61
CAZ I INFECȚIE URINARĂ Numele si prenumele: C.A. -Vârsta: 24 ani -Sex: feminin -Stare civilǎ: necǎsǎtoritǎ -Domiciliu: x -Ocupatie: studentǎ -Nationalitate: românǎ -Religie: ortodoxǎ -Conditii de viatǎ: locuieste împreunǎ cu pǎrintii într-un aparament cu 2 camere în coditii salubre. -Obiceiuri: frecventeazǎ discotecile si barurile împreunǎ cu grupul de prieteni Elemente fizice RH - pozitiv Grupa sanguinǎ - AB 4 Date Antropometrice Greutate -50 kg Inǎltime - 1.60 m Elemente biografice legate de sǎnǎtate -A.H.C. fǎrǎ importantǎ

Ulcer ,Infectie Urinara

  • Upload
    ioana

  • View
    304

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hjjjjhjh

Citation preview

CAZ I INFECIE URINAR Numele si prenumele:C.A. -Vrsta: 24 ani -Sex: feminin -Stare civil: necstorit -Domiciliu: x -Ocupatie: student -Nationalitate: romn -Religie: ortodox -Conditii de viat:locuieste mpreun cu printii ntr-un aparament cu 2 camere n coditii salubre. -Obiceiuri: frecventeaz discotecile si barurile mpreun cu grupul de prieteniElemente fizice RH - pozitiv Grupa sanguin - AB 4Date Antropometrice Greutate -50 kg Inltime - 1.60 mElemente biografice legate de sntate -A.H.C. fr important -A.F.P. menarha la 131 ani (ciclu regulat la 28 zile + 3zile fr modificri patologice) -A.P.P. avort la 20 ani (sarcin de 2 luni, intrerupere fcut la cerere, a decurs fr complicatii)Motivele internrii -stare general alterat-disurie -febr -frisoane -transpiratii reci

Istoricul boliiFr un motive n urm cu o sptmn, starea general a pacientei s-a degradat. Prezint dureri la urinare si urineaz foarte des. Nu a urmat nici un tratament. n urm cu 2 zile starea pacientei s-a deteriorat mai ru, prezentnd si febr, frisoane, transpiratii. In urma acestori simptoame, se prezint la medicul de familie de unde i se face bilet de internare ctre Spitalul Judetean. In urma investigatiilor fcute la spital i se pune diagnostic.Diagnostic medical la internareINFECIE URINARDurata internrii1-5.05.2015EXAMEN CLINIC GENERAL Stare general: pacient febril T=39,5-40C Tegumente i mucoase: palide i umede esut i sistem musculo-adipos: normal reprezentat Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros Sistemul osteo-articular: integru Aparat respirator: - torace normal conformat, - respiraia: de tip abdominal, ritmic, profund, ampl, liber pe nas, frecvena R=21/min Aparat cardiovascular:- cord n limite le vrstei - aria matitii cardiace n limite normale- zgomote cardiace ritmice, Aparat digestiv i anexe: - abdomen suplu, elastic,- ficat situat la 3 cm sub rebord; splin nepalpabil- tranzit intestinal fiziologic- apetit diminuat Aparat uro-genital:- morfofuncional aparent normal - loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaial

ELEMENTE DE IGIENObiceiuri alimentare: Alimente preferate: nu are cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi Eliminri scaun: - frecvena 1 scaun/zi,- orar: dimineaa dup trezire - forma cilindric, - consisten pstoas, omogen, n funcie de alimentaie- culoarea brun, - miros fecaloid. urina: - miciuni fiziologice: 7-13 miciuni pe zi, - cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore, - culoare galben ca paiul, - miros amoniacal- ritmul: 5/7 din numrul miciunilor ziua, 2/5 noaptea diaforeza: - transpiraii reci, abundente- miros acru, neptor- cantitatea: 250 ml vrsturi: absente-expectoraie: absent

NEVOILE FUNAMENTALENEVOIA FUN-DAMENTALMANIFESTRISURSA DE DIFICULTATE

DE INDEPENDE DEPENDETN

1. A respira si a avea o bun circulatieR=18 r/min-respiratie ampl pe nas-ambele hemitorace prezint aceleasi miscri de ridicare si coborre -respiratie de tip costal superior-tegumente calde, rozateP=78 p/minTA=120/80 mm Hg

2. A bea si a mnca-masticatie usoar-dentitie bun -reflex de deglutitie prezent-mucoasa bucal umed si rozat-apetit bun

3. A elimina-urina clar diluat sau concentrat-pH 4,5-7,5-scaun normal, consistent bun-disurie-polakiurie-transpiratii-proces infectios

4. A se misca, a avea o bun postur-postur adecvat n ortostatism si seznd

5.A dormi, a se odihni-durata somnului adecvat conform vrstei si sezonului-somn profund, fr trezie

