1

Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ?

Sven Erik GisvoldSigurd Fasting

Anestesiavdelingen - St. Olav

2

Hyppigste medvirkende faktorer..

• Feilvurderinger 16 %• Uoppmerksomhet12% • Hastverk 12 % • Kommunikasjonsproblem 9 %• Sviktende tekniske ferdigheter 13 %• Andre menneskelige faktorer 13 %• Mangelfull preoperativ forberedelse 11 %• Manglende utstyrssjekk13 %• Manglende erfaring 6 % • Utstyrsfeil 5 %• Monitor problem 6 %

3

Uheldige hendelser i anestesi..

Forekomst av menneskelige feil..• Cooper 1978 82 %• Currie 1989 82 %• Short 1996 76 %• Kawashima 2003 80 %

..kan forekomsten reduseres ??..kan forekomsten reduseres ??

4

5

Cognitive Psychology

James ReasonProfessor Psychology

Univ. Manchester

…making errors is an inherent part of human cognition…

6

’TO ERR IS HUMAN’ - building a safer health

system

Institute of MedicineInstitute of MedicineNational Academy PressNational Academy Press

19991999www.nap.eduwww.nap.edu

……only by only by accepting errors accepting errors can we hope to can we hope to reduce their reduce their occurrence….occurrence….

7

Lynkurs i kognitiv psykologi :

Normal problemløsning:

• Automatiske/ubevisste tankeprosesser

• Resonnerende/bevisste tankeprosesser

8

Automatiske tankeprosesser:

• Eksempel: bilkjøring• ’Handlingsskjema’ for komplisert

adferd• Kan behandles ubevisst• Kan operere flere samtidig• Raske• Krever lite ’mental energi’

9

Automatisert problemløsning:

Feilmekanismer: Misoppfatning av situasjonen. Feil

skjema. Vanlig skjema brukes feil Glipp på grunn av distraksjon, angst,

stress, tidspress Adapsjoner og snarveier. (min måte er

bedre enn boka).

10

Resonnerende problemløsning (1)

–Resonnerende mentale prosesser

–Langsom–Fokus på én ting av gangen

11

Resonnerende problemløsning (2)

Feilmekanismer: Feil fokus – andre prosesser ignoreres

Intubasjon – oksygenering er målet..

’Confirmation bias’ Kun bekreftende informasjon erkjennes

Leter etter kjente skjema Virkeligheten tilpasses ting en har sett før..

12

Normal human kognitiv funksjon……

• Normalt en effektiv problemløsning…– MEN rasjonerer med tankekraften..– Atomatisert problemløsning – sjanse for feil..

• Dårlig funksjonalitet ved kriser...– Velger den ’mest sannsynlige’ løsning, uten å

ha eliminert de usannsynlige..– Bruker feil ’regler’..– Unngår resonnerende problemløsning– Angst reduserer kognitiv funksjon...– ’Førsteinntrykket’ gir ’senere feiltolkning’..

13

Normal human kognitiv funksjon……

• Ved kriser: – Tilkall hjelp.. – Følg reglene..– Deleger oppgaver...– Revurder kritisk all informasjon – stemmer kart

og terreng ??

……..gjør at feil vil forekomme..gjør at feil vil forekomme

14

Hva skjer fra feil til ulykke…

15

• ’Latent errors’ - System errors

• ’Active errors’ - Human errors • …. Normally BOTH are involved

Human Error: Models and Management J.T. Reason, BMJ 2000: 768-70

An accident An accident involves……involves……

16

Willie King – får amputert feil fot

• Kirurg med alkoholproblem• Påvirket på jobb

Hvordan løse problemet ?• Sparke kirurgen ?• Betale erstatning til pasienten ?

17

Ville dette hindre problemet fra å oppstå på nytt ?• Påvirket kirurg• Begge føtter syke• Feil fot dekket• Ingen krav til merking av rett fot• Feilskrift i operasjonsprogram• ’Resident’ tok imot pasienten • ’Alle’ visste at kirurgen drakk

18

AN-start:JournalLabPasient

Fullstendig pasient journalPreoperativt anestesitilsyn

Morgenmøte Diskusjon

Barrierer mot feil… trygg Barrierer mot feil… trygg anestesi..anestesi..

Korrekt forberedtKorrekt anestesi teknikkKorrekt personalressurs

19

Swiss Cheese Model

20

Preoperativt anestesitilsyn

Morgenmøte Diskusjon

Pasientjournal

AN-Start:JournalLabPasient

Egen ØNH -JournalAnestesivurdering basert på ØNH-journalen

Diskusjon på feil premisser

Pediatrisk Journal ikke nødvendig…

ØNH-avdeling – 4 år gammel gutt døde under anestesi

GassanestesiMaskeUerfarenIngen hjelpDØD

-syk Barnets alvorlige hjertesykdom refereres feil i ØNH-journalen

21

Hvordan redusere uhell forårsaket av menneskelige

feil?• Vi må først lære om dem

– Åpenhet og tillit, diskutere feil– Hender oss alle– Ledelsesansvar

• Bygge sikkerhetsbarrierer– Oppdage usikre/farlige rutiner– Være aktiv i å bygge barrierer

22

Individuelle feil vil alltid forekomme

• Pass på autopiloten• Regler og sjekklister• Stemmer kart og terreng• Revurder all informasjon

KonklusjonKonklusjon (1) (1)

23

Forbedring må primært baseres på Systemforbedring:• Systemfokus på menneskelige feil• Systemfokus - aktiv barrierebygging• Læringsmotivert registrering av

næruhell • Aktiv tilbakemelding for forbedring

Konklusjon (2)Konklusjon (2)

24

Syndebukkmentaliteten går på sikkerheten løs

• Luftfart• Skipsfart• Medisin

Kjell Mjøs (pilot):Dr. grad om menneskelige feil.

NTNU 2003

25

Team communication in the operating room

•Good communication saves lives!

Davies JMActa Anaesthesiol Scand 2005;49:898

26

Flest feil med en autoritær kaptein i

flyet• En autoritær leder hindrer

kommunikasjon• God kommunikasjon/informasjonsflyt

avgjørende for å unngå feil.

Kjell Mjøs 2003

27

Om å lære av problemer og feil

• Forutsetter åpen rapportering• Alvorlige problemer vs. ”near misses”

– Åpenhet– Profesjonalitet– Mot

• Analysere selve hendelsen• Hva ligger bak hendelsen?

28

Hvordan skape en bedre kultur?

• Åpenhet, tillit, kommunikasjon, trygghet• Oppmuntring og ros• Mindre autoritære holdninger• Et ledelsesansvar• Vi er alle i samme båt!

Kjell Mjøs 2003

29

……..takk for oppmerksomheten…..takk for oppmerksomheten…