UNIVERZITET U NIŠU

PRIRODNO-MATEMATIČKI FAKULTET NIŠ

DEPARTMAN ZA BIOLOGIJU I EKOLOGIJU

Milena B. Radenković

Učestalost i rezistencija uzročnika genitalnih infekcija žena

u petogodišnjem periodu na teritoriji Nišavskog okruga

Master rad

Niš, 2014.

2

UNIVERZITET U NIŠU

PRIRODNO-MATEMATIČKI FAKULTET NIŠ

DEPARTMAN ZA BIOLOGIJU I EKOLOGIJU

Učestalost i rezistencija uzročnika genitalnih infekcija žena

u petogodišnjem periodu na teritoriji Nišavskog okruga

Master rad

Kandidat Mentor

Radenković B. Milena 72 Dr Nataša Joković

Niš, Oktobar, 2014.

3

UNIVERSITY OF NIŠ

FACULTY OF SCIENCES AND MATHEMATICS

DEPARTMENT OF BIOLOGY AND ECOLOGY

Frequency of isolation and antibiotic resistance of female genital tract

bacteria over five years period on the territory of Niš district

Master thesis

Candidate Mentor

Milena B. Radenković 72 Dr Nataša Joković

Niš, October, 2014

4

ZAHVALAZAHVALAZAHVALAZAHVALA

Najsrdačnije se zahvaljujem svom mentoru prof. dr Nataši Joković,

na nesebičnoj podršci, pomoći i sugestijama prilikom sticanja

profesionalnih znanja i iskustava tokom celog procesa studiranja a

posebno prilikom odabira teme, materijala i metoda i predstavljanja

rezultata ovog master rada.

Posebnu zahvalnost dugujem Nikoli Stanković koji je uložio veliki

trud i pružio mi ogromnu pomoć u izvođenju praktičnog dela rada i u

tumačenju dobijenih rezultata. Takođe se zahvaljujem i ostalom osoblju

poliklinike „Human“ u Nišu, gde je realizovan eksperimentalni deo ovog

master rada.

Naročitu zahvalnost dugujem svojim roditeljima na neizmernoj

ljubavi, podršci i razumevanju koje su mi pružali tokom studiranja....

5

SAŽETAK

Mikrobiološkom analizom vaginalnih, cervikalnih i briseva vulve, poreklom od 1369

ambulantnih pacijentkinja poliklinike Human u Nišu, u periodu od januara 2009. do

decembra 2013. godine, dobijeno je 929 vaginalnih izolata, 761 cervikalni izolat i 105

izolata brisa vulve. Najčešće izolovana bakterija iz briseva vulve je Escherichia coli, dok je

iz vaginalnih i cerviklanih briseva najčešće izolovana bakterija Enterococcus faecalis.

Druge bakterije su izolovane u manjem procentu. Utvrđena je najveća rezistencija izolata E.

coli na peenicilinski antibiotik (ampicilin) a najmanja na cefalosporine. Analiziranjem

rezistencije izolata En. faecalis utvrđena je najveća prosečna rezistencija na tetraciklin i na

eritromicin a najmanja na vankomicin, ciprofloksacin i amoksicilin-klavulonsku kiselinu.

Najveći broj izolata Ureaplasma urealyiticum i Mycoplasma hominis je pokazalo

rezistenciju na fluorohinolonsкe antibiotike dok je najmanji broj izolata mikoplazmi bio

rezistentan na tetracikline.

Ključne reči: ženski genitalni trakt, patogene bakterije, antibiotici, rezistencija

6

ABSTRACT

Nine hundred and twenty-nine vaginal, 761 cervical and 105 vulva isolates were obtained

from vaginal, cervical and vulvar swabs from 1 369 patients of polyclinic “Human” in Niš, in the

period from Jannuary 2009 to December 2013. The most commonly isolated bacteria from vulva

swabs was Escherichia coli, while Enterococcus faecalis was the most frequently isolated

bacteria from the vaginal and cervical swabs. The other bacterias were isolated in a small

percentage from all analysed swabs. E. coli isolates showed maximum resistance to penicillin

antibiotics (ampicillin) and the lowest to cephalosporins. En. faecalis isolates had the highest

average resistance to tetracycline and erythromycin and the lowest to vancomycin, ciprofloxacin

and amoxicillin-clavulanic acid. The most of Ureaplasma urealyiticum and Mycoplasma hominis

isolates showed resistance to fluoroquinolones antibiotics while the lowest number of

mycoplasmas isolates were resistant to tetracycline.

Keywords: female genital tract, pathogenic bacteria, antibiotics, resistance

7

SADRŽAJ

UVOD………………………………………………………………………………………...…...1

1. Ženski polni sistem...................................................................................................................2

2. Normlana flora genitalnog trakta žene…………………………………………...……...…....4

3. Genitalne infekcije.……………………………………………………………………......….5

4. Lečenje genitalnih infekcija......................................................................................................9

5. Antibiotici…………………………………………………………………………..……….10

6. Mehanizam rezistencije na antimikrobne lekove....................................................................14

CILJEVI RADA.............................................................................................................................17

MATERIJALI I METODE............................................................................................................18

1. Vaginalni, cervikalni i bris vulve............................................................................................18

2. Podloge i rastvori…………………………………………………………………….….......18

3. Šeme izrade antibiograma……………………………………………………………….…..25

4. Izolacija i identifikacija bakterija………………………………………………...…….…....26

5. Izrada antibiograma metodom difuzije………………………………………………..…….28

REZULTATI..................................................................................................................................29

1. Učestalost izolacije bakterija..................................................................................................29

1.1. Učestalost izolacije bakterija iz briseva vulve................................................................29

1.2. Učestalost izolacije bakterija iz vaginalnih briseva........................................................31

1.3. Učestalost izolacije bakterija iz cervikalnih briseva.......................................................36

2. Rezistencija Gram-pozitivnih bakterija na antibiotike...........................................................40

2.1. Rezistencija En. faecalis izolata na antibiotike………………………….…………......40

2.2. Rezistencija St. aureus izolata na antibiotike……………………………………..……43

2.3. Rezistencija S. agalactiae izolata na antibiotike………………………….…………....44

3. Rezistencija Gram-negativnih bakterija na antibiotike...........................................................46

8

3.1. Rezistencija E. coli izolata na antibiotike.......................................................................46

3.2. Rezistencija P. vulgaris izolata na antibiotike………………………...………...…......49

3.3. Rezistencija P. mirabilis izolata na antibiotike………………………………...………50

3.4. Rezistencija P. alcaligenes izolata na antibiotike……………………...……........……51

3.5. Rezistencija K. pneumoniae izolata na antibiotike……………………………….........52

3.6. Rezistencija Enterobacter sp. izolata na antibiotike……………………...……...……53

3.7. Rezistencija Citrobacter sp. izolata na antibiotike…………………………......………53

3.8. Rezistencija Ps. aeruginosa izolata na antibiotike…………………...………………...54

3.9. Rezistencija M. catarrhalis izolata na antibiotike…………………………...…………55

3.10. Rezistencija Acinetobacter sp. izolata na antibiotike………………………………....56

4. Rezistencija mikoplazmi na antibiotike..................................................................................56

DISKUSIJA...................................................................................................................................62

ZAKLJUČCI………………………………………………………………………………...…...69

LITERATURA……………………………………………………………………....….....….....71

PRILOG…………………………………………………………………………………...……..74

9

UVOD

Infekcije genitalnih puteva žena predstavljaju značajan zdravstveni problem u svim

zemljama sveta, jer se i pored lokalnih simptoma bolesti, dugog i upornog lečenja mogu javiti

ozbiljne komplikacije koje narušavaju reproduktivno zdravlje žena i mogu uticati na ishod

trudnoće. Rana dijagnoza infekcija na osnovu mikrobiološkog pregleda sekreta i odgovarajuća

terapija mogu dovesti do potpunog nestanka simptoma bolesti i izlečenja. Izostanak dijagnoze

može imati za posledicu hronično prisustvo patogenih mikroorganizama, pojavu patoloških

procesa na svim nivoima genitalnog trakta, širenje infekcije i prenos infekcije na seksualnog

partnera. Spontani pobačaji, prevremeni porođaji, rođenje ploda male telesne težine, češći su kod

žena koje imaju infekcije genitalnih puteva. Kod ovakvih žena je povećan rizik od intrauterine

infekcije ploda i infekcije novorođenčeta (Ranđelović, 2001.).

Izazivači genitalnih infekcija su najčešće bakterije: Escherichia coli, Enterococcus

faecalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae kao i vrste iz rodova Streptococcus,

Staphylococcus, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter i Klebsiella. Hlamidije (Chlamydia

trachomatis), mikoplazme (Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis) kao i protozoe

(Trichomonas vaginalis), takođe, mogu biti izazivači genitalnih infekcija. Iz vaginalnog i

cervikalnog brisa pacijenatkinja se još mogu izolovati gljive (roda Candida) i virusi (Humani

papiloma virusi, Citomegalovirus, Herpes virusi i ostali). Najčešće genitalne infekcije kod žena

su bakterijska vaginoza, trihomonijaza i povećano prisustvo gljivice Candida albicans

(Mladenović, 2008.).

Za lečenje genitalnih infekcija se koriste različite vrste antibiotika ili mikotika u

zavisnosti od izazivača infekcije. Prekomernom ili nepravilnom upotrebom antibiotika može

doći do izmene mikrobne flore genitalnog trakta i razvoja rezistentnih i multirezistentnih sojeva,

sto predstavlja veliki terapijski problem, jer je upotreba antibiotika sve manje efikasna u lečenju

infekcija. Blagovremena primena odgovarajuće terapije na osnovu antibiograma je najbolji način

da se sanira infektivni proces, izbegnu komplikacije i onemogući prenos bolesti.

10

1. Ženski polni sistem

Ženski polni sistem (systema genitale femininum) se sastoji od unutrašnjih i spoljašnjih

polnih organa (organa genitalia feminina interna/externa). Unutrašnji polni organi žene su (Slika

1.):

• Ženska polna žlezda ili jajnik (ovarium),

• Jajovod (tuba uterina; salpinx),

• Materica (uterus),

• Usmina ili vagina (vagina).

Spoljašnji polni organi žene se sastoje od ženske stidnice sa njenim sastavnim delovima

(Stefanović i dr., 2007.).

Slika 1. Ženski polni sistem

Vagina je obložena pločastoslojevitim epitelom na čijoj površini se nalazi sloj glikogena.

Vaginalna mikroflora je kompleksna і varijabilna, a u mnogome zavisi od promena vaginalne

mukoze pod uticajem hormona i seksualne aktivnosti žene. Materica, jajovodi i jajnici su

fiziološki sterilni, ali mikroorganizmi iz vagine mogu preko grlića materice dospeti sve do

trbušne duplje. Anatomski, vagina je kanal koji povezuje uterus sa spoljašnjоm sredinom,

sterilnu zonu sa zonom bogatom bakterijama. Na nivou površnih slojeva epiderma, u brojnim

lojnim žlezdama i folikulima dlaka nalazi se manje mikroorganizama, uglavnom Gram-

pozitivnih koka i bacila. Posebno je zпаčајnа blizina analnog otvora, jer se komenzalnoj flori

11

kože pridružuju crevne bakterije, čijem preživljavanju pogoduje vlažnost vagine (Ranđelović,

2001.). U tabeli 1. prikazana je normalna flora i patogeni ženskog genitalnog sistema.

Tabela 1. Normalna flora i patogeni genitalnog sistema Normalna flora Lactobacillus sp.

Bakterijska vaginoza

Gram pozitivne bakterije Peptostreptococcus spp.

Gram negativne bakterije Bacteroides spp.

Fusobacterium spp.

Gardnerella vaginalis

Mobiluncus spp.

Prevotella spp.

Trihomonijaza Trichomonas vaginalis

Kandidoza Candida sp.

Vaginitis i cervicitis

Gram pozitivne bakterije Enterococcus faecalis

Enterococcus sp.

Staphylococcus species

Staphylococcus aureus

Streptococcus agalactiae

Gram negativne bakterije Acinetobacter

Chlamydiae trachomatis

Citrobacter

Enterobacter sp.

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Neisseria gonorrhoeae

Proteus alcaligenes

Proteus mirabilis

Proteus morgani

Proteus vulgaris

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas species

Genitalne mikoplazme Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

12

2. Normlana flora genitalnog trakta žene

Kod devojčica su prilikom rođenja prvi kolonizatori polnih organa mikroorganizmі

vagine majke (Ranđelović, 2001.). Početna mikroflora se kasnije menja u zavisnosti od hormona.

Laktobacili su dominantne bakterije u vaginalnoj mikroflori. Opisano je oko 80 vrsta

laktobacila za koje se smatra da čine 60-90 % normalne vaginalne mikroflore žena u

reproduktivnom periodu. U vaginalnom sekretu dominira Lactobacillus acidophylus, ali se mogu

izolovati i vrste: Lactobacillus fermentum, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus brevis,

Lactobacillus casei, Lactobacillus 'salivarius i Lactobacillus jensenii. Ovi Gram-pozitivni bacili

štite vaginalni ekosistem produkcijom mlečne kiseline i održavanjem pH vagine od 3,8 do 4,5 jer

je kisela sredina nepodesna za razmnožavanje potencijalno patogenih vrsta. Mikropili laktobacila

se vezuju za receptore vaginalnih epitelnih ćelija i time onemogućavaju vezivanje potencijalnih

patogena (Oliviera, 2008.). Prisustvo laktobacila koji produkuju vodonik-peroksid i

antibakterijske supstance slične bakteriocinima se smatra poželjnim zbog toksičnog delovanja na

patogene (Aslim et al., 2009.). Produkti soja L. plantarum G2, izolovanog iz vaginalnog sekreta

zdravih žena pokazuju antimikrobni efekat na patogene bakterije: E. coli, Staphylococcus aureus,

Salmonella abony, i Pseudomonas aeruginosa (Zavišić, 2011.). Laktobacili koji produkuju

vodonik-peroksid su izolovani iz vaginalnog sekreta 96 % zdravih žena. Nasuprot tome, kod

žena sa bakterijskom vaginozom laktobacilusna flora je dokazana u svega 35 % slučajeva, a

samo 11 % sojeva je produkovalo vodonik-peroksid (Ranđelović, 2001.).

Pored laktobacila koji dominiraju u normalnoj flori genitalnog trakta u malom broju se

nalaze vrste iz rodova Corynebacterium spp., Bacteroides spp. kao i bakterije Streptococcus

agalactiae, St. aureus, M. hominis, U. urealyticum i gljivice. Kombinacija 3 do 15 bakterijskih

vrsta (u proseku 5 vrsta) nađena je kod 20-60% žena bez simptoma bolesti (Ranđelović, 2001.).

Neki mikroorganizmi mogu biti sastavni deo normalnog vaginalnog ekosistema, ali

ukoliko se razmnože u velikom broju mogu postati izazivači vaginitisa i cervicitisa. Infekcija

vaginalne sluzokože nastaje jer imunski sistem domaćina nije u mogućnosti da savlada

mikroorganizme koji kolonizuju vaginalnu sluzokožu ili se mikroorganizmi unose seksualnim

putem. Pored patogenih vrsta, klinički značaj može imati praktično svaki mikroorganizam koji se

nalazi u genitalnom traktu u velikom broju. Ukoliko se neki mikroorganizam nađe u velikom

13

broju u genitalnom sistemu ali se kod pacijentkinja ne javljaju simptomi vaginitisa (zapaljenje

vaginalne sluzokože praćeno svrabom, pečenjem, pojačanim sekretom i dr.) reč je o kolonizaciji,

dok je infekcija praćena upalnim procesom. Praktično se kolonizacija i infekcija razlikuju

direktnim mikroskopskim preparatom sekreta (DMP) gde se u slučaju infekcije uočava veliki

broj leukocita i malo bazalnih, parabazalnih i skvamoznih epitelnih ćelija vagine, što otsustvuje u

slučaju kolonizacije (Ranđelović, 2001.).

3. Genitalne infekcije

Bakterijska vaginoza je neinflamatorni proces, praćen homogenim sekretom neprijatnog

mirisa. Ovo stanje podrazumeva izmenu u vaginalnoj mikroflori, gde dolazi do smanjenja broja

laktobacila i porasta pH vrednosti sluzokože vagine preko 4,5. Dolazi do proliferacije G.

vaginalis i drugih anaeribnih bakterija, poput vrsta iz rodova: Peptostreptococcus, Bacteroides,

Fusobacterium, Mobiluncus i Prevotella (Tabela 1.). Prekomerno razmnožavanje anaerobnih

bakterija u vagini praćeno je razgradnjom proteina i sintezom amina koji daju sekretu

karakterističan, neprijatan miris. Miris amina se pojačava u alkalnoj sredini što je iskorišćeno za

primenu aminskog testa (dodavanjem jedne kapi 10% rastvora KOH u jednu kapi vaginalnog

sekreta) za dijagnozu oboljenja. Povišen pH, kao i prisustvo mucinaza i sijalinaza koje produkuje

G. vaginalis omogućavaju vezivanje Gram-negativnih i Gram-pozitivnih bacila na epitelne ćelije

vagine što dovodi do nastanka takozvanih klu-ćelija ("clue cells") koje se uočavaju u vlažnom

razmazu vaginalnog sekreta. Iako bakterijska vaginoza nije upalni proces, njena dijagnoza je

bitna jer se statistički značajno češće sreće kod žena sa prekanceroznim promenama u poređenju

sa ženama sa nepromenjenim grlićem materice (Arsić-Arsenijević i dr., 2004.).

Kandidoza je vaginalna infekcija izazvana povećanim razmnožavanjem gljiva roda

Candida. Kod obolelih pacijenata se najčešće izoluje vrsta C. albicans, ali se mogu izolovati

Candida tropicalis i Candida glabrata.

Trihomonijaza (Trihomonadni kolpitis) predstavlja više od 30% od ukupno otkrivenih

infekcija vagine. Ovu vrstu infekcija izaziva parazit Trichomonas vaginalis (Mladenović, 2008.).

Vaginitis (vulvovaginitis) predstavlja zapaljenje sluzokože vagine i vulve praćeno

svrabom, pečenjem, pojačanim sekretom i drugim simptomima. Cervicitis je upala gornjeg dela

14

ženskog reproduktivnog sistema, grlića materice, često asimptomatskog karaktera. Do vaginitisa

i cervicitisa dolazi usled infekcija patogenim mikroorganizmima ili prevelikim razmnožavanjem

nekih mikroorganizama koji su sastavni deo mikroflore genitalnog sistema. Faktori koji

potpomažu razvoj vaginitisa i cervicitisa odnosno prodor patogena i prenamnožavanje normalne

mikroflore su: dejstvo hormona, terapija antibioticima, citostaticima, kortikosteroidima, kao i

mehaničko oštećennje tkiva usled povreda (Ranđelović, 2001.).

Gram-pozitivne koke mogu biti deo sastavne vaginalne mikroflore ali ukoliko se jave u

velikom broju mogu izazvati infekcije. Od Gram-pozitivnih bakterija, uzročnika genitalnih

infekcija, najčešće se izoluju vrste rodova Staphylococcus, Streptococcus i Enterococcus.

Vrste roda Staphylococcus su nepokretne ćelije, loptastog oblika, koje se dele binarnom

deobom nakon koje ostaju zajedno formirajući nepravilne, grozdaste skupine ćelija. Rastu na

podlogama sa visokim koncentracijama NaCl (7,5-10%). Pripadaju grupi piogenih koka (pios-

gnoj) i izazivaju oboljenja stafilokokoze. St. aureus je obligatni patogen koji izaziva različite

infekcije u ljudskom organizmu i može se često izolovati sa kože ili iz nosa. Sojevi ove vrste koji

su rezistentni na meticilin predstavljaju veliki problem, naročito kod hospitalizovanih pacijenata

(MRSA sojevi).

Vrste roda Streptococcus su asporogene, sitne, loptaste bakterije, koje se grupišu u vidu

kraćih ili dužih lanaca. Hemoliza na krvnom agaru se koristi za klasifikaciju vrsta unutar roda. S.

agalactiae (beta hemolitični streptokok grupe B) je oportunistički patogen koji sadrži

streptolizin O i S i na krvnom agaru formira kolonije koje su okružene svetlom zonom

kompletne hemolize-B hemolize. Bakterije ove vrste su uglavnom fakultativni anaerobi, mada

postoje i sojevi koji su obligatni anaerobi. Prisustvo S. agalactiae u vaginalnom sekretu može

biti uzrok ozbiljnih i po život opasnih infekcija novorođenčeta kao što su meningitis, pneumonija

i sepsa (Arsić-Arsenijević, 2004.).

Vrste roda Enterococcus su sitne loptaste bakterije koje se grupišu u vidu parova ili

kratkih lanaca. Naseljavaju gastrointestinalni trakt čoveka i drugih sisara i predstavljaju

oportunističke patogene. Mogu izazvati infekcije opasne po život čoveka, posebno u bolničkim

uslovima (Ryan and Ray, 2004).

Gram-negativne bakterije mogu biti sastavni deo genitalne mikroflore u malom broju, ali

ako se razmnože u velikom broju mogu izazvati genitalne infekcije. U ovu grupu spadaju

15

bakterije iz rodova Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Escherichia, Klebsiella, Proteus i

Pseudomonas. Gram-negativne bakterije koje su obligatni patogeni genitalnog sistema su: C.

trachomatis, Moraxella catarrhalis i N. gonorrhoeae.