6. A se mbrca si dezbrca-vesminte curate sI ngrijite adecvate anotimpului

7. Amentine temperatura corpului n limitele normale-tegumente normal colorate-temperatur 39.5-40oC-frisoane-transpiratii-proces infectios

8. A fi curat, ngrijit-deprinderi igienice riguroase-dentitie bun-fose nazale libere-piele curat normal-pr si unghii curate

9. A evita pericolele-si purta singur de grij-vulnerabilitate fat de infectii-mediul de viat

10. A comunica-debit normal verbal-functionarea normal a organelor de simt-irascibilitate-tristete-afectiune a spitalizrii

11.A practica religia-particip ocazional la slujba religioas

12. A se realiza-integritate fizic si pshic-dragoste fat de valoarea meseriei

13. A se recrea-inactivitate-plictiseal-spitalizare

14. A nvta-dorinta de a acumula cunostinte noi-lipsa cunostintelor despre afectiunea sa-mediul de viat

PROBLEME ACTUALEPROBLEME POTENIALE

-eliminare inadecvat cantitativ si calitativ n surplus-alterarea temperaturii corporale-vulnerabilitate fat de pericole-comunicare ineficient-dificultate n a se recrea-lipsa cunostintelor -dezechilibru hidro-electrolitic-risc de complicatii=> PNC-I.R.A., I.R.C.

DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea temperaturii corporale datorit procesului infecios manifestat prin hipertermie, frisoane.2. Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ, datorit procesului infecios manifestat prin disurie i polikiurie.3. Alterarea respiraiei datorit durerii i HTA manifestat prin dispnee.4. Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ datorit tulbulrilor digestive, manifestate prin greuri, vrsturi.5. Dificulltate n a se deplasa datorit durerii manifestate prin poziii altalgice.6. Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstiiului renal manifestat prin disurie.7. Dificultate n a se recrea manifestat prin dezinteres datorit afeciunii.

PROBLEMEOBIECTIVEINTERVENIIEVALUARE

AUTONOMEDELEGATE

1. DisconfortPacienta s prezinte o stare de bine fizic 5 zile-am asigurat repaus la pat-am asigurat condiii optime n salon: temp. 220C, aer curat, fr cureni de aer i zgomot, bine luminat-am educat pacienta s descrie corect durerea, localizare, iradiere-am educat pacienta s adopte poziii antalgice-am aplicat cldur uscat, local, deasupra sinufizei pubiene-am pregtit pacienta pentru explorri radiologice-am administrat antialgice i antispastice: algocalmin 2 fl/zi i.m.Papaverin 1 fl/zi i.m.Indometacin 2 sup/zi

-n urma interven-iilor pacienta susine c durerile persist-durerea a sczut n intensitate-pacienta nu mai prezint dureri

2.Tulburri de miciunePacienta s prezinte eliminri fiziologice n decurs de 5 zile-am asigurat repaos la pat-am asigurat un climat cald i confortabil-am calculat bilanul ingesto-excreta-am cntrit zilnic bolnava-am administrat un regim bogat n lichide: supe, compoturi, ceaiuri diuretice-am educat pacienta s aibe un regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic-educ pacienta s nu consume buturi carboga-zoase, grsimi-am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe 24h-am educat pacienta cum s recolteze sumarul de urin, urocultura, testul Addis Hamburger-am observat i notat zilnic diureza-am asigurat zilnic lenjerie de pat i de corp-am educat pacienta s-i schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie i s-i efectueze o igien riguroas-am recoltat snge pentru : HLG, VSH, UREE,CREATININAacid uric, ionogram i urin, urocultur i testul Addis-Hamburger-am administrat perfuzie litic-ser fiziologic 9% 500 ml-SCOBUTIL 1 fl-MIALGIN 1 fl-perfuzie litic-antibiotic CIPROFLOXACIN 2 tab/6 ore.

n urma interveniilor pacienta mai prezint tulburri urinaretulburrile s-au diminuat dar nu au dispruttulburrile urinare au disprut, pacienta prezentnd eliminri urinare fiziologice-pacienta a neles importana respec trii regimului alimentar

3. Tulburri digestive: greuri, vrsturi-pacienta s se alimenteze corespunztor strii sale pe perioada spitalizrii-am asigurat care s favorizeze vrsturile: decubit dorsal cu capul ntr-o parte-am protejat lenjeria de pat cu muama i alez-am izolat patul cu paravan-am ajutat i susinut pacienta n timpul vrsturilor-am educat pacienta s respire profund la dispariia senzaiei de vom-am oferit un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii-am educat pacienta s schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie-am aerisit salonul-am educat pacienta s consume lichide reci n cantiti miciam administrat antiemetice: METOCOPRAMID1 fl/zi in ven.pacienta susine c senzaia de vom s-a diminuatpacienta afirm c numai prezint greuri, vrsturipacienta se alimenteaz corespunztor strii sale

