Tutorial varises esofagus e.c sirosis hepatis

IDENTITAS PASIEN

Autoanamnesa, 3 Juni 2013

Nama : Ny. KTempat tanggal lahir : Jakarta, 31-12-1945Usia : 67 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : jl. Warakas V Gg.4/120 RT 13/07 Tg. PriokTanggal masuk : 18-05-2013No kamar : 05/WBNo. Rekam Medik : 00741148Dokter yang merawat : Prof.dr Nurul

Keluhan Utama : BAB berdarah sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan : nyeri perut, lemas, muntah darah

ANAMNESIS

pasien datang ke rumah sakit islam cempaka putih pada tanggal 18 juni 2013 dengan keluhan BAB berdarah sejak 1 hari yang lalu sebanyak 1 kali. BAB berwarna hitam dengan konsistensi cair, sebanyak ± 1 gelas belimbing. BAB tidak terasa nyeri. OS mengeluh lemas dan nyeri diperut. Nyeri perut tidakmenjalar. Saat di UGD os muntah berwarna hitam sebanyak 1 kali, ± 1 kantong plastic kecil. Demam, batuk, nyeri dada dan jantung berdebar-debar disangkal. Os mengeluh sesak. Sesak terutama saat duduk. Os juga mengeluh perut os membesar dan terasa kencang setelah masuk RS dan terasa begah. Nafsu makan menurun. BAK lancer dan tidak nyeri. 4 bulan yang lalu os pernah dirawat karena sakit liver dan mengaku pernah di pasang cincin. OS mengaku memiliki riwayat sakit hipertensi, DM dan sakit liver. OS mengaku rutin cek gula darah dan tekanan darahserta mengaku rutin minum obat DM.

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu : sebelumnya os pernah pernah sakit seperti ini dan sudah dipasang cincin ± 1 bulan yang lalu, sakit maag (+) riwayat DM(+), hipertensi (+), sakit asthma disangkal dan TB paru disangkal.

Riwayat penyakit keluarga: dikeluarga suami sakit kuning dan sudah meninggal. Riwayat DM disangkal, hipertensi disangkal, asthma dan TB paru disangkal.

Riwayat pengobatan : os mengaku hanya minum obat yang diberikan dokter, obat hipertensi, obat DM dan obat liver.

Riwayat alergi : alergi obat-obatan, udara dan makanan disangkal

Riwayat psikososial : merokok disangkal, minum alkohol disangkal, mengkonsumsi jamu disangkal, os mengaku dulu hanya sering telat makan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : os tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis Status Gizi BB sebelum sakit : 54 kgBB ketika sakit : 53 kgTB : os tidak tahuKesimpulan :

Tanda VitalTekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 98x/menitPernapasan : 23x/menitSuhu : 36,2oC

Kepala : normochepal, distribusi rambut merata tidak mudah rontokMata : konjungtiva anemis +/+ sclera ikterik +/+ Hidung : normonasi, epistaksis -/- secret -/-Telinga : normotia, nyeri tekan -/- secret -/-Mulut : bibir kering (+) tampak pucat (+) lidah kotor (-)Leher : pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-) Paru-paru Inspeksi : normochest, dinding dada simetris, retraksi iga (-) otot bantu nafas (-)Palpasi : vocal fremitus teraba sama dikedua lapang paruPerkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : vesikuler +/+ wheezing -/- ronkhi -/-

Status Generalis

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistraPerkusi : batas kiri jantung linea midclavicula sinistra

Batas kanan jantung linea parasternalis dextraAuskultasi : BJ 1 dan II murni regular, rhonki -/- wheezing -/-Abdomen Inspeksi : perut tampak membesar, terlihat adanya varises venaAuskultasi : bising usus normal Perkusi : tympani Ascites : (+)Palpasi : hepatomegali, splenomegali susah untuk dinilai. Ekstremitas atas Akral : hangat , tampak kuningCRT <2 detik : +/+Edema : -/- Ekstremita bawah Akral : hangat, tampak kuning CRT <2 detik : +/+Edema : -/-

Perempuan 67 tahun datang ke rumah sakkt islam cempaka putih dengan keluhan bab berdarah sejak 1 hari yang lalu. Feses berwarna hitam dengan konsistensi cair, BAB 1 kali sebanyak ± 1 gelas belimbing. Os juga mengeluh muntah darah saat di UGD, 1 kali berwarna hitam sebanyak ± 1 kantong plastik sedang. Os mengeluh perut membesar dan terasa kencang, sesak terutama saat duduk dan merasa begah. Nafsu makan menurun. 4 bulan lalu os pernah dirawat karena sakit liver dan mengaku sudah dipasang cincin. Os mengaku memiliki riwayat sakit hipertensi, DM dan sakit liver.Dari pemeriksaan fisik didapatkan :Suhu : 36,2oCTD : 130/80 mmHgNadi : 98x/ menitRR : 23x/ menitAscites (+), varises vena pada abdomen, mata ikterik dan anemis, kaki dan tangan tampak kuning

