TUTORIAL MARET 2015

“MUNTAH PADA ANAK”

Nama :

- Nur faridah, S.Ked

- Nur hasira, S.Ked

- Muchlas Pranata, S.Ked

Pembimbing : dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

KASUS

Seorang anak perempuan berusia 9 tahun 4 bulan masuk RSUD Undata dengan keluhan

muntah sejak kemarin saing. Muntah >10 kali dan isi muntahan makanan yang dimakan.

Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan dan kadang mengalami muntah yang berisi

air. Tidak ada lendir dan tidak ada darah. Pasien mengeluh nyeri perut yang hebat. Sejak

kemarin pasien belum BAB dan BAK.

Keluhan lain adalah pasien mengalami demam sejak kemarin, panas naik turun dan turun

ketika diberi obat penurunan panas. Ada sakit kepala, tetapi tidak ada menggigil, kejang

ataupun mimisan. Tidak ada batuk atau flu ataupun sesak napas. Riwayat sebelumnya tidak

ada dan keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. riwayat

sakit ginjal pada keluarga tidak ada .

Selama kehamilan ibu pasien mengaku rutin kontrol ke bidan, tidak pernah mengalami

sakit yang serius selama hamil. Riwayat meminum jamu dan obat-obatan disangkal.ANC

rutin. Anak pertama dari 2 bersaudara. Lahir spontan pervaginam dengan presentasi kepala,

di usia kehamilan 9 bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis dan Berat badan lahir

2700 gram. Panjang badan lahir tidak diketahui.

Hasil pemeriksaan fisik ditemukan berat badan 25 kg, tinggi badan 129 cm dan status

gizi yaitu gizi baik. Hasil pemeriksaan tanda vital yaitu tekanan darah 12/90 mmHg, denyut

nadi 110 kali/menit, suhu 37,90C dan respirasi 38x/menit. Kemudian dianjurkan untuk

dilakukan pemeriksaan darah rutin terhadap pasien.

DISKUSI

Muntah difenisikan sebagai keluarnya isi lambung sampai ke mulut dengan paksa atau

dengan kekuatan. Mual dan muntah merupakan gejala yang umum dari gangguan fungsional

saluran cerna, keduanya berfungsi sebagai perlindungan melawan toksin yang tidak sengaja

tertelan.2 Muntah dapat merupakan usaha mengeluarkan racun dari saluran cerna atas seperti

halnya diare pada saluran cerna bawah 3(neurogastrenterologi). Mual adalah suatu respon yang

berasal dari respon penolakan yang dapat ditimbulkan oleh rasa, cahaya, atau penciuman.4

Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan

pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah

(Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau

Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan

Saraf. Koordinasi pusat muntah dapat diransang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi

karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat

muntah (VC). Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika

pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di dalam

telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ.

Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagal dan visceral

merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna disertai

saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka

cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah.1,2,3 Muntah merupakan

perilaku yang komplek, dimana pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea

(mual), retching dan pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol

muntah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre(CVC). CTZ yang

terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar

otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah atau

di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian

kejadian yang dimulai melalui vagal eferan spanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius

dan disekitar formation retikularis medulla tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor

reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah. Reseptor

untuk dopamine titik tangkap kerja dari apomorphine acethylcholine, vasopressine, enkephalin,

angiotensin, insulin, endhorphine, substance P, dan mediator-mediator yang lain. Mediator

adenosine 3’,5’ cyclic monophosphate (cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi

untuk semua peptide. Stimulator oleh theophyline dapat menghambat aktivitas proemetik dari

bahan neuropeptic tersebut. Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya

sopper, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferan vagal ke

central patter generator yang dipicu oleh pelepasan local mediator inflamasi, dari mukosa yang

rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin

dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central patter

generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sabagai

sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal 4. Rangsangan

muntah berasal dari gastrointestinal, vestibule ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang

menuju CVC dan kemudian dilmulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala

gastrointestinal meliputi peristaltik, salvias, takhipnea, tachikardia.3,4,5,6,7

Penyebab muntah pada anak sangat bervariasi dan tergantung dari usia. Beberapa

keadaan dapat menjadi pencetus terjadinya muntah seperti gangguan pada lambung atau usus

(infeksi, iritasi makanan, trauma), gangguan pada telinga bagian dalam, kelainan pada

susunan saraf pusat (trauma, infeksi), atau akibat makan yang berlebihan. Meskipun jarang,

obstruksi usus merupakan penyebab muntah pada bayi. Beberapa penyebab muntah yang

sering ditemukan pada anak berdasarkan lokasi kelainan dan usia dapat dilihat pada tabel-

tabel dibawah ini : 1

Tabel 1 penyebab muntah pada neonatus

Saluran cerna Luar cerna Non-organ

Obstruksi Non-obstruksi SSP Organ lain

Atresia esofagus

Stenosis piloris

M. Hirschsprung

Malrotasi usus

Hernia hiatus

Ileus mekonium

laktobezoar

Gastroenteritis

NEC

Kalasia

Iritasi

as.lambung

TIK meninggi

Menigitis

Efusi subdural

Hidrosefalus

Sepsis

Infus.ginjal

Inf.saluran kemih

Hiperplasia adrenal

Inborn error metab.