4.Hipertermie frisoane-pacienta s prezinte temperatur corporal n limite normale pe perioada spitalizrii-am aerisit salonul-am educat pacienta s schimbe lenjeria de cte ori este nevoie-am meninut tegumentele intacte i curate-am aplicat comprese reci pe frunte-am msurat temperatura -am nclzit pacienta cu pturi la apariia frisoanelor-am educat pacienta s consume fructe-am calculat bilanul ingesto-excreta-am nvat pacienta cum s-i menin tegumentele i mucoasele curate i integre, cum s-i efectueze baia zilnicam administrat antitermice i antiinflamatorii: Aspirin 3 tab/zi oralAminofenoz 2 sup/zipacienta nu mai prezint frisoanepacienta este afebril

5.Alterarea respiraiei i circulaiei-pacienta s prezinte resoiraie i circulaie corespunztor vrstei i afeciunii pe perioada spitalizrii-am asigurat condiiile de microclimat n salon-am nvat pacienta cum s fac exerciii de respiraie-am asigurat repaos la pat-am msurat T.A.-am nvat pacienta s stea linitit cnd cresc valorile tensionale-am asigurat pacientei un climat de ncredere-am asigurat pacientei efectuarea unor activiti recreative am administrat normotensionare NEFEDIPIN 2 capsule/ ziNITROPECTOR 3 cap/ziEXTRAVERAL 2 cap/zi

pacienta nu pre-zint TA n limite normale-respiraia este corespunztoare vrstei-pacienta nu este agitat T.A. revine ntre limitele normaleTA este corespun-ztor vrstei i afeciunii

6. Risc de deshidratarePacienta s fie echilibrat hidro-electro-litic pe toat perioada spitalizrii -am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate i eliminate-am cntrit zilnic pacienta-am supravegheat funciile vitale P.T.T.A.R.-am prevenit apariia escarelor prin masaj n zonele de presiune-am meninut integritatea tegumentelor prin educarea bolnavei s aib o igien riguroas-am calculat lichidul ingesto-excretaperfuzie cu complex de vitamine Bpacienta este echi-librat hidro-elec-troliticpe perioada spita-lizrii pacienta prezint bilan ingesto-excreto corespunztor

7. Anxietate -pacienta s aib o stare de bine psihic pe perioada spitalizrii -am pregtit fizic i psihic pacienta-am asigurat un climat de linite i securitate-am ncurajat pacienta s-i exprime temerile-am oferit informaii despre boal i tratament-am facilitat contactul cu familiapacienta nu mai este agitatPacienta are toate cunotinele despre boalPacienta nu mai este anxioas

TABEL CU MEDICAMENTE

DataDenumirea medicamentuluiMod de prezentareCalea de administrareDoza

UnicaTotal

01.05- 05-2015Ser fiziologicFl=500mlperfuzie1fl2fl/zi

01.05- 05-2015Soluie glucoz 5%Fl=500mlperfuzie1fl1fl/zi

01.05- 05-2015PapaverinF=1mlperfuzie1f5f

01.05- 05-2015MetocloporamidCp=10mgp.o.1cp 7:15:201/zi

01.05- 05-2015algocaminF=2mli.m.1f 7:15:201f/zi

01.05- 05-2015Aminofenozs-10mgsupozitor15

01.05- 05-2015CiprofloxacinCp=10mgp.o.1cp 2tb/6h8cp/zi

01.05- 05-2015NitropectorCp=5mlp.o.1cp 3cp/zi

01.05- 05-2015ScobutilF=1mlperfuzie1f5f

TABEL ANALIZEANALIZA CERUTMOD DE RECOLTAREVALORI OBINUTE VALORI NORMALE

LeucociteEozinofile Bazofile LimfociteMonocite Se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas pe heparin sau EDTA dimineaa pe nemncate

6800/mm34%0%39%7%4000-8000/mm32-3%0-1%20-40%4-8%

VSHRecoltez 1,6ml snge pe 0,4ml citrat de sodiu 3,8% prin puncie venoas, dimineaa pe nemncate3mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h

Uree sanguinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate 39mg%20-40 mg%

GlicemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate112mg%80-120 mg%

Fosfataz alcalinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate8 u Bodanski2-6 u Bodanski

TGPTGOSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate16 ui18 ui4-13 ui5-17 ui

CreatininSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate0,64 mg%0,6-1,3mg%

BilirubinemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncateBT=0,57mg%BD=0,17mg%BI=0,40mg%BT=0,4-1mg%BD=0-0,2mg%BI=0,2-0,8mg%

ProteinogramaProteine totaleAlbumine GlobulineRaport A/G Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate7,99g%54,4%45,6%1,197-8g%50-60g%40g%1

Examen sumar de urinSe face toaleta organelor genitale externe apoi se recolteaz 100-150 ml urin din jetul mijlociu ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se eticheteaz i se trimite la laboratorAlbumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abs. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare epitelii Albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen prezeni. Sediment urinar: epitelii foarte rare, leucocite rare, hematii i cilindri granuloi prezeni

