U normalnim okolnostima srce obično kuca pravilnim ritmom, 60 do 100 otkucaja u minuti. S obzirom na početak svakog otkucaja depolarizacijom sinusnog čvora, svakodnevni srčani ritam se naziva normalnim sinusnim ritmom. Sve ostalo se naziva aritmijama ( točnije, disritmijama ;opet ćemo za daljni tekst odabrati konvencionalniji termin).

Termin aritmija odnosi se na bilo koji poremećaj ritma, pravilnosti, mjesta nastanka ili provođenja srčanog električnog impulsa. Aritmija može biti jedan aberantni otkucaj (ili čak produžena pauza između otkucaja) ili dugotrajniji poremećaj ritma koji može biti prisutan cijeli život pacijenta.

Nije svaka aritmija abnormalna ili opasna. Primjerice, ritam srca od 35 do 40 otkucaja u minuti je čest i prilično normalan kod profesionalnih sportaša. Jedan abnormalni otkucaj, koji započinje drugdje u srcu osim sinusnog čvora, često se pojavljuje u većine zdravih individualaca.

Mnoge aritmije, ipak, mogu biti opasne i neke traže neposrednu terapiju kako bi se izbjegla iznenadna srmt. Za dijagnozu aritmije jest najvažnija uporaba EKG - a i još nije pronađena metoda kojom se aritmija može bolje dijagnosticirati.

Contents

[hide]

1 Kliničke manifestacije aritmija 2 Zašto se aritmije pojavljuju? 3 Ritamski odsječci

o 3.1 Holter monitori i event monitori 4 Kako odrediti frekvenciju srca iz EKG - a?

o 4.1 Jednostavna metoda u tri koraka za određivanje frekvencije srca 5 Pet osnovnih tipova aritmija 6 Aritmije sinusnog porijekla

o 6.1 Sinusna tahikardija i sinusna bradikardija o 6.2 Sinusna aritmija o 6.3 Sinusni arest, asistola i ektopični otkucaji o 6.4 Nesinusni pacemakeri o 6.5 Sinusni arest vs. sinusni izlazni blok

7 Ektopični ritmovi 8 Kružni (re-entry) ritmovi 9 Četiri pitanja 10 Supraventrikularne aritmije

o 10.1 Atrijski i spojni preuranjeni otkucaji o 10.2 Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija o 10.3 Karotidna masaža o 10.4 Treperenje (undulacija) atrija o 10.5 Fibrilacija atrija o 10.6 Multifokalna atrijska tahikardija o 10.7 Paroksizmalna atrijska tahikardija

11 Sažetak - supraventrikularne aritmije 12 Ventrikularne aritmije

o 12.1 Preuranjene ventrikularne kontrakcije o 12.2 Ventrikularna tahikardija o 12.3 Ventrikularna fibrilacija o 12.4 Ubrzani idioventrikularni ritam o 12.5 Torsades de Pointes

13 Sažetak - ventrikularne aritmije 14 Supraventrikularne aritmije vs. ventrikularne aritmije

o 14.1 Aberancija o 14.2 Klinički naputci o 14.3 Elektrokardiogramski naputci o 14.4 Ashmanov fenomen

15 Sažetak - Supraventrikularne aritmije vs. ventrikularne aritmije 16 Klinički slučajevi

o 16.1 Slučaj prvi

Kliničke manifestacije aritmijaKada se treba posumnjati da je netko imao ili ima aritmiju?

Mnoge aritmije prođu nezamijećene od strane pacijenta, a zamijete se slučajno na rutinskom fizikalnom pregledu ili EKG - u. Ipak, često aritmije daju jedan ili nekoliko karakterističnih simptoma.

Prve i najvažniji su palpitacije - svjesnost otkucaja vlastitog srca. Pacijenti ih mogu opisati kao prolazno ubrzanje ili usporenje otkucaja ili dugotrajnije brže otkucaje srca koji mogu biti pravilni ili nepravilni. Osjećaj ne mora biti gori od blage neugode, ali može biti i zaista zastrašujuće iskustvo.

Ozbiljniji simptom jest smanjeni srčani minutni volumen koji se može pojaviti kada aritmija kompromitira srčanu funkciju.

Među simptomima su i vrtoglavica i sinkopa.

Brze aritmije mogu povećati zahtjeve miokarda za kisikom i uzrokovati anginu. Nagli početak aritimije kod pacijenata s postojećom srčanom bolesti također može prethoditi kongestivnom zatajenju srca.

Ponekad, prva klinička manifestacija aritmije jest nagla smrt. Pacijenti u predinfarktnom stanju su u velikoj opasnosti zbog povećanog rizika od aritmičke nagle smrti, stoga se hospitaliziraju u jedinicama gdje se srčani ritam može kontinuirano pratiti.

Zašto se aritmije pojavljuju?

Često je nemoguće identificirati uzrok aritmije, no pažljiva potraga za izlječivim faktorima koji pogoršavaju stanje mora se izvesti. Mnemotehnika ˝ HIS LEBI ˝ trebala bi pomoći pri pamćenju aritmogenih faktora na koje treba obratiti pozornosti pri svakom susretu s pacijentom s aritmijom.

H - Hipoksija: miokard kojemu fali kisika jest iritabilni miokard. Pulmonalni poremećaji, bilo teška kronična plućna bolest ili akutni pulmonalni embolus, su veći pogoršivači srčanih aritmija.

I - Ishemija i iritabilnost: već smo spomenuli kako su miokardijalni infarkti često okružje pri kojima se aritmije događaju. Angina, čak i bez stvarne srmti miokardijalnih stanica povezanih s infarktom, također je veći pogoršivač. Ponekad, miokarditis, upala srčanog mišića, koju često uzrokuju rutinske viralne infekcije, mogu inducirati aritmiju.

S - Simpatička stimulacija: pojačani simpatički tonus zbog bilo kojeg uzroka (hipertiroidizam, kongestivno zatajenje srca, nervoza, tjelovježba, itd.) može inicirati aritmije.

L - Lijekovi: mnogi lijekovi mogu uzrokovati aritmije. Ironično, sami antiaritmici, kao što je kvinidin, su među glavnim uzročnicima.

E - Elektolitska neravnoteža: hipokalijemija je neslavna zbog svoje sposobnosti započinjanja aritmija, ali i neravnoteža kalcija i magnezija također mogu biti odgovorne.

B - Bradikardija: usporeni otkucaji srca su, čini se, predispozicija aritmijama. Tu se može uključiti i brady-tachy sindrom (koji se također naziva sick sinus sindrom).

I - Istezanje: dilatacija i hipertrofija atrija i ventrikula mogu proizvesti aritmije. Ovo je jedan od načina na koji kongestivno zatajenje srca i bolesti zalistaka mogu uzrokovati aritmije.

Ritamski odsječciKako bi se aritmija identificirala ispravno, često je potrebno promatrati srčani ritam tijekom puno dužeg razdoblja nego što to prikazuje nekoliko kompleksa prisutnih na standardnom EKG - u s 12 odvoda. Kada se sumnja na aritmiju, klinički ili elektrokardiografski, standardna procedura jest izvesti ritamski odsječak (od eng. rythm strip, ako vas literatura ili život odvedu u inozemstvo) - dugotrajno praćenje jednog ili više odvoda. Može se odabrati bilo koji odvod, ali je očito najsmislenije odabrati odvod koji nudi najviše informacija. Ritamski odsječci olakšavaju identificiranje nepravilnosti ili isprekidanih pojava neobične električne aktivnosti.

