UCAN VOL 7 N1

revista de

Vol. 7

Nº 1 - Abril, 2008

ISSN: 1.579-7864

revista de

Vol.

7 •

Nº 1

• A

bril

2008

Sumario / Summary

UCAMUCAM

Editorial. Editorial.

Efectividad del tratamiento osteopático en pacientes con latigazo cervical.Efficiency of the osteopathic treatment for patients with whisplash injury.Jaime Espinosa Carrasco.

Propuesta de tratamiento manual osteopático del síndrome del túnel carpiano.A proposito de un caso.A proposal of manual osteopathic treatment of the sindrome of carpianotunnel. Trials clinic.José Antonio Barrios Coines.

Tratamiento del hombro doloroso mediante terapia manual.Treatment of the painful shoulder by means of manual therapy.Pedro Gabucio López.

Tratamiento osteopático en una lesión por Whiplash. Caso clínico.Osteopathic treatment in whiplash injury. Trials clinic.Irene Ruiz Morcillo.

Tratamiento Manual del vértigo posicional paroxístico benignoManual treatment of benign paroxysmal positional vertigo.José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura.

sumario

editorial

Efectividad del tratamiento osteopaticoen pacientes con latigazo cervicalEfficiency of the osteopathic treatment forpatients with whisplash injury.Jaime Espinosa Carrasco.

Propuesta de tratamiento manualosteopático del síndrome del túnelcarpiano. A proposito de un caso.A proposal of manual osteopathic treatment ofthe sindrome of carpiano tunnel. Trials clinic.José Antonio Barrios Coines.

Tratamiento del hombro dolorosomediante terapia manual.Treatment of the painful shoulder by means ofmanual therapy.Pedro Gabucio López.

Tratamiento osteopático en una lesiónpor Whiplash. Caso clínico.Osteopathic treatment in whiplash injury.Trials clinic.Irene Ruiz Morcillo.

Tratamiento Manual del vértigoposicional paroxístico benigno.Manual treatment of benign paroxysmalpositional vertigo.José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura.

Normas para la publicación de artículosen Revista de Fisioterapia.

03�

13�

23�

La importancia del estudio de los fundamentos de fisioterapia enel futuro Título de Grado.

Con la aprobación del RD. 1393/2007, de 29 de octubre, por el quese establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales,se da vía libre de manera definitiva a la puesta en marcha de lasTitulaciones de Grado que permitirán a España adaptar sus estudiosal Espacio Europeo de Educación Superior. Por tanto, un año despuésde que la fisioterapia cumpla 50 años en España, podrán comenzar aimpartirse (en el caso de que los títulos propuestos seanconvenientemente verificados) los primeros cursos del tan ansiado ynecesario, Título de Grado en Fisioterapia.

© Fundación Universitaria San Antonio.Diplomatura de FisioterapiaPeriodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anualISSN: 1.579-7864D.L.: MU-1353-2002Edición realizada para la Universidad Católica San Antonio por Industrias Gráficas LIBECROM, S.A.

La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de lasopiniones expresadas en la revista.

Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufridomodificaciones de estilo o extensión con el fin de homogeneizar el número.

35�

53�

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, parcial ototalmente, sea cual fuere el medio y el procedimiento incluidasfotocopias, sin permiso previo condedido por escrito por los titulares delcopyrighyt.

43�

Desde una perspectiva académica, este hecho supondrá, entre otros, unpaso más en el proceso de construcción y desarrollo de la fisioterapia comodisciplina científica. Así, durante estos cincuenta años, el currículo formativodel fisioterapeuta ha sufrido notables cambios a favor del desarrollo de lapropia disciplina, de su adaptación a las demandas sociales, y como no, de suprogresivo acercamiento al quehacer profesional y científico de otros países,que hoy gozan de una mayor tradición profesional, académica y científica.

Todos reconocemos hoy la gran importancia que tienen las ciencias básicasen el currículo formativo del fisioterapeuta, a saber: anatomía, fisiología,física (biofísica), biología o bioquímica. A priori, el conocimiento enprofundidad de las dos primeras puede parecer que destaca sobre las demás,ya que el fisioterapeuta en su actividad asistencial diaria, debe operar demanera continuada con conocimientos anatómicos y fisiológicos, de talforma que estos le permitan actuar, reconociendo en todo momento quéestructuras están recibiendo el fruto de su acción y cuáles serán las respuestasde las mismas ante sus intervenciones, tanto en presencia como en ausenciade patología, enfermedad, disfunción u otro tipo de alteración que modifiquela funcionalidad normal de un tejido o estructura orgánica.

La importancia de la formación en ciencias básicas se vio plasmada inclusoen los primeros programas formativos que permitieron a los Ayudantestécnicos sanitarios (ATS) obtener el título de “ayudante en fisioterapia” (Leyde enseñanzas técnicas de 20 de julio de 1957). En ellos se destacaba laimportancia de la formación anatómica y fisiológica de los fisioterapeutas,aunque el carácter de las enseñanzas ofrecidas entonces, tenían entre susprincipales fines la formación de técnicos auxiliadores, dependientes ysubrogados a la acción médica. Estos programas formativos incluyeron entresus requisitos curriculares, formación en masaje, electroterapia, hidroterapiay prácticas de gimnasia en primer curso, mientras que el segundo cursobásicamente estaba destinado al estudio de la rehabilitación de las afeccionesmédicas y quirúrgicas, así como a la realización de prácticas de reeducación:neurológica, reumática, postraumática y gimnasia correctiva.

Durante los siguientes veinticinco años, la Fisioterapia fueprogresivamente consolidándose en España como profesión. Así, la propiaactividad profesional de los fisioterapeutas, la progresiva definición yadecuación de su marco competencial a la actividades e intervenciones queestos realizaban, y por supuesto, la organización de los primeros congresos,jornadas y publicaciones específicas sobre fisioterapia, actuaron comoelementos fertilizadores de la disciplina en nuestro país, dotando desingularidad y entidad propia, el cuerpo de conocimientos de la disciplina.

Pero si duda, en el proceso de caracterización de la fisioterapia comodisciplina de conocimiento obtuvo un gran impulso con la incorporación delos estudios al ámbito universitario. En 1982 (Orden de 14 de septiembre,BOE, 1 de junio)se establecieron las directrices generales para la elaboraciónde los planes de estudio que permitían incorporar los estudios de fisioterapiaa la Universidad. Este hecho supuso notables cambios en la forma deentender la formación de los fisioterapeutas, así como en los fines, objetivosy expectativas que debía cubrirse con una formación incardinada en elcontexto universitario. Esta nueva orientación en la forma de entender laformación que debían recibir los fisioterapeutas españoles, ha permitidominimizar con el paso del tiempo, el efecto de la tecnificación y la acciónsubrogada del programa formativo, elementos que reinaron hasta esemomento en el paradigma profesional del fisioterapeuta, para fomentar, tantola autonomía de la profesión, como su necesaria formación en colaboracióncon otros profesionales de las ciencias de la salud. Con la incorporación a laUniversidad se potenció mucho más la formación del fisioterapeuta enmateria de ciencias básicas como anatomía y fisiología, ciencias médicas,ciencias de la conducta con ciencias psicosociales aplicadas, y por supuestose incluyeron contenidos específicos concernientes al área fisioterapia.

Esperamos que con la puesta en marcha del Título de Grado, losfisioterapeutas españoles demos el paso definitivo hacia la configuración dela fisioterapia como disciplina científica de conocimiento. Esto no será unatarea fácil y supondrá entre otros aspectos, cambios en la mentalidad de losnuevos titulados y los actuales fisioterapeutas. En este sentido, muchas sonlas voces que vienen clamando en los últimos años que la fisioterapia debeadoptar un comportamiento de disciplina científica, pero debemos serconsecuentes con lo que pretendemos y queremos, pues, igual que paraaplicar un agente físico sobre una estructura orgánica, debemos conoceraspectos tan importantes como la anatomía, fisiología o conocimientos sobrepatología; del mismo modo, para que la fisioterapia pueda desarrollar conclaridad y determinación su parcela científica, los fisioterapeutas deben serformados de manera ponderada en conocimientos relacionados con: filosofía,historia y sociología del ciencia y del conocimiento científico.

En este sentido, la materia “fundamentos en fisioterapia” se presenta comoun pilar básico en la formación de Grado, pues ofrecerá a los fisioterapeutasuna aproximación a las fuentes teóricas de las disciplinas que han servido desustento para el desarrollo de otras muchas disciplinas científicas. De estaforma, nuestra visión de la disciplina gozará de una mayor amplitud en elplanteamiento de sus problemas, en la comprensión de su naturaleza y en ladefinición de su objeto de estudio, por tanto, de lo que la hace singular.

Javier Meroño Gallut

DIRECCIÓN EDITORIAL

COMITÉ DE REDACCIÓN

D. José Luís Martínez Gil. Murcia (España).

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COORDINADORD. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España).

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Revista de Fisioterapia.

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D. Eric Viel. Tonon (Francia).

COMITÉ CIENTÍFICO

Efectividad del tratamiento osteopático enpacientes con latigazo cervical.

Efficiency of the osteopathic treatment for patients with whisplash injury

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Jaime Espinosa CarrascoFisioterapeuta

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Correspondencia: Jaime Espinosa CarrascoAvenida Santa Clara nº 38 1º C

30800 Lorca - MurciaE-mail: [email protected]

Recibido 23/01/2008 - Aceptado 03/02/2008Rev fisioter (Guadalupe). 2008; 7 (1): 03-12

Resumen

Este trabajo tiene como objetivo recoger información de las distintas técnicas de osteopatía manejadas en eltratamiento de pacientes con latigazo cervical y exponer la efectividad de las diferentes técnicas empleadas, lascuales tienen como objetivo, restablecer la función articular y liberar adherencias.

Tras el análisis observamos que la biomecánica del síndrome del latigazo cervical, se corresponde conlesiones osteopáticas según las leyes de Fríete.

El empleo de técnicas de manipulación cervical ha sido empleado en pacientes con síndromes de latigazocervical; sin embargo, en el aspecto clínico analizado en nuestro estudio, contemplamos importante lamovilización y manipulación de otras zonas afectadas.

PALABRAS CLAVESLatigazo cervical, técnicas de osteopatía, efectividad tratamiento

Abstract

This work in lends to collect all the information about the different osteopathic techniques for patients withwisplash and shows the efficiency of these techniques where objective is to re- establish the articulatory functionand release adhesions.

After the analysis we observe that biomechanics of the whisplash syndrome is related to the osteopathic injuriesfollowings Friette laws.

The use of very manipulation techniques have been employed in patients with how ever, in the clinic aspectanalyzed in our study, we consider the mobilization and manipulation of another affected parts

Key words: “Whisplash injury”, “osteheopatic treatment”, “efficiency of the treatment”

PÁGINAS 3 A 12

� � �

3

4

JAIME ESPINOSA CARRASCO � EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN PACIENTES CON LATIGAZO CERVICAL.

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12

Introducción

El síndrome de latigazo cervical, debido a los altos

costes sanitarios resulta un desafío “medico legal” ya

que estos pacientes representan un alto coste sanitario,

debido a la prolongación y cronicidad de los síntomas

(1) Existen diferentes nomenclaturas para definir esta

patología apuntando a términos como latigazo cervical,

lesiones de aceleración desaceleración, lesión por hipe-

extensión, etc., haciendo alusiones todos estos vocablos

a colisiones posteriores o laterales producidas por otro

vehiculo (2) El impacto puede provocar una lesión en el

hueso o en los tejidos blandos, el cual puede llegar a

producir gran cantidad de síntomas.

Un estudio sobre la cinemática determina la

existencia de tres mecanismos claves en el mecanismo

lesionad de la lesión por aceleración- desaceleración.

(3) El cuello sufre una rectificación de la lordosis

cervical, dando lugar a grandes mecanismos de

cizallamiento, en los niveles cervicales inferiores (C5-

C7)

Actualmente estas lesiones van en aumento, sobre

todo en accidentes de tráfico, lesiones que pueden a

llegar ser invalidante si no se realiza un tratamiento

fisioterápico adecuado. Aproximadamente entre el 30%

y el 62% de los afectados en accidente de tráfico que

acuden a un hospital presentan dolor de cuello y

síntomas asociados (principalmente síntomas

neurovegetativos). El 35% de los mismos presenta estos

síntomas entre las 12-48 horas del accidente. (4)

Ante esta elevada prevalencia e incidencia y los

numerosos trabajos en las que se ha investigado la

movilización y manipulación para el tratamiento de

pacientes con síndrome del latigazo cervical, no se

encuentra un acuerdo de las estructuras implicadas en el

mecanismo nociceptivo de los síntomas que se

desencadenan.

El objetivo de la terapia manual o tratamiento

osteopatico es devolver la funcionalidad de la vértebra

o unidades vertebrales y resto de sistemas afectados,

sistema cráneo- sacro, visceral, músculo esquelético,

etc...

Material y Métodos

Para la obtención de la información se ha procedido

a una revisión bibliográfica, de la biblioteca del Ilustre

Colegio Oficial de Fisioterapeutas, revistas, artículos,

así como libros propios, así hemos apoyado este trabajo

en búsquedas como fuentes de información, Medline

(Pubmed).

Las búsquedas fueron obtenidas a través de los

descriptores: “whiplash syndrome”, “osteheopatic”, ”

treatment”, “lesión”, “mechanics” y para búsquedas en

español: “latigazo cervical”, “osteopatía”,

“tratamientos”, “lesiones mecánicas”

convenientemente truncados.

En la información obtenida en Pubmed, se

consiguieron 456 resultados sin establecer limites, para

refinar la búsqueda, añadimos los limites “links to free

full text”, “English y Spanish” apareciendo 42

resultados.

Resultados

RECUERDO ANATÓMICO (5, 6)

Para el estudio, lo que llamamos el raquis cervical

debe separarse en dos partes muy diferenciadas.

El raquis cervical superior que estará formado por la

primera vertebral cervical o Atlas, y la segunda

vertebral cervical o Axis. Estas piezas esta unidas entre

si y con el occipital por una compleja cadena articular

con tres ejes y otros tantos grados de movimiento.

El raquis cervical inferior compuesto desde la cara

inferior del axis hasta la cara superior de la primera

vértebra dorsal (D1). Esta porción del raquis cervical

posee dos tipos de movimientos: el de flexión-

extensión y por otra parte los movimientos mixtos de

inclinación-rotación.

En su conjunto el raquis cervical realiza

movimientos puros de rotación, inclinación o de

flexión-extensión de la cabeza.

Ligamentos cráneo cervicales externos:Los ligamentos que unen el cráneo, el atlas y el axis

permiten el movimiento de la cabeza de forma libre

pero segura.

· El ligamento longitudinal anterior se extiende

desde la base del cráneo hasta el sacro. Su parte más

superior refuerza la membrana atlantooccipital anterior

en la línea media. La parte entre el tubérculo anterior

del atlas y el reborde medio anterior sobre el axis

pueden tener extensiones laterales: los ligamentos

atlantoaxiales.

· El ligamento de la nuca es una membrana

fibroelastica que se extiende desde la protuberancia y

5



cresta occipitales externas hasta el tubérculo posterior

de atlas y las apófisis espinosas de las otras vértebras

cervicales.

· Los ligamentos amarillos llamados así por

contener una elevada proporción de fibras elásticas

amarillas que conectan las laminas de vértebras

adyacentes. Están presentes entre el arco posterior del

atlas y las laminas del axis, estando ausentes entre el

atlas y el cráneo

No existen discos intervertebrales entre el occipital

y el atlas y entre el atlas y axis.

Ligamentos cráneo cervicales externos:Los ligamentos en las caras posteriores de los

cuerpos vertebrales aportan mayor 5 solidez a la región

cráneo cervical y algunos están dispuestos

específicamente para limitar los movimientos excesivos

tales como la rotación a nivel de las articulaciones

atlantoaxiales media y laterales.

· El ligamento transverso del atlas es una fuerte

banda que pasa horizontalmente detrás del odontoides y

se fija a cada lado a un tubérculo en lado medial de la

masa lateral del atlas. Desde su punto medio, las bandas

pasan verticalmente hacia arriba y hacia abajo para

fijarse, respectivamente a la parte basilar del hueso

occipital. Estas bandas transversas y verticales forman

el ligamento cruciforme.

· Los ligamentos alares son dos bandas fibrosas que

se extienden hacia arriba y hacia fuera desde las caras

superolaterales del diente del axis a los lados mediales

de los condilos occipitales. Limitando la rotación

excesiva en la articulación atlantooccipital media.

· Un ligamento accesorio, por debajo de la

membrana tectoria, se extiende desde cerca de la base

del odontoides hasta la masa lateral de atlas, cerca de la

fijación del ligamento transverso; ayudando a los

ligamentos alares a la limitación de la rotación

atlantoaxial.

Músculos:La contracción unilateral del músculo

esterocleidomastoideo realiza un triple movimiento:

rotación de la cabeza hacia el lado opuesto a su

contracción, la inclinación hacia el lado de su

contracción y la extensión; en la contracción bilateral

provoca la hiperlordosis del raquis cervical, cuando este

permanece flexible, acompañado de extensión de la

cabeza y la flexión del mismo sobre el raquis cervical.

Si por el contrario, el raquis cervical se vuelve

rígido y rectificado por la contracción de los músculos

prevertebrales, la contracción simultánea de los

esternocleidomastoideos determina la flexión del raquis

cervical sobre el raquis dorsal y la flexión de la cabeza

hacia delante.

- 7 -Músculos prevertebrales:· El músculo largo del cuello con sus fascículos

longitudinal, oblicuos ascendentes y oblicuos

descendentes.

· El recto anterior mayor de la cabeza.

· El recto anterior menor de la cabeza.

La acción de estos músculos íntertransversos sólo

determina la inclinación del raquis hacia el lado de su

contracción en esta acción están ayudados por la

contracción unilateral de los escálenos:

· El escaleno anterior.

· El escaleno posterior.

La contracción de los músculos posteriores

suboccipitales determinan la inclinación de la cabeza,

hacia el lado de su contracción, por movilización de la

articulación occipitoatloidea. El oblicuo menor es el

más eficaz de estos músculos inclinadores y su

contracción determina la elongación de su homologo

opuesto, el oblicuo menor se apoya en la apófisis

transversa de atlas, estabilizada por la contracción del

oblicuo mayor. El recto mayor es menos eficaz que el

oblicuo menor y el recto menor apenas lo es, porque

está demasiado cerca de la línea media.

La contracción bilateral de los trapecios provoca

una extensión del raquis cervical y de la cabeza con una

exageración de la lordosis cervical, cuando esta

extensión se ve contrarrestada por la acción de los

antagonistas anteriores, desempeña un papel de sostén y

estabiliza la totalidad del raquis cervical.

La contracción unilateral a asimétrica del trapecio

determina una extensión de la cabeza y del raquis

cervical con hiperlordosis, una inclinación hacia el lado

de la contracción y una rotación de la cabeza hacia el

lado opuesto.

Por debajo del trapecio se encuentra los músculos

esplenios: esplenio de la cabeza y esplenio del cuello, la

contracción bilateral y simétrica del esplenio determina

una extensión de la cabeza y del raquis con

hiperlordosis.

La contracción asimétrica o unilateral del esplenio

determina una extensión, una inclinación y una rotación

hacia el lado de su contracción.

6



El angular de la escápala situado por fuera del

esplenio del cuello; cuando se apoya en el raquis

cervical determina una elevación del omoplato, cuando

esta fijo, pasa a ser motor del raquis cervical.

Su contracción bilateral y simétrica produce una

extensión del raquis con hiperlordosis; la contracción

unilateral o asimétrica extensión, una inclinación y una

rotación hacia el lado de su contracción.

