Ulkus PeptikumPutrika JE/ 10.089

Definisi

•Ulkus peptikum adalah ulkus yang terjadi pada mukosa, submukosa dan kadang-kadang sampai lapisan muskularis, dari traktus gastrointestinalis yang selalu berhubungan dengan asam lambung yang cukup mengandung HCl

Epidemiologi

•Perempuan : laki-laki 1:2•Usia puncak 50-60th•Sosio-eko rendah

Faktor resiko

•OAINS•ASA•Alkohol•Rokok• Infeksi H. Pylori•Kafein•Predisposisi familial•Penyakit lain:

▫- sindrom zollinger ellison▫- hiperparatiroid

Etiologi dan patogenesis

•Faktor agresif▫H. Pylorii ▫Vac A gen (CagA gen) virulensi▫Urease merusak mukosa▫protease, fosfolipase menekan sekresi

mukus▫Kerusakan sel D yg memproduksi

somatostatin, asam lambung meningkat menekan oroduksi mukus dan bikarbonat

•OAINS dan ASA▫Secara langsug merusak lapisan mukosa▫Menghambat kerja COX menekan

prostaglandin menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat, terganggunya sekresi asam dan proliferasi selmukosa, berkurangnya aliran darah mukosa dan kerusakan mikrovaskular yang diperberat oleh kerja sama platelet dan mekanisme koagulasi

•Faktor defensif▫Faktor preepitel:

Mukus dan bikarbonat yang bergunauntuk menahan pengaruh asam lambung/ pepsin

Mucoid cap suatu struktur yg tdd mukus dan fibrin, yg terbentuk sebagai respon thd rangsangan inflamasi

Active surface phospholipid berperan untuk meningkatkan hidrofobisitas membran sel dan meningkatkan viskositas mukus

•Faktor epitel▫Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak, dimana

terjadi migras sel-sel yang shehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan

▫Pertahanan selular kemampuan memelihara electrical gardient dan mencegah pengasaman sel

▫Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam lapisan mukus dan jaringan subepitel serta untuk mendorong asam keluar jaringan

▫Faktor pertumbuhan, PG, Nitrit Oksida

•Faktor sub epitel▫Aliran darah(mikrosirkulasi) yang berperan

mengangkut nutrisi, oksigen dan bikarbonat ke epitel sel

▫Prostglandin endogen menekan perlekatan dan ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan

Klasifikasi

•1. berdasarkan waktu•2. berdasarkan letak•3. berdasarkan bentuk dan besarnya

tukak•4. dalam lesi

1. Waktu

•Akut•Biasanya ada penyebab pendahulu, misal:

syok, trauma, kebakaran, pembedahan•Bentuk lesi multipel dan

dangkal,diameter 1-1,5cm•Lesi cepat sembuh•Biasanya tanpa meninggalkan bekas•Tukak akut gaster 2,93%•Tukak akut duodeni 1%

•Kronik•Gejalanya menahun•Riwayat nyeri ulu hati yang bersifat periodik•Nyei timbul berhubungan dengan makanan

atau minuman yang dideritanya sudahlebih dari 2bulan

•Masa penyembuhan lama•Diameter2.5-4cm•Dijumpai jaringan ikat pada tepi dan dasar

dari tukak

2. letak Tukak esofagus• jarang dtemukan• Biasanya ada kelainan yang mendahului• Pada px fisik tidak terdapat kelainan yang jelas• Keluhan:

- nyeri di bagian bawah sternum menjalar ke manubrium sterni dan ke punggung daerah intkapuler

- Saat tengah makan atau minum- Bertambah nyeri saat membungkuk- Rasa panas di dada dan ulu hati, mual, muntah

• Tukak gaster• Letak terbanyak di bagian angulus, antrum,

prepilorus, jarang di fundus dan korpus• Px fisik terdapat nyeri tekan antara umbilikus

dan procesus sifoideus• Keluhan:• - nyeri di perut kiri atas atau di epigastrium• - mulut terasa masam• - kadang menjalar ke punggungu kiri• - ritme:setelah makan-rasa enak 30-90 menit-

nyeri sampai lambung kosong 90menit

• Tukak duodeni• Letak terbanyak di dinding anterior dan postbulber

atau pars desenden duodeni di sebelah proksimal dai papilla vatereii

• Pf terdapat nyeri tekan di perut kanan atas dekat umbilikus. Tidak ditemukan nyeri tekan di lain tempat