Tipični ritamski odsječak. Može biti dugačak koliko god Vam treba za određivanje ritma. Baš ovaj odsječak predstavlja snimku odvoda II kod pacijenta s normalnim sinusnim ritmom - normalnim ritmom srca.

Holter monitori i event monitori

Snimka s kirurški ugrađenog event monitora kod pacijenta sa sinkopom. Male vertikalne crte označavaju intervale od jedne sekunde. Pauza u trajanju od tri sekunde blizu dna odsječka aktivira monitor, koji zatim pohranjuje EKG snimku od nekoliko minuta prije do nekoliko minuta poslije aktivacijske točke. Pohranjena snimka se zatim može preuzeti i isprintati kasnije. Kod ovog pacijenta, duga pauza je povezana s bliskim susretom sa sinkopom.

Najljepši (i najkorisniji) ritamski odsječak omogućuju Holter monitori ili ambulantni monitori. Holter monitor je u principu prijenosni EKG uređaj s pamćenjem. Pacijent ga nosi 24 do 48 sati i pohranjuje cijeli zapis srčanog ritma pacijenta koji se kasnije analizira u potrazi za aritmijama. Monitor može imati jedan ili češće, dva odvoda (jedan prekordijalni odvod i jedan odvod s udova).

Praćenje Holter uređajem je osobito vrijedno kada se sumnja na aritimiju koja se ne događa često i stoga nije vjerojatno njeno pronalaženje na nasumičnom EKG - u s 12 odvoda. Očito, što se duže pacijenta prati, veće su šanse za otkrivanje aritmija. Daljnje informacije se mogu dobiti ako se pacijent uputi zapisivanju točnog vremena kada je iskusio simptome. Pacijentov dnevnik se tada može usporediti sa Holter snimkama kako bi se odredilo postoji li veza između simptoma pacijenta i srčane aritmije.

Neki poremećaji ritma ili simptomi koji upućuju na aritmije događaju se tako rijetko pa će ga vjerojatno i Holter monitor promašiti. Za ove pacijente, tzv. "event" monitor može biti rješenje. Event monitor snima samo 3 do 5 sekundi odsječka ritma, ali ga pokreće pacijent kada osjeti palpitacije. EKG snimku zatim pacijent mobitelom šalje na evaluaciju (da, znamo, znanstvena fantastika za Hrvatsku).

Kako odrediti frekvenciju srca iz EKG - a?

Prvi korak pri određivanju srčanog ritma jest određivanje frekvencije srca. Lako se računa iz EKG - a.

Horizontalna os na EKG - u predstavlja vrijeme. Udaljenost između svake svijetle linije (jedan mali kvadrat ili 1 mm) jednako je 0.04 sekunde, a udaljenost između svake tamnije linije (veliki kvadrat ili 5 mm) jednako je 0.2 sekunde. Pet velikih kvadrata čine 1 sekundu. Ciklus koji se ponavlja svakih pet velikih kvadrata predstavlja jedan otkucaj po sekundi ili frekvenciju srca od 60 otkucaja po minuti.

Svaki QRS kompleks razdvojen je s pet velikih kvadrata (1 sekunda). Ritam koji se pojavljuje jednom svake sekunde događa se, naravno, 60 puta svake minute.

Jednostavna metoda u tri koraka za određivanje frekvencije srca

1. Pronađi R val koji dodiruje (ili je najbliži) jednoj od tamnih linija. 2. Prebroji velike kvadrate do sljedećeg R vala. 3. Odredi broj otkucaja po minuti na sljedeći način:

o Ako postoji jedan veliki kvadrat između naizmjeničnih R valova, onda je svaki R val razdvojem intervalom od 0.2 sekunde. Stoga, tijekom jedne pune sekunde, bit će pet ciklusa srčane aktivnosti (jedna sekunda podijeljena s 0.2 sekunde) te kroz jednu minutu bit će 300 ciklusa (5 x 60 sekundi). Stoga je frekvencija srca 300 otkucaja u minuti.

o Ako su dva velika kvadrata između sukcesivnih R valova, onda je svaki R val odvojen intervalom od 0.4 sekunde. Stoga, u jednoj punoj sekundi bit će 2.5 ciklusa srčane aktivnosti (jedna sekunda podijeljena s 0.4 sekunde) i tijekom jedne minute, 150 ciklusa (2.5 x 60). Stoga će frekvencija srca biti 150 otkucaja u minuti.

Zamijetite kako možete iste odgovore dobiti dijeleći 300 brojem velikih kvadrata između R valova (npr. 300/4 kvadrata = 75). Čak i veća preciznost se može postići brojeći ukupni broj malih kvadrata između R valova i dijeleći 1,500 tim brojem.

Kolika je frekvencija srca na sljedećim odsječcima?

(A) Oko 75 otkucaja u minuti; (B) oko 60 otkucaja u minuti; (C) oko 150 otkucaja u minuti.

Ako drugi R val pada između debljih linija, možete procijeniti frekvenciju između dvaju ekstrema na bilo kojoj strani.

Koja je frekvencija na sljedećem odsječku?

R valovi su odvojeni malo više od četiri kvadrata - zaokružimo na 4. Ritam prema tome mora biti između 60 i 75 otkucaja u minuti. Ako kažete 70, bit ćete blizu. Alternativno, podijelite 300 s četiri i jednom četvrtinom i dobit ćete 70,6 otkucaja u minuti.

Ako je ritam srca vrlo spor, još uvijek možete upotrebljavati ovaj sustav; jednostavno podijelite 300 brojem velikih kvadrata između kompleksa kako biste dobili odgovor. Ipak, postoji druga metoda koju neki preferiraju. Na svakom EKG papiru označeni su intervali od tri sekunde, obično serijom malih linija (ili crtice ili točke), na vrhu ili dnu odsječka. Možete prebrojati cikluse u dvama takvim intervalima (6 sekundi) i pomnožiti sa 10 (10x6=60) i dobit ćete broj otkucaja u minuti. Pokušajte na oba načina na odsječku ispod:

Postoji otprilike pet i pol ciklusa unutar dvaju intervala od tri sekunde. Stoga je broj otkucaja oko 55 po minuti.

Pet osnovnih tipova aritmijaOd svih tema u elektrokardiografiji, garantiramo kako niti jedna neće uzrokovati više tjeskobe (i palpitacija) nego proučavanje aritmija. Postoji mnogo razloga za ovo. Prvo, kada već naučite prepoznati osnovne uzorke, ništa nije lakše nego prepoznati klasičnu aritmiju. Drugo,

teške aritmije su teške za sve, uključujući i elektrokardiografske stručnjake. Ponekad je, zapravo, nemoguće identificirati što je određeni ritam koji vidite. Ni od čega vam neće srce više zatreperiti nego od prizora dvaju iskusnih kardiologa koji raspravljaju o nerješivom poremećaju ritma.

Srce je sposobno za samo pet osnovnih tipova poremećaja ritma:

Električna aktivnost slijedi uobičajene provodne putove koji su već ranije spominjani, ali je aktivnost ili prebrza ili prespora ili nepravilna. Ove su aritmije sinusnog podrijetla.

Električna aktivnost započinje s mjesta koje nije sinusni čvor. To se naziva ektopičnim ritmovima.