El complexo mayor o digastrico de la nuca, su

contracción determina la extensión de la cabeza;

cunado esta extensión se ve contrarrestada por la acción

de los antagonistas anteriores, el complexo menor

estabiliza lateralmente la cabeza; su contracción

unilateral provoca la extensión asociada a la inclinación

hacia el mismo lado, más acentuada que el complexo

mayor y, además, una rotación homologa.

La contracción bilateral de los dos transversos del

cuello determina la extensión del raquis cervical

inferior, cuando la acción de los antagonistas

contrarresta esta extensión, los transversos desempeñan

el papel de sostén; la contracción unilateral provoca una

extensión y una inclinación homolateral.

El dorsal largo, sus acciones son parecidas a las del

transverso; la parte cervical del sacro lumbar

desempeña, además, el papel de sostén muscular del

raquis cervical inferior y del elevador de las seis

primeras costillas.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DELLATIGAZO CERVICAL:

Actualmente se pueden diferenciar dos

clasificaciones, la de Lucas y la de QTF (3)

Según la clasificación de Lucas se hace atendiendo

a las relaciones anatómicas y síntomas

correspondientes, estableciendo tres posibles

síndromes:

· Síndrome cervical local: dolor y rigidez de cuello

sin componente neuropsicológico o sensorial.

· Síndrome cervical descendente: síndrome

cervicobraquial.

· Síndrome cervical ascendente: o síndrome

cervicoencefálico, disfunción cervical asociadas con

alteraciones cocleovestibulares, oculares, cognitivas y

psiquiatritas.

La clasificación que más consenso clínico es la

apuntada por el grupo de trabajo de la QTF,

estableciendo cinco grados de alteraciones:

· Grado 0: alteración cervical sintomática.

· Grado I: alteración cervical que cursa con dolor de

cuello y rigidez, pero sin limitación de la movilidad.

· Grado II: alteración cervical que cursa con dolor,

rigidez y limitación de la movilidad que puede ir

asociada a contracturas muscular periarticular como

signos físico.

· Grado III: aparecen los signos físicos y clínicos

del grado II, a los que se le añaden signos neurológicos,

tales como jaquecas, alteraciones del sueño, etc.…

· Grado IV: alteración cervical que cursa con

fractura y/o luxación de alguna vértebra, por lo que

queda excluido de la clasificación de los síndromes de

latigazo cervical.

DISFUNCIONES OSTEOPATICAS ENLATIGAZO CERVICAL

Desde el punto de vista de la osteopatía (7), se debe

de realizar un tratamiento de las zonas en disfunción

articular con objeto de normalizar el estado de

compresión vertebral, definiendo dicha disfunción

como la perdida de movilidad tridimensional de un

complejo o segmento vertebral causado por la

hipertonía del músculo transverso espinoso de dicho

segmento homo lateral a la disfunción (8) Estas

disfunciones provocan una comprensión y una

alteración de la función fisiológica de las carillas

articulares, para entender este mecanismo de lesión es

necesario estudiar la biomecánica vertebral según las

“Leyes de Fríette” (9, 10, 11)

1.- Primera ley de Fríete: Denominada también ley

de NSR [N=neutral position; S=side bending; R=

rotación]. Determina el movimiento vertebral partiendo

de una posición en estado neutro. Cuando una vértebra

o un grupo de vertebral se encuentra en posición neutra

(N), para realizar una rotación de esa vértebra (R),

primero debe realizar una lateroflexión contraria (S)

En respuesta a un traumatismo agudo (tal y como

suceden el síndrome del latigazo cervical) se producen

disfunciones en NSR de un grupo de vértebras como

consecuencia de una adaptación a una disfunción en 2ª

Ley de Fryette (12)

2.- Segunda ley: Denominada también ley de

ERS/FRS [F= flexión/E= extensión; R= rotación; S=

side bending]. Determina el movimiento vertebral

partiendo de una posición de flexión o de extensión.

Cuando una vértebra o un grupo vertebral se encuentran

7


en estado de flexión o de extensión (F/E), para realizar

una lateroflexión (S), primero se debe de realizar una

rotación homolateral (R).

Es un movimiento fisiológico; sin embargo, en

respuesta a un traumatismo agudo (tal y como suceden

el síndrome del latigazo cervical) se producen

disfunciones en FSR/ESR de una vértebra. Las lesiones

en ERS y FRS son lesiones primarias producidas por

distintos factores que generan fenómenos adaptativos

en NSR, con la consiguiente restricción de la movilidad

en distintos niveles

Para una mayor entendimiento del tratamiento

osteopatico y de las disfunciones articulares que se

producen, analizaremos las 4 fases del “whisplash

cráneo sacro” (12). Fig. 1.

Fase I La fuerza horizontal del choque trasero se

transforma en una fuerza vertical, lo cual conlleva que

el sacro se levante sobre los iliacos. Esto genera una

fuerza de compresión axial en dirección craneal lo cual

genera una coaptación de las carillas articulares.

Fase IIDebido al choque posterior, se produce un

movimiento de extensión de la cabeza, dando lugar a

una lesión de anterioridad del occipital, perdida de la

cifosis dorsal, dando lugar a disfunciones en

anterioridad, provocando fuerzas de cizallamiento sobre

la charnela cervicodorsal, dando logar a disfunciones en

lateralidad de dicha zona.

Fase IIIEl cuerpo es desplazado hacia delante, separándose

del respaldo, de forma que la cabeza recobra

momentáneamente el plano horizontal, produciendo

una disfunción sacra (anteriorización del sacro) debido

al ascenso de éste tras el impacto.

Fase IVEl cuerpo termina por separarse del asiento, es

cuando se producen las tensiones más importantes de

toda la musculatura paracervical del raquis dorsal.

DIAGNOSTICO DE LA COLUMNACERVICAL (13)

El diagnostico es útil sobre todo para determinar la

hipomovilidad resultante de una disfunción, siendo la

hipermovilidad es mucho mas difícil de valorar; el

estudio de la charnela cráneo cervical es complicado de

interpretar; si las articulaciones occipitoatloidea y

atlantoaxoidea muestran una movilidad completa y un

tope blando asimétrico se deberá sospechar de la

existencia de hipermovilidad debida a laxitud

ligamentosa.

Una dificultad que se presenta en el diagnostico de

hipermovilidad, en la región cervical, obedece a que la

hipermovilidad puede ser compensatoria de restricción

de movilidad en otras zonas del conjunto cervical

superior.

PROCEDIMIENTOS O TECNICASOSTEOPATICAS (14, 15)

Existen diferentes procedimientos osteopaticos para

el tratamiento de las disfunciones producidas en los

pacientes con latigazo cervical.

Se recomienda que la secuencia de tratamiento se

realice de caudal a craneal, comenzando por la lesiones

del sacro hasta la unión cráneo cervical. (12)

No es extraño que varios segmentos cervicales tipo

presenten múltiples disfunciones no-neutras, que

necesitan ser tratadas de manera individual. No

obstante, si la zona más restringida es también la más

aguda, puede ser beneficioso trabajar alrededor de dicha

zona, para eliminar restricciones que puedan estar

afectadas.


Figura 1.


TECNICAS DE LIBERACIÓN MIOFASCIALLIBERACION SACRA1.- Paciente en decúbito prono, con los brazos

colgando a los lados de la camilla.

2.- El fisioterapeuta coloca las manos sobre el sacro,

con los dedos sobre el sacro y los dedos sobre el vértice,

la otra mano se coloca encima.

3.- Se ejerce presión anterior y caudal, con un

movimiento de balanceo, anterioposterior y a través de

los ejes oblicuos, apreciando las barreras de laxitud o de

tensión.

4.- El objetivo de esta técnica es equilibrar el sacro

entre los iliacos.

COLUMNA LUMBOSACRA. Fig. 2

1.- Paciente en decúbito prono, con los brazos


2.- El fisioterapeuta de pie al lado del paciente

mirando hacia los pies del paciente, se colocará la mano

distal sobre el sacro, con el talón de la mano sobre la

charnela lumbosacra, la mano proximal en la línea

media sobre la charnela dorsolumbar con los dedos en

dirección caudal

3.- El terapeuta ejerce presión y tracción separada

ambas manos en sentido longitudinal apreciando las

barreras de restricción y buscando constantemente el

equilibrio de tensión y laxitud.

4.- Tras obtenerse las liberaciones, se vuelve a

evaluar para percibir si ha mejorado la movilidad y el

equilibrio.

CHARNELA DORSOLUMBAR YDIAFRAGMA POSTERIOR

1.- Paciente en decúbito prono, con los brazos


2.- El fisioterapeuta de pie al lado de la camilla,

mirando hacia la cabecera., las manos se colocan cada

una al cada lado de la charnela dorsolumbar, con los

pulgares verticales a lo largo de las apófisis espinosas y

el resto de la mano a lo largo de las costillas inferiores,

suprayacentes al diafragma posterior

3.- Se ejerce una presión y la mano izquierda se

mueve en sentido horario mientras que la derecha lo

hace en sentido contrario.

4.- Tras obtenerse las liberaciones, se vuelve a

evaluar para percibir si ha mejorado la movilidad y el

equilibrio.

COLUMNA DORSAL1.- Paciente en sedestación.

2.- El fisioterapeuta sentado a su lado, apoyando su

tronco con el del paciente, la mano anterior se coloca

verticalmente sobre el esternón, la mano posterior se

coloca verticalmente sobre las apófisis espinosas del

raquis dorsal medio e inferior.

Para el raquis dorsal superior, la mano izquierda del

fisioterapeuta se colocará transversalmente sobre el

esternón, costillas superiores y extremos mediales de

las clavículas, la mano posterior se coloca

transversalmente sobre el raquis dorsal superior. Fig.3.

3.- Se aplica compresión, cizallamiento transversal

y torsiones en sentido horario y antihoraraio, buscando

las barreras directas e indirectas.

4.- El objetivo de la técnica es recuperar las

liberaciones, tras ello se vuelve a evaluar para percibir

si ha mejorado la movilidad y el equilibrio

TECNICAS FUNCIONALESCOMPRESIÓN PELVICA 1.- Paciente en sedestación sobre la camilla.

IRENE VERACRUZ, Mª ANTONIA NERÍN � VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA FLEXO-EXTENSORA DEL TRONCO

8

Figura 2. Figura 3.

9

2.- El fisioterapeuta se sienta detrás del paciente, las

dos manos del operador abrazan ambos iliacos

colocando los pulgares sobre la base sacra y el resto de

lo dedos a lo largo de las crestas iliacas, Fig.4, la cabeza

del operador se apoya sobre la zona dorsal del paciente.

3.- Se efectúa un movimiento traslatorio

anterioposterior, hasta sentir distensión entre ambas

articulaciones sacroiliacas; las dos manos del ejecutor

comprimen la pelvis e induce rotación anterior y

posterior en ambos lados hasta el punto de la distensión

4.- Se busca la liberación y el equilibrio de la

tensión tisular en las tres dimensiones del espacio.

RAQUIS DORSOLUMBAR 1.- Paciente en sedestación sobre la camilla, con los

brazos cruzados.

2.- El fisioterapeuta se sienta detrás del paciente, la

mano derecha toma contacto con la columna

dorsolumbar, la mano izquierda coge el codo del

paciente.

3.- La mano derecha produce flexión y extensión

induciendo traslación anteroposterior, añadiendo

distracción craneal hasta el punto de distensión; la mano

izquierda implanta inclinación y rotación del tronco, y

añade distracción craneal hasta el punto de máxima

distensión.

4.- El objetivo de la técnica es obtener el equilibrio

tensional de los tejidos.

RAQUIS DORSAL (DISFUNCIÓNVERTEBRAL ERS o FSR)

1.- Paciente en sedestación sobre la camilla.

2.- El fisioterapeuta se sienta detrás del paciente,

con el tronco del paciente apoyado contra su torso, para

facilitar el control.

3.- La mano izquierda contacta con el segmento

disfuncional colocando cada uno de los dedos 2º y 3º

sobre una de las dos vértebras, el antebrazo derecho del

fisioterapeuta se apoya sobre el hombro derecho del

paciente, situando la mano derecha, detrás del cuello del

paciente induciendo flexión o extensión por medio de

traslación anteroposterior, la mano derecha provoca

inclinación y rotación hasta sentir distensión en la mano

izquierda


tensional del tejido.

ARTICULACIÓN OCCIPITOATLOIDEA(DISFUNCIÓN EN FLEXIÓN O EXTENSION CO-C1)

1.- Paciente en decúbito supino sobre la camilla.

2.- El fisioterapeuta se sienta por detrás en la

cabecera del paciente, con el tronco del paciente

apoyado contra su torso, para facilitar el control

3.- La mano izquierda contacta en “cuna” con el

occipital, con los dedos pulgar e índice situados en arco

posterior del atlas, la mano derecha situada en el frontal,

se efectúan pequeños movimientos de cabeceo

anteroposterior del cráneo, hasta sentir que el atlas se

encuentra en distensión máxima. Fig. 5.


tensional del tejido y restablecer la movilidad.

RAQUIS CERVICAL TIPO 1.- Paciente en sedestación sobre la camilla.

2.- El fisioterapeuta se coloca detrás del paciente,

sujetando con pecho y abdomen la parte posterior del

tronco del paciente.

3.- La mano izquierda contacta con el segmento

disfuncional del raquis cervical inferior. El pulgar y el



Figura 4.

Figura 5.

10

índice se colocan sobre las apófisis transversas, la mano

derecha se coloca sobre la frente del paciente,

provocando flexión- extensión, inclinaciones y

rotaciones hasta que la mano izquierda aprecie la

máxima distensión.

4.- El objetivo de la técnica es obtener la relajación

de los tejidos y restaurar su movilidad.

TECNICAS DE MOVILIZACIÓN CONIMPULSO

TECNICA GLOBAL DE PELVIS FIGURAS 1.- Paciente en decúbito lateral.

2.- El fisioterapeuta se coloca frente al paciente,

sujetando con una mano el hombro superior y con el

antebrazo contrario en la pelvis.

3.- Una mano fija la cara anterior del hombro del

paciente, mientras que con el antebrazo contrario se

encarga de administrar el impulso en rotación anterior

que el cuerpo del operador aplica.

4.- El objetivo de la técnica es restaurar las

disfunciones.

COLUMNA DORSAL (RESTRICCIÓN ENEXTENSIÓN D3-D12) Fig.6

1.- Paciente en decúbito supino cruzando los brazos

a través del pecho, cogiendo cada uno de los hombros

con la mano contraria.

2.- El fisioterapeuta se coloca de pie a un lado, se

coloca la mano, como fulcro bajo el segmento inferior

de la unidad vertebral disfuncional

3.- El paciente flexiona la parte superior del tronco

hasta recién sobrepasado el fulcro se va dejando caer la

cabeza, el cuello y la parte superior del tronco hacia la

extensión justamente hasta sobrepasar el fulcro, un

impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust),

aplicado por el cuerpo del fisioterapeuta contra el brazo

de palanca, lleva el segmento superior hacia la

extensión sobre el fulcro.


restricciones.

CHARNELA CERVICODORSAL 1.- Paciente en sedestación.

2.- El fisioterapeuta se coloca tras el paciente, sube

el pie derecho a la camilla y cuelga el brazo derecho del

paciente por encima de su muslo, la mano y el

antebrazo derechos del operador controlan la cabeza y

el lado derecho del cuello del paciente, Fig.7, la mano

izquierda del operador se coloca sobre la base izquierda

del cuello del paciente, con el pulgar izquierdo en el

espacio ínter transverso ente D2 y D3.

3.- La mano y el antebrazo derechos del operador

efectúan una inclinación izquierda y rotación derecha,

focalizadas en el ápex de la convexidad izquierda a

través del pulgar izquierdo, se buscan las barreras a la

inclinación izquierda y rotación derecha y una vez

obtenidas estas barreras se aplica un impulso (thrust)

con la mano y el pulgar izquierdos


restricciones.

RAQUIS CERVICAL (VERTEBRA TIPO);EJEMPLO DE RESTRICCIÓN DE MOVILIDAD:EXTENSION, ROTACION DERECHA,INCLINACION DERECHA Fig.8 y Fig. 9

1.- Paciente en sedestación

2.- El fisioterapeuta se coloca tras el paciente, sube

el pie derecho a la camilla y cuelga el brazo derecho del

paciente por encima de su muslo, la mano y el

antebrazo derechos del operador controlan la cabeza y



Figura 6. Figura 7.

11

el lado derecho del cuello del paciente; la mano

izquierda del operador se coloca sobre la base izquierda

del cuello del paciente, con el pulgar izquierdo en el

espacio intertransverso ente D2 y D3 14.43

3.- La mano y el antebrazo derechos del operador

efectúan una inclinación izquierda y rotación derecha,

focalizadas en el ápex de la convexidad izquierda a

través del pulgar izquierdo, se buscan las barreras a la

inclinación izquierda y rotación derecha y una vez

obtenidas estas barreras se aplica un impulso (thrust)

con la mano y el pulgar izquierdos 14.46


restricciones.

Discusión

La biomecánica en el síndrome del latigazo cervical

ha sido estudiada en profundidad a lo largo de

numerosos estudios (16, 17) Según las deducciones

extraídas de estos estudios, se puede establecer una fase

biomecánica en el síndrome del latigazo cervical,

tomando como causa más frecuente la colisión trasera

en el interior de un vehiculo.

Aun ante la elevada prevalencia de lesiones

cervicales, el síndrome del latigazo cervical sigue

formando un problema para los profesionales de la

salud en lo que a su tratamiento fisioterápico y

rehabilitador se refiere. (10, 4)

El objetivo del tratamiento osteopatico es

restablecer la funcionalidad de la vértebra o conjunto de

vértebras y resto de sistemas alterados, por lo que el

empleo de técnicas de manipulación y movilización a

nivel cervical se ampliara a otras zonas afectadas.

En los últimos años el tratamiento osteopatico de

esta afectación ha cobrado especial relevancia, ya que

esta enfocado al tratamiento de las facetas articulares,

ligamentos capsulares, etc., (18, 19) muestran buenos

resultados en la mayoría de las publicaciones; sin

embargo la calidad de estas no muestra la metodología

científica necesaria para evidenciar el uso de la terapia

manual osteopatica en este tipo de pacientes.

Conclusiones

Observamos que la biomecánica del síndrome del

latigazo cervical, se corresponde con lesiones

osteopáticas según las leyes de Fríete, por tanto toda

actuación osteopatica sobre estos pacientes debe

realizarse teniendo en cuenta las disfunciones

articulares y musculares que se presenten.

Existen diferentes técnicas de manipulación cervical

utilizadas en pacientes con síndromes de latigazo

cervical; sin embargo, en nuestro estudio,

contemplamos importante la movilización y

manipulación de otras zonas afectadas.

Es preciso adoptar una postura seria en lograr

investigaciones de buena metodolologia científica que

muestren y evidencien la eficacia de las técnicas de

osteopatía en este tipo de pacientes.

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Figura 8.

Figura 9.

12

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Propuesta de tratamiento manual osteopáticodel síndrome del túnel carpiano.

A propósito de un caso.

A proposal of manual osteopathic treatment of the sindrome of carpiano tunnel. Trials clinic.

� � �

José Antonio Barrios CoinesFisioterapeuta.

� � �

Correspondencia: José Antonio Barrios CoinesC/ Tierno Galván, 1, 3ª b,

30107 -Guadalupe- (Murcia)E-mail: [email protected]


Resumen

El atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo es una patología muy común de etiologíanormalmente idiopática, que aparece principalmente entre las mujeres y relacionada con el uso excesivo. Eltratamiento fisioterápico tradicional se centra fundamentalmente en la zona donde se asientan los signos ysíntomas más claros. En esta propuesta de tratamiento se intenta integrar y tratar otras estructuras que,aunque a distancia, puedan contribuir a la remisión tanto de la sintomatología como de la cronicidad. Seutilizaron técnicas osteopáticas, miofasciales y linfáticas con una frecuencia de 3 sesiones semanales duranteseis semanas. Para la valoración correcta de los resultados será necesaria una metodología donde se pongade manifiesto la necesidad de la utilización de técnicas de recogida de datos que permitan un control de laevolución del paciente, así como una continuidad en la misma que aporte una retroalimentación constante queposibilite la adopción de las medidas necesarias para dar lugar a una evolución del paciente lo más favorableposible durante todo el proceso de tratamiento.

