STATUS KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTEAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

NAMAPEMERIKSA : Amran Cleo Patra Sinaga

NIM : 406151017

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W

Usia : 52 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Raga dalam F No 8, Jakarta Selatan

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama :

Gatal di kulit kepala sejak 8 bulan yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Gatal di kulit kepala sejak 8 bulan yang lalu, yang awalnya berupa bercak merah dan

kemudian menjadi bintil. Gatal di kulit kepala dirasakan setiap saat, terutama pada saat

beraktivitas dan gatal berkurang pada saat istirahat. Pasien juga mengatakan terdapat lecet di

kulit kepala dan terdapat sisik putih kasar dengan tekstur kering seperti ketombe. Pasien juga

1

mengatakan awal timbul gatal-gatal di kulit kepala akibat sering ganti-ganti sampo dan sering

mengecat rambut, pasien mengatakan sering mengaruk-garuk kepala karena gatal. Untuk keluhan

ini sudah pernah berobat ke dokter umum, diberikan sampoo selsun, cebamed dan obat minum

ketokonazol. Sampo selsun dan sebamed serta obat minum ketokonazol sudah digunakan sejak

timbulnya keluhan, yaitu kurang lebih 3 bulan, namun tidak ada perbaikan. Sehingga pada

akhirnya pasien disarankan oleh tetangganya untuk berkonsultasi ke dokter spesialis kulit.

Selama timbul keluhan, pasien tidak ada keluhan seperti demam, batuk, maupun pilek

dan pasien bekerja di bagian lapangan serta sering terpapar matahari. Pasien dulu pernah

mengalami keluhan seperti ini sejak satu tahun yang lalu.

Stigmata atopik pada keluarga : asma bronkial (-), rhinitis alergi (-), konjungtivitis alergi

(-), dermatitis atopik (-), alergi makanan (-), alergi obat (-), tidak ada keluhan yang serupa pada

anggota keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 4 Desember 2015)

Status Generalikus :

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36.6oC

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Data Antropometri

- BB : 75 kg

- TB : 170 cm

Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut

2

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat, isokor,

diameter 3mm, reflek cahaya +/+, lipatan Dennie-Morgan tidak ada.

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret maupun

massa, mukosa tidak hiperemis.

Telinga : Bentuk normal, tidak ada nyeri tarik aurikula maupun nyeri tekan tragus,

tidak ada sekret maupun massa, membran timpani intak +/+, cone of light

+/+.

Mulut : Bibir tidak kering, mukosa merah muda, lidah tidak kotor, dinding faring

tidak hiperemis, tonsil T1-T1.

Leher : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Jantung

- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal.

- Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal, Gallop (-), Murmur (-)

Paru-paru

- Inspeksi : Dalam keadaan diam dan pergerakan napas simetris.

- Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.

- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

- Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen

- Inspeksi : Tampak datar.

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomen, hepar dan lien dalam batas normal,

tidak ada nyeri ketok.

- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.

Ekstremitas : Tidak terdapat deformitas dan oedem, akral hangat

Status Dermatologikus :

3

Pada regio scalp bagian parietal, distribusi lokalisata, terdapat makula dan papul eritematosa,

multipel, batas tegas, berukuran lentikuler, disertai skuama putih kasar dengan tekstur kering dan

terdapat ekskoriasi.

Foto

RESUME

Pasien datang ke klinik dengan keluhan, pruritus pada scalp bagian parietal sejak delapan bulan

yang lalu, terdapat makula dan papul eritematosa disertai skuama putih kasar dan terdapat

ekskoriasi. Lesi tidak muncul pada lokasi lain. Keluhan disertai dengan pruritus di bagian lesi,

yang terutama dirasakan pada saat istirahat. Untuk keluhan ini sudah pernah berobat, diberikan

sampoo selsun dan cebamed serta obat minum ketokonazol, namun tidak ada perbaikan. Tidak

ada yang memiliki keluhan serupa pada anggota keluarga lainnya Stigmata atopik maupun alergi

pada pasien maupun keluarga disangkal. Pada status generalisata tidak terdapat kelainan. Pada

status dermatologikus didapatkan pada regio scalp bagian parietal, distribusi lokalisata, terdapat

makula eritematosa, multipel, batas tegas, berukuran lentikuler, disertai skuama putih kasar

dengan tekstur kering dan terdapat ekskoriasi.

DIAGNOSIS KERJA

4

Dermatitis kontak iritan kronik

DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis seboroik

Pediculosis kapitis

Tinea kapitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Patch test

Kultur bakteri

Pemeriksaan KOH

Pemeriksaan IgE serum

TATALAKSANA

Nonmedikamentosa :

KIE :

o Menjelaskan mengenai penyakitnya yaitu dermatitis kontak.

o Menjelaskan kemungkinan bahan penyebab munculnya gatal, yaitu akibat iritasi

dari sampo dan cat rambut

o Menjelaskan untuk tidak mengganti-ganti sampo dan tidak perlu mengecat

rambut. .

o Menganjurkan untuk tidak menggaruk-garuk kepala, karena dapat menimbulkan

infeksi.

o Menjelaskan untuk kontrol 5-7 hari kemudian, atau apabila keluhan semakin

berat.

o Menjelaskan penggunaan obat topikal dan obat minum.

5

Medikamentosa :

Sistemik :

o Loratadine 10 mg dipakai 3 kali sehari selama 7 hari bila gatal

Topikal :

o Hydrocortisone 2,5% cream dioleskan pada lesi, 2 kali sehari, selama 2

minggu.

Pemeriksaan Anjuran :

--

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

6