Električna aktivnost je zarobljena u čarobni krug čiji su oblik i granice određene raznim anatomskim ili električnim miokardijalnim osobinama. Ovo se naziva re-entry aritmijama (eng. re-entry - ponovni ulazak). Mogu se pojaviti bilo gdje u srcu.

Električna aktivnost nastaje u sinusnom čvoru i slijedi uobičajene provodne puteve, no naleti na neočekivane blokade i odgode. O ovim provodnim blokovima ćemo raspravljati kasnije.

Električna aktivnost slijedi akcesorne (dodatne) provodne puteve koji zaobilaze normalne puteve, dajući "električni prečac" ili kratki krug. Ove aritmije se nazivaju preekscitacijskim sindromima i o njima ćemo također pisati kasnije.

Aritmije sinusnog porijekla

Sinusna tahikardija i sinusna bradikardija

(A) Sinusna tahikardija. Svaki otkucaj odvojen je s dva i pol velika kvadrata što je otprilike 120 otkucaja u minuti. (B) Sinusna bradikardija. Više od sedam velikih kvadrata razdvajaju svaki otkucaj te je frekvencija oko 40 do 45.

Normalni sinusni ritam je normalni ritam srca. Depolarizacija nastaje spontano u sinusnom čvoru. Ritam je pravilan i između 60 i 100 otkucaja po minuti. Ako se ritam ubrza iznad 100

otkucaja u minuti, naziva se sinusnom tahikardijom; ako uspori ispod 60 otkucaja, naziva se sinusnom bradikardijom.

Sinusna tahikardija i sinusna bradikardija mogu biti normalne ili patološke. Naporna tjelovježba, primjerice, ubrzat će srce na preko 100 otkucaja u minuti, dok je tipičan ritam srca ispod 60 otkucaja pri odmaranju kod sportaša u dobroj formi. S druge strane, promjene u frekvenciji kojom sinusni čvor okida mogu pratiti ozbiljne srčane bolesti. Sinusna tahikardija može nastati kod pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca ili pri teškim plućnim bolestima ili može biti jedini prisutni znak hipetireoidizma. Sinusna bradikardija je najčešći poremećaj ritma koji se vidi u ranim fazama akutnog infarkta miokarda; kod inače zdravih individualaca, može biti rezultat pojačanog vagalnog tonusa te može izazvati gubitak svijesti.

Sinusna aritmija

Često će se na EKG - u otkriti ritam koji po svemu izgleda kao normalni sinusni ritam, osim što je lagano nepravilan. To se naziva sinusnom aritmijom. Najčešće je normalan fenomen, koji je odraz varijacije ritma srca s udisajem i izdisajem. Inspiracija ubrzava srčani ritam, a ekspiracija ga usporava.

Sinusni arest, asistola i ektopični otkucaji

Sinusni arest nastupa kada sinusni čvor prestane okidati. Ako se ništa drugo ne dogodi, EKG bi trebao pokazivati ravnu crtu bez ikakve električne aktivnosti i pacijent bi preminuo. Prolongirana električna neaktivnost naziva se asistola.

Srećom, doslovno sve stanice miokarda imaju sposobnost ponašati se kao pacemakeri. Obično, najbrže pacemakerske stanice pokreću srce i u normalnim okolnostima, najbrži pacemaker je sinusni čvor. Stoga sinusni čvor premošćuje druge pacemakerske stanice započinjući val depolarizacije miokardom prije nego potencijalni kompetitori započnu vlastiti, spontani, val depolarizacije. U sinusnom arestu te stanice mogu biti vrsta spasitelja. Takvi "spasonosni" otkucaji, koji potječu izvan sinusnog čvora, nazivaju se ektopični otkucaji.

Nesinusni pacemakeri

Poput sinusnog čvora, koji tipično okida između 60 i 100 puta svake minute, ove druge pacemakerske stanice imaju vlastiti intrinzični ritam. Atrijski pacemakeri obično okidaju brzinom od 60 do 75 otkucaja u minuti. Pacemakerske stanice smještene blizu AV čvora, nazvane spojni pacemakeri (eng. junctional pacemakers), tipično okidaju 40 do 60 puta u minuti. Vntrikularne pacemakerske stanice okidaju 30 do 40 puta u minuti.

Svaki od ovih nesinusnih pacemakera mogu značiti spas u slučaju neadekvatnog sinusnog čvora dajući samo jedan ili kontinuiranu seriju ektopičnih otkucaja. Od svih ovih dostupnih ektopičnih mehanizama, spojni ektopični otkucaji (ili "bijeg") su najčešći.

Kod spojnog bijega srca, depolarizacija započinje u blizini AV čvora, a izostaje uobičajeni uzorak atrijske depolarizacije. Kao rezultat toga, ne vidi se normalni P val. Češće uopće nema P vala. Ponekad, ipak, može se vidjeti retrogradni P val, što predstavlja depolarizaciju atrija koja se kreće unatrag iz AV čvora u atrij. Glavna električna os ovog retrogradnog P vala je obrnuta za 180° od normalnog P vala. Stoga, dok je normalni P val okrenut prema gore na odvodu II i invertiran na aVR odvodu, retrogradni P val je invertiran na odvodu II i usmjeren prema gore na odvodu aVR.

Sinusni arest vs. sinusni izlazni blok

Zbog toga što se depolarizacija sinusnog čvora ne snima na EKG-u, nemoguće je odrediti je li prolongirana sinusna pauza nastala zbog sinusnog aresta ili nemogućnosti prijenosa sinusne depolarizacije iz čvora u atrij, situacija koja se naziva sinusni izlazni blok. Možete čuti različite termine za ovu pojavu s vremena na vrijeme, no sve se svodi na isto - sinusni arest i sinusni izlazni blok znače istu stvar: nemogućnost sinusnog mehanizma da dostavi svoju struju u okolna tkiva.

Jedna posebna napomena: prolazni sinusni arest i sinusni izlazni blok mogu se ponekad razlikovati na EKG-u. Pri sinusnom arestu, nastavak sinusne električne aktivnosti može se pojaviti u bilo koje vrijeme (sinusni čvor jednostavno nasumično nastavi okidati). Kod sinusnog izlaznog bloka, sinusni čvor nastavlja okidati tiho, i prekid bloka dopušta sinusnom čvoru nastavak deploarizacije atrija nakon pauze koja je vremenski "višekratnik" normalnog ciklusa (točno jedan propušteni P val, ili točno dva ili više propuštenih P valova).

Ektopični ritmoviEktopični ritmovi su abnormalni ritmovi koji nastaju na bilo kojem drugom mjestu osim sinusnog čvora. Na ovaj način, slični su ektopičnim otkucajima, no ovdje govorimo o ustrajanim ritmovima, ne samo jednom ili nekoliko otkucaja. Ektopični ritam može biti uzrokovan bilo kojim od prethodno opisanih rizičnih faktora.

Ako zavirimo na staničnu razinu, ektopični ritmovi započinju od poboljšanog automatizma nesinusnih čvorišnih mjesta, bez obzira radi li se o jednom mjestu ili difuznim polazištima. Najbrži pacemaker obično pokreće srce, i u normalnim okolnocima, najbriži pacemaker je sinusni čvor. U abnormalnim okolnostima, bilo koji od ovih pacemakera raštrkanih diljem srca može biti ubrzam, točnije, stimuliran da se depolarizira brže i brže dok ne premosti normalni sinusni mehanizam i ustanovi vlastiti prolazni ili ustrajani ektopični ritam. Jedan od najčešćih uzroka poboljšanog automatizma je trovanje digitalisom.