Los resultados aportados muestran una mejora significativa tanto en la percepción de la mejora del pacientecomo en la valoración fisioterápica final de la funcionalidad.

Palabras clave: Síndrome del túnel carpiano, tratamiento miofascial, fisioterapia

Abstract

The entrapment of the median nerve in the carpal tunnel is a very common disease usually idiopathic etiology,which appears mainly among women and related to overuse. The traditional physiotherapy treatment focusesprimarily on the area, where there are clearer signs and symptoms. This proposal seeks to integrate treatmentand seek other structures, but at a distance, can contribute to the transfer of both the symptoms and chronicity.We used osteopathic, myofascial and lymph techniques with a frequency of 3 weekly sessions for six weeks. Toachieve this will require a methodology which reveals necesariedad the use of data collection techniques thatallow monitoring of the evolution of the patient, as well as continuity in the same to provide a constant feedbackthat allows the adoption of measures necessary to lead to an evolution of the patient as favorable as possiblethroughout the treatment process.

The results show a significant improvement provided both in the perception of the improvement of the patientas in the valuation fisioterápica end of the functionality.

Key words: Carpal tunnel syndrome, myofascial therapy, physiotherapy

PÁGINAS 13 A 22

� � �

13

14

JOSÉ ANTONIO BARRIOS COINES � PROPUESTA DE TRATAMIENTO MANUAL OSTEOPÁTICO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO


Introducción

Las patologías relacionadas con el dolor clasificado

con el nombre de Síndrome de Túnel Carpiano

implican, por lo general, el atrapamiento del nervio

mediano en el túnel del carpo. Es una patología muy

común, de etiología idiopática normalmente,

especialmente entre las mujeres y relacionada con el

uso excesivo. El espacio cóncavo que forman el

pisiforme y el hueso ganchoso (en el lado cubital), así

como el escafoides y el trapecio (en el lado radial), y

cerrado por el ancho ligamento transverso del carpo

(retináculo flexor) forman el túnel carpiano (1). En su

recorrido, el nervio mediano comparte este pequeño

espacio con los tendones de los músculos flexores de

los dedos. A menudo, el síndrome del túnel carpiano es

el resultado de una combinación de factores que

aumentan la presión en el nervio mediano y los

tendones en esta zona, en lugar de ser un problema del

nervio propiamente dicho. El trastorno se debe muy

probablemente a una predisposición congénita: el túnel

carpiano es simplemente más pequeño en algunas

personas que en otras. Otros factores que contribuyen al

diagnóstico incluyen traumatismos o lesiones en la

muñeca que causan la hinchazón, tal como una

torcedura o una fractura, hiperactividad de la glándula

pituitaria, hipotiroidismo (baja función de la glándula

tiroides), artritis reumatoide; problemas mecánicos en

la articulación de la muñeca, estrés laboral, uso repetido

de herramientas manuales de vibración, retención de

líquido durante el embarazo o la menopausia, los

cambios causados por enfermedades metabólicas o el

desarrollo de un quiste o de un tumor en el túnel

carpiano. En el diagnostico diferencial hay que tener en

cuenta las tenosinovitis de origen artrítico y los

traumatismos previos, así como otros síndromes

compresivos situados en zona alejadas del carpo. En la

mayoría de los casos es imposible determinar las

causas.

Las personas que padecen un Síndrome del Túnel

Carpiano suelen quejarse de dolor o sensación de

acorchamiento o calambres en los dedos pulgar, índice

y corazón de la mano, que característicamente es mayor

por las noches. En casos muy avanzados pueden tener

también problemas de movilidad de esos dedos y atrofia

de algunos músculos de la mano, sobre todo de la zona

tenar. La patología se manifiesta durante la presión y/o

la flexión de muñeca, siendo difícil su tratamiento (20).

El tratamiento fisioterápico tradicional se centra

fundamentalmente en la zona donde se asientan los

signos y síntomas más claros, localizados en la zona

palmar de la muñeca, la palma de la mano y el los tres

primeros dedos. En esta propuesta de tratamiento se

intenta integrar y tratar otras estructuras que, aunque a

distancia, puedan contribuir a la remisión tanto de la

sintomatología como de la cronicidad del Síndrome del

Túnel Carpiano (STC).

RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO

MEDIANO (C5-D1):

Se origina tras la unión del tronco secundario

antero-externo y el tronco secundario antero-interno, en

lo que se conoce como la V del mediano. Desciende

verticalmente por la parte interna del brazo y llega a la

cara anterior de la epitróclea. Aquí, inclinándose

oblicuamente hacia fuera, se aproxima al eje del

miembro, llega a él y se hace mediano, situación que le

ha valido su nombre. Recobrando entonces su dirección

vertical, desciende por la cara anterior del antebrazo,

discurriendo entre el fascículo superficial y profundo

del pronador redondo y luego por debajo de la arcada

fibrosa del flexor superficial de los dedos. Pasa debajo

del ligamento anular del carpo y termina en la región

tenar de la palma de la mano. En la muñeca se halla en

situación muy superficial bajo el palmar menor y la

fascia antebraquial profunda lo que lo hace muy

vulnerable a las heridas incisas. El mediano inerva toda

la musculatura de la región volar del antebrazo salvo el

cubital anterior y la mitad interna del flexor común

profundo, inerva además la musculatura tenar (excepto

el haz profundo del flexor corto y el adductor del

pulgar) y los dos lumbricales radiales (2, 3, 4, 13).

Dibujo 1.

15

JOSE ANTONIO BARRIOS COINES � PROPUESTA DE TRATAMIENTO MANUAL OSTEOPÁTICO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 13 - 22

El nervio mediano inerva a:

La clínica de una lesión del nervio mediano depende

del nivel de la misma. Las lesiones en la muñeca

producen una pérdida del movimiento de oposición del

pulgar con una anestesia en el territorio cutáneo del

nervio que comprende la cara volar del 1º, 2º, 3º y la

mitad radial del 4º así como la zona correspondiente de

la palma de la mano y la piel del dorso de las falanges

media y distal de los dedos 2º y 3º y la mitad radial de

la cara dorsal de las falanges media y distal del 4º.

Además con gran frecuencia se asocia a lesiones de

tendones flexores.

Las lesiones en brazo o antebrazo altas se

acompañan con frecuencia de lesiones de la arteria

humeral y presentan además de los hallazgos de las

secciones en la muñeca clínica de déficit funcional del

flexor común superficial, mitad radial del flexor común

profundo, flexor largo del pulgar y palmar mayor.

Puntos de compresión:· Desfiladero interescalénico

· Desfiladero costo-clavicular

· Desfiladero del pectoral menor

· Axila y subescapular

· Ligamento de Struthers

· Pronador redondo

· Arcada del flexor común superficial de los dedos y

membrana interósea.

· Canal carpiano.

Vascularización en el antebrazo, mano y dedos: La arteria humeral se bifurca por debajo de la

flexura del codo en las arterias cubital y radial, ésta es

la prolongación de la arteria humeral. La arteria cubital,

habitualmente la de mayor calibre, da origen al tronco

de las interóseas y desciende desde el centro de la

flexura del codo hasta la región palmar interna, en el

que forma el arco palmar superficial tras anastomosarse

con el ramo radiopalmar rama de la arteria radial y es la

principal irrigación de los dedos largos. Por su parte la

arteria radial se extiende a la parte profunda de la palma

de la mano y junto a una contribución de la arteria

cubital, la rama cúbitopalmar, formará el arco palmar

profundo que originará la principal irrigación del pulgar

y zona tenar del índice (20, 14).

Objetivos

La La compresión de un nervio periférico mixto

(sensitivo y motor), produce una isquemia de sus fibras

nerviosas dando lugar a una alteración de su

metabolismo y función, con la consecuente aparición de

dolor y parestesias inicialmente y más tarde de pérdida

de sensibilidad y fuerza.

Así, en el cuadro clínico del S.T.C. se puede

distinguir la siguiente sintomatologia:

I) Parestesias:Es la manifestación más inicial y frecuente del

S.T.C. Se produce una sensación de acorchamiento

doloroso de los dedos de las manos, generalmente

nocturna, que impide el sueño. También pueden darse

durante el día según situaciones relacionadas con el uso

y posición de las manos y la utilización objetos que

requieran cierta flexión de la muñeca.

II) Dolor:Localizado a nivel de la cara palmar de la muñeca,

aunque también puede irradiarse por el territorio del

nervio mediano.

III) Disestesias:Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se

presenta en situaciones más avanzadas de compresión

nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que

impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa.

Hay que diferenciar dos tipos de disestesias: las

Dibujo 2.

16



hipostesias que son tardías y las hiperestesias precoces.

IV) Paresias:Se produce como consecuencia de la denervación de

la musculatura tener al aumentar la compresión

nerviosa en duración e intensidad.

La definición de caso para la vigilancia

epidemiológica del S.T.C. propuesta por el NIOSH

engloba tres elementos: síntomas sugestivos de

afectación del nervio mediano a su paso por el túnel

carpiano (criterio A); signos exploratorios o

electrofisiológicos (criterio B); y una historia laboral

sugestiva de tareas con riesgo (criterio C).

A. Presencia de uno o más de los siguientes

síntomas sugestivos de S.T.C.: parestesias,

hipoestesias, dolor o debilidad que afecta al menos

a una parte de la distribución del nervio mediano en

las manos.

Los síntomas deberían durar al menos una

semana o, si son intermitentes, haber ocurrido en

múltiples ocasiones.

B. Hallazgos objetivos compatibles con S.T.C.

presentes en la (s) mano (s) y muñeca (s):

1. Hallazgos en la exploración física de la mano:

signo de Tinel presente, test de phalen positivo, o

sensibilidad disminuida o ausente en el territorio de

inervación del nervio mediano.

2. Hallazgos electrodiagnósticos indicativos de

disfunción del nervio mediano a nivel del túnel

carpiano.

C. Evidencia de relación laboral: historia de uno

o más trabajos relacionados con las siguientes

actividades antes del desarrollo de los síntomas:

1. Uso repetitivo frecuente de movimientos

iguales o similares de la mano o muñeca afectada.

2. Tareas habituales que requieren el empleo de

gran fuerza con la mano afectada.

3. Tareas habituales que requieren posiciones

forzadas de la mano.

4. Uso regular de herramientas de mano

vibrátiles.

5. Presión sobre la muñeca o la base de la palma

frecuente o prolongada en el lado afectado.

Considerando la sintomatología clínica y los factores de

riesgo expuestos anteriormente, el tratamiento que se

propone tratará de cumplir los siguientes objetivos:

· Fomentar el tratamiento integral dejando a un lado

la observación y el tratamiento meramente local.

· Evidenciar los beneficios de la evaluación

continuada en la elección de técnicas de tratamiento.

· Poner de manifiesto los beneficios de un tipo de

tratamiento integral que englobe técnicas craneales,

miofasciales y de drenaje/estimulación linfática.

Material y Métodos

Para establecer un sustrato teórico, se han

realizado búsquedas sobre el tema en diversas bases de

datos (Pubmed y Cochrane) utilizando las palabras

clave expuestas al inicio del documento, así como en

revistas científicas especializadas y bibliografía

específica.

En cuanto a la organización metodológica, se

estableció la siguiente secuencia protocolaria para la

obtención de la información clínica del paciente:

anamnesis, valoración del dolor, evaluación física

inicial, propuesta de tratamiento, evaluación

continuada, evaluación final de resultados. Para cada

apartado se utilizaron los siguientes materiales:

1. Anamnesis: este apartado se completa con la

siguiente tabla (Tabla 1):

2. Valoración del dolor (32) por parte del paciente

de su situación inicial mediante escala analógica visual

(VAS) (Tabla 2).

3. Evaluación física inicial: pruebas ortopédicas,

pruebas musculares, toma de pulsos, simetría de

miembros, palpación, temperatura, aspecto global de la

mano.

Pruebas ortopédicas (8, 11, 17).

1) Roger- Bikilos: se reproduce dolor al extender la

raíz traccionando el brazo.

2) Spurling: Rotar la cabeza con flexión lateral y/o

Dibujo 3.

17


compresión axial, ambas pueden producir dolor.

3) Adson: Se toma el pulso radial, luego se extiende

el brazo, y el signo es positivo si es que el pulso

desaparece (Es para S. del Opérculo Torácico,

compresión de la Art.Subclavia). Este objetivo también

puede lograrse con el paciente sentado, hacer que tome

y retenga una respiración profunda, incline la cabeza

hacia abajo y la gire hacia el lado afectado.

4) Phalen: Posición de oración. Tambien a la

inversa: presión sobre las superficies flexoras de las dos

muñecas, flexionadas una sobre otra de 2 a 3 minutos.

El signo es (+) cuando aparecen parestesias en los 3

primeros dedos.

5) Tinel: Percutir directamente en la zona del

retináculo, dolor anterógrado.

Pruebas musculares (valoración según la escala

kendall) (4):

- El palmar mayor produce flexión e inclinación

radial de la muñeca y la realización de este

movimiento contra resistencia valorará el estado del

nervio.

- Flexor superficial de los dedos produce flexión a

nivel interfalángica proximal manteniendo fijos en

extensión el resto de los dedos sobre una mesa.

- Flexor profundo de los dedos 2º y 3º produce flexión

de la falange distal del índice y dedo medio contra

resistencia.

- Flexor largo del pulgar es capaz de realizar flexión

de la articulación interfalángica del pulgar contra

resistencia.

Toma de pulso radial en ambas muñecas.

Comparación manual de temperatura en ambas

manos.

Observación directa de asimetrías en miembros

superiores.

4. Propuesta de tratamiento. Frecuencia: 3 sesiones

por semana

- Terapia manual osteopática de la muñeca

o Movilización general del las dos líneas articulares

del carpo entre si y con respecto a los metacarpianos y

al radio.

o Movilización analítica de los huesos del carpo.

o Terapia craneo-sacra (técnicas descompresivas).

- Terapia miofascial de muñeca (técnicas de inducción),

antebrazo (técnica de brazos cruzados) y miembro

superior afecto (técnica telescópica).

- Estimulación linfática manual del miembro superior

afecto.

- Movilización neurodinámica del nervio mediano a

nivel proximal, medio y distal, y del los nervios radial y

cubital a nivel distal.

- Protocolo de ejercicios de propiocepción.


Tabla 1.

Tabla 2.

18

5. Evaluación continuada sobre el estado físico del

paciente mediante el formulario Global Ratting Change

(GRC) realizado a las tres semanas (27, 28, 29, 30)

(Tabla 3).

¿Cómo diría que esta usted HOY comparado con la

primera visita?

6. Evaluación final de resultados compuesta de:

VAS, Evaluación física final y Valoración de la

percepción del cambio (GRC) (27, 28, 29, 30) y cuadro

de resultados

· Escala analógica visual (VAS) (Tabla 4).

· Evaluación física final: pruebas ortopédicas y

pruebas musculares.

Pruebas ortopédicas:1) Adson

2) Phalen

3) Tinel

Pruebas musculares:- El palmar mayor

- Flexor superficial de los dedos

- Flexor profundo de los dedos 2º y 3º

- Flexor largo del pulgar

· Cuadro de resultados (Tabla 5):

CASO CLINICOSujeto: variables físicas y demográficas

1. Anamnesis (Tabla 6):

2. Valoración subjetiva por parte del paciente de su

situación inicial mediante escala analógica visual (Tabla

7).

3. Evaluación física inicial:- pruebas ortopédicas: Phalen +++, Tinel+++

- valoración de los músculos inervados por el nervio

mediano: en general hay una disminución de la

fuerza a grado 3 según Kendall (4)

- toma de pulsos: pulso debilitado en la muñeca

afecta

- simetría de miembros: miembro derecho en

posición de defensa.

- palpación: zona tenar entumecida.

- temperatura de la mano: temperatura aumentada

(+) en la mano derecha.

4. Propuesta de tratamiento (5, 6, 7, 8).

- Terapia manual osteopática de la muñeca (15, 16, 18).

a. Movilización general del las líneas articulares

radio-carpiana y carpo-metacarpiana.

b. Movilización analítica de los huesos del

carpo.

c.Terapia craneo-sacra (técnicas

descompresivas).

- Terapia miofascial de fascia palmar y muñeca (figura

1) mediante inducción, antebrazo (figura 2) mediante

técnicas de manos cruzadas, y miembro superior afecto

(figura 3) mediante técnica telescópica. (9, 10).

- Estimulación linfática manual del miembro superior

afecto

- Movilización neurodinamica del nervio mediano a



Tabla 4.

Tabla 3.

Tabla 5.

19

nivel proximal, medio y distal (mediante deslizamientos

longitudinales y transversales), y del los nervios radial

y cubital a nivel distal (mediante estiramientos).

- Protocolo de ejercicios de propiocepción con gomas

elásticas y pelotas de plástico o esponja.

Para recuperar el trofismo en los músculos flexores de

dedos y de la eminencia tenar:

1) Sujetar una esponja, o una pelotita de esponja

“Antiestrés”, apretar y aflojar repetidas veces.

Realizarlo después de los ejercicios de movilización y

durante el tiempo libre. Evitar la fatiga.

2) Ejercicios de oponencia y precisión motora:

juntar el pulpejo del dedo hacia el pulpejo del dedo

meñique, de ahí llevarlo hacia el pulpejo del dedo

anular, luego hacia el pulpejo del dedo mayor, seguido

por el dedo índice. Repetir 10 veces.

3) Fortalecimiento del músculo abductor corto del

pulgar: con la palma de la mano apoyada sobre una

mesa y mirando hacia el techo, llevar la punta del

pulgar hacia el techo, sin despegar el dorso de la mano

de la superficie de la mesa. Realizar 7 repeticiones y

descansar.

4) Fortalecimiento del músculo oponente del pulgar:

partiendo del pulgar en posición anatómica, ir a tocar

con la uña del pulgar la articulación metacarpofalángica

del quinto dedo con la resistencia de goma elastica.

5. Evaluación continuada o Fecha: 23/02/06



Tabla 6.

Tabla 7.

x

Figura 1. Inducción miofascial del la facial palmar y del ligamento transverso del carpo (retináculo flexor).

Figura 2. Inducción miofascial del antebrazo mediante técnica de manos cruzadas (31).

Figura 3. Técnica telescópica de inducción miofascial para miembro superior.

20

o Numero de sesiones: 9o Valoración de los músculos inervados por el

nervio mediano: en general hay una disminución de lafuerza a grado 4 según Kendall. (4)

o GRC (Tabla 8). ¿Cómo diría que esta usted HOYcomparado con la primera visita?

6. Evaluación final de resultados: · Fecha: 16/03/06· Número de sesiones: 18· Escala analógica visual (VAS) (Tabla 9).· Evaluación física final: pruebas ortopédicas y

pruebas musculares.o pruebas ortopédicas: Phalen -, Tinel- (11)o valoración de los músculos inervados por el nervio

mediano: en general hay una disminución de la fuerza agrado 4+ según Kendall (4)

o toma de pulsos: pulso simétrico en la muñeca afectao simetría de miembros.o palpación: zona tenar normal.o temperatura de la mano: temperatura normal.o GRC (Tabla 10). ¿Cómo diría que esta usted HOY

comparado con la primera visita?

Resultados

La paciente ha mostrado una evidente mejoría en lasintomatología relacionada con el dolor y las posicionesantiálgicos así como una mejora en la funcionalidad y lafuerza de la mano afectada, tanto en la prensión comoen los movimientos que implican flexión palmar (vercuadro de resultados, Tabla 11).