Iritasi C.

Tabel 2 Penyebab muntah pada bayi

Saluran cerna Luar cerna Non-organ

Obstruksi Non-obstruksi SSP Organ lain

Stenosis pilorus

Intususpsi

Volvulus

Gastroenteritis

NEC

RGE

Intoleransi

laktosa

CMPSE

TIK

meninggi

Menigitis

Ensefalitis

Sepsis

Inf. Saluran napas

Inf.saluran kemih

Otitis media

Hepatitis

Gangguan metabolik

Teknik makan

Erofagi

Motion sickness

obat

Tabel 3 Penyebab muntah pada anak

Saluran cerna Luar cerna Non-organ

Obstruksi Non-obstruksi SSP Organ lain

Intususepsi

Obstruksi usus

Akalasia

Striktur

Gastroenteritis

Apendisitis

Gastritis

Ulkus peptikum

Keracunan

makan

TIK tinggi

Menigitis

Hidrosefalus

Sepsis

Inf.saluran napas

Inf.saluran kemih

Otitis media

Henoch-Schonlein

Torsio testis

Psikogenik

Menarik perhatian

Motion sickness

obat

Manifestasi klinisi muntah pada anak biasanya merupakan suatu petanda adanya

infeksi. Muntah pada seorang anak yang mengalami infeksi biasanya disertai oleh gejala

lainnya seperti demam, mual, sakit perut, atau diare. Keadaan ini biasanya akan berhenti

dalam waktu 6-48 jam. Apabila terus berlangsung perlu dipikirkan adanya suatu keadaan

yang lebih serius.. anak mempunyai risiko lebih besar untuk menjadi dehidrasi, terutama

apabila disertai diare. Muntah yang disertai demam lebih sering disebabkan oleh infeksi

bakteri dibanding virus atau parasit. Adanya penyakit peptikum perlu dipikirkan bila muntah

terjadi segera setelah makan, sedangkan muntah yang disebabkan oleh keracunan makanan

biasanya terjadi 1-8 jam setelah makan. Muntah akibat food borne disease seperti Salmonella

memerlukan waktu yang lebih lama untuk menimbulkan gejala klinis karena diperlukan

waktu untu inkubasi. Kandidiasis oral sering pula sebagai penyebab muntah pada bayi. 1

Muntah proyektil non-bilious berulang pada bayi dapat merupakan tanda obstruksi

saluran cerna, misalnya stenosis pilorus stenosis pilorus sering ditemukan pada minggu kedua

setelah lahir, walaupun sangat jarang dapat pula ditemukan sejak lahir. Muntah persisten pada

neonatus yang terjadi pada malam hari perlu dipikirkan kemungkinan adanya hernia hiatus. 1

Muntah dapat pula disebabkan oleh kelainan di luar saluran cerna seperti infeksi saluran

napas atau infeksi saluran kemih. Beberapa obat dapat pula sebagai pencetus muntah pada

anak seperti histamin, fenitoin, kemoterapi, aspirin dan beberapa antibiotika. Muntah setelah

trauma kepala yang ringan ditemukan pada 15% anak dengan sebagian besar mempunyai

riwayat sakit kepala berulang dan motion sickness. Oleh karena itu, muntah pada trauma

kepala ringan lebih dihubungkan dengan adanya faktor instrinsik individual. Muntah akibat

kelainan fungsional biasanya ditemukan pada anak berusia 2-7 tahun dengan disertai keluhan

migran, motion sickness, dan gangguan saluran cerna fungsional lainnya (sakit perut,

gangguan defekasi). Secara garis besar pendekatan diagnosis muntah pada anak daoat

dirangkum sebagai berikut :1

- Tegakkan/singkirkan penyakit infeksi sebagai penyebab muntah (misalnya otitis

media, diare, infeksi intrakranial, infeksi saluran kemih atau napas, sepsis, atau

hepatits)

- Tegakkan.singkirkan kelainan organik saluran cerna (misalnya atresia esofagus,

penyakit peptikum, stenosis pilorus)

- Cari kemungkinan adanya masalah dalam makanan (misalnya intoleransi laktosa,

alergi makanan, kebanyakan makan, teknik pemberian makan/minum yang salah)

- Cari kemungkinan adanya pengaruh obat-obatan, kelainan psikologi, dan kelainan

metabolik.