Kružni (re-entry) ritmoviDok poboljšani automatizam predstavlja poremećaj stvaranja impulsa (primjerice, impulsi nastali drugdje nego u sinusnom čvoru preuzimaju ritam srca), re-entry (kružni ritam, ili "kružno samopodraživanje," kako su hrvatski medicinski jezični policajci to preveli) predstavlja poremećaj prijenosa impulsa. Rezultati su ipak slični: nastanak fokusa abnormalne električne aktivnosti.

Evo kako re-entry fenomen funkcionira: Zamislite val depolarizacije koji stiže iz dviju susjednih regija miokarda, A i B, kako se vidi na slici sastrane. A i B provode struju istom brzinom, te val depolarizacije prolazi neometano do svoje destinacije.

Zamislite sada da put B prenosi val depolarizacije sporije nego put A. To može biti rezultat, primjerice, oštećenja puta B ishemijskom bolešću ili fibrozom; ili dva puta primaju različite stupnjeve podražaja od autonomnog živčanog sustava. Ta situacija je podcrtana na drugom dijelu slike. Val depolarizacije sada projuri korz put A, ali je zadržan na putu B. Impuls koji potječe iz puta A sada se može vratiti kroz put B, uspostavljajući neprekinuti krug duž dvaju putova (kako je podcrtano na trećem dijelu slike. Dok se impuls vrti u ovoj petlji, valovi depolarizacije odašilju se u svim smjerovima. To se naziva kružnom petljom (eng. reentry loop), i ponaša se poput električnog trkališta koje daje izvor električne aktivnosti koji može premostiti sinusni mehanizam i pokretati srce.

Kružna petlja može jako varirati veličinom. Može biti ograničena na malu petlju u jednom anatomskom području (primjerice, AV čvor), može se širiti kroz cijelu komoru (atrij ili ventrikul), ili čak može zahvatiti i atrij i ventrikul ako postoji dodatni provodni put koji povezuje dvije komore.

Četiri pitanjaSve klinički važne nesinusne aritmije - one za koje ste vjerojatno čuli - su ili ektopičnog ili kružnog porijekla. Stoga je izuzetno važno znati ih identificirati, te ćemo se time baviti u daljnjem tekstu. Može zvučati previše pojednostavljeno, ali za procjenu bilo kojeg poremećaja ritma na EKG-u trebat ćete znati odgovoriti na četiri pitanja:

Jesu li prisutni normalni P valovi? Naglasak je ovdje na riječi normalno. Ako je odgovor da, ako postoje P valovi normalnog izgleda s normalnom osi P valova, onda je porijeklo aritmija gotovo sigurno u atriju. Ako nema P valova, onda ritam mora započinjati ispod atrija, u AV čvoru ili ventrikulima. Prisutnost P valova s abnormalnom osi može biti odraz retrogradne aktivacije atrija impulsima koji nastaju ispod atrija, u AV čvoru ili ventrikulima, tj. od struje koja teče natrag u atrij kroz AV čvor ili kroz akcesorne putove.

Jesu li QRS kompleksi uski (traju manje od 0.12 sekundi) ili široki (traju duže od 0.12 sekundi)? Uski normalni QRS komples ukazuje da ventrikularna depolarizacije teče duž uobičajenih putova (iz AV čvora u Hisov snop, kroz ogranke do Purkinjeovih vlakana). To je najučinkovitiji put provođenja impulsa, što zahtjeva najmanje vremena, tako da je rezultirajući kompleks kratkog trajanja (uzak). Uski QRS kompleks, stoga, ukazuje na to da porijeklo ritma mora biti na ili iznad AV čvora. Široki QRS kompleks obično ukazuje na to da je porijeklo ventrikularne depolarizacije u samim ventrikulima. Depolarizacija započinje u ventrikularnom miokardu, ne u provodnom sustavu, stoga se širi mnogo sporije. Provođenje ne ide najučinkovitijim putovima, i QRS kompleks duže traje (širok je). (Razlikovanje širokih i uskih QRS kompleksa, iako je vrlo korisno, nažalost nije najpouzdanija metoda za procjenu porijekla aritmije).

Ova prva dva pitanja stoga pomažu u važnom razlikovanju porijekla ventrikularnih i supraventrikularnih (atrijskih i spojnih) aritmija.

Koji je odnos između P valova i QRS kompleksa? Ako P valovi i QRS kompleksi imaju normalni 1:1 odnos, s jednom P valom koji prethodi svakom QRS kompleksu, onda je ritam gotovo sigurno atrijskog porijekla. Ponekad se ipak atriji i ventrikuli depolariziraju i kontrahiraju neovisno jedan o drugom. To će se manifestirati na EKG-u izostankom korelacije između P valova i QRS kompleksa, situacijom koju nazivamo AV disocijacija.

Je li ritam pravilan ili nepravilan? Ovo je često najuočljivija i najvažnija karakteristika. Kada god budete gledali EKG snimku, morat ćete procijeniti ritam.

Dakle, ova četiri pitanja moraju postati intrinzični dio Vašeg razmišljanja:

Jesu li prisutni normalni P valovi? Jesu li QRS kompleksi uski ili široki? Koji je odnos između P valova i QRS kompleksa? Je li ritam pravilan ili nepravilan?

Za normalni EKG (normalni sinusni ritam), odgovori su lagani:

Da, postoje normalni P valovi; QRS kompleksi su uski; Postoji jedan P val za svaki QRS kompleks; Ritam je pravilan.

Supraventrikularne aritmijeUzroci atrijskih aritmija

Ishemijska srčana bolest; Reumatska srčana bolest; Tireotoksikoza; Kardiomiopatija; Fibrilacija atrija (kada nije otkriven uzrok); Wolff-Parkinson-White sindrom; Pneumonia; Atrijski septalni defekti; Karcinomi bronha; Perikarditis; Plućni embolus; Akutna ili kronična zloporaba alkohola; Srčane operacije.

Prvo ćemo napraviti pregled aritmija koje započinju u atriju ili AV čvoru - supraventrikularne aritmije. Atrijske aritmije mogu se sastojati od jednog otkucaja ili ustrajanog poremećaja ritma koji traje nekoliko sekundi ili dugi niz godina.

Atrijski i spojni preuranjeni otkucaji

Pojedinačni ektopični supraventrikularni otkucaji mogu nastati u atriju ili u blizini AV čvora. Prvi se nazivaju atrijski preuranjeni otkucaji (ili preuranjene kontrakcije atrija); drugi su spojni preuranjeni otkucaji (eng. junctional premature beats). Česte su pojave, i ni jedan od njih nije indikacija postojanja srčane bolesti, te ne zahtjeva liječenje. Ipak, mogu započeti dugotrajnije aritmije.

Atrijski preuranjeni otkucaj može se razlikovati od normalnog sinusnog ritma konturom P vala i vremenskom pojavom vala (zvat ćemo to tajmingom).