· CUADRO DE RESULTADOS:

Discusión

Hasta La propuesta de tratamiento del STC basadoen electroterapia, ultrasonidos, onda corta ymasoterapia se plantea según diversos autores como lacorrecta ya que esta encaminada a la analgesia y adisminuir la inflamación local (19). Sin embargo otrosautores apuestan más por una intervención orientada amejorar la función a través de la inducción miofascial(31) y la elastificación del canal del carpo (22, 23, 24,25, 26).

Intentando tener en cuenta la filosofía de A. T. Still,un tratamiento más holístico toma como referencia larelación estructura-función y la importancia de lavascularización de la zona lesionada (15, 16). Con estapropuesta de intervención se ha conseguido unarecuperación de la lesión con unos tiempos que no sonsignificativamente menores que con otros métodos detratamiento, pero se ha observado en este caso laausencia de las habituales recidivas hasta el momento.

¿Podrá entonces, un tratamiento que no se centre endisminuir inmediatamente los síntomas dolorosos sermas eficaz a medio plazo, reduciendo la posibilidad derecidivas y reducir así el numero de intervencionesquirúrgicas por este síndrome?



Tabla 8.

Tabla 9.

x

Tabla 10.

Tabla 11.

21

Conclusiones

- Es necesario destacar la importancia de la recogida

sistemática de datos en la evaluación e identificación de

la clínica del paciente durante todo el proceso de

recuperación de forma continuada.

- La propuesta de un tratamiento no centrado

únicamente en la zona dolorosa puede aportar unos

cambios más consistentes en el desarrollo de la

recuperación de la lesión.

- Los resultados aportados muestran una mejora

significativa tanto en la percepción de la mejora del

paciente como en la valoración fisioterápica final de la

funcionalidad.

- El tratamiento realizado no ha disminuido

significativamente el tiempo habitual de tratamiento

(4/6 semanas).

- La inclusión de un trabajo orientado al sistema

linfático – vascular en el protocolo de tratamiento puede

mejorar el cuadro sintomático asociado.

- La técnica de inducción miofascial unida a la

movilización neuromeningea parece adecuada para

lesiones de carácter compresivo.

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Tratamiento del hombro doloroso medianteterapia manual

Treatment of the painful shoulder by means of manual therapy.

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Pedro Gabucio LópezFisioterapeuta

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Correspondencia: Pedro Gabucio LópezE-mail: [email protected]


Resumen

Introducción: Las disfunciones de hombro son un problema de salud común en las sociedades occidentales. Algunosprotocolos de tratamiento han sido desarrollados mediante ensayos clínicos con pacientes que presentan dolor de hombro.Sin embargo, no hay evidencias que sustenten que un protocolo es mejor que otros.

El principal objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico en el que mediante terapia manual y la prescripción deejercicios físicos se consigue la resolución del cuadro de hombro doloroso.

Palabras clave: “hombro doloroso”, “disfunciones de hombro”, “terapia manual”.

Abstract

Introduction: Shoulder disorders are a common health problem in western societies. Several treatment protocols havebeen developed for the clinical management of persons with shoulder pain. However available evidence does not support anyprotocol as being superior over others.

The primary aim of this study is to present a clinical case in which by means of the manual therapy and the prescription ofphysical exercises there is obtained the resolution of the set of present symptoms in the painful shoulder.

Key words: “painful shoulder”, “shoulder disorders”, “manual therapy”.

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PÁGINAS 23 A 33

23

24

PEDRO GABUCIO LÓPEZ � TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE TERAPIA MANUAL


Introducción

Definición de hombro dolorosoLos conceptos de omalgia, hombro doloroso y

periartritis escápulo – humeral son denominaciones que

indican dolor y déficit funcional del hombro.

Hay que precisar siempre que se pueda, el origen o

la causa del mismo. Éste puede ser:

· Dolores por irradiación, de origen neurológico,

vascular, cardiológico o intestinal.

· Dolores de origen articular y periarticular,

incluyendo la bursitis, las patologías tendinosas

(tendinitis y rupturas) y las capsulitis.

En la mayoría de los casos, las patologías causantes

son varias, por esto se acepta la denominación hombro

doloroso, cuando se hace difícil precisar la causa única

que origina dicha patología. (1)

La tendinitis del manguito rotador es una patología

por sobreuso que provoca dolor y discapacidad en el

hombro y parte superior del brazo. A menudo se le

denomina "pinzamiento" o bursitis. Estos 3 nombres

describen la misma condición, causada por la

utilización del hombro y brazo en tareas que son

repetitivas y que con frecuencia incluyen movimientos

del brazo por encima del plano del hombro (2).

Causas y síntomasLas actividades deportivas que se asocian con

frecuencia a esta condición son los deportes de raqueta,

la natación, los deportes de lanzamiento y el

levantamiento de pesas (2). Cuando el atleta aumenta su

nivel de actividad demasiado rápidamente o entrena

durante largos periodos de tiempo, los grupos músculo-

tendinosos pueden inflamarse. El resultado es: dolor,

sensibilidad local e incapacidad para realizar

movimientos con el hombro afecto.

Otras actividades como pintar, conducir o la

carpintería también pueden causar y/o agravar los

síntomas. La tendinitis a menudo provoca dolor con

acciones como peinarse, ponerse una chaqueta, meterse

la camisa o dormir sobre el hombro o con el brazo sobre

la cabeza. Esta patología puede provocar un dolor

agudo, o puede ser crónica con un dolor sordo que dura

varios meses.

Problemas de hombro en los atletasAdemás de lo descrito sobre la patología del

manguito de los rotadores, la aparición de hombro

doloroso en los atletas está muy bien documentada 3-

11. El abuso repetido del hombro en los nadadores y en

los jugadores de béisbol evidencia el efecto

acumulativo del microtraumatismo, pero suele pasarse

por alto en el atleta que solo juega ocasionalmente. El

juego excesivo durante el fin de semana o las posturas

inadecuadas del hombro pueden contribuir a las

molestias musculares, tendinosas y capsulares. El dolor

se asocia típicamente a la fase de lanzamiento del brazo.

Característicamente, dichos pacientes presentan los

mismos patrones de dolor referido que presenta un

individuo con hombro doloroso insidioso. El examen

del atleta debe incluir una evaluación precisa del

movimiento del deporte. ¿Cómo se utiliza el hombro?

¿Cuál es la relación entre el brazo y la mano durante el

movimiento? (12).

Luxación recidivanteLa luxación recidivante anterior de la articulación

glenohumeral es un fenómeno corriente responsable de

más del 80% de las luxaciones de la extremidad

superior 13. En algunas personas, la luxación es

predecible y se puede evitar en su mayoría modificando

la actividad. En otras, la impredicibilidad lo convierte

en un problema incapacitante. El mecanismo usual de la

luxación es, en las actividades diarias, la rotación

externa en posición de abducción. Sin embargo, en el

deporte se describe otra situación frecuente que implica

a la aducción y a la abducción. Para el jugador de

balonvolea, puede ocurrir durante el lanzamiento o el

bloqueo; para el nadador, durante el momento del giro,

y para el jugador de tenis, durante el servicio. Se ha

discutido poco de este mecanismo en particular.

Además, la función y la eficacia del ejercicio en la

prevención de la luxación no son bien conocidas 12.

Hay estudios realizados con individuos que habían

presentado luxación tres veces como mínimo, estos

fueron sometidos a pruebas isocinéticas, se evaluaron

40 individuos 12. Presentaban suficientes síntomas

como para ser intervenidos quirúrgicamente. Tal como

se anticipó, estos individuos no podían generar

suficiente pico de torsión en la posición de la prueba de

prensa, principalmente en rotación externa en

abducción. Sin embargo, sorprendentemente, los grupos

abductores y aductores reflejaron más debilidad en toda

la amplitud que los rotadores.

Algunos individuos presentaron luxación durante la

prueba; no en el momento de la rotación, sino al realizar

25



la aducción forzada con el brazo estirado y rotado

externamente. Es decir, cuando contraían sus aductores

para llevar el brazo hacia abajo, el hombro se luxaba.

Esto podría explicar el mecanismo de luxación que se

ve con frecuencia en el deporte. Además, hay que hacer

hincapié en el concepto de que una vez que se ha

desarrollado suficiente laxitud de la cápsula para

permitir la luxación recidivante, el fortalecimiento

muscular hace poco para aliviar la situación. Los

músculos que mantienen la cabeza humeral en su sitio,

en las llamadas posiciones articulares seguras, dislocan

activamente la cabeza de la fosa glenoidea en posición

de abducción. La dislocación tiende a ser un proceso

activo y no simplemente un fenómeno pasivo que

acompaña la abducción en rotación externa.

Estas afirmaciones no niegan la utilidad de la

rehabilitación del hombro cuando existe debilidad

muscular, pero explican por qué el fortalecimiento

muscular no previene la luxación si existe demasiada

laxitud capsular (12).

Objetivos

· Reducir la sintomatología dolorosa del hombro.

· Normalizar los arcos de movilidad articular

(activa y pasiva).

· Permitir al paciente la realización de las AVDs

y la práctica del deporte de forma regular.

Material y Métodos

Los materiales utilizados en este caso clínico fueron:

· Una camilla.

· Ficha de escala de dolor tipo numérica.

· Ficha de Exploración del Aparato Locomotor

del Hombro (Anexo 1).

· Consulta bibliográfica de diversos artículos y

libros relacionados con el tema.

EXPOSICIÓN DEL CASO:ANAMNESISEl paciente, varón de 26 años de edad, acude a consulta

tras presentar dolor en el hombro derecho como consecuencia

de una luxación.

Describe sensación dolorosa viva y muy aguda localizada

en la articulación del hombro en el momento de la luxación

que le obligó a adoptar una postura antiálgica (brazo en

cabestrillo) para reducir la intensidad del dolor.

Para definir la intensidad lo más fidedignamente posible,

he utilizado junto a los datos obtenidos en el transcurso de la

conversación con el paciente, la escala de dolor tipo numérica

que ayuda al paciente a describir el dolor que siente. Las

escalas del dolor incluyen la escala de clasificación numérica,

la escala análoga visual, la escala de categorías y la escala de

rostros de dolor. En este caso, me he decidido por la escala de

clasificación numérica. En esta, a la persona se le pide que

seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor

dolor imaginable) para identificar qué tanto dolor está

sintiendo (14).

La valoración numérica del paciente, respecto al dolor que

sintió en el momento de la luxación, estaba en “8”.

La sintomatología dolorosa postraumática se manifestó en

forma de pinchazos frecuentes y de intensidad aguda

acompañados por un dolor de fondo de intensidad media –

baja en el interior del hombro que le acompañó durante dos

días.

El paciente refiere que el hombro se le salió (luxó) durante

la disputa de una bola en un partido de squash, deporte al que

es aficionado y practicaba una o dos veces por semana.

Además añade que no es la primera vez que le sucedía,

aunque sí achaca a esta última mayor importancia, ya que

aunque su reducción, al igual que en las ocasiones anteriores

a esta, fue espontánea no sucedió lo mismo con el dolor, que

fue más intenso y prolongado.

En lo referente al mecanismo lesional de la luxación el

paciente lo describe como un movimiento raro o anormal a la

hora de golpear la bola, en el que destaca que el golpeo partió

Escala numérica.

26



de la posición de abducción y rotación externa con el brazo

elevado por encima de la cabeza.

El tratamiento inicial que el paciente ha seguido consistió

en reposo y aplicación de hielo sobre el hombro derecho.

Acude a mi consulta a los 5 días, notando aún

esporádicamente pinchazos de menor intensidad y dolor en

determinados movimientos, así como molestias en cuello,

codo y dedo índice de mano derecha y dolores en la parte

anterior del tórax (pecho), lo que le dificulta practicar el

deporte que le gusta e incluso la realización de algunas

actividades de la vida diaria (AVDs).

Recurriré a técnicas manuales y osteopáticas para resolver

la problemática presente en el paciente, considero que lo

primordial es realizar una exploración completa del aparato

locomotor del hombro con la finalidad de valorar las posibles

disfunciones osteopáticas, para, a partir de aquí y teniendo en

cuenta los hallazgos hechos en la anamnesis, intentar resolver

el problema.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA Y TRATAMIENTOPrevia a la realización de la exploración he consultado

diversas fuentes, entre otras: Manual de técnicas de

fisioterapia de R. Haarer-Becker (15), Kinesioterapia III y IV.

Génot (16), Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias

para Residentes de C. Sánchez-Ríos y otros (17), Manual de

Urgencias y Emergencias de Dra. Sylvia Hazañas Ruiz y otros

18, apuntes de Afecciones Médico - Quirúrgicas I (Anexo I) y

varias páginas web (19). A la ficha que adjunto en el Anexo I,

“Exploración del Aparato Locomotor del Hombro”, he

añadido las siguientes pruebas: Prueba de ADD cruzada o

Yocum (1), P. Spurling (1), P. de Yegarson (1) y Prueba para

valorar el acortamiento del Pectoral menor (20).

EXPLORACIÓN FÍSICA. La sistemática de la

exploración del hombro incluye:

INSPECCIÓN:· Posición espontánea de la articulación: el dolor

importante impide movilizar el hombro, el paciente presenta

el brazo pegado al cuerpo para evitar la abducción.

· Atrofias musculares: la atrofia en la fosa supra e

infraespinosa de la escápula se relaciona con lesión del

manguito rotador. En las artropatías degenerativas que son

procesos de larga duración aparece una atrofia muscular

global de la cintura escapular.

· Signos inflamatorios, en caso de artritis.

· Equimosis: en la cara interna del brazo como en la rotura

de la porción larga del bíceps.

· Deformidades de la articulación acromio-clavicular o

escápulo-humeral: fractura húmero, luxación hombro.

PALPACIÓN: Buscar puntos dolorosos. Los principales

son:

- Troquíter: inserción del supraespinoso, infraespinoso y

redondo menor.

- Troquín: inserción del subescapular.

- Surco bicipital: donde transcurre el tendón de la porción

larga del bíceps.

- Espacio subacromial.

- Articulación acromio-clavicular.

MOVILIDAD: Se deben valorar el arco de movilidad del

hombro de forma activa, pasiva y contra resistencia.

Movilidad activa.· Se pide al paciente que realice él solo los movimientos.

La pérdida de esta movilidad puede ser por afectación

osteoarticular, del manguito rotador o neurológica, pero la

normalidad excluye la afectación articular.

· El dolor que se produce entre los 60 y 120º de abducción

y que desaparece al sobrepasar los 120º se denomina arco

doloroso; se debe al conflicto de espacio que existe en las

estructuras subacromiales y que se describe más adelante

como síndromes de pinzamiento (sugiere patología del

manguito de los rotadores o de la bolsa subacromial).

· El dolor en los últimos 30º de abducción es característico

de lesiones de la articulación acromioclavicular. En los

procesos osteoarticulares existe generalmente una pérdida

global de la movilidad en todas direcciones.

Movilidad pasiva.Una movilidad activa disminuida y pasiva normal indica

lesión tendinosa. La restricción del movimiento pasivo y

activo indica afectación articular o capsular.

Contra resistencia.· Si es dolorosa traduce afectación teno-muscular:

- Abducción: lesión del manguito en su porción

correspondiente de supraespinoso.

- Adducción: si el dolor es en la cara posterior del tórax;

el músculo afectado es el dorsal ancho, si es en el hombro; es

el redondo menor. Si fuera en la cara anterior del hombro, el

músculo afectado sería el pectoral mayor o redondo mayor.

- Rotación externa: afectación del infraespinoso.

- Rotación interna: afectación del subescapular.

- Flexión o anteversión: coracobraquial.

TEST DIAGNÓSTICOS· Test del supraespinoso: (prueba de Jobe): con el brazo

en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares

hacia abajo (rotación interna). El explorador realiza presión

sobre el brazo de arriba hacia abajo. Es positiva si presenta

27



dolor o incapacidad para mantener la ABD.

·Test del subescapular: (prueba de Gerber): se explora el

músculo subescapular, se realiza la separación de la mano

desde la columna lumbar contra resistencia.

· Test del infraespinoso: Cuando el único movimiento

que duele es la rotación externa resistida la lesión suele

corresponder al infraespinoso. Colocando el codo en flexión

de 90º empujamos el brazo del paciente desde la muñeca

contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotación

externa.

· Test del Redondo Mayor: En bipedestación con los

brazos relajados a lo largo del tronco. Observar la posición de

las manos (el redondo mayor realiza la rotación interna, luego

si existe contractura de este músculo la palma de la mano

mirará hacia atrás).

· Test de Abducción a 0º: En bipedestación con brazos

relajados a lo largo del tronco, se le pide que realice una ABD

contra resistencia a nivel del tercio inferior del antebrazo.

· Signo de Ludington: Con las manos detrás de la nuca,

se advierte la presencia o ausencia de dolor.

· Test del rascado de Apley: Es la manera más rápida de

valorar la movilidad activa del hombro. El paciente debe

intentar tocar los extremos superior e inferior del borde

medial de la escápula.

· Test del tendón del bíceps: Brazo ligeramente separado

del tronco, con codo a 90º. Rotación externa contra

resistencia.

· Palm up test (prueba de la palma hacia arriba): sirve

para explorar la porción larga del bíceps, con el codo

extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que

eleve el brazo contra resistencia.

· Prueba de ADD cruzada o Yocum: La mano del brazo

afecto se sitúa en el hombro contralateral y se le pide al

paciente que levante el codo aplicando resistencia a la

elevación del mismo. Esta prueba nos indica la posibilidad de

pinzamiento subacromial.

· Prueba de Yegarson: Flexión de hombro de 90º y

resistencia a la flexión – supinación de codo. Esta prueba nos

indica la posible afectación del tendón largo del bíceps.

· Prueba de Spuling: Raquis cervical extendido con

cabeza rotada hacia hombro afecto y presión axial. Nos indica

posible radiculopatía cervical.

· P. de Pectoral menor: Paciente en supino. Impulso

hacia delante del hombro con el brazo pegado al cuerpo.

En la inspección con el paciente en bipedestación

observamos el ángulo inferior de la escápula y el hombro

derecho ascendido, así como un positivo en el test del

Redondo mayor (palmas de la mano hacia atrás). En decúbito

supino presenta el hombro en antepulsión en comparación

contralateral (positivo en el test del Pectoral menor)

En cuanto a la palpación presenta dolor en la articulación

subacromial, en el tendón del bíceps, en las apófisis espinosas

de las vértebras dorsales y puntos gatillo miofasciales en los

músculos Escalenos, Trapecio, Infraespinoso y Subescapular.

Así como dureza y dolor a la palpación en los músculos;

Pectoral mayor, Pectoral menor, Dorsal ancho y Redondo

mayor.

En lo referente a la movilidad tanto activa como pasiva

encontramos dolorosos los movimientos de flexión y

abducción al final del arco de movimiento, quedando estos

movimientos algo limitados por el dolor. También refiere

molestias en la aducción horizontal (cara anterior del hombro)

y en rotación interna y externa.

Resultaron positivos los tests del subescapular o Lift – off

test, del supraespinoso, infraespinoso, palm up test y ADD

cruzada. En el de ABD 0º arco doloroso de los 60º - 100º y al

final del movimiento y en Apley, con rotación interna y

aducción, presentaba dolor y limitación del movimiento. En lo

referente a la P. Spurling el paciente no refirió dolor referido

al hombro lesionado.

Tras esta primera exploración podemos deducir:

· Limitación articular de los movimientos de abducción y

flexión.

· Acortamiento de los músculos Redondo Mayor y

Pectoral menor.

· Contracturas en Pectoral mayor, Dorsal ancho.