Pendekatan muntah pada anak merupakan problem yang sulit, diagnosis banding bukan

hanya menyangkut masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi pada anak.

Muntah terus menerus dapat menyebabkan komplikasi dehidrasi, gangguan elektrolit,

robekan Mallory Wiess, aspirasi cairan lambung. Penyebab muntah pada anak sangat

bervariasi dan tergantung usia. Beberapa keadaan dapat sebagai pencetus terjadinya muntah

seperti infeksi, iritasi makanan, trauma, alergi, gangguan pada pendengaran seperti dizziness

dan motin sickes, kelainan pada saraf seperti trauma dan infeksi,6,8

Usia

Muntah pada neonatal atau sering disebabkan kelainan struktural saluran cerna, penyakit

metabolisme bawaan dan sekunder terhadap efek penghentian obat ibu ketergantuangan obat

sewaktu hamil. Anamnesa yang komplek selama hamil seperti riwayat pemakaian obat

sewaktu hamil, riwayat kehamilan sebelumnya dan keguguran, persalinan dan periode setelah

melahirkan. Beberapa Keadaan muncul pada umur tertentu seperti stenosis pylorus pada

umur 2 – 8 minggu, invaginasi pada 3-18 bulan, apedistis jarang sebelum umur 12 bulan.

Pada anak lebih besar Keadaan lain seperti gastroenteritis, otitis media dan infeksi saluran

nafas akut lebih sering.5,6,7,8

Diet

Alergi makanan, sering merupakan alergi susu sapi terutama pada bayi yang tidak dapat ASI.

Penyakit seliak terjadi apabila terpapar cukup lama oleh protein gandum dalam diet. Penyakit

defisiensi enzim seperti fruktosemia atau galoktosmia muncul bila telah diberikan gula dalam

diet.2,8, 9,10

Warna muntah

Muntah yang berisi cairan empedu mungkin menandakan adanya sumbatan pada bagian

dibawah duodenum, hematemesis merupakan kelainan pada mukosa esophagus, lambung dan

duoedenum.2,9,10

Gejala lain yang bersamaan

Gastroenteritis akut merupakan penyebab muntah yang sering pada anak, biasanya

bersamaan dengan diare dan sakit perut, penyebab tersering adalah infeksi virus, dan bakteri

pathogen, tetapi tinja yang lembek dapat ditemukan pada keadaan infeksi saluran kencing.

Darah dan lendir dari dubur bisa merupakan invsginasi. Gejala neurology seperti sakit kepala,

kebingungan dan keterlambatan perkembangan merupakan kelainan primer pada saraf pusat.

Labirintitis dan pankreatitit merupakan dua penyebab muntah karena infeksi. Dizzines

biasanya berhubungan dengan labirititis dan sakit perut disertai pankreatitis. Inflamasi pada

saluran cerna seperti pada inflammatory bowel disease juga menimbulkan muntah yang

berhubungan dengan gangguan motilitas , ristaltik dan pengosongan lambung. Kelainan

metabolisme pada bayi sering disertai muntah pada awal kehidupan. Muntah biasanya disertai

dengan letargy, hipo atau hipertonia, kejang dan koma. Beberapa menyakit kelainan

metaboslisme yang berhubungan dengan muntah dapat dilihat :2

Muntah terjadi pada keadaan kelainan neurologi yang melibatkan peningkatan tekanan intracranial :

Tingkah laku atau psikologis dapat meyebabkan timbulnya konstipasi dan merupakan problem

pada anak. Ruminasi merupakan gangguan tingkah laku berupa kebiasaan menstimulasi diri

sendiri untuk mengeluarkan kembali makanan ke mulut sehingga si anak mencapai kepuasan.

Ruminsai ini sering pada anak lebih besar terutama dengan retardasi mental berat. Bulimia sering

pada anak umur belasan dengan makan sebanyak banyaknya kemudian merangsang diri sendiri

supaya terjadi muntah.2,3,6

Terapi utama muntah ditujukan untuk mencari dan mengatasi penyebabnya, sedangkan terapi

suportif diperlukan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan mengatasi komplikasi

yang telah terjadi. Beberapa petunjuk di bawah ini dapat dipakai sebagai terapi awal muntah

pada anak, yaitu1

- Apabila tidak ada obstruksi saluran cerna, muntah biasanya akan berhenti dalam

waktu 6-48 jam

- Atasi dan cegah dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit.

