Referat

ULKUS VENOSUM DAN PENATALAKSANAANYA

Oleh :

Ekky WibisonoFika Maulidah

Hetty HirfawatyKarina

Shabrina Sari Medina

Pembimbing :

dr. T. Sy. Dessi Indah Sari AS, Sp. KK

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU

2015

ULKUS VENOSUM DAN PENATALAKSANAANYAEkky Wibisono1, Fika Maulidah1, Hetty Hirfawaty1, Karina1, Shabrina Sari M1,

T. Sy. Dessi Indah Sari AS2

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Riau / RSUD Arifin Achmad, Pekanbaru

ABSTRACT

Venous ulcers are ulcers of the lower limbs caused by interruption of

blood flow in the veins. Generally, the patients are adults and the elderly. This

condition usually indicates a clinical manifestation of swelling which getting

better when the foot elevated, may be accompanied by pain, there is a static

dermatitis accompanied by hyperpigmentation and hemosiderosis due to

accumulation of hemoglobin in the skin and visible varicose veins. The main thing

that must be considered in the venous ulcer causal therapy is to reduce the

pressure and volume overload in the venous system. In general, the goal of

treatment is to reduce edema, improve ulcer healing and prevent recurrence.

Keywords: Venous ulcer, management of Venous ulcer

ABSTRAK

Ulkus venosum merupakan ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan

oleh gangguan aliran darah dalam vena. Penderita pada umumnya orang dewasa

dan orang tua. Kondisi ini biasanya menunjukkan gambaran klinis berupa adanya

pembengkakan yang membaik bila kaki ditinggikan, dapat disertai dengan nyeri,

terdapat dermatitis statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis

akibat penumpukan hemoglobin di kulit serta tampak adanya varises. Hal utama

yang harus diperhatikan dalam terapi kausal pada ulkus venosum adalah

mengurangi tekanan dan volume yang berlebihan dalam sistem vena. Secara

umum, tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi edema, meningkatkan

penyembuhan ulkus, dan mencegah kekambuhan.

Kata kunci: ulkus venosum, penatalaksanaan ulkus venosum

Koresponden: 1Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau2 Bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Riau

1

PENDAHULUAN

Ulkus venosum merupakan luka kronik yang paling sering terjadi yang

disebabkan kerusakan pada katup di pembuluh darah di kaki seperti pada varises

atau sebagai hasil trombosis vena dan atau disfungsi pompa otot betis. Penderita

pada umumnya orang dewasa dan orang tua, perempuan lebih sering daripada

laki-laki. Lebih dari 80% timbulnya ulkus venosum didahului trombosis vena

profunda. Umumnya terjadi di daerah maleolus medial ekstremitas, dapat disertai

nyeri dan terdapat dermatitis statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan

hemosiderosis akibat penumpukan hemoglobin di kulit serta tampak adanya

varises pada daerah tersebut. Lipodermatoskelrosis khas pada ulkus sebagai

akibat adanya penipisan serta fibrosis pada jaringan adiposa di bawah kulit.1,2

DEFINISI

Ulkus venosum, atau yang disebut juga ulkus varikosum merupakan ulkus

pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena.2

EPIDEMIOLOGI

60- 80% dari ulkus kaki yang memiliki gangguan pada pembuluh darah

vena. Lothian dan Forth Valley Study menilai 600 pasien dengan ulkus kaki dan

ditemukan bahwa 76% dari ulkus kaki didasari penyakit vena dan 22% didasari

penyakit arteri. 10-20% kasus memiliki keduanya yaitu penyakit arteri dan

insufisiensi vena. 5% kelompok pasien memiliki riwayat diabetes. Prevalensi

pasien ulkus vena diperkirakan antara 0,1% dan 0,3% di Inggris. Prevalensi pasien