Bakterije iz roda Acinetobacter su polimorfni obligatni aerobi, koji se javljaju kao

sastavni deo mikroflore čoveka (koža, disajni putevi i genitalni trakt). Bakterije ovog roda su

jako rezistentne na delovanje antibiotika. Razlog visoke rezistencije na antibiotike vrsta roda

Acinetobacter je sinteza betalaktamaza i aminoglikozidaza, a njihovoj rezistentnosti doprinosi i

slaba propustljivost ćelijskog zida (Stanković, 2013.).

U okviru roda Citrobacter nalaze se vrste Citrobacter amalonaticus, Citrobacter freundi i

Citrobacter koseri. To su oportunistički patogeni, pravi štapići, koji se javljaju pojedinačno ili u

parovima, sa flagelama tipa peritriha koji mogu da rastu na podlozi gde je citrat jedini izvor

ugljenika. Prisutne su u različitim sredinama (zemlja, voda, otpad, hrana) kao i u digestivnom

traktu ljudi i životinja kao deo normalne mikroflore. Retko izazivaju infekcije ali mogu biti

uzročnici infekcija urogenitalnog trakta, dečjeg meningitisa i sepse (Stanković, 2013.).

Rod Enterobacter čine Gram-negativne štapićaste bakterije sa peritrihama. Neki sojevi

poseduju kapsulu. Vrste roda Enterobacter predstavljaju normalnu mikrofloru u digestivnom

traktu čovka ali neki patogeni sojevi su izazivači urinarnih, vaginalnih i respiratornih infekcija.

Definisane su četiri vrste: Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Enterobacter

georgoviae i Enterobacter sakazakii.

U okviru roda Escherichia, najznačajnija bakterija je E. coli. E. coli je štapićasta

bakterija koja se javlja pojedinačno ili u parovima i poseduje flagele tipa peritriha. Spada u tkv.

koliformne bakterije, često se izoluje iz fecesa i deo je normalne mikroflore digestivnog trakta

čoveka i drugih toplokrvnih životinja gde ima ulogu u procesu varenja kao i u sintezi nekih

veoma bitnih supstanci za organizam čoveka i životinja. Jedan je od najčešćih uzročnika

bakterijskih infekcija kod čoveka. Adhezivni faktor E. coli koji stimuliše vezivanje bakterijskih

ćelija za površinu crevne mukoze ali i epitela vaginalnog trakta čoveka je prisustvo pila–P. U

urogenitalnom traktu čoveka redovno se nalazi manji ili veći broj bakterija vrste E. coli koji čini

normalnu mikrofloru.

Vrste roda Klebsiella su Gram-negativne štapićaste bakterije, nepokretne, sa dobro

razvijenom polisaharidnom kapsulom. Raspoređuju se pojedinačno ili u vidu parova.

16

Rasprostranjene su u prirodi ali mogu izazvati različita oboljenja kod čoveka Najčešće se radi o

upalnim procesima u respiratornom traktu, uroginatalnom i digestivnom traktu (kod dece).

Mnoge vrste iz ovog roda mogu izazvati vaginalne infekcije ali se najčešće ne identifikuju do

nivoa vrste. Za medicinu je najznačajnija vrsta Klebsiella pneumoniae. Pripada grupi

oportunističkih bakterija i oboljenja izaziva pretežno kod osoba sa smanjenim imunitetom

(Stanković, 2013.).

Vrste roda Proteus su široko rasprostranjene, mogu se naći u otpadnim vodama, zemlji,

na raznim biljkama i u crevima čoveka. Bakterije iz ovog roda značajno utiču na razgradnju

organskih materija u prirodi. Iako su ove bakterije u suštini saprofiti mogu se razmnožavati u

raznim delovima ljudskog organizma izazivajući septičke infekcije. Veoma su pokretljivi jer

imaju razvijene flagele tipa peritriha i na čvrstim podlogama pokazuju “fenomen rojenja”, šire se

radijalno po podlozi. Vaginalne infekcije mogu izazvati vrste: Proteus mirabilis, Proteus

vulgaris, Proteus alcaligenes i Proteus morganii. P. morganii izaziva teška septička oboljenja,

naročito u urogenitalnom traktu. Otporna je na mnoge antibiotike i na mnoga dezinfekciona

sredstva, pa se zbog toga intrahospitalne infekcije ovom bakterijom teško leče i suzbijaju

(Karakašević, 1967).

Rod Pseudomonas obuhvata vrste sa jednom ili više polarnih flagela. Ove vrste su

anaerobne, asporogene, štapićastog oblika. Nalaze se u zemljištu, vodi i digestivnom traktu ljudi

i životinja, gde mogu izazvati bolesti-pseudomonijaze. Česte su u bolničkim uslovima kao

kontaminanti rana nakon hirurških zahvata. Iz inficiranih rana, briseva vulve, vaginalnih i

cervikalnih briseva se najčešće izoluje vrsta Ps. aeruginosa.

Hlamidije predstavljaju posebnu grupu prokariotskih mikroorganizama koje su adaptirane

na obligatni intraćelijski parazitizam, što ih čini sličnim virusima (Jerant-Patić et al. 2009.).

Postoji samo jedan rod koji obuhvata 4 vrste: Chlamydiae trachomatis, Chlamydiae pitaci,

Chlamydiae pneumonae i Chlamydiae pecorum. Kod ljudi izazivaju očna, genitalna i

respiratorna oboljenja. Serotipovi od D do K C. trachomatis izazivaju infekcije urogenitalnog

trakta. Njeno prisustvo u 50% slučajeva može biti asimptomsko (Mladenović, 2008.).

Moraxella catarrhalis je Gram-negativna, aerobna diplokoka koja može izazvati

dugotrajne infekcije urogenitalnog trakta kod čoveka. Ova bakterija može kolonizirati i izazvati

infekciju respiratornog sistema, srednjeg uha, oka, centralnog nervnog sistema i zglobova.

17

Neisseria gonorrhoeae pripada grupi Gram-negativnih inkapsuliranih bakterija. To su

asporogene diplokoke oblika zrna kafe koje se adheriraju uz pomoć fimbrija. Infekcijom su

obično zahvaćene cilindrične epitelne ćelije urogenitalnog trakta, a retko epitelne ćelije analnog

kanala, faringsa i konjunktive (Mladenović, 2008.). Infekcija izazvana N. gonorrhoeae može biti

dugotrajna, jer je ova bakterija razvila mehanizme za česte promene antigenske strukture i na taj

način izbegava imunski odgovor domaćina.

Infekcija genitalnim mikoplazmama je omogućena sposobnošću mikoplazmi da se vezuju

za epitelne ćelije genitalnog trakta uz pomoć specijalnih struktura koje se vezuju za ćelijske

receptore što dovodi do oštećenja ćelijske membrane tako da ćelija postaje podložna delovanju

drugih bakterija. Mikoplazme su membranski paraziti sa izraženim afinitetom za ćelijske

membrane sluzokože urogenitalnog trakta, sinovijevih zglobova, plućnog parenhima i

spermatozoida. To su najmanji ćelijski organizmi koji ne pripadaju ni bakterijama ni virusima.

Zbog nedostatka ćelijskog zida omogućen je blizak kontakt između membrane mikoplazme i

citoplazmatične membrane ćelije domaćina kao i polimorfnost oblika: filamentozni, kokoidni,

oblik štapića i kokobacila. U ćelijskoj membrani imaju holesterol što je jedinstveno svojstvo u

svetu prokariota (Mijač-Vasiljević et al., 2001.). Dva oblika genitalnih mikoplazmi, M. hominis i

U. urealyticum predstavljaju najčešće kolonizatore genitalnog trakta, tj. komenzalnu floru, ali

mogu biti uzročnici genitalnih infekcija, steriliteta i nepovoljnog ishoda trudnoće. Klinička

dijagnoza urogenitalne infekcije koju izazivaju mikoplazme je komplikovana zato što su ove

bakterije sastavni deo normalne mikroflore (Mijač-Vasiljević et al., 2001.). Kolonizacija vagine

vrstama M. hominis i U. urealyticum je u korelaciji sa učestalošću promiskuitetne seksualne

aktivnosti (Ranđelović, 2001.).

4. Lečenje genitalnih infekcija

Prvi korak u lečenju genitalnih infekcija je izolacija patogena. Na osnovu rezultata

dijagnoze vrši se određivanje lekova, pri čemu se vaginalne infekcije najčešće leče primenom

antibiotika i antimikotika (kod gljivičnih oboljenja). Dugotrajne, uporne i hronične infekcije

zahtevaju detaljno ispitivanje bolesnika, pregled i lečenje oba partnera, korišćenje kontraceptivih

sredstava, promenu seksualnih i korekciju higijenskih navika (Ranđelović, 2001.). Za lečenje

18

genitalnih infekcija se često koristi preparat metronidazol, koji pripada grupi tkivnih amebicidnih

lekova jer se u prvom redu koristi za lečenje amebijaze koju izaziva Entamoeba histolytica. U

slučaju vaginalnih infekcija primenu nalazi u lečenju trihomonijaze, nespecifičnog vaginitisa

izazvanog bakterijom G. vaginalis i u lečenju bakterijske vaginoze. U svim ovim indikacijama

metronidazol se uglavnom primenjuje oralno (Varagić, 2012.).

5. Antibiotici

Antibiotici su hemijska jedinjenja koja predstavljaju specifične sekundarne metabolite

mikroorganizama. Pokazuju fiziološku aktivnost prema drugim mikroorganizmima tako što

sprečavaju njihov rast (mikrobiostatički efekat) ili ih ubijaju (mikrobicidni efekat). Postoje četiri

mehanizma delovanja antibiotika: inhibicija sinteze ćelijskog zida, promena permeabilnosti

plazmaleme ili aktivnog transporta kroz membranu, inhibicija sinteze proteina (inhibicija

translacije ili transkripcije genetskog materijala) i inhibicija sinteze nukleinskih kiselina

(Petrović, 2007.). U tabeli 2. prikazani su antibiotici koje se koriste u lečenju genitalnih

infekcija.

19

Tabela 2. Antibiotici koji se koriste u lečenju genitalnih infekcija

GRUPA ANTIBIOTIKA

PREPARAT GRUPA

ANTIBIOTIKA PREPARAT

PENICILINI

Penicilin G

AMINOGLIKOZIDI

Gentamicin Ampicilin Amikacin

Ampicilin - Sulbactam

Fosfomicin

Amoksicilin Streptomicin (visoka doza)

Amoksicilin-klavulanska kiselina

Gentamicin (visoka doza)

Piperacilin+ Tazobactam

Neomicin

CEFALOSPORINI

Cefaleksin Tobramicin Cefaclor

MAKROLIDI Eritromicin

Meticilin Azitromicin Cefuroksim Roksitromicin Ceftriakson

LINKOMICINI Linkomicin

Cefotaksim Clindamicin Ceftazidim HLORAMFENIKOL

Cefepim HINOLONI

Nalidiksinska kiselina

MONOBAKTAMI Aztreonam Pipemidinska

kiselina KARBAPENAMI Imipenem

FLUOROHINOLONI

Nitrofurantoin

GLIKOPEPTIDI Vankomicin Ciprofloksacin Fosfomicin Ofloksacin

TETRACIKLINI Tetraciklin Norfloksacin Doksiciklin RIFAMPICIN

FUSIDINSKA KISELINA SULFONAMIDI Trimetoprim-

sulfametoksazol

Beta-laktamski antibiotici čine oko 70% svih antibakterijskih lekova. Ovi antibiotici u

svojoj osnovi sadrže četvoročlani beta-laktamski prsten i inhibiraju sintezu peptidoglikana

ćelijskog zida bakterija (reakcija transpeptidacije). U beta-laktame spadaju: penicilini,

cefalosporini, monobaktami i karbapenemi (Petrović, 2007.).

20

Najjednostavniji antibiotici iz grupe beta-laktama su prirodni penicilini (G i V penicilin)

koji nisu otporni na nizak pH i inhibitorno deluju samo na Gram-pozitivne bakterije. Penicilin

produkuju mnogi predstavnici plesni roda Penicillium i Aspergillus kao i neke bakterije.

Polusintetski penicilini imaju širi spektar delovanja. U ovoj grupi su najpoznatiji aminopenicilini

(ampicilin, amoksicilin, itd.) Ampicilin se koristi za tretiranje urogentalnih infekcija izazvanih

Gram-negativnim bakterijama i predstavlja antibiotik prvog reda za terapiju bakterijske vaginoze

u trudnoći. Visoke doze penicilina i/ili aminoglikozida se preporučuju za lečenje gonoreje

(Ranđelović, 2011.). Neke bakterije su rezistentne prema beta-laktamskim antibioticima jer

produkuju enzime beta-laktamaze koji otvaraju beta-laktamski prsten i time razaraju molekul

antibiotika (Varagić, 2012.). Zbog toga se ovi antibiotici najčešće kombinuju sa inhibitorima

beta-laktamaza: klavulonskom kiselinom, sulbaktamom i tazobaktamom, čime je proširen

spektar delovanja.

Cefalosporini su drugi po značaju beta-laktamski antibiotici. Prvo su otkriveni kao

produkti gljive Cephalosporium acremonium, ali je kasnije otkriveno da ih sintetišu i druge

gljive i mnoge bakterije. To su antibiotici sa širim spektrom dejstva od penicilina i rezistentniji

su na beta laktamaze od penicilinskih antibiotika. Prema delovanju su podeljeni na generacije.

Cefalosporini prve generacije (npr. cefaleksin) i druge generacije (npr. cefoksitin) imaju širok

spektar delovanja, dok cefalosporini treće (npr. ceftazidim, ceftriakson) i četvrte (npr. cefepim,

cefpirom) generacije pored dejstva usmerenog prema Gram-pozitivnim i Gram-negativnim

bakterijama, deluju i na bakteriju Ps. aeruginosa koja pokazuje veliku rezistenciju na širok

spektar antibiotika (Petrović, 2007.).

Monobaktami pokazuju otpornost na beta-laktamaze i koriste se u lečenju infekcija

izazvanih samo Gram-negativnim bakterijama. Karbapenami pokazuju najširi spektar delovanja

od svih beta-laktamskih antibiotika.

Glikopeptidni antibiotici ometaju povezivanje D-alanina tetrapeptida u bakterijskom

ćelijskom zidu. Fosfomicin je antibiotik širokog spektra dejstva koji se koristi za lečenje

urogenitalnih infekcija, dok se vankomicin koristi u terapiji oboljenja izazvanih enterokokama i

stafilokokama koje pokazuju rezistenciju na meticilin.

Tetraciklinski antibiotici imaju širok spekar dejstva. Tetraciklin je preparat koji se

najčešće primenjuje u praksi sa bakteriostatskim delovanjem. Tetraciklin se vezuje za 30S

21

subjedinicu ribozoma bakterija onemogućavajući vezivanje aminoacil-tRNK za A mesto na

ribozomu. Tetraciklini se često koriste kod vaginalnih infekcija izazvanih hlamidijama osim kod

trudnica (Stanković, 2013.). Takođe deluju bakteriostatski i na rikecije.

Aminoglikozidni antibiotici sadrže amino šećere povezane glikozidnim vezama. U

njihovoj produkciji posebno su važne vrste roda Streptomyces. U bakterijskoj ćeliji se vezuju za

30S subjedniciu bakterijskog 70S ribozoma, a zatim blokiraju aktivnost “inicijalnog kompleksa”

za formiranje peptida. Ovi antibiotici pokazuju bakteriocidni efekat prema mnogim bakterijama,

uključujući i mikobakterije.

Za lečenje genitalnih infekcija se često koriste antibiotici koji deluju na 50S subjedinicu

bakterijskog 70S ribozoma. U ovu grupu spadaju: makrolidi, linkomicini, hloramfenikol i

fusidinska kiselina.

Makrolidni antibiotici deluju na Gram-pozitivne bakterije ali ne i na većinu Gram-

negativnih bakterija. Najčešće korišćeni makrolid je eritromicin koji se smatra jako efikasnim u

lečenju urogenitalnih infekcija izazvanim Gram-pozitivnim kokama. Kod trudnica se erotromicin

koristi za lečenje infekcija izazvanih mikoplazmama (Ranđelović, 2001.).

Linkozamidni antibiotici pokazuju posebno efikasno delovanje protiv anaerobnih

bakterija. Predstavnici ove grupe antibiotika su linkomicin i klindamicin. Klindamicin krema

uništava floru bakterijske vaginoze, ali deluje i na laktobacile i na taj način može dovesti do rasta

rezistentne flore (E. coli, Enterococcus spp.) (Ranđelović, 2001.).

Hloramfenikol je antibiotik koji se dobija iz bakterije Streptomyces venezuelae. Deluje

bakteriostatski na mnoge bakterije kao i na rikecije, hlamidije i mikoplazme.

Hinoloni i fluorohinoloni učestvuju u inhibiciji sinteze DNK kod bakterija, vezujući se

za enzim DNK girazu. Hinolonski antibiotici (nalidiksinska i pipemidinska kiselina) se pre

svega koriste u lečenju infekcija urogenitalnog trakta izazvanih Gram-negativnim bakterijama.

Pipemidinska kiselina se svrstava u grupu uroantiseptika. Iz grupe fluorohinolona se najčešće

koriste ciprofloksacin (pripada drugoj generaciji), ofloksacin i norfloksacin. Smatraju se jako

efikasnim preparatima za lečenje infekcija izazvanih Gram-negativnim i Gram-pozitivnim

bakterijama, hlamidijama, mikoplazmama i bakterijom Ps. aeruginosa zbog lakog difundovanja

u tkiva (Ranđelović, 2001.).

22

Rifamicini su antibiotici koji deluju na RNK polimerazu Gram-pozitivnih i nekih Gram-

negativnih bakterija, inhibirajući transkripciju. Rifampicin se primenjuje za bolničko lečenje

urogenitalnih infekcija izazvanih Gram-pozitivnim kokama. Uglavnom se koristi kod sojeva koji

su rezistentni na većinu antibiotika, kao što je meticilin-rezistentni St. aureus-MRSA (Stanković,

2013.).

Sulfonamidi imaju strukturu koja je slična paraaminobenzoevoj kiselini (PABA), koja je

polazno jedinjenje u sintezi folne kiseline. Trimetoprim i sulfometoksazol se koriste u

kombinaciji radi postizanja maksimalnog efekta na inhibiciju sinteze folne kiseline kod bakterija.

6. Mehanizam rezistencije na antimikrobne lekove

Rezistencija na antibiotike je najveći problem kada je u pitanju lečenje infekcija

izazvanih patogenim mikroorganizmima, naročito u bolničkim uslovima. Rezistencija bakterija

na antibiotike može biti prirodna (konstitutivna) i stečena (indukovana). Prirodna rezistencija je

taksonomsko obeležje vrste koje nisu imale prethodni kontakt sa antibiotikom na koji su

rezistentne. Takva rezistencija je posledica odsustva struktura na koje deluje antibiotik, prisustva

enzima koji mogu da razgrade antibiotik ili nastaje usled specifične građe ćelijskog zida koji ne

propušta antibiotik. Stečena rezistencija se javlja nakon kontakta mikroorganizama sa

antibioticima kao rezultat adaptacije na nepovoljno okruženje. Rezistencija je stečena kada se u

kulturi normalno osetljive vrste pojave na određeni antibiotik rezistentne jedinke i postanu

dominantne. Rezistencija, takođe, može nastati kao posledica fenotipske modifikacije ili

genetičke mutacije. Do fenotipske rezistencije dolazi usled promena strukturnih i metabolitičkih

svojstava mikroorganizama određenog genotipa pod uticajem antibiotika. Genotipska

rezistencija se javlja kao rezultat promene u genotipu zbog uticaja spontanih mutacija ili zbog

mutacija izazvanih prisustvom antibiotika. Rezistencija može nastati i kao posledica

horizontalnog transfera genetičkog materijala među bakterijama (Mihajlov-Krstev, 2008.).

Bakterije koje produkuju antibiotike imaju mehanizme rezistencije na antibiotik koji

sintetišu kako bi neutralizovali ili uništili dejstvo antibiotika na sopstvene ćelije. Ova sposobnost

determinisana je genima koji se najčešće nalaze na bakterijskim plazmidima. Masovnija pojava

23

rezistencije bakterija na antibiotike se javlja usled širenja ovih gena između različitih vrsta

bakterija horizontalnim transferom gena, najčešće preko R plazmida (Petrović, 2008.).

Postoji više mehanizama pomoću kojih bakterije ispoljavaju rezistenciju na antibiotike, a

najvažniji su: sinteza enzima koji razlažu antibiotik (gram-negativne bakterije koje su rezistentne

prema aminoglikozidima), promena permeabilnosti ćelijske membrane, promena u strukturi

mesta vezivanja antibiotika za ćeliju (rezistencija prema penicilinima i cefalosporinima),

promena metabolitičkih puteva i sinteza alternativnog enzima (rezistencija na sulfonamide)

(Varagić, 2012.).