- Anak diistirahatkan sampai merasa lebih enak atau tidak ada muntah lagi selama 6

jam

- Hindari makanan padat pada 6 jam pertama dan berikan rasa nyaman pada anak

selama periode ini (misalnya dengan menurunkan suhu tubuh).

- Berikan makanan yang mudah dicerna sehingga membantu proses penyembuhan

saluran cerna yang mengakami gangguan. 1

- Berikan minuman manis seperti jus buah, sirup atau madu (untuk anak di atas 1

tahun) secara bertahap selama 15-20 menit sebanyak 1-2 sendok teh. Cairan yang lain

dapat pula diberikan seperti kaldu ayam atau oralit. 1

- Setelah 1 jam pertama diberikan minuman dengan jumlah yang lebih banyak (2-4

sendok teh setiap 15-20 menit) secara bertahap dan ditingkatkan 2 kali setiap 1 jam.

- Setelah 3 jam tidak mengalami muntah, dapat diberikan minumam melalui gelas

(anak) atau bayi (botol) dengan jumlah yang bertingkat secara beratahap pula1

- Setelah 6 jam tidak mengalami muntah, bayi daoat diberikan buah pisang, sereal dan

jus apel, sedangkan anak lebih besar dapat diberikan roti, krakers, madu, kentang atau

nasi. Jenis dan jumlah makanan juga diberikan secara bertahap. Diet normal biasanya

dapat diberikan setelah 24 jam1

- Hindari aktivitas setelah makan

- Obat antimuntah diberikan bila memang benar-benar diperlukan. Pemberian obat ini

harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian. Obat ini diberikan bila anak

menolah minum setelah muntah atau muntah telah berlangsung >24 jam. 1

- Pemantauan lebih teliti perlu diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut :

muntah telah berlangsung selama 12 jam (untuk bayi) dan 24 jam (untuk anak),

muntah disertai diare, disertai gangguan neurologis, letargi, tanda dehidrasi dan sakit

perut, gangguan pernapasan dan isi muntah berwarna kehijauan. 1

Domperidon banyak digunakan sebagai obat anti muntah karena efeknya yang positif

dan efek sampingnya kecil (0,5%). Obat ini selain menghambat reseptor dopamin di CTZ,

juga pada reseptor dopamin perifer (saluran cerna). Efek positif yang diperlihatkan setelah

pemberiannya, meningkatkan tekanan SEB, meningkatkan kontraktilitas lambung,

memperbaiki koordinasi antroduodenum, dan mempercepat pengosoan lambung. Dosis yang

dianjurkan pada anak adalah 0,2-0,4 mg/kgBB/hari peroral.1

Komplikasi muntah adalah kehilangan cairan dan elektrolit, aspirasi isi lambung,

malnutrisi dan gagal tumbuh, sindrom Mallory-Weis dan sindrom Boerhave.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Hegar B. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. IDAI. Jakarta. 2012

2. Murry KF, Christie DL. Vomiting Pediatrics in Review Vol. 19 No. 10 October

1998..

3. Fitzgerald JF,Clark JH, 1988; Manual of pediatric gastroenterology. Churchill livingstones p

25-32.

4. Dodge JA,1991; Vomiting and regurgitation. In Pediatric gastrointestinal Disease.

Pathophysiology, Diagnosis,Management. Ed by Durie,Hamilton, Walker smith,

Watkins.Black and Decker inc.p32-41.

5. Orensteins SR,1993; Dysphagia and vomiting .In Pediatric Gastroeintestinal Disease.

Pathophysiology, Diagnosis, Management Edited by Willy R, Hyams JS. WB Saunders

Comp. 135-150.

6. Sondheimer JM, 2003; Vomiting. In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd od.Edited by

Walter, Durie, Hamilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. p 97-115.

7. Sondheimer JM,2003; Vomiting In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd od. Edited by

Walter,Durie, Hmilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. P 97-115.

8. Dupuis LL, Nathan PC, 2003; Option for prevention and management of acute chemotherapy

inducaed nausea and vomiting in children. Pediatric drugs, 5(9): 597-613.

9. Splinter WM, Robert DJ, 1996; Dexamethasone decreases vomiting by children after

tonsilectomy Anaesth and Analg, 83-913-916.

10. Splinter WM, Robert DJ,1997; Propylaxis for vomiting by children ofter tonsillectomy:

dexamethasone versus perphenazine. Anaesth and Analg, 85: 534-537.