· PGM en Escalenos, Trapecio, Infraespinoso y

Subescapular: estos músculos presentaron dolor al

estiramiento, a la contracción contra resistencia, presencia de

bandas tensas y patrón de dolor referido tras la presión en

determinados puntos hipersensibles inmersos en las bandas

tensas.

· Pinzamiento del tendón del Supraespinoso.

· Dolor tensional en la columna cervical. Y dos vértebras

dorsales bloqueadas en flexión.

Tras estos datos plateé un protocolo de tratamiento que

partiera de craneal y medial hacia caudal y lateral, es decir,

comencé con el tratamiento de la columna vertebral

comenzando por las cervicales para ir luego dirigiéndome

hacia la periferia, en este caso la extremidad superior derecha.

En la primera sesión realicé, en primer lugar, un

tratamiento articular de la columna cervical en el que incluí

técnicas de relajación de la musculatura de la base del cráneo

(toma de copa), movilización de la columna cervical y

28



técnicas de músculo energía (estiramientos postisométricos)

dirigidas a los movimientos limitados, en este caso

principalmente los concernientes al trapecio derecho,

finalizando con la decoaptación axial del raquis cervical.

A continuación, continué con el tratamiento de la columna

dorsal, con la manipulación, mediante la “dog tecnich”, de las

vértebras más dolorosas a la palpación y con disfunciones,

que fueron T – 4 y T – 7, ambas bloqueadas en flexión.

Finalmente, me dispuse a tratar los puntos gatillo

miofasciales (mediante las técnicas de compresión isquémica

y compresión intermitente combinadas con estiramiento

manual y analítico) presentes en Escalenos, Trapecio,

Infraespinoso y Subescapular.

Tras esta primera sesión y en la siguiente exploración las

novedades fueron las siguientes; negativo en el Lift – off test

y desaparición de las molestias en la rotación interna activa y

pasiva. Así como la reducción de las molestias presentes en el

cuello y la frecuencia de los pinchazos en el hombro derecho.

Así mismo, desaparecieron los dolores referidos en el pecho

confirmándose la inactivación de los PGM en escalenos.

En la segunda sesión el tratamiento continuó con el

amasamiento del Dorsal ancho y Pectoral mayor y menor y

PGM de trapecio e infraespinoso. Seguido de técnicas

dirigidas a los ligamentos Trapezoide y Coronoide y

movilizaciones de la escápula derecha (ascenso – descenso,

abd – add y campaneo interno – externo) insistiendo en

aquellos movimientos que presentaban menor movilidad o

mayor resistencia que fueron el descenso y el campaneo

externo. Tras esto pasé al tratamiento articular de la

glenohumeral mediante la técnica del “8” y técnicas dirigidas

a descender la cabeza humeral en los planos coronal y sagital

(ABD y FX) que era en los que la movilidad estaba limitada.

Finalmente apliqué Cyriax sobre el tendón de la porción larga

del bíceps, sobre su inserción común en el radio y sobre el

tendón del supraespinoso.

De la tercera a la quinta sesión se mantuvo el tratamiento

realizado en la segunda y el paciente continuó mostrando una

buena evolución. El arco de movilidad pasiva en la flexión y

abducción habían sido normalizados y la limitación a la

movilidad encontrada en el test de Apley era muy discreta.

También habían desaparecido las molestias en el test del

infraespinoso y los PGM de trapecio e infraespinoso estaban

inactivos.

No presentaba dolor en la movilidad activa, aunque no

sucedía lo mismo en la resistida, en la que se mantenía dolor

en los test de Jobe, ABD 0º entre 60º - 100º y ADD cruzada o

Yocum.

A partir de aquí se comenzó con los ejercicios de

potenciación, propiocepción y coordinación, seguidos de

movilizaciones y estiramientos capsulares.

Al cabo de dos sesiones más el paciente no presentaba

ninguna molestia al realizarle la batería de pruebas

diagnósticas antecitadas, finalizando su tratamiento con éxito.

Discusión

A continuación presento una serie de casos clínicos en los

que mediante la terapia manual se ha conseguido la resolución

del cuadro de hombro doloroso.

CASO CLÍNICO 1 (12): A.B. es una mujer amante del

golf, que presenta dolor persistente en el hombro izquierdo

desde hace años, que se produce con la elevación de hombro

entre 60 y 120 grados y durante la noche. Se le practicó una

artrografía que no reveló desgarro del manguito de los

rotadores. El 20 de noviembre de 1984 se le practicó una

acromioplastia con liberación del ligamento coracoacromial.

Fue visitada en nuestro servicio el 11 de diciembre de 1984,

aquejando disminución del movimiento del hombro (fig. 2 –

11) y dolor severo en el hombro.

Escala análoga visual: 3

Diagrama del dolor: Dolor sobre la herida quirúrgica, en

inserción del deltoides y cara anterior del hombro

Prueba del miembro superior: normal.

Movilización: Deslizamiento inferior, rotación externa,

retracción, deslizamiento anterior y retracción escapular

29



limitados.

Pruebas especiales: No aplicable.

Palpación: Puntos gatillo en los músculos infraespinoso,

subescapular y redondo menor (fig. 2 – 12).

Conclusiones iniciales: Inicialmente, creímos que la

paciente tenía un problema doble: la acromioplastia y los

puntos gatillo que limitaban el movimiento y producían dolor.

La incapacidad para poder dormir por la noche antes de la

intervención se supuso causada por los puntos gatillo,

probablemente ya existentes y exacerbados por los

movimientos repetidos del golf. Por lo tanto, escogimos en

primer lugar el tratamiento del dolor de las partes blandas,

mediante técnicas de estiramiento de las partes blandas, con

técnicas para aliviar el dolor de los puntos gatillo y de

movilización de grado I y II. Se controló el dolor transcurrida

una semana, momento en el que se utilizaron técnicas de

movilización más agresivas. La paciente llevaba una vida muy

activa antes de la lesión y creímos que podría tolerar un

tratamiento enérgico. Se reevaluaron los puntos gatillo

durante todo el tratamiento.

Resultados: AM completa, no dolor al jugar al golf (18

hoyos) como mínimo tres días a la semana.

Fuente: Donatelli R, Fisioterapia del hombro. Ed. JIMS 2ª ed. 1993.

CASO CLÍNICO 2 (12): Mujer de 52 años, diestra, que

presentó inicio gradual de dolor en el hombro izquierdo

durante el verano de 1984. No asociaba ningún suceso

particular o postura con su molestia en el hombro. En

noviembre de 1984 el dolor era tan severo que acudió a su

médico y fue remitida a tratamiento rehabilitador con el

diagnóstico de síndrome de salida del tórax. Los datos

iniciales demostraban que era incapaz de dormir en posición

supina o en decúbito lateral izquierdo, que presentaba dolor

durante el día por el uso constante y que era incapaz de

peinarse. La amplitud de movimiento activo (AMA) estaba

limitada excepto en la flexión anterior (figs. 2 – 7 a 2 – 10) y

la amplitud de movimiento pasivo (AMP) estaba limitada y

era dolorosa en todos los movimientos del hombro.

Esquema del dolor (fig. 2 – 10): La paciente (L.S.)

presenta dolor referido, en la inserción del deltoides, a partir

de la cápsula anterior.

Prueba del cuarto superior: rotación cervical limitada

pero no dolorosa.

Movilización: Deslizamiento anterior limitado y

extremadamente doloroso; deslizamiento posterior

ligeramente doloroso; abducción dolorosa.

Pruebas especiales: Signo de Tinel supraclavicular

negativo; maniobra costoclavicular negativa.

Palpación: Punto gatillo en infraespinoso.

Conclusiones iniciales: Tal como revela la evaluación

inicial, la molestia principal de la paciente es un hombro

doloroso, sin síntomas de salida torácica. La limitación

cervical era de larga evolución y no afectaba a sus actividades.

La zona más dolorosa reproducida en el examen fue la cápsula

anterior, identificada en la prueba de movimiento

pasivo/activo de rotación externa y en la prueba de

deslizamiento anterior. Esta información se confirmó en la

historia por su descripción del nivel funcional y las posturas

durante el sueño. El tratamiento se dirigió a aliviar el dolor de

la cápsula anterior y el punto gatillo secundario en el músculo

infraespinoso. Se realizó estiramiento y movilización de la

cápsula. La paciente fue dada de alta sin dolor y con total

movilidad del hombro.

Fuente: Donatelli R, Fisioterapia del hombro. Ed. JIMS 2ª ed. 1993.

CASO CLÍNICO 3 (21): Paciente mujer de 62 años de

edad, que presenta un cuadro de “hombro doloroso” derecho,

de inicio progresivo y no traumático, de 6 meses de evolución.

En el informe ecográfico, el diagnóstico médico refiere

tendinitis del músculo supraespinoso y subluxación medial

del tendón de la cabeza larga del bíceps, que aparece situado

sobre el tercio medio del tendón del subescapular.

Cuando acude a consulta, el cuadro clínico presenta las

siguientes características:

1. Dolor en la región deltoidea, escápula y cara anterior

del brazo hasta el codo. Este dolor es continuo y se exacerba

ante cualquier intento de movilización activa o pasiva del

brazo.

2. Importante pérdida de movilidad activa del brazo

derecho, tanto en anteversión como en abducción,

retroversión y ambas rotaciones: la paciente es incapaz de

sobrepasar 45º de anteversión y abducción, así como el plano

del cuerpo al intentar llevar la mano a la espalda.

3. La movilidad pasiva del hombro también está muy

30



limitada y es extremadamente dolorosa en todos los planos.

4. Atrofia importante del músculo deltoides derecho.

5. Existencia de puntos gatillo miofasciales muy activos

en la musculatura periarticular del hombro derecho:

supraespinoso, infraespinoso, dorsal ancho, redondo mayor,

pectoral mayor, bíceps braquial y, especialmente

subescapular.

6. La cabeza humeral derecha aparece bloqueada en

anterioridad y la escápula adopta una posición anómala en

elevación y rotación externa, con hipotonía de la musculatura

aductora de la escápula.

7. Positividad de las maniobras de Neer, Hawkins, Yocum,

Jobe y Gillcreest.

A la vista de estos signos y síntomas, se deduce que la

paciente ha desarrollado un cuadro de capsulitas adhesiva en

el hombro derecho. La evolución tan rápida de esta afección

hace sospechar que el origen ha sido una lesión miofascial en

el músculo subescapular, con la siguiente aparición de puntos

gatillo miofasciales activos, lo que desencadenó el cuadro de

“hombro congelado”. Probablemente, esos puntos gatillo se

deben a la compresión constante del tendón largo del bíceps

sobre el del subescapular.

Se inicia el tratamiento siguiendo las pautas del protocolo

descritas en este epígrafe. El objetivo fundamental es

recuperar la movilidad articular, así como disminuir el dolor

asociado. Para ello, se incide en el tratamiento de los puntos

gatillo de la musculatura periarticular, especialmente en el

subescapular, mediante técnicas de estiramiento, masaje,

inhibición muscular y relajación miofascial.

Por otro lado, se intentó reducir la subluxación del tendón

bicipital, puesto que constituía un factor perpetuante de los

puntos gatillo en el subescapular. Se emplean maniobras de

terapia manual para su reducción, así como maniobras

correctoras de la lesión de anterioridad de la cabeza humeral.

Siguiendo estas premisas, la paciente sigue una evolución

favorable y una recuperación rápida de los síntomas. Tras 10

sesiones de tratamiento, ya supera de forma indolora la

horizontal de los movimientos de anteversión y abducción del

brazo, y es entonces cuando se inicia la potenciación

muscular. Después de 20 sesiones de tratamiento, desaparece

el dolor en reposo y el movimiento del brazo resulta indoloro

casi en la totalidad de los diferentes arcos de recorrido. Tras

30 sesiones de tratamiento, la movilidad del brazo es completa

e indolora; los puntos gatillo de la musculatura periarticular

han desaparecido y solo permanece positiva la maniobra de

Yocum. En este momento se decide darla de alta.Fuente: Pérez Ares J, Sainz de Murieta J, Varas de la Fuente AB.

Fisioterapia del complejo articular del hombro. Evaluación y tratamiento delos tejidos blandos. ELSEVIER-MASSON,1ª ed. 2004

Conclusiones

La terapia manual muestra buenos resultados en el

tratamiento del hombro doloroso.

El tratamiento de los PGM es muy eficaz y útil para la

resolución de la sintomatología dolorosa del hombro.

El conocimiento de los diversos test que podemos utilizar

para la detección de las disfunciones presentes en el hombro

nos puede ser de gran utilidad a la hora de plantearnos y

orientar nuestro tratamiento.

La aplicación rutinaria de sencillos test exploratorios

durante la sesión de tratamiento nos ayuda a ir adaptando el

tratamiento a la evolución del paciente.

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funciones y dolor postural. Edit Marbán, 4ª ed. 2005.21. Pérez Ares J, Sainz de Murieta J, Varas de la Fuente AB. Fisioterapia

del complejo articular del hombro. Evaluación y tratamiento de los tejidosblandos. ELSEVIER-MASSON,1ª ed. 2004.

31



32



33



Tratamiento osteopático en una lesión porWhiplash. Caso clínico

Osteopathic treatment in Whiplash injury. Trials clinic� � �

Irene Ruiz MorcilloDiplomada en Fisioterapia.

� � �

Correspondencia: Irene Ruiz MorcilloC/ Barrio del Café Nº15 CP: 30540 Blanca (Murcia).

E-mail: [email protected]


Resumen

Introducción: El caso que presentamos a continuación se trata de un hombre de 25 años. Acude a consultaa los diez días de sufrir un accidente de tráfico y con un diagnóstico médico de whiplash o latigazo cervical. Elpaciente refiere dolor y disminución de la movilidad en la región cervical, dorsal alta, lumbosacra y mareosleves desde el accidente.

Objetivos: Explicar el mecanismo de la lesión por Whiplash; valoración de los resultados obtenidos tras eltratamiento osteopático; intentar fomentar un tratamiento más integral, dejando a un lado el tratamientomeramente local.

Material y métodos: El tratamiento consistió en: masoterapia y estiramientos miotensivos; técnica deinhibición de los músculos suboccipitales; técnica de inducción miofascial del esternocleidomastoideo; técnicade streching de los ligamentos interespinosos; técnica articulatoria para columna cervical o streching a nivelde los espinales; técnica de corrección con thrust para ERS derecha en D4. “Dog technic”; técnica de induccióno liberación miofascial del sacro; técnica del ritmo cráneo-sacro.

Resultados: El tiempo de rehabilitación fue de 10 sesiones. El paciente encontró mejorías muy significativasen cuanto al dolor y movilidad.

Discusión y Conclusión: El análisis osteopático del whiplash revela que las disfunciones articulares másimportantes son las lesiones en la columna dorsal y la pérdida del sincronismo de flexo-extensión entreoccipucio y sacro. A la vista de los resultados tras el tratamiento de estas lesiones, se puede concluir que laterapia manual y global es el camino a seguir para la solución de estas patologías.

Palabras clave: Osteopatía, cervical, latigazo cervical, tratamiento.

Abstract

Introduction: The case that we present deals with a man of 25 years old. He goes to consultation ten daysafter to suffer a traffic accident and with a medical diagnosis of whiplash injury. The patient refers pain anddecrease of mobility in the cervical region, dorsal spine, low back and slight sickness from the accident.Objectives: To explain the mechanism of the Whiplash injury; valuation of the results obtained after theosteopathic treatment; to try to foment a more integral treatment, leaving the local treatment.

Material and methods: The treatment consisted of: massage and miotensive stretch; technique of inhibition ofsuboccipital muscles; technique of myofascial induction of esternocleidomastoideo; technique of streching of theinterthorny ligaments; motion technic for cervical column or streching at level of the spinal muscles; technique ofcorrection with thrust for right ERS in D4. “Dog technic”; technique of induction or myofascial liberation of thesacrum; technique of the craniosacral rate.

Results: The time of rehabilitation was of 10 sessions. The patient found very significant improvements bothpain and mobility.

Discussion and Conclusion: The osteopathic analysis of whiplash reveals that the most important motiondisfunctions are the injuries in the dorsal spine and the loss of synchronism of flexo-extension between occipitalbone and sacrum. Watching the results after the treatment of these injuries, it is possible to conclude that themanual and global therapy is the way to follow for the solution of these pathologies.

Key words: Osteopathic medicine, cervical, whiplash injury, treatment.

PÁGINAS 35 A 42

� � �

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36

IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO


Introducción

Desde 1995 la asociación de seguros de automóviles

de Québec creó un grupo de trabajo con objeto de

investiga, desarrollar, definir y clasificar las lesiones

cervicales por accidente de tráfico llegando a la

siguiente definición:

“El síndrome de latigazo cervical se define como

un mecanismo de aceleración y deceleración de energía

transferida al cuello. Puede resultar de una colisión

posterior o lateral por accidente de tráfico aunque

también puede ocurrir por otras desgracias. El impacto

puede provocar una lesión en el hueso y/o en los tejidos

blandos la cual puede llegar a presentar una gran

cantidad de manifestaciones clínicas” (6, 10, 13, 20).

En este trabajo presentaremos el tratamiento

osteópatico aplicado a este paciente una lesión por

Whiplash grado II (según la clasificación de Québec)

(19) y sus excelentes resultados. Además se hablará del

mecanismo lesional del latigazo cervical para dar

explicación del uso de las diferentes técnicas.

El caso que presentamos a continuación se trata de

un hombre de 25 años, con una talla de 1’80 metros y

un peso de 84 kilos. Estudiante universitario. Acude a

consulta a los diez días de sufrir un accidente de tráfico

(choque posterior) y con un diagnóstico médico de

whiplash o latigazo cervical. El paciente refiere dolor y

disminución de la movilidad en la región cervical,

dorsal alta, lumbosacra y mareos leves desde el

accidente. Durante este tiempo estuvo en reposo y con

tratamiento médico que consistió en AINES y relajante

muscular pero no encontró mejoría en la

sintomatología. El paciente aporta radiografía cervical

en la cual se observa una rectificación de la lordosis. En

primer lugar tuvo lugar la realización de una historia

clínica basada en la anamnesis, inspección, palpación y

realización de test y pruebas de valoración. Y en

segundo lugar la aplicación del tratamiento propuesto y

obtención de resultados. El tratamiento en este caso,

será un tratamiento global intentando abarcar y

solucionar el origen del dolor del paciente.

Objetivos

- Explicar el mecanismo de la lesión por

Whiplash.

- Valoración de los resultados obtenidos tras

el tratamiento osteopático.

- Intentar fomentar un tratamiento manual y

más integral, dejando a un lado el tratamiento

meramente local.

Material y Métodos

MATERIALEl material empleado para la realización de este

trabajo fue:

- Historia clínica de fisioterapia.

- El paciente que se prestó voluntario para la

realización del caso clínico y su estudio.

- Un fisioterapeuta

- Una base teórica a través de una revisión

bibliográfica para la cual se necesitó un soporte

informático y un soporte en papel.

METODOLOGÍAPara conseguir la base teórica fue necesario un

búsqueda bibliográfica, para lo cual se utilizó como

palabras clave: “osteopatía” (“osteopathic medicine”),

“cervical” (“cervical”), “whiplash” (“whiplash”),

“tratamiento” (“treatment”).

En primer lugar, una búsqueda a través de Internet,

de manera que se revisaron artículos publicados en:

Medline a través de PubMed y portal electrónico de la

UCAM, por el cual se obtuvo resúmenes de artículos

científicos.

A continuación se efectuó una búsqueda de revistas

y libros en bibliotecas y hemerotecas de: UCAM,

regional de Murcia e Ilustre Colegio de Fisioterapeutas

de la Región de Murcia.

Los criterios para decidir los artículos que se

incluirán, se han hecho tras una lectura rápida,

rechazando aquellos que no tenían relación directa con

el tema.