EXTERNAREAIntervenii constante asigurarea unui climat corespunztor i confortabil n salon monitorizarea funciilor vitale i vegetative zilnic asigurarea unui igiene riguroase administrarea tratamentului prescris de medic asigurarea unui regim adecvat asigurarea bilanului ingesto-excret pregtirea fizic i psihic a pacientei pentru investigaii Evaluarea interveniilor constante Am asigurat condiii de microclimat n salon :T=23C, aerisit, luminat, fr zgomot. Am explicat pacientei importana unei igiene riguroase pentru a preveni complicaiile si supra infeciile. -am asigurat pacientului lenjerie de pat curat, fr cute pentru a nu produce escare de decubit; -am asigurat o alimentaie adecvat afeciunii sale: regim hidric 2-3 litri pe zi compus din supe, ceaiuri, compoturi, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic. -Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice. -am calculat bilanul ingesta-excret; -am cntrit zilnic pacienta; -am facilitat vizitele aparintorilor; -am ncurajat pacienta la activiti recreactive; -am monitorizat funciile vitale i vegetative; -am pregtit fizic i psihic pacienta pentru intervenii i explorri.ExternareaIn urma investigaiilor i a tratamentulului si a interveniilor autonome efectuate, la externare este refcut complet.Bilanul funciilor vitale la externare P=80 pulsaii pe minut T=36.5C T.A.=115/60 mm Hg R=19 respiraii/minutBilanul autonomiei nevoilor fundamentale la externareA respira, a avea o bun circulaie.Respiraie de tip costal superior, ampl, ritmat.2.A bea i a mnca.Masticaie bun, uoar, apetit bun, alimentaie adecvat.3.A eliminaEliminri fiziologice, urina clar, scaun normal.4.A se mica, a avea o bun posturPostura adecvat n ortostatism.5.A dormi, a se odihniSomn uor, profund, fr treziri.6.A se mbrca i dezbracaVeminte alese conform vrstei, climatului. 7.A-i menine temperatura corpului n limite fiziologice8.A fi curat, ngrijit.Pacienta prezint deprinderi igienice.9.A evita pericoleleCunoate msuri de prevenire a accidentelor.10.A comunicaExprimare uoar. Colaboreaz cu echipa de ngrijire.11.A practica religiaParticip la slujbe religioase.12.A se realizaPacienta dorete s se realizeze profesional.13.A se recreaPacienta are activiti recreative.14.A nva Pacienta este receptiv la tot ce este nou.

Plan de recuperare -Va evita frigul i umezeala. -Va consuma lichide n cantitate mare, 2-3l/zi i un regim hiposodat -Va repeta periodic sumarul de urin, urocultura, testul Addis-Hamburger. -Va continua tratamentul ambulator

CAZ II ULCER DUODENALDATE GENERALE Nume: A.N Vrsta: 39 ani Stare civil: cstorit Ocupaia: pensionar Domiciliu: x Data internrii: 21.03.2013 Data externrii: 27.03.2013 Antecedente personale chirurgicale: colecistectomie n urm cu 2 ani.

MOTIVELE INTERNRII- dureri colicative n regiunea epigastric- grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive ~200ml- pirozis- astenie fizico-psihic progresiv- transpiraii abundente i reci- cefalee, ameeli- insomnie- anxietate moderat

ISTORICUL BOLIIPacientul n vrst de 39 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15 ani, datorit nerespectrii tratamentului din ambulator i a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o sptmn acuz dureri n etajul abdominal superior pe un fond de astenie fizico-psihic progresiv i asociate cu cefalee, transpiraii reci, grea i vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive, insomnie, anxietate moderat, motiv pentru care se interneaz pe secia de gastroenterologie pentru investigaii i tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL Stare general: pacient afebril T=36,7C Tegumente i mucoase: palide i umede esut i sistem musculo-adipos: normal reprezentat Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros Sistemul osteo-articular: integru Aparat respirator: - torace normal conformat, - ambele hemitorace prezint micri simetrice de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei- respiraia: de tip abdominal, ritmic, profund, ampl, liber pe nas, frecvena R=21/min Aparat cardiovascular:- cord n limite le vrstei - ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular, - aria matitii cardiace n limite normale- zgomote cardiace ritmice, - TA = 135/80 mmHg, P=84/minut Aparat digestiv i anexe: - abdomen suplu, elastic, mobil cu micrile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i hipocondrul drept - ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut; splin nepalpabil- tranzit intestinal fiziologic- apetit diminuat Aparat uro-genital:- morfofuncional aparent normal - loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili - miciuni fiziologice 5-6/zi Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaial

