Click here to load reader

Ulkus Dm Pedis Dextra Pada Diabetes Mellitus Tipe 2 Dan Omi Anterior

  • View
    933

  • Download
    7

Embed Size (px)

Text of Ulkus Dm Pedis Dextra Pada Diabetes Mellitus Tipe 2 Dan Omi Anterior

Laporan Kasus Kecil

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN ULKUS DM PEDIS DEXTRA PADA DIABETES MELLITUS TIPE 2 DAN OMI ANTERIOR

Oleh:

Annisa Setiawati (G 99121007)

Ria Rahma Agustia (G 99121038)

Residen

Pembimbing:

dr. Tri Supriyanto

dr. Arief Nurudhin, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013DAFTAR MASALAH

NoTanggalMasalahSelesaiTerkontrolTetap

1.27 Januari 2013Ulkus DM pedis dextra

2.12 Februari 2013Diabetes Mellitus Tipe 2

3.12 Februari 2013OMI Anterior

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan tanggal 12 Februari 2013 di bangsal Melati 1 kamar 6 bed i.

A. Identitas Penderita

Nama

: Ny. NUmur

: 46 tahun

Jenis kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Pekerjaan

: PedagangAlamat

: Krajegan 01/01 Bawak Cawas KlatenNo. CM

: 01177478Tanggal masuk

: 09 Februari 2013

Tanggal pemeriksaan: 12 Februari 2013B. Data Dasar

1. Keluhan Utama

Luka di kaki kanan2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh luka pada kaki kanan. Luka dirasakan awalnya kecil, semakin lama semakin bertambah lebar. Pasien juga mengeluh nyeri pada luka, bernanah tetapi tidak keluar darah. Pasien juga mengeluh demam sumer-sumer. Pasien juga kadang merasa sesak nafas. Sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak nafas terutama pada saat beraktivitas berat seperti naik tangga satu lantai, dan berkurang dengan istirahat. Pasien tidak pernah terbangun tengah malam karena sesak. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri dada.Buang air kecil sehari 3 4 kali, masing masing sebanyak - gelas belimbing, tidak disertai darah, batu, tidak nyeri, dan tidak anyang anyangen. Buang air besar 1 2 kali sehari berwarna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Pasien merupakan penderita diabetes mellitus yang rutin minum glimepiride. Sejak dua tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengeluh badan lemas, sering merasa haus, banyak kencing, dan banyak makan. Pasien juga merasa sering kesemutan. Selanjutnya pasien juga mempunyai luka karena menginjak lidi. Luka awalnya kecil, karena tidak dihiraukan, semakin lama semakin membesar. Pasien selanjutnya berobat ke dokter dan diberitahu menderita sakit gula. Pasien kemudian mendapatkan pengobatan Glimepirid 1 x 2 mg setiap hari untuk diabetes mellitusnya.3. Riwayat Penyakit Dahulu

A. Riwayat tekanan darah tinggi: disangkalB. Riwayat penyakit gula

: (+) sejak 2 tahun yang lalu, terkontrolC. Riwayat sakit ginjal

: disangkal

D. Riwayat sakit jantung

: disangkal E. Riwayat mondok

: (+) 2 tahun yang lalu karena penyakit

serupa di Rumah Sakit Bedah Diponegoro

Klaten4. Riwayat Kebiasaan

A. Riwayat konsumsi obat obatan: disangkal

B. Riwayat merokok

: disangkalC. Riwayat olah raga teratur

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

A. Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal

B. Riwayat penyakit gula

: disangkal

C. Riwayat sakit ginjal

: disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi

Pasien biasa makan 3 x/hari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe), namun semenjak sakit nafsu makan turun sehingga berat badan turun. 7. Riwayat Sosial Ekonomi dan LingkunganPasien adalah seorang perempuan, 46 tahun, bekerja sebagai pedagang. Pasien berobat dengan biaya sendiri.8. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama: luka di kaki kananA. Kepala

: pusing berdenyut (-), nggliyer (-)B. Sistem Indera

Mata

: pandangan dobel (-/-), penglihatan kabur (-/-)