RESUME

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan :Tanggal 18-05-2013 tanggal 19-5-2013

Kalium darah 5,2 meq/L Hb 7,1 g/dl

Hb 9,4 g/dl leukosit 11,29 ribu/πl

Monosit 16% trombosit 103 ribu/ πl

LED 60 mm Hematokrit 21%

HT 27%Tanggal 20-5-2013

Eritrosit 2,85 106/Πl Hb 8,4 g/dl

SGOT 40

Tanggal 22-5-2013

21-5-2013 Masa protrombin (PT) pasien 11,8 detik

Hb 10,9 g/dl PT kontrol 13.00 detik

Ht 32% APTT pasien 40,7 detik

Trombosit 90 ribu/πl Kontrol 34,0 detik

Eritrosit 3,71 106/ πl

Tanggal 27-5-2013

Tanggal 24-5-2013 Natrium (Na) darah 132 meq/L

Hb 10,6 g/dl Kalium (K) darah 5,7 meq/L

Ht 23%

Trombosit 68 ribu/ πl

Eritrosit 3,79 106/ πl

Tanggal 31-5-2013

Protein total 67,9 g/dl Na darah 137 meq/L

Albumin 2,5 g/dl Kalium darah 4,3 meq/L

Globulin 4,20 g/dl Clorida darah 96 meq/L

Albumin- globulin ratio 0,6

1. Melena 2. Hematemesis3. Ascites4. Varises vena pada abdomen5. Ikterik6. Hipoalbumin7. Anemia8. Hipertensi9. DM

Daftar Masalah

ASSESSMENTHematemesis MelenaOS mengeluh BAB berdarah berwarna hitam sejak 1 hari SMRS, BAB sehari 1 kali dengan konsistensi cair sebanyak ±1 gelas belimbing. Os juga mengeluhkan muntah darah 1 kali berwarna hitam sebanyak ± 1 plastik sedang. Os mengeluh lemasn nafsu makan menurun, dan mual. 4 bulan lalu os pernah dirawat seperti ini karena sakit liver, dan mengaku pernah di pasang cincin untuk menghentikan muntah darah. Os memiliki riwayat sakit hipertensi dan DM. Dari hasil pem fisik didapatkan :TD : 130/ 80 mmHgN : 98 x/ menitS : 36,oCRR : 23 x/menitDitemukan varises vena pada abdomenKonjungtiva anemis dan sklera ikterik Kaki dan tangan tampak kuning

Dari hasil pem lab didapatkan :Hematokrit : 23%Trombosit : 68 ribu/πlEritrosit : 3,79 106/πlAlbumin : 2,5 g/dlDari hasil endoskopi didapatkan hasil :Telah dilakukan pemasangan karet ligator pada distal esophagus, pasca tindakan perdarahan tidak adaPasca ligasi varises esofagusDari hasil diatas maka assessment untuk masalah ini adalah :Varises esophagusRencana terapi untuk masalah ini adalah :Propanolol diteruskan dengan tindakan ligasi endoskopiVometa

AscitesOs mengeluh perut membesar dan terasa kencang, sesak terutama saat duduk dan merasa begah. Os memiliki riwayat sakit liver dan pernah seperti ini sebelumnya. Os memiliki riwayat sakit hipertensi dan DM.Dari hasil pem lab didapatkan hasil :Hematokrit : 33%Eritrosit : 3,79 106/πlAlbumin : 2,5 g/dlBerdasarkan hasil diatas assessment untuk masalah ini adalah :Ascites e.c sirosis hepatisRencana terapi untuk masalah ini :Tirah baringDiet rendah garam Spironolakton

Hipertensi dan DMOs memiliki riwayat sakit hipertensi dan DMDari hasil pemeriksaan fisik dan lab didapatkan :Tekanan darah dan gula darah OS normal Planning untuk masalah ini :kontrol tekanan darah dan gula darah, lanjutkan terapi DM dan antihipertensi

Follow upTanggal 7-5-2013S : os mengeluh perut masih agak sedikit besar namun sudah tidak kencang seperti kemarin, serta kaki kiri os bengkak.O : TD : 160/80 mmHgNadi : 72 x/menitAscites, varises vena pada abdomen, kaki kiri os bengkak. Pem lab : tidak ada hasil A : varises esophagusSirosis hatiP : rencana terapi Diet rendah garam dan lemakVit K, furosemid, HP pro, transamin

Varises esophagus

DefinisiVarises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Esofagus adalah saluran yang menghubungkan antara kerongkongan dan lambung.Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung, atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Varises esofagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan berdarah.

Beberapagejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah :• Muntah darah• Tinja hitam seperti ter • Kencing menjadi sedikit• Sangat haus• Pusing• Syok Varises esofagus biasanya rentan terjadi perdarahan ulang, terutama dalam 48 jam pertama. Kemungkinan terjadi perdarahan ulang juga meningkat pada penderita usia tua, gagal hati atau ginjal, dan pada peminum alkohol. Komplikasi varises esofagus adalah :• Syok hipovolemik.• Ensefalopati.• Infeksi, misalnya pneumonia aspirasi. Tujuan pengobatan pada varises esofagus adalah mencegah atau mengatasi perdarahan. Untuk itu biasanya digunakan obat untuk menurunkan tekanan darah (beta bloker), termasuk tekanan darah di vena porta.Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis.

SIROSIS HATI

Definisi Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis.

KLASIFIKASI Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu : 1. Mikronodular (besar nodul kurang dari 3 mm)2. Makronodular (besar nodul lebih dari 3 mm)3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular) Secara fungsional Sirosis terbagi atas : 1. Sirosis hati kompensata Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada stadium kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening. 2. Sirosis hati Dekompensata Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus. Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi : AlkoholikKriptogenik dan post hepatitis (pasca necrosis)BiliarisKardiakMetabolic, keturunan dan terkait obat

Di Negara barat yang tersering akibat alkoholik sedangkan di Indinesia terutama akibat infeksivirus hepatitis B maupun C. hasil penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40-50% dan virus hepatitis C 30-40% sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui dan termasuk virus bukan B dan C (non B dan Non C). alcohol sebagai penyebab sirosis di Indonesia mungkin frekuensinya kecil sekali karena belum ada datanya.

Etiologi

GEJALA KLINIS Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi : Perasaan mudah lelah dan lemas•Selera makan berkurang•Perasaan perut kembung•Mual•Berat badan menurun•Pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengeci, buah dada membesar, hilangknya seksualitasBila sudah lanjut (dekompensata) gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta meliputi :•Hilangnya rambut badan•Gangguan tidur•Demam tak begitu tinggi•Dapat pula didisertai gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti the pekat, muntah darah dan/atau melena. Serta perubahan mental meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma.

Temuan Klinis Meliputi : • Spider angioma- spiderangiomata•Eritema Palmaris•Perubahan kuku Muhrche•Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertile, tanda ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis•Hepatomegali •Splenomegali•Ascites •Ikterus

Gambaran laboratories fungsi hati meliputi aminotransferase, alkali fosfotase, gamma glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin dan waktu protrombin.Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya hipertensi porta.

KOMPLIKASI 1. Perdarahan gastrointestinal Hipertensi portal menimbulkan varises oesopagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga timbul perdarahan yang masif. 2. Koma Hepatikum. 4. Ulkus Peptikum 5. Karsinoma hepatoselluralKemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple. 6. Infeksi Misalnya : peritonisis, pnemonia, bronchopneumonia, tbc paru, glomerulonephritis kronis, pielonephritis, sistitis, peritonitis, endokarditis, srisipelas, septikema 6. Penyebab kematian

PENATALAKSANAAN Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa : 1. Simtomatis 2. Supportif, yaitu : a. Istirahat yang cukup b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin c. Pengobatan berdasarkan etiologi Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon. Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti a) kombinasi IFN dengan ribavirin, b) terapi induksi IFN, c) terapi dosis IFN tiap hari A) Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan (1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untukjangka waktu 24-48 minggu. B) Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu selama 48 minggu dengan atau tanpa kombinasi dengan RIB. C) Terapi dosis interferon setiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati.

Pengobatan sirosis dekompensata Asites :Tirah baring, dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obat diuretic. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200 mg sekali sehari. Respon diutretik bias dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/ hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema di kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat biasa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Pemberian furosemid bias ditambah dosis bila tidak ada respon, maksimal dosis 160 mg/hari. Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar. Pengeluaran asites bias hingga 4-6 liter dan dilindungin dengan pemberian albumin. Varises esophagus Sebelum berdarah dan sesudah berdarah bias diberikan obat penyekat beta (propanolol). Waktu perdarahan akut, bias diberikan preparat somatostatin atau oktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.Peritonitis bacterial spontan diberikan antibiotika seperti sefotaksim intravena, amoksilin atau aminoglikosida.Sindrom hepatorenal Mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan garam dan airTransplantasi hati Terapi definitive pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa criteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.