• Keluhan:• - nyeri, pedih dan panas di perut kanan atas• - saat tengah malem• - menjalar ke perut kiri dan pinggang kanan• - ritme: setelah makan, enak 2-4 jam, nyeri lagi,

makan, enak

•Tukak jejunum•Jarang sekali terjadi•Timbul stelah gastrojejunostomi•Pf nyeri tekan diperut kiri umbilikus•Keluhan:• - nyeri, pedih, panas di perut kiri

umbilikus•- musl, muntah, mulut terasa masam•Menjalar ke pinggang kiri

3. Bentuk dan besarnya tukak

•Round ulcer membentuk kawah (cater)▫Single ulcer biasanya kronis, 2,5-4cm▫>4cmdisebut giant ulcer

•Linear ulcer▫Biasanya merupakan giant ulcer masa

penyembuhan •Multiple ulcer

▫Biasanya akut, bisa berubah kronis, diameter: 1-1,5cm

▫Banyak ditemukan di lambung

4. Dalamnya tukak

•I : defek berbatas mukosa. Erosi•II : defek jaringan/ulserasi sampai

submukosa•III : ulserasi meluas ke sebagian

muskularis•IV : meluas sampai lapisan serosa

Diagnosis klinik

1Sifat dan intensitas nyeri2Lokalisasi dan arah penyebaran dari nyeri3 Ritme nyeri4Serangan tukak hilang timbul dan

periodik

1.Sifat dan intensitas nyeri• Dipengaruhi : letak, dalam & ukuran, komplikasi• Tukak di korpus, perasaan nyeri kurang

dibanding antrum, pilorus, duodenum• Tukak kecil di korpus hampir tidak ada keluhan,

kecuali timbul peradangan di serosa• Tukak penetrasi ke hepar dan pankreas, menjalar

ke punggung, hampir sepanjang hari, nyeri hebat• Sifat umum: terbakar, kejang perut, ditusuk-

tusuk atau diperas, pedih, rasa penuh di perut, rasa lekas kenyang, mual, muntah

2. Lokalisasi dan arah penyebaran•Sering disekitar garis mediana antara

prosesus sifoideus dengan umbilikus•Tukak esofagus: pusat nyeri di bagian bawah

sternum mejalar ke punggung daerah interskapuler

•Tukak gaster : pusat nyeri di perut kiri atas kadang menjalar ke punggung

•Tukak duodeni : pusat nyeri di perut kanan atas kadang menjalar ke punggung

kanan

3. Ritme nyeri

Tukak gaster : makan-enak-nyeri-enak•Setelah makan, perut enak selama ½-1

jam, nyeri, bila makanan habis enak kembali

Tukak duodeni : makan-enak-nyeri•Setelah makan, perut enak selama 1 ½ - 4

jam, nyeri timbul sampai waktunya makan•Setelah 1-4jam istirahat; tengah malam

hari•Untuk mengurangi nyeri biasanya minum

susu

4. Serangan hilang timbul dan periodik•Faktor yg mempengaruhi:

▫Emosi▫Terlalu capai▫Merokok▫Alkoholik▫Makanan asam

Gejala lain

•Nausea dan vomitus ▫Lebih dering pada tukak gaster dr tukak

duodeni▫Vomitus timbul 8-12 jam setelah makan

•Nafsu makan berkurang•Rasa terbakar•Water brash dan regurgitasi asam

▫Rasa mulu terasa cepat penuh terisi saliva tanpa ada rasa

Px fisik

•Epigastric tenderness

Px penunjang

1 Radiologis dengan barium meal kontras ganda

2 Endoskopi3 Px histopatologi4 Uji H. pylori

1. radiologis

•Tukak gaster: pada crater ditemukan niche

•Bentuk kawah batas jelas.tepi tukak menebal dan teratur

•Letak di dinding kurvatura minor/ posterior, anterior : tukak jinak

•Letak di kurvatura mayor: degenerasi maligna

2. endoskopi

•Bentuk bulat atau oval. Luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin, mukosa licin + teratur +hiperemis

•Kelebihan:▫Melihat lesidiamter , 0,5cm▫Lesi yang ditutupi oleh gumpalan darah

dengan penyemprotan air dapat dilihat▫Dapat menentukan apakah tukak ganas

3.Px histopatologi

•Sitolologi brushing dengan biopsi melalui endoskopi

•Biopsi diambil dari pinggiran, dasar tukak, minimal 3 sampel untuk tukak besar dari dasar, pinggir dan sekitar

4.Uji helicobacter

•Tes UBT (Urea Breath Test), CLO (campylobacter like organism/ rapid urease test), serologis