Multirezistencija na antibiotike je pojava koja omogućava bakterijama da se odupru

dejstvu različitih antibiotika. Bakterije koje su rezistentne na više od jednog antibiotskog

preparata se smatraju multirezistentnim. Multirezistentni sojevi nastaju usled neadekvatnog

načina lečenja, kada se antibiotici uzimaju u dužem vremenskom periodu nego što je to potrebno,

ili kada se primenjuju kada zapravo i nisu potrebni. Zbog toga je važno primenjivati antibiotsku

terapiju samo kada je ona neophodna. Multirezistentne bakterije se najčešće izoluju kod

bolničkih pacijenata, na odeljenjima sa ležećim bolesnicima, jer se u takvim uslovima najlakše

mogu preneti sa osobe na osobu (Verhaz et al., 2005.).

Primeri multirezistentnih bakterija su bakterije koje produkuju beta-laktamaze proširenog

spektra dejstva (engl. ESBL – extended spectrum beta lactamases). ESBL produkuju Gram-

negativne štapićaste bakterije. Ove enzime mogu produkovati neki sojevi enterobakterija kao što

su E. coli i K. pneumoniae. Sinteza enzima omogućava bakterijskim sojevima rezistenciju na

beta-laktamske antibiotike Procenat ampicilin-rezistentnih sojeva E. coli među hospitovanim

pacijentima u SAD je oko 78%. Plazmidne i hromozomalne beta-laktamaze proširenog spektra u

kliničkim izolatima K. pneumoniae izazivaju rezistenciju na aminoglikozide, sulfonamide,

trimetoprim, hloramfenikol i tetracikline (Bedenić, 1996.). Inducibilne hromozomalne beta-

laktamaze mogu biti uzrok rezistencije kod izolata Ps. aeruginosa (Bedenić, 1999.). Bakterije

koje izazivaju bakterijske vaginoze takođe sintetišu beta-laktamaze sto dovodi do rezistentnosti

na ampicilin, iako je on prvi izbor za terapiju bakterijske vaginoze u trudnoći.

Pojedini sojevi N. gonorrhoeae imaju sposobnost produkcije beta-laktamaza i izmenjenih

protein-vezujućih proteina. Zapažen je porast broja sojeva rezistentnih na peniciline i

tetracikline, zbog čega je neophodno testiranje osetljivosti izolovanog soja prema antibioticima

24

Mikoplazme su primarno rezistentne na beta-laktamske antibiotike zbog nedostatka

ćelijskog zida (Mijač-Vasiljević et al., 2001.). Za terapiju infekcije izazvane mikoplazmama se

prvenstveno koriste tetraciklini, ali postoji mogućnost pojave rezistentnih sojeva. Hinolonski

preparati (ciprofloksacin, norfloksacin, ofloksacin, perfloksacin) se primenjuju za lečenje

infekcija izazvanih multirezistentnim sojevima. Ureoplazme pokazuju porast rezistencije na

tetracikline i hinolone, pa je neophodno izvesti testiranje osetljivosti vrsta pre određivanja

terapije (Hunjak, 2012.).

25

CILJEVI RADA

Imajući u vidu navedene podatke o patogenima uzročnicima genitalnih infekcija žena i

antibioticima koji se primenjuju u lečenju, ciljevi ovog rada su:

1. Mikrobiološka analiza vaginalnih, cervikalnih i briseva vulve ambulantnih

pacijentkinja na teritoriji Nišavskog okruga u periodu od 2009. do 2013. godine;

2. Identifikacija patogena uzročnika genitalnih infekcija;

3. Ispitivanje rezistentnosti na antibiotike izolovanih bakterijskih sojeva.

26

MATERIJALI I METODE

1. Vaginalni, cervikalni i bris vulve

U ovom radu analizirani su uzorci vaginalnih, cervikalnih i briseva vulve, poreklom od

1369 ambulantnih pacijentkinja poliklinike Human u Nišu, u periodu od januara 2009. do

decembra 2013. godine. Za određivanje učestalosti patogena i rezistencije izolovanih bakterija na

antibiotike, ispitivano je ukupno 105 izolata briseva vulve, 929 vaginalnih izolata i 761

cervikalni izolat.

Uzroci iz genitalnih puteva žena uzimani su uz pomoć spekuluma, u mikrobiološkoj

prijemnoj ambulanti poliklinike Human. Vaginalni bris je uziman iz delova vagine, cervikalni iz

cervikalnog kanala, dok je brisom vulve uzorkovana mikroflora spoljašnjih delova donjeg

ženskog genitalnog sistema.

Radi identifikacija uzročnika genitalnih infekcija neophodno je izvršiti zasejavanje

briseva na odgovarajuće podloge, nakon čega sledi inkubacija materijala. Uporedo sa

zasejavanjem se vrsi razmazivanje briseva na mikroskopskim predmetnim pločicama i izrada

jednog nativnog preparata i jednog preparata obojenog po Gramu, koji se odmah posmatraju pod

mikroskopom. Ukoliko se nakon inkubacije uoče kolonije na podlogama, vrši se zasejavalje na

selektivne i diferencijalne podloge radi identifikacije patogena do nivoa roda i vrsta.

Za detekciju, identifikaciju mikoplazmi i ispitivanje rezistencije mikoplazmi na

antibiotike korišćeni su komercijalni MYCOFAST RevolutioN testovi.

2. Podloge i rastvori

Pregled korišćenih podloga za izolaciju i identifikaciju patogenih bakterija iz uzoraka

vaginalnih, cervikalnih i briseva vulve prikazan je u Tabeli 3.

27

Tabela 3. Korišćene podloge u radu

Podloga Proizvođač

Krvna agar baza HiMedia

MacConkey agar HiMedia

Manitol slani agar Torlak

Eskulin žučni agar HiMedia

Kliglerov dvostruki šećer Torlak

Peptonska voda HiMedia

Simonsov citratni agar HiMedia

Pariski manit HiMedia

Krvni agar je podloga koja se pravi od dehidratisane baze i krvi koja se naknadno dodaje

u podlogu. Koristi se za izolaciju i kultivisanje većine Gram-pozitivnih bakterija (vrste roda

Staphylococcus, Streptococcus, Lactobacillus, Listeria i dr.) dok je rast Gram-negativnih

bakterija uglavnom inhibiran. Zbog mogućnosti uočavanja hemolitičke aktivnosti, pogodna je za

identifikovanje S. agalactiae. Ovde je moguće uočiti i prisustvo gljivica, ali se one mnogo bolje

kultivišu na Saboraud podlozi sa hloramfenikolom.

Baza za krvni agar sadrži:

o ekstrakt goveđeg srca 500 g

o triptoza 10 g

o Natrijum hlorid 5 g

o agar 15 g

Baza za pravljenje krvnog agara se steriliše autoklaviranjem na temperaturi 121oC u trajanju

od 15 minuta. Nakon hlađenja podloge na 50oC u aseptičnim uslovima, dodaje se 5%

defibrinisane krvi.

Kliglerov dvostruki šećer se koristi kao diferencijalna podloga za ispitivanje Gram-

negativnih bakterija na osnovu njihove sposobnosti da fermentišu dekstrozu i laktozu i produkuju

H2S (Tabela 4).

28

Sastav podloge:

o Pepton 15 g

o Goveđi ekstrakt 3 g

o Ekstrakt kvasca 3 g

o Proteozni pepton 5 g

o Laktoza 10 g

o Dekstroza 1 g

o Fero sulfat 0,20 g

o Natrijum horid 5 g

o Natrijum tiosulfat 0,30 g

o Fenol crveno 0,024 g

o Agar 15 g

Laktoza u Kliglerovom dvostrukom šećeru omogućava diferencijaciju bakterija koje

fermentišu laktozu od onih koje nemaju ovu sposobnost. Natrijum tiosulfat i fero sulfat

ubrzavaju sintezu H2S dok fenol crveno, pH indikator, omogućava detekciju sinteze kiselina.

Fermentacija dekstroze indikovana je žutim ubodom, a laktoze žutom kosinom i crnim ubodom

zbog nastaka H2S.

Tabela 4. Rast i osobine bakterijskih vrsta na Kliglerovom dvostrukom šećeru

Bakterijska vrsta Rast Kosina Dubina Gas H2S

Citrobacter sp. Bujan K K + +

E. coli Bujan K K + -

Enterobacter sp. Bujan K K + -

Klebsiella sp. Bujan K K + -

P. vulgaris Bujan A K - + K - kisela sredina; A - alkalna sredina; + pozitivna reakcija; - negativna reakcija

Pariski manit je polučvrsta podloga za biohemijsku identifikaciju enterobakterija na

osnovu njihove pokretljivosti i sposobnosti da fermentišu manitol.

29

Sastav podloge:

o pepton 20 g

o manitol 10 g

o fenol crveno 0,0025 g

o agar 5 g

U podlogu se dodaje 0,5% agara tako da se dobija polučvrsta podloga što omogućava

detekciju pokretljivosti bakterija. Pokretne bakterije difuzno rastu kroz čitavu podlogu dok

nepokretne bakterije rastu samo duž linije inokulacije. Fermentacijom manitola, bakterije

sintetišu kiselinu, što se na ovoj podlozi detektuje promenom boje pH indikatora, fenol crvenog,

iz crvene u žutu boju.

Tabela 5. Rast i osobine kultura na Pariskom manitu

Bakterijska vrsta Rast Fermetacija manitola * Pokretljivost **

E. coli Bujan + +

P. mirabilis Bujan - +

P. vulgaris Bujan - +

Citrobacter sp. Bujan + +

Enterobacter sp. Bujan + + +* = žuta boja; -* = crvena boja; +** = difuzan rast; -** = rast samo duž linije inokulacije

Simonsov citratni agar se koristi za razlikovanje vrsta E. coli i Enterobacter sp.

Bakterije sposobne da koriste citrat iz spoljašnje sredine dovode do promene boje podloge iz

zelene u plavu nakon inkubacije bakterija 18 – 24 sati na temperaturi od 37oC.

Sastav podloge:

o Magnezijum sulfat 0,2 g

o Amonijum fosfat 1 g

o NaCl 5 g

o Natrijum citrat 2 g

o Agar 15 g

o Brom timol plavo 0,08

30

Tabela 6. Rast kultura na Simonsovom citratnom agaru

Bakterijska vrsta Reakcija

E. coli -

K. pneumoniae -

P. mirabilis +

Ps. aeruginosa -

Enterobacter sp. +

Citrobacter sp +

Acinetobacter sp. +

Manitol slani agar je selektivni agar koji sadrži visoku koncentraciju soli (NaCl) što

omogućava rast nekih Gram-pozitivnih bakterija, naročito Staphylococcus vrsta, a inhibira rast

većine drugih bakterija. Ovo je takođe i diferencijalna podloga za fermentatore manitola jer

sadrži manitol i fenol red indikator. Koagulaza-pozitivne stafilokoke formiraju žute kolonije sa

žutom zonom, dok koagulaza-negativne stafilokoke formiraju male roze-crvene kolonije koje ne

menjaju boju podloge.

Sastav podloge:

o enzimski lizat kazeina 5 g

o enzimski lizat animalnog tkiva 5 g

o goveđi ekstrakt 1 g

o D-manitol 10 g

o Natrijum hlorid 75 g

o fenol red 0.025 g

o agar 15 g

Eskulin žučni agar je diferencijalna podloga koja se koristi za izolaciju i identifikaciju

Streptococcus vrsta grupe D.

31

Sastav podloge:

o Pepton 5 g

o Goveđi ekstrakt 3 g

o Goveđa žuč 40 g

o Eskulin 1 g

o Feri citrat 0,5 g

o Agar 15 g

o

Goveđa žuč u podlozi inhibira Gram-pozitivne bakterije, osim grupe D Streptococcus vrsta i

Enterococus vrsta. Streptococcus vrste grupe D i Enterococcus vrste hidrolizuju eskulin do

eskuletina i dekstroze koji reaguju sa feri citratom i formira smeđe-crn precipitat.

Tabela 7. Rast i karakteristike kultura

Bakterijska vrsta Rast Hidroliza eskulina

En. faecalis Bujan +

S. pyogenes Bujan -

P. mirabilis Bujan -

Mac Conkey agar je selektivni agar koji se koristi za izolaciju i diferencijaciju laktoza

fermentišućih bakterija od laktoza nefermentišućih bakterija. Selektivni rast obezbeđuju žučne

soli koje inhibiraju rast Gram-pozitivnih bakterija tako da na ovoj podlozi mogu da rastu samo

Gram-negativne bakterije.

Sastav podloge:

o Laktoza 10 g

o Pepton 17 g

o Žučne soli 1,5 g

o Agar 15 g

o NaCl 5 g

o Neutral crveno 0,03

32

Tabela 8. Fermentacija laktoze različitih bakterijskih vrsta

Bakterijska vrsta Fermentacija laktoze

E. coli +

K. pneumoniae +

P. mirabils -

Ps. aeruginosa -

Enterobacter sp. +

Citrobacter sp. +

Acinetobacter sp. -

Mueller Hinton agar je neselektivna podloga koja se koristi za ispitivanje osetljivosti

mikroorganizama na antimikrobne lekove.

Sastav podloge:

o Goveđi ekstrakt 300 g

o Kiseli hidrolizat kazeina 17,5 g

o Skrob 1,5 g

o Agar 17 g

Peptonska voda je medijum koji se koristi za ispitivanje sposobnosti bakterija da produkuju

indol.

Sastav podloge:

o Lizat animalnog tkiva 10 g

o Natrijum hlorid 5 g

Reakcija je specifična za bakterije koje razlažu triptofan pri čemu se sintetiše indol.

Dokazivanje indola se vrši dodavanjem Kovačevog reagensa pri čemu se formira crveni prsten u

epruveti.

33

Kovačev reagens

o Amil alkohol 75 ml

o Koncentrovana HCl 25 ml

o Paradimetilamino – benzaldehid 5 g

3. Šeme izrade antibiograma

Za ispitivanje osetljivosti bakterija izolovanih iz vaginalnog, cervikalnog i brisa vulve

koriščeni su antibiotici po šemama iz referentne mikrobiološke ustanove, Institut za javno

zdravlje u Nišu (Tabele 9, 10, 11 i 12).

Tabela 9. Šema antibiograma za En. faecalis Antibiotik Doza (µg)

Ampicilin 10 Vankomicin 30

Tetraciklin 30 Eritromicin 15 Fosfomicin 50 Gentamicin 120 Nitrofurantoin 300 Ciprofloksacin 5 Rifampin 5

Tabela 10. Šema antibiograma za Gram-negativne bakterije izolovane iz genitalinih briseva Antibiotik Doza (µg)

Ampicilin 10 Amoksicilin klavulanska kiselina 30 Cefuroksim 30 Cefotaksim 30 Ceftazidim 30 Gentamicin 10 Pipemidinska kiselina 20 Nitrofurantoin 300 Ciprofloksacin 5 Trimetoprim/sulfametoksazol 25

34

Tabela 11. Šema antibiograma za Streptococcus spp. izolovanih iz genitalinih briseva Antibiotik Doza (µg)

Ampicilin 10 Ceftriakson 30 Tetraciklin 30 Eritromicin 15 Klindamicin 2 Nitrofurantoin 300 Ofloksacin 5

Tabela 12. Šema antibiograma za Staphylococcus spp. izolovanih iz genitalinih briseva Antibiotik Doza (µg)

Ampicilin 10 Amoksicilin klavulanska kiselina 30 Cefuroksim 30 Tetraciklin 30 Gentamicin 10 Klindamicin 2 Nitrofurantoin 300 Ciprofloksacin 5 Ofloksacin 5 Trimetoprim/sulfametoksazol 25

4. Izolacija i identifikacija bakterija

Izolacija bakterija iz uzoraka vaginalnog, cervikalnog i brisa vulve rađena je

zasejavanjem uzoraka na krvni agar. Nakon inkubacije zasejanih ploča 24 sata na temperaturi od

35–37 oC, kolonije sa različitim morfološkim karakteristikama prebacivane su na druge

selektivne i diferencijalne podloge kako bi se izvršila identifikacija izolovanih bakterija.

Na krvnom agru se nakon inkubacije mogu uočiti kolonije stafilokoka, streptokoka,

korinebakterija i laktobacila. Ukoliko je reč o normalnom bakteriološkom nalazu, javlja se veliki

broj laktobacila kod kojih posebno identifikovanje nije potrebno.

Na krvnom agaru se vrši ispitivanje hemolitičke sposobnosti presejanog soja dok se na

eskulin žučnom agaru vrši ispitivanje sposobnosti razlaganja eskulina. Sojevi koji su imali

sposobnost hemolize i razgradnje žučnih soli identifikovani su kao En. faecalis.

35

Staphylococcus spp. na krvnom agaru daju krupne kolonije bele boje. Da bi se izvršila

njihova identifikacija, pojedinačne bele kolonije su prebačene sa agara na manitol slani agar.

Sojevi koji su na manitol slanom agaru formirali žute kolonije identifikovani su kao St. aureus

dok su sojevi koji daju kolonije crvene boje identifikovani kao koagulaza-negativne stafilokoke.

S. agalactiae na crvenom krvnom agaru se lako prepoznaje po voluminoznim kolonijama

beličaste ili narandzaste boje. Kolonije su okružene zonom hemolize.

Za detekciju prisustva mikoplazmi i ispitivanje rezistencije mikoplazmi na antibiotike

korišćeni su komercijalni MYCOFAST RevolutioN testovi.

Identifikacija ostalih bakterija rađena je prebacivanjem kolonija sa krvnog agara na

odgovarajuće podloge kako bi se ispitale biohemijske kaarakteristike izolovanih sojeva (Tabela

13).

Tabela 13. Biohemijska serija za identifikaciju izolovanih bakterija iz vaginalnih, cervikalnih i briseva vulve

Mikroorganizam Kliglerov

šećer Indol Urea Citrat Manit

E. coli Ag, 0Ag + - - +

Citrobacter spp. Ag/H2S, 0/AgH2S

+ (-) - + +

Enterobacter spp. 0Ag - - + +

Klebsiella spp. 0/Ag

(sluzave kolonije)

- + (-) + +

P. mirabilis 0/Ag/H2S - + + -

P. vulgaris 0/Ag/H2S + + + -

Ps. aeruginosa 0/0 - - (+) + - A-aciditet (fermentacija laktoze i/ili dekstroze u podlozi), g-sinteza gasa u podlozi, 0-nije došlo do fermentacije u

kosini i/ili dubini podloge, +-pozitivna reakcija, -negativna reakcija.

36

5. Izrada antibiograma metodom difuzije

Ispitivanje rezistentnosti izolovanih bakterijskih sojeva na različite antibiotike rađeno je

metodom difuzije. Kolonije čiste bakterijske kulture su zasejavane na površinu Mueller

Hintonovog agara koji je korišćen za izradu antibiograma. Zasejane petri ploče sa Mueller

Hintonovim agarom ostavljene su 20 minuta na sobnoj temperaturi a zatim su na površinu ploča

stavljani antibiogram diskovi (Bio-Rad, Francuska). Nakon inkubacije antibiogram ploča 24 sata

na temperaturi od 37oC rađeno je očitavanje zona inhibicije pomoću lenjira. Za svaki od

upotrebljenih antibiogram diskova postoji propisana zona inhibicije na osnovu koje se u

konkretnom slučaju može odrediti da li je data bakterija senzitivna (S-osetljiv), intermedijerno

osetljiva (I) ili je rezistentna na određeni anibiotik (R).

37

REZULTATI

1. Učestalost izolacije bakterija

1.1 Učestalost izolacije bakterija iz briseva vulve

Ispitivanjem uzoraka brisa vulve od 123 ambulantnih pacijenata u periodu od januara

2009. do decembra 2013. godine dobijeno je 105 izolata. Na osnovu rasta na selektivnim i

diferencijalnim podlogama ovi izolati su identifikovani do nivoa vrste ili rodova (Slika 2, Tabela

35 u Prilogu).

Slika 2. Učestalost bakterija iz briseva vulve u periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Od 105 izolata iz briseva vulve koji su izolovani u periodu od januara 2009. do decembra

2013. godine sa najvećom učestalošću izolovana je E. coli (32,4%) koja pripada Gram-

negativnim bakterijama, dok je En. faecalis, koja pripada grupi Gram-pozitivnih bakterija,

izolovana iz 20,9% uzoraka (Slika 2, Tabela 35 u Prilogu). Od Gram-negativnih bakterija u

značajnom broju su identifikovane bakterijske vrste P. vulgaris (15,2%), P. mirabilis (8,6%.) i

Enterobacter sp. (2,9%). Od Gram-pozitivnih bakterija sa većom učestalošću izolovana je St.

aureus (10,5%). U manjim procentima su izolovane Gram-negativne bakterije Citrobacter sp.

(1,9%), M. catarrhalis (0,9%), Ps. aeruginosa (0,9%) i P. alcaligenes (0,9%) (Slika 2, Tabela 35

u Prilogu).

38

Analizom prikazanih podataka uočena je promena u procentu izolata istih bakterijskih

vrsta iz briseva vulve u ispitivanom petogodišnjem periodu. U tabeli 14 i na slici 3 prikazana je

prosečna učestalost po godini bakterijskih vrsta koje su izolovane u više od 3 godina.

