OSCE tutorial for extern Part : internal medicine

10/12/54

Scope

• Gram stain

• Blood smear

• Stool exam

• EKG

• CXR

• Skin lesion

หลกัการ

• ตอบให้ตรงค าถาม ตอบให้ครบถ้วน

• จ า key word ท่ีส าคญั • ท าให้ทนัเวลา

• หมัน่ทบทวนอยูเ่สมอ

ข้อคิด : คะแนนการบรรยาย (ภาพ, smear, film, EKG) มากกวา่คะแนนการวินิจฉยั

Gram Stain

Typical Gram stains

Gram-positive bacilli:

Thick: Clostridium

Thin : Listeria.

Branched: Nocardia,

Actinomycetes

Nocardia

Actinomyces

Susan D. Caston

Mycobacterium

Susan D Coston

Mycobacterium species ,especially the rapidly growing

mycobacteria, such as M. fortuitum and M. chelonae can

sometimes be seen in Gram stains as beaded gram-positive short to long rods. Bead = ลกูกลมๆเลก็

Typical Gram stains

Gram-positive cocci:

Cluster: Staph. Aureus

Tetrad: Micrococcus spp.

Chain: Streptococcus

Staph. Vs. Pneumococcus

Pneumococcus

Lancet-shaped,

diplococci with

capsule

Viridans Streptococcus

Susan D. Caston

Usually forms short to long chains. The individual cells are

often elongated.

N. gonorrheae Acinetobacter spp.

Acinetobacter- A major characteristic of this species is its

gram stain morphology: they appear as gram-negative

coccobacilli but are frequently confused with gram-

negative diplococci characteristic of Neisseria spp.

Susan D. Caston

Typical Gram stains

Gram-negative coccobacilli :

H influenzae

Typical Gram stains

Gram-negative bacilli :

Thin rods: E coli

Typical Gram stains

Gram-negative bacilli :

Curved rods: Vibrio

Campylobacter

Thin needle shape:

Fusobacterium

Q1

• ชาย 58 ปี ไข้ ไอ หอบเหน่ือย 3 วนั CXR มี RML infiltrationตรวจเสมหะย้อมสีแกรมดงัภาพ

บรรยายสิง่ท่ีเห็นและ ให้การวินิจฉยั

Q2

• ชาย 32 ปี เป็นเบาหวานมา 4 ปี มารพ.ด้วยอาการไข้และปวดจกุแนน่ท้องมา 10 วนั เข้าได้กบัฝีท่ีตบัและม้าม เจาะฝีท่ีตบัได้หนอง 5 มล. ย้อมสีแกรมดงัภาพ

ก. บรรยายสิง่ที่ตรวจพบและให้การ วินิจฉยั ข. การตรวจทางห้องปฏิบตัิการ ท่ีจ าเป็นเพิ่มเติม ค. การรักษา

Key

• ก. PMN numerous, GNB with bipolar staining (safety pin appearance) เข้าได้กบั B.pseudomallei การวินิจฉยัในรายนีจ้งึเป็น melioidosis

• ข. สง่เลือดและหนองจากฝีท่ีตบัตรวจเพาะเชือ้เพ่ือการวนิิจฉยัท่ีแน่นอน ประเมินความรุนแรง และทราบความไวของยา

• ค. Ceftazidime 120 mg/kg/day เป็นเวลา 4 สปัดาห์ แล้วให้กินยา co-trimoxazole และ doxycycline จนครบ 6-12 เดือน คมุน า้ตาลในเลือดอยา่งเคร่งครัด

Q3

• หญิง 22 ปี เป็น SLE มา 1 ปี กินยา prednisolone 30 mg/day มาตลอด มาด้วยไข้ ไอ เสมหะเขียว 7 วนั ตรวจย้อมเสมหะด้วยสี modified acid fast ได้ผลดงัภาพ

ก.จงบรรยาสิง่ที่ตรวจพบ และให้การวินิจฉยั ข.จงให้การรักษา

Key

• ก. Acid fast stained filamentous (beaded like) branching organism เข้าได้กบัเชือ้ Nocardia การวินิจฉยัจงึเป็น Nocardia pneumonitis