El total de artículos y libros que hemos

seleccionado para la realización del trabajo son: 22.

Todos la información obtenida esta escrita en inglés y

castellano.

La realización de las imágenes se contó con la

colaboración y el consentimiento por escrito del

paciente.

Para la realización de la historia clínica y el caso

clínico se utilizó la siguiente sistemática:

En primer lugar se realizó una rigurosa anamnesis

con el objetivo de obtener un diagnóstico lo más preciso

posible y localizar el origen de la sintomatología del

paciente.

37



En segundo lugar se realizó la inspección uobservación del paciente. Se buscaron indicadoressobre el estado general del individuo; luego nosdirigimos a regiones más puntuales. Se estudiaron laestática vertebral, el porte de la cabeza, las curvasraquídeas.

- Examen estático: actitudes antálgicas (hernia),tortícolis (degenerativa o traumática) etc.

- Examen dinámico: se examinó en forma global losmovimientos del tronco, y con el paciente sentado losmovimientos de la columna cervical: flexo-extensión,latero-flexión, rotaciones de manera activa.

Recordar que a nivel cervical los movimientossimples tienen una amplitud de: extensión 80º, flexión70º, rotación 50º.

Tras la inspección realizamos una exploraciónmediante palpación. Se dirigió a las articulaciones yhacia los tejidos blandos (piel, tejido celular,subcutáneo, músculos). El objetivo fue encontrarcambios de textura en los tejidos que rodean la lesión yponer en evidencia las manifestaciones de dolor quepueden tener distinto origen. Realizamos una palpacióndel esclerotoma (apófisis espinosas y articulares), elmiotoma (hipotonías o hipertonías), puntos gatillo,dermatoma (5).

En último lugar realizamos una serie de test ypruebas de valoración que nos llevaron a plantear untratamiento eficaz para la lesión que presenta elpaciente. Los test propuestos son los siguientes:

Test de Klein o test de la arteria vertebral: Elpaciente está en decúbito supino con la cabezasobresaliendo del borde de la camilla. El fisioterapeutasujetará con sus manos la cabeza del paciente mientrasla desciende lentamente moviéndola hacia la extensióncon una inclinación y rotación simultáneas a la derecha,después mantendrá esta posición y se observarán losposibles síntomas que aparezcan en el paciente. Siaparecen síntomas neurovegetativos en el paciente,estarían contraindicada la manipulación cervical (7-9,11, 12).

Test de Jackson o de compresión: Es el test másimportante a nivel cervical. Su objetivo es evidenciarproblemas discales. El paciente sentado y elfisioterapeuta detrás del paciente apoya sus manossobre la cabeza de éste, sus codos flexionados tomancontacto con los hombros del paciente. Ejecución:Consiste en comprimir la cabeza del paciente enposición vertical. Si aparece dolor hay un compromisodiscal. Si no aparece dolor se hace la compresión con lacabeza inclinada hacia un lado y otro. Si aparece dolor

homolateral a la inclinación evidencia pinzamiento, unnódulo disco-osteofítico o hernia discal. Sí el dolor esheterolateral a la inclinación evidencia estiramiento dela raíz, profusión (7-9, 11, 12). (Figura 1)

Test de distracción: Alivia el dolor del cuellocausado por un estrechamiento del orifico neural oirritación de alguna raíz nerviosa, disminuye la presiónsobre las cápsulas articulares (7-9, 11, 12)

Test de Wright: Este test sirve para determinar si laarteria subclavia está comprimida por una costillacervical, por los escalenos o por el pectoral menor. Eltest consiste en tomar el pulso radial. Colocamos enabducción y rotación externa el brazo del sujeto ypedimos al paciente que gire la cabeza hacia el brazocontrario al que testamos. Si hay una compresión de laarteria habrá una disminución de las pulsacionesradiales o una ausencia total de pulsaciones (7-9, 11,12). (Figura 2)

Figura 1. Test de compresión.

Figura 2. Test de Wright.

38



Test de Valsalva: Este examen tiene como objetivo

aumentar la presión intra-discal. Pedimos al paciente

que bloquee en apnea y que empuje como para defecar.

Si el sujeto nota un fuerte dolor y descubre el sitio

exacto del dolor, debemos pensar en una compresión a

nivel del canal cervical, en una hernia discal por

ejemplo (7-9, 11, 12).Test de movilidad global o Quick ScanningObjetivo: poner en evidencia una hipomovilidad. Se

utiliza este test para evaluar desde la sacroilíaca a lascervicales.

Evaluación cervical: paciente sentado, terapeuta aun lado del paciente, con la mano anterior toma la frentepara darle apoyo, con la mano posterior entre pulgar eíndice toma las apófisis espinosas de las cervicalesimprimiendo un movimiento posteroanterior. Se apreciala movilidad pero no el tipo de disfunción (flexión oextensión) (1). (Figura 3)

Test de movilidad analíticaEstos test se pueden realizar con el paciente en

decúbito supino, sedestación o decúbito lateral.Con el paciente en decúbito dorsal, el fisioterapeuta se

sitúa sentado a la cabecera del paciente y evaluará lamovilidad de cada una de las vértebras de la columnacervical. El Fisioterapeuta colocará sus dedos a nivel de lasapófisis transversas e imprimirá movimientos de rotación,extensión, flexión o lateralidad. Se valorará si existe o noelasticidad en los tejidos en cada uno de los movimientos.Una hipomovilidad o disminución de la elasticidadindicará una posible disfunción en ese nivel articular.Encontraremos lesiones en FRS o ERS (1, 7, 8, 9).

La evaluación dorsal se realizó con el paciente ensedestación, imprimiendo un movimiento de rotación,lateralización y flexoextensión de cada una de lasvértebras dorsales.

Evaluamos también el ritmo craneosacro con elpaciente en decúbito prono.

Tras la evaluación y la obtención de los resultados delos diferentes test se planteó un protocolo de tratamientoosteopático que consistió en:

En primer lugar se trató de disminuir el dolor y relajarla musculatura afectada para poder trabajar después sobrelas articulaciones afectadas

Masoterapia y estiramientos miotensivos de lamusculatura afectada de la columna cervical, dorsal ylumbopélvica. (14, 16). (Figura 4)

Técnica de inhibición de los músculossuboccipitales: El paciente se encuentra en supino, elterapeuta se sitúa a la cabecera con los codos apoyadosen la camilla. Colocará sus manos juntas y los dedos enel espacio entre occipucio y espinosa del axis. Realizarflexión de 90º con la metacarpofalángicas y manteneresta posición hasta que se libere la fascia. Al finalizarextender suavemente los dedos y llevar lentamente lacabeza hacia atrás, relajando la duramadre (14, 16, 17).(Figura 5)

Técnica de inducción miofascial delesternocleidomastoideo: El paciente en supino. El

Figura 3. “Quick scanning” cervical.

Figura 4. Estiramiento de la musculatura posterior del cuello.

Figura 5. Inhibición de los músculos suboccipitales.

39


fisioterapeuta coloca la mano en el occipital y realiza unarotación y ligera extensión de la cabeza. La mano querealiza la técnica realizará un deslizamiento transversosobre las restricciones que presente el músculo con elíndice y el pulgar (1, 15, 16, 17). (Figura 6)

Técnica de streching de los ligamentosinterespinosos: El fisioterapeuta se coloca a la cabezadel paciente, que está en decúbito supino. Con una manoel fisioterapeuta toma contacto suboccipital mientras quela otra está situada sobre la frente. La técnica consiste eninducir una flexión asociada a una tracción, con el fin deestirar los ligamentos inter-espinosos (1, 3). (Figura 7)

Técnica articulatoria para columna cervical ostreching a nivel de los espinales: Realizaremos unatécnica combinada, consistente en articular la columnacervical en extensión-rotación-lateroflexión al tiempoque se tratan los tejidos blandos cervicales. Estemovimiento presentará un efecto beneficioso para elmúsculo largo del cuello responsable de la rectificaciónde la lordosis (1, 3, 17, 14). (Figura 8)

Técnica de corrección con thrust para ERSderecha en D4. “Dog technic”

El paciente se coloca en posición supina con las

piernas ligeramente flexionadas y los pies apoyadossobre la camilla; los antebrazos cruzados sobre el pechocon el codo derecho por encima del izquierdo. Elfisioterapeuta se colocará al lado opuesto al de la vértebraen posterioridad (a la izquierda del paciente). El brazoizquierdo pasa por delante del pecho del paciente paracolocar su eminencia tenar al nivel de la apófisistransversa derecha de la vértebra subyacente a la que estálesionada; el brazo derecho sostiene la espalda y la cabezadel paciente, manteniendo un parámetro de flexión en lacolumna dorsal. Para realizar la puesta en tensión elfisioterapeuta estira pasivamente al paciente sobre lacamilla manteniendo la flexión dorsal; al contactar con lacamilla el fisioterapeuta aplica una muy ligera inclinaciónizquierda correctora para abrir el espacio interapofisarioderecho; el thrust se efectúa con un apoyo del tórax delterapeuta contra los codos del paciente, en direcciónposterior y hacia arriba. De este modo al volver a evaluarla movilidad del segmento encontraremos que se haliberado la restricción (1-4, 14, 17).

Tras la liberación dorsal el paciente experimenta de

inmediato una mejora en los síntomas de dolor y rigidez

de la zona craneal, cervical y dorsal. (Figura 9)


Figura 6. Inducción miofascial del ECM.

Figura 7. Streching de ligamientos interespinosos.

Figura 8. Estreching a nivel de espinales.

Figura 9. “Dog technic”.

40

Técnica de inducción o liberación miofascial delsacro:

1-Técnica superficial: Para liberar las restricciones

que afectan a las ASI. La mano dominante craneal, se

coloca con índice y pulgar en los bordes laterales del

sacro. Mano no dominante con índice y pulgar

refuerzan el contacto. Se realizará un movimiento

cráneocaudal, se aplican de 7 a 15 repeticiones.

2- Técnica profunda: Libera los tejidos adyacentes a

los bordes del sacro. Mano no dominante se coloca

sobre el sacro con los dedos en dirección craneal. Mano

dominante se coloca encima de forma transversal. Se

realiza una presión suave hacia la camilla, tras vencer la

primera barrera, se sigue el movimiento liberación tras

liberación. (Figura 10)

Técnica del ritmo cráneo-sacro:Para liberar restricciones a lo largo del canal

medular. La realizaremos al final de la sesión para

armonizar la flexo-extensión cráneo-sacra. El paciente

se situará en decúbito lateral, sin alcanzar la posición

fetal. Colocaremos una mano en sacro y la otra en la

base del cráneo. Evaluamos la amplitud del movimiento

y la sincronización. Exageramos el movimiento en

dirección opuesta a la restricción y volvemos a evaluar

hasta encontrar una simetría de movimiento completa

(15, 16, 14).

Resultados

Tras la anamnesis se obtuvieron los siguientes

datos:

- Localización del dolor: dolor y rigidez en zona

cervical, dorsal alta y sacro. No existe irradiación hacia

miembros inferiores o superiores.

- Motivo del dolor: accidente de tráfico, choque

posterior.

- Antigüedad del dolor: diez días.

- Intensidad del dolor: Escala analógica visual.

(figura)

- Síntomas neurológicos: mareos ocasionales.

- Tratamiento médico: AINES y relajantes

musculares.

- Diagnóstico médico: Whiplash grado II.

Antecedentes personales: Anteriormente ya había

sufrido problemas en cervicales.

En la inspección encontramos que el paciente

mantiene una actitud antálgica de hombros elevados,

inclinación de la cabeza hacia el lado derecho,

aplanamiento de la zona dorsal alta. La movilidad

pasiva global de la columna cervical está muy

restringida y es dolorosa: extensión 40º, flexión 25º,

rotación 28º. La movilidad global de la columna dorsal

también está limitada y es dolorosa a la flexión y

rotación.

Durante la palpación muscular se apreció un

aumento de la tensión en los músculos trapecio

sobretodo porción superior derecha, angulares de la

escápula, esternocleidomatoideo del lado derecho,

suboccipitales y cuadrado lumbar.

La presión sobre las espinosas de la zona cervical

resulta dolorosa en todas. En la zona dorsal las

espinosas más dolorosas son D3, D4, D5.

En los test de movilidad analítica se obtienen los

siguientes resultados:

Columna cervical: se obtiene disminución de la

elasticidad y dolor sobre todo en la región cervical alta.

Pero no se encuentra ninguna lesión osteopática o

bloqueo articular en ninguna de ellas.

Columna dorsal: se encuentra una lesión en ERS a

nivel D4, posiblemente originada en el momento del

impacto trasero.

Ritmo cráneo-sacro: alterado, el sacro se encuentra

bloqueado en extensión bilateral.

Los test ortopédicos de compresión, test de

distracción, test de Wrigth, prueba de valsalva y test de

la arteria vertebral son negativos.

Con los resultados obtenidos de la anamnesis y la

valoración se dedujo que se trataba de un Whiplash

cráneo-sacro, en el que debíamos realizar un

tratamiento de la columna cervical, corrección de la

lesión de ERSderecha en columna dorsal y



Figura 10. Liberación miofascial del sacro.

41

recuperación del ritmo cráneo-sacro.

El tratamiento se realizó durante 10 sesiones, dos

veces por semana. La técnica con thrust se realizó a la

tercera sesión, con un resultado excelente en cuanto a la

movilidad y la disminución del dolor. Tras la aplicación

de las técnicas de tratamiento descritas anteriormente se

observó una mejoría significativa de la sintomatología

del paciente. La movilidad de la columna cervical y

dorsal alcanzó la normalidad. La palpación en las

espinosas de ambas zonas resultó indolora o con dolor

leve. La valoración del ritmo cráneo-sacro fue

satisfactoria, se alcanzó una buena coordinación de

flexo-extensión y un desbloqueo de las articulaciones

sacroilíacas.

Discusión

Analizando los resultados del tratamiento se puede

decir que el tratamiento osteopático resultó tener

grandes beneficios sobre la movilidad articular y el

dolor del paciente, dando lugar a un alta médica más

precoz de lo habitual que con el tratamiento

convencional de fisioterapia.

Si realizamos un análisis del mecanismo lesional

durante el accidente de tráfico o choque posterior,

entenderemos mejor la aparición de ciertas lesiones en

los pacientes que sufren un Whiplash. De este modo el

tratamiento que realizaremos será más efectivo (18).

Si realizamos un análisis osteopático en lo que al

proceso patomecánico se refiere, podemos observar que

las disfunciones articulares más proclives a la

perpetuación de la sintomatología dolorosa son las

lesiones en la columna dorsal y el bloqueo pélvico.

Todo el mecanismo cráneo sacro está perturbado con

repercusiones sobre los ejes nervioso, vascular,

glandular, visceral y psíquico. En el choque la columna

vertebral y el sacro están traccionados hacía arriba entre

los ilíacos mantenidos por el cinturón de seguridad o

por la inercia (14, 16, 17).

En un segundo tiempo, el sacro se desplaza hacia

abajo con fuerza, como una cuña, entre los ilíacos,

habitualmente en un estado de extensión (base anterior).

La brusca extensión cervical impone una extensión

del occipucio sobre el atlas, y un encastramiento entre

los temporales arrastrados en extensión. Este fenómeno

craneal, se acompaña de una compresión de la

sincondrosis esfenobasilar.

El encastramiento del occipucio entre los

temporales, favorece el cierre de los agujeros rasgados

posteriores, lo que perturba el IX nervio glosofaríngeo,

el X-nervio neumogástrico, el XI-nervio espinal y

también la vena yugular y el drenaje venoso craneal. El

factor más perturbador es la pérdida del sincronismo de

flexión extensión entre occipucio y sacro. (10, 19)

Por ello, debemos trabajar estas zonas para obtener

una mayor disminución de la sintomatología dolorosa

del paciente.

A pesar de los buenos resultados obtenidos en el

estudio de este caso clínico, debemos saber que en el

campo de la investigación osteopática no existen

protocolos fijos establecidos para todo tipo de paciente

ni patología, sino que el fisioterapeuta establece el

tratamiento en función de las disfunciones y

restricciones articulares y/o musculares que encuentra

durante la exploración (16, 17).

Conclusión

El análisis osteopático del Whiplash revela que tras

la aceleración y deceleración producida en la columna

de un sujeto tras una colisión posterior, las disfunciones

articulares más proclives a la perpetuación de la

sintomatología dolorosa son las lesiones en la columna

dorsal y la pérdida del sincronismo de flexo-extensión

entre occipucio y sacro.

Los resultados obtenidos tras la valoración del

paciente con una lesión de Whiplash, revelan que este

análisis osteopático es válido para dicho paciente. Se

establece por tanto un tratamiento de las disfunciones

encontradas en la columna cervical, dorsal y sacro. Los

resultados tras el tratamiento son satisfactorios. El

paciente encontró mejoría tanto en la movilidad

articular de la columna cervical y dorsal como en la

sintomatología dolorosa.

El estudio del mecanismo lesional que ha sufrido el

paciente es imprescindible para guiarnos a la hora de

buscar las disfunciones que pueden existir y corregirlas.

A la vista de los resultados se puede concluir que el

tratamiento manual y global del paciente es el camino a

seguir y debemos de abandonar la idea de un

tratamiento meramente sintomático y local. (22)

Bibliografía

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Tratamiento Manual del vértigo posicionalparoxístico benigno.

Manual treatment of benign paroxysmal positional vertigo.� � �

José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura Fisioterapeutas

� � �

Correspondencia: [email protected]@msn.com


Resumen

Introducción: El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es una entidad muy común dentro de toda la patologíavertiginosa; es el más común de todos los vértigos de origen periférico.

Hoy en día las terapias manuales para esta enfermedad han evolucionado mucho; ya que hay una numerosa bibliografíay las terapias son altamente efectivas.

Debido a la alta incidencia de esta patología en la sociedad nuestros objetivos en dicho estudio han sido: comprobar quelas técnicas manuales y de fisioterapia son efectivas en el tratamiento de estas patologías y la dificultad de ejecución de lasmismas; valorar si las técnicas manuales se realizan en la actualidad;

Para poder realizarlo utilizamos las siguientes bases de datos: MEDLINE-PUBMED y la Biblioteca Virtual de Salud, la cualincluía a LILACS, SCIELO, MEDLINE Y COCHRANE LIBRARY; además se utilizaron varias herramientas del idioma:diccionario y el traductor de idiomas que incorpora Google.

Los resultados principales de este estudio fueron que: las técnicas manuales y de fisioterapia son efectivas entre un 70%y un 97%, y de las cuales la más utilizada fue la maniobra de Epley. También se concluyó que dentro de todos los VPPB, elmás común es el que afecta al conducto semicircular posterior.

Por tanto concluimos que el tratamiento manual ofrece unos excelentes resultados en esta patología y que cada vez conmás frecuencia y centros las aplican. Es una vía muy interesante debido a que con un correcto diagnóstico y un tratamientorelativamente sencillo obtenemos excelentes resultados.

Palabras clave: Tratamiento, vértigo posicional paroxístico benigno, vértigo y maniobras de reposición canalicular.

Abstract

Introduction: The benign paroxysmal positional vertigo is a very common issue in of all dizzy pathology; it is the mostcommon of all vertigos of peripheral cause.

Nowadays the manual therapies for this illness are developing a lot of, since there is a lot of bibliography and the therapiesare very effective.

Due to high incidence of this pathology in the society, our objectives in this study are: confirm that this manual techniqueand of physiotherapy are effective in the treatment of these pathology and the difficulty of carrying out of she; Also value toif this manual technique itself carry out at present.

For can carry out this study use the follow database: MEDLINE-PUBMED and virtual library of salud, which have LILACS,SCIELO, MEDLINE Y COCHRANE LIBRARY; Also was used several instruments of idiom how a dictionary and the programthat have Google.

