los sntomas.

En el caso de la intolerancia ortosttica tambin se aconsejan medidas seme-jantes a las ya descritas, pues se ha visto que al adoptar este tipo de medidas elincremento de la presin arterial, si bien es pequeo, de 10 a 15 mmHg, es sufi-ciente para entrar en una zona autorreguladora, que puede significar una diferen-cia considerable.

La medicin ambulatoria continua de la tensin arterial puede ayudar a identi-ficar diferentes patrones anormales durante el da y establecer probables horariosde riesgo en los cuales el paciente puede presentar los sntomas.

Se debe descartar objetivamente la presencia de hipertensin arterial en estetipo de pacientes, puesto que una de las metas principales del tratamiento no far-macolgico es el aumento del consumo de agua y sal, las cuales ejercen un efectoen la elevacin de la tensin arterial.

Est aceptada y recomendada por las guas internacionales la ingestin de 2a 3 L de agua al da y el consumo de 10 g de sal.

El consuno rpido de agua fra ha probado su efectividad para combatir la into-lerancia ortosttica.

Se ha visto que dormir con una elevacin de la almohada de aproximadamente10 tiene un efecto sobre la diuresis nocturna que mantiene un balance adecuadode la distribucin de lquidos, evita la deplecin de volumen y disminuye los sn-tomas.

Para evitar la acumulacin de sangre en la parte baja del cuerpo por efecto gra-vitacional los pacientes de mayor edad pueden usar medias de compresin. Comose ha visto, las medidas de contrapresin fsicas, como cruzar las piernas o inclu-so las sentadillas, tienen un efecto benfico en el momento de presentar los snto-mas, por lo que se recomiendan sobre todo en los pacientes jvenes.

Reafirmando lo ya mencionado, se han escrito protocolos acerca de las medi-das a tomar en estos casos.

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Existe el protocolo de prevencin del sncope de Hamburgo, que establece cin-co pasos a seguir:

Explicacin del riesgo y reafirmacin del pronstico en el sncope vasova-gal.

Motivacin para tomar al menos 2 L de agua al da. Evitar exponerse a los desencadenantes de sntomas y reducir en la mayor

medida posible las alteraciones emocionales. Establecer un programa de ejercicio moderado. Realizar maniobras de contrapresin isomtricas con los brazos y las pier-

nas.

Se llev a cabo un estudio en el que se evaluaron 371 pacientes, en quienes sellev un seguimiento para predecir cules de ellos eran de alto riesgo y cules debajo riesgo de presentar lesiones.

En dicho estudio se demostr que los pacientes que seguan el protocolo dismi-nuyeron la frecuencia de lesiones al reducirse la recurrencia de sncope y de snto-mas relacionados.

En el caso de la taquicardia postural ortosttica (POTS), una vez ms se hacehincapi en el tratamiento no farmacolgico, que consiste en el aumento del con-sumo de agua y de sal.

En este subtipo del sndrome la presentacin de la taquicardia se correlacionacon la severidad de la hipovolemia (disminucin del volumen de la sangre). Envarios estudios se ha demostrado que la ingesta aumentada de agua no afecta latensin arterial, pero s disminuye la frecuencia cardiaca.

El ejercicio aerbico regular y el entrenamiento de resistencia de los miembrosinferiores pueden ayudar a la expansin del volumen sanguneo.

Se demostr que la realizacin de un programa de ejercicio de resistencia paratrotar durante tres meses, con un incremento de 10 min cada mes pasando de 30a 50 min, mejor los sntomas tanto de la intolerancia ortosttica como de laPOTS.

En forma resumida, las medidas no farmacolgicas para los distintos subtiposdel sndrome se pueden recomendar de la siguiente manera:

Dividir las comidas en cinco a seis veces al da, para evitar el atrapamientode sangre en la circulacin del intestino.

Realizar ejercicio aerbico varias veces por semana para mejorar el tonovascular.

Aumentar la ingestin de lquidos a entre 2 y 3 L por da. Aumentar el consumo de sal para alcanzar una cantidad aproximada de 10

g (en los casos en los que ya se descart formalmente la presencia de hiper-tensin arterial).