Hidung

: mimisan (-), pilek (-)

Telinga

: Pendengaran berkurang (-)

C. Mulut

: sariawan (-), gigigoyang (-)

D. Tenggorokan

: sakit menelan (-), suara serak (-)E. Sistem respirasi

: sesak nafas (+), tidur mendengkur (-)

F. Sistem kardiovaskuler: sesak nafas saat beraktivitas berat (+), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-)G. Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), sakit perut (-),tinja lembek(+)

H. Sistem muskulo skeletal: kesemutan ujung-ujung jari kaki (-), kram (-)

I. Sistem genitourinaria: nyeri BAK (-), gatal (-)J. Ekstremitas atas

: luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di

keduatangan (-), bengkak (-), sakit sendi (-)K. Ekstremitas bawah

: luka (+) kaki kanan, ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), bengkak (+) kaki

kanan, sakit sendi (-), sakit otot (-)L. Sistem neuropsikiatri: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)M. Sistem integumentum: rasa gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 februari 2013A. KeadaanUmum: tampak sakit sedang, compos mentis E4 V5 M6B. Tanda Vital

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,80C per axillar

Status gizi

Berat badan

: 66 kgTinggi badan

: 155 cmBMI

: 27.47 (overweight)C. Kulit

: Warna sawo matang, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik(-)D. Kepala: Bentuk mesocephal, rambut warna hitamE. Mata

: Sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+), lensa keruh (-/-)F. Telinga: Nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)G. Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)H. Mulut: Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-)I. Leher

: JVP tidak meningkat (R + 2 cm), trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena

leher (-)J. Limfonodi: Pembesaran kelenjar limfe (-)K. Thorax: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi

intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-/-)

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tampak di SIC VI linea axillaris anterior sinistra

Palpasi: Ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC VI linea axillaris anterior sinistra

Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II Linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: SIC V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea axillaris anterior sinistra

Kesan: batas jantung kesan melebar ke caudolateralAuskultasi: Heart Rate 80 kali/menit, reguler. Bunyijantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi

Statis: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis: Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi

Statis: Simetris

Dinamis: Pergerakankanan = kiri

Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan: Sonor

Kiri

: Sonor

Auskultasi

Kanan: Suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-),

wheezing (-).

Kiri

: Suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).L. Abdomen

Inspeksi:dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-), venektasi (-),

sikatriks (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal, 10 x/menit.

Perkusi: tympani, pekak alih (-), liver span 13 cm .

Palpasi: dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.M. Ekstremitas:

Extremitas superiorExtremitas inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Edema--+-

Akral dingin----

Luka--+-

Fungsi motoric5555

Fungsi sensorikNNNN

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal09/0211/0212/02SATUAN

HEMATOLOGIRUJUKAN

RUTIN

Hb10.310.3g/dl12.3 - 15.3

HCT3333% 35-47

AL17.612.9103/l4.0 11.3

AT412445103/l150 450

AE3.753.91106/l4.1 -5.1

Gol. DarahAA

INDEX ERITROSIT

MCV85.2/um80.0 96.0

MCH26.4Pg28.0 33.0

MCHC31.0Gr/dl33.0 36.0

RDW15.5%11.6 14.6

HDW2.6Gr/dl2.2. 3.2

MPV6.9Fl7.2 11.1

PDW52%25 65

HITUNG JENIS

Eosinofil1.80%0.00 4.00

Basofil0.10%0.00 2.00

Netrofil81.60%55.00 80.00

Limfosit10.00%22.00 44.00

Monosit4.80%0.00 7.00

LUC/AMC1.70%-

Retikulosit1.79%0.50 1.50

KIMIA KLINIK

HbA1c10.0%4.8-5.9

GDS313mg/dl60-140

GDP353mg/dl70-110

G2JPP310mg/dl80-140

Albumin3.0g/dl3.5-5.2

Asam urat3.6mg/dl2.4-6.1

Kolesterol Total111mg/dl50-200

LDL Kolesterol84mg/dl79-186

HDL Kolesterol16mg/dl34-87

Trigliserida76mg/dl