The principal result of this study was that: the manual techniques and of physiotherapist are effectiveʼs between a 70% and97%, and which the more used is Epley manoeuvre. Also we conclude that into of all bppv the most common is that affectedthe posterior semicircular canal.

How conclusion can say that the manual treatment offers a excellent result in this pathology and that with more frequentsand centre used. It is a way more interesting debited to with a corrects diagnosis and a easy relative treatment can getexcellent result.

Key words: Treatments, benign paroxysmal positional vertigo, vertigo and canalith repositioning manoeuvre.

� � �

PÁGINAS 43 A 52

43

44

JOSÉ LUIS MARTÍNEZ GIL Y LUIS NICOLÁS SAURA � TRATAMIENTO MANUAL DEL VÉRTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO


Introducción

El vértigo es un síntoma, el cual definimos como

una ilusión de movimiento; o bien del entorno o bien de

uno mismo. La sensación que se presenta es

habitualmente de balanceo giratorio o de

desplazamiento, propio o de la base de sustentación.

El VPPB es una enfermedad común dentro de todos

los vértigos, es el más común dentro de los vértigos de

causa periférica (1, 2).

Se calcula que 64 de cada 100.000 habitantes al año

padecen uno en EEUU, pero debido a su alta tasa de

remisiones espontáneas es muy difícil de estimar su

incidencia real (1, 3).

Dentro del VPPB el más común es el que se da en el

canal semicircular posterior.

Fue inicialmente descrito por Barany en 1921, pero

el VPPB se caracterizó por Dix y Halpike en 1952; los

cuales también describieron la maniobra de

provocación que lleva sus nombres. Dichos autores

ubicaron el origen de este padecimiento en el conducto

semicircular posterior (CSP), siendo posible también en

el conducto semicircular horizontal (CSH) y conducto

semicircular superior (CSS) (2, 3, 4).

Ahora bien: la fase aguda de la patología se

caracteriza por múltiples crisis rotatorias de segundos

de duración que se desencadenan de forma brusca al

adoptar determinadas posiciones de la cabeza,

normalmente al girar en la cama o al realizar una

hiperextensión cervical.

Hoy en día encontramos 2 teorías explicativas: 1- la

cupulolitiasis y 2- la canalitiasis, según las cuales se

usarán unas terapias de reposición de partículas u otras.

La primera propone que unos fragmentos,

posiblemente procedentes de la degeneración de

otoconias utriculares, se depositarían sobre la cúpula

del CSP, haciéndola sensible a la gravedad (4, 5, 6).

Mientras que la segunda teoría propone que dichas

partículas no se depositarían sobre la cúpula, sino que

estarían flotando en la endolinfa del CSP. Con lo que

tras los movimientos de la cabeza dichas partículas se

desplazarían gracias a la acción de la gravedad, dando

como resultado una corriente endolinfática responsable

de la estimulación de dicho conducto, produciendo así

los síntomas de dicha patología.

Para el tratamiento de estas patologías se idearon

unas maniobras, llamadas maniobras de reposición, las

cuales, su utilización dependerá de la elección de la

teoría explicativa, de la patología, que vea más correcta

el profesional. De todas estas maniobras las más

mencionadas en la bibliografía son la maniobra de Epley

y la maniobra de Semont (7, 8, 9). También se mencionan

una serie de ejercicios de rehabilitación de los reflejos

vestíbulo oculares para aquellos pacientes que no remiten

sus síntomas completamente (10, 11, 12).

Como objetivos en dicho trabajo nos hemos

planteado los siguientes:

- Comprobar si el vértigo posicional paroxístico

benigno es una patología frecuente.

-Comprobar que las técnicas manuales y de

fisioterapia son efectivas en el tratamiento de esta

patología.

-Valorar si las técnicas manuales se realizan con

frecuencia en la actualidad.

-Comprobar la dificultad de ejecución del

tratamiento de las técnicas manuales y de

fisioterapia en el tratamiento.

Material y Métodos

Para Nuestro trabajo ha sido un trabajo de revisión

bibliográfica, en la que la obtuvimos información haciendo:

Una búsqueda y selección bibliográfica en la biblioteca de

la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM); así

como una búsqueda en las siguientes bases de datos:

MEDLINE-PUBMED, LILACS, COCHRANE LIBRARY,

SCIELO y BVS.

Los descriptores utilizados en dicha búsqueda fueron:

tratamiento, vértigo posicional paroxístico benigno, vértigo,

maniobras de reposición canalicular y Dix Hallpike

(treatment, benign paroxismal positional vertigo, canalith

repositioning maneuver and Dix Hallpike).

Como operadores lógicos solo se utilizó el AND, como se

detalla a continuación.

En lo referente a la base de datos MEDLINE, se accedió

a ella a través de Pubmed y la combinación de palabras

utilizadas en nuestra historia de búsqueda fue:

Benign paroxysmal positional vertigo: localizando 646

artículos relacionados.

Treatment of benign paroxysmal positional vertigo AND

Dix Hallpike: localizando 15 artículos relacionados.

Canalith repositioning maneuver: localizando 53 artículos

relacionados.

Estas búsquedas no se limitaron en ningún campo, ni se

indexaron al título…; en cambio la siguiente búsqueda se

limito o se indexo en el campo [Ti] título.

45



Benign paroxysmal positional vertigo Field: Title:

localizando 329 artículos relacionados.

En lo referente a la biblioteca virtual de salud, accedimos

a ella a través de BIREME (y una vez aquí a través de ciencias

de la salud) en la cual incluimos varias bases de datos en la

búsqueda como: LILACS, MEDLINE, COCHRANE

LIBRARY y SCIELO. Esta búsqueda solo se realizó con las

siguientes combinaciones de palabras clave:

Vértigo posicional paroxístico benigno: localizando un

total de 23 artículos.

Ahora bien como la búsqueda fue muy general tuvimos

que revisar todos los títulos encontrados y seleccionar

aquellos trabajos que consideramos más interesantes.

Inicialmente se seleccionamos para su estudio, un total de 55

artículos, de los que seleccionamos, en primer lugar: los que

más se asemejaban a nuestro título; y en segundo lugar: los

que trataban todo o parte de lo que hemos representado en

dicho estudio. Por otro lado solo seleccionamos los artículos

de habla inglesa, francesa, italiana, portuguesa y española,

excluyendo a todos los demás.

Finalmente se descartaron 29 artículos quedando

seleccionados un total de 26 artículos.

Finalmente, de la enciclopedia medico quirúrgica (EMQ)

se revisaron 80 artículos de los cuales seleccionamos un total

de 34.

Hemos utilizado además, varias herramientas del idioma

como un diccionario de español-inglés e inglés español, así

como la herramienta del idioma que incorpora Google.

Resultados

Como se ya se ha dicho anteriormente el VPPB es elvértigo más común dentro de toda la patología vertiginosa;siendo el más común a su vez dentro de todos los vértigos decausa periférica. Numerosos estudios revelan que suincidencia aumenta con la edad así como que afecta tanto ahombres como a mujeres con la misma frecuencia.

Dicha patología puede ser fácilmente diagnosticada conunas simples maniobras de provocación, que describiremosmás adelante; siendo el diagnóstico más frecuente, aquelVPPB originado por una afectación del conducto semicircularposterior (Es el canal anatómicamente más susceptible de queentren partículas flotantes procedentes del utrículo durante losmovimientos de rotación de la cabeza), el segundo lugar loocupa el canal semicircular horizontal y finalmente el canalsemicircular anterior (1, 4, 13, 14).

El nistagmus típico que se produce tanto con la maniobrade provocación como con una crisis del vértigo, es aquel quepresenta un movimiento rápido e involuntario del ojo(nistagmus) horizontal-rotatorio, geotrópico, con latencia,agotamiento y fatiga. La mayoría de las veces, las maniobras

se positivizan de forma y manera unilateral afectando másfrecuentemente al lado derecho (15).

El VPPB, tiene una aparición en forma de crisis breves,provocadas por cambios de posición y que se produceninvoluntariamente al adoptar la posición desencadenante.

En la mayoría de los casos la etiología es idiopática, perofrecuentemente encontramos etiología traumática ya quecomo consecuencia de estos traumatismos, puedendesprenderse pequeñas partículas de mácula, otolitos quequedan flotando en la endolinfa y penetrar en uno de losconductos (Teoría de la canalitiasis) provocando un estímuloinadecuado de la cúpula del conducto semicircular afecto ycuando el paciente se desplaza en el plano de dicho conducto,la ocupación del mismo, da lugar a la existencia de lasvariantes clínicas del VPPB (3, 5, 16, 17).

Las 2 principales teorías explicativas de esta patología,como anteriormente se ha dicho, son: La cupulolitiasis y laCanalitiasis siendo esta última, la más aceptada por explicarlas características de la crisis del vértigo en la mayoría de loscasos. Según esta teoría, la fatigabilidad estaría ocasionadapor las partículas que al estar libres en la endolinfa, sonfácilmente desplazables durante los cambios posicionales.Aquí, la latencia sería el tiempo que tardan las partículas enmovilizarse dentro del canal y la fatiga, se produciría por ladispersión de dichas partículas con la repetición de lamaniobra diagnostica (3, 5, 6).

La cupulolitiasis sin embargo es más aceptada en aquelloscasos que no presentan latencia, fatiga o habituación. (figura1).

DIAGNÓSTICO DEL VERTIGO POSICIONALPAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB).

Para diagnosticar esta patología, en la mayoría de loscasos es suficiente con una buena historia clínica, pero paraasegurarse de que no sea otra patología, realizaremos unaserie de pruebas y entre ellas, principalmente la maniobra deDix y Hallpike.

Figura 1.

46



Maniobra de Dix-Hallpike.- Colocamos al paciente sentado sobre la camilla, no en elborde, sino longitudinalmente.- Giramos su cabeza hacia un lado 45º (dcha. O izda)(Figura 3 dibujo A).- Tumbamos rápidamente hacia atrás al paciente demanera que su cabeza, quede colgando por encima delborde craneal de la camilla con unos 30º dehiperextensión y siempre manteniendo la misma rotacióninicial de 45º.- Mantenemos al paciente en esa posición durante unos 40segundos. Como nos muestra la figura 2.

Si la maniobra es positiva, el paciente refiere sensación devértigo y podremos observar un nistagmus que desaparecerádespués de 5 – 30 segundos.

La dirección y sentido del nistagmus, indica el conductosemicircular afectado.

Una vez realizada esta prueba sobre un lado, esperamosunos minutos y repetimos la prueba en el lado contrario.

El diagnóstico del VPPB se confirma con la aparición delnistagmus y este nistagmus, tiene unas característicasprecisas:

-Presenta latencia.-Es de una duración breve (entre 5 – 30”), después se

agota.-Al repetir la prueba disminuye su intensidad.-Se revierte cuando el paciente recupera la posición

inicial.

La mayor parte de los vértigos cervicales, sonposiblemente, VPPB mal diagnosticados en los que elpaciente presenta rigidez y dolor cervical no como origen,sino como consecuencia del vértigo.

La frecuencia de vértigos cervicales con VPPB, hace quesea necesario realizar las maniobras de provocación en todosellos, antes de indicar un tratamiento rehabilitador por vértigocervical de origen propioceptivo (2, 3, 5, 6, 14).

Otras pruebas diagnósticas:Estas pruebas van a ser realizadas por un especialista, en

la mayoría de los casos el Otorrinolaringólogo, como son:• Videoculonigtasmografía (18).

· Sacadas oculares.· Seguimiento ocular lento.· Nistagmus optocinético.· Nistagmus espontáneo y evocado por la mirada.· Nistagmus de posición.· Nistagmus de cambio de posiciones.

• Electronigtasmografía computerizada (19, 20).• Pruebas calóricas (21).• Pruebas rotatorias (22).

TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO POSICIONALPAROXÍSTICO BENIGNO.

MANIOBRAS LIBERADORAS (11, 23-39).En referencia a maniobras de tratamiento, encontramos

principalmente 2: Epley y Semont. Ambas intentanreconducir el otolito de vuelta al utrículo, evitando así lascrisis de vértigo por estimulación del conducto semicircularafectado.

Podemos decir según la bibliografía, que la mayoría deautores no considera que exista diferencia alguna en unosbuenos resultados obtenidos tanto con una técnica como conla otra; sin embargo, habitualmente y como primera opciónterapéutica, se elije como maniobra de Epley (creemos, quepor su menor brusquedad para el paciente).

Se trata de un tratamiento de fácil implementación, para elque no se precida disponer de medios especiales.

La ocupación de uno u otro conducto semicircular, dalugar a variantes clínicas del VPPB que pueden diagnosticarsepor medio de una exploración clínica detallada. Dada lacomplejidad del problema, sólo se describirá el tratamiento dela variante más frecuente que se observa en más del 90% delos casos, la canalitiasis del conducto semicircular posterior.La maniobra más sencilla y con mayor porcentaje de éxito esla maniobra de reposición de partículas o maniobra de Epley,cuya finalidad es extraer los otolitos del canal semicircularposterior y llevarlos hasta el utrículo.

Para ello:- Colocamos al paciente sentado longitudinalmente en lacamilla con la cabeza girada 45º hacia el lado afecto.- Realizamos la maniobra de Dix-Hallpike descritaanteriormente: dejando caer rápida y bruscamente elpaciente hacia atrás, manteniendo el giro cefálico hastaque la cabeza quede colgando en hiperextensión de unos30º por el borde craneal de la camilla y mantenemos estaposición unos 2-3 minutos.- A continuación giramos la cabeza del paciente 90º haciael otro lado y esperamos en esta nueva posición 1-2minutos.

Figura 2.

47



- Giramos al paciente hasta colocarlo en decúbito lateral,manteniendo su cabeza rotada 45º y mantenemos alpaciente en esta posición 3-4 minutos.Sentamos al paciente lentamente con la cabeza inclinada20º, mientras observamos atentamente, si aparecenistagmus. (figura 3)

Maniobra de Epley.La tasa de curación de esta maniobra es aproximadamente

del 90% y es aconsejable repetirla, en caso de que persistanlos síntomas.

Caso de no obtener un buen resultado con la maniobra deEpley, a continuación explicamos la maniobra de Semont:

- Colocamos al paciente sentado longitudinalmente en lacamilla, con la cabeza girada 45º hacia el lado afecto.- A continuación el paciente es llevado a la posición dedecúbito contralateral, con el occipital apoyado sobre lacamilla y el oído afectado hacia abajo. Debemos manteneral paciente en esta posición al menos durante un minuto. - El siguiente cambio de posición debe ser ejecutadorápidamente. Mientras mantenemos la cabeza del pacienteen la misma orientación con respecto al cuerpo, llevamosrápidamente al paciente a la posición de partida, paraterminar en la posición contraria. El paciente está con sufrente contra la camilla, durante otro minuto, antes devolver a la posición inicial permaneciendo aún su cabezagirada. Nota: Durante toda la maniobra, la cabeza se mantienegirada hacia el mismo lado.

- Hay que advertir, que esrequisito de esta maniobra,un movimiento rápido enel paciente, de no ser así,la maniobra, estarácontraindicada encualquier paciente conalteración de la movilidadcervical. (figura 4).

Por último, y respectoa las maniobras de

reposición, debemos mencionar, que los autores que lasdescribieron, recomiendan realizarlas solo una vez en laconsulta y luego el/la paciente deberá esperar en casa, con unaserie de recomendaciones, a ver si existe mejoría y en casocontrario, deberá volver a consulta para que le sean repetidaslas maniobras de reposición canalicular.

Frecuentemente, las recomendaciones que se suelen dar,es hacer una vida tranquila, intentando mantener la cabeza lomás estable posible. Para ello, los movimientos o girosrápidos de la cabeza deberán evitarse, así como lahiperextensión cervical (necesaria para coger algún objeto deun estante superior). También se suele aconsejar, dormir en unsillón y con una flexión de tronco de unos 45º, con la cabezagirada hacia el oído sano en caso de lesión unilateral y en unaposición neutra en caso de una lesión bilateral. (figura 5).

TRATAMIENTO DEL VERTIGO POSICIONALPAROXISTICO.

TRATAMIENTO EN CASA.Ejercicios de Brandt – Daroff: Es un método de

tratamiento generalmente usado cuando falla el tratamiento enla consulta. La eficacia de estos ejercicios es alta, pero eltratamiento es bastante más arduo que las maniobrasrealizadas en la consulta. Se realizan tres series de estosejercicios al día durante dos semanas y en cada serie, lapersona realiza la maniobra cinco veces (7, 27, 40).

-En este ejercicio la persona parte de la posición sentada(en casa lo hará sobre la cama), de manera, que pasará aacostarse sobre un lado con la cabeza girada unos 45º hacia eltecho;

-En esta posición se permanecerá durante unos 30segundos, o hasta que el mareo desaparezca, volviendonuevamente a la posición de partida; donde permanecerá otros30 segundos.

-Finalmente se acostará sobre el otro lado, en la mismaposición, permaneciendo otros 30 segundos. (figura 6).-Esta secuencia deberá repetirla varias veces al día.Además de estas maniobras terapéuticas, encontramos en

la bibliografía consultada una serie de ejercicios de RHB quedeben ser enseñados al paciente para su realización en casa yasí poder mejorar su sistema vestibular.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

48



Estos ejercicios están indicados en toda la patologíavertiginosa, sobre todo en aquellos pacientes sin remisióntotal del vértigo y que sigan presentando alguna crisis.

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN (9, 19, 24,29, 34, 38, 41, 42)

Los ejercicios que se prescriben, están dirigidos a:- Mejorar la estabilidad de la mirada y la interacciónvisual – vestibular durante los movimientos de la cabeza.- Mejorar la estabilidad postural estática y dinámicaaumentando los límites de estabilidad del paciente.- Disminuir la sensibilidad del paciente a los movimientosde la cabeza.- Redistribuir el valor de la información somatosensorialy visual en el mantenimiento del equilibrio.

Se debe hacer un programa individualizado sobre unprotocolo general que debe incluir.

1- Ejercicios de incremento del RVO y estabilización de lamirada.2- Ejercicios de habituación.3- Ejercicios de control postural. Plataformas dinamométricas. Posturografía.

4- Programa de mejora de las condiciones físicasgenerales.Incremento progresivo de la dificultad.Integración de las actividades de la vida diaria.

EJERCICIOS PARA AUMENTAR LA GANANCIADEL REFLEJO VESTÍBULO – OCULAR (RVO) YESTABILIZAR LA MIRADA (7, 17, 35, 39, 43, 44).

El RVO, en combinación con los movimientos oculares yde la cabeza, sirve para estabilizar la mirada.

El estímulo más efectivo, para inducir la adaptación delRVO es el error de señal que durante los movimientos de lacabeza, provoca el desplazamiento de una imagen visual sobre

al retina (error retiniano). El cerebro, intenta minimizar esteerror aumentando la ganancia de las respuestas vestibulares.Entre los ejercicios utilizados, encontramos: Seguimiento dedianas, sacudidas de fijación ocular, fijación de la mirada enun punto mientras se mueve este punto en fase con la cabezaetc.

Se deben evitar los movimientos oculares extremos en losque disminuye la agudeza visual y provocan la aparición denistagmus de posición extrema.

La adaptación del RVO depende del tipo, duración,frecuencia y contexto del estímulo.

La intensidad y frecuencia de los ejercicios dependen dela condición física, la sintomatología y la tolerancia delpaciente.

EJERCICIOS PARA AUMENTAR LA GANANCIADEL REFLEJO VESTÍBULO – OCULAR YESTABILIZAR LA MIRADA (6, 7, 9, 12, 24, 44, 45)

- Frente a una pared en la que se coloca una tarjeta a laaltura de los ojos a unos 25 cms. El paciente intentarámantener enfocadas las letras (Estímulo foveal) mientrasmueve la cabeza horizontalmente durante un minuto.Descansar y repetir. Repetir moviendo la cabezaverticalmente. Aumentar poco a poco la amplitud y lavelocidad de los movimientos. Como muestra la figura 7.