Evitar permanecer de pie de forma prolongada. Moverse peridicamente en caso de viajes prolongados. Minimizar el tiempo que se permanece caminando despacio (caminatas en

museos o en tiendas de autoservicio). Utilizar medias de compresin. Evitar los cambios bruscos de posicin al incorporarse de una silla o de la

cama. Evitar los medioambientes clidos. Evitar el consumo de medicamentos no indicados por su mdico, en espe-

cial las sustancias o frmacos cuyo nombre genrico terminen en ina,como la cafena, la taurina, la nicotina, las sustancias de algunos antigripa-les, etc.

Evitar esfuerzos, como pujar o estirarse de pie. En caso de presentar sntomas prodrmicos recostarse de inmediato sin im-

portar dnde se encuentre, y si es posible elevar las piernas por lo menosa 30 del suelo.

Evitar las visitas frecuentes a los servicios de urgencias, y en caso de snto-mas contactar al mdico que lo atiende del sndrome.

Evitar subirse a juegos bruscos en los parques de diversiones. En caso de intervenciones dentales, punciones para muestras de sangre en

los laboratorios, perforaciones, tatuajes, etc., advierta al personal sobre unposible desmayo y qu hacer en su caso.

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5Tratamiento del sndrome de

disautonoma con medicamentosLuis Fernando GarcaFrade Ruiz

Antes que nada, hay que ser objetivos en cuanto a qu es lo que se espera y se logratanto con el manejo no farmacolgico como con el farmacolgico.

Si bien el sndrome de disautonoma se conforma de varios sntomas, la mayo-ra de ellos suelen mejorar de manera sorprendente con el uso de pocos medica-mentos. La mejora de los sntomas consiste tanto en espaciar su aparicin comoen disminuir su intensidad una vez que se presentan. Por ejemplo, en quien sufresncopes (desmayos) hasta tres veces por semana el manejo suele espaciar su fre-cuencia hasta que se presentan slo de manera ocasional y ante un claro dispara-dor.

El tratamiento con medicamentos en las personas que padecen el sndromepuede resultar ms complejo que el de muchos otros padecimientos en medicina,ya que vara en cuanto a los sntomas predominantes en una persona determinaday el comportamiento que durante la prueba de inclinacin se haya presentado, ascomo en cuanto a la variabilidad de los signos vitales y el flujo sanguneo cere-bral, por lo que lo ms importante para un adecuado tratamiento es la experienciadel mdico.

De acuerdo a lo anterior, existen entonces personas que para su adecuado con-trol requieren slo las medidas generales, mientras que otras responden al uso deun medicamento y otras ms requieren mltiples frmacos.

La mayora de las personas presentan trastornos del sueo o bien un sueo noreparador, por lo que suelen levantarse cansados por las maanas; por ello la ade-cuada atencin del insomnio es uno de los primeros pasos a tratar, de lo contrariodifcilmente se controlarn las molestias.

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Si bien los sntomas gastrointestinales suelen presentarse en la mayora de lospacientes a manera de colitis nerviosa u otras manifestaciones, su atencin espe-cfica es en ocasiones necesaria, aunque de acuerdo con la experiencia del autorde este captulo en algunas ocasiones suelen mejorar slo con el tratamiento dela disautonoma.

Es importante mencionar que pareciera existir un subgrupo de personas consntomas disautonmicos intensos acompaados de molestias gastrointestinalesimportantes, como distensin abdominal (se les infla la panza) y saciedad tem-prana (se llenan muy rpido al comer), quienes han sido catalogados como por-tadores de colitis nerviosa (ya que los sntomas son similares), adems de quepueden presentar una vescula perezosa (discinesia vesicular), la cual no se con-trae de manera eficaz tras el consumo de alimentos, lo que provoca de manerasecundaria los sntomas gastrointestinales y genera o exacerba a la vez los snto-mas disautonmicos. Dichos pacientes se pueden diagnosticar a travs de estu-dios especficos y beneficiarse con la extirpacin de la vescula (colecistecto-ma), con lo que mejoran sustancialmente sus sntomas digestivos y de manerasorprendente sus molestias disautonmicas tambin, ya que al parecer las enfer-medades que afectan la vescula o el intestino delgado en ocasiones suelen desen-cadenar sntomas vagales en personas susceptibles, sin importar que hayan sidodisautonmicas o no.