ELEMENTE DE IGIENObiceiuri alimentare: Pacientul neglijeaz orarul meselor i dieta impus, de aproximativ 3 luni. Se alimenteaz des pentru a i se calma durerea din regiunea epigastric. Alimente preferate: nu are Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi Eliminri scaun: - frecvena 1 scaun/zi,- orar: dimineaa dup trezire - forma cilindric, - consisten pstoas, omogen, n funcie de alimentaie- culoarea brun, urina: - miciuni fiziologice: 5-6 miciuni pe zi, - cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore, - culoare galben ca paiul, - miros amoniacal- ritmul: 2/3 din numrul miciunilor ziua, 1/3 noaptea diaforeza: - transpiraii reci, abundente- miros acru, neptor- cantitatea: 250 ml vrsturi:- postprandiale cu coninut alimentar i bilios- culoare galben-verzui- orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese- cantitatea 200ml/zi- miros: acru-acid expectoraie: absent

Obinuine igienice: pacientul este independent n satisfacerea ngrijirilor igienice zilnice.Activiti de recreare: pacientul i petrece timpul liber n compania nepoilor, i plac plimbrile n mijlocul naturii.Stare mental: orientat temporo-spaial.Date antropometrice: G=67 Kg =1,72mDiagnostic medical -Ulcer duodenal cronic PROBLEME ACTUALEPROBLEME POTENIALE

- dureri colicative n regiunea epigastric cu iradiere n hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea i diminu la ingerarea de alimente- grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandial, tardiv 200ml- cefalee frontal, ameeli, astenie fizico-psihic progresiv- pirozis- transpiraii abundente i reci- anxietate moderat- insomnie

- hemoragie digestiv superioar- perforaie- stenoz- malignizare- deshidratare

NEVOIA FUN-DAMENTALMANIFESTRISURSA DE DIFICULTATE

DE INDEPENDE DEPENDETN

1. A respira si a avea o bun circulatieR=18 r/min-respiratie ampl pe nas-ambele hemitorace prezint aceleasi miscri de ridicare si coborre -respiratie de tip costal superior-tegumente calde, rozateP=78 p/minTA=120/80 mm Hg

2. A bea si a mnca- dureri colicative n epigastru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial i noaptea i care diminu la ingestia alimentelor- pirozis- foame dureroas-- greuri- vrsturi de origine periferic, cu coninut alimentar i bilios, 200ml.

3. A elimina-scaun normal, consistent bun-proces infectios

4. A se misca, a avea o bun postur-postur neadecvat -PROCES DUREROS

5.A dormi, a se odihni-durata somnului inadecvatore insuficiente de somn calitativ i cantitativ

6. A se mbrca si dezbrca-vesminte curate sI ngrijite adecvate anotimpului

7. Amentine temperatura corpului n limitele normale-tegumente normal colorate-temperatur 39.5-40oC-frisoane-transpiratii-proces infectios

8. A fi curat, ngrijit-deprinderi igienice riguroase-dentitie bun-fose nazale libere-piele curat normal-pr si unghii curate

9. A evita pericolele-si purta singur de grij-vulnerabilitate fat de infectii-mediul de viat

10. A comunica-debit normal verbal-functionarea normal a organelor de simt-irascibilitate-tristete-afectiune a spitalizrii

11.A practica religia-particip ocazional la slujba religioasimposibilitatea de a participa la activitile grupului religios de care aparine-spitalizare

12. A se realiza-integritate fizic si pshic-dragoste fat de valoarea meseriei

13. A se recrea-inactivitate-plictiseal-spitalizare

14. A nvta-dorinta de a acumula cunostinte noi-lipsa cunostintelor despre afectiunea sa-mediul de viat

PLAN DE NGRIJIREDIAGNOSTIC NURSINGOBIETIVINTERVENIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU I DELEGATEVALUARE

1.Disconfort,durereabdominal:Cauza: - alterarea integritii mucoasei gastro-duodenaleManifestri:- dureri colicative n epigastru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial i noaptea i care diminu la ingestia alimentelor- pirozis- foame dureroasPacientul s prezinte o diminuare a durerilor n decurs de 2-3 zile. Rol propriu:- asigur condiii de microclimat cu salon curat, aerisit i temperatura optim de 18-20C, fr cureni de aer.- asigur pacientului repausul fizic i psihic n perioada dureroas i obligatoriu postprandial.- manifest nelegere fa de suferina pacientului; ajut pacientul s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de remisie sau exacerbare.- evaluez caracteristicile durerii: debut i durat, localizare, iradiere, intensitate i caracter, factorii care o declaneaz sau o agraveaz.- ajut pacientul s descrie durerea dndu-i exemple, fcnd analogii.- sftuiesc pacientul s se relaxeze, s practice o respiraie abdominal de 5-10 minute dup administrarea de analgezice.Rol delegat:- la indicaia medicului pregtesc materialele necesare i pacientul pentru a recolta snge n vederea examenelor de laborator: hemogram, hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, creatinin, fosfataz alcalin, TGP, TGO, Colesterolemie, bilirubinemie total i direct, proteinograma, electroforeza i urin pentru examen sumar de urin.- pregtesc n rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominal, radioscopie pulmonar, radioscopie gastro-duodenal- n ziua internrii, administrez la indicaia medicului perfuzie litic cu:Ser glucozat 5% 1000mlScobutil 1f (1f=1ml)Papaverin 1f (1f=1ml)Algocalmin 1f (1f=2ml)Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19- din a doua zi administrez urmtoarea medicaia cu rol delegat:Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19Papaverin 3cp/zi 1cp 7:13:19Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19Ranitidin 3cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaiei asupra organismului- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n zilele urmtoare 21.03.2013 ora 13Pacientul acuz dureri colicative la nivelul epigastruluiOra 14Dup administrarea analgezicelor, antispasticelor se observ o uoar ameliorare a durerilor.Ora 18Dup dispariia efectului medicaiei durerile s-au accentuat. Se administreaz din nou analgezice.