• ข. ให้ยา TMP/SMX ในขนาด 10-20 mg ของ TMP/kg แบง่ให้วนัละ 2 ครัง้ และลดขนาดลง 5-10 mg ของ TMP/kg เม่ืออาการผู้ ป่วยดีขึน้ ให้ยานาน 6-12 เดือน

Q4

• ชาย 27 ปี ทราบวา่ตดิ HIV 4 ปี ถ่ายเหลวเป็นน า้มา 3 สปัดาห์ ตรวจอจุจาะ fresh smear ดงัภาพ

ก.บรรยายสิ่งท่ีตรวจพบและให้การ วินิจฉยั ข.ถ้าตรวจอจุจาระไมพ่บดงัภาพ มี วิธีการตรวจอ่ืนท่ีช่วยวินิจฉยัอย่างไร ค.การรักษา

Key

• ก. Oocyst of Isospora belli ขนาดประมาณ 10 x20 micron ผนงัมี 2 ชัน้บางใส วินิจฉยัเป็น isosporiasis

• ข. ควรตรวจอจุจาระซ า้อยา่งน้อย 2-3 ครัง้ การย้อมอจุจาระด้วยสี modified acid fast จะเห็น oocyst ได้ง่ายขึน้

• ค. ให้ co-trimoxazole 2x4 เป็นเวลา 1 สปัดาห์ ตอ่ด้วย 2x2 เป็นเวลา 3 สปัดาห์

Q5

• ผู้ ป่วยชาย 25 ปี อาชีพก่อสร้าง มารพ.ด้วยท้องเสียเรือ้รังมา 6 เดือน ตรวจร่างกาย พบอณุหภมูิ 37.5 C ซีดเลก็น้อย cachexia ตรวจพบ oral thrush ตรวจอจุจาระย้อม special stain ดงัในภาพ

• ก. จงบอกการวินิจฉยั (50 คะแนน) • ข. ควรตรวจทางห้องปฏิบตัิการ อะไรเพิ่มเติม (15 คะแนน) • ค. แผนการรักษา (35 คะแนน)

Key

• ก. พบ oocyst of Cryptosporidium parvum (50) • ข. AntiHIV antibody (5)

Chest radiogarphy (5) CBC (2) KOH stain from oral thrush (5) CD4:CD8 (1) • ค. ยงัไม่มี specific treatment ท่ีได้ผลดี (10) supportive treatment : ORS, correction of fluid and

electrolyte (10) treatment OC : fluconazole (5) primary prophylaxis PCP : TMP/SMX (5) patient education and counseling (5)

Q6

Route of transmission ?

Strongyloides stercoralis

Q7

• ชาย 35 ปี ตดิ HIV มา 7 ปี มาด้วยไข้ต ่าๆ ไอแห้งๆ มา 3 สปัดาห์ น า้หนกัลด 10 กก. ตรวจภาพรังสีทรวงอกพบลกัษณะดงัภาพ

ก.บรรยายภาพรังสีและวินิจฉยัแยกโรค ข.ควรตรวจทางห้องปฏิบตัิการอะไรบ้าง

Key

• ก. Patchy infiltration LUL Ddx : TB, MAC, Nocardia, Cryptococcus, Penicillium หรือราอ่ืนๆ

• ข. ตรวจเสมหะย้อม acid fast (TB), modified acid fast (Nocardia, Rhodococcus) และ Wright stain (รา)

Q8

• ชาย 21 ปี ไข้สงู ปวดศีรษะ 3 วนั มีผื่นแดงตามตวัและซมึลงมา 1 วนั ตรวจพบวา่ผู้ ป่วย drawsy และ stiffness of neck positive ก. จงบรรยายสิ่งที่พบและวินิจฉยั

ข. ควรจดัการผู้ ป่วยอยา่งไร และสง่ตรวจ ห้องปฏิบตัิการเพิ่มเติมอะไรบ้าง ค. จะให้การรักษาอยา่งไร