Los sntomas como la migraa, la fatiga inexplicable y los dolores de cuerpoinespecficos, en ocasiones catalogados como fibromialgia, suelen mejorar trasel tratamiento especfico de la disautonoma, siempre y cuando sta se haya diag-nosticado y atendido de manera objetiva, lo que disminuye a su vez el abuso deanalgsicos y las complicaciones que tras su consumo stos pueden ocasionar,como gastritis, lcera gstrica y deterioro de la funcin renal.

Los trastornos emocionales que en ocasiones suelen acompaar a los snto-mas, sean como un componente del sndrome o como el disparador del mismo,en ocasiones mejoran con el tratamiento de base, a travs del uso de un antidepre-sivo o no, ya que algunos medicamentos contra la depresin se encuentran indica-dos en ciertos subtipos de disautonoma, independientemente de sus acciones so-bre el estado de nimo, debido a los efectos que ejercen sobre el sistema nerviosoautnomo. Sin embargo, en otras ocasiones se requiere un tratamiento psiqui-trico en forma con o sin psicoterapia acompaado de un adecuado tratamiento dela disautonoma, ya que parece indispensable el tratamiento dual para romper conel crculo vicioso en el que me deprimo porque me siento mal y la depresin medispara los sntomas.

De manera general, el tratamiento de la disautonoma a base de medicamentosrequiere lo siguiente:

Un adecuado diagnstico de la condicin disfuncional a travs de la exclu-

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La realizacin de un estudio de gabinete por parte de personal mdico expe-rimentado que determine no slo el diagnstico de la disfuncionalidad, sinoel subtipo de la misma, ya que de sta depende el tratamiento eficaz a seguir.

Seleccionar adecuadamente a la persona que requiere el uso de frmacos,ya que se deben tomar todos los das con distintos intervalos de dosis depen-diendo del medicamento. De manera concomitante al tratamiento con me-dicamento se deben adoptar las medidas no farmacolgicas y evitar tododisparador de los sntomas, incluyendo las condiciones emocionales(como conflictos familiares, laborales, escolares, etc.), de lo contrario nin-gn frmaco podr controlar las molestias. De manera ortodoxa y mera-mente acadmica se propuso hace tiempo tratar con medicamentos nica-mente a las personas que hayan presentado tres o ms desmayos a lo largode su vida; sin embargo, dicha entidad se ha enfocado exclusivamente a laspersonas con desmayo y no a aquellas con sntomas sin desmayo que dismi-nuyen su calidad de vida, ya que dependiendo de algunas variables fisiolgi-cas la persona puede tener sntomas disautonmicos intensos sin desmayo,los cuales requieren tambin manejo con frmacos, si bien hay individuosque se pueden controlar slo con las medidas no farmacolgicas.

Seleccin del frmaco de acuerdo al subtipo de respuesta disautonmica.Es importante mencionar que la seleccin de un determinado frmaco de-pende de algunas variables, como el tipo de sintomatologa, la respuesta enla prueba diagnstica y la experiencia del mdico, ya que no todas las disau-tonomas se tratan igual, por lo que habr frmacos que puedan empeorarlos sntomas. Con el uso de ciertos medicamentos es necesaria una estrechavigilancia mdica, debido a la presencia de probables efectos adversos.

Disponibilidad del frmaco. Por ejemplo, el frmaco de primera eleccinhoy en da para uno de los subtipos ms frecuentes an no est disponibleen el mercado mexicano, y con el que se contaba fue retirado.

Tiempo de accin y ajuste de la dosis. Los tratamientos de los trastornosfuncionales habitualmente tienen una respuesta a la dosis, es decir, se iniciacon una dosis baja del frmaco y se va graduando de acuerdo a la respuesta,misma que es prudente probar un par de semanas antes de realizar incre-mentos, adems de que no se puede esperar una respuesta inmediata a losmismos.