Ora 22Durerile au diminuat dup administrarea analgezicului.22.03.2009ntre orele 23-6 pacientul prezint dureri suportabile.Ora 12Durerile au diminuat dar nu n totalitate.Ora 18Durerile epigastrice reduse.Ora 22Pacientul nu mai prezint dureri.23.03.2009Pacientul nu mai acuz dureri. Obiectiv realizat.

2. Deficit de volum lichidianCauza: - alterarea mucoasei digestive Manifestri:- greuri- vrsturi de origine periferic, cu coninut alimentar i bilios, 200ml.Pacientul s fie menajat fizic i psihic n timpul vrsturii. Pacientul s prezinte o stare de bine fr greuri i vrsturi, n termen de 8 ore. Rol propriu:- menajez fizic i psihic pacientul n timpul vrsturii - protejez lenjeria cu muama i alez- aez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte aproape de marginea patului dup ce nainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului- ndeprtez proteza dentar mobil a pacientului i i aez sub brbie o tvi renal. Cnd apare vrstura cu o mn i in tvia sub brbie iar cu cealalt susin fruntea bolnavului- dup ncetarea vrsturii ofer pacientului un pahar cu ap pentru cltirea cavitii bucale i apoi ndeprtez tvia renal- apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturii i informez medicul despre aceasta- pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire profund- supraveghez funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, diurez, scaun, greutate corporal i le notez n foaia de observaie.Rol delegat:- n ziua internrii, la indicaia medicului administrez medicaie simptomatic:Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)- din a doua zi de la internare, administrez la indicaia medicului:Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19Vitamina C200 3 cp/zi 1cp 7:13:19Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaiei- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare21.03.2013 ora 13Pacientul prezint greuri i vrsturi i i se administreaz antiemetice.Ora 21Dup administrarea antiemeticului, greaa i vrsturile au disprut.22.03.2013Pacientul nu mai prezint vrsturi ci doar o uoar grea.23.03.2013.Pacientul prezint o stare de bine fr grea i fr vrsturi.

Obiectiv realizat.

3Defici de alimentatie:

Cauze:- greuri- vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive- inapetenManifestri:- astenie fizico-psihic progresiv- paloarea tegumentelor Pacientul s rectige apetitul treptat. Pacientul s aib o alimentaie corespunztoare cantitativ i calitativ. Evaluare zilnic. Rol propriu:- aerisesc salonul naintea fiecrei mese- prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu un ervet curat- ajut pacientul s adopte o poziie comod cu partea cefalic a patului ridicat- pe timpul vrsturilor suprim alimentaia pe cale oral i alimentez parenteral cu glucoz izotonic, vitamine, soluie de electrolii- dup ncetarea vrsturilor, rehidratez pacientul treptat cu cantiti mici de lichide reci oferite cu linguria, n special lapte cte 200 ml la 2 ore interval iar n cursul nopii la 4 ore ori de cte ori este necesar. Dup fiecare pahar cu lapte pe care l bea i ofer pacientului ap alcalin pentru a-i clti gura- regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul primete supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte i unt, gri, fulgi de orez, ou fierte moi- fracionez necesarul caloric n trei mese principale i dou gustri, administrate la orele: Mic dejun ora 8 Prnz ora 13 Cina ora 19 Gustarea I ora 10.30 Gustarea a II-a ora 15- nu insist pentru a consuma ntreaga cantitate de alimente - fac bilanul zilnic ntre alimentele ingerate i eliminri- administrez n rol delegat medicaia prescris n raport cu orarul meselor: Antiemetice nainte de mese Fermeni digestivi n timpul mesei Restul medicaiei post alimentar- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare21.03.2013.Pacient alimentat parenteral cu soluie electrolitic, ser glucozat, vitamine.22.03.2013.Pacient alimentat per os cu alimentaie hidric, respectnd regimul impus de boal.23.03.2013.Pacientul respect regimul alimentar i primete un regim hidric. 24.03.2013.Pacientul este alimentat per oral, nutriional.25.03.2013.Pacientul primete o alimentaie hidro-lacto-zaharoas.26.03.2013.Pacientul revine la alimentaia obinuit impus de regimul de cruare a stomacului i duodenului.

