1

BAGIAN ILMU RADIOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PNEUMOPERITONEUM

Oleh:

A.Rika Rahmayani A

Ulmi Fadillah Juniar

Nobel

Hasliani

Azhar Dzulhadj B.A

Pembimbing Residen

dr. Fatmawati

Dosen Pembimbing

dr. Dario A. Nelwan, Sp.Rad

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DI BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2014

2

Pneumoperitoneum

I. KASUS

No. RekamMedik : 652988

NamaPasien : An. MI

Umur : 3 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Andi Caco Pangkep

Tempat/Tanggal lahir : Pangkep, 21 April 2010

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 4 Maret 2014

Perawatan Bagian : PICU

1.1 Anamnesis : Alloanamnesis

- Keluhan utama : Perut membesar

- Anamnesis terpimpin :

Perut membesar dialami sejak + 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Ada

sesak sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk dan lendir tidak

ada. Demam tidak ada, kejang tidak ada. Riwayat demam + 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Mual ada tapi tidak muntah. Anak tampak

lemah. Riwayat BAB encer sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

3

frekuensi 2x. Riwayat berobat di RS Pangkep karena BAB encer dan

dirawat selama 5 hari. BAK via kateter, kesan kurang.

Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat pengobatan : Riwayat berobat kedokter prakter

sebelum masuk RS Pangkep dan diberi

puyer untuk diare.

Riwayat keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam

keluarga disangkal.

1.2 PemeriksaanFisis

Keadaan umum : Keadaan sakit berat, keadaan gizi baik, kesadaran

koma. (GCS :E2M3V2)

Tanda Vital dan Antropometri

Tekanan darah : 70/400 mmHg

Nadi : 150 kali/menit

Pernafasan : 40 kali/menit

Suhu : 37,8oC

BB : 14,3 kg

TB : 99 cm

BB/TB : Terletak diantara median s.d -1 SD (Gizi Baik)

Pemeriksaan Fisis

Regio Abdomen

4

- I : Distended, ikut gerak napas, darm contour (-), darm steifung (-)

- P : Distensi, asites (+), massa tumor (-)

Hepar : sulit dinilai

Lien : sulit dinilai

- P : Thympani (-)

- A : Peristaltik (-) kesan menurun, metalic sound (-)

Rectal Touche

- Spinchter ani longgar

- Ampulla kosong

- Mukosa licin

- Massa tumor (-), Nyeri tekan (-)

- Handschoen : feses (+), darah (-), lendir (-)

1.3 Laboratorium

Laboratorium (28-02-2014)

Parameter Hasil Nilai rujukan Unit

WBC 6,6 4.00 10.0 103/uL

RBC 4,58 4.50 6.50 106/uL

HGB 12,9 14.0 18.0 g/dL

HCT 38,3 40.0 54.0 %

PLT 412 150 400 103/uL

Ureum 23 < 48 mg/dl

Kreatinin 0,40 0 - 1 mg/dl

5

Protein Total 5,0 6 - 8 g/dL

Albumin 2,0 3,5 5,2 g/dL

GDS 125 60 - 100 mg/dl

Natrium 129 132 145 mmol/L

Kalium 2,8 3,1 5,1 mmol/L

Clorida 103 96 111 mmol/L

Imunoserologi

IgM Salmonella Positif 10 Negatif

1.4 Radiologi

Foto Polos Abdomen 3 Posisi (28-02-2014)

6

Ekspertise :

- Tampak udara bebas subdiafragma kanan dan kiri

- Tidak tampak udara didistal colon

- Tampak loop-loop usus yang berkumpul dibagian medial, tidak

tampak dilatasi

- Kedua psoas line tidak tervisualisasi

- Kedua prepreritoneal fat line intak

- Tulang-tulang intak

Kesan: - Gambaran pneumoperitoneum

- Susp. Ascites

Diagnosis

- Susp. Perforasi e.c Demam Tifoid

- Hipoalbuminemia

1.5 Terapi

- O2 Nasal kanul 2 liter/menit

- IVFD Kaen 3B 20cc/kgBB

290 cc habis dalam 15 menit

- Ceftriaxone 700mg/12 jam/ iv

(dalam 100ml NaCl 0,9% piggy bag habis dalam 1 jam)

- Koreksi Albumin

(3,5 2) x 14,5 x 0,8 x 4 = 70 mL

7

Transfusi Plasbumin 25% 70mL dilanjutkan furosemid

1mg/kgBB/intravena

- Stop intake oral

- OGT Dekompresi

- Rencana laparotomi explorasi

II. DISKUSI

2.1. Pendahuluan

2.1.1 Definisi

Pneumoperitoneum adalah suatu keadaan dimana terdapat udara

bebas dalam ruang peritoneum yang biasanya terkait dengan perforasi dari

usus halus. Namun, setiap viskus berongga dapat menyebabkan terjadinya

pneumoperitoneum.