Komplikasi

•Perdarahan•Perforasi •Obstruksi

1. perdarahan•Insidens 15-25%•Meningkat pada usia lanjut akibat adanya

penyakit degeneratif dan meningkat dengan pemakaian OAINS

•Tempat tersering di dinding posterior bulbus duodenum (erosi a. Pankreatikoduodenalis atau a. Gastroduodenalis)

•Gejala : ADB, melena, hematemesis, syok•Terapi: transfusi darah, operatif•20-25% kematian total

2. Perforasi • Insidens 2-3%, 65% menyebabkan kematian•Penyebab: berlebihnya sekresi asam dan

menelan OAINS (menurunkan jumlah sel ATP rentan thdp stres oksidan perbaikan sel tertunda)

•Gejala: nyeri mendadak abdomen atas yng sangat menyiksa, nyeri hebat psien takut untuk bergerak/ bernafas

•Pf : mengeras seprti papan di dinding abdomen

Auskultasi senyap

• Diagnosis: gambaran seperti bulan sabit translusen antara bayangan hati dan diafragma adanya udara bebas dalam rongga peritoneal

• Pengobatan: dekompresi, pemasangan NGT, aspirasi cairan lambung, pasien dipuasakan, diberi nutrisi parenteral total, antibiotika, tindakan operatif

• Penetrasi adalah suatu bentuk perforasi yang tidak terbuka/ tanpa pengeluaran isi lambung karena tertutup oleh omentum/organ perut di sekitar

3. Obstruksi

•Akibat peradangan, edema, pilorospasme, jaringan parut

•Insidensi5%•Gejala: anoreksia, mual, kembung setelah

makan, penurunan BB, nyeri dan muntah (bila berat)

•Terapi: koreksi cairan dan elektrolit, dekompresi lambung dengan NGT, koreksi pembedhan (piroplasti)

Terapi Non medikamentosa• Istirahat• Diet:

▫makanan biasa,lunak,tidak merangsang; dilarang asam, pedas, makan sedikit berulang kali,

▫makanan yang banyak mengandung susu dalam porsi kecil.

▫Perut tidak boleh kosong atau terlalu penuh, kalau lapar isi dengan makanan lunak.

▫Bila waktu makan, perut terasa penuh, walaupunbelum habis sebaiknya dihentikan, bisa makin sakit atau bisa bikin muntah

▫diet seimbang,▫menghindari rokok (menghambat penyembuhan) dan

alkohol

Medikamentosa - Antasid 3x1 tab, sebelum tidur 3 jam

setelah makan- Obat penangkal kerusakan mukus- Koloid bismuth (2x2 tab/hari)

- Membentuk lapisan penangkal bersama protein pada dasar tukak dan melindunginya thdp asam dan pepsin

- berikatan dengan pepsin sendiri, merangsang sekresi prostaglandin, bukarbonat +mukus

• Sukralfath (4x1gr/hari)▫Pelepasan kutub alumunium hidroksida yang

berikatan dengan kutub positif molekul protein membentuk lapisan fisikokemikal pada dasar tukak dr penaruh agresif pepsin

▫Membantu sintesa PG, kerjasama dengan EGF▫Meningktakan sekresi bikarbonat dan mukus

• Prostaglandin (4x200mg/ 2x400mg pagi dan malam)▫Menurunkan sekresi asam lambung, meningkatkan

sekresi mukus dan bikarbonat▫Meningkatkan alir

•Antagonis reseptor H2▫Memblokir efek histamin oada sel parietal▫Dosis:▫Simetidin : 2x400mg/ 8000gr malam▫Ranitidin : 300mg malam▫Nizatidin : 1x300mg malam hari▫Famotidin : 1x40mg malam hari▫Roksatiidin : 2x75mg/ 150mg malam

•Proton pump inhibitor▫Memblokir kerja enzim K, H ATPase untuk

dipecah menjadi K, H, ATP,sebagai energi menghambat pengeluaran HCl dari kanalikuli sel parietal

▫Dosis: Omeprazole : 2x20 mg/ standard atau

1x40mg/ double Lansoprazole/ pantoprazol : 2x40mg/

standard atau 1x60 mg

Penatalaksanaan infeksi h. pylori1. Terapi tripel

1. PPI 2xx1 + amokaisilin 2x1000 +klatromisin 2x500mg selama 1-2minggu

2. Terapi kuadripet (bila terapi triple gagal)

1. PPPI2xx1 +biamuth subsalisilat 4x2tab

Operatif

Indikasi :•Elektif (gagal pengobatan)•Darurat 9komplikasi)•Tukak gaster dengan sangkaan keganasan

•1.vagotomi•2.antrektomi•3. vagotomi+antrektomi•4. Gastrektomi parsial