ulkus vena di Amerika Serikat adalah sekitar 1%. Di Negara tropik, ternasuk

Indonesia insidens ulkus vena lebih kurang 2% dari populasi. Ulkus vena yang

lebih umum terjadi pada perempuan dan pada orang tua. Perempuan lebih banyak

terserang ulkus varikosum daripada pria, dengan perbandingan 2:1. Prevalensi

meningkat dengan bertambahnya usia dengan rata-rata 85% pasien penderita

diatas 64 tahun.3

ETIOLOGI

2

Ulkus venosum terjadi karena peningkatan tekanan dalam pembuluh

darah ekstremitas bawah yang disebabkan oleh insufisiensi vena kronis (IVK) . Ini

paling sering terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada katup di pembuluh darah

di kaki seperti pada varises atau sebagai hasil trombosis vena dan atau disfungsi

pompa otot betis. Katup vena mencegah aliran balik pembuluh darah dari kaki ke

jantung. Darah mengalir ke jantung dibantu oleh otot-otot kaki bagian bawah

(pompa otot betis). Katup yang rusak memungkinkan darah mengalir ke arah

pergelangan kaki dan dapat meningkatkan tekanan vena distal selama berdiri dan

berjalan (ambulatory hipertensi vena). Peningkatan tekanan vena dapat

menyebabkan pembengkakan pada kaki dan meningkatkan kerapuhan kapiler

darah serta peningkatan risiko ulkus vena.4

PATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya ulkus venosum belum dipahami secara jelas.

Adanya insufisiensi vena serta peningkatan tekanan vena diperkirakan menjadi

mekanisme utama dalam berkembangnya ulkus. faktor-faktor yang berperan

dalam insufisiensi vena antara lain immobilitas, gangguan dalam kontraksi otot-

otot tungkai serta adanya kelainan katup vena yang dapat diakibatkan oleh trauma,

kongenital, trombosis vena serta phlebitis yang kemudian dapat menimbulkan

hambatan aliran balik vena. Gangguan statis vena yang berlangsung kronis

menimbulkan penumpukan darah di sistem aliran vena yang dapat menimbulkan

kerusakan pada kapiler dan menyebabkan ekstravasasi cairan intrasel sehingga

memicu proses inflamasi. Leukosit teraktivasi menyebabkan kerusakan endotelial

kapiler, agregasi platelet dan intraselular edema yang berkontribusi terhadap

iskemia jaringan sehingga terbentuknya ulkus dan gangguan dalam proses

penyembuhan luka.5

Skema patofisiologi ulkus varikosum

3

Gambar 1. Skema patofisiologi ulkus varikosum

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis ulkus venosum umumnya terjadi di daerah maleolus

medial ekstremitas, bersifat dangkal, tepi tidak teratur yang diawali dengan

adanya edema yang membaik bila kaki ditinggikan, dapat disertai dengan nyeri,

terdapat dermatitis statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis

akibat penumpukan hemoglobin di kulit serta tampak adanya varises pada daerah

tersebut.1,3,5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk mengevaluasi insufiensi

vena pada tungkai, anatara lain :

1. Ultrasonografi doppler

Dengan alat ini dapat mengetahui refluk dan menetukan lokasinya.

Pancaran gelombang ultra yang terus menerus, dipakai untuk mendeteksi sel darah

merah yang bergerak, kemudian pancaran gelombang suara ini direfleksikan

kembali ke probe penerima dan diubah menjadi suara yang dapat didengar atau

dicatat dalam bentuk grafik.

2. Photo-plethysmography (PPG)

Merupakan pemeriksaan kwalitatif non invasif, manfaat pemeriksaan

dengan alat ini adalah:

4

Faktor resiko:Kelainan Katup

vena

Insufisiensi venaTekanan vena

Tekanan kapiler Aliran balik

Edema

Ekstravasasi cairan ekstralumen

INFLAMASI Iskemia jaringan

kulit

Ulkus

- Evaluasi efektivitas pompa sistem vena profunda betis dengan menghitung

waktu yang diperlukan untuk pengisian kembali vena profunda setelah vena

dikosongkan dengan cara pompa otot betis (refilling time/ RT).

- Mengukur derajat insufisiensi vena.

- Memperkirakan hasil eliminasi varises.

- Evaluasi hasil pengobatan.