Key

• ก. Palpable purpura วินิจฉยั meningococcemia จากเชือ้ Neisseria meningitidis

• ข. Droplet precaution เจาะหลงั สง่ cell protien sugar ย้อมสีกรัม เพาะเชือ้

• ค. ให้ยาต้านจลุชีพ penicillin G 12-18 mU/day แบง่ให้ทกุ 4 ชม. สอบสวนการระบาด ให้ยา prophylaxis ผู้ใกล้ชิด

Q9

• CSF

Diagnosis and Treatment

Key

• ก. Cryptococcus neoforman

• ข. Amphotericin B 0.7-1 mg/kg x 2 weeks then fluconazole 400 mg/day x 3-6 months

Q10

• ชาย 47 ปี ไข้หนาวสัน่มา 10 วนั ตรวจเลือดย้อมสี Wright ดงัภาพ

การวินิจฉยั และการรักษา

Q11

• ชาย 43 ปี ไมมี่โรคประจ าตวั มีไข้ต ่าๆ มา 2 วนั ปวดแสบร้อนท่ีหลงัด้านขวา ตอ่มามีตุม่ขึน้บริเวณท่ีปวด

จงให้การวินิจฉยั การรักษา ค าแนะน า ติดต่อได้ทางใด

Key

• ก. Group of vesicles along 2 dermatomes บง่ชีก้ารวินิจฉยัโรคงสูวดั (herpes zoster)

• ข. Acyclovir (800 มก.วนัละ 5 ครัง้) นาน 7 วนั

• ค. แนะน าประเมินความเสี่ยง HIV

หลีกเลี่ยงใกล้ชิดกบัคนท่ียงัไมเ่คยเป็นสกุใส โดยเฉพาะเดก็และภมูิคุ้มกนัปกต ิตดิตอ่จากการสมัผสัโรคทางระบบหายใจจากไวรัสท่ีออกมาจากรอยโรค (จนกวา่รอยโรคตกสะเก็ดและแห้ง)

Q12

• หญิง 40 ปี เพลียมา 2 เดือน

จงบรรยาย smear (60) ตรวจหาสาเหต ุ(20) ให้การรักษา (20)

Key

• ก. Red cell : severe hypochromic microcytic,

anisopoikio 1+, rare polychromasia

Wbc : normal Pletelet : slightly increase (60)

• ข. Stool for parasite (5)

Stool occult blood (5)

Upper GI, Ba enema or gastroscopy (10)

• ค. ให้ FeSO4 1x3 (20)

Q13

Q14

จงอา่นและแปลผล EKG

ก.การอา่นผล (70 คะแนน) ข.การวินิจฉยั (30 คะแนน)

Q15

Key • ก. การอ่านผล (rate 80) normal sinus rhythm (ข้อละ 5 คะแนน)

(axis 12) normal axis (PR 164 ms) normal PR interval R in II, III, aVF Tall R in I, V1-V2 Inverted T in II, III, aVF ST depression in I. aVL, V4-V6 ST depression in V1-V2 (QT 372 ms) normal QT interval • ข.การวินิจฉยัโรค acute or recent posterior wall myocardial infarction (15 คะแนน) recent inferior wall myocardial infarction (10 คะแนน) anterolateral or lateral wall ischemia (5 คะแนน)

ผูป่้วยชาย 57 ปีมาตรวจเร่ืองใจสัน่ BP 120/70 mmHg P 110/min ตรวจปอดปกติ ตรวจหวัใจไม่พบ murmur ตรวจ EKG ดงัภาพ

จงอา่นและแปลผล EKG

Q16

Key

• Atrial rate = 300-350/min (10)

• Ventricular rate = 110-120/min (10)

• QRS = 0.08-0.09 sec, axis = -15 (10)

• Atrial flutter with varying in AV block (50) ventricular rate 110-120/min

(ถ้าตอบ Atrial flutter เฉยๆ ให้ 30 คะแนน)

• LVH by voltage (20)