4. DiaforezaCauza: - dureri colicative n regiunea epigastricManifestri: - transpiraii reci, abundente, localizate la nivelul axilei, palmelor.Pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate. Evaluare la 2 zile.- explorez obiceiurile pacientului n legtur cu cunoaterea i respectarea normelor de igien- planific un program de igien cu pacientul adaptat la starea sa fizic - observ modul n care pacientul i efectueaz toaleta zilnic- asigur temperatura camerei de 20-22C i a apei 37-38C favorabil efecturii toaletei zilnice- asigur mbrcminte uoar i comod - nv pacientul s poarte osete din bumbac (absorbante) i s le schimbe frecvent- educ pacientul s-i menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor interdigitale- contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor- menin interveniile programate n urma interveniilor curente, pacientul prezint tegumente i mucoase curate. Obiectiv realizat.

5. Tulburari ale ritmului de somn:Cauze:- nelinite- cefalee- dureri epigastriceManifestri:- ore insuficiente de somn calitativ i cantitativPacientul s prezinte un somn calitativ i cantitativ n limite fiziologice 7-8 ore pe noapte. Evaluare la 24 ore.Rol propriu:- menin condiiile necesare somnului, respectnd dorinele i deprinderile pacientului- observ dac perioadele de relaxare, odihn sunt n raport cu necesitile organismului i ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului- nltur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului- nv pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 5-10 minute nainte de culcare- observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul de satisfacere a celorlalte nevoi.Rol delegat:- la indicaia medicului administrez:Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)- observ efectul medicaiei- menin interveniile cu rol propriu i delegat ct timp este nevoie22.03.2013.Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente n cursul nopii.23.03.2013.Pacientul a prezentat un somn medicamentos.

24.03.2013Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn calitativ, fr treziri nocturne, odihnitor.

6. Anxietate moderatCauza: - necunoterea prognosticului boliiManifestri:- nelinite- agitaie- team- cefalee frontalPacientul s fie echilibrat psihic n decurs de 2 zile.Rol propriu:- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identific cu pacientul cauzele anxietii- asigur un climat de calm i securitate, creez un climat de nelegere empatic- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaiile paraclinice i pentru administrarea tratamentului- ncurajez pacientul pentru a-i nltura anxietatea cauzat de spitalizare- pun pacientul n legtur cu bolnavi ce prezint aceeai afeciune pentru ca prin schimb de experien pacientul s capete ncredere n vindecare- ncurajez relaia pacientului cu familia permind acesteia s fie ct mai mult posibil alturi de pacient

Rol delegat:- la indicaia medicului administrez Hidroxizin 1dg/zi- observ efectul medicaiei - menin interveniile cu rol propriu i delegat i n urmtoarele zile21.03.2013.Pacientul este nelinitit, temtor, agitat.22.03.2013.Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este nc prezent.23.03.2013.Pacientul este echilibrat din punct de vedere psihic i anxietatea a disprut.

7. Dificultatea de a participa la activiti religioaseCauza: - spitalizareaManifestri:- imposibilitatea de a participa la activitile grupului religios de care aparinePacientul s beneficieze de modaliti de practicare a religiei pe perioada spitalizrii- determin pacientul s-i exprime propriile convingeri i valori- planific mpreun cu pacientul activiti religioase - apreciez importana credinei n viaa pacientului i sentimentul pacientului fa de boal- caut modaliti de practicare a religiei citirea unor documente religioase- menin interveniile cu rol propriu i n zilele urmtoare21.03.2013.Obiectiv realizat.

8. Deficit de cunotine n legtur cu meninerea sntiiCauza: - inaccesibilitatea la informaii

Manifestri:- cunotine insuficiente despre regimul alimentar, evoluia bolii, tratament.Pacientul s acumuleze cunotine suficiente despre boal pe toat durata spitalizrii.- explorez nivelul de cunotine al pacientului cu privire la afeciune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factorii declanatori, tratament, regim de via- informez pacientul cu privire la mijloacele i resursele de informaie: brouri, cri, reviste- stimulez dorina de cunoatere a pacientului i motivez importana acumulrii de noi cunotine- contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea sa- verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit corect noile cunotine.Fac pacientului educaie pentru sntate:- i explic pacientului care sunt alimentele permise i interzise: Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval, ou fierte moi, smntn, fric, brnz de vaci, ca, biscuii, picoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, finoase fierte n ap sau lapte, carne slab de vac, viel, pasre fiart, pete slab, zarzavaturi fierte Alimente interzise: supe de carne, slnin, mezeluri, grsimi prjite, sosuri cu rnta, ciuperci, brnzeturi fermentate, lapte btut, legume tari, condimente, pine neagr, ciocolat, i este interzis cu desvrire alcoolul, buturile carbo-gazoase, tutunul, cafeaua Nu are voie s consume alimente reci sau fierbini, trebuie s respecte orarul meselor i explic c trebuie s evite stresul, s aib un regim de via echilibrat, s urmeze tratamentul n ambulator, s se prezinte la control 21.03.2013Pacientul a recepionat noile informaii cu privire la boala sa, este dornic s afle ct mai multe lucruri noi privind modul cum s-i pstreze sntatea i s previn complicaiile.