2.1.2 Anatomi

Abdomen tubuh manusia dibagi atas 4 kuadran yaitu: kuadran kanan

atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah, dan kuadran kiri bawah.

8

Dinding abdomen tubuh manusia memiliki batas batas sebagai berikut:

Superior : Diafragma

Posterior : M. Psoas mayor, M. Quadratus lumbarum

Inferior : M. Levator ani, M. Coccygeus (Pelvic floor)

Anterolateral : M.Obliqus abdominis, M. Rectus abdominis

Permukaan internal otot- otot abdomen dibungkus oleh fascia transversalis

dan peritoneum.

Cavum abdomen terdiri atas cavum peritoneum dan retroperitoneal

(preperitoneal space). Organ- organ yang terletak dalam cavum peritoneum adalah

jejunum, ileum, olon transversum, colon sigmoideum, caecum, dan processus

vermiformis, sedangkan yang terletak retropeitoneal adalah duodenum, colon

ascendens, dan colon descendens. Peritoneum terdiri dari peritoneum parietal

yang melapisi dinding bagian dalam rongga abdomen, diafragma dan organ

retroperitoneum dan peritoneum visceralis yang melapisi seluruh permukaan

9

organ dalam abdomen. Luas total peritoneum lebih kurang 1,8 m2

. Setengahnya (

1 ) m2

berfungsi sebagai membran semipermeabel terhadap air, elektrolit dan

makro serta mikro molekul.

Fungsi utama peritoneum adalah menjaga keutuhan atau integritas organ

intraperitoneum. Normal terdapat 50 mL cairan bebas dalam rongga peritoneum,

yang memelihara permukaan peritoneum tetap licin. Karakter-istik cairan

peritoneum; berupa transudat, berat jenis 1,016, konsentrasi protein kurang dari 3

g/dl, leukosit kurang dari 3000/uL; mengandung komplemen mediator sebagai

antibakterial dan aktivitas fibrinolisis. Sirku-lasi cairan peritoneum melalui

kelenjar lymph dibawah permukaan dia-fragma dengan kecepatan pertukaran

cairan ekstrasellular 500 ml perjam. Melalui stoma di mesothelium diafragma

partikel-partikel termasuk bakteri dengan ukuran kurang dari 20 m dibersihkan,

selanjutnya di alirkan terutama ke dalam duktus thorasikus kanan.

Peritoneum parietal disarafi oleh saraf aferen somatik dan visceral yang

cukup sensitif terutama pada peritoneum parietal bagian anterior, sedangkan pada

bagian pelvis agak kurang sensitif. Peritoneum visceral disarafi oleh cabang

aferen sistem otonom yang kurang sensitif. Saraf ini terutama memberikan respon

terhadap tarikan dan distensi, tetapi kurang respon terhadap tekanan dan tidak

dapat menyalurkan rasa nyeri dan temperatur

2.1.3 Etiologi

Penyebab paling umum terjadinya pneumoperitoneum adalah perforasi

saluran pencernaan yang lebih dari 90 %. Perforasi dari lambung atau duodenum

10

yang disebabkan oleh ulkus peptikum dianggap penyebab paling sering dari

pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum juga dapat disebabkan karena pecahnya

divertikular atau trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan gejala peritonitis.

Pneumoretroperitoneum adalah adanya gas dalam ruang retroperitoneal.