Tabela 14. Učestalost patogena brisa vulve periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine Bakterijska vrsta 2009 2010 2011 2012 2013

Broj izolata 30 14 30 7 25

E. coli 23,3 50 53,3 14,3 12

En. faecalis 26,7 7,1 16,7 14,3 28

St. aureus 3,3 0 3,3 57,1 20

P. vulgaris 26,7 21,4 13,3 0 4

P. mirabilis 13,3 7,1 3,3 0 16

Slika 3. Učestalost bakterija iz briseva vulve periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Učestalost izolata E. coli u brisevima vulve raste u periodu od 2009. godine do 2011.

godine, a zatim opada do 2013. godine (Slika 3, Tabela 14). E. coli je imala najveću učestalost

tokom 2011. (53,3%) i 2010. godine (50%) kada je činila oko polovinu bakterijskih izolata

genitalnog trakta. U nešto manjim procentima izolovana je tokom 2009. godine (23,3%) i tokom

2012. godine (14,3%), dok je u najmanjem procentu izolovana tokom 2013. godine (12%) (Slika

3, Tabela 14).

39

Analiziranjem učestalosti izolata En. faecalis iz briseva vulve u periodu od 2009. godine

do 2013. godine ne može se uočiti pravilnost u porastu/padu broja izolata. En. faecalis je

najčešće izolovana tokom 2013. (28%) i 2009. godine (26,7%) dok je u manjem procentu

izolovana tokom 2011. (16,7%) i 2012. godine (14,3%) a najređe se javljala kao uzročnik

genitalnih infekcija tokom 2010. godine (7,1%) (Slika 3, Tabela 14).

St. aureus je kao izazivač genitalnih infekcija iz briseva vulve u toku prve tri godine

istraživanja retko izolovan. Tokom 2009. i tokom 2011. godine se javlja u malom procentu

(3,3%) dok tokom 2010. godine nije izolovan iz ispitivanih uzoraka brisa vulve. Sa najvećom

zastupljenošću se javlja tokom 2012. godine (57,1%), da bi 2013. godine bio izolovan u manjem

procentu (20%) (Slika 3, Tabela 14).

Analiziranjem učestalosti izolata P. vulgaris iz briseva vulve u periodu od 2009. godine

do 2013. godine može se uočiti pad učestalosti izolata od 2009. godine do 2012. godine, a zatim

nagli porast u 2013. godini (Slika 3, Tabela 14). P. vulgaris je najčešće izolovna iz briseva vulve

tokom 2009. godine (26,7%). Učestalost ove bakterije tokom 2010. godine iznosi 21,4% a tokom

2011. godine 13,3%. U 2012. godini bakterija P. vulgaris nije izolovana iz briseva vulve.

Tokom 2013. godine bakterija P. vulgaris je izolovana u manjem procentu (4%) (Slika 3, Tabela

14).

Godišnja učestalost izolacije P. mirabilis izolata iz briseva vulve u periodu od 2009.

godine do 2013. godine opada od 2009. godine do 2012. godine, kada nije izolovan ni jedan

izolat P. mirabilis, a 2013. godine je opet identifikovana u manjem procentu (Slika 3, Tabela 14).

Bakterijska vrsta P. mirabilis je imala najveću učestalost izolacije 2013. godine (16%) (Slika 3,

Tabela 14).

1.2. Učestalost izolacije bakterija iz vaginalnih briseva

Ispitivanjem uzoraka vaginalnih briseva od 973 ambulantnih pacijenata u periodu od

januara 2009. do decembra 2013. godine dobijeno je 929 izolata. Ovi izolati su identifikovani do

nivoa vrste ili rodova na osnovu rasta na selektivnim i diferencijalnim podlogama (Slika 4,

Tabela 36 u Prilogu).

40

Slika 4. Učestalost bakterija iz vaginalnih briseva u periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Od 929 izolata iz vaginalnih briseva koji su izolovani u periodu u petogodišnjem periodu

sa najvećom učestalošću identifikovana je Gram-pozitivna bakterija En. faecalis (36,1%). Iz

grupe Gram-pozitivnnih bakterija identifikovane su još i vrste S. agalactiae (6,6%) i St. aureus

(3,5%) (Slika 4, Tabela 36 u Prilogu). Od Gram-negativnih bakterija sa najvećom uččestalošću je

identifikovana baktrijska vrsta E. coli koja je izolovana iz 33,5% vaginalnih briseva. Od Gram-

negativnih bakterije identifikovane su i bakterijske vrste P. mirabilis (4,8%), Enterobacter sp.

(3,5%), K. pneumoniae (2,6%), P. vulgaris (2,1%) (Slika 4, Tabela 36 u Prilogu). Iz 1% uzoraka

vaginalnih briseva identifikovane su Gram-negativne bakterijske vrste: Citrobater sp. i Ps.

aeruginosa, dok su iz manje od 1% uzoraka izolovane Gram-negativne bakterijske vrste P.

alcaligenes (0,5%), Acinetobacter sp. (0,3%), M. catarrhalis (0,3%) i P. morgani (0,1%). Od

mikoplazmi su izolovane vrste U. urealyticum (3,1%) i M. hominis (1%) (Slika 4, Tabela 36 u

Prilogu).

Analizom prikazanih podataka uočena je promena u procentu izolata bakterijskih vrsta

izolovanih iz vaginalnih briseva tokom perioda od 2009. do 2013. godine. U tabeli 15 i na slici 5

prikazana je prosečna učestalost po godini bakterijskih vrsta koje su izolovane u više od 3

godina.

41

Tabela 15. Učestalost bakterija iz vaginalnih briseva u periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Bakterijska vrsta 2009 2010 2011 2012 2013

Broj izolata 186 49 221 101 387

E. coli 38,2 36,7 35,3 35,6 27,9

En. faecalis 30,6 4,1 34,4 39,6 41,3

U. urealyticum 5,9 26,5 0,9 0 0,8

P. mirabilis 3,2 6,1 4,5 7 4,9

S. agalactiae 0,5 0 2,3 4,9 12,1

Enterobacter sp. 2,2 0 5,4 2 3,9

P. vulgaris 5,9 4,1 1,8 1 0,3

St. aureus 3,8 0 3,6 2 3,6

M. hominis 1,1 8,2 0,5 0 0,5

Ps. aeruginosa 2,2 4,1 0 1 0,3

Citrobacter sp. 1,6 4,1 1,8 0 0

Slika 5. Učestalost bakterija iz vaginalnih briseva u periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Analizirajući zastupljenost izolata E. coli iz vaginalnih briseva od 2009. godine do 2013.

godine uočen je najveći broj izolata u prvoj godini ispitivanja (38,2%). Nakon toga učestalost

ove bakterijske vrste blago opada sve do poslednje godine ispitivanja kada iznosi 27,9% (Slika 5,

Tabela 15).

42

Učestalost izolacije En. faecalis izolata iz vaginalnih briseva opada, a zatim raste od

2010. godine do 2013. godine (Slika 5, Tabela 15). Učestalost izolata En. faecalis iz vaginalnih

briseva u 2009. godini iznosi 30,6%, a već u sledećoj godini ispitivanja je zabeležen nagli pad

učestalosti na svega 4,1%. Najveća učestalost izolacije En. faecalis zabeležena je 2013. godine

(41,3%) (Slika 5, Tabela 15).

Analiziranjem učestalosti izolata U. urealyticum iz vaginalnih briseva u periodu od 2009.

godine do 2013. godine ne uočava se pravilnost u porastu/padu broja izolata (Slika 5, Tabela 15).

Učestalost izolata U. urealyticum iz vaginalnih briseva u 2009. godini iznosi 5,9% da bi tokom

2010. godine bila zabeležena najveća učestalost izolata U. urealyticum (26,5%). U 2011. i 2013.

godini procentualni udeo izolata U. urealyticum iz vaginalnih briseva je manji od 1%, a tokom

2012. godine nije identifikovan ni jedan izolat ove vrste (Slika 5, Tabela 15).

Upoređivanjem učestalosti izolata P. mirabilis iz vaginalnih briseva u periodu od 2009.

godine do 2013. godine ne može se uočiti pravilnost u porastu/padu broja izolata (Slika 5, Tabela

15). Najveća učestalost bakterije je zabeležena 2012. godine (7%) dok je tokom prve godine

ispitivanja izolovan najmanji broj izolata identifikovanih kao P. mirabilis (3,2%) (Slika 5,

Tabela 15).

Izolati identifikovani kao S. agalactiae su 2009. godine izolovani iz 0,5% uzorka

vaginalnih briseva, dok naredne 2010. godine ova bakterijska vrsta nije izolovana. Od 2011.

godine raste učestalost S. agalactiae tako da 2011. godine iznosi 2,3%, naredne 2012. godine

iznosi 4,9% a u 2013. godini je identifikovana u 12,1% uzoraka vaginalnih briseva (Slika 5,

Tabela 15).

Utvrđivanjem zastupljenosti izolata Enterobacter sp iz vaginalnih briseva u periodu od

2009. godine do 2013. godine uočeno je da se Enterobacter sp. tokom svih ispitivanih godina

javlja u malom procentu. 2009. godine je Enterobacter sp. izolovan iz 2,2% uzorka, dok 2010.

godine ova bakterijska vrsta nije izolovana ni iz jednog uzorka. U 2011. godini je uočeno

najveće prisustvo ove bakterije, u 5,4%. U 2012. godini je bakterija izolovana iz 2% uzorka a u

2013. godini iz 3,9% uzorka (Slika 5, Tabela 15).

Zastupljenost P. vulgaris izolata iz vaginalnih briseva u analiziranom petogodišnjem

periodu se smanjuje od 2009. godine do 2013. godine. Bakterijska vrsta P. vulgaris je najčešće

43

izolovana 2009. godine (5,9%) dok je u poslednjoj godini istraživanja zastupljenost ove vrste

ispod 1% (Slika 5, Tabela 15).

Analiziranjem učestalosti izolata St. aureus iz vaginalnih briseva u periodu od 2009.

godine do 2013. godine ne može se uočiti pravilnost u porastu/padu broja izolata. Bakterijska

vrsta St. aureus je u 2009. godini izolovana u najvećem procentu, odnosno u 3,8% uzorka, a u

približno istoj zastupljenosti se javlja i u 2011. i 2013. godini, gde njena zastupljenost iznosi

3,6%. Ova bakterija nije izolovana iz vaginalnih briseva tokom 2010. godine, a 2012. godine se

javlja sa učestalošću od 2% (Slika 5, Tabela 15).

Učestalost izolacije M. hominis izolata iz vaginalnih briseva u periodu od 2009. godine

do 2013. godine je bila mala tokom celog ispitivanog perioda (Slika 5, Tabela 15). Tokom 2010.

godine, ova bakterija je zabeležena u najvećem procentu, odnosno izolovana je iz 8,2% uzorka.

U toku poslednje tri godine ispitivanja nije uočena značajna promena učestalosti (Slika 5, Tabela

15).

Izolati identifikovani kao Ps. aeruginosa, izolovani su iz malog broja uzoraka u periodu

od 2009. godine do 2013. godine. Bakterijska vrsta Ps. aeruginosa je u 2009. godini

identifikovana u 2,2% uzorka vaginalnih briseva, a u narednoj 2010. godini u 4,1% uzorka, što

predstavlja najveću zastupljenost ove bakterije. Tokom 2011. godine bakterija Ps. aeruginosa

nije izolovana, a 2012. je identifikovana u 1% uzorka vaginalnih briseva. Bakterija Ps.

aeruginosa je 2013. izolovana iz svega 0,3% uzorka vaginalnih briseva (Slika 5, Tabela 15).

Utvrđivanjem zastupljenosti izolata Citrobacter sp. iz vaginalnih briseva u periodu od

2009. godine do 2013. godine identifikovan je mali broj izolata ove vrste tokom prve tri godine

ispitivanja, a tokom poslednje dve godine ispitivanja ova bakterijska vrsta nije izolovana iz

uzoraka vaginalnih briseva (Slika 5, Tabela 15). Bakterija Citrobacter sp. je 2009. godine

izolovana iz 1,6% uzorka vaginalnih briseva, dok je 2010. godine bakterija izolovana u većem

procentu, iz 4,1% uzoraka vaginalnih briseva. Tokom 2011. godine ova bakterija je izolovana u

1,8% dok (Slika 5, Tabela 15).

44

1.3. Učestalost izolacije bakterija iz cervikalnih briseva

Ispitivanjem uzoraka cervikalnih briseva od 789 ambulantnih pacijenata u periodu od

januara 2009. do decembra 2013. godine dobijen je 761 izolat. Na osnovu rasta na selektivnim i

diferencijalnim podlogama ovi izolati su identifikovani do nivoa vrste ili rodova (Slika 6, Tabela

37 u Prilogu).

Slika 6. Učestalost bakterija iz cervikalnih briseva u periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Od 761 izolata iz cervikalnih briseva koji su izolovani u periodu od januara 2009. do

decembra 2013. godine sa najvećom učestalošću identifikovana je Gram-pozitivna bakterija En.

faecalis (31%) (Slika 6, Tabela 37 u Prilogu). Iz grupe Gram-pozitivnnih bakterija identifikovane

su još i bakterijske vrste S. agalactiae (7,1%) i St. aureus (1,7%). Od Gram-negativnih bakterija

sa najvećom učestalošću je identifikovana baktrijska vrsta E. coli koja je izolovana iz 26%

cervikalnih briseva (Slika 6, Tabela 37 u Prilogu). Od Gram-negativnih bakterija identifikovane

su i bakterijske vrste P. mirabilis (3%), Enterobacter sp. (2,2%), K. pneumoniae (2,1%) i P.

vulgaris (1,3%) (Slika 6, Tabela 37 u Prilogu). Iz manje od 1% uzoraka izolovane su Gram-

negativne bakterijske vrste Citrobacter sp. (0,7%), P. alcaligenes (0,7%), Ps. aerugonisa (0,5%).

Acinetobacter sp. (0,3%) i M. catarrhalis (0,1%). Od mikoplazmi su izolovane vrste U.

urealyticum (18,9%) i M. hominis (4,3%) (Slika 6, Tabela 37 u Prilogu).

45

Upoređivanjem prikazanih podataka uočena je promena u procentu izolata iz cervikalnih

briseva u periodu od 2009. do 2013. godine. U tabeli 16 i na slici 7 prikazana je prosečna

učestalost po godini bakterijskih vrsta koje su izolovane u više od 3 godina.

Tabela 16. Učestalost bakterija iz cervikalnih briseva periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine Bakterijska vrsta 2009 2010 2011 2012 2013

Broj izolata 144 73 161 32 351

En. faecalis 16,7 4,1 33,5 56,3 39

E. coli 26,4 17,8 32,3 25 24,8

U. urealyticum 36,1 50,7 9,9 9,4 10,3

M. hominis 6,2 17,8 2,5 0 2

P. mirabilis 1,4 1,4 4,4 0 3,7

Enterobacter sp. 2,1 0 3,1 0 2,6

P. vulgaris 3,5 2,7 1,2 0 0,3

St. aureus 2,1 0 1,9 0 1,7

S. agalactiae 0,7 0 2,5 3,1 11,4

Ps. aeruginosa 0,7 1,4 0 3,1 0,3

Slika 7. Učestalost bakterija iz cervikalnih briseva u periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Analiziranjem učestalosti izolata En. faecalis iz cervikalnih briseva u periodu od 2009.

godine do 2013. godine može se uočiti da zastupljenost En. faecalis opada od 2009. godine do

2010. godine, zatim raste do 2012. godine kada je i zabeležen največi broj izolata, pa se opet

smanjuje tokom 2013. godine (Slika 7, Tabela 16). Bakterijska vrsta En. faecalis je izolovana u

46

najvećem procentualnom udelu iz cervikalnih briseva tokom 2012. godine, iz 56,3% uzorka, da

bi u najmanjem broju uzoraka bila identifikovana 2010. godine, sa procentualnim udelom od

4,1% (Slika 7, Tabela 16).

Učestalost izolacije E. coli izolata iz cervikalnih briseva u periodu od 2009. godine do

2013. godine ne pokazuje pravilnost u porastu/padu broja izolata. Bakterijska vrsta E. coli je

tokom 2009. godine izolovana iz 26,4% uzorka cervikalnih briseva, tokom 2010. godine iz

17,8% uzoraka a tokom 2011. godine je izolovana sa najvećom zastupljenošću od 32,3%. Tokom

naredne dve godine njena zastupljenost opada, tako da 2012. godine iznosi 25% a 2013. godine

24,8% od ukupnog broja izolata (Slika 7, Tabela 16).

Upoređivanjem godišnje učestalosti izolata U. urealyticum iz cervikalnih briseva u

periodu od 2009. godine do 2013. godine može se uočiti porast zastupljenosti ove vrste od 2009.

godine do 2010. godine, zatim opadanje tokom 2011. godine, nakon čega nema značajnijih

promena do 2013. godine. Tako je u 2009. godini ova mikoplazma izolovana iz 36,1% uzorka a

u 2010. godini iz 50,7% uzorka. U 2011. godini je vrsta izolovana iz 9,9% uzorka, u 2012 iz

9,4% uzorka i u 2013. godini iz 10,3% uzorka (Slika 7, Tabela 16).

Godišnja učestalost izolata identifikovanih kao M. hominis iz cervikalnih briseva u

periodu od 2009. godine do 2013. godine raste od 2009. godine do 2010. godine, zatim pada

tokom 2011. godine nakon čega nema značajnijih promena u zastupljenosti ovih izolata do 2013.

godine. M. hominis je tokom 2009. godine izolovana iz 6,2% uzorka cervikalnih briseva, a

tokom naredne, 2010. godine, iz 17,8%, što predstavlja najveću zastupljenost u izučavanom

petogodišnjem periodu. Tokom 2011. godine izolovana je iz 2,5% uzoraka, tokom 2013. godine

iz 2% uzoraka, a tokom 2012. godine ova mikoplazma nije identifikovana (Slika 7, Tabela 16).

Upoređivanjem učestalosti izolata P. mirabilis iz cervikalnih briseva u periodu od 2009.

godine do 2013. godine ne uočava se trend u porastu/padu broja izolata. P. mirabilis je tokom

2009. i 2010. godine izolovana iz 1,4% uzorka cervikalnih briseva, dok je u 2011.godini bila

zastupljena u 4,4% cervikalnih briseva. Tokom 2012. godine ova bakterija nije izolovana a

tokom 2013. godine je identifikovana u 3,7% uzoraka cervikalnih briseva (Slika 7, Tabela 16).

Analiziranjem učestalosti izolata Enterobacter sp. iz cervikalnih briseva u periodu od

2009. godine do 2013. godine ne uočava se pravilnost u porastu/padu broja izolata. Procentualni

udeo zastupljenosti izolata Enterobacter sp. iz cervikalnih briseva od 2009. godine do 20013.

47

godine ne prelazi 4%. Ova bakterija je utvrđena u najvećem broju tokom 2011, kada je

zastupljena sa učestalošću od 3,1%, dok je nešto manje izolovana tokom 2013. godine, kada je

identifikovana u 2,6% uzorka i tokom 2009. godine kada je identifikovana u 2,1% uzorka (Slika

7, Tabela 16).

Kod izolata vrste P. vulgaris je uočeno opadanje zastupljenosti izolata od 2009. godine

do 2013. godine. Tokom 2009. godine ova vrsta je identifikovana u 3,5% uzorka, tokom 2010.

godine u 2,7% uzorka, tokom 2011. godine u 1,2% uzorka a 2012. godine ova bakterija nije ni

jednom izolovana. U 2013. godini je bakterija izolovana iz svega 0,3% uzorka (Slika 7, Tabela

16).

Analiziranjem godišnje učestalosti izolata St. aureus iz cervikalnih briseva u periodu od

2009. do 2013. godine ne uočava se pravilnost u porastu/padu broja izolata. Bakterija St. aureus

je u 2009. godini izolovana iz 2,1% uzoraka, dok u narednoj 2010. godini ova bakterija nije

identifikovana kao ni u 2012. godini a 2013. godine zabeležena je izolacija ove bakterije u 1,7%

ispitivanih uzorka cervikalnih briseva (Slika 7, Tabela 16).

Učestalost izolata S. agalactiae iz cervikalnih briseva raste od 2009. godine do 2013.

godine, izuzev u 2010. godini, kada vrsta nije izolovana. Tokom 2009. godine zabeležena je u

0,7% izoraka, tokom 2011. godine u 2,5% uzoraka, tokom 2012. godine u 3,1% uzoraka a

maksimum zastupljenosti je uočen 2013. godine sa procentualnim udelom od 11,4% (Slika 7,

Tabela 16).

Analiziranjem učestalosti izolata Ps. aeruginosa iz cervikalnih briseva u periodu od

2009. godine do 2013. godine se ne uočava pravilnost u porastu/padu broja izolata. Ps.

aeruginosa je tokom 2009. godine izolovana u 0,7% slučajeva a tokom 2010. godine ova

bakterija je izolovana iz duplo većeg broja uzorka, sa procentualnom zastupljenošću od 1,4%.

Tokom 2011. godine Ps. aeruginosa nije izolovana iz uzoraka cervikalnog brisa, dok je već u

narednoj godini 2012. identifikovana sa najvećom zastupljenošću od 3,1%. Tokom 2013. godine

izolovana je iz svega 0,3% uzorka (Slika 7, Tabela 16).

48

2. Rezistencija Gram-pozitivnih bakterija na antibiotike

2.1. Rezistencija En. faecalis izolata na antibiotike

Za ispitivanje rezistencije En. faecalis izolata dobijenih iz genitalnih briseva korišćeni su

antibiotici iz sledećih grupa: penicilini (ampicilin, aminoksicilin-klavulonska kiselina),

glikopeptidi (vankomicin), tetraciklini (tetraciklin), aminoglikozidi (gentamicin, amikacin),

makrolidi (eritromicin), fluorohinoloni (ciprofloksacin) i rifampicin. U tabeli 17 prikazani su

rezultati za ukupnu rezistenciju na antibiotike En. faecalis izolata.