Kontura vala - s obzirom na to da atrijski preuranjeni otkucaj započinje na mjestu u atriju udaljenom od sinusnog čvora, depolarizacija atrija se ne odvija na uobičajeni način, te se konfiguracija rezultantnog P vala razlikuje od konfiguracije sinusnog P vala. Ako je mjesto porijekla preuranjenog otkucaja daleko od sinusnog čvora, os atrijskog preuranjenog otkucaja će se također razlikovati od osi normalnog P vala.

Tajming - atrijski preuranjeni otkucaj dolazi naravno preuranjeno; točnije, ubacuje se prije slijedećeg očekivanog sinusnog vala.

Pri spojnim preuranjenim otkucajima, obično nema vidljivog P vala, ali ponekad se može vidjeti retrogradni P val. To je slično slučaju sa spojnim ektopičnim ("escape") otkucajima koje se mogu vidjeti pri sinusnom arestu.

Pa koja je onda razlika između spojnih preuranjenih otkucaja i spojnih ektopičnih otkucaja, otkucaja bijega? Izgledaju jednako, ali spojni preuranjeni otkucaj nastupa prerano, ubacujući se u normalni sinusni ritam. Otkucaj bijega nastupa kasnije, nakon duže pauze kada sinusni čvor ne uspjeva okinuti.

I atrijski i spojni preuranjeni otkucaji se obično provode normalno u ventrikule, stoga je rezultantni QRS kompleks uzak.

Postoji pet tipova dugotrajnijih supraventrikularnih aritmija koje morate naučiti prepoznati:

Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT) - ponekad ćete u britanskoj literaturi naići na pojam AV nodal re-entry tachycardias (AVNRT) - ista stvar;

Treperenje (undulacija) atrija (od eng. atrial flutter); Fibrilacija atrija; Multifokalna atrijska tahikardija (MAT); Paroksizmalna atrijska tahikardija (PAT), ponekad se naziva i ektopičnom atrijskom

tahikardijom.

Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija

Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT) je vrlo česta aritmija. Njezin početak je nagao, obično iniciran preuranjenim supraventrikularnim otkucajem (atrijskim ili spojnim, vidi ranije), i njezin završetak je jednako nagao. Može se pojaviti u savršeno normalnim srcima; ne mora postojati pozadinska srčana bolest. Nerijetko, alkohol, kava ili jednostavno uzbuđenje mogu izazvati ovaj poremećaj ritma.

PSVT je apsolutno regularan ritam, s brzinom otkucaja obično između 150 i 250 u minuti. Postoji nekoliko tipova paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Najčešći tip započinje kružnim samopodraživanjem u AV čvoru (re-entry fenomen). Retrogradni P valovi mogu se ponekad vidjeti na odvodima II ili III, ali najveću šansu za uočavanje imate gledanjem odvoda V1 tražeći nešto što se naziva pseudo-R', malo uzdignuće na QRS kompleksu koje predstavlja superimponirani P val. Češće su P valovi tako "zakopani" u QRS kompleksu da se ne mogu točno identificirati. Kao s većinom supraventrikularnih aritmija, QRS kompleks je obično uzak.

Drugi tip PSVT-a nastaje kod pacijenata s abnormalnim provodnim putovima, a o tome raspravljamo u 5. poglavlju.

Karotidna masaža

Masaža karotidnih sinusa

Prije zahvata, biti siguran da ne postoji značajna bolest karotidnih arterija. Omogućiti kontinuirano elektrokardiografsko praćenje. Pacijent je u ležećem položaju, s lagano istegnutim vratom. Počnite masažu desnog karotidnog sinusa. Primjenite čvrste kružne pokrete na karotidnu arteriju u razini trećeg cervikalnog

kralješka, u trajanju od 5 sekundi. Alternativno, može se primjeniti stalni pritisak. Ako nema odgovora, masirajte lijevi

karotidni sinus. U principu, masaža desnog karotidnog sinusa smanjuje frekvenciju SA čvora, a

masaža lijevog karotidnog sinusa usporava provođenje u AV čvoru. Ne masirajte istovremeno oba sinusa. Jedna primjena pritiska na karotidni sinus može biti učinkovita u oko 20-30%

pacijenata s paroksizmalnom supraventrikularnom tahikardijom; višestruki pokušaji mogu zaustaviti tahikardiju u oko 50% pacijenata.

Asistola je potencijalna ali rijetka komplikacija.

Masaža karotidne arterije može pomoći u dijagnozi i završetku epizode paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Baroreceptori koji služe kao osjetilo za promjene u krvnom tlaku smješteni su na uglu donje čeljusti gdje se nalazi bifurkacija a.carotis communis. Kada naraste krvni tlak, ovi baroreceptori uzrokuju refleksni odgovor mozga koji se žalje preko nervusa vagusa u srce. Vagalna stimulacija srca smanjuje brzinu kojom sinusni čvor okida, i još važnije, usporava provođenje impulsa kroz AV čvor.

Karotidni baroreceptori nisu osobito mudri, i može ih se zavarati, tako da misle da krvni tlak raste nježnim pritiskom izvana na karotidnu arteriju. Stoga, bilo što što podiže krvni tlak, kao što je Valsava zahvat, stimulirat će učinak vagusa na srce, no karotidna masaža je najjednostavniji i najšire upotrebljavani manevar. Zbog toga što je u većini slučajeva mehanizam PSVT kružno samopdraživanje AV čvora, karotidna masaža će postići slijedeće:

Prekinuti kružno podraživanje i tako okončati aritmiju; U najgorem slučaju, usporiti aritmiju tako da se lakše može uočiti prisutnost ili

odsutnost P valova, a tako i lakše dijagnosticirati aritmiju.

Treperenje (undulacija) atrija

Treperenje atrija je manje često nego PSVT. Može se pojaviti u normalnog srca, ili, češće, kod pacijenata sa srčanom patologijom. I treperenje je apsolutno pravilno. P valovi pojavljuju se brzonom od 250 do 350 otkucaja u minuti. U najčešćem obliku, impulse stvara re-entry krug koji teče oko annulusa trikuspidalnog zalistka.

Pri treperenju atrija, depolarizacija atrija se pojavljuje tako brzo da se ne vide diskretni P valovi odvojenje ravnom osnovnom linijom. Umjesto toga, osnovna linija se kontinuirano diže i pada, stvarajući tzv. valove treperenja (od eng. flutter waves). Na nekim odvodima, obično odvodima II i III, ti valovi mogu biti prilično uočljivi i mogu stvarati nešto što se naziva zupčanim uzorkom.

AV čvor ne može podnijeti veliki broj atrijskih impulsa koji ga bombardiraju - jednostavno nema vremena repolarizirati se za svaki nadolazeći val - stoga ne prolaze svi atrijski impulsi kroz AV čvor kako bi stvorili QRS komplekse. Neki jednostavno "udare" u refraktorni čvor, i ne dospiju dalje. To znači da za svaka dva vidljiva vla treperenja, jedan prolazi kroz AV čvor kako bi stvorio QRS kompleks, a jedan ne prolazi. Blokovi s omjerom 3:! i 4:1 se također viđaju često. Karotidna masaža može smanjiti stupanj blokade (primjerice, promijeniti 2:1 blok u 4:1 blok), što olakšava identifikaciji zupčanog uzorka. Treperenje atrija potječe iznad AV čvora, stoga karotidna masaža neće rezultirati završetkom ritma.