Penilaian derajat insufisiensi vena berdasarkan PPG6

Derajat/ gradasi RT Interpretasi

N / 0

I

II

III

≥ 25

20 24 detik

10 -19 detik

< 10 detik

Vena baik, insufiesiensi

(-)

Insufisiensi vena ringan

Insufisiensi vena sedang

Insufisiensi vena berat

Tabel 1. Penilaian derajat insufisiensi

3. Strain gauge plethysmography

Merupakan pemeriksaan kwantitatif hemodinamik vena dengan cara mengukur

kapasitas, distensibilitas, dan waktu pengosongan vena (emptying time/ EM).

4. Duplex venous scanning (DVS)

Merupakan kombinasi pencitraan model 2 dan doppler. Alat ini pada umumnya

untuk evaluasi sistem vena profunda, terutama trombosis, dan menilai derajat

refluk.

5. Phlebography

Merupakan pemeriksaan invasif yang menggunakan medium kontras dengan 4

teknik pemeriksaan yaitu : ascending, descending, intra osseus dan varicography.

Pemeriksaan ini untuk membantu mengetahui adanya sumbatan dan menunjukkan

vena yang melebar, berkelok-kelok, serta katup yang rusak.

5

DIAGNOSIS

1. Penyakit arteri harus dikesampingkan:

- Pulsasi ankle brachial index (ABI) > 0,8.

- ABI <1,0 menunjukkan adanya penyakit vaskular; jika ABI <0,7 maka terapi

kompresi di kontra indikasikan.

- Pada pasien usia lanjut, pasien dengan diabetes atau pasien dengan ABI >1,2 ,

Toe:brachial index >0,6 atau tekanan oksigen transkutan >30 mmHg

disarankan aliran arteri nya memadai.

2. DVS atau valsava manuver berguna untuk mengonfirmasi bahwa penyakit

disebabkan oleh kelainan vena.

3. Jika pasien dicurigai menderita penyakit sickle cell anemia, diagnosa dengan

persiapan sel sabit dan elektroforesis hemoglobin.

4. Jika ulkus telah lebih dari 3 bulan atau tidak responsif setelah 6 minggu dilakukan

terapi, lakukan biopsi untuk diagnosis histopatologi (kemungkinan keganasan atau

penyakit lain).

5. Jika memburuk meskipun telah dilakukan pengobatan atau nyeri semakin berat,

pertimbangkan diagnosis lain seperti pioderma gangrenosum, gammopati IgA

monoklonal, granulomatosis Wegener, penyakit granulomatosa kutaneus kronis

dan mikobakteri atau penyakit yang disebabkan oleh jamur (kecurigaan tinggi

untuk bisul dengan warna gelap, perbatasan dengan warna biru/ ungu, bersamaan

dengan penyakit sistemik seperti Penyakit Crohn, kolitis ulseratif , rheumatoid

arthritis, atau penyakit pembuluh darah kolagen lainnya, leukemia). Kultur

spesifik untuk mikobakteri dan / atau jamur bersifat membantu, seperti halnya

biopsi untuk pemeriksaan histologi.

6

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding ulkus venosum adalah sebagai berikut:1

Gambar 2. Diagnosis banding ulkus venosum

Ulkus venosum yang kronis dapat menyerupai ulkus tropikum.8 Diagnosis

banding lainnya antara lain ulkus arteriosum dan ulkus neuropati. Ulkus

arteriosum memiliki lesi punched out, dasar jaringan nekrotik, jaringan sekitar

atrofi serta mengkilat, adanya hair loss, rasa nyeri meningkat saat tungkai

dielevasikan dan predileksi di daerah distal tibia atau malelolus lateral. Sedangkan

ulkus neuropati juga memiliki lesi punched out, terdapat kalus yang mengelilingi

ulkus, serta tidak ada sensasi nyeri dan predileksi di daerah plantar.1,8

7

PENATALAKSANAAN

A. PRINSIP PENATALAKSANAAN

Hal utama yang harus diperhatikan dalam terapi kausal pada ulkus

venosum adalah mengurangi tekanan dan volume yang berlebihan dalam

sistem vena. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan terapi kompresi

(perban kompresi phlebological, stoking kompresi medis ) atau dengan

mengkoreksi target patologis. Terapi kompresi masih dianggap pengobatan

dasar untuk ulkus vena, dan kemampuannya untuk menyembuhkan ulkus vena

jelas didukung oleh tubuh.