CU ANALIZE DE LABORATOR

DATAANALIZA CERUTMOD DE RECOLTAREVALORI OBINUTE VALORI NORMALE

21.03.2009Hemoleucograma:HematiiHemoglobinaHematocritTrombocite

LeucociteEozinofile Bazofile LimfociteMonocite Se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas pe heparin sau EDTA dimineaa pe nemncate

5mil/mm315,2g%45%271000/mm3

6500/mm32%0%38%7%

4,5-5,5 mil/mm314-16g%45%150000-400000/mm34000-8000/mm32-3%0-1%20-40%4-8%

VSHRecoltez 1,6ml snge pe 0,4ml citrat de sodiu 3,8% prin puncie venoas, dimineaa pe nemncate5mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h

Uree sanguinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate 36mg%20-40 mg%

GlicemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate89mg%80-120 mg%

Fosfataz alcalinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate5 u Bodanski2-6 u Bodanski

TGPTGOSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate10 ui17 ui4-13 ui5-17 ui

CreatininSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate0,64 mg%0,6-1,3mg%

BilirubinemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncateBT=0,57mg%BD=0,17mg%BI=0,40mg%BT=0,4-1mg%BD=0-0,2mg%BI=0,2-0,8mg%

ProteinogramaProteine totaleAlbumine GlobulineRaport A/G Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate7,99g%54,4%45,6%1,197-8g%50-60g%40g%1

ElectroforezaGlobuline 1Globuline 2Globuline Globuline Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate2,8%8,59%13,42%20,78%2-4,5%6-12%8,5-13,3%13-20%

Examen sumar de urinSe face toaleta organelor genitale externe apoi se recolteaz 100-150 ml urin din jetul mijlociu ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se eticheteaz i se trimite la laboratorAlbumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abs. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare epitelii Albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abseni. Sediment urinar: epitelii foarte rare, leucocite rare, hematii i cilindri granuloi abseni

TABEL CU MEDICAMENTE

DataDenumirea medicamentuluiMod de prezentareCalea de administrareDoza

UnicaTotal

21.03.2013Ser fiziologicFl=500mlperfuzie1fl2fl/zi

21.03.2013Soluie glucoz 5%Fl=500mlperfuzie1fl1fl/zi

21.03.ScobutilF=1mlperfuzie1f1f

22-27.03.2013Cp=10mgp.o1cp 7:15:203cp

21.03.PapaverinF=1mlperfuzie1f1f

22-27.03.2014Cp=100mgp.o.1cp 7:15:203cp

21.03AlgocalminF=2mlperfuzie1f1f

22-27.03.2013Cp=500mgp.o.1cp 7:15:203cp

21.03MetoclopramidF=2mlperfuzie1f1f

22-27.03.2013Cp=10mgp.o.1cp 7:15:203cp

21.03.Zantac F=2mli.m.1f 7:15:203f

22-27.032013RanitidinCp=150mgp.o.1cp 7:15:203cp

21.03.2009Fenobarbital 1f=2mli.m.1f seara1f

22-27.03.2013Vitamina C200Cp=200mgp.o.1cp 7:15:203cp

22-27.03.2013Glubifer Cp=100mgp.o. 1cp 7:15:203cp

22.03.2013Hidroxizin Cp=25mgp.o.1cp1cp

EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul n vrst de 39 ani se interneaz pe secia gastroenterologie acuznd dureri colicative n regiunea epigastric, grea, vrsturi alimentare postprandiale tardive, pirozis, astenie fizico-psihic progresiv, transpiraii abundente i reci, cefalee, ameeli, insomnii, anxietate moderat.De comun acord cu pacientul medicul a hotrt externarea n data de 27.03.2013.Interveniile asistentei medicale: pregtete documentele necesare medicului pentru a realiza externarea pacientului pregtete pacientul i anun familia asupra datei externriiStarea pacientului la externare - amelioratGrad de autonomie: pacientul i poate ndeplini singur nevoile fundamentaleRecomandri: pacientul s cunoasc i s respecte normele de igien s beneficieze de o educaie sanitar adecvat s respecte regimul alimentar evitnd alimentele bogate n lipide, condimentele s evite stresul, factorii de risc s urmeze ntocmai tratamentul de ntreinere prescris s se prezinte la medic imediat ce apar complicaii