Tabela 17. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata En.faecalis Antibiotik AMP AMC VAN TET CN AMI ERI CIP RIF

Broj testiranih izolata

469 224 450 549 254 135 453 526 455

% rezistentnih izolata

14,1 10,3 37,5 48,1 40,2 51,8 39,3 34,6 22

AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin-klavulonska kiselina, VAN-vankomicin, TET-tetraciklin, CN-gentamicin, AMI-amikacin, ERI-eritromicin, CIP-ciprofloksacin, RIF-rifampicin

Najveća rezistencija izolata En. faecalis je uočena na amikacin gde je od 135 izolata En.

faecalis, 70 izolata bilo rezistentno na ovaj antibiotik (51,8%) (Tabela 17). Na drugi

aminoglikozidni preparat, gentamicin, od 254 testiranih izolata En. faecalis, 102 izolata je

pokazalo rezistenciju (40,2%). Od 549 izolata En. faecalis, 264 izolata En. faecalis je bilo

rezistentno na tetraciklin (48,1%) (Tabela 17). Izolati En. faecalis su pokazali visoku rezistenciju

i na eritromicin (39,3%), vankomicin (37,5%) i na ciprofloksacin (34,6%). Na rifampicin je od

455 ispitivanih izolata En. faecalis rezistenciju pokazalo 100 izolata (22%). Manja rezistencija je

ustanovljena na penicilinske antibiotike. Od 469 izolata En. faecalis 66 je bilo rezistentno na

ampicilin (14,1%), a od 224 izolata En. faecalis 23 izolata je pokazalo rezistenciju na

amoksicilin-klavulonsku kiselinu (Tabela 17).

49

U tabeli 18 i na slici 8 prikazana je prosečna godišnja rezistencija na antibiotike izolata

En. faecalis.

Tabela 18. Prosečna godišnja rezistencija na antibiotike izolata En.faecalis

Antibiotik/Godina 2009 2010 2011 2012 2013 AMP 50 50 16,5 7,7 0 AMC 13,6 50 7 0 0 VAN 38,3 50 1,25 3,8 47,6

TET 76,3 66,7 66,9 70,6 28 CN 31,2 60 54,3 17,6 0

AMI 33,3 100 62 0 0 ERI 62,9 100 6,3 0 50,8 CIP 26,5 16,7 13,9 15,1 5,2 RIF 36,6 50 30,6 7,8 19,3

AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin-klavulonska kiselina, VAN-vankomicin, TET-tetraciklin, CN-gentamicin, AMI-amikacin, ERI-eritromicin, CIP-ciprofloksacin, RIF-rifampicin

Slika 8. Prosečna godišnja rezistencija na antibiotike izolata En.faecalis

AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin-klavulonska kiselina, VAN-vankomicin, TET-tetraciklin, CN-gentamicin, AMI-amikacin, ERI-eritromicin, CIP-ciprofloksacin, RIF-rifampicin

Analiziranjem rezistencije En. faecalis izolata iz genitalnih briseva u periodu od 2009. do

2013. godine uočeno je opadanje rezistencije izolata En. faecalis na ampicilin (Sika 8, Tabela

18). Tokom 2009. i 2010. 50% izolata En. faecalis je bilo rezistentno na ampicilin, 2011. godine

50

16,5% izolata je pokazalo rezistenciju, 2012. godine 7,7%, a tokom 2013. godine nisu izolovani

rezistentni sojevi En. faecalis iz genitalnih briseva na ovaj lek (Sika 8, Tabela 18).

Upoređivanjem rezistencije En. faecalis iz genitalnih briseva u periodu od 2009. do 2013.

godine na amoksicilin-klavulonsku kiselinu uočava se porast broja rezistentnih sojeva na ovaj

antibiotik od 2009. godine (13,6%) do 2010. godine (50%), a zatim opadanje rezistencije. Tokom

2012. i 2013. godine nisu izolovani rezistentni sojevi na ovaj penicilinski antibiotik (Sika 8,

Tabela 18).

Upoređivanjem rezistencije En. faecalis iz genitalnih briseva u periodu od 2009. do 2013.

godine na glikopeptid vankomicin ne može se uočiti pravilnost u porastu/padu broja rezistentnih

sojeva tokom posmatranog perioda (Sika 8, Tabela 18). Najveći broj rezistentnih sojeva En.

faecalis na vankomicin je zabeležen 2010. godine (50%), zatim 2013. godine (47,6%) a najmanji

broj rezistentnih sojeva En. faecalis je utvrđen 2011. godine (1,25%) (Sika 8, Tabela 18).

En. faecalis izolati dobijeni iz genitalnih briseva tokom perioda od 2009. do 2013. godine

pokazali su veliku rezistentnost na tetraciklin tokom svih godina ispitivanja, sa tendencijom

opadanja tokom godina. Najveći broj rezistentnih sojeva En. faecalis je izolovano tokom 2009.

godine (76,3%), a najmanji tokom 2013. godine (28%) (Sika 8, Tabela 18).

Analiziranjem rezistencije izolata En. faecalis iz genitalnih briseva tokom perioda od

2009. do 2013. godine na aminoglikozidne antibiotike uočena je veća prosečna rezistencija En.

faecalis na amikacin nego na gentamicin (Sika 8, Tabela 18). Najveća rezistencija izolata En.

faecalis iz genitalnih briseva na amikacin je uočena tokom 2010. godine kada su dva izolata

ispitivana na osetljivost prema ovom leku i oba su pokazala rezistenciju. Tokom 2012. i 2013.

godine nisu identifikovani rezistentni izolati na amikacin. Najveća rezistencija na gentamicin je

zabeležena tokom 2010. godine (60%), zatim broj rezistentnih sojeva opada do 2013. godine

kada nisu izolovani rezistentni sojevi En. faecalis na ovaj antibiotik (Sika 8, Tabela 18).

Upoređivanjem rezistencije En. faecalis iz genitalnih briseva u periodu od 2009. do 2013.

godine na makrolidni antibiotik eritromicin ne može se uočiti pravilnost u porastu/opadanju broja

rezistentnih sojeva. Najveća rezistencija En. faecalis je zabeležena 2010. godine kada su sva 4

ispitivana izolata pokazala rezistentnost na ovaj antibiotik, dok 2012. godine nisu izolovani

rezistentni sojevi (Sika 8, Tabela 18).

51

Analiziranjem rezistencije En. faecalis iz genitalnih briseva u periodu od 2009. do 2013.

godine na ciprofloksacin iz grupe fluorohinolona uočava se opadanje broja rezistentnih sojeva

tokom godina. Tokom 2009. godine izolovan je najveć broj rezistentnih sojeva (26.5%) a tokom

2013. godine najmanji broj (5,2%) (Sika 8, Tabela 18).

Upoređivanjem rezistencije En. faecalis iz genitalnih briseva u periodu od 2009. do 2013.

godine na rifampicin uočava se porast broja rezistentnih izolata na ovaj antibiotik od 2009. do

2010. godine, a zatim opadanje do 2012. godine pa ponovo porast tokom poslednje godine

ispitivanja. Tokom 2010. godine je izolovano 50% rezistentnih sojeva En. faecalis na rifampicin,

a tokom 2012. godine je izolovan najmanji broj rezistentnih sojeva (7,8%) (Sika 8, Tabela 18).

2.2. Rezistencija St. aureus izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti St. aureus izolata na antibiotike korišćeni su antibiotici iz

sledećih grupa: penicilini (penicilin G, ampicilin), cefalosporini (cefaleksin, cefklor, cefuroksim,

ceftrakson), tetraciklini (tetraciklin), fusidinska kiselina, aminoglikozidi (gentamicin, neomicin),

makrolidi (eritromicin, azitromicin), linkozamidi (klindamicin), hloramfenikol, fluorohinoloni

(ciprofloksacin, ofloksacin), rifampicin i sulfonamidi (trimetoprim-sulfametoksazol) (Tabela 19).

Tabela 19. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata St. aureus

Antibiotik

PE

N G

AM

P

CF

L

CE

F

CX

M

CR

O

TE

T

FK

CN

NE

O

ER

I

AZ

I

CL

I

HR

F

CIP

OF

L

RIF

S/t

Broj testiranih izolata

23 21 29 33 24 6 40 33 38 20 20 2 35 25 33 23 16 25

% rezistetnih izolata

100 76,2 3,4 6,1 4,2 16,7 65 33,3 36,8 75 50 100 42,9 12 6,1 4,3 12,5 32

PEN G-penicilin G, AMP-ampicilin, CFL-cefaleksin, CEF-cefklor, CXM-cefuroksim, CRO-ceftriakson TET-tetraciklin, FK-fusidinska kiselina, CN-gentamicin, NEO-nemicin, ERI-eritromicni, AZI-azitromicin, CLI-klindamicin, HRF-hloramfenikol,

CIP-ciprofloksacin, OFL-ofloksacin, RIF-rifampicin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Visoka rezistencija izolata St. aureus je utvrđena na penicilinkse antibiotike. Na penicilin

G je svih 23 ispitivanih sojeva pokazalo rezistenciju a na ampicilin je identifikovano 16

rezistentnih sojeva od 21 ispitivanih (76,2%) (Tabela 19).Visoka rezistencija izolata St. aureus je

utvrđena i na azitromicin iz grupe makrolida na koji su ispitivana dva soja St. aureus i oba su

bila rezistentna (Tabela 19). Na rezistenciju na eritromicin, takođe iz grupe makrolida, su

ispitivana 20 izolata St. aureus i kod polovine je uočena rezistencija. Na neomicin iz grupe

aminoglikozida je utvrđeno 15 rezsitentnih sojeva od ukupno 20 ispitivanih (75%) (Tabela 19).

52

Na gentamicin je ispitivan veći broj izolata St. aureus, 38, od kojih je 14 pokazalo rezistenciju

(36,8%). Iz grupe linkomicina je testirana osetljivost prema klindamicinu, gde je identifikovano

15 rezistentnih sojeva od 35 ispitivanih (42,9%) (Tabela 19). Na tetraciklin je identifikovano 26

rezistentnih izolata St. aureus od 40 ispitivanih (65%). Na fusidinsku kiselinu je zabeleženo 11

rezsitentnih sojeva St. aureus od 33 ispitivanih (33,3%) (Tabela 19). Na preparat trimetoprim-

sulfametoksazol je identifikovano 8 rezistentnih sojeva St. aureus od 25 izolovanih (32%). Na

rifampicin su rezistentna 2 ispitivana izolata St. aureus od 16 ispitivanih (12,5%). Na

hloramfenikol su identifikovana 3 rezistentna soja St. aureus od 25 ispitivana (12%). Iz grupe

fluorohinolona je testirana osetljivost na ciprofloksacin i ofloksacin. Na sve cefalosporinske

antibiotike je utvrđena manja rezistencija izolata St. aureus (Tabela 19). Među cefalosporinskim

antibioticima, najveća rezistencija je utvrđena na ceftriakson, na koji je 1 izolat pokazao

rezistenciju od 6 ispitivanih (16,7%). Na cefaleksin je utvrđen jedan rezistentan soj od 29

ispitivanih (3,4%), a na cefklor su utvrđena 2 rezistentna soja od 33 ispitivana (6,1%), dok je na

cefuroksim identifikovan jedan izolat kao rezistentan od 24 ispitivanih (4,2%) (Tabela 19). Na

ofloksacin je identifikovan 1 rezistentan soj St. aureus od 23 ispitivanih (4,3%) a na

ciprofloksacin su zabeležena 2 rezistentna soja St. aureus od 33 ispitivanih (6,1%) (Tabela 19).

2.3. Rezistencija S. agalactiae izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti S. agalactiae izolata na antibiotike korišćeni su antibiotici iz

sledećih grupa: penicilini (penicilin G, ampicilin, amoksicilin-klavulonska kiselina),

cefalosporini (cefaleksin, cefklor), tetraciklini (tetraciklin,doksiciklin), fusidinska kiselina,

aminoglikozidi (gentamicin, amikacin), makrolidi (eritromicin, azitromicin), linkozamidi

(klindamicin), fluorohinoloni (ofloksacin), rifampicin i sulfonamidi (trimetoprim-

sulfametoksazol) (Tabela 20).

53

Tabela 20. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata S. agalactiae

Antibiotik

PE

N G

AM

P

AM

C

CF

L

CE

F

TE

T

DO

K

FK

CN

AM

I

ER

I

AZ

I

CL

I

OF

L

RIF

S/t

Broj testiranih

izolata 24 113 101 1 227 121 2 7 24 12 97 15 174 22 24 22

% rezistetnih

izolata 4,2 1,8 0 100 0,4 97,5 100 57,1 29,2 58,3 64,9 46,7 32,2 40,9 8,3 40,9

PEN G-penicilin, AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CFL-cefaleksin,CEF-cefklor, TET-tetraciklin, DOK-doksiciklin, FK-fusidinska kiselina, CN-gentamicin, AMI-amikacin, ERI-eritromicni, AZI-

azitromicin, CLI-klindamicin, OFL-ofloksacin, RIF-rifampicin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Utvrđivanjem rezistencije na antibiotike izolata S. agalactiae iz genitalnih briseva od

2009. do 2013. godine na antibiotike, uočen je nizak stepen rezistencije na penicilinske

antibiotike (Tabela 20). Od istpitivanih izolata S. agalactiae samo jedan izolat je pokazao

rezistenciju na penicilin G (4,2%). Od ukupno 113 ispitivanih izolata S. agalactiae 2 izolata su

pokazala rezistenciju na ampicilin (1,8%) (Tabela 20). Na amoksicilin-klavulonsku kiselinu je

ispitivana osetljivost 101 izolata S. agalactiae i uočeno je da su svi osetljivi na ovaj antibiotik

(Tabela 20). Rezistenciju na cefalosporinski antibiotik, cefklor, je pokazao jedan izolat S.

agalactiae iz genitalnih briseva, od ukupno 227 izolata koji su testirani na osetljivost prema

ovom antibiotiku (Tabela 20). Jedan izolat S. agalactiae je ispitivan na osetljivost prema drugom

cefalosporinskom antibiotiku cefaleksinu i utvrđeno je da je rezistentan. Na tetraciklinske

antibiotike je zabeležen visok procenat rezistencije sojeva S. agalactiae. Na tetraciklin je uočeno

118 rezistentnih sojeva S. agalactie od ukupno 121 testiranih na rezistenciju na ovaj antibiotik

(97,5%), dok su na doksiciklin 2 soja S. agalactiae pokazala rezistenciju koliko ih je i ispitivano

(100%) (Tabela 20). Od ukupno 7 ispitivanih izolata S. agalactiae, 4 izolata S. agalactiae su

pokazala rezistenciju na fusidinsku kiselinu (57,1%). Na amikacin je identifikovano 7

rezistentnih sojeva S. agalactiae od 12 (58,3%), a na drugi aminoglikozidni lek gentamicin je

identifikovano 7 rezistentnih sojeva S. agalactiae od 24 ispitivanih (29,2%). Na makrolide je

određen visok stepen rezistencije izolata S. agalactie. Na eritromicin je identifikovano 63

rezistentnih sojeva S. agalactie od 97 ispitivanih (64,9%) a na azitromicin je utvrđeno 7

rezistenntnih izolata S. agalactiae od 15 ispitivanih (46,7%) (Tabela 20). Na klindamicin iz

grupe linkomicina je izolovano 56 rezistentnih sojeva S. agalactiae od 174 ispitivanih (32,2%)

(Tabela 20). Na ofloksacin iz grupe fluorohinolona je utvrđeno 9 rezistentnih sojeva S.

54

agalactiae od ispitivana 22 soja (40,9%). Na rifampicin je ispitivana osetljivost kod 24 sojeva S.

agalactie gde je utvrđeno da su 2 izolata rezistentna (8,3%). Na preparat trimetoprim-

sulfametoksazol je ispitivana osetljivost kod 22 izolata S. agalactie pri čemu je rezistencija

utvrđena kod 9 izolata (40,9%) (Tabela 20).

3. Rezistencija Gram-negativnih bakterija na antibiotike

3.1. Rezistencija E. coli izolata na antibiotike

Za ispitivanje rezistencije E. coli izolata iz genitalnih briseva na antibiotike korišćeni su

preparati iz sledećih grupa: penicilini (ampicilin, amoksicilin-klavulanska kiselina), cefalosporini

(cefklor, ceftriakson, ceftazidim), aminoglikozidi (gentamicin, amikacin), fluorohinoloni

(ciprofloksacin) i sulfonamidi (trimetoprim-sulfametoksazol). U tabeli 21 prikazani su rezultati

za ukupnu rezistenciju na antibiotike E.coli izolata.

Tabela 21. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata E.coli

Antibiotik AMP AMC CEF CRO CAZ CN AMI CIP S/t Broj testiranih

izolata 520 524 502 533 414 526 497 533 479

% rezistentnih izolata

80 37,6 18,5 5,4 7,5 16,9 7,6 14,1 45,9

AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CEF-cefklor , CRO-ceftriakson, CAZ-ceftazidim, CN-gentamicin, AMI-amikacin, CIP-ciprofloksacin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Najveća rezistencija izolata E. coli bila je na ampicilin, gde je od 520 testiranih izolata,

416 pokazalo rezistenciju na ovaj lek (80%) (Tabela 21). Visoka rezistencija izolata E. coli je

utvrđena i na drugi penicilinski antibiotik, amoksicilin-klavulonsku kiselinu, gde je od 524

testiranih izolata, 197 uzolata bilo rezistentno (37,6%). Od 479 testiranih izolata E. coli, 220

izolata E. coli je bilo rezistentno na trimetoprim-sulfametoksazol (45,9%) (Tabela 21). Izolati

identifikovani kao E. coli su pokazali veću rezistenciju na gentamicin (16,9%) nego na drugi

aminoglikozidni antibiotik, amikacin (7,6%). Na ciprofloksacin je od 533 ispitivanih izolata E.

coli rezistenciju pokazalo 75 izolata (14,1%). Među cefalosporinskim antibioticima najveća

rezistencija izolata E. coli je utvrđena na cefklor (18,5%), a manja na ceftazidim (7,5%) i na

ceftriakson (5,4%) (Tabela 21).

55

U tabeli 22 i na slici 9 prikazana je prosečna godišnja rezistencija na antibiotike izolata

E.coli.

Tabela 22. Prosečna godišnja rezistencija na antibiotike izolata E.coli

Antibiotik/Godina 2009 2010 2011 2012 2013 AMP 72,6 75,7 60,4 91,7 96,9 AMC 24,3 50 2,9 86,4 55,9 CEF 29,9 38,2 20,3 7,3 10,4 CRO 11,2 5,1 5,6 4,8 2,1 CAZ 15,5 12,8 4,4 2,9 1,1 CN 18,4 22,2 18,18 2,9 16,7

AMI 1,9 14,7 16,8 9,3 2,2 CIP 21,8 13,5 10,9 6,8 13,3 S/t 50,5 58,1 44,6 50 41,1

AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CEF-cefklor , CRO-ceftriakson, CAZ-ceftazidim, CN-gentamicin, AMI-amikacin, CIP-ciprofloksacin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Slika 9. Rezistencija na antibiotike izolata E.coli

AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CEF-cefklor , CRO-ceftriakson, CAZ-ceftazidim, CN-gentamicin, AMI-amikacin, CIP-ciprofloksacin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Analiziranjem rezistencije izolata E. coli iz genitalnih briseva tokom perioda od 2009. do

2013. godine uočena je najveća rezistencija tokom celog perioda na penicilinske antibiotike

(ampicilin, amoksicilin-klavulonska kiselina). Rezistencija izolata E. coli iz genitalnih briseva na

ampicilin raste tokom posmatranog perioda, tako da je tokom 2009. godine izolovano 72,6%

rezistentnih izolata E. coli na ampicilin, a tokom 2013. godine je izolovano čak 96,9%

56

rezistentnih sojeva E. coli (Slika 9, Tabela 22). Upoređivanjem rezistencije E. coli iz genitalnih

briseva u posmatranom petogodišnjem periodu na amoksicilin-klavulonsku kiselinu ne može se

uočiti trend u padu/porastu rezistencije tokom godina. Najmanja rezistencija E. coli na

amoksicilin-klavulonsku kiselinu zabeležena je 2011. godine i iznosi 2,9% a najveća rezistencija

je uočena već naredne godine i iznosi 86,4% (Slika 9, Tabela 22).

Utvrđivanjem rezistencije izolata E. coli iz genitalnih briseva tokom perioda od 2009. do

2013. godine na cefalosporinske preparate, uočena je veća rezistencija E.coli tokom godina na

cefklor a nešto manja rezistencija E. coli je zabeležena na ceftriakson i ceftazidim (Slika 9,

Tabela 22). Uočeno je opadanje rezistencije E. coli na cefalosporinske antibiotike tokom godina.