Pilihan pengobatan untuk ulkus vena meliputi manajemen umum,

medikamentosa, dan tindakan pembedahan. Secara umum, tujuan pengobatan

adalah untuk mengurangi edema, meningkatkan penyembuhan ulkus, dan

mencegah kekambuhan.9

1. Terapi kompresi5.9

Terapi kompresi merupakan standar perawatan untuk ulkus venosum dan

insufisiensi vena kronik, Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan

bahwa ulkus vena sembuh lebih cepat dengan terapi kompresi dari pada tanpa

terapi kompresi. Metodenya termasuk inelastis, elastis, dan Intermittent

Pneumatic Compression. Cara ini berfungsi sebagai katup vena yang membantu

pompa otot betis untuk mencegah kembalinya aliran darah vena, edem kaki, dan

bocornya bahan fibrin sehingga mencegah pembesaran vena lebih lanjut, tetapi

tidak mengembalikan ukuran vena.Tingkat keberhasilan berkisar dari 30 sampai

60 % pada 24 minggu, dan 70 hingga 85 % setelah satu tahun. Setelah ulkus telah

sembuh, pemeliharaan seumur hidup terapi kompresi dapat mengurangi risiko

berulangnya ulkus venosus. Namun, kepatuhan terhadap terapi mungkin dibatasi

oleh rasa sakit, drainase, kesulitan aplikasi, dan keterbatasan fisik, termasuk

obesitas dan dermatitis kontak . Kontraindikasi terhadap terapi kompresi termasuk

penyakit arteri klinis signifikan dan gagal jantung terkompensasi. Berikut

beberapa metode yang dapat dilakukan, yaitu:

a) Inelastis. memberikan tekanan kerja yang tinggi selama ambulasi dan kontraksi

otot, tapi tidak saat istirahat. Metode yang paling umum dari Interapi kompresi

elastik adalah Unna boot. Unna boot meningkatkan penyembuhan

8

dibandingkan dengan plasebo atau dressings. Namun, tahun 2009 Cochrane

menemukan bahwa terapi kompresi elastis lebih efektif daripada terapi

kompresi inelastis. Berbeda dengan Unna boot yang sifatnya kaku, terapi

kompresi elastik sesuai dengan perubahan ukuran kaki dan mempertahankan

kompresi selama istirahat dan aktivitas. Stoking atau perban dapat digunakan

dalam terapi ini namun, pembungkus elastis (misalnya, pembungkus Ace) tidak

dianjurkan karena mereka tidak memberikan cukup tekanan. Stoking kompresi

tidak digunakan pada malam hari, dan harus diganti setiap enam bulan sekali

karena mereka kehilangan tekanan dengan pencucian biasa.

b) Bebat elastis (misalnya, Profore) alternatif untuk stoking kompresi. Terapi

kompresi elastis lebih efektif daripada terapi kompresi inelastis. Selain itu,

kompresi tekanan tinggi telah terbukti lebih efektif daripada kompresi tekanan

rendah, dan perban multilayer lebih efektif daripada satu layer.

c) Intermittent Pneumatic Compression. Terapi kompresi pneumatik intermiten

adalah terdiri dari pompa yang memberikan udara untuk ditiup. Manfaat

kompresi pneumatik intermiten kurang jelas dibandingkan dengan kompresi

terus menerus. Cara ini juga tergolong mahal dan memerlukan imobilisasi

pasien. Oleh karena itu, kompresi pneumatik intermiten umumnya dicadangkan

untuk pasien terbaring di tempat tidur yang tidak dapat mentolerir terapi

kompresi terus menerus.