Merupakan gambaran yang selalu abnormal dan memiliki diferensial relatif kecil :

Perforasi organ berongga pada peritonium

Duodenum

o penyakit ulkus peptikum

o trauma tumpul pada abdomen

o trauma yang menembus abdomen

o endoskopi + / - biopsi (jarang)

o ERCP terutama ketika sphincterotomy yang dilakukan : kejadian

0,5-2%

Kolon asendens dan desendens

o karsinoma kolorektal ( CRC )

o diverticulitis

o endoskopi + / - biopsi

o kolitis ischeamic

Rectum

o operasi, misalnya eksisi transanal pada karsinoma rektal

o masuknya benda asing

o endoskopi

o trauma

11

udara sisa dari operasi retroperitoneal

urologis / adrenal

tulang belakang (pendekatan anterolateral)

Jika lokal, dan terutama dengan adanya air-fluid level, abses

retroperitoneal harus dicurigai.

2.2. Resume Klinis

Seorang anak 3 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama perut

membesar. Keluhan dirasakan sejak + 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Ada sesak sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk dan lendir

tidak ada. Demam tidak ada, kejang tidak ada. Riwayat demam + 1

minggu sebelum masuk rumah sakit. Mual ada tapi tidak muntah. Anak

tampak lemah. Riwayat BAB encer sejak 7 hari sebelum masuk rumah

sakit frekuensi 2x. Riwayat berobat di RS Pangkep karena BAB encer dan

dirawat selama 5 hari. BAK via kateter, kesan kurang. Riwayat penyakit

sebelumnya yang serupa disangkal. Riwayat berobat kedokter prakter

sebelum masuk RS Pangkep dan diberi puyer untuk diare. Riwayat

penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Pada hasil pemeriksaan

foto BNO 3 posisi ditemukan gambaran pneumoperitoneum dan susp.

Ascites.

2.3. Radiologi

12

Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan perforasi

abdomen. Paling tidak diambil 2 foto , meliputi foto abdomen posisi supine dan

foto Thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam

jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada

posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil.

Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus (LLD)

Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat gambaran

udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (Semilunar Shadow)

diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa tampak

area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral

dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan

13

permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular

Sign seperti segitiga yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi

miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di

antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine,

berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi Falciform Ligament

Sign dan Rigler`S Sign.

Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri, dimana udara

bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan

peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat kesakitan.

Gambar 3. Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding abdomen dengan

hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam).

14

Gambar 4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )

Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrisons pouch, gambaran triangular )

15

Gambar 6. Foto anterior ke permukaan ventral dari hepar

Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi

pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah

besar yang dengan >1000 mL udara bebas. Gambaran pneumoperitoneum dengan

udara dalam jumlah besar antara lain:

1) Football Sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara

di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak

membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen

falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola kaki.

16

Gambar 7. Football sign

2) Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang

memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara

di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen.

17

Gambar 8. Rigler Sign

3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya

tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas

yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya,

tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi

urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian

bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah

kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.

18

Gambar 9. Gambaran urachus

4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah

epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di

daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah

banyak.

5) Telltale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara

diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen.

19

Gambar 10. Telltale triangle sign

6) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal

(melalui prosesus vaginalis yang paten).

7) Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon

sentral diafragma

20

Gambar 11. The Sign Cupola

8) Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi

dinding posterior abdomen.

Gambar 12. cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).

9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum

sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda

pneumoperitoneum

Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih

disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Foto

polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada

perforasi viskus abdomen. Tidak jarang pasien dengan akut abdomen dan

dicurigai mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos

abdomen.

21

2.4 Diagnosis Banding

Pneumoperitoneum menggambarkan gas dalam rongga peritoneal , dan

sering pertanda dari penyakit kritis. Berdasarkan penampakannya pada foto polos

dengan gambaran udara pada cavum peritoneum, maka pseudopneumoperitoneum

dan pneumoretroperitoneum menjadi diagnosis banding.

Pseudopneumoperitoneum

Pseudopneumoperitoneum adalah gas apapun dalam rongga perut yang

terlihat sebagai pneumoperitoneum tetapi ternyata bukan. Mengidentifikasi

dengan benar pneumoperitoneum sangat penting, tetapi membuat diagnosis

dengan salah dapat menyebabkan pengobatan yang tidak diperlukan.

Penyebabnya antara lain:

Atelektasis linear basal

Pneumomediastinum

Sindrom chilaiditi

Gas dalam lipatan kulit

Gas pada dinding usus bilier , atau vena portal

Lemak dalam ruang subdiaphragmatic atau ligamentum teres

Properitoneal fat stripe