Veća rezistencija E. coli na cefklor je pokazana u prve dve godine ispitivanja, sa najvećim

brojem rezistentnih sojeva u 2010. godini (38,2%), dok je u naredne tri godine zabeležen pad

broja rezistentnih sojeva E. coli na cefklor, tako da je najmanje rezistentnih sojeva E. coli na ovaj

antibiotik izolovano tokom 2012. godine (7,3%) (Slika 9, Tabela 22). Rezistencija E. coli iz

genitalnih briseva na ceftriakson pokazuje trend opadanja tokom godina. U prvoj godini

ispitivanja je izolovan najveći broj rezistentnih sojeva E.coli na ceftriakson (11,2%) a u

poslednjoj godini je izolovan najmanji broj rezistentnih sojeva E. coli na ceftriakson (2,1%).

Rezistencija E. coli iz genitalnih briseva na ceftazidim, takođe, pokazuje trend opadanja tokom

godina. Tokom 2009. godine je izolovano 15,5% rezistetnih sojeva E. coli na ovaj antibiotik, a

tokom 2013. godine je izolovano svega 1,1% rezistentnih sojeva E. coli na ceftazidim (Slika 9,

Tabela 22).

Analiziranjem rezistencije izolata E. coli iz genitalnih briseva tokom perioda od 2009. do

2013. godine na aminoglikozidne antibiotike uočena je veća prosečna rezistencija E. coli na

gentamicin, nego na amikacin (Slika 9, Tabela 22). Najveća rezistencija izolata E. coli iz

genitalnih briseva na gentamicin je uočena tokom 2010. godine (22,2%), a najmanja rezistencija

E. coli iz genitalnih briseva na ovaj antibiotik je zabeležena tokom 2012. godine (2,9%) (Slika 9,

Tabela 22). Ispitivanjem rezistencije E. coli na amikacin uočen je porast rezistentnih sojeva od

2009. godine do 2011. godine (16,8%), a zatim sledi opadanje broja rezistentnih sojeva E. coli na

ovaj antibiotik do 2013. godine (2,2%) (Slika 9, Tabela 22).

Utvrđivanjem rezistencije izolata E. coli iz genitalnih briseva tokom perioda od 2009. do

2013. godine na fluorohinolonski antibiotik ciprofloksacin, uočen je veći broj rezistentnih sojeva

57

E. coli na ovaj antibiotik tokom prve dve godine istraživanja, zatim broj rezistentnih sojeva E.

coli opada do 2012. godine, dok poslednje godine ovaj broj opet raste (Slika 9, Tabela 22).

Najveći broj rezistentnih sojeva E. coli na ciprofloksacin je izolovan 2009. godine (21,8%) a

najmanji broj rezistentnih sojeva E. coli na ciprofloksacin je izolovan 2012. godine (6,8%) (Slika

9, Tabela 22).

Analiziranjem rezistencije izolata E. coli iz genitalnih briseva tokom perioda od 2009. do

2013. godine na trimetoprim-sulfametoksazol uočeno je opadanje broja rezistentnih sojeva E.

coli na ovaj preparat iz grupe sulfonamida (Slika 9, Tabela 22). Najveći broj rezistentnih sojeva

E. coli je identifikovan 2010. godine (58,1%) a najmanji broj rezistentnih sojeva E. coli na ovaj

preparat je identifikovan 2013. godine (41,1%) (Slika 9, Tabela 22).

3.2. Rezistencija P. vulgaris izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti P. vulgaris izolata na antibiotike korišćeni su antibiotici iz

sledećih grupa: penicilini (ampicilin, amoksicilin-klavulonska kiselina), cefalosporini (cefklor,

ceftriakson, ceftazidim), karbapenami (imipenem), tetraciklini (tetraciklin), aminoglikozidi

(gentamicin, amikacin), fluorohinoloni (ciprofloksacin) i sulfonamidi (trimetoprim-

sulfametoksazol) (Tabela 23).

Tabela 23. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata P.vulgaris

Antibiotik AMP AMC CEF CRO CAZ IMP TET CN AMI CIP S/t

Broj testiranih izolata 43 41 38 43 42 4 41 45 44 44 41

% rezistetnih izolata 74,4 46,3 60,5 16,8 11,9 25 95 26,7 5 6,9 65,8

AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CEF-cefklor, CRO-ceftriakson, CAZ-ceftazidim, IMP-imipenem, TET-tetraciklin, CN-gentamicin, AMI-amikacin, CIP-ciprofloksacin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Od 41 ispitivanih izolata identifikovanih kao P. vulgaris kod 39 izolata je utvrđena

rezistencija na tetraciklin (95%). Visoka rezistencija izolata P. vulgaris je utvrđena na

penicilinske antibiotike (Tabela 23). Od 43 ispitivana izolata P. vulgaris, 32 je pokazalo

rezistenciju na ampicilin (74,4%), a od 41 ispitivana izolata P. vulgaris, 19 je pokazalo

rezistenciju na amoksicilin-klavulonsku kiselinu (46,3%). Visoki broj rezistentnih sojeva je

utvrđen na sulfonamidni preparat trimetoprim-sulfametoksazol, gde je od 41 ispitivana soja P.

58

vulgaris 27 pokazalo rezistenciju na ovaj preparat (65,8%) (Tabela 23). Iz grupe cefalosporinskih

antibiotika utvrđena je najveća rezistencija izolata P. vulgaris na cefklor, gde je od 38 ispitivanih

izolata P. vulgaris, 23 izoalta P. vulgaris pokazalo rezistenciju (60,5%) (Tabela 23). Od 43

ispitivana soja P. vulgaris 7 je pokazalo rezistenciju na ceftriakson, a od 42 ispitivana soja P.

vulgaris, 5 je pokazalo je rezistenciju na ceftazidim. Na imipenem iz grupe karbapenama, jedan

izolat P. vulgaris pokazao rezistenciju od 4 ispitivanih (25%). Na gentamicin je ispitivana

osetljivost kod 45 izolata P. vulgaris, pri čemu je rezistencija utvrđena kod 12 izolata (26,7%)

(Tabela 23). Od 44 ispitivana izolata P. vulgaris na rezistenciju na amikacin, 2 izolata su

identifikovana kao rezistentna (5%). Na ciprofloksancin je ispitivana rezistencija kod 44 izolata

identifikovanih kao P. vulgaris, pri čemu je kod 3 utvrđena rezistencija prema ovom leku (6,9%)

(Tabela 23).

3.3. Rezistencija P. mirabilis izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti P. mirabilis izolata na antibiotike korišćeni su preparati iz

sledećih grupa: penicilini (ampicilin, amoksicilin-klavulonska kiselina), cefalosporini (cefklor,

ceftriakson, ceftazidim), tetraciklini (tetraciklin), aminoglikozidi (gentamicin, amikacin),

hinoloni (pipemidinska kiselina), fluorohinoloni (nitrofurantoin, ciprofloksacin) i sulfonamidi

(trimetoprim-sulfametoksazol) (Tabela 24).

Tabela 24. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata P. mirabilis

Antibiotik AMP AMC CEF CRO CAZ TET CN AMI PK NIT CIP S/t

Broj testiranih izolata 75 75 29 73 73 30 68 67 1 15 58 74

% rezistetnih izolata 78,7 12 13,8 5,5 1,4 93,3 17,6 4,5 0 20 12,1 31,1

AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CEF-cefklor, CRO-ceftriakson, CAZ-ceftazidim, TET-tetraciklin, CN-gentamicin, AMI-amikacin, PK-pipemidinska kiselina, NIT-nitrofurantoin, CIP-ciprofloksacin, S/t-

trimetoprim/sulfametoksazol Visok stepen rezistencije izolata P. mirabilis je utvrđen na tetraciklin gde je od 30

ispitivanih izolata, rezistencija utvrđena kod 28 izolata (Tabela 24). Od 75 izolata identifikovanih

kao P. mirabilis, rezistencija na ampicilin je utvrđena kod 59 izolata (78,7%). Na drugi

penicilinski preparat, amoksicilin-klavulonsku kiselinu je utvrđena rezistencija kod 9 izolata P.

59

mirabilis od 75 ispitivanih (12%) (Tabela 24). Od cefalosporinskih antibiotika najveća

rezistencija izolata P. mirabilis je utvrđena na cefklor, gde su izolovana 4 rezistentna izolata na

ovaj antibiotik od 29 ispitivanih (13,8%) (Tabela 24). Kod 73 izolata P. mirabilis je ispitivana

rezistencija na ceftriakson i ceftazidim, gde je 4 izolata pokazalo rezistenciju na ceftriakson

(5,5%) a jedan izolat je pokazao rezistenciju na ceftazidim (1,4%). Od 68 izolata P. mirabilis, 12

je pokazalo rezistenciju na gentamicin (17,6%), a od 67 ispitivanih izolata P. mirabilis, 3 je

pokazalo rezistenciju na amikacin (4,5%) (Tabela 24). Kod jednog ispitivanog izolata P.

mirabilis nije utvrđena rezistencija na pipemidinsku kiselinu (Tabela 24). Od 15 izolata P.

mirabilis, 3 izolata je pokazalo rezistenciju na nitrofurantoin (20%) dok je 7 izolata pokazalo

rezistenciju na ciprofloksacin od 58 ispitivanih (12,1%) (Tabela 24). Na trimetoprim-

sulfametoksazol je utvrđena rezistencija kod 23 izolata identifikovanih kao P. mirabilis od 74

ispitivanih (31,1%) (Tabela 24).

3.4. Rezistencija P. alcaligenes izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti P. alcaligenes na antibiotike korišćeni su preparati iz sledećih

grupa: penicilini (ampicilin), cefalosporini (cefklor, ceftazidim), tetraciklini (tetraciklin),

aminoglikozidi (gentamicin, amikacin), fluorohinoloni (ciprofloksacin) i sulfonamidi

(trimetoprim-sulfametoksazol) (Tabela 25).

Tabela 25. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata P. alcaligenes

Antibiotik AMP CEF CAZ TET CN AMI CIP S/t Broj testiranih

izolata 12 11 11 10 10 12 12 12

% rezistetnih izolata 75 81,8 36,4 70 30 0 16,7 83,3

AMP-ampicilin, CEF-cefklor, CAZ-ceftazidim, TET-tetraciklin, CN-gentamicin, AMI-amikacin, CIP-ciprofloksacin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Visok stepen rezistencije P. alcaligenes je utvrđen na preparat trimetoprim-

sulfametoksazol, gde je od 12 ispitivanih izolata kod 10 utvrđena rezistencija na ovaj antibiotik

(83,3%) (Tabela 25). Visok stepen rezistencije izolata P. alcaligenes je utvrđen i na cefklor, gde

je od 11 ispitivanih izolata P. alcaligenes, 9 izolata bilo rezistentno na ovaj antibiotik (81,8%).

Na ceftazidim je utvrđen niži stepen rezistencije, od 11 ispitivanih izolata P. alcaligenes,

60

rezistencija je utvrđena kod 4 soja (Tabela 25). Od 12 izolata P. alcaligenes rezistencija na

ampicilin je utvrđena kod 9 izolata. Rezistencija na tetraciklin je utvrđena kod 7 izolata P.

alcaligenes od 10 ispitivanih (70%). Na gentamicin je utvrđena rezistencija kod 3 izolata P.

alcaligenes od 10 ispitivanih (30%), a na amikacin od 12 ispitivanih izolata P. alcaligenes, ni

jedan nije pokazao rezistenciju. Od 12 izolata P. alcaligenes, kod 2 izolata je identifikovana

rezistencija na ciprofloksacin (16,7%) (Tabela 25).

3.5. Rezistencija K. pneumoniae izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti K. pneumoniae izolata na antibiotike korišćeni su preparati iz

sledećih grupa: penicilini (ampicilin, amoksicilin-klavulanska kiselina), cefalosporini

(cefuroksim, ceftriakson, ceftazidim), tetraciklini (tetraciklin), fluorohinoloni (ciprofloksacin) i

sulfonamidi (trimetoprim-sulfametoksazol) (Tabela 26).

Tabela 26. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata K. pneumoniae

Antibiotik AMP AMC CXM CRO CAZ TET CIP S/t

Broj testiranih izolata 36 36 33 34 36 1 34 35

% rezistetnih izolata 94,4 80,5 6,1 5,9 0 0 8,8 31 AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CXM-cefuroksim, CRO-ceftriakson, CAZ-ceftazidim,

TET-tetraciklin, CIP-ciprofloksacin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Od svih ispitivanih antibiotika najveća rezistencija je upčena na penicilinske antibiotike.

Od 36 izolata. K. pneumoniae, 34 je rezistentno na ampicilin (94,4%), a 29 izolata je rezistentno

na aminoksicilin-klavulonsku kiselinu (80,5%) (Tabela 26). Na sulfonamidni preparat

trimetoprim-sulfametoksazol 11 izolata K. pneumoniae je bilo rezistentno od 35 ispitivanih

(31%). Na cefalosporinske antibiotike je utvrđen nizak stepen razistencije. Dva izolata K.

pneumoniae su bila rezistentna na cefuroksim od 33 ispitivanih (6,1%) (Tabela 26). Na

ceftriakson su identifikovana 2 rezistentna soja K. pneumoniae od 34 ispitivana (5,9%), a na

ceftazidim od 36 ispitivanih izolata K. pneumoniae nije utvrđena rezistencija ni kod jednog. Na

ciprofloksacin je 3 izolata K. pneumoniae pokazalo rezistenciju od 34 ispitivanih (8,8%). Nisu

izolovani sojevi K. pneumoniae rezistentni na tetraciklin (Tabela 26).

61

3.6. Rezistencija Enterobacter sp. izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti Enterobacter sp. na antibiotike korišćeni su preparati iz

sledećih grupa: penicilini (ampicilin, amoksicilin-klavulanska kiselina), cefalosporini (cefklor,

ceftriakson), tetraciklini (tetraciklin), aminoglikozidi (gentamicin, amikacin), fluorohinoloni

(ciprofloksacin) i sulfonamidi ( trimetoprim-sulfametoksazol) (Tabela 27).

Tabela 27. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata Enterobacter sp.

Antibiotik AMP AMC CEF CRO TET CN AMI CIP S/t

Broj testiranih izolata 32 33 20 32 24 29 33 33 28

% rezistetnih izolata 71,9 42,4 30 6,25 41,7 6,9 9,1 9,1 25 AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CEF-cefklor, CRO-ceftriakson, TET-tetraciklin, CN-

gentamicin, AMI-amikacin, CIP-ciprofloksacin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Najveća rezistencija izolata Enterobacter sp. je utvrđena na ampicilin gde je od 32 izolata

Enterobacter sp., 23 rezistentno na ovaj antibiotik (71,9%) (Tabela 27). Na drugi penicilinski

preparat, aminoksicilin-klavulonsku kiselinu je od 33 izolata Enterobacter sp. rezistencija

utvrđena kod 14 izolata (42,4%). Velika rezistencija izolata Enterobacter sp. je i na tetraciklin,

gde je od 24 izolata Enterobacter sp. rezistenciju pokazalo 10 izolata (41,7%) (Tabela 27). Na

cefklor je od 20 izolata Enterobacter sp., 6 identifikovano kao rezistentni, a na ceftriakson od 32

izolata Enterobacter sp., 2 su identifikovana kao rezistentna (6,25%) (Tabela 27). Od 29 izolata

Enterobacter sp., 2 su pokazala rezistenciju na gentamicin (6,9%), a na amikacin je od 33

ispitivanih izolata Enterobacter sp., 3 identifikovano kao rezistentno (9,1%). Tri izolata

Enterobacter sp. bilo je rezistentno na ciprofloksacin od 33 ispitivanih (9,1%). Na sulfanamidni

preparat trimetoprim-sulfametoksazol je od 28 izolata Enterobacter sp., rezistencija utvrđena kod

7 izolata (25%) (Tabela 27).

3.7. Rezistencija Citrobacter sp. izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti Citrobacter sp. izolata na antibiotike korišćeni su preparati iz

sledećih grupa: penicilini (ampicilin, amoksicilin-klavulanska kiselina), cefalosporini (cefklor,

62

ceftriakson, ceftazidim), tetraciklini (tetraciklin), aminoglikozidi (gentamicin, amikacin),

fluorohinoloni (ciprofloksacin) i sulfonamidi (trimetoprim-sulfametoksazol) (Tabela 28).

Tabela 28. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata Citrobacter sp.

Antibiotik AMP AMC CEF CRO CAZ TET CN AMI CIP S/t

Broj testiranih izolata

16 14 15 16 16 16 15 16 6 15

% rezistetnih izolata

75 28,6 73,3 37,5 25 75 20 25 18,7 66,7

AMP-ampicilin,AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CEF-cefklor, CRO-ceftriakson, CAZ-ceftazidim, TET-tetraciklin, CN-gentamicin, AMI-amikacin, CIP-ciprofloksacin , S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Visok stepen rezistencije Citrobacter sp. je utvrđen na ampicilin, gde je od 16 ispitivanih

izolata 12 pokazalo rezistenciju (75%) (Tabela 28). Na amoksicilin-klavulonsku kiselinu je

zabeležen manji stepen rezistencije Citrobacter sp. izolata (28,6%). Na cefalosporinski antibiotik

cefklor je utvrđen visok stepen rezistencije, od 15 ispitivanih izolata Citrobacter sp., 11 izolata

su identifikovana kao rezistentni. Od 16 ispitivanih izolata Citrobacter sp. bilo je 6 rezistentnih

na ceftriakson (37,5%), a 4 na ceftazidim (25% ) (Tabela 28). Visok stepen rezistencije je uočen

na tetraciklin gde je identifikovano 12 rezistentnih sojeva Citrobacter sp. od 16 ispitivanih

(75%). Osetljivost na gentamicin je ispitivana kod 15 izolata Citrobacter sp., i 3 izolata je

pokazalo rezistenciju (20%) dok je 4 izolata pokazalo rezistenciju na amikacin od ispitivanih 16

izolata Citrobacter sp. (25%) (Tabela 28). Na trimetoprim-sulfametaksazol je identifikovano 10

rezistentnih izolata Citrobacter sp. od 15 ispitivanih (66,7%) dok su 3 izolata bila rezistentna na

ciprofloksacin od 6 ispitivanih izolata Citrobacter sp. (18,7%) (Tabela 28).

3.8. Rezistencija Ps.aeruginosa izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti Ps.aeruginosa izolata na antibiotike korišćeni su preparati iz

sledećih grupa: penicilini (ampicilin, amoksicilin-klavulonska kiselina), cefalosporini

(cefaleksin, cefklor, cefuroksim, ceftriakson, ceftazidim), glikopeptidi (vankomicin), tetraciklini

(tetraciklin), aminoglikozidi (amikacin), makrolidi (eritromicin, azitromicin), linkozamidi

(klindamicin), fluorohinoloni (ciprofloksacin) i sulfonamidi (trimetoprim-sulfametoksazol)

(Tabela 29).

63

Tabela 29. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata P. aeruginosa

Antibiotik

AM

P

AM

C

CF

L

CE

F

CX

M

CR

O

CA

Z

VA

N

TE

T

AM

I

ER

I

AZ

I

CL

I

CIP

S/t

Broj testiranih

izolata 6 9 2 6 1 7 10 1 7 3 1 3 1 10 8

% rezistetnih

izolata 100 100 100 66,7 100 57,1 30 100 100 66,7 100 100 100 20 100

AMP-ampicilin, AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CFL-cefaleksin, CEF-cefklor CXM-cefuroksim, CRO-ceftriakson, CAZ-ceftazidim, VAN-vankomicin, TET-tetraciklin, AMI-amikacin, ERI-eritromicin, AZI-azitromicin,

CLI-klindamicin, CIP-ciprofloksacin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Na penicilinske antibiotike, ampicilin i amoksicilin-klavulonsku kiselinu, svi ispitivani

izolati su pokazali rezistentnost. Svi izolati Ps. aeruginosa su, takođe, bili rezistentni na sledeće

antibiotike: cefaleksin, cefuroksim, vankomicin, tetraciklin, eritromicin, azitromicin, klindamicin

i trimetoprim-sulfametoksazol (Tabela 29). Od 6 izolata Ps. aeruginosa, 4 je identifikovano kao

rezistentno na cefklor (66,7%) dok je 4 izolata Ps. aeruginosa bilo rezistentno na ceftriakson od

7 ispitivanih (57,1%). Deset izolata Ps. aeruginosa je testirano na osetljivost na antibiotik

ceftazidim i 3 izolata su pokazala rezistenciju na ovaj lek (30%). Od 10 izolata Ps. aeruginosa, 2

izolata su rezistentna na ciprofloksacin (20%) Na amikacin je zabeleženo 66,7% rezistentnih

izolata Ps. aeruginosa (Tabela 29).

3.9. Rezistencija M. catarrhalis izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti M. catarrhalis na antibiotike korišćeni su preparati iz sledećih

grupa: penicilini (penicilin G, ampicilin, amoksicilin-klavulanska kiselina), cefalosporini

(cefklor, ceftriakson), karbapenami (imipenem) tetraciklini (tetraciklin), makrolidi (eritromicin,

azitromicin), rifampicin i sulfonamidi (trimetoprim-sulfametoksazol) (Tabela 30).