2. Leg Elevasi

Elevasi kaki bila digunakan dengan kombinasi terapi kompresi juga

dianggap sebagai standar perawatan. Penderita berbaring dengan tungkai

ditinggikan sehingga letaknya lebih tinggi daripada letak jantung, dengan tujuan

mengurangi edema, meningkatkan mikrosirkulasi dan pengiriman oksigen, dan

mempercepat penyembuhan ulkus. Dalam satu penelitian kecil, elevasi kaki

meningkatkan aliran dalam vena sebesar 45 %. Meskipun elevasi kaki yang paling

efektif adalah jika dilakukan selama 30 menit, tiga atau empat kali per hari, durasi

pengobatan ini mungkin sulit bagi pasien untuk dilakukan pasien dikehidupannya

sehari-hari.

9

3. Dressing (kompres)

Dressing sering digunakan di bawah perban kompresi untuk mempercepat

penyembuhan ulkus dan mencegah kepatuhan pasien dari penggunaan perban

untuk ulkus. Berbagai macam dressing yang tersedia, termasuk hydrocolloids

(misalnya, Duoderm), busa, hidrogel, pasta, dan dressings. Persyaratan untuk

pembalut luka yang ideal diantaranya yaitu:9

● Mengurangi rasa sakit dan gatal

● Menyerap luka eksudat

● Terbuat dari inert atau setidaknya hypoallergenic atau bahan non –iritasi

● Tidak meninggalkan bekas

● Memungkinkan pertukaran gas ( O2 / CO2 )

● Melindungi terhadap trauma fisik, kimia dan paparan bakteri

● kompatibel dan ramah lingkungan lingkungan

4. Benzoilperoxide

Dalam sebuah penelitian efektifitas benzoil peroksida dalam lotion dan

20% benzoil peroksida dalam gel, dan efek nya pada reepitelisasi luka dievaluasi

pada babi muda domestik. Dua puluh persen suspensi benzoil peroksida di dasar

lotion secara substansial meningkatkan tingkat reepitelisasi sebesar 33% selama

periode evaluasi tujuh hari. Dua puluh persen suspensi benzoil peroksida dalam

basis gel dan 10% suspensi benzoil peroksida di dasar lotion hanya sedikit terjadi

peningkatan.11

SISTEMIK

1. Pentoxifylline

Pentoxifylline (Trental) merupakan inhibitor agregasi platelet, yang

mengurangi kekentalan darah dan meningkatkan sirkulasi mikro. Pentoxifylline

(400 mg tiga kali per hari) telah terbukti menjadi pengobatan tambahan yang

efektif untuk ulkus vena ketika ditambahkan ke terapi kompresi. Pentoksifilin

mungkin juga berguna sebagai monoterapi pada pasien yang tidak dapat

mentoleransi kompresi. Efek samping umum adalah gastrointestinal (misalnya,

mual, muntah, diare, mulas, kehilangan nafsu makan). Meskipun sejumlah

10

studi untuk mendukung efektivitasnya sebagai terapi tambahan, dan mungkin

sebagai monoterapi, efektivitas biaya pentoxifyllin belum ditetapkan.5

2. Aspirin

Seperti terapi pentoxifylline, aspirin (300 mg per hari) dikombinasikan

dengan terapi kompresi telah terbukti meningkatkan waktu penyembuhan ulkus

dan mengurangi ukuran ulkus, dibandingkan dengan terapi kompresi sendiri.

Secara umum, menambahkan terapi aspirin untuk perban kompresi dianjurkan

dalam pengobatan ulkus vena selama tidak ada kontraindikasi untuk

penggunaannya.5

3. Iloprost

Prostasiklin iloprost merupakan vasodilator yang menghambat agregasi

platelet. Dalam satu studi, iloprost intravena yang digunakan dengan terapi

kompresi elastis secara signifikan mengurangi waktu penyembuhan ulkus vena

dibandingkan dengan placebo. Namun, obat ini sangat mahal.5

4. Zinc

Seng adalah logam jejak dengan potensi efek anti-inflamasi. Dalam

beberapa penelitian pemberian terapi seng oral tidak memiliki efek yang

menguntungkan dalam pengobatan vena ulkus.5

5. Antibiotik

Kolonisasi bakteri dan infeksi bakteri pada ulkus vena berkontribusi

terhadap proses penyembuhan luka yang buruk. Antibiotik oral direkomendasikan

untuk mengobati ulkus vena hanya dalam kasus-kasus yang diduga mengalami

infeksi sekunder.5

Tindakan bedah

Secara keseluruhan, ulkus akut ( jangka waktu tiga bulan atau kurang )

memiliki kesempatan 71 sampai 80 % dari penyembuhan, sedangkan ulkus kronis

hanya memiliki kesempatan 22 % penyembuhan setelah enam bulan pengobatan.