Fibrilacija atrija

Pri fibrilaciji atrija, atrijska aktivnost je u potpunosti kaotična, te AV čvor može biti bombardiran sa više od 500 impulsa u minuti. Dok je pri treperenju atrija jedan konstantni re-entry krug odgovoran za pravilni zupčasti uzorak na EKG-u, pri atrijskoj fibrilaciji multipli re-entry krugovi se pojavljuju potpuno nepredvidljivo. Ne mogu se vidjeti pravi P valovi. Usmjesto toga, osnovna linija izgleda ravno ili lagano valovito. AV čvor, suočen sa iznimno velikim brojem atrijskih impulsa, dopušta samo pojedinim impulsima prolazak, u različitim intervalima, stvarajući nepravilno nepravilnu brzinu kontrakcije ventrikula, obično između 120 i 180 otkucaja u minuti. Ipak, često se mogu vidjeti sporiji ili brži ventrikularni odgovori.

Ovaj nepravilno nepravilni izgled QRS kompleksa pri odsutnosti diskretnih P valova je ključ identifikacije fibrilacije atrija. Oblici vala koji se često mogu vidjeti pobližim pregledavanjem lagano valovite osnovne linije nazivaju se fibrilacijski valovi.

Multifokalna atrijska tahikardija

Multifokalna atrijska tahikardija (MAT) je nepravilni ritam s brzinom od 100 do 200 otkucaja u minuti. Vjerojatno je rezultat nasumičnog okidanja nekoliko različitih ektopičnih atrijskih fokusa. Ponekad, brzina je manja od 100 otkucaja u minuti - u tom slučaju se aritmija često naziva lutajućim atrijskim pacemakerom.

MAT je vrlo česta u pacijenata s teškom plućnom bolesti. Rijetko zahtijeva liječenje. Karotidna masaža nema učinak na MAT. Lutajući atrijski pacemaker može se vidjeti i u normalnim, zdravim srcima.

Poput fibrilacije atrija, MAT je nepravilni ritam. Može se razlikovati od fibrilacije atrija po karakterističnim P valovima koji se pojavljuju prije svakog QRS kompleksa. P valovi, koji potječu s više mjesta u atriju, varirat će oblikom, i intervali između različitih P valova i QRS kompleksa će također varirati. Kako bi se postavila dijagnoza multifokalne atrijske tahikardije, trebat će identificirati barem tri različite morfologije P vala.

Paroksizmalna atrijska tahikardija

Posljednja od pet supraventrikularnih aritmija, paroksizmalna atrijska tahikardija (PAT), je pravilni ritam s brzinom od 100 do 200 otkucaja u minuti. Može biti rezultat ili poboljšanog automatizma ektopičnog atrijskog fokusa ili oblik re-entry kruga u atriju. Automatični tip obično ima "period zagrijavanja" kada započinje, tijekom kojeg se ritam čini pomalno nepravilnim, i mali period smirivanja kada završava. Manje čest re-entry oblik započinje naglo atrijskim preuranjenim otkucajem; taj oblik PAT-a je također nazvan atipično treperenje atrija.

PAT se najčešće viđa u inače normalnim srcima. Najčešći uzrok je toksičnost digitalisom.

Kako se može PAT razlikovati od PSVT-a? Mnogo puta se ne može razlikovati. Ipak, ako viditi period zagrijavanja i period smirivanja na EKG-u, ritam je vjerojatnije PAT. Uz to, karotidna masaža može puno pomoći: Karotidna masaža će usporiti ili okončati PSVT, dok neće imati nikakav učinak na PAT (iako ga može lagano usporiti).

Sažetak - supraventrikularne aritmije

SUPRAVENTRIKULARNE ARITMIJE

tip karakteristike EKG

PSVT

* Pravilan ritam

* P valovi su retrogradni ako su vidljivi

* Brzina otkucaja u minuti (bpm): 150 - 250

* Karotidna masaža: Usporava ili okončava

Treperenje

* Pravilni, zupčani valovi

* 2:1, 3:1, 4:1, itd. blok

* Frekvencija atrija: 250 - 350 bpm

* Frekvencija ventrikula: polovina, trećina, četvrtina itd. frekvencije atrija

* Karotidna masaža: Povećava blok

Fibrilacija * Nepravilan ritam

* Valovita osnovna linija

* Frekvencija atrija: 350 - 500 bpm

* Frekvencija

ventrikula: varijabilna

* Karotidna masaža: može usporiti ventrikularnu frekvenciju

MAT

* Nepravilan ritam

* Barem tri različite morfologije P valova

* Frekvencija : 100 - 200 bpm, ponekad ispod 100 bpm

* Karotidna masaža: Nema učinka

PAT

* Pravilan ritam

* Frekvencija: 100 - 200 bpm

* Karakterističan period "zagrijavanja" u automatiziranom obliku

* Karotidna masaža: Nema učinka, ili samo blago usporavanje

Ventrikularne aritmije

Ventrikularne aritmije su poremećaji ritma koji započinju ispod AV čvora.

Preuranjene ventrikularne kontrakcije

Preuranjene ventrikularne kontrakcije (PVC, od eng. premature ventricular contractions) su zasigurno najčešće ventrikularne aritmije. QRS kompleks pri PVC-u izgleda široko i pomalo bizarno jer depolarizacija ventrikula ne slijedi normalne provodne putove. Ipak, QRS kompleks ne mora izgledati široko na svim odvodima, tako da treba pregledati svih 12 odvoda prije postavljanja dijagnoze. Ponekad se može vidjeti retrogradni P val, ali se češće uopće ne vidi P val. Nakon PVC-a obično slijedi produljena kompenzatorna pauza prije pojave slijedećeg otkucaja.

Izolirane preuranjene ventrikularne kontrakcije su česte u normalnim srcima, te rijetko zahtijevaju liječenje. Izolirani PVC pri akutnom infarktu miokarda je mnogo opasniji jer može pokrenuti ventrikularnu tahikardiju ili fibrilaciju ventrikula - oboje su po život opasne aritmije.

Preuranjene ventrikularne kontrakcije se mogu pojavljivati nasumično ili se mogu mijenjati s normalnim sinusnim otkucajima u pravilnom uzorku. Ako je odnos jedan normalni sinusni otkucaj neprema jedan PVC, ritam se naziva bigeminija. Trigeminija se odnosi na normalna dva sinusna otkucaja za svaki PVC, itd.

U kojem slučaju treba biti zabrinut zbog PVC-a? Identificirane su neke situacije u kojima PVC predstavlja povećani rizik za početak ventrikularne tahikardije, ventrikularne fibrilacije i smrti. To su slijedeće situacije:

Česti PVC; Slučajevi uzastopnih PVC-a, osobito triju ili više zaredom; Multiformni PVC, pri kojima PVC varira prema mjestu porijekla, stoga i po izgledu; PVC koji se preklapa s T valom prethodnog otkucaja, nazvan R-na-T fenomen. T val

je ranjiv period srčanog ciklusa, i PVC koji pada na T val će vjerojatnije inicirati ventrikularnu tahikardiju.

Bilo koji PVC koji se pojavi u okružju akutnog infarkta miokarda.

Iako je PVC + jedan od ovih faktora povezan s povećanim rizikom od po život opasnih aritmija, nema dokaza da suprimiranje PVC-a antiaritmicima smanjuje smrtnost.