Tabela 30. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata M. catarrhalis

Antibiotik PEN

G AMP AMC CEF CRO IMP TET ERI AZI RIF S/t

Broj testiranih izolata

1 3 2 3 2 2 3 2 2 1 2

% rezistetnih izolata

100 100 0 33,3 0 0 66,7 100 0 100 50

PEN G-penicilin G, AMP-ampicilin,AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CEF-cefklor, CRO-ceftriakson, IMP-imipenem, TET-tetraciklin, ERI-eritromicin, AZI-azitromicin, RIF-rifampicin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

64

Svi izolati M. catarrhalis su bili rezistentni na sledeće antibiotike: penicilin G, ampicilin,

eritromicin i rifampicin. Tri izolata M. catarrhalis su ispitivana na osetljivost na tetraciklin i kod

2 izolata je utvrđena rezistencija na ovaj antibiotik (66,7%) (Tabela 30). Od 3 izolata M.

catarrhalis 1 je pokazao rezistenciju na cefklor (33,3%). Dva izolata M. catarrhalis su ispitivana

na osetljivost na sulfanamidni preparat trimetoprim-sulfametoksazol od kojih je 1 izolat pokazao

rezistenciju na ovaj lek (50%) (Tabela 30). Svi izolati M. catarrhalis su pokazali osetljivosti na

amoksicilin-klavulonsku kiselinu, ceftriakson, imipenem i azitromicin (Tabela 30).

3.10. Rezistencija Acinetobacter sp. izolata na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti Acinetobacter sp. na antibiotike korišćeni su preparati iz

sledećih grupa: penicilini (ampicilin, amoksicilin-klavulanska kiselina), cefalosporini (cefklor,

ceftriakson, ceftazidim), aminoglikozidi (gentamicin, amikacin), fluorohinoloni (ciprofloksacin),

rifampicin i sulfonamidi (trimetoprim-sulfametoksazol) (Tabela 31).

Tabela 31. Ukupna rezistencija na antibiotike izolata Acinetobacter sp.

Antibiotik AMP AMC CEF CRO CAZ CN AMI CIP RIF S/t

Broj testiranih izolata 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2

% rezistetnih izolata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50

AMP-ampicilin,AMC-amoksicilin/klavulanska kiselina, CEF-cefklor, CRO-ceftriakson, CAZ-ceftazidim, CN-gentamicin, AMI-amikacin, CIP-ciprofloksacin, RIF-rifampicin, S/t-trimetoprim/sulfametoksazol

Dva izolata Acinetobacter sp. su bila rezistentna na trimetoprim-sulfametoksazol od 4

ispitivanih, dok su svi ispitivani izolati pokazali osetljivosti na: ampicilin, amoksicilin-

klavulonsku kiselinu, cefklor, ceftriakson, ceftazidim, gentamicin, amikacin, ciprofloksacin i

rifampicin (Tabela 31).

4. Rezistencija mikoplazmi na antibiotike

Za ispitivanje osetljivosti U. urealyticum na antibiotike u periodu od 2009. do 2012.

godine korišćeni su preparati iz sledećih grupa: tetraciklini (doksiciklin), makrolidi (azitomicin,

roksitromicin) i fluorohinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin). Tokom 2013. godine manji broj

65

izolata identifikovanih kao U. urealyticum je ispitivan na sledeće antibiotike: levofloksacin,

moksifloksacin, tetraciklin, eritromicin i klindamicin. U tabeli 32 i na slici 10 prikazana je

prosečna godišnja rezistencija na antibiotike izolata U. urealyticum u periodu od 2009. do 2012.

godine.

Tabela 32. Prosečna godišnja rezistencija izolata U.urealyticum na antibiotike

Antibiotik/Godina 2009 2010 2011 2012

DOK 1,5 12,2 5,5 33,3

AZI 4,8 12,2 0 0

ROK 8,1 20,4 16,7 0

CIP 43,5 75,5 66,7 33,3

OFL 3,1 16,3 11,1 33,3 DOK-doksiciklin, AZI-azitromicin, ROK-roksitromicin, CIP-ciprofloksacin, OFL-ofloksacin

Slika 10. Prosečna godišnja rezistencija izolata U.urealyticum na antibiotike

DOK-doksiciklin, AZI-azitromicin, ROK-roksitromicin, CIP-ciprofloksacin, OFL-ofloksacin

Analiziranjem rezistencije izolata U.urealyticum iz genitalnih briseva tokom perioda od

2009. do 2012. godine na doksiciklin iz grupe tetraciklina ne može se uočiti pravilnost u

porastu/opadanju broja rezistentnih sojeva tokom godine. Najmanji broj rezistentnih sojeva U.

urealyticum je izolovan tokom 2009. godine (1,5%) a najveći broj 2012. godine (33,3%) (Slika

10, Tabela 32).

66

Upoređivanjem broja rezistentnih sojeva U.urealyticum iz genitalnih briseva tokom

perioda od 2009. do 2012. na makrolidne antibiotike, azitromicin i roksitromicin, uočava se veća

prosečna rezistencija na roksitromicin nego na azitromicin. Godišnja rezistentnost na antibiotik

azitromicin se povećava od 2009. do 2010. godine, dok u narednim godinama nisu izolovani

rezistentni sojevi na ovaj antibiotik (Slika 10, Tabela 32). Rezistentnost na drugi makrolidni

antibiotik, roksitromicin, takođe, raste od 2009. godine do 2010. godine (20,4%), zatim opada do

2012. godine kada nisu izolovani rezistentni sojevi U. urealyticum (Slika 10, Tabela 32).

Upoređivanjem rezistencije izolata U.urealyticum iz genitalnih briseva tokom perioda od

2009. do 2012. godine na fluorohinolone, ciprofloksacin i ofloksacin, uočava se veća prosečna

rezistencija na ciprofloksacin nego na ofloksacin tokom godina (Slika 10, Tabela 32).

Rezistentnost U.urealyticum na ciprofloksacin raste od 2009. do 2010. godine (75,5%), zatim

opada do 2012. godine kada je izolovan najmanji broj rezistentnih sojeva (33,3%), dok

rezistencija na drugi fluorohinolonski antibiotik ofloksacin, raste tokom četvorogodišnjeg

perioda (Slika 10, Tabela 32).

Za ispitivanje osetljivosti M. hominis na antibiotike u periodu od 2009. do 2011. godine

korišćeni su preparati iz sledećih grupa: tetraciklini (doksiciklin), makrolidi (azitomicin,

roksitromicin) i fluorohinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin). Tokom 2012. godine mikoplazma M.

hominis nije izolovana iz genitalnih briseva. Tokom 2013. godine manji broj izolata

identifikovanih kao M. hominis je ispitivan na sledeće antibiotike: levofloksacin, moksifloksacin,

tetraciklin, eritromicin i klindamicin. U tabeli 33 i na slici 11 prikazana je prosečna godišnja

rezistencija na antibiotike izolata M. hominis u periodu od 2009. do 2011. godine.

Tabela 33. Prosečna godišnja rezistencija izolata M. hominis na antibiotike

Antibiotik/Godina 2009 2010 2011

DOK 7,7 17,6 33,3

AZI 50 47,1 16,7

ROK 70 70,6 33,3

CIP 50 76,5 80

OFL 30,8 47,1 33,3 DOK-doksiciklin, AZI-azitromicin, ROK-roksitromicin, CIP-ciprofloksacin, OFL-ofloksacin

67

Slika 11. Prosečna godišnja rezistencija izolata M. hominis na antibiotike DOK-doksiciklin, AZI-azitromicin, ROK-roksitromicin, CIP-ciprofloksacin, OFL-ofloksacin

Analiziranjem rezistencije izolata M. hominis iz genitalnih briseva tokom perioda od

2009. do 2011. godine na doksiciklin iz grupe tetraciklina uočava se pravilnost u porastu broja

rezistentnih sojeva tokom godine. Najmanji broj rezistentnih sojeva M. hominis je izolovan

tokom 2009. godine (7,7%) a najveći broj 2011. godine (33,3%) (Slika 11, Tabela 33).

Upoređivanjem broja rezistentnih sojeva M. hominis iz genitalnih briseva tokom

ispitivanog petogodišnjeg perioda na makrolidne antibiotike, azitromicin i roksitromicin, uočava

se veća prosečna rezistencija na roksitromicin nego na azitromicin (Slika 11, Tabela 33). Broj

rezistentnih izolata na azitromicin opada od 2009. godine (50%) do 2011 godine (16,7%).

Rezistentnost na drugi makrolidni antibiotik, roksitromicin, bila je u 2009. i 2010. godini oko

70%, zatim opada u 2011. godini kada je izolovano 33,3% rezistentnih sojeva M. hominis na

ovaj antibiotik (Slika 11, Tabela 33).

Upoređivanjem rezistencije izolata M. hominis iz genitalnih briseva tokom perioda od

2009. do 2011. godine na fluorohinolone, ciprofloksacin i ofloksacin, uočava se veća prosečna

rezistencija na ciprofloksacin nego na ofloksacin tokom godina (Slika 11, Tabela 33). Broj

rezistentnih sojeva M. hominis na ciprofloksacin raste od 2009. (50%) do 2011. godine (80%),

dok broj rezistentnih izolata na ofloksacin raste a zatim i opada u toku tri godine. Tako je u prvoj

godini istraživanja izolovan najmanji broj rezistentnih sojeva M. hominis na ofloksacin (30,8%) a

68

u narednoj godini ispitivanja je izolovan najveći broj rezistentnih sojeva M. hominis na

ofloksacin (47,1%) da bi poslednje godine istraživanja opet bio izolovan približno isti broj

rezistentnih sojeva kao u prvoj godini ispitivanja (33,3%) (Slika 11, Tabela 33).

S obzirom da se vršilo ispitivanje osetljivosti na iste antibiotike kod obe izolovane vrste

mikoplazmi, može se porediti njihova prosečna rezistencija za sve izolate tokom ispitivanog

perioda. Uočena je veća prosečna rezistencija tokom godina kod M. hominis u odnosu na U.

urealyticum, na svaki ispitivani antibiotik. U tabeli 34 i na slici 12 prikazano je poređenje

prosečne rezistencije ove dve vrste mikoplazmi.

Tabela 34. Poređenje prosečne ukupne rezistencije mikoplazmi Mikoplazma/Antibiotik DOK AZI ROK CIP OFL

U. urealyticum Broj testiranih izolata 82 77 77 76 81

% rezistentnih izolata 10,9 7,8 12,9 69,7 14,8

M. hominis Broj testiranih izolata 26 25 25 24 26

% rezistentnih izolata 19,2 36 60 79,2 42,3

DOK-doksiciklin, AZI-azitromicin, ROK-roksitromicin, CIP-ciprofloksacin, OFL-ofloksacin

Slika 12. Poređenje prosečne rezistencije mikoplazmi

DOK-doksiciklin, AZI-azitromicin, ROK-roksitromicin, CIP-ciprofloksacin, OFL-ofloksacin

69

Kod obe vrste mikoplazmi je zapažena najveća rezistencija na ciprofloksacin. Kod U.

urealyticum je približno isti procenat izolata pokazao osetljivost na ofloksacin i roksitromicin

(Slika 12, Tabela 34). Manji broj izolata je rezistentan na doksiciklin, a najmanja rezistentnost U.

urealyticum izolata je utvrđena na azitromicin. Kod izolata identifikovanih kao M. hominis veća

rezistencija je zabeležena na roksitromicin nego na ofloksacin, nešto manja na azitromicin i

najmanja na doksiciklin (Slika 12, Tabela 34).

70

DISKUSIJA

Genitalne infekcije izazivaju oportunističke bakterije ukoliko su prisutne u velikom broju

kao i patogene bakterije, gljivice i virusi, koji svojim prisustvom dovode do pojave različitih

simptoma kod pacijenata. Kako bi se genitalne infekcije lečile adekvatnim tretmanom potrebno

je izolovati i identifikovati patogene uzročnike genitalnih infekcija. U ovom radu analizirana je

učestalost i rezistencija bakterija, izolovanih iz vaginalnih, cervikalnih i briseva vulve u periodu

od januara 2009. do decembra 2013. godine.

U periodu od 2009. do 2013. godine analizirano je ukupno 105 izolaza briseva vulve. Iz

briseva vulve su tokom ovog petogodišnjeg perioda u najvećem procentu izolovane E. coli, En.

faecalis, P. vulgaris, i St. aureus i P. mirabilis. Na prvom mestu po učestalosti se nalazi bakterija

E. coli, a na drugom En. faecalis. Ove dve bakterije su identifikovane tokom svih pet godina

ispitivanja, za razliku od bakterija P. mirabilis, P. vulgaris i St. aureus koje nisu izolovane u

svim godinama ispitivanja.

U periodu od 2009. do 2013. godine analizirano je ukupno 929 izolata vaginalnih briseva.

Iz vaginalnih briseva su od 2009. do 2013. godine u najvećem procentu izolovane En. faecalis i

E. coli a sa značajnim procentualnim udelom su izolovane vrste S. agalactiae, P. mirabilis,

Enterobacter sp., St. aureus, U. urealyticum, K. pneumoniae i P. vulgaris. Bakterija En. faecalis

je najčešće izolovana, a na drugom mestu po učestalosti je E. coli. Ove dve bakterijske vrste su

identifikovane tokom celokupnog perioda ispitivanja u velikom procentu. U manjem procentu su

tokom svih pet godina izolovane vrste P. mirabilis i P. vulgaris dok su vrste S. agalactiae,

Enterobacter sp., St. aureus, U. urealyticum i K. pneumoniae identifikovane samo u nekim

godinama ispitivanja.

Od 2009. do 2013. godine analiziran je ukupno 761 izolat cervikalnih briseva. Iz

cervikalnih briseva je tokom ovog petogodišnjeg perioda u najvećem procentu izolovana En.

faecalis. Na drugom mestu po učestalosti je E. coli a na trećem U. urealyticum. Bakterijske vrste

En. faecalis, E. coli i U. urealyticum su izolovane tokom svih pet godina ispitivanja. U

značajnom broju su identifikovane vrste S. agalactiae, M. hominis, P. mirabilis, Enterobacter

sp., K.pneumoniae, St. aureus i P. vulgaris, ali ove bakterije nisu izolovane iz cervikalnih briseva

u svim godinama.

71

Najčešće izolovana bakterijska vrsta od Gram-pozitivnih bakterija u našem istraživanju je

bakterijska vrsta En. faecalis, dok je na sličnom istraživanju sprovedenom u Nigeriji, na prvom

mestu po učestalosti izolacije iz genitalnih briseva od Gram-pozitivnih bakterija zabeležena

bakterijska vrsta St. aureus dok su En. faecalis izolati izolovani u mnogo manjem procentu

(Okwori et al., 2011.). Najčešće izolovana bakterijska vrsta od Gram-negativnih bakterija u

našem istraživanju je bakterijska vrsta E. coli, dok je na sličnom istraživanju sprovedenom u

Nigeriji, najčešće izolovana Gram-negativna bakterija N. gonorrheae (Okwori et al., 2011.).

Tokom našeg petogodišnjeg ispitivanja bakterijska vrsta N. gonorrheae nije izolovana. U

istraživanju sprovedenom u Nigeriji, E. coli se nalazi na trećem mestu po zastupljenosti, a na

drugom su vrste roda Proteus (Okwori et al., 2011.). U lečenju genitalnih infekcija koriste se različite vrste antibiotika. Rezistencija na

antibiotike je najveći problem kada je u pitanju lečenje infekcija izazvanih patogenim

mikroorganizmima. Zato je pre određivanje terapije neophodno uraditi antibiogram, odnosno

izvrštiti analzu osetljivosti bakterije na rezličite antibiotike.

Rezistencija na antibiotike je ispitivana kod svih izolovanih bakterijskih vrsta. Kako je

izolovan veliki broj sojeva vrsta E. coli i En. faecalis, dobijeni podaci o rezistentnosti na

antibiotike su relevantni za ove dve vrste bakterija. S obzirom da vrste St. aureus, S. agalactiae,

P. vulgaris, P. mirabilis, P. alcaligenes, K. pneumoniae, Enterobacter sp., Citrobacter sp., Ps.

aeruginosa, M. catarrhalis i Acinetobacter sp., nisu izolovane u svim godinama i da se javljaju u

malom procentu, rezultati dobijeni za njih ne moraju predstavljati pravu sliku o njihovoj

rezistenciji na antibiotike.

Izolati En. faecalis su pokazali visoku rezistenciju na aminoglikozidne antibiotike

(amikacin i gentamicin), tetraciklin i eritromicin, a najmanju na penicilinske antibiotike

(ampicilin, amoksicilin-klavulonska kiselina) i na rifampicin. Izolati En. faecalis su pokazali

veću rezistenciju na amikacin (51,8%) nego na gentamicin (40,2% ) što se poklapa sa rezultatima

sličnog istraživanja na područiju Indije gde je, takođe, utvrđena veća rezistencija urogenitalnih

izolata En. faecalis na amikacin (66,7% ) nego na gentamicin (33,3%) (Kasi et al., 2012.). Na

eritromicin je rezistenciju pokazalo 39,3% izolata što je manje u odnosu na slična istraživanja na

području Indije gde je 87,5% urogenitalnih izolata En. faecalis rezistentno na ovaj antibiotik

(Kasi et al., 2012). Na tetraciklin je bilo rezistentno 48,1% izolata En. faecalis, što je približno

72

jednako rezultatima iz Indije (50%) (Kasi et al., 2012). U ovom istraživanju je primećen nizak

nivo rezistencije na ampicilin (14,1%) i na amoksicilin-klavulonsku kiselinu (10,3%). Na

vankomicin je 37,5% izolata En. faecalis pokazalo rezistenciju. Ovaj reziltat ima veliki značaj

imajući u vidu da je na globalnom nivou zabeležena pojava multirezistentnih enterokoka,

posebno vankomicin-rezisentnih enterokoka (VRE) koje praktično ne reaguju na antibiotsku

terapiju jer su po pravilu rezistentne na penicilin i ampicilin, i ispoljavaju visok nivo rezistencije

na aminoglikozide (Stanković, 2013.)

Visok nivo rezistencije St. aureus je zapažen na penicilinske antibioike (penicilin G i

ampicilin), što se podudara sa reziltatima sličnog istraživanja iz Indije (Kasi et al., 2012.). Svi

ispitivani izolati St. aureus su pokazali rezistenciju na penicilin G. Poznato je da je penicilin

davno izgubio prednost u lečenju stafilokoknih infekcija zahvaljujući sposobnosti stafilokoka da

vrše sintezu inducibilnog enzima penicilinaze koji razgrađuje beta laktamski prsten penicilina.

Istraživanje rađeno na VMA u Beogradu, pokazuje da je od 186 vanbolničkih izolata na penicilin

bilo osetljivo samo 5 izolata (Petrović Jeremić et al., 2008). Visok nivo rezistencije izolata St.

aureus je pokazan na azitromicin, tetraciklin i neomicin, dok je polovina izolata bila rezistentna

na eritromicin. Na cefalosporinske antibiotike (cefaleksin, cefklor, cefuroksim, ceftriakson) je

utvrđen nizak nivo rezistencije što se poklapa sa rezultatima sličnog istraživanja u Indiji (Kasi et

al., 2012.). Nizak nivo rezistencije izolata St. aureus je pokazan i na fluorohinolone (ofloksacin i

ciprofloksacin), dok su istraživanja u Indiji pokazala visok nivo rezistencije na ove lekove (Kasi

et al., 2012.).

Utvrđivanjem rezistencije izolata S. agalactiae iz genitalnih briseva od 2009. do 2013.

godine na antibiotike, uočen je nizak stepen rezistencije na penicilinkse antibiotike (penicilin G,

ampicilin, amoksicilin-klavulonska kiselina). Istraživanja iz Indije pokazuju višu rezistenciju na

penicilin (40%) i amoksicilin (41,2%) (Kasi et al., 2012.). U ovom istraživanju nije vršeno

ispitivanje na amoksicilin dok je na amoksicilin-klavulonsku kiselinu ispitivana osetljivost 101

izolata i uočeno je da su svi osetljivi na ovaj antibiotik. Na tetraciklinske antibiotike je zabeležen

visok procenat rezistencije izolata S. agalactie (97,5%) dok su na osetljivost na doksiciklin

testirana dva izolata i oba su pokazala rezistenciju. Slično istraživanje sprovedeno u Indiji

pokazuje da su svi ispitivani urogenitalni izolati S. agalactiae bili rezistentni na tetraciklin (Kasi

et al., 2012.). Više od 50% ispitivanih izolata S. agalactie pokazalo je rezistenciju na fusidinsku

73

kiselinu, amikacin i eritromicin dok je na klindamicin bilo rezistentno 32% S. agalactiae izolata.

Na cefalosporinski antibiotik, cefklor, je izolovan jedan rezistentan soj S. agalactiae iz genitalnih

briseva, od ukupno 227 izolata koji su testirani na osetljivost prema ovom antibiotiku. Jedan

izolat S. agalactiae je ispitivan na osetljivost prema drugom cefalosporinskom antibiotiku,

cefaleksinu, i utvrđeno je da je rezistentan. Istraživanje sprovedeno u Indiji na urogenitalnim

patogenima pokazuje da rezistencija na cefalosporinske antibiotike prelazi 50% (Kasi et al.,

2012.).