Mengingat tingkat penyembuhan yang rendah terkait dengan ulkus kronis, maka

tindakan bedah harus dipertimbangkan pada pasien dengan ulkus vena yang sukar

disembuhkan dengan terapi konservatif.5

1. Debridement

11

Pembersihan jaringan nekrotik dan beban bakteri melalui

debridement telah lama digunakan dalam perawatan luka untuk

meningkatkan penyembuhan. Debridement tajam (misalnya, menggunakan

kuret atau gunting), enzimatik, mekanik, biologis (yaitu, menggunakan

larva), atau autolytic. Namun, ada beberapa studi berkualitas tinggi yang

secara langsung mengevaluasi pengaruh debridement versus tidak ada

debridement atau superioritas salah satu jenis debridement pada tingkat

ulkus vena healing. Selain itu, sebagian luka dengan jaringan nekrotik

yang signifikan harus dievaluasi untuk insufisiensi arteri karena ulkus

murni vena jarang membutuhkan banyak debridement.5

2. Pencangkokan kulit

Pencangkokan kulit manusia dapat digunakan untuk pasien dengan

ulkus vena besar atau refrakter. Hal ini dilakukan dengan autograft (kulit

atau sel-sel yang diambil dari situs lain pada pasien yang sama) , allograft

(kulit atau sel-sel yang diambil dari orang lain) , atau kulit buatan (kulit

manusia setara). Namun, pencangkokan kulit umumnya tidak efektif jika

ada edema persisten dengan insufisiensi vena.5

Tindakan bedah insufisiensi vena

Peran operasi adalah untuk mengurangi refluks vena, mempercepat

penyembuhan, dan mencegah kekambuhan ulkus. Pilihan bedah untuk pengobatan

insufisiensi vena meliputi ablasi vena saphena, gangguan pembuluh darah

perforantes dengan operasi endoskopi subfasia, pengobatan obstruksi vena iliaka

dengan stentin, dan penghapusan vena superfisial tidak kompeten dengan

phlebectomy, stripping, sclerotherapy, atau terapi laser.5

Dalam satu studi, operasi vena superfisial ablatif mengurangi tingkat

kekambuhan ulkus vena pada 12 bulan dibandingkan dengan terapi kompresi.

Dalam studi lain, manajemen bedah menyebabkan tingkat penyembuhan ulkus

88%, dengan hanya 13% tingkat kekambuhan lebih dari 10 bulan.5

Pemeliharaan Jangka Panjang

Pasien dengan ulkus vena sembuh atau dengan pembedahan harus

menggunakan stoking kompresi terus-menerus. Kebanyakan perawatan tidak

12

menghilangkan peningkatan tekanan vena yang mendasari (hipertensi vena),

sehingga kompresi perlu diakukan dalam jangka panjang. Serta perlunya

dilakukan latihan untuk meningkatkan fungsi otot telah terbukti membantu dalam

pemeliharaan jangka panjang dan pencegahan ulkus vena.7

Algoritma penatalaksanaan Ulkus Venosum: 10

Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan Ulkus Venosum

PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada penyakit yang mendasari timbulnya ulkus

venosum, dengan mengkoreksi penyakit yang mendasari tersebut, maka

penyembuhan ulkus venosum akan semakin terlihat. Selain itu, Terapi kompresi

diketahui secara signifikan meningkatkan penyembuhan ulkus venosum dan

mengurangi risiko kekambuhan. Penyembuhan pada bagian dasar ulkus akan

tampak jaringan granulasi berwarna merah muda, reepitelisasi pada jaringan yang

luka atau di jaringan sekitar.1,12

13

14