Ventrikularna tahikardija

Slijed triju ili više uzastopnih preuranjenih ventrikularnih kontrakcija naziva se ventrikularna tahikardija (VT). Brzina je obično između 120 i 200 otkucaja u minuti, i, za razliku od paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, može biti lagano nepravilan (iako je potrebno oštro oko da se ovo uoči). Ustrajala VT je hitno stanje, koje prethodi srčanom arestu te zahtjeva hitno liječenje.

Ventrikularna tahikardija može biti uniformna, gdje je svaki kompleks naizgled sličan onome prije njega, kako možete vidjeti na slici iznad, ili može biti polimorfna, mijenjajući izgled od otkucaja do otkucaja. Polimorfna ventrikularna tahikardija je češće povezana s akutnom koronarnom ishemijom ili infarktom. Uniformna ventrikularna tahikardija se češće vidi kod zacijeljenih infarkta; ožiljkasto tkivo infarkta je podloga za ventrikularnu tahikardiju putem re-entry fenomena.

Ventrikularna fibrilacija

Ventrikularna fibrilacija je preterminalni događaj. Vidise gotovo isključivo u umirućih srca. Najčešće je susretana aritmija kod naglih smrti u odraslih. EKG snima spazam srčanog mišića (gruba ventrikularna fibrilacija) ili pologano smirivanje valova (fina ventrikularna fibrilacija. Pravi QRS kompleksi ne postoje.

Pri ventrikularnoj fibrilaciji, srce ne izbacuje krv, te je potrebna hitna kardiopulmonalna resuscitacija i električna defibrilacija.

Ubrzani idioventrikularni ritam

Ubrzani idioventrikularni ritam je benigni ritam koji se ponekad viđa tijekom akutnog infarkta miokarda. To je pravilni ritam s 50 do 100 otkucaja u minuti i vjerojatno predstavlja mjesto ventrikularnog "bijega" koje je se dovoljno ubrzalo da pokreće srce. Rijetko se duže održava, i ne napreduje u ventrikularnu fibrilaciju, te rijetko zahtijeva liječenje.

Kada brzina padne na ispod 50 otkucaja u minuti, onda se jednostavno naziva idioventrikularnim ritmom, i u ovom slučaju tražite pažljivo P valove kako biste isključili sinusnu bradikardiju.

Torsades de Pointes

Torsades de pointes, što u slobodnom prijevodu znači "distorzija točaka" je malo više od poetičnog naziva u kardiologiji. To je unikatni oblik ventrikularne tahikardije koji se obično vidi u pacijenata s prolongiranim QT intervalima.

QT interval, kao što se vjerojatno sijećate, je vrijeme od početka ventrikularne depolarizacije do kraja ventrikularne repolarizacije. Obično čini oko 40% srčanog ciklusa.

Prolongirani QT interval može biti kongenitalni, može biti rezultat poremećaja ravnoteže elektrolita (primjerice, hipokalcijemija, hipomagnezijemija i hipokalijemija), ili se može razviti tijekom akutnog infarkta miokarda. Brojni farmakološki agensi mogu također produžiti QT interval - među njima antiaritmici, triciklički antidepresivi, fenotiazini, te neki antifugalni lijekovi i antihistaminici kada se uzimaju skupa s određenim antibioticima, osobito eritromicinom i kvinolonima.

Prolongirani QT interval je općenito rezultat prolongirane ventrikularne repolarizacije (npr. protuženog T vala). Preuranjene ventrikularne kontrakcije koje padaju tijekom produljenog T vala mogu započeti tosades de pointes.

Torsades de pointes izleda kao obična ventrikularna tahikardija. osim što su QRS kompleksi spiralni oko osnovne linije, mijenjaju svoju os i amplitudu. Važno je razlikovati torsades de pointes od standardne ventrikularne tahikardije, jer se liječe vrlo različito.

Sažetak - ventrikularne aritmije

Supraventrikularne aritmije vs. ventrikularne aritmijeRazlikovanje između supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija je izuzetno bitno zbog toga što posljednje nose mnogo težu prognozu, te je terapija vrlo različita. U većini slučajeva, razlikovanje je jednostavno: Supraventrikularne aritmije su povezane s uskim QRS kompleksom, a ventrukularne aritmije sa širokim QRS kompleksom.

Ipak, postoje okolnosti u kojima supraventrikularni otkucaji mogu proizvesti široki QRS kompleks i učiniti razlikovanje mnogo težim. To se događa kada se supraventrikularni otkucaj aberantno provodi kroz ventrikule, stvarajući široki QRS kompleks, bizarnog izgleda, koji je gotovo nemoguće razlikovati od preuranjenih ventrikularnih kontrakcija. Slijedi priča kako se to dogodi.

Aberancija

Ponekad, atrijski preuranjeni otkucaj se pojavi tako rano u slijedećem ciklusu da se Purkinjeova vlakna u ventrikulima nisu imali priliku repolarizirati u potpunosti, te se tako pripremiti za slijedeći električni impuls. Desna provodna grana osobito može biti osjetljiva u ovom slučaju, i kada preuranjeni atrijski impuls dosegne ventrikule, desna provodna grana je još uvijek refraktorna. Stoga je električni impuls spriječen u prolasku kroz desnu provodnu granu, ali može slobodno proći kroz lijevu granu (A na slici). Tada dijelovi ventrikularnog miokarda, koje obično opskrbljuje desni ogranak, mora primiti električnu aktivaciju iz drugog izvora, točnije, iz područja koje je već depolarizirao lijevi provodni ogranak (B na slici). Kompletan proces ventrikularne depolarizacije, stoga, traje neuobičajeno dugo; vektor toka struje je poremećen, te je rezultat široki, bizarni QRS kompleks koji svima izgleda kao PVC (C na slici).

Široki QRS komplekst stoga može značiti jednu od dviju stvari:

Otkucaj koji započinje u ventrikulima, ili Supraventrikularni otkucaj koji se provodi aberantno.

Kako znamo razliku? U slučaju jedne preuranjene atrijske kontrakcije, obično je jednostavno jer postoji P val koji prethodi širokom QRS kompleksu. Pogledajte osobito oprezno T val prethodnog otkucaja da vidite je li preuranjeni P val skriven unutar njega. S druge strane - i prilično očito - prije preuranjene ventrikularne kontrakcije nema P vala.

Ipak, ako postoji nekoliko uzastopnih brzih otkucaja, ili dugačka, održavana aritmija, razlikovanje može biti mnogo teže. PSVT i VT imaju otprilike jednaku frekvenciju. Stoga, na slici ispod, vidi se aberantno provođena ili VT ili PSVT.

Kao što se vidi na prethodnom ritamskom odsječku, ponekad je nemoguće razlikovati ova dva stanja. Zato postoji nekoliko kliničkih i elektrokardiogramskih naputaka koji mogu u tome pomoći.

Klinički naputci

Karotidna masaža može okončati PSVT, dok na ventrikularnu tahikardiju nema učinak.