Disponibilidad de los recursos humanos y econmicos. La adecuada reali-


zacin e interpretacin de una prueba diagnstica contina limitndose aciertos centros de atencin mdica en nuestro pas, siendo privados la ma-yora de ellos. Si bien el diagnstico se puede establecer o sospechar de ma-nera clnica, parece indispensable la realizacin de la prueba para determi-nar de manera objetiva el frmaco a utilizar, de lo contrario el uso empricode los mismos podr tener cierto margen de error. Hace algunos aos el au-tor propona una clasificacin que permitiera diferenciar el subtipo en lospacientes que no tuvieran acceso a una prueba diagnstica (fuera por faltade recursos o por vivir en sitios retirados); sin embargo, con el paso de losaos ha comprobado que lo ideal es contar con la prueba. Si bien la realiza-cin de la prueba es costosa en la mayora de los sitios, as como lo son lamayor parte de los frmacos para su control, se considera que en algunosaos la creciente difusin y el conocimiento de la entidad generar mayoresoportunidades para todas las personas.

Finalmente, el nmero de medicamentos en la atencin de las personas que aslo requieran ser menor a la habitual polifarmacia que han venido tomando; sibien los tratamientos existentes son para intentar disminuir los sntomas secunda-rios que tal desorden funcional provoca, es importante considerar que pese al ade-cuado tratamiento se pueden presentar los sntomas si el individuo se expone aun disparador. En caso de sospecha de embarazo se debern suspender los fr-macos.

El tiempo por el cual se deben tomar los frmacos es an indeterminado, yaque incluso bajo el conocimiento de la no correccin de fondo del trastorno hasido posible retirar los frmacos en varios pacientes un par de aos despus.

Por el momento se considera que el simple conocimiento del diagnstico porparte de la persona, que incluya saber todo lo que no padece, as como la adecuadaidentificacin de sus propios disparadores y la forma de mitigar sus molestiaso abortar el desmayo cuando se presenta, ayudan a continuar su vida sin la necesi-dad de medicamentos, proceso que quiz se lleve un par de aos, en los que sepuede apoyar con el uso de medicamentos.

No todos los frmacos son para quien se encuentra enfermo, existen variospara hacernos sentir menos mal aunque en realidad no nos curen.

La clara y eficaz conciencia de no enfermedad, sino de quiz un perfil capri-choso del organismo, ayuda a minimizar las molestias y a vivir sin chochos.

La adecuada relacin mdicopaciente (confianza bilateral) es de vital impor-tancia en este padecimiento, ya que se requiere la credibilidad de los sntomas porparte del mdico, as como no minimizarlos y entender el mecanismo fisiopatol-gico que los provoca. La adecuada, simple y amplia explicacin al paciente acer-ca de su padecimiento, detallar y dar por escrito los disparadores ms comunes,indicar qu hacer en caso de molestias o desmayo, y cul es la funcin del medica-

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mento, su vida media, los probables efectos adversos y cmo conseguirlo, entreotros, favorecen la mejora de los sntomas.

La mejor forma de hacer medicina exige un profundo conocimiento de los me-canismos que generan la enfermedad y la eleccin del mejor tratamiento paracombatirla, por lo que lo primero para ayudar a un paciente que sufre es contarcon un diagnstico, el cual cuanto ms fino sea ms ayudar a buscar un trata-miento especfico y, por lo tanto, los mejores resultados.

Por qu no se dispone de las pocas opciones existentes de medicamento enMxico? Se ignora, pero es evidente la escasa informacin que en cuanto al diag-nstico y tratamiento posee la comunidad mdica en la actualidad, lo que explicala baja expresin de la necesidad de stos aunada a las inexistentes estadsticas.De cualquier forma, se considera que en breve la necesidad y los intereses econ-micos facilitarn el acceso a dichos frmacos.

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6Experiencia de una mdica neurloga

con el sndrome de disautonomaLorena Cullar Gamboa

Desde el siglo XV siempre han descrito a las mujeres como neurticas, locas, his-tricas, neurastnicas, aprensivas, nerviosas, malhumoradas, manipuladoras,etc., siempre visitando a mltiples mdicos, como internistas, cardilogos, gas-troenterlogos, neurlogos e inevitablemente psiquiatras, debido al desconoci-miento de mis colegas acerca del trmino disautonoma y todo lo que conlleva.

En el siglo II a.C. Galeno describi que los nervios distribuan los espritus ani-males para armonizar en simpata las actividades de los rganos del cuerpo, porlo que la idea del sistema nervioso simptico como responsable de coordinar lasfunciones corporales ha sido referida desde hace muchos aos. Alrededor del si-glo XIX se realizaron varios escritos, entre los cuales Bichat indic

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Un Sindrome Llamado Disautonomia