Rezultati ovog istraživanja ukazuju da rezistencija E. coli na ampicilin iznosi 80% a na

amoksicilin-klavulonsku kiselinu 37,6%. Rezlutati ovog istraživanja pokazuju nizak nivo

rezistencije na cefalosporinske antibiotike (cefklor, ceftriakson, ceftazidim), dok istraživanje

sprovedeno u Indiji ukazuje na preko 70% izolata rezistentnih na antibiotike iz ove grupe (Kasi

et al., 2012.). Na ciprofloksacin je 14,1% ispitivanih izolata E. coli pokazalo rezistenciju za

razliku od rezultata u Indiji gde je dobijeno 70,4% rezistentnih izolata na ovaj lek (Kasi et al.,

2012.). U istraživanju sprovedenom u Nigeriji koje je obuhvatalo genitalne izolate, zabeleženo je

25% rezistentnih sojeva E. coli na ciprofloksacin (Okwori et al., 2011.). Na sulfanamidni

preparat trimetoprim-sulfametaksazol je rezistentno 45,9% ispitivanih izolata E. coli.

Od 41 ispitivanih izolata identifikovanih kao P. vulgaris kod 39 izolata je utvrđena

rezistencija na tetraciklin (95%). U istraživanju sprovedenom u Indiji nije bilo rezistentnih

sojeva identifikovanih kao vrste roda Proteus na ovaj lek (Kasi et al., 2012.). Visoka rezistencija

izolata P. vulgaris je utvrđena na penicilinske antibiotike. Od 43 ispitivana izolata P. vulgaris 32

je pokazalo rezistenciju na ampicilin (74,4%), a od 41 ispitivanog izolata 19 je pokazalo

rezistenciju na amoksicilin-klavulonsku kiselinu (46,3%). U istraživanju sprovedenom u Indiji

identifikovano je više od 50% izolata Proteus sp. rezistentno na penicilinske antibiotike (Kasi et

al., 2012.). Visoki broj rezistentnih sojeva je utvrđen na sulfonamidni preparat trimetoprim-

sulfametoksazol (65,8%). Iz grupe cefalosporinskih antibiotika utvrđena je najveća rezistencija

izolata P. vulgaris na cefklor a manja na ceftriakson i ceftazidim. Najmanja rezistnacija izolata

P. vulgaris je utvrđena na amikacin (5%).

Kod izolata P. mirabilis je isto kao kod izolata P. vulgaris utvrđena visoka rezistencija na

tetraciklin (93,3%). Takođe je utvrđen visok stepen rezistencije na ampicilin (78,7%) dok je na

drugi penicilinski preparat, amoksicilin-klavulonsku kiselinu rezistenciju pokazao manji broj

74

izolata (12%). Od cefalosporinskih antibiotika najveća rezistencija izolata P. mirabilis je

utvrđena na cefklor a manja na ceftriakson i na ceftazidim, isto kao kod izolata vrste P. vulgaris.

Veći stepen rezistencije je utvrđen na trimetoprim-sulfametoksazol, gde je rezistencija

zabeležena kod 23 izolata identifikovanih kao P. mirabilis od 74 ispitivanih (31,1%).

Visok stepen rezistencije P. alcaligenes je utvrđen na preparat trimetoprim-

sulfametoksazol, cefklor, ampicilin i tetraciklin. Kao i kod izolata vrsta P. mirabilis i P. vulgaris

uočen je veći stepen rezistencije na cefalosporinski antibiotik cefklor nego na ceftazidim. Nisu

izolovani rezistentni sojevi P. alcaligenes na amikacin.

Od 36 izolata K. pneumoniae, 34 je rezistentno na ampicilin (94,4%), a 29 izolata je

rezistentno na aminoksicilin-klavulonsku kiselinu (80,5%). U istraživanju u Indiji je takođe

utvrđen visok stepen rezistencije K. pneumoniae na penicilinski antibiotik, amoksicilin (87,5%)

(Kasi et al., 2012.). Na cefalosporinske lekove je zabeležen nizak stepen rezistencije a nisu

izolovani ni rezistentni sojevi na ceftazidim i tetraciklin. U istraživanju u Indiji su svi izolati roda

Klebssiela pokazali rezistenciju na tetraciklin, dok je na cefalosporinske preparate bilo

rezistentno oko 40% sojeva (Kasi et al., 2012.). Veći nivo rezistencije je zabeležen i na preparat

trimetoprim-sulfametoksazol (31%). U Bosini, je rezistencija ove bakterije na trimetoprim-

sulfametoksazol 72,5% (Verhaz et al., 2005). U USA rezistencija K. pneumoniae na

trimetoprim-sulfametoksazol je znatno niža i iznosi 23% (Schito et al., 2009)

Najveća rezistencija izolata Enterobacter sp. je utvrđena na ampicilin gde je od 32

izolata, 23 bilo rezistentno na ovaj antibiotik (71,9%). Na drugi penicilinski preparat,

aminoksicilin-klavulonsku kiselinu je od 33 izolata Enterobacter sp. rezistencija utvrđena kod 14

izolata (42,4%). Na cefklor je rezistentno 30% ispitivanih izolata Enterobacter sp., a na

ceftriakson znatno manje, 6,25% sojeva Enterobacter sp. Na aminoglikozidne antibiotike je

zabeležen nizak stepen rezistencije. Na gentamicin je bilo rezistentno 6,9% izolata Enterobacter

sp. a na amikacin 9,1% izolata Enterobacter sp. Na ciprofloksacin je takođe zabeleženo 9,1%

rezistentnih sojeva izolata Enterobacter sp. a na trimetoprim-sulfametaksazol 25%. Prema

podacima studije sprovedene od strane „SENTRY Antimicrobial Surveillance Program“ 1997.

godine, osetljivost Enterobacter sp. je slaba na β-laktamske antibiotike, osim na karbapeneme i

cefepim, dok je osetljivost na gentamicin 80-90% (Fluit et. al., 2000).

75

Na ampicilin i tetraciklin je rezistentno 75% sojeva Citrobacter sp., a veliki broj sojeva je

rezistentan i na cefklor (73,3%) i na trimetoprim-sulfametoksazol (66,7%). Manji broj sojeva

Citrobacter sp. je rezistentan na ceftriakson (37,5%) ceftazidim i amikacin (po 25%), gentamicin

(20%) i ciprofloksacin (18,7%)

Svi izolati identifikovani kao Ps. aeruginosa su pokazali rezistenciju na penicilinske

antibiotike, cefaleksin, cefotaksim, vankomicin, tetraciklin, eritromicin, azitromicin, klindamicin

i trimetoprim-sulfametoksazol. U istraživanju sprovedenom u Nigeriji su, takođe, svi izolati Ps.

aeruginosa pokazali rezistenciju na: penicilinske antibiotike (penicilin, ampicilin), eritromicin i

klindamicin (Okwori et al., 2011.). Na cefaleksin i amikacin je rezistencija utvrđena kod 66,7%

izolata Ps. aeruginosa, na ceftazidim kod 30% izolata Ps. aeruginosa a na ciprofloksacin 20%

izolata Ps. aeruginosa. U istraživanju sprovedenom u Nigeriji dobijeno je 47% rezistentnih

izolata Ps. aeruginosa na ceftriakson i 42% rezsitentnih izolata Ps. aeruginosa na ciprofloksacin

(Okwori et al., 2011.). Prema podacima iz strane literature Ps. aeruginosa se generalno smatra

bakterijom koja je suštinski rezistentna na ampicilin, ampicilin-klavulansku kiselinu,

trimetoprim-sulfametoksazol, nitrofurantoin i cefuroksim, dok je na ciprofloksacin rezistentno

59% izolata (Gordon and Jones, 2003).

Svi izolati M. catarrhalis su pokazali rezistentnciju na penicilin G, ampicilin, eritromicin

i rifampicin. Na tetraciklin je rezistentno 66,7% izolata M. catarrhalis a na trimetoprim-

sulfametoksazol 50% izolata. Na amoksicilin-klavulonsku kiselinu, ceftriakson, imipenem i

azitromicin su osetljivi svi ispitivani izolati M. catarrhalis. Prema podacima iz strane literature,

izolati M. catarrhalis pokazuju najveću rezistenciju na penicilinske antibiotike (penicilin,

ampicilin, amoksicilin) (Ioannidis et al., 1995.).

Dva izolata identifikovana kao Acinetobacter sp. su bila rezistentna na trimetoprim-

sulfametoksazol, dok su svi izolati bili osetljivi na ampicilin, amoksicilin-klavulonsku kiselinu,

cefklor, ceftriakson, ceftazidim, gentamicin, amikacin, ciprofloksacin i rifampicin. Prema

podacima iz strane literature vrste roda Acinetobacter, su rezistentne na mnoge klase antibiotika,

u prvom redu na peniciline, hloramfenikol i na aminoglikozide (Rahal., 2006.)

Obe izolovane vrste mikoplazmi su testirane na osetljivost prema istim grupama

antibiotika. Ako se poredi njihova prosečna rezistencija na svaki antibiotik tokom ispitivanog

76

perioda uočava se veća prosečna rezistencija tokom godina kod M. hominis u odnosu na U.

urealyticum, na svaki ispitivani antibiotik.

Najveći broj izolata U. urealyiticum i M. hominis je pokazao rezistenciju na

fluorohinolone, u većem broju na ciprofloksacin, a u manjem broju na ofloksacin, što se poklapa

sa rezultatima sličnih ispitivanja sprovedenih u Kini i Italiji (Wang et al., 2014; Antonia et al.,

2013.). Rezistencija na doksiciklin iz grupe tetraciklina je jako niska, pa se ovaj antibiotik

pokazao delotvornim u lečenju urogenitalnih infekcija mikoplazmama, što je pokazano i u

ispitivanjima u Kini i Italiji (Wang et al., 2014; Antonia et al., 2013.). Od makrolidnih

antibiotika, uočena je manja razistencija na azitromicin, dok je veći broj izolata mikoplazmi bio

rezistentan na roksitromicin.

77

ZAKLJUČCI:

Na osnovu rezultata predstavljenih u ovom radu mogu se doneti sledeći zaključci:

1) Izolati identifikovani kao E. coli., En. faecalis, P. mirabilis, P. vulgaris i St. aureus su

izolovani u velikom procentu iz briseva vulve.

2) Izolati identifikovani kao En. faecalis, E. coli, S. agalactiae, P. mirabilis, Enterobacter

sp., St. aureus, U. urealyticum, K. pneumoniae i P. vulgaris. su u velikom broju

izolovani iz vaginalnih briseva.

3) Izolati identifikovani kao En. faecalis, E. coli, U. urealyticum, S. agalactiae, M. hominis,

P. mirabilis, Enterobacter sp., K. pneumoniae, St. aureus i P. vulgaris, su izolovani u

velikom procentu iz cervikalnih briseva.

4) Bakterija E. coli je na prvom mestu po učestalosti izolacije iz briseva vulve, dok je iz

vaginalnih i cerviklanih briseva najčešće izolovana bakterija En. faecalis.

5) En. faecalis izolati su imali najveću rezistenciju na aminoglikozidne antibiotike

(amikacin, gentamicin), tetraciklin i eritromicin a najmanju na penicilinske antibiotike

(ampicilin, amoksicilin-klavulonska kiselina) i na rifampicin.

6) Izolati St. aureus pokazali su najveću rezistenciju na penicilin G i na azitromicin dok su

izolati S. agalactiae bili najviše rezistentni na cefaleksin i doksiciklin.

7) Izolati identifikovani kao E. coli su imali najveću rezistenciju na ampicilin a najmanju na

cefalosporinske preparate (ceftazidim, ceftriakson) i na amikacin.

8) Izolati identifikovani kao P. vulgaris i P. mirabilis su imali najveću rezistenciju na

tetraciklin dok su izolati P. alcaligenes bili najrezistentniji na preparat trimetoprim-

sulfametoksazol.

9) Najveća rezistencija izolata K. pneumoniae i Enterobacter sp. je na penicilinske

antibiotike (ampicilin, amoksicilin-klavulonska kiselina) dok su izolati identifikovani

kao Citrobacter sp. pokazali visoku rezistenciju na ampicilin, cefklor, tetraciklin i

trimetoprim-sulfametoksazol.

10) Svi testirani Ps. aeruginosa izolati bili su rezistentni na penicilinske antibiotike,

cefaleksin, cefuroksim, vankomicin, tetraciklin, eritromicin, azitromicin, klindamicin i

trimetoprim-sulfametoksazol a svi izolati identifikovani kao M. catarrhalis su bili

78

rezistentni na penicilin G, ampicilin, eritromicin i rifampicin. Izolati Acinetobacter sp.

su pokazali rezistentnost na preparat trimetoprim-sulfametoksazol i osetljivost na sve

druge ispitivane antibiotike.

11) Kod izolata vrste M. hominis je uočena veća rezistencija na svaki pojedinačni ispitivani

antibiotik u odnosu na rezistenciju izolata vrste U. urealyticum na iste antibiotike.

12) Najveći broj izolata U. urealyiticum i M. hominis je pokazo rezistenciju na

fluorohinolone, nešto je bila manja rezistencija na makrolidne antibiotike, dok je

najmanji broj izolata mikoplazmi bio rezistentan na doksiciklin iz grupe tetraciklina.

79

LITERATURA

Antonia De Francesco, M., Caracciolo, S., Bonfanti, C., Manca, N., 2013: Incidence and

antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum isolated in

Brescia, Italy, over 7 years. - Journal of infection and chemotherapy 19: 621–627.

Aslim, B. & Darilmaz, Ö.D., 2009: Some factors affecting the autoaggregation ability of vaginal

lactobacilli isolated from Turkish women. - Archives of Biological Sciences 61: 407-412

Arsić-Arsenijević, V.S., Radonjić, I.V., Mijač, V., Ćirković, I., 2004: Značaj mikrobiološkog

ispitivanja vaginalnog sekreta u reproduktivnom periodu. - Srpski arhiv za celokupno

lekarstvo 132: 44-49

Bedenić, B., 1999: Razvoj rezistencije Gram-negativnih bakterija na beta-laktamske antibiotike i

terapijske posljedice rezistencije. - Liječnički Vjesnik 121: 249-257.

Fluit, C., C., Jones, M.E., Franz-Josef Schmitz, Acar, J., Gupta, R., Verhoef, J. 2000:

Antimicrobial resistance among urinary tract infection (UTI) isolates in Europe: results

from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 1997, Volume 77, Issue 2: 147-

152

Gordon, K.A. & Jones, R.N. 2003: Susceptibility patterns of orally

administered antimicrobialsamong urinary tract infection pathogens from hospitalized

patients in North America:comparison report to Europe and Latin America. Results from

the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2000). - Diagnostic microbiology and

infectious disease 45: 295-301.

Hunjak, B., Grce, M., Sabol, I., Peršić, Z., 2012: Urogenitalne infekcije žena bakterijama

Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma parvum. – Medix 98:113-118.

Ioannidis, J.P.A., Worthington, M., Griffiths, J.K., Snydman, D.R., 1995: Spectrum and

Significance of Bacteremia Due to Moraxella catarrhalis. - Clinical Infectious Diseases

21 2: 390-397.

Jerant-Patić, V., Milošević, V., Kozarev, G., 2009: Chlamidia trachomatis kod žena. - Med Pregl

LXII: 7-12

Mihajlev-Krstev, T., 2008: Radna sveska iz mikrobiologije, Univerzitet u Nišu, Prirodno-

matematički fakultet, Odsek za biologiju sa ekologijom, Niš.

80

Mijač-Vasiljević, V., Đukić-Ivančević, S., Opavski, N., Ranin, L., 2001: Savremena znanja o

mikoplazmama. - Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 12: 334-339

Mladenović D., Mladenović-Bogdanović Z., Mladenović-Mihailović A., 2008: Ginekologija i

akušerstvo, Zavod za udžbenike Beograd, Niš.

Kasi, M., Savitha, T., Vasanthi, S., 2012: Retrospective study of antibiotic resistance among

uropathogens from rural teaching hospital, Tamilnadu, India. - Asian Pacific Journal of

Tropical Disease 2012 : 375-380

Karakašević, B. (1989) Mikrobiologija i Parazitologija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb

Oliveira, B.P., Afonso, deL., M.A., Gloria, 2008: Screening of lactic acid bacteria from packaged

beef for antimicrobial activity. - Brazilian Journal of Microbiology 39: 368-374.

Okwori, E.E., Nwadioha, S.I., Nwokedi, E.O.P., Odimayo, M., Jombo, G.T.A. 2011: Bacterial

pathogens and their antimicrobial susceptibility in Otukpo Benue state of Nigeria. - Asian

Pacific Journal of Tropical Biomedicine 2011: 261–265.

Petrović-Jeremić, Lj., Kuljić-Kapulica, N., Mirović, V., Kocić, B. 2008: Mehanizmi rezistencije

Staphylococcus aureusa na meticilin. - Vojnosanitetski pregled 65: 5.

Petrović, O., Knežević, P., Simeunović, J. 2007: Mikrobiologija : skripta za studente biologije. -

Daniel Print, Novi Sad.

Rahal, J., 2006: Novel antibiotic combinations against infections with almost completely

resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacterspecies. - Clinical Infectious

Diseases 43: 95-99.

Ranđelović, G., 2001: Mikrobiološka dijagnoza infekcija genitalnih puteva žena : praktikum. –

Niški kulturni centar, Niš.

Ryan, K.J., Ray, C.G. 2004: Sherris Medical Microbiology (4th ed.). - McGraw Hill.

Schito, G. C., K. G. Naber, H. Botto, J. Palou, T. Mazzei, L. Gualco & A. Marchese, (2009) The

ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens

involved in uncomplicated urinary tract infections. - International journal of

antimicrobial agents 34: 407-413.

Stanković, N. 2013: Učestalost i rezistencija uzročnika urinarnih infekcija na teritoriji Nišavskog

okruga, Master thesis, Biološki fakultet, Univerzitet u Beogradu.

81

Stefanović, N., Antić, S., Vasović, Lj., Čukuranović, R., Pavlović, S., Arsić, S., 2007: Anatomija

čoveka za studente farmacije : skripta, Niš.

Varagić, V., M., Milošević, P., M. 2012: Farmakologija-23. prerađeno i dopunjeno izdanje. – Elit

Medica, Beograd.

Verhaz, A., Škrbić R., Rakita-Musić M., 2005: Rezistencija na antibakterijske lekove kod

infekcija urinarnog trakta nastalih zbog primene urinarnih katetera. - Vojnosanitetski

pregled 63: 181-187.

Wang, Q. Y., Hai Li, R., Zheng L. Q., Shang, X.H., 2014: Prevalence and antimicrobial

susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in female outpatients,

2009-2013. - Journal of Microbiology, Immunology and Infection xx: 1-4

Zavišić, G., Radulović, Ž., Vranić, V., Begović, J., Topisirović, L., Strahinić, I., 2011:

Characterization and antimicrobial activity of vaginal lactobacillus isolate. - Archives of

Biological Sciences 63: 29-35

82

PRILOG

Tabela 35. Učestalost bakterija iz briseva vulve u periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Bakterijska vrsta/2009-2013 Broj izolata % E. coli 34 32,4 En. faecalis 22 20,9 P. vulgaris 16 15,2 St. aureus 11 10,5 P. mirabilis 9 8,6 S. agalactiae 5 4,8 Enterobacter sp. 3 2,9 Citrobacter sp. 2 1,9 M. catarrhalis 1 0,9 Ps. aeruginosa 1 0,9 P. alcaligenes 1 0,9

Tabela 36. Učestalost bakterija iz vaginalnih briseva u periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Bakterijska vrsta/2009-2013 Broj izolata %

En. faecalis 335 36,1

E. coli 311 33,5

S. agalactiae 61 6,6

P. mirabilis 45 4,8

Enterobacter sp. 33 3,5

St. aureus 33 3,5

U. urealyticum 29 3,1

K. pneumoniae 24 2,6

P. vulgaris 19 2,1

Citrobacter sp. 9 1

M. hominis 9 1

Ps. aeruginosa 9 1

P. alcaligenes 5 0,5 Acinetobacter sp. 3 0,3

M. catarrhalis 3 0,3

P. morgani 1 0,1

83

Tabela 37. Učestalost bakterija iz cervikalnih briseva u periodu od januara 2009. do decembra 2013. godine

Bakterijska vrsta/2009-2013 Broj izolata %

En. faecalis 236 31

E. coli 198 26

U.urealyticum 144 18,9

S. agalactiae 54 7,1

M. hominis 33 4,3

P.mirabilis 23 3

Enterobacter sp. 17 2,2

K. pneumoniae 16 2,1

St. aureus 13 1,7

P. vulgaris 10 1,3

Citrobacter sp. 5 0,7

P. alcaligenes 5 0,7

Ps. aeruginosa 4 0,5 Acinetobacter sp. 2 0,3

M. catarrhalis 1 0,1

84

BIOGRAFIJA KANDIDATA

Milena Radenković je rođena 13. juna 1990. godine u Nišu, gde 2005. godine završava

osnovnu školu „Rodoljub Čolaković“ sa Vukovom diplomom. Srednje obrazovanje završava

2009. godine u gimnaziji „Bora Stanković“ na prirodno-matematičkom smeru sa odličnim

uspehom. Nakon završetka srednje škole upisuje osnovne akademske studije na Prirodno-

matematičkom fakultetu, Univerziteta u Nišu, na Departmanu za biologiju i ekologiju, koje

završava 2012. godine sa sa zvanjem ,,biolog“ i prosečnom ocenom 9,56. Iste godine upisuje

master akademske studije na Departmanu za biologiju i ekologiju, studijski program Biologija,

Prirodno-matematičkog fakulteta u Nišu. Master akademske studije završava 2014. godine sa

prosečnom ocenom 9,7.