Normal EKG

• P

– Amplitude < 2.5 mV

– Duration <3 mm

– P from SA node

• Upright in II,III,aVF

• Inverted in aVR

• PR interval

– >0.2 sec First

degree AV block

• QRS complex

– Duration 0.06-0.10 sec

EKG • Rhythm

• Rate

• P wave

• PR interval

• QRS complex – Axis

– Wide or narrow

• STsegment

• T wave

• U wave

• QT

Rhythm

• Sinus rhythm

• Atrial rhythm

– Atrial tachycardia

– Atrial flutter

– Atrial fibrillation

• Junctional rhythm

• Ventricular rhythm

– Ventricular tachycardia – Ventricular fibrillation

Rate

300/xx large box or

1500/xx small box

= heart rate / min

Normal P waves

• Height < 2.5 mm in lead II

• Width < 0.11 s in lead II

• Abnormal P waves

– RA enlargement

– LA enlargement

– Hyperkalemia

LA enlargement

RA enlargement

P wave in lead II taller then 2.5 mm (2.5 small squares).

PR interval

• Normal : 0.12 to 0.20 s

(3 - 5 small squares)

• Short PR segment

– Wolff-Parkinson-White syndrom

– Lown-Ganong-Levine syndrome

• Long PR interval

– First degree AV block

– Trifascicular block

Wolf-Parkinson-White syndrome

• Short PR interval, less than 3 small

squares (120 ms)

• slurred upstroke to the QRS indicating pre-excitation (delta wave)

• broad QRS

• secondary ST and T wave changes

Wolf-Parkinson-White syndrome

First degree AV block

Axis

Axis

both I and aVF +ve = normal axis both I and aVF -ve = axis in the Northwest

Territory lead I -ve and aVF +ve = Right axis deviation lead I +ve and aVF -ve

lead II +ve = normal axis lead II -ve = Left axis deviation

Normal QRS complex

• < 0.12 s duration

• Abnormally wide QRS consider left or

right bundle branch block, ventricular

rhythm, hyperkalemia, etc.

• no Pathologic Q waves

• no evidence of left or right ventricular

hypertrophy

RBBB

LBBB

Hyperkalemia

Pathologic Q wave

Normal ST segment

• No elevation or depression

• Elevation – Acute MI

– LBBB

– Acute pericarditis

• Depression – Myocardial ischaemia

– Digitalis effect

– Entricuar hypertrophy

– LBBB – Acute posterior wall MI

Anterior wall MI

Inferior wall MI

LBBB

Digitalis effect

Posterior wall MI

Normal QT interval

• Calculate the corrected QT interval (QTc) by dividing the QT interval by the square root of the preceeding R - R interval. Normal = 0.42 s. – Causes of long QT interval

• myocardial infarction, myocarditis, diffuse myocardial disease • hypocalcaemia, hypothyrodism • subarachnoid haemorrhage, intracerebral haemorrhage • drugs (e.g. sotalol, amiodarone) • hereditary

– Romano Ward syndrome (autosomal dominant)

QT prolongation

T wave

• Tall T wave

• Tall T waves

–Hyperkalemia

–Hyperacute MI

–LBBB include

Hyperacute T in AMI

U wave

Normal

Hypokalemia

Hypokalemia

Q17

• งท่ีูเห็นในภาพคืองอูะไร มีพิษตอ่ระบบใด

Russell viper (งแูมวเซา)

Q18

Q19

Q20

There is a segmental collapse in the anterior aspect of the left lower lobe (black arrow, white arrows). There is obscuring of the

left hemidiaphragm (dashed black arrows)

LLL atelectasis

LA โตข้ึน -double

contour carina 60>90 LAA โตข้ึน

RVH Redistribution

Mitral stenosis

Q21

Q23 บรรยาย film, วินิจฉยั

a classic "punched-out“ lytic lesion with an associated overhanging edge at the distal right 1st metatarsal

Gouthy arthritis

Q24 บรรยาย film, วินิจฉยั

absence of joint space between the femur and tibia on the right side

Q25 urinalysis

RBC cast

WBC cast

Renal epithelium cast Dysmorphic RBC

Thank you for your attention