· Repetir utilizando un estímulo visual completo: Papelpintado.· Repetir utilizando un texto escrito, que el paciente lee envoz alta.Ejercicios para aumentar la ganancia del reflejo vestíbulo-

ocular. La cartulina está fija y el paciente gira a uno y otrolado. (figura 7).

- Coger una tarjeta o un bolígrafo y manteniendo el brazoextendido, mirar la tarjeta fijamente mientras mueve la cabezay la tarjeta simultáneamente pero en sentido contrario (Algirar la cabeza hacia la derecha, la tarjeta se desplaza hacia laizquierda mientras se sigue enfocando las letras, al girar lacabeza hacia la izquierda, la tarjeta se desplaza hacia laderecha) durante 1 minuto. Descansar y repetir. Aumentarpoco a poco la amplitud y la velocidad de los movimientos.Como muestra la figura 8.

Figura 6.

Figura 7.

49



Ejercicios para aumentar la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular. La cartulina y la cabeza del paciente se mueven endirecciones opuestas intentando el paciente mantenerenfocado el texto (Leer) mientras gira. (figura 8).

- En una superficie de 2 X 3 metros se ponen variosnúmeros separados y a diferentes alturas que el pacientedeberá buscar con movimientos de la cabeza cuando se levayan nombrando.- Estimulación otocinética, el estímulo se dirige hacia ellado sano.Estos ejercicios se realizarán estando el paciente sentado,

progresivamente se irá aumentando la dificultad pararealizarlos:

- De pie con las piernas separadas.- De pie con los pies juntos.- De pie con los pies juntos y los brazos cruzados.- De pie con los pies uno delante del otro (Tándem).- De pie sobre gomaespuma.- Caminando sin desplazarse sobre una superficie firme.- Caminando sin desplazarse sobre gomaespuma. Etc. Una técnica especial es la estimulación optocinética

repetida (Vitte y Semont) que contribuye a recuperar lasimetría de los RVO por la que un generador, de estímulosoptocinéticos proyecta en una habitación, puntos luminososque giran alrededor del paciente dando lugar a movimientoslentos del ojo en el sentido de la estimulación, seguidos demovimientos rápidos en sentido contrario que provocan alpaciente la sensación de estar situado en un ambiente que giraa su alrededor. Cuando el estímulo optocinético se dirigehacia el lado sano, se produce una oscilación corporal haciaese lado. Esta técnica permite la estabilización en la retina, deimágenes móviles en el campo visual. Con la estimulaciónrepetitiva se consigue una disminución de las oscilacionescorporales, del error retiniano provocado por la lesiónvestibular y un aumento de la ganancia del RVO.

EJERCICIOS DE HABITUACION VESTIBULAREstos ejercicios deben adaptarse a la patología y

sintomatología del paciente.Su finalidad es evitar las respuestas vestibulares

anormales a los movimientos rápidos. Determinados cambiosde posición y movimientos de la cabeza y del cuerpo puedenprovocar una sensación errónea de percepción delmovimiento. Para ello es necesario conocer las posiciones ymovimientos que desencadenan el vértigo (Ver cuadro II).

Una vez determinados estos movimientos, se indicará alpaciente que los repita varias veces, dos o tres veces al díasiempre con rapidez y amplitud suficientes para provocar lasintomatología y descansando entre uno y otro movimientohasta su desaparición (3, 6, 9, 17, 23, 46, 47).

EJERCICIOS DE CONTROL POSTURALEl control postural requiere percibir, integrar y seleccionar

correctamente la información sensorial recibida, con el fin dedar una respuesta motora adecuada, que permita mantener elcentro de gravedad dentro de la base de sustentación y portanto mantener el equilibrio (6, 9, 24, 34, 48, 49).

Los ejercicios destinados a mejorar la estabilidad postural,tanto estática como dinámica, deben incluir una grandiversidad de situaciones ambientales.

1- Con los pies separados, desplazar lentamente el pesohacia delante y hacia atrás. No realizar movimientos muyrápidos ni doblar la cadera, todo el desplazamiento será sobrelos tobillos. A continuación desplazará el peso hacia amboslados, primero llevando el peso hacia la izquierda y despuéshacia la derecha, sin doblar la cadera. Repetir varias veces.Repetir con los ojos cerrados. Posteriormente balancearse encírculo. Realizar este ejercicio sobre una almohada o colchónde gomaespuma.

2- En una esquina de la habitación, mantenerse de pie conlos pies juntos durante 20 segundos primero con los ojosabiertos, luego con los ojos cerrados. Descansar y repetir.

3- De pie con los pies juntos y apoyados a la pared, hacermovimientos lentos de la cabeza hacia arriba y hacia abajodurante 20 segundos. Descansar y repetir, primero con losojos abiertos y luego con los ojos cerrados.

4- Caminar sin desplazarse sobre una almohada osuperficie e gomaespuma. Cuando el paciente esté habituadocon los ojos abiertos, realizar el ejercicio con los ojoscerrados.

5- Caminar el tándem (Talón colocado delante de lapuntera del otro pie) hacia delante y hacia atrás sobre unalínea de 5 metros cinco veces, primero con los ojos abiertos yluego con los ojos cerrados.

6- Colocar la espalda contra una pared. Separar el hombroderecho de la pared y girar a la izquierda hasta situarse de caraa la pared, luego separar el hombro izquierdo y girar hasta quela espalda se encuentre de nuevo contra la pared. Repetir hastarecorrer toda la pared. Repetir hacia el lado contrario.

7- Situado cerca de una pared, de manera que puedaapoyarse si lo necesita, el paciente delineará las letras del

Figura 8.

50



alfabeto en el suelo con un pie. Una vez completado elejercicio, se repite con el otro pie.

8- Caminar de puntillas hacia delante y hacia atrás, sobreuna línea de 5 metros 5 veces, primero con los ojos abiertos ydespués con los ojos cerrados.

9- Andar por un pasillo y mientras se camina girar sobresi mismo, durante un minuto. Descansar y repetir.

10- Caminar en una habitación alrededor de una silla,primero hacia delante luego hacia marcha atrás. Repetir variasveces, primero con los ojos abiertos y después con los ojoscerrados.

11- Mantenerse de pie sobre un solo pie durante unossegundos, primero con los ojos abiertos y luego con los ojoscerrados. Repetir.

12- Subir y bajar 10 escalones con los ojos abiertos.Repetirlo varias veces y luego realizarlo con los ojos cerrados.

13- Caminar de talones hacia delante y hacia atrás sobreun línea de 5 metros. Primero con los ojos abiertos y luegocon los ojos cerrados.

14- Lanzar a otra persona una bola grande, luego elpaciente camina en círculo alrededor de la persona que lanzala bola, el ejercicio se realiza durante un minuto. Descansar yrepetir.

Si existe un patrón de disfunción vestibular, (figura 2) larehabilitación buscará hacer que el paciente utilice al máximolos estímulos vestibulares utilizando superficies irregulares,plataforma móvil, ojos cerrados o conflicto visual. Lautilización de los bloques de gomaespuma, permite sustituiren parte las condiciones que se consiguen con la posturografíadinámica.

El paciente debe caminar al menos 20 minutos al día.Asistido si es necesario y progresivamente se irán incluyendootras actividades como jogging, aeróbic etc. Estas actividadesayudarán al paciente a mantener a largo plazo lacompensación alcanzada por el SNC (2, 24, 27, 29, 50, 51).

INDICACIONESUna de las pocas condiciones necesarias para que el

tratamiento rehabilitador sea eficaz, es que exista unasituación vestibular estable.

En general, la rehabilitación vestibular se indica enpacientes con lesiones vestibulares estables y nocompensadas.

El programa de Rehabilitación vestibular se aplica deforma individual. Así los pacientes que han sufrido una crisisaguda de varios días de evolución (Neuritis vestibular,fracturas de peñasco) comienzan la rehabilitación 2-3 díasdespués del inicio del cuadro; en esta fase aguda, la RVcomienza por los ejercicios de estabilización de la mirada ycoordinación y coordinación de los movimientos cefálicos y

oculares, primero acostado y luego conforme mejora lasintomatología, sentado (4, 24, 40, 49, 52).

Pasada la fase aguda, y entrando en la fase subagudadiseñaremos un programa más específico.

Una vez seleccionados los ejercicios más útiles, cada unode ellos es explicado y repetido varias veces en la consulta;además el paciente recibe una hoja informativa con ladescripción de los mismos y las normas que debe seguir (53).

En esta fase subaguda, la finalidad es mejorar lacoordinación entre visión y la postura. El paciente escontrolado de forma periódica en la consulta, variando lafrecuencia de las visitas según el grado y la repercusiónfuncional de la lesión.

Si evoluciona de la forma adecuada o esperada, se iránaumentando progresivamente la dificultad de los ejercicios.

Los pacientes que no evolucionan adecuadamente o cuyasintomatología lo requiere, como es el caso de una malacompensación del sistema vestíbulo espinal, fase crónica, sonincluidos en un programa especial de rehabilitación conejercicios de control postural mediante posturografíadinámica y estimulación optocinética.

Las principales patologías que dan lugar a vértigo y/odesequilibrio y que pueden tratarse mediante RV son:

Lesiones vestibulares periféricas (3, 4, 6, 20, 40, 42, 53,54):

Unilaterales - Neuritis vestibular.- Tras cirugía vestibular: a. Neurectomia.b. Laberintectomia.- VPPB (1, 5, 6, 11, 14, 28, 30, 33, 42, 51, 55)c. Maniobras de Epley y Semont.d. Ejercicios de Brant y Daroff.- Laberintitis.- Enfermedad de Ménière (Estadios IV y V de Shea, 69) (26, 41)Bilaterales- Idiopática.- Polineuropatía.- Laberintotoxia yatrógena (Ototóxicos).Lesión SNC tras un accidente vascular cerebral, esclerosis

múltiple etc.Lesiones mixtas, centrales / periféricas:- Traumatismo craneal y/o cervical (1).- Presbivértigo.Desequilibrio de origen multifactorial.

Discusión

Existe una contraposición entre varias cosas de lasexpuestas anteriormente; podemos decir que la mayoría deartículos más recientes defienden la siguiente serie de cosas:

51



-En primer lugar decir que a diferencia de los autores delas maniobras, la mayoría de los profesionales actualesrecomiendan realizar las maniobras de reposición canalicular,no solo una vez, sino varias veces hasta que desaparezca elnistagmus en la consulta; se realizarán hasta que se fatigue yse agote dicho estímulo (2, 11, 12, 24, 27, 34, 56).

-También hay que mencionar que la mayoría deprofesionales dicen que el/la paciente no debe mantener lacabeza lo más estable posible en casa, sino que debe moverlaaun a pesar de tener nuevas crisis de vértigo, porque así ellosmismo se estarán tratando; estarán estimulando el propioconducto hasta que desaparezcan los síntomas (5, 6, 11, 25,26, 34, 57).

-Por el contrario, todos ellos coinciden en que además dela terapia manual (las maniobras de reposición) es bastanteaconsejable realizar un programa de rehabilitación vestibular,ya no solo por la disminución de los síntomas de la patologíasino por toda la mejora en cuanto a la coordinación y controldel sistema vestibular que se puede conseguir (12, 24, 45, 58).

-En lo referente a la maniobra de Epley, podemos decirque hay numerosos autores que la combinan con unavibración mastoidea; es decir, mientras se va rotando alpaciente nosotros realizamos una pequeñas percusiones detrásdel pabellón de la oreja, en la mastoides, con el fin de que sedespeguen mejor los otolitos del conducto semicircular y asífacilitar su reconducción al utrículo (4, 11, 28)

-Y por último comentar que en caso de que la terapia falle,pues que hay más tratamientos además del tratamientofisioterápico, como son el tratamiento médico y la cirugía.

Conclusiones

Tras Como hemos podido comprobar, por toda labibliografía revisada, las técnicas manuales utilizas en laterapia de estas patologías aportan unos excelentes resultadosen el pronóstico de estas, siendo muy bajo el porcentaje queno mejora con las mismas. Son por tanto técnica muyefectivas.

Si se calcula que 64 de cada 100.000 habitantes al año lapadecen, podemos decir sin temor a equivocarnos, que elVPPB es una patología muy frecuente.

Debemos decir no obstante, que pese a que estas terapiasson modernas, tienen muy pocos años, son terapias que estánentrando con fuerza en todo este campo de tratamiento, siendocada vez más usadas en más lugares del mundo incluyendohospitales, clínicas etc.

Para concluir podemos decir que todo este camponovedoso presenta un gran potencial, ya que con undiagnóstico correcto y con un tratamiento que esrelativamente sencillo podemos conseguir unos excelentesresultados. Es una técnica sencilla en aplicación aunque paraobtener un buen resultado debemos tener un buen diagnóstico.

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58 Cohen H Vestibular rehabilitation reduces functional disability.Otolaryngol Head Neck Surq 1992 ; 107: 638-643.

Anexo

Por último nos gustaría dar las gracias a todas aquellas personas que nos

han ayudado, pero en especial a todas aquellas que forman parte del servicio

de otorrinolaringología del hospital universitario Virgen de la Arrixaca;

principalmente al Dr. D. Alejandro Soler Valcárcel.

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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA

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El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la informaciónpara responder a las preguntas ¿con quién o con qué seha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizadoese estudio? La metodología debe estar losuficientemente clara y detallada como para que unexperto pueda reproducir el trabajo y comprobar lasconclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados que, en muchos casos,ayudarán a organizar los conceptos y la informaciónque se debe reflejar.

En el apartado de “Resultados” se debe responder ala pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizarlos resultados para una lectura clara, sencilla yordenada. Se podrá combinar el texto con el uso detablas y figuras. Si se desea aportar material extra (porejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos,es aconsejable incluirlos en un anexo para nointerrumpir la secuencia del texto.

En el apartado de “Discusión” se interpretarán losresultados encontrados y se analizarán en relación conotros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezarla discusión resumiendo brevemente los principaleshallazgos para continuar con la explicación de losposibles mecanismos o de los hallazgos, con unacomparación contraste de los resultados con los de otrosestudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclararcuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para lapráctica clínica

En el apartado de “Conclusiones” se debe responder

de forma clara e inequívoca a los objetivos planteadosen el trabajo.

Si se desea colocar un apartado de agradecimientoscolocará a continuación de las conclusiones. En esteapartado se incluirán todos los colaboradores que nocumplen los criterios de autoría expuestos más arriba.Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en laredacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos.Personas o instituciones que han contribuidomaterialmente al artículo pero cuya colaboración nojustifica la autoría, deberían aparecer como“investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse sucontribución “asesor científico”, “revisión crítica”,“recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.

Puesto que la persona que lee un artículo interpretaque todas las personas que aparecen en losagradecimientos dan su aprobación a los datos yconclusiones, éstas deberán dar su autorización, porescrito, a aparecer en esta sección.

Las tablas se incluirán en hojas independientes deltexto (cada tabla en una hoja diferente) junto con sutítulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debereflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entrecorchetes, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarsecorrelativamente como Tabla 1, Tabla 2 según el ordende la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabladeberá llevar un título. No usar líneas horizontales niverticales. Cada columna debe ir encabezada por untítulo breve o abreviado. Los autores deben colocar lasexplicaciones en notas a pie de tabla, no en el título.Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar lossiguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene sucorrespondiente cita.

Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,esquemas, gráficos, todos ellos bajo la mismadenominación: figura 1, figura 2 en relación a laprimera vez que aparecen en el texto. En el texto debeindicarse la referencia de la figura entre corchetes, porejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en unahoja independiente con su correspondiente título y piede foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadascomo fotografías digitales. El formato en el que debenpresentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con lacalidad suficiente para poderlas reproducir en papel (seaconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras,números y símbolos de las figuras deberían ser claros y

totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente paraque al reducirlas para su publicación sigan siendolegibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de lasfiguras no deberían faltar títulos ni explicaciones, peroestas explicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.

Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetosno deben poder identificarse o bien sus fotografíasdeben ir acompañadas de la correspondienteautorización escrita para utilizarlas. Siempre que seaposible debería obtenerse el permiso para lapublicación.

Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso

de abreviaturas en el título. La primera vez que se usauna abreviatura debería ir precedida por el término sinabreviar, a menos que sea una unidad de medidaestándar.

En cuanto al apartado de “Referenciasbibliográficas” deben seguirse el estilo de los“Requisitos de Uniformidad paraManuscritos enviados a Revistas Biomédicas:redacción y preparación de la edición de unapublicación biomédica” en su revisión defebrero de 2006, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm y en laversión original en: http://www.icmje.org/

Las referencias deberían estar numeradasconsecutivamente, siguiendo el orden en que semencionan por vez primera en el texto. Identificar lasreferencias bibliográficas en el texto mediante númerosarábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadaspor un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13).Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización delpárrafo se colocará siempre después del paréntesis.

La referencias bibliográficas deben ser relevantes yactualizadas en la medida de los posible. Un trabajooriginal experimental no deberá sobrepasar el númerode 40. Si el trabajo es una revisión bibliográfica podrállegar hasta 60.

Los títulos de las revistas deben abreviarse conformeal estilo del Index Medicus. Consultar la Lista derevistas indexadas en el Index Medicus, publicadoanualmente como número aparte y también en elnúmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la listatambién se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar lasabreviatura de revistas españolas, puede consultar elcatálogo del Instituto Carlos III

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(http://www.isciii.es/publico/ )Ejemplos para referencias bibliográficas (para

casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).

1. Artículo de revista estándarSe mencionan los seis primeros autores. Si hay más,

después del sexto se escribe et al.Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ

transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.2002 25;347(4):284-7.

Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitialexcitatory amino acid concentrations after corticalcontusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.

Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerabilityand safety of frovatriptan with short- and long-term usefor treatment of migraine and in comparison withsumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.

Tor M, Turker H. International approaches to theprescription of long-term oxygen therapy [letter]. EurRespir J. 2002;20(1):242.

(En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA,

Bigelow GE. Characteristics of older methadonemaintenance (MM) patients [abstract]. Drug AlcoholDepend. 2002;66 Suppl 1:S105.

(En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller

MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby;2002.

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP,editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York:McGraw-Hill; 2002.

(En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome

alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,Kinzler KW, editors. The genetic basis of humancancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

(En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresosHarnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell

tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell TumourConference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:Springer; 2002.

(En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate:

study sees drop in assault rate. The Washington Post.2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).

(En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed.

Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing

homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs[serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about 3 p.]. Available from:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002];[aprox. 3 p.]. Disponible en:)

8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative

care for cancer [monograph on the Internet].Washington: National Academy Press; 2001 [cited2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul2002]. Disponible en:)

9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New

York: Association of Cancer Online Resources, Inc.;c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].Available from: http://www.cancer-pain.org/.

(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul2002]. Disponible en:)

10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the

Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002[updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMAOffice of Group Practice Liaison; [about 2 screens].Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)

MODELO DE DECLARACIÓN JURADA

Los abajo firmantes declaramos:

1. Haber participado en el diseño, realización o análisis de los resultados del trabajo

“…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..”.

2. Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.

3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.

4. Aprobar su envío para publicación en Revista de Fisioterapia (ISSN: 1579-7864).

5. Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aquellas que pudieran

plantear un conflicto de intereses).

6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.

7. Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación simultáneamente.

8. Que se cede a Revista de Fisioterapia el derecho de reproducción del trabajo arriba mencionado sin menoscabo de

la propiedad intelectual de los autores (según lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de

abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).

........................., a ........de .............de ..........

Fdo.: ......................... Fdo.: .........................

Fdo.: ......................... Fdo.: .........................

Fdo.: ......................... Fdo.: .........................

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Documents

UCAN VOL 7 N1