Više od 75% slučajeva VT su praćeni AV disocijacijom. Pri AV disocijaciji, atriji i ventrikuli kucaju neovisno jedan o drugom. Ventrikularni pacemaker pokreće ventrikule i stvara ventrikularnu tahikardiju na EKG-u, a neovisni sinusni pacemaker (atrijski ili nodalni) pokreće atrije; atrijski ritam se ponekad može vidjeti ali najčešće se ne vidi, skriven je na EKG-u mnogo prominentnijom ventrikularnom tahikardijom. AV čvro je konstantno refraktoram zbog konstantnog bombardiranja impulsima ispod i iznad njega, stoga nijedan impuls ne može proći kroz AV čvor u bilo kojem smjeru. Ako se, što će se dogoditi s vremena na vrijeme, ventrikuli kontrahiraju malo prije atrija, atriji će se kontrahirati protiv zatvorenih mitralnih i trikuspidalnih zalistaka. Rezultat će biti nagli povratak krvi u jugularne vene, što proizvoti klasične "topovske" A valove AV disocijacije. Ti se A valovi ne vide pri PSVT.

Elektrokardiogramski naputci

AV disocijacija se ponekad može vidjeti na EKG-u. P valovi i QRS kompleksi marširaju duž ritamskog odsječka u potpunosti neovisno jedan o drugom. Kod paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, ako se P valovi vide, imaju 1:1 odnos sa QRS kompleksima. I upamtite, P valovi kod PSVT bit će retrogradni P valovi, s pozitivnom otklonom na odvodu aVR i negativnim otklonom na odvodu II.

Fuzijski otkucaji mogu se vidjeti samo kod VT. Fuzijski otkucaj (eng. fusion beat ili capture beat) pojavljuje se kada atrijski impuls uspije proći kroz AV čvor u isto vrijeme kada se impuls ventrikularnog porijekla širi duž ventrikularnog miokarda. Dva impulsa zajedno depolarizijaju ventrikule, stvarajući QRS kompleks koji je morfološki djelomično supraventrikularan, a djelomično ventrikularan.

Kod PSVT-a s aberancijom, inicijalni otklon QRS kompleksa obično je istog smjera kao onaj normalnog QRS kompleksa. Pri VT, inicijalni otklon je često suprotnog smjera.

Nijedan od ovih kriterija nije nepogrešiv, i ponekad ostaje nemoguće identificirati tahiaritmiju kao ventrikularnu ili supraventrikularnu. Kod pacijenata s rekurentnim tahikardijama čije porijeklo (i stoga liječenje) ostaje nepoznato, može biti potrebno elektrofiziološko testiranje.

Ashmanov fenomen

Ashmanov fenomen je drugi primjer aberantnog provođenja supraventrikularnog otkucaja. Često se vidi u pacijenata s fibrilacijom atrija.

Ashmanov fenomen opisuje široki, aberantno provođeni supraventrikularni otkucaj koji se događa nakon QRS kompleksa prije kojega je dugačka pauza.

Događa se zbog slijedećeg: Provodni ogranci resetiraju svoju brzinu repolarizacije prema dužini prethodnog otkucaja. Ako se prethodni otkucaj dogodio prije relativno puno vremena, tada se ogranci repolariziraju pomalo ležerno. Ako, prije završene repolarizacije, drugi supraventrikularni impuls prođe kroz AV čvor, provođenje će biti blokirano duž normalnih provodnih putova i pojavit će se široki, bizarni QRS kompleks.

Fibrilacija atrija, sa svojom varijabilnom provodnošću koja proizvodi dugačke i kratke stanke između QRS kompleksa, savršeno je okruženje za nastanak ovog fenomena.

Srećom, većina supraventrikularnih aritmija povezana je s uskim QRS kompleksima; aberancija, iako nije rijetka, je ipak iznimka a ne pravilo. Ono što trebate zapamtiti jest da:

uski QRS kompleksi gotovo uvijek ukazuju na supraventrikularno porijeklo aritmije, dok širi QRS kompleksi obično ukazuju na ventrikularno porijeklo, ali mogu biti i odraz aberantnog provođenja supraventrikularnog otkucaja.

Sažetak - Supraventrikularne aritmije vs. ventrikularne aritmije

VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA vs. PAROSKIZMALNA SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA (PSVT) S ABERACIJOM

  Ventrikularna tahikardija Paroksizmalna

supraventrikularna tahikardija

Klinički naputci

Karotidna Nema odgovora Može okončati PSVT

masaža

"Topovski" A valovi

Mogu biti prisutni Ne vide se

EKG naputci

AV disocijacija Može se vidjeti Ne vidi se

Fuzijski otkucaji Mogu se vidjeti Ne vide se

Inicijalni QRS otklon

Može se razlikovati od normalnog QRS kompleksa

Isti kao kod normalnog QRS kompleksa

Klinički slučajevi

Slučaj prvi

Medicinarka Lolita D., predvidivo, je glavna faca na tulumu. Nikad ne propušta pjesmu na plesnom podiju ni rundu za barom, i očaravajuća intoksikacija napreduje s večeri. Njezin dečko, tko drugi nego FER-ovac, natjera je da popije malo kave da se otrijezni prije nego krenu. Dok on luta po polumraku u potrazi za kaputima, začuje vriskove i potrči natrag, te pronađe Lolitu na podu. Svi su u panici, pa se sve oči okrenu prema tebi, jer se pročulo da si EKG učio iz Perpetuum Lab EKG vodiča. Možeš napetost u sobi rezati nožem, ali ti kao pravi kuler samo skromno namigneš i potegneš zadnji gutljaj mineralne, rekavši nakon toga - Ne brinite, sve će biti u redu.

Možeš li to reći? Što se dogodilo?

Naravno, mnogo se stvari moglo dogoditi Loliti (kao što se to obično na studentskim tulumima događa), ali ti znaš da kombinacija alkohola, kave i uzbuđenja na zabavi može započeti paroksizmalnu supraventrikularnu tahikardiju kod bilo koga, bez obzira na to koliko su zdravi, i bez obzira na to koliko je srce normalno. Najvjerojatnije je ovaj supraventrikularni poremećaj uzrokovao gubitak svijesti.

Nagneš se nad nju, uvjeriš se da diše, te opipaš puls. Puls je brz i nepravilan s frekvencijom od oko 200 otkucaja u minuti. S obziroma na to da je mlada i nije vjerojatno da ima bolest karotidnih arterija, odmah napraviš karotidnu masažu, te nakon desetak sekundi opet opipaš puls opazivši da se vratio u normalu. Oči joj se otvore i sobom se razlomi odah olakšanja. Kako si dobro pogodio!

Kako te ekipa nosi iz sobe na ramenima, a cure se guraju da te dotaknu, ne zaboravi preporučiti ovaj vodič.

Kod pacijenata s tahiaritmijama koje rezultiraju sinkopom, obično se traži daljnja evaluacije zbog mogućnosti rekurencije. Ova evaluacija obično uključuje prikladne laboratorijske testove (primjerice, da bi se isključio hipertiroidizam), test srčanog opterećenja (kako bi se pripazilo na bolesti zalistaka i koronarnih atrijija), te praćenje Holter monitorom kako bi se uhvatili eventualni poremećaji ritma. Napadi povezani s neurološkim poremećajima će zahtjevati potpunu neurološku evaluaciju. U naprednijim zemljama (ne i kod nas), ako nije pronađen uzrok sinkope, pacijentu se neće dopustiti da vozi barem slijedećih sedam mjeseci.Retrieved from "http://www.perpetuum-lab.com.hr/w/index.php?title=EKG_-_3.poglavlje_-_Aritmije"Category: Interna medicinaThis page was last modified on 9 January 2010, at 22:47. This page has been accessed 4,389 times.

Privacy policy About PLabWiki Disclaimers

Gadgets powered by Google